Document

1
Praktisch gebruik van antiemetica in de oncologie
Dokter Willem Lybaert
Dienst Medische Oncologie
AZ Nikolaas
Huisartsendag Sint-Niklaas, 20/02/2016
2
Casus 1
• Vrouw, 64 jaar oud.
• Diagnose: endometriumcarcinoma, endometrioïde type,
invasie buitenste helft myometrium, enkele klieren
aangetast in bekken bij debulking.
• Voorstel MOC gynaecologie:
• adjuvante chemotherapie cisplatinum + adriamycine
• adjuvante externe bekkenbestraling
• Voorbereiding:
• plaatsing poortkatheter
• uitleg chemotherapie
• mondspoelmiddel
• anti-emetica
3
Casus 1
• Eerste vraag: is dit een hoog, middelmatig of laag
emetogeen schema ? akuut versus uitgesteld effect ?
• Tweede vraag: welke middelen hebben wij voorhanden
in praktijk ?
• Efficiëntie-data en veiligheid van deze middelen.
• Wat geven in het ziekenhuis en wat naar thuis ?
• Kostprijs van middelen.
4
Prevalentie nausea en braken
• Tussen de 70 tot 80% van de patiënten krijgt last van
nausea en braken.
• 24 tot 72 uur na toediening van cisplatinum ervaart
80% vertraagde emesis.
• Incidentie van anticipatoire nausea varieert van 18 tot
57% (gemiddeld 37.5%).
3. Data onfile: Oncology Learning Program – Module 5
Perceptie en realiteit
Arts & verpleegkundige schatten de incidentie van
acute nausea en braken nauwkeurig in...
... de prevalentie van latere nausea en
braken wordt onderschat
Nausea en braken in de latere fase:
Casus 1
Cisplatinum + adriamycine
=
een hoog emetogeen schema !!
7
Emetogeen karakter van toegediende chemotherapie
Types van nausea en braken
Akuut:
• De symptomen beginnen binnen 24 uur na toediening van
chemotherapie.
Vertraagd:
• De symptomen beginnen twee tot vijf (!) dagen na toediening
van chemotherapie.
• Er is een hoger risico op latere emesis bij slechte controle van
de emesis bij eerdere cytostatische behandelingen.
Refractair:
• Sommige patiënten braken en/of zijn misselijk ondanks
preventie door anti-emetica.
Anticipatoir (psychogeen):
• Treedt op ten gevolge van misselijkheid of braken veroorzaakt
door slechte controle van braken tijdens voormalige
chemotherapie.
Neurofarmacologie van emesis na
chemotherapie
Verschillende neurotransmitters spelen
een rol in de periode na de kuur
Intensiteit bij
cisplatinum-geïnduceerde emesis
Keuze anti-emetica
•
•
•
•
•
•
•
Neurokinine-receptorinhibitoren: Emend
5HT3-receptorantagonisten: Novaban, Zofran, Aloxi
Corticoïden: Medrol, dexamethasone
Gastroprokinetica: Litican/Primperan/Motilium
Vogalene suppo’s/Largactil suppo’s
Benzodiazepines:Temesta Expidet
Dopamine-receptorantagonisten: Haldol
13
Anti-emetica
• Gastroprokinetica:
verwant met antipsychotica doordat ze effect
hebben op de dopamine-receptor
• alizapride (Litican)
• domperidone (Motilium)
• metoclopramide (Primperan)
• Serotonine(5HT3)-receptorantagonisten:
• ondansetron (Zofran)
• granisetron (Kytril)
• tropisetron (Novaban)
• palonosetron (Aloxi)
Anti-emetica
• Neurokinine(NK1)-receptorantagonisten:
• aprepitant (Emend)
• Corticosteroïden:
• dexamethasone
• methylprednisolone (Medrol, Solumedrol)
• Dopamine (DA2)-receptorantagonisten:
• haloperidol (Haldol)
• Benzodiazepines:
• lorazepam (Temesta Expidet)
5HT3-receptorantagonisten
(Novaban en Zofran)
• Serotonine speelt een belangrijke rol bij braken veroorzaakt
door cytostatica.
• Cytostatica leiden in sterke mate tot het vrijkomen van
serotonine in het perifere stelsel. Dit veroorzaakt het akute
braken.
• Novaban en Zofran weinig werkzaam bij de latere emesis.
• Meest frequente bijwerkingen zijn:
• hoofdpijn
• obstipatie !!
• voorbijgaande stijging van de leverenzymen
5HT3-receptorantagonisten
(Novaban en Zofran)
• Novaban 5 mg IV/dag, Novaban 5 mg/dag per os een 3 tot 5
dagen thuis.
• Zofran 8 mg 2x/dag IV, Zofran 8 mg 2x/dag per os een 3 tot 5
dagen thuis.
•
•
Zofran suppo’s 16 mg 1x/dag
Zofran Zydis smelttablet 8 mg tot 2x/dag
5HT3-receptorantagonisten
(Aloxi)
• Aloxi éénmalig 250 microgram intraveneus op eerste dag van
chemotherapie werkt tegen akuut en uitgesteld braken.
• Werkt krachtiger dan Novaban en Zofran.
• Na toediening van Aloxi in ziekenhuis geen gebruik van Novaban
of Zofran thuis meer nodig.
• Niet terugbetaald in combinatie met Emend.
NK1-receptorantagonist
aprepitant (Emend)
• Blokkeert substance P.
• Versterkt de anti-emetische werking van 5HT3receptorantagonisten en corticosteroïden: bij combinatietherapie
neemt het aantal patiënten dat niet misselijk is en niet braakt toe
en duurt het langer voordat een eerste episode van braken
optreedt.
• Toepassing: preventie van akute en latere nausea en braken na
hoog emetogene chemo en matig emetogene chemo (in combinatie
met een 5HT3-receptorantagonist en een corticosteroïd).
• Meest frequente bijwerkingen zijn:
•
•
•
•
•
hoofdpijn
asthenie
hik
obstipatie
verhoging van de leverenzymen
NK1-receptorantagonist
aprepitant (Emend)
Corticosteroïden
(dexamethasone en (Solu)Medrol)
• Exacte mechanisme onduidelijk, dexamethasone effectief in
combinatie met 5HT3-receptorantagonist en neurokinine-1antagonist.
• Enkele bijwerkingen:
• verstoring van vocht- en elektrolytenevenwicht
• weerstandsverlaging
• spierzwakte, osteoporose
• maagzweer met verhoogde kans op bloedingen
• zweten
• rood aanlopen gelaat
• glycemie-ontregeling
Corticosteroïden
(dexamethasone en (Solu)Medrol)
• Solumedrol IV 40 mg/dag = Medrol 32 mg/dag per os.
• Dosis van Solumedrol in ziekenhuis gaat van 40 mg/dag tot
125 mg/dag IV, maar nooit hoger dan 80 mg/dag IV tesamen
met Emend. Medrol naar huis is 32 mg/dag.
• Bij gebruik dexamethasone per os: op dag 1 bij Emend 12 mg
per os, vanaf dag 2 is het 8 mg/dag.
Dopamine-receptorantagonisten
(Litican, Motilium,
Primperan, Haldol)
Deze antagonisten werken op verschillende receptoren
• Perifere werking op de dopaminereceptoren in de maag,
waardoor het de maaglediging versnelt.
• Effect wordt vergroot door versterking van de werking van
acetylcholine op het gladde spierweefsel van de maag.
• Bijwerking voorbeeld:
metoclopramide kan de bloed-hersenbarrière passeren en heeft
hierdoor centrale bijwerkingen, waaronder extrapiramidale
verschijnselen.
Oudere producten
• Chloorpromazine = Largactil suppo’s 50 mg tot 3x/dag;
magistraal te bereiden; geeft sufheid.
•
Metopimazine = Vogalene suppo’s 5 mg tot 3x/dag.
24
Casus 1 besluit
• Anti-emetische therapie in ziekenhuis: zie
chemotherapiefiche.
Emend 125 mg/80 mg/80 mg = standaard
geworden bij de hoog emetogene schema’s
• Anti-emetische therapie thuis: discussie huisartsen.
25
Casus 2
• Vrouw, 45 jaar.
• Diagnose: invasief ductaal borstadenocarcinoma
waarvoor tumorectomie en okselklierevidement, graad
3, stadium pT2N2M0, ER/PR+, HER2/neu negatief.
• Voorstel MOC gynaecologie:
• Adjuvante chemotherapie FEC x4 en Taxotere x4
• Adjuvante radiotherapie
• Adjuvante hormonotherapie
26
Casus 2 deel 1
• Patiënte begint met FEC-chemotherapie = matig
emetogeen schema.
• Ook hier heeft Emend een plaats, doch geen éénduidig
voorschrijfgedrag vanaf kuur I onder artsen.
• Strategie 1: vanaf kuur I Emend
• Strategie 2: vanaf kuur II Emend als kuur I problematisch
was onder 5HT3-receptorantagonist + corticoïden + Litican
• Terugbetaling stuurt ons als arts niet, wel kostprijs ?
Forfaitarisering ?
27
Casus 2 deel 2
• Na FEC-chemotherapie start patiënte met Taxoterechemotherapie = laag emetogeen schema.
• Geen plaats voor Emend, ook niet voor NovabanZofran/corticosteroïden.
• Enkel Litican/Motilium/Primperan.
28
Besluit
• Hoog emetogene chemotherapie: Emend = standard of
care geworden.
• Matig emetogene chemo: Emend heeft hier duidelijke
plaats, vraag blijft vanaf kuur I, of kuur II na
klachten.
• Laag emetogene chemo: geen plaats voor nieuwere
anti-emetica.
• Emend, Aloxi en corticosteroïden zijn werkzaam tegen
akuut en uitgesteld braken, Novaban/Zofran veel
minder tot niet.
• Kostprijs en responsabilisering artsen zal wellicht in
toekomst mee sturen !!
29
Bedankt !!
Als u graag deze presentatie elektronisch ontvangt,
stuurt u maar een mail naar:
[email protected]
30