Werkwijzer: Misselijkheid en braken in de palliatieve fase

april 2008
________________________________________________________________________________________________
Werkwijzer: Misselijkheid en braken in de palliatieve fase
Plaatsbepaling:
-
Diagnostiek:
Oorzaken
40-70% van de mensen met vergevorderde kanker is misselijk en/of braakt
30% van de mensen in de eerste week van opioïdgebruik is misselijk en/of braakt
Het heeft een fors negatieve invloed op de ervaren kwaliteit van leven
Door anamnese, lichamelijk onderzoek en soms aanvullend onderzoek (lab) is de oorzaak
van de klachten meestal te achterhalen
Door enige kennis van de pathofysiologie is een rationele behandeling goed mogelijk
Anamnese:
-
medische voorgeschiedenis en beloop van het ziekteproces
duur, beloop en ernst van de misselijkheid
beïnvloedende factoren: waaronder ook angst, spanning, somberheid
gebruik anti-emetica en effect
invloed medicatie (of wijziging daarvan)
wat wordt er gebraakt, en hoe
andere klachten: waaronder dorst, polyurie, sufheid, verwardheid
Onderzoek:
lichamelijk onderzoek met aandacht voor:
- voedingstoestand, dehydratie
- mond / farynx
- buik: o.a. tekenen van ileus, tumor, lever, ascites, littekens, drukpijn, RT
aanvullend onderzoek:
- laboratoriumonderzoek biedt soms waardevolle informatie
electrolyten (Na, K, Ca), nierfunctie
- beeldvormende diagnostiek een enkele keer geïndiceerd
echo, X-BOZ, CT-abdomen, MRI-hersenen
Tumor-gerelateerd
Vertraagde maagontlediging
Levermetastasen
Peritonitis carcinomatosa
Ileus
Hypercalciëmie
Verhoogde intracraniële druk
Meningitis carcinomatosa
Tumor binnen- of middenoor
Therapie-gerelateerd
Chemotherapie
Radiotherapie
Postoperatief
Medicamenteus
- Opioïden - Digoxine
- NSAID’s - SSRI’s
- Antibiotica - Fe-preparaten
Hogere centra: - verhoogde intracraniele druk
- angst
Braakcentrum
Vestibulaire centra:
-medicamenteus
(opioïden)
-tumor binnenoor/schedel
-Meniere/labyrinthitis
vagus
Hogere centra: - dexamethason
- anxiolytica
Chemoreceptor Trigger Zone
-geneesmiddelen (opoïden)
-hypercalciemie
-uraemie
-toxines
Lever:
-metastasen met kapselrek
-pancreatitis/cholecystitis
Bijkomende problemen
Ulcus pepticum, gastritis
Infecties (UWI, orale candida)
Obstipatie
Pijn
Nierinsufficiëntie
Elektrolytstoornissen
- Hyponatriëmie
Angst, spanning, conditionering
Maag/slokdarm
-vertr.ontlediging
-obstructie
-gastritis/oesofagitis
-vulling door tumor
-infectie (candida)
Darm:
-ileus
-peritonitis carcinomatosa
-obstipatie
-radiotherapie
-chemotherapie
Oorzaken en aangrijpingspunten
Vestibulaire centra:
- cyclizine
- scopolamine
Braakcentrum:
- metoclopramide
- levomepromazine
- cyclizine
Chemoreceptor Trigger Zone
- haloperidol
- metoclopramide
- levomepromazine
vagus
Lever:
- dexamethason
Maag/slokdarm
- metoclopramide
- domperidon
Darm:
- ondansetron etc.
- metoclopramide
- octreotide (antisecretoir)
Medicatie en aangrijpingspunten
_______________________________________________________________________________
Uitgegeven door Netwerk Palliatieve Zorg Salland
Website: palliatiefsalland.ikcnet.nl (zonder www)
april 2008
________________________________________________________________________________
Werkwijzer: Misselijkheid en braken in de palliatieve fase
Behandeling
goede uitleg
behandel zo mogelijk de onderliggende oorzaak
Niet medicamenteuze adviezen, onder andere:
- rustige omgeving,
- kleine, frequente, lichte maaltijden
- goede mondverzorging
- halfzittende houding na het eten, eventueel rechter zijligging
- voldoende drinken (vaak wordt cola of gingerale prettig gevonden)
- bespreek ervaringen en angsten
- zuigen op ijsklontjes, waterijsjes, stukjes koud fruit
- concentreren op buikademhaling
- overweeg een consult van een diëtist
overweeg of vochttoediening een plaats verdient
Medicamenteuze behandeling:
e
Vertraagde maagontlediging
T.g.v. opioiden
T.g.v. andere metabole oorzaken
Hersenmetastasen
Vestibulaire oorzaken
Radiotherapie / chemotherapie
1 keus
metoclopramide
metoclopramide
haloperidol
dexamethason
scopolamine TTS
ondansetron etc./ aprepitant /
e
2 keus
domperidon
haloperidol
metoclopramide
cyclizine
cyclizine
dexamethason
verder
evt.erythromycine
haloperidol
Initiatief specialist
Doseringen
metoclopramide
domperidon
haloperidol
dexamethason
Scopolamine TTS
cyclizine
octreotide
ondansetron
Oraal
3-4 dd 10-20 mg
3-4 dd 10 mg
2 dd 1-2 mg
1 dd 2-4 mg (ochtend)
3-4 dd mg mg
3 dd 100-200 mcg
1-2 dd 8 mg
Subcutaan / 24hr
40-100 mg
2-5 mg
1 dd 2-4 mg als bolus (ochtend)
300-600 mcg
16 – 32 mg
overig
3-4 dd 10-20 mg supp
3-4- dd 60 mg supp
oraal : s.c = 2 : 1
1-2 pleisters om de 3 dg
3 dd 100 mg supp
Onvoldoende effect van de ingestelde behandeling:
Heroverweeg de diagnose
Soms is een combinatie van anti-emetica nodig
Rationele combinaties zijn
- Metoclopramide en dexamethason
- Haloperidol en dexamethason
- Haloperidol en cyclizine
Inzet levomepromazine, breed werkend maar heeft tevens een sederende werking.
- Oraal 1 dd 6,25 – 25 mg
- Subcutaan : oraal = 1 : 2
- Buccaal: 25 mg ampul in 9 ml water (3-6 dd 1 ml)
Verdere informatie:
• Overleg met Consultatieteam Palliatieve Zorg. Tel: 0900- 44 55 660.
• www.pallialine.nl
Uitgegeven door Netwerk Palliatieve Zorg Salland
Website: palliatiefsalland.ikcnet.nl (zonder www)