Morbide obesitas in de anesthesiologie

Morbide obesitas in de anesthesiologie
B.P.C.M. van de Ven en A. Pfaff, anesthesiologen
Artsen zullen in toenemende mate worden geconfronteerd met patiënten met een morbide obesitas.
Morbide adipositas gaat gepaard met een groot aantal
veranderingen in de anatomie en fysiologie van luchtwegen, longen, hart en maagdarmkanaal. Een anesthesioloog zal met deze veranderingen rekening moeten houden in zijn peri-operatieve beleid. In dit artikel
wordt een aantal aspecten van de veranderde luchtweganatomie en ademhalingsfysiologie beschreven.
Vervolgens worden de belangrijkste aandachtspunten
van de pre-, per- en postoperatieve anesthesiologische zorg van de morbide obese patiënt besproken.
Veranderde anatomie luchtwegen
Bij morbide obese patiënten is de anatomie van de
bovenste luchtwegen veranderd: de (ver)grote tong
en de meer vethoudende orofaryngeale structuren
maken dat er minder ruimte is in de oropharynx.
Patiënten zijn at risk voor het krijgen van een Obstructief Slaap Apnoe Syndroom (OSAS)1. Door de
herhaalde episodes van hypoxie en respiratoire acidose kan dit leiden tot het Pickwicksyndroom, met
somnolentie overdag, pulmonale hypertensie, hartfalen en ritmestoornissen. De beweeglijkheid van de
vaak korte, dikke nek is verminderd, evenals de beweeglijkheid van het kaakgewricht, met daardoor een
minder toegankelijke mondopening. Het zal duidelijk
zijn dat de morbide obese patiënt door deze veranderingen niet alleen het risico loopt op een moeilijke
kapbeademing en moeilijke intubatie, maar ook op
het ontstaan van een postoperatieve, bovenste luchtwegobstructie.
Veranderde ademhalingsfysiologie
Naast de problemen van de bovenste luchtwegobstructie zijn er een aantal andere factoren die ertoe
leiden dat de morbide obese patiënt een grote kans
heeft op postoperatieve hypoxie. Door de verminderde long- en thoraxcompliantie is er bij morbide obesitas een restrictief gestoorde longfunctie. Met name
het expiratoire reservevolume (ERV) is sterk afgenomen. Daardoor is ook de functionele reservecapaciteit
(FRC) sterk verminderd. Dit effect is al aantoonbaar
in staande houding, maar is in liggende positie nog
veel meer uitgesproken aanwezig. In combinatie met
de verhoogde intra-abdominale druk ontstaat er bij
een morbide obese patiënt per- en postoperatief substantieel meer atelectase dan bij een patiënt met een
normaal gewicht. Deze toegenomen atelectase blijft
ook langer postoperatief aantoonbaar2,3. De hoeveelheid ademarbeid die een obese patiënt moet verrichten is twee tot vier maal verhoogd, voor een groot
deel door de toegenomen compliantie van long en
thorax. Toch zijn de ademhalingsspieren minder sterk
door vetinfiltratie en de veelal verminderde hoeveelheid lichaamsbeweging van een morbide obese patiënt.
194
Bovengenoemde factoren maken de kans op postoperatieve hypoxie groot. Omdat de toegenomen hoeveelheid vetweefsel leidt tot toegenomen zuurstofbehoefte en koolzuurproductie wordt de kans op postoperatieve hypoxie wel heel erg groot.
Pre-operatief spreekuur (POS)
Bij de morbide obese patiënt is veelal sprake van
multipele chronische aandoeningen die consequenties
kunnen hebben voor de peri-operatieve anesthesiologische zorg.
In de anamnese moet worden gevraagd naar tekenen
van het obstructief slaapapneusyndroom. Wanneer de
patiënt gebruik maakt van een nachtelijk continuous
positive airway pressure (CPAP) -apparaat, moet
worden afgesproken dat de patiënt dit apparaat bij
opname mee neemt, zodat de patiënt daar ook in het
ziekenhuis ‘s nachts gebruik van kan maken. Bij de
anamnese wordt verder specifieke aandacht besteed
aan de aanwezigheid van reflux, hernia hiatus diaphragmatica (HHD), diabetes mellitus, hypertensie,
coronairlijden en hartfalen. De anesthesioloog probeert een indruk te krijgen van de inspanningstolerantie van de patiënt aan de hand van een gestructureerde vragenlijst.
Bij het lichamelijk onderzoek wordt een schatting gemaakt van het intubatierisico. Normaliter wordt dit
gedaan met de Mallampatiscore, waarbij de patiënt
wordt gevraagd de mond wijd open te sperren en vervolgens de pharynxopening wordt beoordeeld, en
door het meten van de thyromentale afstand. Deze
standaard parameters blijken bij de morbide obese
patiënt geen goede indicatoren te zijn voor een moeilijke intubatie. Beter zou het zijn de nekomvang te
meten: bij een nekomvang van 40 cm wordt een intubatieprobleem gezien bij 5% van de patiënten, bij een
nekomvang van 60 cm is dit al opgelopen tot 35%4.
Ter beoordeling van de cardiale conditie wordt, naast
lichamelijk onderzoek, het ECG beoordeeld op aanwijzingen voor pulmonale hypertensie, rechter- of
linkerventrikelhypertrofie en ritmestoornissen. Het
pre-operatieve onderzoek wordt afgesloten met uitgebreid bloedonderzoek. Bij het voorschrijven van premedicatie moet voorzichtig worden omgesprongen
met sederende medicijnen, omdat adipeuze patiënten
een verhoogde gevoeligheid kunnen hebben voor de
ademhalingsdeprimerende effecten ervan.
Per-operatief
Op de operatiekamer begint de uitdaging voor de
anesthesioloog direct: door de grotere hoeveelheid
vetweefsel wordt het identificeren van de anatomische structuren bemoeilijkt en kan het prikken van
infusen, arteriële of centrale lijnen, epiduraalkatheters
en andere loco-regionale technieken moeilijk zijn.
Soms zijn hiervoor extralange naalden nodig. Voor
Medisch Journaal, jaargang 34, no. 4
het niet-invasief meten van de bloeddruk is een extra
brede bloeddrukband noodzakelijk, omdat anders
vals verhoogde bloeddrukken worden gemeten.
Bij algehele anesthesie zal de patiënt door de veranderde anatomie veel sneller desatureren bij de inleiding van de anesthesie. Om meer tijd tot desaturatie
te verkrijgen wordt de patiënt goed gepreoxygeneerd,
bij voorkeur in 300 anti-Trendelenburg positie4. Door
de verhoogde intra-abdominale druk, de vergrote
maaginhoud en eventueel de aanwezigheid van een
hernia hiatus diaphragmatica, heeft de morbide obese
patiënt een verhoogd aspiratierisico. Omdat ook zowel kapbeademing als intubatie riskanter zijn dan
anders, zal vaak worden gekozen voor een crashintubatie met behulp van de kortwerkende spierverslapper suxamethonium. De anesthesioloog zal altijd
rekening moeten houden met een moeilijke intubatie
en voorbereid zijn op het gebruik van alternatieve
intubatiemogelijkheden als gum-elastic-bougie, flexibele-tip-laryngoscoop of flexibele bronchoscoop. Ook
het uitvoeren van een nood-cricothyreoïdotomie is bij
een morbide obese patiënt niet eenvoudig!
Juiste dosering van medicatie is nog volop onderwerp
van onderzoek: het toegenomen circulerend volume
en het toegenomen vetcompartiment leiden tot veranderde farmacokinetiek en -dynamiek. Moet gerekend
worden met het bestaande gewicht, het ideale gewicht of een gecorrigeerd gewicht? De lezer wordt
voor een verdere bespreking van de farmacotherapie
verwezen naar het artikel van collega Derijks in dit
nummer.
Over de juiste beademingsvorm spreken de diverse
onderzoeken elkaar tegen. De te verwachten beademingsproblemen zijn ook afhankelijk van het type
chirurgie: bij laparoscopische ingrepen bijvoorbeeld
wordt het belangrijkste probleem gevormd door de
nog verder toegenomen intra-abdominale druk. In
ieder geval is bij dergelijke ingrepen bij adipositaspatiënten een hoger ademminuutvolume (AMV) nodig om normocapnie te handhaven3-6.
Met het aanpassen van de beademingsinstellingen en
het ophogen van de inspiratoire zuurstofconcentratie
is de per-operatieve fase zelf meestal het grootste
probleem niet. Het moment van detubatie is meer
cruciaal: is de patiënt in staat zijn eigen luchtweg vrij
te houden en voldoende efficiënte ademarbeid te verrichten voor een adequate oxygenatie7?
Postoperatief
Alle maatregelen ter bevordering van een goede oxygenatie moeten worden genomen: De patiënt moet
extra zuurstof krijgen, halfzittend worden verpleegd,
zodat betere longfunctie, minder atelectase en minder
Medisch Journaal, jaargang 34, no. 4
bovenste luchtwegobstructie ontstaat en hij moet zo
snel mogelijk worden gemobiliseerd.
Postoperatief duurt het vijf dagen totdat de pulmonale
functies weer zijn hersteld. Snel mobiliseren is extra
noodzakelijk omdat de obese patiënt een verhoogde
kans heeft op het krijgen van trombo-embolische
complicaties. Adequate pijnstilling is hierbij obligaat.
Titreren van opiaten is echter lastig door de veranderde farmacokinetiek en de verhoogde kans op hypoventilatie, juist bij de patiënten met een obstructief
slaapapneusyndroom en een verminderde respons op
CO2-veranderingen. Aanvullende loco-regionale pijnbestrijding, bijvoorbeeld via een epiduraalkatheter, is
dan ook aangewezen.
De morbide obese patiënt heeft een grotere kans op
het ontwikkelen van postoperatieve wondinfectie.
Waarschijnlijk speelt hierbij de verminderde weefseloxygenatie een grote rol8. Epidurale pijnstilling
draagt door vasodilatatie aantoonbaar bij aan een
betere weefseloxygenatie.
Samenvatting
De morbide obese patiënt stelt de anesthesioloog
voor een aantal uitdagingen, vooral op het gebied van
luchtwegmanagement, beademing en veranderde farmacokinetiek. Met de juiste voorzorgsmaatregelen en
de huidige technieken is het echter goed mogelijk de
operatieve fase veilig door te komen. De grootste
problemen ten aanzien van ademhaling en pijnstilling
zijn echter in de postoperatieve fase te verwachten en
deze vragen dan ook veel meer aandacht dan men gewend is.
Literatuur
1. Langer R. Anesthesia for Patients with Sleep Apnea Syndromes.
GASNet 2001.
2. Eichenberger AS, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg 2002;
95: 1788-1792.
3. Magnusson L, Spahn DR. New concepts of atelectasis during
general anesthesia. Br J Anaest 2003; 91: 61-72.
4. Gaszynski. Anesthetic complications of gross obesity. Curr Opin
Anaesthesiol 2004; 17: 271-276.
5. Sprung J, Whalley DG, et all. The effects of tidal volume and
respiratory rate on oxygenation and respiratory mechanics during
laparoscopy in morbidly obese patiënts. Anesth Analg 2003; 97:
268-274.
6. Perilli V, Sollazzi L, et all. The effects of de reverse trendelenburg
position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly
obese patiënts during bariatic surgery. Anest Analg 2000; 91:
1520-1525.
7. Smelt WLH, Kleijer ME, et al. Problemen met de ademhaling bij
een patiënt met morbide obesitas. Ned Tijdschrift voor Anesthesiologie 2004; 17: 87-91.
8. Kabon B, et al. Obesity decreases perioperative tissue oxygenation. Anesthesiology 2004; 100: 274-280.
9. Stoelting RK, Dierdorf SF. Anesthesia and co-existing disease. 3rd
ed. Churchill Livingstone Inc., 1993.
195