Algemene economie van de gezondheidszorg Redactie: Ruud

Algemene economie van de gezondheidszorg
Redactie: Ruud Lapré, Frans Rutten, Erik Schut; 2e herziene druk 2001
Hoofdstuk 1: De relevantie van de economie van de gezondheidszorg
1.1 Inleiding: waarom een specifiek domein?
De economie van de gezondheidszorg is een belangrijk en groeiend deelgebed van de economie.
Ze maakt gebruik van de wetenschappelijke inzichten uit de algemene economie, maar voegt daar
specifieke elementen aan toe.
Een belangrijk onderwerp binnen de economische wetenschap betreft het doelmatige gebruik van
schaarse middelen. De toenemende aandacht van economen voor gezondheidszorg kan dan ook
deels worden verklaard door het feit dat de sector gezondheidszorg in de afgelopen decennia
een steeds groter beslag is gaan leggen op de schaarse nationale middelen. Gelet op de
demografische en technologische ontwikkelingen, zal de vraag naar gezondheidszorg eerder
toenemen dan afnemen.
Om de gezondheidszorg ook op langere termijn voor iedereen betaalbaar te houden, is het van
belang dat met de beschikbare middelen zo doelmatig mogelijk wordt omgesprongen. Dit vereist
inzicht in de wijze van voortbrenging, financiering en verdeling van gezondheidszorg. Zowel op
micro-, meso- als macroniveau.
De gezondheidszorg is geen doel op zich. De vraag naar gezondheidszorg vloeit voort uit een
achterliggende vraag naar gezondheid. Mensen gaan naar de dokter vanuit een behoefte aan een
verbetering van hun gezondheidstoestand.
Gezondheidszorg is één van de factoren die bijdragen aan de volksgezondheid. Aangezien het
nationale inkomen beperkt is, moeten alternatieve bestedingsmogelijkheden tegen elkaar
afgewogen worden. De gezondheidszorgeconomie probeert inzicht te verschaffen in deze
keuzeproblematiek.
De uitgaven aan gezondheidszorg worden overwegend collectief gefinancierd, hetzij uit
belastingen (GB), hetzij uit sociale verzekeringspremies (NEDERLAND). Wegens het substantiële
aandeel van de kosten van gezondheidszorg in de collectieve lasten, is de gezondheidszorg tevens
een onderdeel van het macro-economisch overheidsbeleid. De uitgaven aan gezondheidszorg
verhogen namelijk de arbeidskosten en zijn daarmee van invloed op de concurrentiepositie van de
nationale economie. Aan de andere kant hebben investeringen in de gezondheidszorg ook gunstige
macro-economische effecten. Een goede gezondheidszorg vormt een belangrijke investering in
‘menselijk kapitaal’ en leidt tot een verhoging van de arbeidsproductiviteit.
Een vraagstuk op mesoniveau is de invloed van de wijze van ordening van de ‘bedrijfstak’
gezondheidszorg op de doelmatigheid en rechtvaardige verdeling van gezondheidszorg.
Via ‘medical technology assessment’ wordt geprobeerd inzicht te verkrijgen in de kosten en
effecten van alternatieve behandelingen en technologieën.
Een artikel van Arrow (1963) dat wees op de gevolgen van onzekerheid in de gezondheidszorg en
het bestaan van een informatieasymmetrie tussen de diverse partijen in de gezondheidszorg. Dit
artikel was het begin van het wetenschappelijke deelgebied van de economie van de
gezondheidszorg.
1.1.1 Waarin verschilt de gezondheidszorg van een doorsnee markt?
Karakteristieken waarom de gezondheidszorg verschilt van andere sectoren.
1. Onzekerheid en asymmetrie
Onzekerheid: er is onzekerheid over het tijdstip van de behoefte, de aard en de omvang van
de gezondheidszorg. Bij gebruik van zorg is ook onzekerheid over de mate van een nuttig
effect.
Asymmetrie: Er bestaat een kennis- en informatieasymmetrie bij de verschillende partijen:
de vragers, de aanbieders en derde partijen als verzekeraars en overheid.
2. Uitschakeling prijsmechanisme
Het prijsmechanisme als evenwichtsbrenger tussen vraag en aanbod speelt in de
gezondheidszorg een bescheiden rol bij de verdeling van zorg. Op grote schaal is er sprake
van betaling door derden, waaronder de verzekeringen en de overheid, waardoor bij gebruik
van zorg veelal geen geldprijs betaalt hoeft te worden. De dienst lijkt voor niets verkregen
te kunnen worden. Bij een eventuele eigen bijdrage ligt de betaling in ieder geval nog ver
onder de kostprijs.
3. Aanbieders met verschillende petten
Aanbieders van zorg en in het bijzonder artsen hebben verschillende rollen en belangen, die
van invloed kunnen zijn op hun handelen op de markt van de gezondheidszorg. Zij staan niet
onafhankelijk van de vragers naar zorg. Enerzijds zijn zij belangenbehartiger, anderzijds
hebben ze eigen economische belangen. Artsen kunnen ook rollen vervullen naar derde
partijen (verzekeraars, bedrijven).
4. Aanbodgeïnduceerde vraag
Aanbieders van zorg kunnen de vraag naar hun diensten beïnvloeden om hun eigen
doelstellingen te verwezenlijken. De door het aanbod uitgelokte vraag wordt niet belemmerd
door een krachtig tegenspel door de vrager vanwege de informatieachterstand aan de
vraagzijde en de afwezigheid van het prijsmechanisme.
5. Heterogeniteit van het product
In een ideaaltypische markt is sprake van homogene producten. In de gezondheidszorg zijn
de diensten vaak zeer heterogeen. Ze komen niet zelden in een één-op-éénrelatie tussen
vrager en aanbieder tot stand, waarbij de vertrouwensrelatie tussen beiden een belangrijke
factor is bij de effectiviteit van de dienst.
6. Moral hazard
De overwegende uitschakeling van het prijsmechanisme kan ertoe leiden dat vragers en
aanbieders daar bewust of onbewust rekening mee gaan houden. Zij kunnen en zullen vaak
anders handelen dan wanneer er wel een reële prijs betaald zou moeten worden. Er bestaan
mede hierom formele spelregels als verzekeringsvoorwaarden en morele gedragscodes om dit
spanningsveld het hoofd te bieden.
7. Overheid als stimulator van zorgvraag
Bij preventieve zorg hoeft de patiënt niet extra gestimuleerd worden om (curatieve) zorg te
vragen. De effecten hiervan zij onzeker en zullen zich op langere termijn voordoen.
Voornamelijk de overheid ziet het als hun taak het gebruik van preventieve zorg te
bevorderen bijvoorbeeld m.b.v. voorlichtingscampagnes.
8. Externe effecten als motief voor overheidsingrijpen
In geval van besmettelijke ziekten zal de overheid vaak nog dwangmiddelen hanteren om het
gebruik van zorg zeker te stellen. De overheid maakt een afweging die in de economische
theorie bekendstaat als het incalculeren van externe effecten.
9. Andere motieven voor overheidsingrijpen
•
De vele marktonvolkomenheden
•
Externe effecten
•
Normatieve criteria, als solidariteit en een oordeel over wat goed of slecht is voor de
burger
•
Macro-economische (kosten)overwegingen
10. Ethische vraagstukken
De gezondheidszorg is een sector met een hoog gehalte aan ethische vraagstukken. De
besluitvorming op individueel en collectief niveau wordt sterk hierdoor gekleurd.
1.1.2 Bedrijfstak met groot economisch belang
De (gezondheids)zorg als bedrijfstak vertegenwoordigt een groot economisch belang. Het is een
sector waarin in Nederland in 1997 ca. 60 miljard gulden omging, ofwel 8,6 % van het BBP. Er
werken in deze sector zo’n 800.000 mensen. Naar werknemersaantal is de sector een van de
grootste bedrijfstakken en bronnen van werkgelegenheid van het land. Het is een bedrijfstak
met een onmisbaar product en een ook in de toekomst groeiende vraag.
Hoofdstuk 2: Productie van de gezondheid
2.1 Inleiding
Het spreekt voor zich dat het uiteindelijke doel van gezondheidszorg niet de productie is van
medische goederen en diensten, maar van het eindproduct gezondheid.
2.2 Een productiefunctie voor gezondheid
Een productfunctie geeft de technische relatie weer tussen inputs en maximaal bereikbare
output.
•
Technologie bepaalt welke output met welke combinatie van inputfactoren kan worden
bereikt.
•
Slechts de technische efficiënte combinatie worden weergeven in de productfunctie, deze
input combinaties hebben een maximaal bereikbare output.
•
De productfunctie laat dus ook zien welke inputs substitueerbaar zijn.
•
Om uit de technische efficiënte combinaties ook een economisch efficiënte combinatie te
kiezen is informatie nodig over de relatieve prijzen van de inputs.
De figuur geeft een hypothetische productiefunctie met als input gezondheidszorg (M) en als
output gezondheid (H)
Wet van het afnemende marginale of grensproduct
Als input M toeneemt, neemt H dus ook toe maar in mindere mate
Vaak neemt het marginale product van één bepaalde productie factor af bij toenemende inzet
c.p. Soms tot nul of zelfs negatief. (Zie M6)
De gemiddelde bijdrage = totaal toegevoegd gezondheid / totaal ingezette eenheden
gezondheidszorg.
Het verschil tussen de gemiddelde en de marginale bijdrage van een productiefactor is van
belang bij de discussie over de relatieve bijdrage van de gezondheidszorg aan de bevordering van
de (volks)gezondheid.
2.3 Determinanten van de volksgezondheid in historisch perspectief
Onderzoek naar de historische ontwikkelingen in de sterftecijfers heeft belangrijke informatie
opgeleverd over de mate waarin de volksgezondheid beïnvloed wordt door voorzieningen in de
gezondheidszorg. Dit onderzoek heeft aangetoond dat de invloed van de gezondheidszorg op de
volksgezondheid toch enigszins gerelativeerd moet worden. Het werk van McKeown is hier van
groot belang. McKeown kwam tot de conclusie dat de verhoging van de welvaart – in het bijzonder
de voedingstoestand – de belangrijkste bijdrage heeft geleverd aan de sterftedaling gedurende
de afgelopen eeuw. Voordien werd deze daling vooral toegeschreven aan verbeteringen in de
medische zorg. Later is zijn werk van verschillende kanten bekritiseerd.
2.3.1 McKeowns theorie
De sterftedaling sinds de vorige eeuw is met name te danken aan de daling ten gevolge van
infectieziekten. Met name bij infectieziekten die via lucht overdraagbaar zijn, zo’n 74 %.
McKeowns gebruikte sterftecijfers tussen 1848 en 1971 en zocht een tijdstip waarop een
effectieve medische interventie beschikbaar kwam. En moest concludeerde dat het grootste
deel van de sterftedaling was toen al achter de rug was. Met andere woorden het was niet de
gezondheidszorg die voor deze daling verantwoordelijk was.
De verandering van de sterftedaling was wel toe te schrijven aan verandering in:
•
een ‘spontane’ verandering in relatie tussen gastheer en micro organisme (beschouwde
McKeown marginaal)
•
verbetering in de ‘omgeving’
hygiënische maatregelen (en andere vormen van collectieve preventie):
a. deze factor achtte hij van kleine invloed omdat deze voorziening alleen invloed
hadden op, via drinkwater en voedsel overdraagbare infectieziekten.
b. Bovendien was de sterftedaling laat t.o.v. de sterfte
toegenomen welvaart (met als gevolg verbeterde voeding)
Conclusie van McKeown:
De grootste bijdrage aan de sterftedaling is de welvaart geweest en de daarmee gepaard gaande
verbeterde voedingstoestand. Collectie preventie en gezondheidszorg speelden een bescheiden
rol.
De bevindingen van McKeown lijken ook voor Nederland op te gaan.
2.3.2 Kritieken op McKeowns theorie
De kritieken richtten zich met name op de geringe invloed op de volksgezondheid die in het werk
van McKeown is toebedacht aan de gezondheidszorg. Dit wordt geïllustreerd a.d.h.v. Nederlandse
gegevens van Mackenbach.
Directe effecten van de gezondheidszorg
•
Na de invoering van antibiotica versnelde de sterftedaling.
•
De toenemende welvaart in Nederland na WO2 zorgt niet voor een versnelde sterftedaling
zoals McKeown beweert.
•
Collectieve preventie m.b.t. tuberculose is door middel van het screenen met röntgenfoto’s
en vroege opsporing en effectieve behandeling sneller gedaald. Daarbij komt dat in al in 1940
invoering van pasteurisatie van melk het voorkomen van andere vormen van tuberculose reeds
heeft verlaagd.
Tabel 2.2 in boek
Jaarlijkse verandering in sterfte (%)
1921-1939 1947-1968
Tuberculose -6
-16
•
Medische interventies als het anti-difterieserum, isolatie van zieken in sanatoria en
activiteiten van consultatiebureau’s
•
Invloed van medische zorg moet niet beperkt worden tot infectieziekten:
Daling sterfte aan ziekten van de spijsverteringsorganen.
Verbetering van prenatale zorg en perinatale zorg
Mackenbach (1996) komt na zijn onderzoek tot conclusie dat tussen 5 en 19% van de
totale sterftedaling toe te schrijven is aan de gezondheidszorg.
Indirecte effecten van de gezondheidszorg
•
Collectieve preventie door medisch geschoolden pasten hun kennis toe in ‘Public Health
hervormingsprogramma’s’ wat gezien kan worden als indirecte invloed op de gezondheidszorg
•
Hygiënische maatregelen zoals betere woon- en werkomstandigheden kunnen wel degelijk
bijdrage aan het terug brengen van sterfte aan lucht overdraagbare infectieziekten.
(Minder dichtbevolkt, betere ventilatie)
•
De sterkste daling van voedsel en overdraagbare infectie ziekten was in 1900 en 1930 toen
de effecten van riolering en drinkwaterleidingen kan verwachten.
•
Culturele veranderingen
verbetering in persoonlijk verzorging en hygiëne
toepassing van geboorteregeling. (beperking wat ten goede komt aan moeder en kind)
Hedendaagse effecten van de gezondheidszorg
Volgens McKeowns betekent zijn historische bewijsvoering dat de hedendaagse
gezondheidszorg eerder beïnvloed kan worden door de omgeving aan te passen dan
door verbetering van medische zorg. Maar dat in het verleden een verbetering van de omgeving
een groter invloed had dan de gezondheidszorg wil niet zeggen dat dit nu nog zo is. (Wet van het
afnemende marginale of grensproduct). Van de doodsoorzaken die effectief beïnvloed kunnen
worden door medische interventies is pas de laatste 40 jaar sprake, zo wijzen studies naar
‘vermijdbare’ sterfte uit.
2.3.3 Een genuanceerd oordeel over de rol van de gezondheidszorg
De directe bijdrage van de medische zorg aan de sterftedaling is niet verwaarloosbaar.
De indirecte effecten van de medische zorg in de vorm van voorlichting door medici
aan de bevolking.
Recente medische voorzieningen hebben een grotere invloed op de recente
sterftedaling dan andere determinanten.
2.4 Effecten van gezondheidszorg en welvaart op gezondheid
2.4.1 Methodologische problemen
Drie problemen om de marginale bijdrage van de gezondheidszorg aan de verbetering
van de volksgezondheid vast te stellen:
1. De meting van gezondheid: De meting van gezondheid op basis van sterfte(cijfers) is niet
voldoende, en ook voor leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers en levensverwachting op
een bepaalde leeftijd geven te weinig inzicht omdat het de verandering in kwaliteit van leven
niet meet.
Vooral in hoogontwikkelde landen met een hoge levensverwachting en een hoge
morbiditeit door ouderdomsziekten zijn op sterfte gebaseerde cijfers geen goed
manier op bijdrage van gezondheidszorg aan volksgezondheid te meten.
Cijfers die morbiditeit en mortaliteit combineren zijn volop in ontwikkeling zoals de QALY’s,
de DALY’s, Healthy Life Expectensy (HLE) en DALE.
2. De onvertekende schatting van het afzonderlijke effect van gezondheidszorg naast de
andere factoren.
Determinanten van volksgezondheid hangen onderling vaak samen. Het weglaten van
determinanten kan zo een vertekende schatting van het effect van wel opgenomen
factoren. Welvaartniveau (in BNP) en gezondheidsniveau van een land hangen samen. Het
inkomen van een persoon heeft geen invloed op het gezondheidsproductieproces.
Het inkomen van een persoon heeft wel invloed op zijn milieu en leefwijze wat wel
weer een belangrijke rol speelt in gezondheidsbevordering.
3. De omgekeerde causaliteit: Hogere uitgaven voor gezondheidszorg verbeteren de
levensverwachting. Een hogere levensverwachting leidt ook weer tot een langere levensduur
en kunnen niet fatale ouderdomsziekten zich meer en meer ontwikkelen wat weer behandeling
noodzakelijk maakt (en dus hogere uitgaven).
2.4.2 Effecten in ontwikkelingslanden
Uit onderzoek over ontwikkelingslanden blijkt dat er een sterk niet lineair verband is tussen het
nationaal inkomen en de levensverwachting bij geboorte.
Kakwani (1993): De levensverwachting neemt in afnemende mate toe bij een stijgend inkomen.
Vb: een 10% stijging van inkomens niveau geeft een stijging van 3% in levensverwachting voor
iemand met een inkomen van 500 dollar per jaar. Met een inkomen van 5000 dollar is dat slecht
0,8 %. (tabel 2.4 in boek)
Prichet en Summer (1997):
Er is een lange termijn inkomenselasticiteit voor zuigelingen sterfte van tussen de
-0,2 en –0,4 procent. Dus toename van 10% op inkomen laat sterfte 2 en 4 procent
afnemen. Economische groei zorgt voor het terug dringen van zuigelingensterfte, maar
stagnatie of negatieve groei zorgt voor toename van zuigelingensterfte
Anand en Ravallion (1993):
Gezondheidseffecten hangen af van de manier waarop het inkomen besteedt wordt. Uit hun
studie blijkt dat een inkomensgroei in ontwikkelingslanden leidt tot een stijging aan publieke
uitgaven voor gezondheidszorg en vermindering van de armoede.
2.4.3 Effecten in de meest ontwikkelde landen
Inkomensgroei en volksgezondheid hebben in ontwikkelde landen geen sterk verband. Althans
niet voor indicatoren gebaseerd op sterftestatistieken.
Prichet en Summer (1997):
Bij een gemiddeld inkomensniveau van meer dan 8000 dollar per jaar neemt bij inkomensgroei de
levensverwachting nauwelijks toe. De helling van de curve van levensverwachting in functie van
het materiële inkomen nagenoeg vlak wordt.
Hitiris en Posnett (1992):
Uit hun onderzoek naar uitgaven aan gezondheidszorg en sterfte kwam een inkomenselasticiteit
van –0.08 wat betekend dat een uitgavenreductie tot een sterftedaling kan leiden.
Wolfe (1986):
Na correctie voor prijsstijging en verandering in levensstijl (roken, drinken, verkeersongevallen)
komt zij tot de conclusie dat een uitgavenstijging aan gezondheidszorg tot een sterftedaling kan
leiden.
Mackenbach et al. (1991):
Deed onderzoek naar de inzet van middelen voor gezondheidszorg en door medische
interventie vermijdbare sterfte.
Conclusie:
Uit de geschiedenis blijkt een sterke daling in vermijdbare sterfte t.o.v. de overige sterfte in
ontwikkelde landen. Maar geografische samenhang ontbreekt tussen vermijdbare sterfte en
inzet van gezondheidszorg. Dit laatste wijt hij aan verschillen in kosteneffectiviteit in Europese
gezondheidszorgsystemen.
McGuire et al. (1993):
Analyse van het verband tussen uitgaven voor gezondheidszorg en BNP enerzijds en 4
volksgezondheidmaten anderzijds: sterfte, vermijdbare sterfte, niet-vermijdbare sterfte en
verloren gegane potentiële levensjaren. Conclusie: er is nauwelijks bewijs voor een verband.
Vanaf een bepaald welvaartsniveau, is verbetering in welvaart of de daarmee gepaard gaande
toename van uitgaven aan gezondheidszorg niet terug te vinden in verdere sterftedaling.
Wilkinson (1997):
Binnen de groep van rijkste landen speelt inkomensverdeling een belangrijkere rol dan het
inkomensniveau. Niet het absolute inkomensniveau maar de relatieve inkomenspositie heeft
invloed op gezondheid.
Gravelle (1998):
De samenhang op geaggregeerd niveau tussen inkomensongelijkheid (in regio of land) enerzijds en
sterfte anderzijds hoeft niet te betekenen dat deze samenhang ook op niveau van het individu
bestaat.
Een samenleving met een kleinere inkomensongelijkheid altijd een beter gemiddelde gezondheid
heeft dan een samenleving met meer ongelijkheid.
Fiscella en Franks (1997):
Er is een positief effect van de relatieve inkomensongelijkheid in een regio op de sterftekans.
Op absoluut niveau is dit effect er echter niet meer. Er is dus nog geen bewijs dat naast het
absolute inkomen ook het relatieve inkomen een directe invloed heeft op iemands gezondheid.
Hoofdstuk 3: Macro-economische betekenis van gezondheidszorg
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk worden macro-economische aspecten ban de gezondheidszorg behandeld.
3.2 De kosten van ziekte
Het totaal van de kosten van de gezondheidszorg was in 1998 9% van het BNP. Het grootste
aandeel vroeg de curatieve somatische zorg (o.a. ziekenhuiszorg) met 41%. De ouderenzorg 18%
en farmacie en hulpmiddelen 10%.
De inbreng van mantelzorg (ruim 11%) wordt niet als een kostenpost toegerekend.
Bij indeling naar diagnosegroep is het aandeel psychische stoornissen het hoogst (23,1%), hierbij
horen ook dementie en verstandelijke handicaps dus hiermee de kosten van verpleeghuiszorg en
gehandicaptenzorg. Tweede zijn hart- en vaatziekten (10,5%) en derde ziekten van het
spijsverteringsstelsel, incl. tandartskosten (7,8%).
Indirecte kosten: dit zijn kosten i.v.m. productieverlies als gevolg van ziekte. Uit onderziek van
Koningsveld en Mossink (1997) werd dit geschat op 4,4 miljard en arbeidsongeschiktheid 6,4
miljard. Hier zijn aanmerkingen bij te marken. Ze gebruikten nl. de ‘human capital’-methode. Dit
houdt in dat het potentiële productieverlies wordt berekend vanaf het ontstaan van het letsel
tot de pensioengerechtigde leeftijd.
Een meer realistische methode is de frictiekostenmethode waarbij men uitkomt op in totaal 1
miljard gulden i.t.t. 5,8 miljard bij de ‘human capital’-methode.
De frictiekostenmethode: hierbij wordt het productieverlies berekend vanaf het moment van
letsel tot aan het moment waarop de betrokkene gemiddeld genomen in het arbeidsproces
vervangen zal zijn. In NEDERLAND ca. 3 maanden.
OUTPUT
Gebruik
Demografische
ontwikkeling
Productievolume
Zorgintensiteit
Productiviteit
Arbeidsplaatsen
Arbeid
Samenstelling
Volume
productiemiddelen
INPUT
Verbruik
Kapitaal
Een model van de samenhang tussen zorgproductie, zorgmiddelen en productiviteit
3.3 Volume- en prijsontwikkeling
Het onderzoek Gezondheidszorg in Tel heeft betrekking op alle uitgavensectoren van het
Jaaroverzicht Zorg, exclusief enkele sectoren. Van hun is bovenstaand model.
Het volume van de productie wordt onder meer berekend aan de hand van demografische
ontwikkeling en de ontwikkeling van de zorgintensiteit. De zorgmiddelen bestaan uit de kosten
van de productiemiddelen (model). De productie wordt gemeten in ‘gebruik’ en in de ‘intensiteit’.
Productiviteitsontwikkeling: het verschil tussen de ontwikkeling van het volume van de productie
en de ontwikkeling van het gebruik van de productiemiddelen.
Het subtotaal van de loon- en prijsontwikkeling in de gezondheidszorg bedroeg gem. 3,4%. De
algemene prijsontwikkeling was gem. 2,6%. Het verschil tussen de beide grootheden (0,8%)
wordt aan het Baumol-effect toegeschreven. Onder meer op grond van dit effect resulteert een
stijgend aandeel van de sector gezondheidszorg in het nationaal inkomen.
Het Baumol-effect: dit ontstaat doordat de loonontwikkeling in de gezondheidszorg in
belangrijke mate gelijke tred houdt met de loonontwikkelingen in de marktsector. Dit is nodig om
ook op de lange termijn personeel te kunnen aantrekken en dus op de arbeidsmarkt te kunnen
concurreren.
3.4 De opbrengsten van de gezondheidszorg en relaties met andere sectoren
Wat krijgen we terug voor de investeringen van bijna 70 miljard gulden per jaar in de
gezondheidszorg? Die vraag is lastig te beantwoorden, want wat gebeurt er als er geen
gezondheidszorg wordt gegeven? Voor een experimenteel onderzoek naar de beantwoording van
die vraag zal bij artsen noch bij patiënten enig enthousiasme bestaan.
In het RIVM-rapport (VTV 1997 van Ruwaard en Kramers) wordt hierover gesteld, dat de nog te
behalen gezondheidswinst door preventie aanzienlijk is. Met name zijn er ongunstige
ontwikkelingen in de blootstelling aan risicofactoren bij jongeren, maar risicovol gedrag blijkt
lastig beïnvloedbaar. Wat de zorg betreft, ontbreekt inzicht in de doeltreffendheid van de
huidige gezondheidszorg. Dergelijk inzicht zou kunnen ontstaan door grootschalig, observationeel
onderzoek naar behaalde effecten van zorg in de praktijk, waarbij gebruik zou kunnen worden
gemaakt van bestaande gegevensregistraties.
Toekomstige investeringen moeten worden gericht op het wegnemen van de oorzaken van de
achterblijvende uitkomsten in de praktijk. Volgens Tugwell et al. (1985) hangen die samen met de
volgende tekortkomingen in het proces van de zorg:
•
Contact met de gezondheidszorg: komt iedere patiënt tijdig in contact met de
gezondheidszorg?
•
Diagnose van de ziekte: wordt bij iedere patiënt tijdig de juiste diagnose gesteld?
•
Indicatiestelling: krijgt iedere patiënt tijdig een kosteneffectieve zorginterventie volgens
de laatste inzichten?
•
Uitvoering van de zorginterventie: is deze volgens de ‘state-of-the-art’?
•
Therapietrouw van de patiënt: volgen alle patiënten de adviezen tijdig en op de juiste wijze
op?
Naast beoogde effecten in termen van verbetering van gezondheidstoestand genereert de
gezondheidszorg ook nog andere effecten.
•
Een verbetering van gezondheidstoestand leidt tot een afname van de indirecte kosten van
ziekte t.g.v. verbeterde arbeidsproductiviteit, verminderd ziekteverzuim en geringere
arbeidsongeschiktheid.
•
Daarnaast bestaan er relaties tussen de gezondheidszorg en andere bedrijfstakken in de
Nederlandse economie. Deze andere bedrijfstakken kunnen goederen en diensten leveren
aan andere bedrijfstakken.
De 1e stroom van goederen en diensten is groter dan de 2e, en geconstateerd kan worden dat
deze zogenaamde intermediaire leveringen voor de gezondheidszorg relatief gering zijn.
De omvang van de gezondheidszorgsector heeft ook effecten op de economie.
De toename van de werkgelegenheid, de daaruit voortvloeiende groei van de bestedingen en
de positieve effecten op de economie van de groei der overige niet-arbeidskosten.
—
De groei van de gezondheidszorg dient te worden gefinancierd vanuit
ziektekostenverzekeringspremies. Wanneer deze stijgen vermindert de koopkracht en
worden de arbeidskosten hoger. Dit tast de concurrentiepositie t.o.v. het buitenland aan en
zal een kapitaalintensievere productiewijze bevorderen, waardoor de werkgelegenheid
negatief wordt beïnvloed.
De groei van het nationaal inkomen heeft een voortvarende ontwikkeling van onze
gezondheidszorg mogelijk gemaakt, maar omgekeerd beïnvloedt de omvang van de zorg weer onze
economie.
Het is niet eenvoudig aan te geven hoe het uiteindelijke effect van een vermindering of stijging
van de kosten van de gezondheidszorg uitwerkt op de economische groei, de werkgelegenheid en
andere economische grootheden.
3.5 Motieven voor overheidsingrijpen
De motieven voor het overheidsingrijpen in de gezondheidszorg kunnen in 4 groepen worden
onderverdeeld:
•
Marktonvolkomenheden
•
Externe effecten
•
Normatieve criteria
•
Kostenoverwegingen
3.5.1. Marktonvolkomenheden
Volgens de theorie zal er sprake zijn van een efficiënt functionerende markt wanneer er sprake
is van volkomen concurrentie. Het prijsmechanisme vervult hierbij een dominante rol. Gegeven
een bepaalde uitgangssituatie ontstaat aldus de meest efficiënte combinatie van productie en
consumptie.
De beschreven ideaaltypische situatie staat ver verwijderd van de werkelijkheid van de markt
voor de gezondheidszorg. Er is sprake van een zeer specifiek product, gericht op een individu
met zijn specifieke aandoening en omstandigheden.
Aan de vraagzijde van de markt is sprake van onvolkomenheden. De vragers van gezondheidszorg
zijn vaak niet de autonoom beslissende consumenten die weten waarover ze beslissen en die het
moment van consumptie zelf kunnen bepalen.
Aan de onzekerheid van de vrager over het moment dat noodzaak tot consumptie zich voordoet,
kan tegemoet worden gekomen door bijvoorbeeld het treffen van financiële maatregelen in de
sfeer van verzekering, zodat ook op onverwachte momenten van ziekte de toegankelijkheid vban
de zorg financieel gewaarborgd is.
Ook aan de aanbodzijde van de markt is er sprake van diverse marktonvolkomenheden. In het oog
springen de monopolieachtige situaties. Elementen van kennismonopolie kunnen ook in het geding
zijn, bijvoorbeeld bij de specialist met een bijzondere deskundigheid. Het overheidsingrijpen kan
bijvoorbeeld bestaan uit prijscontroles, opdat de monopolieachtige situaties niet tot
prijsopdrijving leiden, en uit maatregelen om de groei van de hoeveelheid zorg te beperken, die
het gevolg kan zijn van de sterke invloed van de aanbieders.
Als een afzonderlijke factor dient de verzekering worden genoemd. De verzekerde ontkomt aan
de noodzaak van een prijsafweging. De aanbieder van zorg weet dat en kan in zijn handelen
beïnvloed worden. Zo zal het verschijnsel van ‘supplier induced demand’ bij verzekerden een
grotere rol spelen dan bij degenen die de rekening zelf moeten betalen. Een meer dan medisch
noodzakelijk voorzieningenniveau en overbodige productie kan er het gevolg van zijn. Door
voorzieningenplanning en budgettaire maatregelen kan de overheid trachten dit tegen te gaan.
3.5.2. Externe effecten
Consumenten houden bij transacties vaak alleen rekening met hun eigen preferenties.
Externe effecten: wanneer een transactie niet alleen gevolgen heeft voor de directbetrokkenen,
maar ook effecten met zich meebrengt voor derden.
Gecreëerd door de overheid: door subsidiëring of gratis ter beschikking stellen van
voorzieningen kan het gebruik van bepaalde zorg vergroot worden. Dit geldt voornamelijk bij
preventie.
—
Als derden schade ondervinden van transacties. Overheidsmaatregelen van beperkende aard
zijn in de gezondheidszorg minder van belang.
3.5.3 Normatieve criteria
Bij de normatieve criteria zijn in het bijzonder 2 typen overwegingen aan de orde:
•
Rechtvaardigheidsoverwegingen:
Deze zijn uitdrukkelijk in het geding bij het maatschappelijke principe van het recht op
gezondheidszorg. Hierbij bepaalt de behoefte aan zorg en niet de sociaal-economische
positie de consumptie. Met name de overheid kan zich opwerpen om de realisering van dat
recht voor de burgers mogelijk te maken (NEDERLAND: Grondwet).
De rechtvaardigheidsoverwegingen van de overheid kunnen zijn gebaseerd op eigen
collectieve preferenties.
•
Overige waarderingsoverwegingen:
Deze spelen een rol bij de zogenaamde ‘merit-goods’ of bemoeigoederen. De overheid kan
een goed op grond van een waardeoordeel als positief waarderen. Men kan de consumptie
bevorderen m.b.v. subsidie of bijvoorbeeld door verplichtstelling zoals de leerplicht.
3.5.4 Kostenoverwegingen
Dit heeft met name betrekking op de zorg voor het kostenniveau op grond van macroeconomische overwegingen.
De kosten van de gezondheidszorg worden door de landelijke politiek beschouwd als overwegend
collectieve uitgaven. Omdat de middelen grotendeels collectief en naar draagkracht worden
geïnd is beperking van de collectieve uitgaven na de jaren ’70 één van de hoofddoelstellingen van
het overheidsbeleid. Ook de gezondheidszorg wordt niet ontzien. De uitgaven voor
gezondheidszorg worden steeds sterker financieel begrensd. Dit heeft geleid tot
bezuinigingsmaatregelen en tot overheidsbemoeienis op velerlei gebied in de gezondheidszorg om
de financiële taakstellingen te realiseren.
Al vele jaren vormt dat de gezichtsbepalende rol van de overheid in de gezondheidszorg. De
stroom van volume- en prijsbeïnvloedende maatregelen is vooral tot het macro-economische
motief terug te voeren.
3.6 Vormen van overheidsingrijpen
3.6.1 De collectieve sector
De overheid heeft een belangrijke invloed op de verdeling van middelen in onze nationale
economie. Meer dan de helft van de middelen wordt verdeeld op grond van collectieve
besluitvorming.
Via heffingen (belastingen en sociale premies) worden de collectieve middelen gegenereerd, die
vervolgens in de vorm van overheids- en overdrachtsuitgaven weer worden besteed. De
bestedingen overtreffen meestal de heffingen, hetgeen leidt tot een financieringstekort.
Gezondheidszorg
De wijze van middelenallocatie in de collectieve sector is fundamenteel verschillend van die in de
marktsector.
In de collectieve sector vindt besluitvorming plaats op een centraal niveau en worden
bestedingen gedaan vanuit de gedachte dat hierdoor het collectieve nut wordt vergroot. Daarbij
kan bijvoorbeeld het principe van de maximale winst worden gehanteerd. Dit betekent dat
slechts die publieke programma’s zouden moeten worden geëntameerd, waarbij de baten voor de
gemeenschap de kosten overtreffen met het grootste bedrag.
Anders dan in de private sector dient dus in de publieke sector een expliciet criterium ter
onderbouwing van de besluitvorming te worden aangelegd.
3.6.2. Overheidsingrijpen
Overheidsingrijpen kan in 4 vormen worden onderscheiden:
•
De overheid als producent:
Heel direct kan de overheid ingrijpen in het marktproces door als producent van de
gezondheidszorg op te treden (GB, Zweden). In NEDERLAND is deze rol beperkter. Op
gemeentelijk en regionaal niveau treedt de overheid als producent op bij de gemeentelijke
respectievelijk districtsgeneeskundige en gezondheidsdiensten.
Voorts zijn sommige intramurale instellingen in handen van de overheid. Het is geen
verschijnsel dat op grote schaal voorkomt.
De overheid als subsidiënt:
Vanuit diverse motieven heeft de overheid in het verleden vele gezondheidszorgvoorzieningen door het verstrekken van financiële middelen gestimuleerd. Het
subsidieverschijnsel is, mede door budgetrestricties, de afgelopen jaren in belangrijke mate
afgenomen.
•
De overheid als organisator van de sociale ziektekostenverzekering:
Hier is in het bijzonder sprake van overheidsingrijpen gemotiveerd vanuit normen m.b.t. de
toegankelijkheid van de zorg en financiering daarvan naar draagkracht.
Via de sociale verzekering regelt de overheid:
o
Solidariteit tussen hoge en lage inkomensgroepen en tussen mensen met een laag en
hoog ziekterisico.
o
Creëert buiten haar eigen budgettaire middelen een extra stroom financiële middelen
t.b.v. de gezondheidszorg.
o
Mobiliseert via de uitvoeringsorganen van de sociale ziektekostenverzekering een
tegenkracht t.o.v. de aanbodzijde van de markt. Dit manifesteert zich onder meer in
het overeenkomstensysteem krachtens de ZFW en AWBZ.
•
De overheid als regelgever:
De overheidsplanning vanuit de jaren ’70 en ’80 zijn hiervan een spreken voorbeeld. De
overheid heeft zich, steeds sterker geleid door macro-economische kostenoverwegingen, als
een belangrijke actor opgeworpen bij:
o
De bepaling van de aard en omvang van de gezondheidszorgvoorzieningen
o
Via de WTG een systeem van prijsvorming gecreëerd, waardoor zij invloed kan
uitoefenen op het kostenniveau van de gezondheidszorg.
o
Als verdeler van macht op de gezondheidszorgmarkt.
Al met al is sprake van een gezondheidszorgmarkt waarvan de spelregels vanuit de verschillende
motieven in belangrijke mate door de overheid worden bepaald.
•
Problemen bij overheidsingrijpen
•
De politieke markt:
De overheid valt uiteen in een aantal groeperingen met elk eigen belangen. In de periode
1970-heden heeft zich een verschuiving van de politieke markt naar de markten voor
gezondheidszorg en ziektekostenverzekering voorgedaan. Het product dat op de politieke
markt wordt voortgebracht kan met de term ‘beleid’ worden omschreven. Meer algemeen zou
men het product kunnen omschrijven als: elke overheidsactiviteit die de productie of
verdeling van middelen in de gezondheidszorg verandert of belooft te veranderen.
De kiezers betalen op deze markt en geven blijk van hun preferenties via het uitbrengen van
hun stem bij politieke verkiezingen. De departementen zijn de aanbieders voor het
uitvoerende beleid. Zij hebben voornamelijk te maken met de aanbieders van
gezondheidszorg en hun organisaties.
Bedoelingen actoren:
o
Kiezers:
De delegatie van macht van kiezers aan politici met het idee dat deze de verlangens van
de kiezers in globale zin zullen nastreven.
o
Politici:
Politici willen een herverkiezing dus zullen ze die groepen bevoordelen die invloed
hebben tijdens de verkiezingen.
o
(organisaties van) aanbieders:
Zij zijn van groot belang bij bepaalde onderdelen van overheidsbeleid en bezitten de
mogelijkheden om zich te organiseren om een effectieve invloed uit te oefenen op
politici en bureaucraten.
•
•
Wetgeving:
Feldstein (1979, 1988) geeft de volgende aangrijpingspunten voor organisatie om hun
prestige te maximeren:
o
Het verhogen van de vraag door subsidie
o
Sociale verzekering
o
Prijsregulering
o
Bescherming van de inkomenspositie
o
Bescherming van het product door ervoor te zorgen dat substituten minder
toegankelijk zijn
o
Beperkingen in het aanbod van de zorg.
Beleidsuitvoering: de gedragingen van bureaucraten
De zogenaamde ‘capture theory’ voorspelt dat de bureaucraten streven naar het
minimaliseren van externe conflicten. Overheidsorganen met een regulerende functie zullen
minder geneigd zijn beslissingen te nemen die indruisen met de belangen van de aanbieders.
Hoofdstuk 4: Vraag naar gezondheidszorg
4.1 Inleiding
Economen zijn gewend om marktontwikkelingen te analyseren m.b.v. vraag- en aanbodconcepten
die voortvloeien uit verondersteld rationeel gedrag van consumenten en producten. De specifieke
karakteristieken van het economische goed gezondheidszorg maken een aantal aanpassingen van
het neoklassieke micro-economische paradigma van de rationele consument noodzakelijk.
4.2 Vraag, behoefte en gebruik
4.2.1 Vraag als rationele consumentenbeslissing
Vraag (economie): dit duidt op de hoeveelheid van dat goed die individuen wensen te kopen bij
gegeven prijzen, inkomen en voorkeuren.
Totale marktvraag: de som van de individuele betalingsbereidheden voor dit goed.
Individuele vraagcurve: geeft de hoeveelheid aan die een individu wenst te kopen in functie van
de prijs van een goed, komt tot stand door een rationeel keuzeproces.
Stel dat een consument de keuze heeft tussen het kopen van 2 goederen: enerzijds medische
zorg M met een eenheidspijs PM en anderzijds een samengesteld goed C dat alle andere goederen
voorstelt met een prijs PC.
Als M tweemaal zo duur is als C dan is de consument bereid om 2 van C in te wisselen voor één M.
De prijzen van M en C weerspiegelen dan het marginale nut dat de consument aan M
respectievelijk C toekent.
‘Normale’ goederen: goederen waarvoor geldt dat een inkomensstijging leidt tot een toename van
de vraag.
Inferieure goederen: een inkomensstijging leidt tot een dalende vraag. Bijv. als men superieure
alternatieven kan betalen.
Inkomenselasticiteit (EI): de proportionele verandering van de vraag naar een goed als gevolg van
een bepaalde proportionele verandering van het inkomen.
Om de effecten van reële inkomenswijzigingen te kunnen meten moet gecorrigeerd worden voor
prijsveranderingen.
De prijsdaling omvat zowel een reëel inkomenseffect (de consument kan met eenzelfde inkomen
meer kopen) als een substitutie-effect (hij besteedt nu relatief meer aan M dan aan C). Het
substitutie-effect gaat altijd in de richting van het relatief goedkoper wordende goed en leidt
tot een vervanging van C door M.
Prijselasticiteit: de procentuele verandering in de vraag als gevolg van de procentuele
verandering in de prijs. Dit is een maatstaf voor de prijsgevoeligheid van de vraag naar een goed.
In het geval van de gezondheidszorg is de relevante prijs voor de consument de zogenoemde
‘out-of-pocket’-prijs die hij zelf rechtstreeks moet betalen per eenheid gebruik. Als gevolg van
uitgebreide verzekeringsdekking is die vaak gering of zelfs nul. Zelfs wanneer er geen directe
geldprijs betaald moet worden voor het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen is de vraag
toch niet oneindig.
In een gezondheidszorgsysteem waar weinig of geen geldprijzen gevraagd worden voor het
gebruik van medische voorzieningen en het aanbod toch beperkt is (GB: NHS), wordt tijd een
belangrijke rantsoenerende factor die de functie van de geldprijs min of meer overneemt.
Gebruikers met een hoge tijdprijs (vb. zelfstandigen, freelancers) betalen dan toch een hogere
prijs dan personen met een lagere tijdswaardering.
Een groot aantal onderzoeken is uitgevoerd naar empirische schattingen van prijs- en
inkomenselasticiteiten voor diverse typen van gezondheidszorgvoorzieningen. Het bekendste is
het RAND-experiment m.b.t. ziektekostenverzekeringen. Hieruit kwam dat het gebruik van
medische zorg afnam wanneer gebruikers een deel van de kosten zelf moesten betalen. Hoe
hoger deze eigen betaling, hoe groter de prijsgevoeligheid.
Een aanbodreactie was in dit experiment uitgesloten en hierdoor leverde het experiment een
meting van een ‘zuivere’vraagreactie op. In de praktijk echter, wanneer de eigen betalingen voor
zorg verhoogd of verlaagd worden voor alle gebruikers kan wel een eventuele respons van de
aanbieders verwacht worden.
Daarom is het belangrijk ook naar ander schattingen van prijseffecten te kijken gebaseerd op
observationele studies. Vrijwel allemaal komen tot de conclusie dat eigen betalingen een
remmend effect hebben op het zorggebruik, maar dat er weinig of geen aanwijzingen zij dat het
vooral de onnodige of minder effectieve zorg is waarvan minder gebruik wordt gemaakt.
4.2.2 Behoefte als volledig inelastische vraag
Een ander model om het gebruik van gezondheidszorg te verklaren is de behoeftebenadering:
niet de vraag geuit door een consument, maar de behoefte gedefinieerd oor de medische expert
is bepalend voor het gebruik. De enige beslissing die door de patiënt wordt genomen, is het al dan
niet raadplegen van een arts. De arts kiest vervolgens de behandelingswijzen afhankelijk van de
behoefte aan medische zorg. Behoefte is dan de hoeveelheid medische zorg die nodig is om de
gezondheidstoestand op een standaard ‘gezond’ niveau te brengen, gegeven de stand van de
medische kennis en technologie.
Het onderscheid tussen vraag en behoefte is cruciaal voor de planning van voorzieningen. In vele
landen wordt de discussie gedomineerd door het ‘need versus demand debate’. Ook in
NEDERLAND worden behoefteramingen vaak gebruikt bij de planning van voorzieningen.
In feite komt de keuze tussen planning op basis van behoefte of vraag veelal neer op een
vertrouwen in de werking van het politieke allocatiemechanisme versus het marktmechanisme in
de gezondheidszorg.
4.2.3 Gebruik als synthese van vraag en aanbod
In het traditionele economische model komt de evenwichtshoeveelheid op een markt tot stand
bij die prijs waarvoor vraag en aanbod aan elkaar gelijk zijn. Als aan alle voorwaarden voor
volkomen concurrentie voldaan is, geeft dit evenwicht bovendien de meest efficiënte situatie
weer waarbij marginale baten en marginale kosten aan elkaar gelijk zijn.
Het effect van een uitbreiding van de verzekeringsdekking: stel dat de consumenten nog maar de
helft van de volledige ziektekosten hoeven te betalen. In feit betekent de verzekeringsuitbreiding een reële inkomenstoename.
4.3 Vraag naar gezondheid
De vraag naar medische zorg is een afgeleide ban de vraag naar het meer fundamentele goed
gezondheid. Geneeskundige verzorging is slechts één van de mogelijke inputs in een individuele
gezondheidsproductiefunctie. Het marginale nut van gezondheid zelf wordt nu afgewogen ten
opzichte van andere gewenste karakteristieken: gezondheidsschadende consumptie en
tewerkstelling in gezondheidsbedreigende sectoren zijn voorbeelden van activiteiten waarvoor
die trade-off geldt.
Omdat te veel medische consumptie zelfs schadelijk kan zijn voor de gezondheid, kan de
marginale gezondheidswinst bij een bepaald consumptieniveau zelfs gaan afnemen, waardoor de
gezondheidsproductiefunctie zal gaan dalen.
Het effect van opleiding op de efficiëntie van gezondheidsproductie: net zoals een vooruitgang in
de medische wetenschap de productiviteit van de medische zorg verhoogt, betekent een grotere
individuele medische kennis dat gezondheid efficiënter kan worden geproduceerd. Dat wil zeggen
dat hetzelfde gezondheidsniveau kan worden bereikt met minder medische inputs.
4.4 De afgeleide vraag naar ziektekostenverzekering
4.4.1 Onzekerheid
Zowel tijdstip als omvang van toekomstige uitgaven voor gezondheidszorg worden gekenmerkt
door een hoge graad van onzekerheid. Rationeel gedrag onder onzekerheid wordt in de
consumententheorie beschreven m.b.v. de verwachte nutsfunctie. Deze onzekerheid is inherent
aan het goed gezondheid en kan nooit worden weggenomen. De onzekerheid over het toekomstig
geldelijk verlies (de ziektekosten) dat daarmee gepaard gaat, kan wel worden opgeheven.
4.4.2 Verzekering voor ziektekostenrisico
Om te kunnen begrijpen waarom individuen zich voor bepaalde ziektekosten wensen te
verzekeren en voor andere niet, en waarom verzekeraars bereid zijn die risico’s over te nemen, is
enig inzicht nodig in de economische theorie van verzekering. Dit geeft aan onder welke
voorwaarden een rationeel en risicomijdend individu zich in het algemeen tegen een onzeker
toekomstig geldelijk verlies zal verzekeren. Rationeel gedrag is hierbij de verwachte
nutsmaximalisering.
Voor de verzekeraar komt het eropaan het juiste niveau van de premie vast te stellen, op een
zodanige wijze dat hij zijn kosten kan dekken, eventueel winst kan maken en toch concurrend kan
blijven.
De individuele beslissing om zich al dan niet te verzekeren is afhankelijk van:
•
Het risico
•
Het inkomensniveau van het individu
•
De mate van risicoaversie van het individu
•
De hoogte van de totale premie
Verzekering tegen elk risico is niet rationeel. Slechts wanneer de baten van het wegnemen van de
onzekerheid hoger zijn dan de kosten ervan, zal een risicomijdend individu zich verzekeren.
Zodra de ziektekostenverzekeringspremie eenmaal betaald is, wordt de prijs van medische zorg
bij gebruik sterk gereduceerd of zelfs helemaal nul. Bij een prijselastische vraag betekent dit
een toename van die vraag (moral hazard).
4.4.3 Welvaartseffecten van ziektekostenverzekering
Verzekering tegen ziektekosten kan leiden tot nuts- of welvaartswinst voor rationele
risicomijdende consumenten. Maar sommige auteurs hebben erop gewezen dat (overtollige)
verzekering ook tot welvaartsverlies zou kunnen leiden (Feldstein 1973). Als gevolg van moral
hazard zullen personen meer gebruik maken van medische zorg naarmate ze voor dat gebruik
minder moeten betalen.
Manning et al. (1987): gebruikte de resultaten van het RAND-ziektekostenexperiment om een
welvaartsverlies van 20-30% van de totale uitgaven voor gezondheidszorg in de VS te berekenen.
Rice (1992a): bekritiseerde deze berekeningen met het argument dat zij ervan uitgaan dat de
‘marginale’ diensten die consumenten extra gebruiken als gevolg van verzekeringsdekking minder
baten opleveren dan het kost om ze te produceren. Echter dit veronderstelt dat consumenten in
staat zijn diensten met meer en minder marginaal nut van elkaar te onderscheiden.
Lohr et al. (1986): verdeelden alle verstrekte behandelingen in 4 groepen, van zeer effectieve,
redelijk effectieve, minder effectieve en zelden effectieve medische zorg. Zij concludeerden
dat eigen betalingen door gebruikers ongeveer eenzelfde consumptieverlagend effect hadden op
elk van de 4 typen. Het consumptieremmend effect zou dus niet sterker zijn voor minder
effectieve dan voor meer effectieve zorg.
Siu et al. (1986): trok een vergelijkbare conclusie i.v.m. ziekenhuisopnamen. De daling in
ziekenhuisopnamen in het experiment als gevolg van eigen betalingen was niet verschillend voor
‘gepaste’ en ‘ongepaste’ opnamen.
Het komt er op neer dat Rice vindt dat de betalingsbereidheid voor zorg in afwezigheid van
verzekering geen goede indicator is van het marginaal nut. Het hele concept van een vraagcurve
wordt dan vrijwel onbruikbaar. Dit is een verstrekkende conclusie die een verwerping betekent
van de zgn. traditionele welvaartsanalyse. Deze stelling is door verschillende auteurs onder vuur
genomen. Volgens hen behoeft de constatering dat consumenten bij hogere eigen betalingen
minder gebruikmaken van zowel effectieve als weinig effectieve zorg niet te betekenen dat zij
het marginale nut van medische consumptie niet kunnen inschatten.
Het is dus niet van belang hoe effectief de zorg als zodanig is, maar hoe effectief de zorg voor
een individuele patiënt is, gegeven de hoeveelheid en het soort zorg dat hij vóór de invoering van
eigen betalingen gebruikte.
Feldman en Dowd (1993): wijzen erop dat uit het RAND-ziektekostenexperiment ook bleek dat
de invoering van eigen betalingen nauwelijks of geen aantoonbare effecten op de
gezondheidstoestand van de deelnemers had. Als door de invoering van eigen betalingen
patiënten inderdaad minder effectieve zorg zouden gaan gebruiken, zou hun
gezondheidstoestand achteruit moeten gaan.
Gaynor en Vogt (1997): in het RAND-ziektekostenexperiment ging het niet om een uniforme
prijsverhoging, maar om de invoering van een procentuele eigen bijbetaling (‘co-insurance’). Voor
dure zorg moesten patiënten een veel hogere prijs gaan betalen dan voor goedkope zorg. Een
vermindering van zowel effectieve als matig effectieve zorg zou ook een gevolg kunnen zijn van
rationeel consumentengedrag indien effectieve zorg gemiddeld duurder is dan weinig effectieve
zorg.
Blijkbaar zijn beide partijen het erover eens dat consumenten in de gezondheidszorg wel erg
slecht uitgerust zijn om goed geïnformeerde keuzes te maken m.b.t. medische consumptie, maar
trekken ze daaruit verschillende conclusies.
Conclusie:
Het komt erop neer dat verzekering enerzijds is afgeleid uit de onzekerheid die de toekomstige
individuele ziektekosten kenmerkt en anderzijds dat verzekering zelf van invloed is op de vraag
naar medische zorg, omdat daardoor op het moment van gebruik de afweging tussen kosten en
baten verdwijnt.
4.5 De afgeleide vraag naar informatie
4.5.1 Informatieasymmetrie
Er is nog een tweede onzekerheid waarmee de consument in de gezondheidszorg geconfronteerd
wordt, namelijk die m.b.t. de invloed van medische zorg en andere factoren op zijn
gezondheidstoestand. In de meeste ziektegevallen is de patiënt zelf niet in staat te beoordelen
welke soort en hoeveelheid medische zorg noodzakelijk is. Hij is onvoldoende geïnformeerd over
de technische productierelatie tussen medische hulp en gezondheid. Tegen deze onzekerheid kan
men zich niet verzekeren.
Gezien de hoge mate van informatieasymmetrie in de gezondheidszorg impliceert dot dat,
ondanks het feit dat de consument in de model de soevereine beslisser os, in de praktijk deze
consumentensoevereiniteit sterk in het gedrang komt. In veel gevallen resulteert het vragen van
informatie dus feitelijk in een delegatie van de beslissingsmacht aan de arts als
belangenbehartiger (agent) van de patiënt. Of de consument al dan niet een doktersadvies zal
vragen hangt af van de verwachte nutswinst.
4.5.2 Agentschapsrelatie en aanbodgeïnduceerde vraag
Wegens het surplus aan informatie bij de aanbieders van zorg over de aard van de aandoening en
de meest adequate behandeling kunnen zij vaak grote invloed uitoefenen op de vraag naar
gezondheidszorg. Het is in dit verband nuttig een onderscheid te maken tussen 3 typen gebruik
van medische hulp:
1. gebruik van medische hulp op initiatief van de patiënt zelf: hier komt de vraag voort uit een
door de patiënt zelf vastgestelde behoefte en is de invloed van de zorgaanbieders beperkt
of afwezig.
Bij de overige 2 soorten draagt de vrager een deel van zijn beslissingsmacht over aan de
aanbieder van zorg omdat die over meer informatie beschikt.
2. gebruik van medische hulp verstrekt door andere aanbieders van de voorschrijver van die
zorg.
3. gebruik van medische hulp die wordt voorgeschreven en verstrekt door dezelfde aanbieder.
Perfecte agent: als de arts zich uitsluitend laat leiden door de belangen van de patiënt. De arts
neemt dezelfde beslissingen als de patiënt als hij over dezelfde informatie als de arts zou
hebben beschikt. Wanneer hiervan sprake is wordt de vraag naar zorg volledig bepaald door de
behoefte van de patiënt en komen vraag en aanbod onafhankelijk van elkaar tot stand.
Om tegen te gaan dat zorgaanbieders hun informatievoordeel misbruiken, hebben de overheid en
de medische professie de toegang tot het beroep aan allerlei regels gebonden.
Niettemin is het niet ondenkbaar dat naast de belangen van de patiënt ook andere motieven,
zoals werklast, inkomen en status, het gedrag van artsen bepalen. Als dit de overhand neemt
treden artsen niet langer op als perfecte agent.
Aanbodgeïnduceerde vraag of vraaginductie: het verschil tussen de door artsen voorgeschreven
of verstrekte hoeveelheid zorg en de door een evengoed geïnformeerde patiënt gewenste
hoeveelheid zorg. Dit treedt op wanner de arts handelt als een imperfecte agent die de vraag
naar zorg probeert te beïnvloeden om zo zijn eigen doelstellingen zoveel mogelijk te realiseren.
Vraaginductie kan zowel een negatief (werklastvermindering) als een positief (inkomen verhogen)
effect op de vraag naar zorg hebben.
Indien naast de belangen van de patiënt ook inkomen en werklast van de arts een rol spelen bij de
totstandkoming van de vraag naar zorg, zal de hoogte en de aard van honorering van de arts van
invloed zijn op het gebruik van medische voorzieningen.
De 3 meest gangbare honoreringssystemen voor medische beroepsbeoefenaren zijn:
het verrichtingensysteem: honorering per verrichting
het abonnementshonorarium: honorering per ingeschreven patiënt per periode
het salarissysteem.
Alleen bij het verrichtingensysteem is er een positieve relatie tussen de inspanningen en het
inkomen van de zorgverlener.
Binnen de gezondheidseconomie neemt onderzoek naar aanbodgeïnduceerde vraag een
belangrijke plaats in. De belangstelling voor aanbodgeïnduceerde vraag kent 2 hoofdoorzaken:
1. het bestaan van aanbodgeïnduceerde vraag is van theoretisch belang, omdat het de
fundamenten aantast van de gangbare neoklassieke micro-economische theorie waarbij vraag
en aanbod onafhankelijk van elkaar totstandkomen.
2. dit is gelegen in de beleidsmatige gevolgen. Indien aanbodgeïnduceerde vraag een belangrijk
verschijnsel zou zijn, heeft dat grote gevolgen voor het overheidsbeleid m.b.t. de hoogte en
wijze van honorering van zorgaanbieders, het aanbod van medische beroepsbeoefenaren en
medische voorziening en de effectiviteit van prikkels voor doelmatig gedrag bij vragers en
aanbieders van zorg.
Een groot probleem bij het onderzoek naar aanbodgeïnduceerde vraag is echter dat het zo
moeilijk vast te stellen is. Want hoe bepaal je welke hoeveelheid zorg de patiënt zou hebben
willen vragen als hij beschikking zou hebben gehad over dezelfde informatie als de arts? Omdat
dit niet rechtstreeks te meten is, moet op een indirecte manier worden afgeleid of er sprake is
van aanbodgeïnduceerde vraag. Op uiteenlopende manieren hebben onderzoekers geprobeerd de
omvang van eventuele aanbodgeïnduceerde vraag te bepalen.
Het optreden van aanbodgeïnduceerde vraag als reactie op een toename van het aanbod kan niet
worden verklaard m.b.v. de standaard neoklassieke veronderstelling dat aanbieders uitsluitend
streven naar een zo gunstig mogelijke combinatie van inkomen en vrije tijd. Want bij een
dergelijke doelstelling zal de arts de mogelijkheden om door vraaginductie extra inkomen te
verwerven altijd volledig benutten en niet laten afhangen van het aantal artsen. De arts moet
zich dus op de een of andere manier geremd voelen om zijn mogelijkheden om extra vraag te
induceren volledig uit te buiten. Door verschillende auteurs worden 3 mogelijke oorzaken
genoemd waardoor artsen ervan worden weerhouden om zoveel mogelijk vraag te creëren.
1. Newhouse (1970b) en Evans (1974): veronderstellen dat artsen niet streven naar een
maximaal inkomen, maar naar een bepaald doelinkomen. Pas als door een toename van artsen
het doelinkomen niet langer kan worden gerealiseerd, zullen artsen hun patiënten aanzetten
tot het vragen van extra zorg.
2. O.a. Sloan en Feldman (1978): veronderstellen dat vraagindictie wordt tegengegaan door de
beroepsethiek. Omdat vraaginductie tegen de beroepsethiek ingaat, wordt aangenomen dat
zed door artsen negatief wordt gewaardeerd. Naarmate zijn inkomen door een toename van
het aantal artsen sterker onder druk komt te staan, zal hij meer geneigd zijn om ‘water vij
de ethische wijn te doen’ door extra vraag naar zorg te induceren.
3. O.a. Stano et al. (1985): Artsen worden weerhouden om extra vraah te induceren, omdat diot
mogelijk reputatieverlies kan optreden als patiënten op den duur doorkrijgen dat een arts
overbodige zorg verschaft.
Elk van de 3 genoemde veronderstellingen vindt steun in empirisch onderzoek, maar op grond van
deze bevindingen is niet uit te maken welk motief voor artsen het meest relevant is om hen te
weerhouden van het induceren van extra vraag.
Slechts bij één studie m.b.t. aanbodgeïnduceerde vraag was er sprake van een gerandomiseerde
onderzoeksopzet. In dit onderzoek werden kinderartsen en patiënten willekeurig onderling
verdeeld in 2 groepen. De ene groep artsen werd per verrichting betaald, de andere groep met
een vast salaris. De bevindingen waren dat de artsen die per verrichting betaald werden vaker
meer zorg verleenden en de artsen met een salaris minder dan de aanbevolen hoeveelheid. Deze
bevindingen vormen een sterke aanwijzing dat, afhankelijk van het honoreringssysteem , zowel
aanbodgeïnduceerde over- als onderconsumptie kan optreden.
Wanneer we de balans opmaken, kan uit de talrijke studies naar vraaginductie worden
geconcludeerd dat de richting en omvang van vraaginductie afhangen van de omstandigheden. De
honoreringsstructuur en het type zorgverlener.
De conclusie is dat de vraag naar gezondheidszorg niet zomaar kan worden beschouwd als het
resultaat van geïnformeerde beslissingen van soevereine, onafhankelijke consumenten.
Hoewel zorgverleners door hun surplus aan informatie in staat zijn tot vraaginductie, betekent
dit niet dat alle verschillen in medische consumptie tussen vergelijkbare patiëntenpopulaties
hierdoor te verklaren zijn.
4.6 Externe vraag naar gezondheid en medische zorg
4.6.1 Interpersonele nutsfuncties
Voor sommige goederen geldt, waaronder medische hulpverlening, zijn veel consumenten ook
bereid te betalen voor de consumptie van anderen. Dit i.t.t. het voorgaande dat over de
individuele vraag ging. De reden hiervoor is dat medische consumptie positieve externe effecten
verschaft.
De externe effecten van zorggebruik zijn hoofdzakelijk het gevolg van 3 typen van
interpersonele preferenties:
Egoïstische: Men kan bezorgd zijn om het gebruik van medische zorg door een ander puur
uit egoïstische overwegingen zoals in het geval van besmettelijke ziekten. Deze
externaliteit beperkt zich voornamelijk tot het gebruik van preventieve gezondheidszorg en
dit verklaart mede waarom die meestal collectief gefinancierd worden.
Altruïstische: Men is bereidt alle consumptie van een ander te betalen.
Paternalistische: als de bezorgdheid van de één om de ander zijn algemene welbevinden
betreft en niet alleen zijn gezondheidstoestand. Eventuele interpersonele transacties die
het nut voor beide verhogen, moeten het karakter van inkomenstransfers of
consumptiegebonden subsidies in natura krijgen. Veel initiatieven in de gezondheidszorg die
spontaan gefinancierd werden of worden uit liefdadigheid vormen een indicatie voor
paternalistische preferenties.
4.6.2 Sociale vraagcurve en overheidsingrijpen
Interpersonele voorkeuren zorgen ervoor dat er ook een externe vraag naar medische zorg
ontstaat.
Overheidsingrijpen wordt genoodzaakt door het ‘free-rider’ probleem. Men is dikwijls slechts
bereid bij te dragen aan de ziektekosten van anderen voorzover die solidariteit verplicht wordt
gesteld voor iedereen. Empirisch onderzoek wijst uit dat paternalistische preferenties
wijdverspreid zijn in Nederland.
Hoofdstuk 5: De rol van de gezondheidszorg
5.1 Inleiding
Verzekeringen kunnen enerzijds leiden tot welvaartswinst vanwege het toegankelijk maken van
anders onbetaalbaar dure zorg en vanwege de reductie van het financiële risico door de
verzekerden, maar anderzijds ook tot welvaartsverlies als gevolg van moral hazard.
Moral hazard is het verschijnsel dat naarmate men meer en beter verzekerd is, men minder
prikkels heeft om het optreden van waarvoor men verzekerd is te vermijden of de schade te
verminderen.
Er zijn twee kenmerken die een ziektekostenverzekering onderscheidt van andere
schadeverzekeringen.
1. Door het stochastische karakter van de kosten van medische behandelingen is het lastig voor
de verzekeraar om ‘de schade te taxeren’ zoals bij normale schadeverzekeringen.
Er wordt uitgekeerd op basis van de kosten van de medische behandeling niet op de schade
ervan.
2. Preventieve activiteiten van de verzekerde zijn voor de ziektekostenverzekeraar moeilijk
controleerbaar en zijn moeilijk op te nemen in de polisvoorwaarden.
Door deze kenmerken is er bij een ziektekostenverzekering meer sprake van moral hazard. Voor
een ziektekostenverzekering houdt moral hazard dus in dat het gebruiken van duurdere of meer
medische diensten worden veroorzaakt doordat de verzekering de kosten vergoedt.
Daarnaast is er nog een derde kenmerk uniek voor ziektekostenverzekeringen, namelijk:
3. Toegang tot ziektekostenverzekering voor iedereen wordt in de meeste landen
maatschappelijk gewenst geacht.
5.2 Motieven voor verplichte ziektekostenverzekering
In veel landen wordt de toegankelijkheid tot een ziektekostenverzekering gerealiseerd door het
verplicht te stellen voor bepaalde groepen.
Voor de overheid zijn er verschillende motieven om bepaalde groepen mensen te verplichten zich
te verzekeren voor ziektekosten.
1. Paternalistische motief: hiervan is sprake van wanneer de overheid de bestedingen voor
bepaalde goederen of diensten tracht te bevorderen omdat de burgers geacht worden hun
eigen belang bij de betrokken voorziening nog niet voldoende te onderkennen.
2. Externe-effectenmotief: hierbij gaat het om verstrekkingen waarvan het gebruik niet alleen
voordeel oplevert aan de gebruiker, maar ook aan derden. Een individuele afweging van
kosten en baten leidt dan niet tot een optimale allocatie van middelen. Voorbeelden zijn:
preventie van besmettelijke ziekten en verslaafdenzorg.
3. Kostenmotief: dit motief berust op het onderkennen van zeer hoge transactiekosten,
verbonden aan het realiseren van de gewenste kruissubsidies bij een vrijwillige
ziektekostenverzekering.
Ten opzichte van een verplichte solidariteitsbijdrage heeft een verzekeringsplicht voor de
gehele bevolking als belangrijke nadelen dat de keuzevrijheid van de burger wordt beperkt en
dat de samenleving wordt opgezadeld met de resulterende moral hazard van de hogere
inkomensgroepen: het extra gebruik van voorzieningen als gevolg van de ruimere
verzekeringsdekking van het verplichte basispakket ten opzichte van een deel van de huidige
particuliere verzekeringspolissen.
5.3 Moral hazard
Twee effecten door vergoeding verzekering, kunnen gelijkertijd optreden en vullen elkaar aan:
1. ‘Ceteris paribus’ prijseffect
Vraag naar meer eenheden als gevolg van prijsdaling of substitutie van goedkope zorg door
dure zorg (verschuiving langs vraagcurve)
2. Gedragsverandering
Minder inspanning van verzekerde om medische hulp te voorkomen (vraagcurve schuift naar
rechts)
Als het geld anders gebruikt was, was er een hoger marginaal nut geweest, er is dus sprake van
welvaartsverlies.
Twee vormen van moral hazard:
1. Consumentgeïnduceerd: patiënt maakt beslissing die tot moral hazard leidt.
2. Aanbodgeïnduceerd: hulpverlener maakt beslissing die tot moral hazard leidt. Voorbeeld: een
situatie waarin de medische noodzaak voor ziekenhuisopname niet meer aanwezig is, maar de
arts toch besluit de patiënt in het ziekenhuis te houden, omdat de patiënt voor de
noodzakelijke thuiszorg niet is verzekerd maar wel voor ziekenhuisopname.
Reductie moral hazard door ziektekostenverzekeraars door in het algemeen: het beperken van
de aanspraken van verzekerden op vergoeding (in het restitutiesysteem) of op zorg (in het
naturasysteem) krachtens de verzekeringsovereenkomst. Dit kan door:
1. Eigen betalingen: de verzekerde zelf moet een gedeelte van de zorg betalen. Veelal een
onderdeel van particuliere ziektekostenverzekeringen.
2. Zorgpolissen met voorkeuraanbieders: via polisvoorwaarden worden verzekerden
gestimuleerd om gebruik te maken van geselecteerde en veelal door de verzekeraar
gecontracteerde zorgaanbieders. Voor hulp verleend door anderen wordt minder of geen
vergoeding gegeven. Bijvoorbeeld Preferred Provider Organizations (PPO’s) in de VS.
3. Overige voorwaarden voor aanspraak op vergoeding of zorg bestaat: hierbij kan gedacht
worden aan een verplichte verwijzing door de huisarts. Dit kan zijn weerslag vinden in
contractuele afspraken tussen de verzekeraar en de zorgverleners (‘managed care plans’).
Bijv. Health Maintenance Organizations (HMO’s) in de VS.
Deze strategieën kunnen elk apart, maar ook in combinatie worden toegepast door de
verzekeraars.
5.3.1 Eigen betalingen
Er zijn hierbij een aantal begrippen die ogenschijnlijk hetzelfde betekenen terwijl dit niet het
geval is.
Een eigen betaling is de algemene noemer om aan te geven dat de verzekerde een gedeelte van de
verzekerde verstrekking zelf moet betalen.
Voorbeelden:
• Een eigen bijdrage: een vast bedrag per medische consumptie dat de verzekerde moet
betalen ongeacht de werkelijke prijs.
• Het eigen risico: de verzekerde moet de afgesproken x euro van de onder de verzekerde
verstrekking zelf moet betalen.
• Bij een procentuele bijbetaling: de verzekerde moet een bepaald percentage van de
verzekerde verstrekking zelf betalen.
Deze kunnen ook gecombineerd worden.
Methodologische problemen
Bij het onderzoek naar de effecten van eigen betaling kunnen een aantal methodologische
problemen zich voordoen.
1. Het selectie effect: wanneer je 2 groepen met een verschillende verzekeringsvorm
vergelijkt (volledig verzekerd t.o.v. hoog eigen risico) kan er een selectie op basis van de
gezondheidstoestand kan plaatsvinden. Slechte gezondheidstoestand
zo volledig mogelijke
dekking, geen of weinig ziektekosten
hoog eigen risico of geen verzekering. Naast selectie
door de verzekerden kan ook selectie door de verzekeraar plaatsvinden. Om de resultaten te
kunnen gebruiken zal hiervoor gecorrigeerd moeten worden, wat ook weer problemen met
zich meebrengt.
2. Simultane andere veranderingen: wanneer een groep verzekerden vergeleken wordt vóór en
na een wijziging kunnen andere (vrijwel) simultane factoren de zuiverheid van de schatting
van het verzekeringseffect ernstig verstoren. Het is immers onbekend hoe zwaar die andere
factor meeweegt.
3. Latente vraag: wanneer eigen betalingen verlaagd worden kan latente vraag optreden door te
weinig capaciteit van de bewuste voorzieningen.
Buiten deze uitzonderingen om zijn er nog het praktische probleem voor van het ontbreken van
relevante informatie.
RAND-ziektekostenverzekeringsexperiment
Bij het RAND-ziektekostenverzekeringsexperiment is zeer veel aandacht besteed aan het
voorkómen van de genoemde methodologische en praktische problemen.
Aan dit grote experiment, uitgevoerd door de RAND Corporation (onderzoeksinstituut) hebben
7700 mensen jonger dan 62 jaar deelgenomen tussen ’74 en ’82. De onderzoekers hebben door
allerlei methoden geprobeerd om de methodologische problemen zoveel mogelijk te vermijden.
Voor de duur van het experiment kregen de deelnemende gezinnen, zonder hiervoor een premie
te betalen, een ziektekostenverzekering aangeboden. De dekking van de verzekering omvatte
vrijwel alle vormen van medische hulp. De onder de verzekeringsdekking vallende verstrekkingen
waren voor alle deelnemers gelijk. De eigen betalingen waren echter verschillend.
Teneinde de kwaliteit van de medische behandeling te kunnen vaststellen, is veel aandacht
besteed aan de meting van de fysiologische gezondheid.
Resultaten RAND-ziektekostenverzekeringsexperiment
Resultaten van het experiment wezen uit dat de totale ziektekosten in geval van een volledige
verzekering 45% hoger waren dan in geval van een inkomensafhankelijk hoog eigen risico.
De resultaten laten zien dat eigen betaling leidt tot een verminderd verbruik van medische zorg
en tot lagere ziektekosten. Voornamelijk het aantal ziekte-episodes daalt en niet het aantal
consulten per episode. De zorg voor minder ernstige symptomen daalt het meest. Er zijn over het
algemeen géén significante aanwijzingen op een dalende gezondheid bij eigen betalingen. Dit valt
echter niet te zeggen in zijn algemeenheid voor mensen uit de laagste sociaal-economische groep
met een slechte gezondheid. In gelijke mate vermindert het inroepen van zeer effectieve en
minder effectieve niet-klinische zorg. Dit geldt ook voor medisch geïndiceerde en nietgeïndiceerde ziekenhuisopnamen.
Overige buitenlandse studies en Nederlandse studies
Ook deze studies zijn beperkt door de methodologische problemen. De conclusie dat er een
afname is naar medische vraag bij hoge eigen betalingen blijkt hier ook te gelden. Wel blijkt de
gepercipieerde gezondheid te dalen bij lage inkomens in geval van (hoge) eigen betalingen.
Uit verscheidene Nederlandse studies kan gesteld worden dat prijsgevoeligheid in Nederland
niet afwezig is. Er is geen enkele Nederlandse studie beschikbaar over het effect van eigen
betalingen op gezondheid.
Beleidsrelevantie
De vraag is natuurlijk in hoeverre je zomaar conclusies uit de onderzoeken kan trekken. Blijven
alle andere factoren wel gelijk. Mogelijk dat als gevolg van het partiële effect nieuwe effecten
optreden als aanbodgeïnduceerde vraag of aanbodgeïnduceerde moral hazard. Het totale effect
zal dan anders zijn dan het partiële effect.
Eigen betalingen kunnen leiden tot een reductie van de betreffende vorm van medische hulp maar
onverzekerde goedkope hulp kan vervangen worden door verzekerde duurdere hulp.
Buiten de eigen betalingen om zijn er natuurlijk genoeg ‘overige omstandigheden’ die invloed
kunnen uitoefenen op het effect hiervan. Denk hierbij aan de structuur en organisatie van de
gezondheidszorg, de mate waarin artsen volgens protocollen werken, enz, enz.
Er is hier puur gesproken over de effecten van eigen betalingen en niet over de maatschappelijke
wenselijkheid en/of rechtvaardigheid. Hier moet vanzelfsprekend wel degelijk rekening mee
worden gehouden.
5.3.2 Health Maintenance Organizations (HMO’s)
Bij zorgpolissen met voorkeuraanbieders is het recht op vergoeding afhankelijk van het feit of
de zorg verleend wordt door een geselecteerde en gecontracteerde hulpverlener. De bekendste
voorbeelden zijn HMO’s en PPO’s in de VS.
Managed Care
HMO’s
PGP
PPO’s
IPA
Health Maintenance Organizations (HMO’s)
• verzekerden tegen een vast periodiek bedrag verzekerd van uitgebreide zorg
• verschaffen van medische hulp gaat samen met het volledig financieel verantwoordelijk zijn
voor het ‘gezond houden’ (‘health maintenance’) van de verzekerden
• Een uitgebreid pakket verstrekkingen in natura
• lage eigen betalingen in vergelijking met traditioneel verzekerden
• premie-inkomsten voormen het beschikbare budget
• bonussen voor hulpverleners om efficiëntie te bevorderen
• Door verstrengeling zorgverlener/zorgverzekeraar
medische reputatie vs. efficiency
• Aangesloten artsen (mede)verantwoordelijk voor resultaat organisatie
Hoofdtypen HMO’s
• PGP: Prepaid Group Practice
1.
Heeft hulpverleners in dienst
2. Heeft contracten met ziekenhuizen of in eigen beheer
3. Gesloten-panelorganisatie: hulpverleners kunnen zich niet zomaar aansluiten
4. PGP-artsen: inkomen: per patiënt of vast salaris + bonussen afhankelijk van het
bedrijfsresultaat en eigen handelen
5. Opgericht in de 19e eeuw, meer in jaren ’30 en ‘40
• IPA: Individual Practice Associations
1.
In jaren ’50 opgericht om PGP’s wind uit de zeilen te nemen.
2. Open-panelorganisatie: artsen kunnen toetreden als zij patiënten hebben die lid (wollen)
worden van de IPA.
3.
4.
Overige voorwaarden voor artsen:
Acceptatie van intercollegiale toetsing
Acceptatie van financieel risico
Veel artsen aangesloten, maar er is maar een klein deel van hun patiënten bij de IPA
verzekerd
Preferred Provider Organization (PPO)
• Panel van een beperkt aantal zorgverleners met kortingsafspraken met verzekeraars of
werkgevers. Ruil: betrokken verzekerden of werknemers worden aangemoedigd van deze
‘voorkeur-zorgverleners’ gebruik te maken.
• PPO-artsen worden per verrichting betaald
• Geen vaste eerstelijnsarts i.v.m. verwijzingen voor specialistische hulp
• Geen financiële medeverantwoordelijkheid voor het resultaat
• Niet verplicht om een (uitgebreid) pakket medische diensten te leveren aan hun verzekerden.
Ontwikkelingen sinds jaren ’80.
• Er zijn allerlei mengvormen ontstaan, waardoor het onderscheid tussen de diverse
organisatievormen is vervaagd.
• Het aantal mensen in de VS met een HMO of PPO is gestegen in de afgelopen decennia. Met
name (grote) werkgevers hebben hierbij een belangrijke rol gespeeld i.v.m. hoge premies.
• In 1996 was 53% aangesloten bij een HMO of PPO.
Veranderingen in jaren ’90:
• Sterke toename van marktaandeel for-profit HMO’s
• Een sterkere groei IPA’s dan PGP’s
• Sterke toename eigen betalingen HMO-leden
• Verschuiving in honoreringswijze eerstelijnsartsen van salaris en betaling-per-verrichting
naar abonnementbetaling, incl. financieel risico.
Bevindingen HMO’s
• Jaren ’70: kwaliteit zorg traditioneel en non-profit HMO vergelijkbaar, vooral PGP, geringe
eigen betalingen, traditionele gezondheidszorg gekenmerkt door ‘unmanaged care’.
• Jaren ’90: Voornamelijk for-profit HMO’s. Ook de traditionele gezondheidszorg hanteert
managed care-technieken. Voor iedereen eigen betalingen.
Bevindingen HMO’s: jaren ‘70
• Totale kosten medische zorg voor PGP-verzekerden 10-40% lager dan IPA en traditioneel
verzekerden.
• Zowel uit onderzoek Luft (1981) als het RAND-experiment komt dat de kwaliteit van zorg in
HMO’s ten minste gelijk was aan die in het traditionele gezondheidszorgsysteem.
Bevindingen HMO’s: jaren ‘80
• Geen empirische ondersteuning voor verschil PGP’s en IPA’s.
• HMO’s hadden enigszins minder ziekenhuisopnamen per verzekerde dan de traditionele
gezondheidszorg.
• Het aantal artsconsulten was bij HMO-verzekerden ten minste gelijk aan dat bij niet-HMOverzekerden.
• Meer HMO-verzekerden maakten gebruik van preventief onderzoek of
gezondheidsbevorderende activiteiten dan niet-HMO-verzekerden.
• Kwaliteit van zorg HMO- en niet-HMO-verzekerden vergelijkbaar.
Bevindingen HMO’s: jaren ‘90
• HMO’s maakten minder gebruik van kostbare procedures en had lagere kosten voor thuiszorg
dan de traditionele gezondheidszorg.
• De totale kosten per HMO-verzekerde was lager dan per niet-HMO-verzekerde.
• De organisatievorm heeft veranderingen ondergaan. Het marktaandeel van for-profit HMO’s
is tussen ’85 en ’98 gestegen van 26% naar 62%. Non-profit van 81% naar 12%.
Als men deze bevindingen vergelijkt dan valt op dat het verschil in zorggebruik en kosten tussen
HMO’s en de traditionele gezondheidszorg kleine is geworden.
Een verklaring hiervoor is dat de traditionele gezondheidszorg door de komst van HMO’s is
aangespoord tot meer doelmatigheid.
Op basis van een overzicht van empirische studies concluderen Zwanziger en Melnick (1996) dat
‘managed care plans’erin geslaagd zijn de kostenstijging in de VS te verlagen.
5.3.3 Managed care
Oorspronkelijk werd de term managed care gebruikt ter aanduiding van de managed care plans
om deze te onderscheiden van de unmanaged care plans in de traditionele gezondheidszorg.
Vanaf midden jaren ‘80 worden binnen de HMO’s ontwikkelde managed-care technieken in
toenemende mate ook toegepast door traditionele ziektekostenverzekeraars in de VS. Deze
toepassing vindt plaats of door de verzekeraar of door een van de honderden ‘managed care
firms’ die hun gespecialiseerde diensten aanbieden aan verzekeraars en werkgevers.
De term managed care wordt veelal gebruikt ter aanduiding van het hele scala van instrumenten
om het zorgproces te sturen.
In hoofdlijn kunnen 3 belangrijke aspecten van managed care worden onderscheiden:
• Utilization management: een verzameling technieken gebruikt door of namens de kopers van
zorg om de zorgkosten te beheersen door het beïnvloeden van de besluitvorming omtrent
patiëntenzorg via het van geval tot geval vaststellen van al dan niet gepaste zorg.
o
Utilization Review (UR): de beoordeling van het zorggebruik. Wordt gebruikt voor
tijdens en na de behandeling. Wordt door zowel HMO’s als PPO’s veel toegepast.
o
Verplichte verwijzing: door eerstelijnsarts als voorwaarde voor het ontvangen van
gespecialiseerde zorg.
o
Ontslagplanning voor of tijdens een ziekenhuisopname.
o
Protocollaire geneeskunde: conditiespecifieke richtlijnen en standaarden voor patiënten
(75% HMO, 25% PPO).
• Financiële-risicodeling tussen verzekeraar (HMO) en arts: directe financiële-risicodeling
tussen verzekeraar en arts (HMO eerstelijnsarts > HMO specialist). Kenmerkend
onderscheid tussen HMO’s en PPO’s.
Methoden:
1.
Vooraf inhouding op de betaling aan arts (abonnement of tarief per verrichting) van
ongeveer 10 a 20 %.
2. Na afloop boekjaar worden de inhoudingen aan de arts uitgekeerd in de vorm van bonus.
Hoogte hangt af van verschillende factoren.
Risk pool: groep eerstelijnsartsen die deelt in de beloning of straf als gevolg van een
overschot/tekort in budget. De wijze van samenstelling varieert.
• Selectief contracteren: (sturen van zorgproces): zowel HMO als PPO, hierbij worden diverse
selectiecriteria gehanteerd.
M.b.v. artsprofielen wordt, na correctie voor relevante praktijkkenmerken, het medische
handelen van één of meer artsen op een aantal karakteristieken vergeleken met collega’s.
Voordeel t.o.v. rigide richtlijnen als methode voor kostenbeheersing is dat niet elke
gerechtvaardigde afwijking moet beargumenteerd worden.
HMO’s passen alledrie toe, PPO’s en traditionele verzekeraars minder.
Bevindingen managed care
Moeilijk om het ‘ceterus paribus’ effect in te schatten. Verscheidene studies wijzen erop dat:
•
•
•
•
Utilization management: (regels)
12% reductie ziekenhuisopnamen
14% lagere ziekenhuiskosten (waarvan 8% UR)
6% lagere totale ziektekosten (waarvan 4,4% UR)
Financiële risicodeling: (prikkels) (75% HMO, 10% PPO’s)
7% / 13 % lager ziekenhuisgebruik (honorering abonnement / budget)
10% zorggebruik (financiële bonus)
Selectief contracteren: (sturen van zorgproces): zowel HMO als PPO
Stijging van ziekenhuiskosten verminderen met meer dan de helft
GGZ: 40% reductie kosten
Echter: simultane relevante bevindingen zoals groei aantal onverzekerden & de hoge
administratieve kosten van managed care worden vaak niet in beschouwing genomen in de
onderzoeken.
Managed care: tegenstrijdige belangen?
Angst dat financiële prikkels op artsen leiden tot minder kwaliteit van de zorg. Blijkt in de
praktijk weinig voor te komen.
Het voordeel van risk-pools ligt erin dat de invloed van de groep op het individuele medische
handelen dan in de individuele financiële prikkels.
Publiek werd bang voor knevelcontracten e.a. (die op zich niet eens voorkomen) -> managed care
industrie kwam met een nieuw initiatief ‘Putting Patients First’; een nieuwe beleidslijn welke wil
dat de leden goed ingelicht zijn en patiënten ingelicht worden over niet vergoede
behandelmethoden.
5.4 Eigen betalingen of managed care?
Moral hazard is bij ziektekostenverzekering niet gering. Het lijkt erop dat kostenbeheersing via
de aanbodzijde (managed care) effectiever is dan kostenbeheersing via de vraagzijde
(consument - in de vorm van hoge eigen betalingen). Hoogte kosten gezondheidszorg lijkt te
stabiliseren als percentage van het BNP (13,6% over ’93-‘96) in de VS.
Kostenbeheersing via managed care (zorgproces) en eigen betaling (vraag zorg) vullen elkaar aan.
Zonder eigen betalingen kunnen de pogingen om moral hazard te reduceren ondermijnd worden;
de consument kiest immers altijd het in zijn ogen ‘beste’ oplossing (geen afweging kosten en wat
geboden wordt), de zorgverlener wordt gestraft doordat de consument waarschijnlijk wegloopt
naar iemand die het wel voorschrijft. ‘Economisch denken en handelen’ van artsen wensen is dus
niet reëel.
Hoofdstuk 6: Productie van gezondheidszorg
6.1 Inleiding
Dit hoofdstuk gaat uit van de relatie tussen de inzet van productiemiddelen (input) en de
voortgebrachte producten (output).
Productiviteit: de verhouding tussen output en input.
In de gezondheidszorg is het niet alleen van belang hoeveel zorg er wordt geproduceerd, maar
ook wat het effect is op gezondheid en welbevinden.
Onderzoek naar de kosten- en productiestructuur kan inzicht verschaffen in de productiviteit en
doelmatigheid van producenten van gezondheidszorg.
6.2 Begrippen
Productiviteit: wordt gemeten als de verhouding tussen een eenheid van een bepaald product
(output) en het hiervoor benodigde aantal eenheden ingezette middelen (productiefactoren of
input).
Producten en productiemiddelen kunnen worden uitgedrukt in fysieke eenheden of in waardeeenheden. Productiviteit krijgt als verhoudingsgetal pas inhoud als het ergens mee wordt
vergeleken.
Van eventuele productiviteitsontwikkelingen of –verschillen kan vervolgens worden onderzocht
waardoor zij worden veroorzaakt. Belangrijke verklaringen voor deze verschillen kunnen worden
gevonden in:
• De omvang/schaal van de productie: van schaalvoordelen respectievelijk schaalnadelen is
sprake indien de omzet meer respectievelijk minder dan evenredig toeneemt bij een grotere
inzet van productiemiddelen.
• De samenstelling/scope van de productie: wanneer de voortbrenging van verschillende
producten door 1 instelkling minder kosten met zich meebrengt dan de voortbrenging door
afzonderlijke instellingen is er sprake van synergievoordelen (‘economies of scope’). Het
omgekeerde kan ook voorkomen. Specialisatie of uitbesteding heeft dan lagere kosten per
eenheid product tot gevolg.
• Kwaliteit van de producten
• Doelmatigheidsverschillen
• De stand van de technologie.
In de praktijk is het mogelijk het productieproces op verschillende manieren in te richten.
Hierdoor kunnen verschillen in efficiëntie voorkomen.
Technisch efficiënt: een instelling die met een gegeven hoeveelheid fysieke middelen de
maximale productie haalt. De productietechnologie bepaalt welke combinaties van ingezette
middelen op een bepaald moment technisch efficiënt zijn. Door technologische ontwikkelingen
kan de optimale verhouding tussen de ingezette middelen in de loop van de tijd veranderen.
Bovendien kunnen techno logische ontwikkelingen ook de kwaliteit van de output beïnvloed.
Factorprijs-efficiënt: de combinatie voor een instelling die het meest voordelig is bepaald door
de prijzen van de productiemiddelen (factorprijzen).
Volledige kostenefficiënte productie: geldt wanneer een instelling zoveel produceert dat
eventuele schaalvoordelen volledig worden benut.
Doeltreffendheid of effectiviteit: geeft aan wat het uiteindelijke effect van productie is.
Gezondheidszorg zelf is niet het uiteindelijke doel, maar slechts een middel om
gezondheidswinst te behalen of de kwaliteit van het leven te vergroten. Het uiteindelijke effect
van gezondheidszorg is in de praktijk echter vaak moeilijk vast te stellen.
6.3 Het meten en wegen van productie en productiemiddelen
Voor het bepalen van de productiviteit is het noodzakelijk dat zowel (het effect van) de
productie als de inzet van middelen goed en eenduidig wordt gemeten.
6.3.1 Het meten van productie
In een vrije markt wordt de prijs waartegen producten worden gekocht door het
marktmechanisme bepaald.
In de publieke sector ontbreken echter veelal marktprijzen. Daarom is het niet goed mogelijk de
waarde van de productie vast te stellen. De tarieven worden vaak centraal vastgesteld en hebben
in het gunstigste geval een relatie met de kostprijs. Daarom zijn deze prijzen minder geschikt
als waarderingsgrondslag voor het meten van de productie. Daarom wordt meestal gebruik
gemaakt van fysieke outputindicatoren.
Outputindicatoren zijn te onderscheiden in product- (of prestatie-)indicatoren en
procesindicatoren.
Productindicatoren: het meten van de hoeveelheid en kwaliteit van de verleende zorg.
Het eindproduct van een ziekenhuis bestaat uit de behandeling en verzorging van patiënten. Een
belangrijke productindicator is dan ook het aantal opgenomen of ontslagen patiënten. Vanwege de
grote verschillen in zorgbehoefte tussen patiënten kunnen aantallen opgenomen of ontslagen
patiënten niet zomaar bij elkaar worden opgeteld maar moeten deze aantallen worden gewogen
naar ‘zorgzwaarte’.
Zolang een werkzaam systeem van DBC’s nog niet bestaat, is men bij de productiemeting
aangewezen op indirecte maten voor zorgzwaarte. Bezwaren tegen deze indirecte maatstaven
voor zorgzwaarte zijn dat zij betrekkelijk grof zijn en in plaats van zorgzwaarte ook een
indicatie kunnen vormen voor een lagere efficiëntie of een lagere kwaliteit.
Kwaliteit dient bij het meten van de productie zo goed mogelijk meegenomen te worden. Als
kwaliteit niet in de productindicator wordt meegenomen is het niet goed mogelijk uitspraken te
doen over het productieniveau. De beste indicatoren van de kwaliteit van productie zijn de
effectiviteit van de behandeling en de beleving van de patiënt.
De behandeling van patiënten is samengesteld uit verschillende activiteiten, waarvan aard en
omvang afhankelijk zijn van de zorgbehoefte van de patiënt. Deze activiteiten vormen tezamen
het behandelproces en worden dan ook wel aangemerkt als intermediaire of tussenproducten.
Maatstaven voor dergelijke activiteiten worden procesindicatoren genoemd.
Het nadeel van deze meetmethode is dat een ondoelmatig productieproces leidt tot een hogere
waargenomen productie, terwijl er feitelijk niet meer patiënten worden behandeld.
6.3.2. Praktijkvariatie
Idealiter zou de kwaliteit van de productie van zorgverleners en instellingen moeten woirden
gemeten aan de hand van het effect van de zorg op de gezondheid (bij curatieve zorg) of het
welbevinden (bij verpleging en verzorging) van de patiënt. Vanwege de grote mate van
onzekerheid over het effect van tal van medische interventies is het echter vaak niet mogelijk
om de uitkomst van zorg precies te meten.
In de meeste studies wordt de variatie in medische zorg gemeten d.m.v. de variatiecoëfficiënt,
waarbij de standaarddeviatie van de frequentieverdeling wordt gedeeld door het gemiddelde. Bij
de interpretatie hiervan kan als vuistregel worden gehanteerd dat de waarde van de coëfficiënt
ongeveer 10% is van de verhouding tussen het maximale en minimale aantal behandelingen. Als de
variatiecoëfficiënt relatief laag is (0,1 tot 0,2) dan is de ziekte eenvoudig te diagnosticeren, de
gevolgen van medische interventies duidelijk zijn er en weinig alternatieve behandelingsmethoden
bestaan, bijv. appendicitis. Naarmate de diagnostiek gecompliceerder, het nut van de interventie
minder duidelijk en het aantal alternatieven groter, neemt de variatiecoëfficiënt toe.
Er is maar weinig bekend over de samenhang tussen de geconstateerde variatie in medische zorg
en de effectiviteit van medische zorg.
Het onvoldoende inzicht in de effectiviteit van veel medische interventies wijt Phelps (1992b)
aan de afwezigheid van eigendomsrechten en de gebrekkige productaansprakelijkheid t.a.v. de
ontwikkeling van medische behandelingen. Hierdoor ontbreken de gebruikelijke prikkels om
ineffectieve producten van de markt te halen en om nieuwe producten een grondig
effectonderzoek te onderwerpen voordat zij op de markt worden gebracht.
Volgens Phelps is de verzameling en verspreiding van informatie over de kosteneffectiviteit van
medische behandelingen een publiek goed omdat de gebruikelijke marktconforme prikkels (zoals
octrooien en productaansprakelijkheid) hiervoor ontbreken en moeilijk in te voeren zijn. Deze
opvatting lijkt geleidelijk aan terrein te winnen getuige de toenemende overheidssubsidies in
NEDERLAND en andere landen voor onderzoek naar kosteneffectiviteit van medische
interventies. Daarnaast worden ook vanuit de medische professie zelf initiatieven ondernomen
om de verspreiding van medisch-wetenschappelijke kennis te verbeteren.
6.3.3 Het wegen en aggregeren van productie
De meeste productieprocessen brengen meer dan één enkel product voort. Bij heterogene
producten zuillen de verschillende producten in homogene eenheden moeten worden uitgedrukt
om de eenheden bij elkaar te kunnen optellen. Door het ontbreken van marktprijzen in de
publieke sector is de waarde van de afzonderlijke producten echter niet bekend.
Het probleem van het wegen van heterogene producten kan worden omzeild door gebruik te
maken van kostenfuncties.
6.3.4 Het meten en wegen van productiemiddelen
Niet alleen de productie bestaat inde meeste bedrijven en instellingen uit vele verschillende
producten, ook de productiemiddelen zijn zeer heterogeen. De meeste instellingen in de
Nederlandse gezondheidszorg hanteren het NZi-rekeningschema. Hierin zijn honderden
verschillende kostensoorten en dus productiemiddelen geordend. Globaal kunnen 3 soorten
productiemiddelen worden onderscheiden: arbeid, kapitaal en verbruik. In de meeste sectoren
van de gezondheidszorg is arbeid de belangrijkste productiefactor.
• Arbeid: kan gemeten worden in werkzame personen of in arbeidsjaren (fte’s). Arbeid is zeer
heterogeen samengesteld naar opleiding, naar functie of naar ervaring.
• Kapitaal: De tweede productiefactor wordt gevormd door de aanwezige kapitaalgoederenvoorraad, zoals gebouwen en medische apparatuur. Deze is opgebouwd uit diverse
investeringen uit het verleden.
• Verbruik: ofwel de intermediaire leveringen. Daarbij gaat het om een grote verscheidenheid
aan verbruiksproducten, zoals voedingsmiddelen, schoonmaakdiensten, energie en
disposables.
6.4 Technieken voor het bepalen van productiviteit en doelmatigheid
In de literatuur en de empirie zijn 4 benaderingen te onderscheiden om productiviteit en
doelmatigheid te onderzoeken.
1. m.b.v. indexcijfers en ratio’s:
a.
opstellen van reeksen die de productie en de productiemiddelen in beeld brengen
b. productie respectievelijk productiemiddelen tot homogene maatstaven geaggregeerd
c.
de verhouding tussen productie en ingezette middelen bepaalt de productiviteit.
Uitkomsten zijn eenvoudig te interpreteren
―
Biedt echter weinig inzicht in de productiestructuur en in de factoren die bepalend zijn
voor de gevonden verschillen.
2.
3.
4.
m.b.v. productiefuncties. Deze geven het verband weer tussen verschillende combinaties van
de inzet van fysieke productiefactoren en het productievolume dat daarmee wordt
voortgebracht. Prijzen spelen geen rol. Productiefuncties geven inzicht in de bijdrage van elk
der productiemiddelen aan de productie bij verschillende productieniveaus. Tevens kunnen
m.b.v. productiefuncties schaaleffecten, substitutiemogelijkheden en de mate van
technische efficiëntie worden bepaald.
m.b.v. kostenfuncties. Deze geven de relatie weer tussen enerzijds de kosten en anderzijds
de geproduceerde hoeveelheden en de prijzen van de productiefactoren. De bijdrage van de
verschillende productiemiddelen aan de productie is via kostenfuncties slechts indirect te
bepalen. Kostenfuncties bieden inzicht in de kostenstructuur van de instelling. Schaal- en
synergie-effecten kunnen in beeld gebracht worden, evenals de mate van kostenefficiëntie.
T.o.v. productiefuncties: de verschillende producten hoeven niet geaggregeerd worden.
De productiviteit kan worden gemeten door de feitelijke kosten te vergelijken met de
kosten volgens de kostenfunctie.
Niet-parametrische methode: data-omhullingsanalyse (‘Data Envelopment Analysis’ of DEA).
Hierbij worden de input-outputcombinaties van de verschillende instellingen met elkaar
vergeleken. Hiermee kan dan de relatieve efficiëntie van instellingen worden bepaald.
6.4.1 Indexcijfers
De ontwikkeling van de productiviteit van een sector kan in beeld worden gebracht m.b.v.
tijdreeksen op basis van indexcijfers. Deze geven op een relatief eenvoudige en gemakkelijk te
interpreteren wijze weer hoe de productie en de productiviteit zich hebben ontwikkeld.
Als de productie in volumetermen wordt gemeten wordt impliciet uitgegaan van een constante
aard en kwaliteit van de productie. Een volume-index kan op veel verschillende manieren worden
samengesteld.
In de praktijk is de meest gangbare volume-index de Laspeyres-volume-index. De geproduceerde
hoeveelheden van de verschillende goederen worden gewogen met de prijzen van goederen uit de
basisperiode. Door de productiewaarde te vermenigvuldigen met de volume-index wordt de
productie in constante prijzen van het basisjaar verkregen, oftewel extrapoleren.
Een andere methode is om de productiewaarde uit lopende jaren te delen door een geschikte
prijsindex om aldus te corrigeren voor prijsveranderingen, oftewel defleren.
Wanneer over de gehele periode volledige informatie bestaat over alle geproduceerde
hoeveelheden en prijzen, kan de productie in constante prijzen via beide methoden worden
bepaald. In de praktijk bestaat zelden volledige informatie over de geproduceerde hoeveelheden
en de prijzen van alle onderscheiden goederen en diensten. Afhankelijk van de beschikbaarheid
van gegevens wordt daarom in de praktijk gekozen voor de methode waarvoor de beste
informatie aanwezig is.
Deze methoden kunnen tevens worden gebruikt om het volume van de ingezette middelen in de
tijd te bepalen. De ontwikkeling van de productiviteit volgt uit het quotiënt van beide indices.
Index cijfers of kengetallen kunnen ook gebruikt worden om een vergelijking tussen instellingen
te maken. Het productievolume van een individuele instelling wordt dan met de relatieve prijzen
geaggregeerd uit de verschillende geproduceerde goederen en diensten.
Om productieverschillen tussen instellingen te bepalen, kunnen de bepaalde productievolumina
per instelling door de totale kosten van die instelling worden gedeeld.
De productie kan ook door één van de productiefactoren worden gedeeld, bijv. door het aantal
arbeidsplaatsen. In dat geval wordt de arbeidsproductiviteit vergeleken.
Het nadeel van indexcijfers is, dat geen inzicht wordt verkregen in de productiestructuur en de
aanwezigheid van schaal- en synergie-effecten.
6.4.2 Productiefuncties
De productiefunctie geeft weer hoeveel output kan worden geproduceerd met een technisch
efficiënte inzet van productiemiddelen.
Productie-elasticiteit: het effect van de extra inzet van een productiemiddel op het
productievolume. Het wordt gedefinieerd als de proportionele verandering van het
productievolume t.g.v. een bepaalde proportionele veranderingen van de hoeveelheid van een
productiemiddel.
Schaalelasticiteit: de som van de productie-elasticiteiten van alle inputs. Wanneer deze 1 is
neemt de hoeveelheid productie evenredig toe met de hoeveelheid productiemiddelen en is er
dus sprake van constante schaalopbrengsten. Als de schaalelasticiteit groter dan wel kleiner is
dan 1 is er sprake van toenemende dan wel afnemende schaalopbrengsten.
Er bestaan in de literatuur verschillende wiskundige specificaties voor productiefuncties. De
bekendste en meest gehanteerde zijn de Cobb-Douglas-functie, de CES-functie en de translog
productiefunctie. Vaak wordt er bij de specificatie van de productiefunctie uitgegaan van één
‘product’. Indien er verschillende producten worden geproduceerd, worden zij geaggregeerd
(gewogen en opgeteld) tot homogene productie-eenheden.
De productiefunctie geeft inzicht in de productiviteit en productiestructuur van individuele
instellingen. De mate van efficiëntie van individuele instellingen kan onderling worden vergeleken
door een grensproductiefunctie te construeren van de instellingen die met een gegeven
hoeveelheid middelen de hoogste productie weten te realiseren.
6.4.3 Kostenfuncties
Kostenfuncties zijn afgeleid van productiefuncties. Zij beschrijven de relatie tussen enerzijds
de kosten en anderzijds de productie en de (relatieve) prijzen van de ingezette middelen.
Doorgaans wordt er een onderscheid gemaakt tussen:
• Kortetermijn-kostenfuncties: hierbij wordt aangenomen dat de kosten van inflexibele
productiemiddelen (bijv. apparatuur, gebouwen) gegeven zijn en dus niet variëren met de
productieomvang. Deze kosten zijn dus op korte termijn te beschouwen als ‘constante’ (of
‘vaste’) kosten.
TK = k (Qj,pxi, xc) = VK + CK
xc = vaste productiemiddelen (c = 1,…,f < n)
VK = variabele productiekosten van de variabele productiemiddelen
CK = constante productiekosten van de vaste productiemiddelen
• Langetermijn-kostenfuncties: heeft de algemene vorm waarbij:
TK = k (Qj,pxi)
TK = totale productiekosten
Qj = geproduceerde hoeveelheid van product j (j = 1,…,m)
pxi = prijs per eenheid productiemiddel xi (i = 1,…,n)
k = kostenfunctie
Op de lange termijn zijn alle kosten variabel. Dit betekent dat een onderneming behalve haar
productieomvang ook haar productiecapaciteit kan aanpassen. Een kostenefficiënte
productieomvang wordt dan gerealiseerd bij die productiecapaciteit waar de gemiddelde
productiekosten het laagst zijn.
Naast schaaleffecten kunnen er bij productie ook synergie-effecten voorkomen. Synergieeffecten kunnen optreden als er verschillende producten worden geproduceerd. Van een positief
synergie-effect is sprake als het vervaardigen van een extra eenheid van het ene product leidt
tot lagere marginale kosten bij het vervaardigen van een ander product. Gezamenlijke productie
(integratie) is dan voordeliger dan aparte productie (specialisatie).
Naar het al dan niet bestaan van schaalvoordelen binnen ziekenhuizen is een groot aantal studies
verricht. Wegens de grote verscheidenheid aan ziekenhuisdiensten, de problemen bij het
vaststellen van de kwaliteit van ziekenhuiszorg en de verschillen tussen de behandelde patiënten
blijkt het bijzonder moeilijk om de optimale schaal van ziekenhuizen te bepalen.
Uit een overzichtsstudie naar kostenfuncties in Amerikaanse en Canadese ziekenhuizen blijkt
dat ziekenhuizen al bij een tamelijk beperkt aantal bedden kostenefficiënt kunnen produceren,
waarna de gemiddelde kosten ongeveer constant blijven of licht toenemen.
In een tweetal latere Amerikaanse kostenstudies, waarin beter rekening wordt gehouden met
het multiproductkarakter van ziekenhuiszorg, werd geconstateerd dat de gemiddelde kosten van
ziekenhuizen oplopen met de productieomvang.
‘Overlevingsanalyse’: een alternatieve manier om het bestaan van schaalvoordelen te meten,
waarbij de problemen van het schatten van kostenfuncties wordt vermeden door te onderzoeken
welke ziekenhuisgrootte op termijn het meest succesvol is. De veronderstelling hierbij is dat de
meest succesvolle schaalgrootte de beste overlevingskansen heeft en dus het meest zal
voorkomen.
De aanwezigheid van schaalvoordelen bij Nederlandse ziekenhuizen werd voor het eerst
onderzocht door Van Aert (1977). Op grond van een schatting van de kostenfuncties van
Nederlandse algemene ziekenhuizen in 1971 kwam hij eveneens tot de conclusie dat
schaaleffecten bij uitbreiding van de ziekenhuisproductie betrekkelijk gering zijn. Hij
constateerde dat de kostenefficiënte productiecapaciteit opliep met de functiezwaarte van het
ziekenhuis.
Hoewel zijn bevindingen inmiddels gedateerd zijn, komen ook Stevens en Van Tulder (1995) op
grond van een recente vergelijking van de verhouding tussen de hoeveelheid productie en de
hoeveelheid ingezette middelen in algemene ziekenhuizen tot de conclusie dat de optimale schaal
van een ziekenhuis al bij een beperkte productiecapaciteit (200 tot 300 bedden) wordt bereikt.
De meest recente en meest gedegen studie naar de kostenstructuur van Nederlandse
ziekenhuizen is verricht door het SCP (1998). Zij schatten de kortetermijn-kostenfuncties van
ruim 100 algemene en academische ziekenhuizen over de periode 1985-1995.
Ziekenhuizen blijken met inachtneming van de gemaakte productieafspraken primair te streven
naar kostenminimalisatie. Zij passen hun productie aan op de prijs van de verschillende soorten
behandelingen en de samenstelling van de ingezette middelen op de relatieve prijzen van die
middelen, teneinde de variabele kosten zo laag mogelijk te houden. Zij blijken derhalve geen
(pseudo-)opbrengsten te maximaliseren en evenmin uit opbrengstoverwegingen de samenstelling
van de productie te beïnvloeden.
Duidelijk is dat een toename van de finale (productindicatoren) of intermediaire
(procesindicatoren) productie gepaard gaat met hogere variabele kosten. Conform de
verwachting zijn ook de prijzen van productiemiddelen positief gerelateerd aan het kostenniveau.
Uit het onderzoek trekt men de conclusie dat de technologische ontwikkelingen in algemene
ziekenhuizen niet hebben geleid tot kostenbesparing. Weliswaar kunnen patiënten door invoering
van nieuwe technieken sneller en beter worden behandeld, waardoor de gemiddelde verpleegduur
voortdurend daalt. Maar daar staan extra kosten van kostbare apparatuur en dure medicijnen
tegenover. Bovendien kunnen dankzij de medisch-technische ontwikkelingen ook patiënten worden
behandeld die voorheen niet behandeld konden worden.
De onderzoekers trekken ook de conclusie dat een lagere efficiëntie bij de productie van
verrichtingen specialisten blijkbaar aanzet tot een efficiëntere wijze van behandeling (minder
verrichtingen en een kortere opname per patiënt). De inefficiëntie van een ziekenhuis wordt
deels gecompenseerd door de behandelwijze van medisch specialisten.
Een belangrijk probleem bij de interpretatie van de bevindingen van de SCP-studie is dat er door
het ontbreken van gegevens over de kwaliteit van de dienstverlening geen rekening kon worden
gehouden met kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen. Impliciet is verondersteld dat de
kwaliteit van zorg in alle ziekenhuizen gelijk is. De onderzoekers zelf geven aan dat ‘uit
gesprekken en interviews met mensen uit de ziekenhuissector blijkt dat dit bij een aantal
ziektegevallen geen houdbare veronderstelling is.’ Zij stellen dan ook dat voor een beter inzicht
in de productiestructuur van ziekenhuizen kwaliteitsmeting noodzakelijk is.
Uit een recent onderzoek naar de effecten van herontwerpen van zorgprocessen in een achttal
ziekenhuizen, dat door een grondige herstructurering van het productieproces in ziekenhuizen
belangrijke efficiëntiewinsten te boeken zijn (2000).
6.4.4. Data-omhullingsanalyse (DEA)
Bij DEA wordt de relatieve efficiëntie van instellingen berekend m.b.v. lineaire
programmeringtechnieken. I.t.t. bij productiefuncties en kostenfuncties wordt aan de productieen kostenstructuur van instellingen niet van tevoren een functionele vorm opgelegd waarvan dan
vervolgens de parameters worden geschat, maar d.m.v. een onderlinge vergelijking van de
prestaties van instellingen onderzocht welke instellingen het meest efficiënt zijn. Met DEA
wordt niet de absolute maar de relatieve efficiëntie van instellingen in beeld gebracht. De
methode kan dus geen antwoord geven op de vraag of de meest efficiënte instellingen ook zo
efficiënt mogelijk produceren.
Bij DEA wordt elke instelling vergeleken met andere instellingen of fictieve instellingen
samengesteld uit combinaties van bestaande instellingen. Er wordt nagegaan in hoeverre
(combinaties van) bestaande instellingen met minder inzet aan middelen dezelfde productie halen
(inputgeoriënteerde DEA-methode) of met dezelfde inzet aan middelen meer produceren
(outputgeoriënteerde DEA-methode).
De DEA-methode geeft aan elke instelling een efficiëntiescore. Deze relatieve efficiëntiescore
kan worden ontleed in 3 componenten: de relatieve technische, factorprijs- en schaalefficiëntie.
―
Er is geen inzicht vereist in de productie- en kostenstructuur van individuele instellingen.
Alleen instellingen met vergelijkbare productieniveaus kunnen tegen elkaar worden afgezet.
Instellingen waarvoor geen vergelijkbare instellingen aanwezig zijn, worden automatisch als
efficiënt geclassificeerd. Dit is vooral een probleem bij multiproductondernemingen, zoals
ziekenhuizen.
Naarmate er meer producten worden onderscheiden, wordt het aantal instellingen met een
vergelijkbaar productieniveau kleine en daardoor het aantal efficiënte instellingen groter.
De DEA-methode is gebaseerd op de veronderstelling dat de waargenomen productie foutloos
wordt gemeten en niet door toeval wordt beïnvloed. Als gevolg hiervan worden in de praktijk
voorkomende toevalsfluctuaties en meetfouten ten onrechte opgevat als inefficiëntie.
6.4.5 Nadere analyse van efficiëntieverschillen
Met de DEA-methode kunnen de efficiëntieverschillen tussen producenten van gezondheidszorg
globaal in beeld worden gebracht. De verschillen kunnen echter slechts ten dele rechtstreeks
worden verklaard uit de productieomvang, de prijzen en het volume van de ingezette
productiemiddelen. Daarnaast kunnen ook allerlei andere factoren van invloed zijn op de
efficiëntie.
D.m.v. regressietechnieken kan worden onderzocht in hoeverre factoren waarvan men vermoedt
dat zij van invloed zijn op de efficiëntie, statistisch samenhangen met de waargenomen
efficiëntieverschillen. De beperkte mate waarin de kenmerken de verschillen in efficiëntie
kunnen verklaren duidt op de aanwezigheid van substantiële meet- en specificatiefouten.
Hoofdstuk 7: De markt voor gezondheidszorg
7.1 Inleiding
In dit hoofdstuk gaat het om de interactie tussen vragers en aanbieders. In hoeverre kan de
economische theorie een verklaring bieden voor de allocatie op de diverse markten binnen de
gezondheidszorg en kan zij inzicht verschaffen in de vraag of de betreffend markten efficiënt
functioneren?
7.2 Marktkenmerken
Geen enkele markt functioneert precies hetzelfde. Een belangrijke reden hiervoor is dat de aard
van de verhandelde producten van markt tot markt sterk uiteenloopt. De uiteenlopende
kenmerken van afzonderlijke markten zijn onder te brengen in drie categorieën: marktstructuur,
marktgedrag en marktresultaat.
7.2.1 Marktstructuur
De structurele kenmerken van een markt bepalen de speelruimte voor het marktgedrag en
hebben grote invloed op de manier waarop een markt functioneert.
1. Voordat een markt kan worden bestudeerd moet eerst worden vastgesteld welke producten
tot de betreffende markt worden gerekend. Elke onderverdeling van producten in markten is
tot op zekere hoogte willekeurig. De scheidslijn die tussen markten wordt getrokken zal
mede afhangen van het niveau van analyse:
2. Geografische omvang van de markt vaststellen: de omvang hangt af van de aard van het
product. Naarmate de productie meer plaatsgebonden en minder specialistisch is, zal de
omvang kleiner zijn. Voor producten waarbij de plaats van productie van minder groot belang
is, is de markt groter.
3. Bepalen hoeveel aanbieders en vragers op een betreffende markt aanwezig zijn: vervolgens
kan op grond van de marktaandelen van aanbieders en vragers worden vastgesteld in
hoeverre de marktmacht aan de aanbod- en vraagzijde evenredig gespreid is en of deze
sterk of matig geconcentreerd is. Of er op een markt voldoende ruimte aanwezig is voor
verschillende aanbieders hangt af van de aanwezigheid van schaalvoordelen bij productie.
4. Marktmacht wordt naast marktconcentratie ook bepaald door de dreiging van nieuwe
aanbieders (of vragers) tot de markt kunnen toetreden. Hoe lager de toetredingsbarrières
voor nieuwkomers, hoe groter de potentiële concurrentie en hoe lager de marktmacht van de
gevestigde producenten. De hoogte van toetredingsbarrières hangt sterk af van de aard van
het product. Behalve door toetredingsbarrières wordt de mate van potentiële concurrentie
ook bepaald door uittredingsbarrières.
5. Van groot belang voor het functioneren van de markt is de mate waarin aanbieders en
vragers zijn geïnformeerd over bestaande prijs- en kwaliteitsverschillen tussen de
verhandelde producten. Doorgaans zullen aanbieders en vragers beter geïnformeerd zijn
naarmate producten minder van elkaar verschillen. Bij homogene producten spelen alleen
prijsverschillen nog een rol.
6. Marktstructuur wordt ook bepaald door de aanwezigheid van wettelijke regels.
7.2.2 Marktgedrag
Naast de marktstructuur is meestal ook het gedrag van aanbieders en vragers van grote invloed
op het reilen en zeilen van een markt.
• Zo is het van groot belang welke doelstellingen aanbieders en vragers nastreven.
• Daarnaast is van belang hoe aanbieders en vragers hun doelstellingen proberen te
verwezenlijken.
•
•
Behalve door middel van expliciete afspraken kunnen aanbieders hun gedrag ook impliciet op
elkaar afstemmen.
Ten slotte wordt het marktgedrag ook bepaald door wettelijke gedragsregels. Vooral in de
gezondheidszorg zijn gedragscodes en wettelijke gedragsregels van grote invloed op het
marktgedrag.
7.2.3 Marktresultaat
De wisselwerking tussen marktstructuur en marktgedrag bepaalt uiteindelijk of een markt
doelmatig functioneert. Dit is lastig vast te stellen, omdat doelmatigheid op verschillende doelen
en middelen betrekking kan hebben.
Ter beoordeling van de doelmatigheid van het marktresultaat worden diverse
efficiëntiemaatstaven gehanteerd. Globaal kan er een onderscheid worden gemaakt tussen
doelmatigheid bij productie en consumptie en tussen statische en dynamische doelmatigheid.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen technische-, factorprijs- en kostenefficiëntie.
De productieomvang wordt niet alleen bepaald door de ingezette hoeveelheid productiefactoren,
maar ook door minder eenvoudig te kwantificeren factoren als arbeidsinspanning en –motivatie.
X-efficiënt: Een onderneming waarbij de ingezette productiefactoren zo productief mogelijk
worden ingezet.
Allocatief efficiënt: Een productieomvang waarbij de verkoopprijs gelijk is aan de marginale
kostprijs kan worden.
De bovengenoemde efficiëntiemaatstaven zijn alle statisch van aard: zij hebben betrekking op de
aanwending van middelen op één moment in de tijd. Een doelmatig gebruik van middelen op korte
termijn behoeft niet noodzakelijk ook op lange termijn de meest efficiënte aanwending van
middelen te zijn.
Dynamische efficiëntie: wanneer op lange termijn de middelen zo besteed worden dat voor de
samenleving de marginale kosten van een extra investering in een innovatie precies opwegen
tegen de toekomstige marginale baten. Het door middel van octrooibescherming gedurende een
bepaalde periode toelaten van monopolieprijzen om de producent zijn investeringen terug te
laten verdienen, kan als oogpunt van dynamische efficiëntie zeer verstandig zijn.
7.3 Marktmodellen
Voor het afleiden van algemene conclusies over het marktresultaat is het noodzakelijk om een
aantal veronderstellingen te maken over marktstrucuutr en marktgedrag. Opgrond van deze
veronderstellinggen kunnen marktmodellen worden geconstrueerd. Het nut van theoretische
marktmodellen is dat zij het inzicht in het functioneren van specifieke markten kunnen
vergroten.
De verdeling van marktmacht bij 4 marktmodellen
Marktmodel
Marktmacht bij aanbieder(s)
Volkomen concurrentie
Geen
Monopolistische concurrentie
Gering
Oligopolie
Aanzienlijk
Monopolie
Absoluut
7.3.1 Volkomen concurrentie
Voor ondernemers vormt de marktstructuur zo’n strak keurslijf dat er geen enkele speelruimte
overblijft voor afwijkend marktgedrag. Onderlinge concurrentie dwingt hen tot een uniform
gedrag en leidt voor iedereen tot een gelijk resultaat.
De 4 belangrijkste veronderstellingen over de marktstructuur zijn de volgende:
• Een groot aantal aanbieders en vragers, elk met een verwaarloosbaar klein marktaandeel.
• Een homogeen product (geen kwaliteitsverschillen tussen producten).
• Volledige informatie bij aanbieders en vragers (volledig transparante markt).
• Geen toe- of uittredingsbarrières).
Doordat talrijke producenten hetzelfde product maken en consumenten eventuele
prijsverschillen direct kunnen waarnemen, is de marktprijs voor een individuele producent een
vast gegeven, onafhankelijk van zijn productieomvang. Maar indien als hij een prijs zou stellen
beneden de geldende marktprijs schiet hij daar niets mee op, omdat de overige producenten
direct zullen moeten volgen om geen omzet te verliezen. De producent is een machteloze
prijsnemer, de consumenten zijn soeverein.
Door de volkomen doorzichtige marktstructuur hebben individuele ondernemers geen ruimte om
zich anders te gedragen dan hun concurrenten. In een markt met volkomen concurrentie kunnen
ondernemers alleen overleven als zij streven naar winstmaximalisatie. Elke andere doelstelling
leidt onherroepelijk tot faillissement. Een producent die streeft naar maximale winst maximale
winst zal zijn productie net zolang uitbreiden totdat zijn marginale opbrengsten gelijk zijn aan
zijn marginale kosten.
De conclusie is dat op korte termijn een markt met volkomen concurrentie automatisch leidt tot
een zo doelmatig mogelijk gebruik van middelen (statische efficiëntie). Wegens het ontbreken
van winstmarges is deze markt weinig aantrekkelijk.
Ze moeten zich volledig aanpassen aan de voorkeuren van de consumenten. Volkomen concurrentie
kan worden voorkomen door zich te onderscheiden van concurrenten door productdifferentiatie,
door kartelafspraken of door lobbyen voor wettelijke toetredingsbarrières.
7.3.2 Monopolie
In een zuiver monopolistische markt is er slechts een aanbieder met een absolute marktmacht.
Er zijn geen substituten voor het betreffende product voorhanden en toetreding is onmogelijk.
Zodat de monopolist niets te duchten heeft van (potentiële) concurrentie.
Redenen van ontstaan monopolie:
•
Een producent bezit over een zodanig unieke kennis of productiemiddelen beschikt dat zijn
product niet te imiteren is. Is echter zeldzaam en van voorbijgaande aard.
•
Natuurlijke monopolie: de optimale schaal van een onderneming zo groot is dat bij een
kostenefficiënte productie slechts een onderneming kan bestaan.
•
De meeste monopolies ontstaan doordat de overheid met wettelijke regels de markt
afschermt tegen potentiële concurrenten.
In plaats van prijsnemer, zoals bij volkomen concurrentie, is de ondernemer in een
monopolistische markt dus een prijszetter.
Bij volkomen concurrentie is het streven naar maximale winst een noodzakelijk voorwaarde om te
overleven. Een monopolist verkeert echter in een comfortabeler positie. Zolang hij maar geen
verlies lijdt, is zijn voortbestaan niet in gevaar. Indien men streeft naar maximale winst zal hij
net zoveel produceren totdat de marginale opbrengsten en kosten aan elkaar gelijk zijn.
Het marktresultaat is vanuit het oogpunt van statische efficiëntie ongunstig, omdat er minder
wordt geproduceerd tegen een hogere prijs
niet allocatief efficiënt. Er is evenmin geen
sprake van X-efficiëntie.
Niet voor niets wordt gesteld dat het grootste voordeel voor een monopolist bestaat uit het
kunnen leiden van een rustig leventje zonder voortdurend de hete adem van de concurrenten in
de nek te voelen.
Wegens de nadelen van een monopolie kan de overheid proberen het ontstaan van een monopolie:
•
te verhinderen
•
het marktgedrag aan banden te leggen
•
besluiten het alleenrecht van productie toe te eigenen (nationalisatie)
Prijsdiscriminatie
Het berekenen van verschillende prijzen voor hetzelfde product aan verschillende consumenten
wordt prijsdiscriminatie genoemd. Dit is alleen mogelijk als verschillende consumenten bereid
zijn voor hetzelfde product een verschillende prijs te betalen en als producten niet of moeilijk
doorverkoopbaar zijn (zie ziektekostenverzekering of medische zorgverlening (niet
doorverkoopbaar)).
Wanneer een monopolist streeft naar maximale winst zal hij, indien mogelijk, prijsdiscriminatie
toepassen omdat hij daarmee een grotere winst kan behalen dan bij het stellen van een uniforme
prijs. Afgezien van de kosten van prijsdiscriminatie, neemt de winst toe met de mate van
prijsdiscriminatie
Zo liggen aan de toepassing van prijsdiscriminatie in de gezondheidszorg van oudsher
overwegingen van solidariteit en toegankelijkheid ten grondslag. Een belangrijk nadeel van
tariefsdifferentiatie tussen ziekenfonds- en particuliere patiënten is dat het kan leiden tot
ongelijke behandeling.
Effect ziektekostenverzekering
De mogelijkheid voor de monopolist om zijn marktmacht in winst om te zetten is afhankelijk van
de prijsgevoeligheid van de consument. Deze prijsgevoeligheid voor de meeste vormen van
gezondheidszorg wordt beperkt door de aanwezigheid van ziektekostenverzekeringen. Deze
leiden tot een minder elastische vraagcurve en zullen in geval van monopolie leiden tot hogere
verkoopprijzen en een hogere winst voor de monopolist.
Als een ziektekostenverzekering 50% van de kosten vergoed zijn consumenten bereid een
tweemaal zo hoge prijs te behalen, hierdoor neemt de winst van de monopolist fors toe.
7.3.3 Monopolistische concurrentie
Hierbij gaat het om een concurrerende markt waarbij individuele producenten ieder voor zich
proberen een monopoliepositie te verwerven door zich van elkaar te onderscheiden.
De producten zijn heterogeen en dus niet perfect substitueerbaar. Men streeft ernaar hun
producten te onderscheiden van anderen en de voorkeur van de consument voor zich te winnen.
Producenten krijgen een bepaalde speelruimte bij het vaststellen van de verkoopprijs. Kleine
prijsverschillen kunnen bestaan dankzij productgebonden voorkeuren van de consument.
Wanneer men streeft naar winstmaximalisatie zal hij zoveel produceren dat de marginale
opbrengsten en kosten aan elkaar gelijk zijn.
Bij een productieomvang kan de producent een verkoopprijs in rekening brengen en maakt hij een
monopoliewinst. I.t.t. bij monopolie is dit geen stabiele toestand. De monopoliewinst zal nieuwe
toetreders aanlokken, die met goedkopere imitaties een deel van de vraag zullen afsnoepen en
daarmee de winst zullen afromen.
In vergelijking met volkomen concurrentie wordt er door individuele producenten te weinig
geproduceerd tegen een te hoge prijs. Deze ondoelmatigheid is in feite de maatschappelijke prijs
die voor prijsdifferentiatie wordt betaald.
7.3.4 Oligopolie
Dit wordt gekenmerkt door en marktstructuur waarbij enkele aanbieders een zo groot
marktaandeel bezitten dat zij de markt domineren. Hoe sterker de marktmacht geconcentreerd
is bij enkele aanbieders, des te ‘nauwer’ de oligopolie.
Men kan elkaar goed in de gaten houden omdat er maar weinig concurrenten zijn. Men heeft
grote invloed op het functioneren van de markt en is het dus verstandig om rekening te houden
met elkaars gedrag men zal hun marktgedrag dus mede baseren op de mogelijke reacties van de
concurrenten.
De verkoopprijzen liggen vaak lange tijd op hetzelfde niveau en worden dan afgewisseld met
kortstondige ‘prijsoorlogen’ waarna prijzen zich weer stabiliseren op een lager niveau.
Er is sprake van geringe mate van prijsconcurrentie gezien prijsverlagingen voor concurrenten
goed waarneembaar zijn en makkelijk kunnen worden nagevolgd. Men geeft daarom de voorkeur
aan productdifferentiatie, gezien dit minder eenvoudig waarneembaar en imiteerbaar is.
Met een beperkt aantal aanbieders is de kans op samenwerking groter (kartelafspraken).
Stabiele kartels lijken dus mogelijk als op een markt vijf of minder producenten aanwezig zijn.
Toch zullen zelfs deelnemers van een stabiel kartel hun klanten doorgaans geen monopolieprijzen
berekenen. Zij zullen namelijk rekening moeten houden met de potentiële concurrentie van
eventuele toetreders die het kartel kunnen ondergraven.
7.3.5 Monopsonie en bilateraal monopolie
Er vindt ook aan de vraagzijde samenwerking of concentratie plaats. Verzekeraars
onderhandelen bijvoorbeeld met individuele ziekenhuizen over de hoogte van de jaarlijkse
productie ter bepaling van het ziekenhuisbudget. Wanneer er sprake is van één vrager spreekt
men van monopsonie, terwijl een situatie met een beperkt aantal vragers wordt aangeduid als
oligopsonie.
Een monopsonist zal de aanbieders niet meer willen betalen dan de minimale aanbodprijs, ofwel
de marginale kosten van de productie. Nu is de vrager prijszetter, het omgekeerde van
monopolie.
De optimale gevraagde hoeveelheid is daar waar de marginale uitgaven voor consumptie gelijk zijn
aan het marginale nut die hij aan consumptie ontleent.
In vergelijking tot een situatie met meer vragers wordt er bij monopsonie minder gevraagd tegen
een lagere prijs.
Een monopsonie aan de vraagzijde leidt bij de aanbieders vaak tot een tegenreactie waarbij ze
d.m.v. kartelvorming of fusies hun krachten proberen te bundelen. Het extreme is een bilaterale
(tweezijdig) monopolie: een markt met één vrager en één aanbieder wordt genoemd.
Bij een bilateraal monopolie is er geen sprake van een gedetermineerde evenwichtsprijs maar
wordt het prijsniveau bepaald door onderhandeling tussen de aanbieder en de vrager. De hoogte
van de uiteindelijke verkoopprijs hangt behalve van de relatieve machtsposities van de vrager en
aanbieder ook af van niet-economische factoren, zoals de onderhandelingservaring en –
vaardigheden van de beide partijen en de eventuele druk vanuit hun achterban.
7.4 De samengestelde markt voor gezondheidszorg
Wanneer we de markt voor gezondheidszorg willen analyseren, stuiten we direct op het probleem
dat op deze markt niet alleen vragers en aanbieders van gezondheidszorg opereren, maar ook een
derde partij, die een groot deel van de zorg bekostigt en soms t.b.v. de zorgvragers zorg
‘inkoopt’. In landen met ziektekostenverzekeringen de verzekeraars, met een nationale
gezondheidszorg de overheid.
Door de aanwezigheid van ziektekostenverzekeringen speelt het prijsmechanisme slechts een
ondergeschikte rol, waardoor moral hazard kan ontstaan.
Het functioneren van de zorgmarkt wordt beïnvloed door het bestaan van een
zorgverzekeringsmarkt. De aanschaf van ziektekostenverzekering beïnvloedt niet alleen de vraag
naar zorg maar ook naar verzekeringen.
Er bestaat een ruilrelatie tussen verzekeraars en zorgaanbieders die werken op de
zorginkoopmarkt.
eigen betalingen
Zorgvragers
Zorgaanbieders
Zorgmarkt
zorg
schadevergoeding
Verzekeingsmarkt
Zorginkoopmarkt
honorering
premie
leveringsplicht
Zorgverzekeraars
/ Zorginkopers
De drieledige markt voor gezondheidszorg
Verzekeringsaanspraken kunnen worden geformuleerd als een recht op vergoeding in zorg
(naturasysteem) en als een recht op schadevergoeding (restitutiesysteem).
Een zorginkoopmarkt zal ontstaan als verzekeraars gehouden zijn aan een zorgplicht of als zij
het gedrag van zorgaanbieders rechtsreeks willen beïnvloeden. Naarmate verzekeraars zich
actiever bemoeien met de zorgverlening neemt de invloed van de zorginkoopmarkt op de
zorgmarkt toe.
Tussen de zorgmarkt, de verzekeringsmarkt en de zorginkoopmarkt bestaat een sterke
wisselwerking. Het functioneren van de ene markt hangt nauw samen met het functioneren van de
andere markten.
7.5 Zorgmarkt
De zorgmarkt omvat een breed scala aan goederen en diensten. De twee belangrijkste
submarkten waarbinnen de producten homogener en dus beter onderling substitueerbaar zijn
zijn de markt voor artsenzorg en de markt voor ziekenhuiszorg.
7.5.1 Markt voor artsenzorg
Marktstructuur:
De aanbodzijde bestaat uitsluitend uit huisartsen en specialisten. Aan de vraagzijde zijn naast
de patiënten ook verzekeraars en artsen die namens de patiënt optreden.
De vraag naar zorg kan ontstaan:
• Op initiatief van de patiënt
• Op initiatief van de arts (vervolgconsult)
In landen zonder (verplicht) verwijssysteem stappen de patiënten vaak direct naar de specialist.
In de andere landen moet de patiënt door een huisarts worden doorverwezen.
De structuur van de aanbodszijde wordt sterk bepaald door de aard en omvang van de
geografische markt. In de steden zijn er tientallen artsen, op het platteland hebben de artsen
vaak een monopolie positie. Ondanks de vaak geringe marktconcentratie hebben artsen doorgaans
aanzienlijke marktmacht. Deze is gestoeld op de volgende 3 pijlers:
1. De vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt:
Maar in beperkte mate substitueerbaar. Aan de vertrouwensrelatie ontlenen artsen een
zekere marktmacht: bijv. kunnen wachttijden laten oplopen, omdat patiënten niet snel zullen
overstappen.
2. Het surplus aan informatie van de arts over de noodzaak, de kwaliteit en effectiviteit van de
verleende zorg:
De informatie is sterk asymmetrisch verdeeld, de vrager is afhankelijk van het stellen van
een diagnose. De behoefte aan zorg wordt deels door de aanbieder vastgesteld en kan
rechtstreeks invloed uitoefenen op de vraag.
3. De aanwezigheid van toetredingsbarrières:
Zonder een diploma van een door de overheid erkende medische opleiding is toetreding tot
de markt nergens toegestaan. Op deze manier wordt de patiënt beschermd tegen inferieure
zorgverleners en neemt men grote kwaliteitsverschillen weg. Ook kan het aantal werkzame
artsen worden beperkt, zodat zij geen belang hebben bij vraaginductie.
De barrières zijn in NEDERLAND relatief hoog. Er zijn 3 horden:
•
Afronding van de universitaire opleiding tot basisarts.
•
Een afgeronde vervolgopleiding
•
Vestigingsbeleid
Toetredingsbarrières kunnen ook leiden tot een versterking van de machtspositie en daardoor
hogere prijzen, langere wachttijden of kwalitatief minder goede zorg.
Marktgedrag en -resultaat
In afwezigheid van overheidsregulering zouden artsen op grond van hun marktmacht in staat
moeten worden geacht de prijs en de omvang van hun dienstverlening zelfstandig te bepalen.
Deze marktmacht zal overigens waarschijnlijk niet groot zijn dat zij de wensen van de patiënt
volledig kunnen negeren. Want slechtere dienstverlening kan op termijn de vertrouwensrelatie
ondermijnen en voor patiënten aanleiding zijn om van arts te veranderen. Op langere termijn
dient met de (potentiële) concurrentie rekening te worden gehouden. De marktmacht wordt dus
mede bepaald door het zoekgedrag van vragers.
Uit onderzoek blijkt dat meer concurrentie leidt tot hogere tarieven. Empirische studies wijzen
uit dat productdifferentiatie en aanbodgeïnduceerde vraag een goede verklaring zijn voor dit
fenomeen.
De aanwezigheid van ziektekostenverzekering leidt tot een toename van de kostprijs en een
minder kostenefficiënte productieomvang, maar ook tot minder prikkels voor het verbeteren van
X-efficiëntie. Vooral bij een ruime verzekeringsdekking kan de aanzienlijke marktmacht aan de
aanbodzijde van de markt voor artsenzorg tot maatschappelijk ongunstige marktresultaten
leiden.
Om te voorkomen dat artsen hun marktmacht uitbuiten ten koste van de patiënt zijn zowel door
de beroepsgroep zelf als door de overheid regels opgesteld die de consument moeten
beschermen.
In de meeste West-Europese landen is de prijsstelling op de markt voor artsenzorg sterk
gereguleerd, waarbij de onderhandelingen over prijzen of inkomens meestal op collectief niveau
plaatsvinden.
Delnoij (1994): Op basis van statistische analyse concludeert hij dat een toenemende
artsendichtheid en een zwakkere politieke onderhandelingspositie gepaard gaan met een relatief
ongunstige inkomensontwikkeling, waarbij het effect minder sterk is wanneer artsen hun inkomen
kunnen opvoeren door extra verrichtingen.
7.5.2 Markt voor ziekenhuiszorg
Marktstructuur
De markt voor ziekenhuiszorg is nauw verweven met de markt voor artsenzorg. Medische
zorgverlening is immers de belangrijkste taak van een ziekenhuis. Het ziekenhuis kan worden
beschouwd als aanbieder van een breed scala van ziekenhuisdiensten. Ziekenhuizen worden
daarom wel aangeduid als een multiproductonderneming.
Vraagzijde: patiënten, artsen en verzekeraars. Huisartsen verwijzen de patiënt door.
Verzekeraars zijn de vragende partij bij de inkoop van zorg voor hun cliënten.
Aanbodzijde: wordt beperkt door een geografische markt van ongeveer 25 km rondom het
ziekenhuis. Patiënten hebben een sterke voorkeur voor een ziekenhuis in de buurt van hun
woonplaats.
Ziekenhuizen hebben een bepaalde minimale schaal nodig om kostenefficiënt te kunnen
produceren. Zo moeten ziekenhuizen altijd een bepaalde personele bezetting hebben om de
continuïteit van zorg te kunnen waarborgen. Naarmate de specialisatiegraad stijgt, neemt de
vereiste schaalgrootte toe. Ziekenhuizen kunnen al bij een beperkt aantal bedden
kostenefficiënt produceren. Door de beperkte geografische omvang van de markt en de noodzaak
van een minimale schaalgrootte van een ziekenhuis, is er op een ziekenhuismarkt vaak maar
ruimte voor een beperkt aantal ziekenhuizen. In een groot aantal ziekenhuisregio’s is sprake van
een nauwe oligopolistische marktstructuur, waarbij ziekenhuizen ten hoogste 5 concurrenten
hebben.
Vanaf de jaren zeventig tot medio jaren negentig is het aantal algemene ziekenhuizen in
Nederland bijna gehalveerd. Dit is voor een belangrijk deel afgedwongen of gestimuleerd door de
overheid met als oogmerk de overcapaciteit terug te dringen. De fusies in de ziekenhuissector
hebben tot gevolg dat er per regio steeds minder en steeds grotere ziekenhuizen overblijven.
Een verdere concentratie van ziekenhuizen lijkt noch uit het oogpunt van doelmatigheid
(schaalvoordelen) noch uit het oogpunt van kwaliteit (continuïteit) noodzakelijk.
In weinig landen wordt de bepaling van de capaciteit aan ziekenhuisvoorzieningen volledig aan de
markt overgelaten. Doordat ziekenhuiszorg grotendeels collectief wordt gefinancierd door
sociale ziektekostenverzekeringen. Er is dus geen prijsmechanisme dat vraag en aanbod afstemt.
Daarnaast zouden dunbevolkte gebieden van ziekenhuisvoorzieningen verstoken blijven indien de
spreiding van voorzieningen puur zou worden overgelaten aan de markt.
Naast wettelijke barrières zijn er ook natuurlijke, omdat er hoge investeringskosten bij komen
kijken die je bij het verlaten van de markt niet meer terug krijgt. Door de barrières hebben
ziekenhuizen een grote marktmacht. Dit wordt ook versterkt doordat de ziekenhuizen beter op
de hoogte zijn van de kwaliteit en de kostprijs van de aangeboden ziekenhuiszorg dan de
patiënten of de verzekeraars.
De prijsstelling van ziekenhuiszorg wordt bijna overal door de overheid sterk gereguleerd. Zo
ontvangen ziekenhuizen in de meeste Europese landen een wettelijk gereguleerd budget voor de
financiering van hun exploitatiekosten.
Marktgedrag
Naast prijsregulering wordt de prikkel voor ziekenhuizen om misbruik te maken van marktmacht
vaak ook gereduceerd door het te verbeiden om winst te maken. In de meeste landen hebben
ziekenhuizen een non-profitkarakter. Een eventueel positief verschil tussen opbrengsten en
kosten mag niet worden uitgekeerd aan derden maar zal ten goede komen aan de
directbetrokkenen.
Op grond van verschillende veronderstellingen over wie in het ziekenhuis met welk oogmerk
beslissingen neemt, zijn over het marktgedrag van ziekenhuizen diverse modellen ontwikkeld, die
globaal in een 4tal categorieën kunnen worden onderverdeeld:
• Eén beslisser met één doelstelling:
Het ziekenhuis wordt opgevat als één geheel dat één doelstelling nastreeft.
Feldstein en Brown: non-profitsector: het management wil een zo hoog mogelijke
productie van een gegeven kwaliteit. Wegens de hoge toetredingsbarrières en het
gebrek aan informatie bij de consument heeft de markt voor ziekenhuiszorg volgens
hen een monopolistisch karakter.
Lee: het management streeft naar maximaal prestige dat wordt ontleend aan de
kwaliteit van de productiefactoren t.o.v. andere ziekenhuizen. De prijs van zorg zal
oplopen door de hoge kosten.
Nederlandse ziekenhuizen blijken te streven naar een kostenminimalisatie volgens het
SCP.
• Eén beslisser met meerdere doelstellingen:
Een kritiek op het model van Lee is dat de hoeveelheid zorg wel degelijk meespeelt in de
beslissingen van het ziekenhuismanagement. Modellen waarbij het ziekenhuismanagement
meervoudige doelen nastreeft, zijn dus realistischer.
Newhouse: zowel een zo hoog mogelijke kwantiteit als kwaliteit van zorg. Kwalitatief
betere dienstverlening leidt tot hogere gemiddelde productiekosten. Newhouse
veronderstelt dat er een positief verband bestaat tussen kwaliteit en vraag.
Vraagtoename wordt minder naarmate de kwaliteit hoger wordt.
Het ziekenhuis staat voor een afweging tussen kwaliteit en kwantiteit. Welke
combinatie het ziekenhuismanagement zal kiezen, hangt af van het relatieve belang
(nut) dat het toekent aan kwaliteit en kwantiteit van ziekenhuiszorg.
Goldfarb, Hornbrook en Rafferty: Het ziekenhuis probeert een zo hoog mogelijke
nutsfunctie te behalen waarbij wordt gelet op omvang, de kwaliteit van zorg,
samenstelling opgenomen patiënten populatie en de winstgevendheid.
Bij overcapaciteit zal deze worden opgevuld met extra verpleegdagen voor
noodzakelijke opnamen totdat het marginale nut nul is. De resterende capaciteit wordt
opgevuld met niet-noodzakelijke opnamen.
Hodgkin en McGuire: prijzen per opname door de overheid vooraf vastgesteld. In plaats
van op dagtarief, per opgenomen patiënt, waarbij de prijs wordt gerelateerd aan de
zorgzwaarte. Het management zal een afweging maken tussen de winst per opname en
de intensiteit van de zorgverlening. Hogere zorgintensiteit leidt in hun model niet alleen
tot hogere kosten per opname, maar ook tot een grotere vraag en dus ook hogere totale
•
•
opbrengsten. Het management wordt gestimuleerd de zorgintensiteit te verlagen. Deze
neiging zal minder groot zijn, als de prijs per opgenomen patiënt hoog is.
Feldman en Lobo: in hun model wordt meegenomen dat als overheid het ziekenhuisbudget vaststelt. Nutsmaximerende ziekenhuismanagers zullen dan een zodanige
combinatie van kwaliteit en kwantiteit kiezen zodat niet volledig aan de vraag wordt
voldaan. Het gevolg hiervan is dat er wachtlijsten ontstaan.
SCP: het gedrag van het ziekenhuismanagement wordt niet alleen bepaald door het
streven naar kostenminimalisatie, maar ook door kwaliteits- en statusoverwegingen. Er
worden namelijk meer verplegend personeel ingezet dat nodig is, zorgt voor meer
kwaliteit. Meer status wordt verkregen door meer overig personeel aan te nemen.
Verschillende beslissers met één doelstelling:
De veronderstelling dat het ziekenhuismanagement bepaalt hoeveel zorg met welke middelen
wordt geproduceerd, is aanvechtbaar. De beslissingen over opnamen en behandeling van
patiënten worden immers niet door het management maar door de medisch specialisten
genomen.
Pauly en Redisch: de invloed van medisch specialisten is dermate groot dat niet het
management maar uitsluitend de artsen het beleid van het ziekenhuis bepalen: een
professionele organisatie. Zij zien een non-profitziekenhuis als een artsencoöperatie
met een gezamenlijke doelstelling: het maximeren van het gezamenlijke nettoartseninkomen dat vervolgens evenredig over alle artsen wordt verdeeld. Een ziekenhuis
waar de artsen gezamenlijk de dienst uitmaken, zal niet worden gekenmerkt door een
efficiënte inzet van productiefactoren. De technische efficiëntie zal overigens nog
ongunstiger uitvallen als de in het ziekenhuis werkende artsen niet volledig coöperatief
gedrag vertonen.
Verschillende beslissers met meerdere doelstellingen:
Wegens de belangentegenstellingen tussen medisch specialisten en de mogelijkheden om de
collectieve doelstelling te ontduiken, is dus zeker in grotere ziekenhuizen een onafhankelijk
ziekenhuismanagement met een zelfstandige beslissingsbevoegdheid onontbeerlijk.
Harris (1977): gaat er expliciet op in dat zowel artsen als het management beslissingsbevoegdheden hebben. Een duale organisatiestructuur, waarin de
verantwoordelijkheden voor productie en kosten gescheiden zijn, leidt tot een
permanent vraagoverschot naar faciliteiten.
Via een stelsel van formele en informele regels zorgt het management voor de verdeling
van deze middelen. Een dergelijk allocatiemechanisme kan alleen soepel werken wanneer
er sprake is van een zekere overcapaciteit om aan onvoorziene vraag tegemoet te
kunnen komen. Technische efficiënte productie is daarom volgens hem voor een
ziekenhuis per definitie niet haalbaar.
Conflicten met de medische staf kunnen worden vermeden door extra voorzieningen.
Bij een openeindfinanciering zijn management en medisch specialisten eensgezind en zal
er een forse overcapaciteit ontstaan.
Wanneer de specialisten niet onder het ziekenhuisbudget vallen is de macht van het
management beperkt, omdat de specialisten geen financiële medeverantwoordelijkheid
dragen voor de kostenconsequenties van hun handelen in het ziekenhuis. Daarom is in
1998 is besloten de medisch specialisten wettelijk te integreren in het ziekenhuis
waarbij de ziekenhuisdirectie eindverantwoordelijk wordt voor de onderhandelingen
met de verzekeraars over productieafspraken en de daarbijbehorende budgetten.
Welke gevolgen de integratie van specialisten in het ziekenhuisbudget uiteindelijk zullen
hebben voor het machtsevenwicht binnen het ziekenhuis en daarmee voor het marktgedrag
van ziekenhuizen, is nog onvoldoende duidelijk.
Marktresultaat
De aanwezigheid van hoge marktconcentraties, hoge toetredingsbarrières, ongeïnformeerde
consumenten en uitgebreide ziektekostenverzekeringen verschaffen ziekenhuizen aanzienlijke
marktmacht.
• Feldman en Dowd (1986): ziekenhuizen gedragen zich als prijsdiscriminerende monopolisten
als zijzelf hun prijzen mogen bepalen en hun kosten door patiënten, overheid of verzekeraars
volledig worden vergoed.
• Robinson en Luft: in de periode waarin Amerikaanse ziekenhuizen hun kosten volledig
achteraf vergoed kregen, de kosten van de ziekenhuizen waren hoger wanneer er meer
ziekenhuizen ineen regio gevestigd waren.
Uit oogpunt van kostenbeheersing is men bij een openeindfinanciering beter uit met een beperkt
aantal non-profit ziekenhuizen dan met concurrentie tussen een groot aantal for-profit
ziekenhuizen.
Door selectief contracteren mogelijk te maken zijn de ziekenhuiskosten in Californië aanzienlijk
minder toegenomen dan in de rest van de VS. Dit had het meeste effect in aanwezigheid van
kritische zorginkopers (HMO’s) en sterke concurrentie tussen ziekenhuizen.
• Hodgkin en McGuire: de substitutie van kortdurende ziekenhuisopnamen door extramurale
zorg is mede te verklaren uit het feit dat ziekenhuisopnamen voor patiënten minder
aantrekkelijk zijn geworden door bezuinigingen van het management op de intensiteit van de
verzorging tijdens de opname.
Empirische studies geven aan dat de invoering van ziekenhuisbudgettering heeft geleid tot zowel
Kostenbeheersing als efficiëntieverbetering. Weliswaar heeft de ziekenhuisbudgettering
ziekenhuizen aangezet tot een efficiënter gebruik van middelen, maar door de gekozen
budgetsystematiek is inefficiënt gedrag uit het verleden lange tijd beloond.
Naast de ongelijke stimulansen voor verschillende ziekenhuizen, kleven er nog een aantal andere
problemen aan de budgetteringssystematiek.
• Ziekenhuizen krijgen niet een vast budget uitgekeerd maar krijgen zij hun geld achteraf
vergoed via tarieven, waarvan de hoogte afgeleid is van het afgesproken budget.
• Het is voor ziekenhuizen riskant om minder te produceren dan afgesproken met de
verzekeraar omdat dat kan leiden tot een verlaging van de productieafspraken en budget in
het volgende jaar.
7.6 Zorgverzekeringsmarkt
De markt voor ziektekostenverzekeringen ontleent zijn bestaansrecht aan de aanwezigheid van
een zorgmarkt. Op de markt voor de ziektekostenverzekeringen gaat het om het verminderen
van financiële onzekerheid ten gevolge van ziekte en de daarmee gepaard gaande medische
kosten. Door het financiële risico over een groot aantal mensen te spreiden, kunnen verzekeraars
het risico sterk reduceren.
Een bijzonder kenmerk van de zorgverzekeringsmarkt is de aanwezigheid van asymmetrisch
verdeelde informatie over vragers en aanbieders van verzekeringen. Verzekerden weten
doorgaan meer over hun gezondheidstoestand dan hun verzekeraar en verzekerden en
zorgverleners kunnen de noodzaak van medische zorg beter beoordelen dan de verzekeraar. Dit
leidt tot antiselectie en moral hazard.
Antiselectie (‘adverse selection’): betekent dat een verzekerde met een bij hem bekend relatief
hoog ziekterisico eerder geneigd is om een bepaalde polis te kopen dan iemand met een relatief
laag risico. Als een verzekerde zijn premie vaststelt op grond van het gemiddelde ziekterisico,
maakt hij verlies binnen die polis.
Je kunt antiselectie bestrijden door:
• Premiedifferentiatie ga je risico’s zorgvuldiger classificeren om de premies nauwkeuriger op
het te verzekeren risico te kunnen afstemmen. Zal echter nooit volledig kunnen zijn.
Enerzijds omdat de verwerking van deze informatie niet kosteloos is en anderzijds omdat
niet alle risicofactoren waarneembaar en meetbaar zijn.
• Pakketdifferentiatie/risicoselectie: door bijvoorbeeld bepaalde risicogroepen aanlokken door
voor hen aantrekkelijke polissen, of door een selectief acceptatiebeleid, dan sluit je mensen
met een hoog ziekterisico uit, of bepaalde aandoeningen niet dekken of het beëindigen van
het contract na ongunstig schadeverloop.
Premiedifferentiatie en risicoselectie worden door verzekeraars naast elkaar gebruikt en zijn in
feite substituten: naarmate premiedifferentiatie vollediger is, is de noodzaak voor risicoselectie
geringer (en andersom).
Omdat zowel de hoogte als de spreiding van de ziektekosten in de loop van de eeuw sterk zijn
toegenomen, is de betaalbaarheid hiervan steeds meer in het geding gekomen. Daarom is de
markt voor ziektekostenverzekeringen overal in toenemende mate gereguleerd door de overheid
of zelfs vervangen door een uit belastingmiddelen gefinancierd systeem. In sommige landen voor
iedereen een verplichte sociale ziektekostenverzekering, België en Frankrijk. In Nederland en de
VS alleen voor bepaalde bevolkingsgroepen een sociale verzekering.
De ontwikkelingen op de Nederlandse markt voor particuliere ziektekostenverzekeringen geven
aan dat de toenemende spanning tussen equivalentie- en solidariteitsbeginsel niet duurzaam
d.m.v. zelfregulering te beheersen is. Concurrentie binnen een ongereguleerde verzekeringsmarkt
blijkt wegens de sterk uiteenlopende ziekterisico’s niet te verenigen met een sociaal gewenste,
relatief ongedifferentieerde premiestructuur.
7.7 Zorginkoopmarkt
Een zorginkoopmarkt ontstaat als verzekeraars met zorgaanbieders ten behoeve van derden
contractuele afspraken maken over de afname van zorg. Door met bepaalde zorgaanbieders
afspraken te maken over prijs, organisatie en inhoud van zorgverlening kunnen verzekeraars
proberen aanbodgeïnduceerde vraag te voorkomen of de uit onzekerheid voortvloeiende
praktijkstijlvariatie te reduceren.
Particuliere ziektekostenverzekeraars hebben in tegenstelling tot sociale
ziektekostenverzekeraars volledig financieel risico, en zij zijn daarom gebaat bij
schadelastbeheersing. Toch hebben zij zich hier lange tijd niet mee bezig gehouden.
Hoewel ziekenfondsen op grond van het wettelijke naturasysteem gedwongen waren om met
zorgaanbieders overeenkomsten te sluiten, werden deze overeenkomsten nauwelijks gebruikt
voor zorgmanagement en schadelastbeheersing.
Belemmeringen voor schadelastbeheersing waren de uit 1917 komende afspraak dat verzekeraars
zich niet mogen inmengen in de arts-patiënt relatie. Zij zijn er alleen om te vergoeden. Artsen
kunnen steeds hogere kosten maken, want de verzekering vergoedt toch wel. Maar dit is ook
goed voor de verzekeringen, want steeds meer mensen gaan zich vanwege de hoge kosten
verzekeren. Ook waren verzekeringscontracten niet gebonden aan zorgverleners, dit zorgde voor
een marktstructuur die gekenmerkt wordt door een lage marktconcentratie, lage
toetredingsdrempels en beperkte schaalvoordelen. Hierdoor stonden de verzekeraars in een
zwakke onderhandelingspositie
Ook was het voor verzekeraars vaak niet lonend om te investeren in managed care, omdat andere
verzekeraars daarvan gratis zouden kunnen meeprofiteren.
De noodzaak en de mogelijkheden voor schadelastbeheersing werd begrensd door
kostenbeheersingactiviteiten op collectief niveau, door de Wet Tarieven Gezondheidszorg en de
Wet Ziekenhuis Voorzieningen.
Een vierde reden voor het gebrek aan effectief zorginkoop was het ontbreken van voldoende
druk vanuit de vraagzijde om verzekeraars hiertoe aan te sporen. Juist de risicogroepen zijn een
beetje met hun verzekeraar getrouwd, omdat ze niet toegelaten worden bij andere
verzekeraars. De verzekeraar kan dus bijna alles maken ten opzichte van die risicogroepen.
De laatste reden is dat er een onbeperkte keuze is van zorgverlener. De verzekerde kiest dus
misschien wel voor heel ondoelmatige zorgverleners.
Ten gevolge van de toegenomen keuzemogelijkheden voor ziekenfondsverzekerden, de fusies
tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars en de privatisering van de sociale ziekte- en
arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, zijn de afgelopen jaren collectieve contracten steeds
belangrijker geworden. Door de verhevigde concurrentie om collectieve contracten neemt ook de
druk tot effectieve zorginkoop vanuit werkgevers- en werknemerszijde toe.
Sinds de jaren 90 hebben zich institutionele hervormingen plaatsgevonden, waardoor sociale
verzekeraars belang kregen bij de inkoop van kosteneffectieve zorg. Hierdoor werd de
zorginkoopmarkt meer van belang. Daardoor zal ook de structuur van de verzekeringsmarkt
veranderen. Willen verzekeraars een goede onderhandelingspositie hebben, moeten zij voldoende
marktaandeel hebben, dit heeft geleid tot een enorme fusiegolf.
Uiteindelijk kunnen door verticale integratie van zorgverzekeraars en zorgverleners in HMO’s de
zorgverzekerings- en zorginkoopmarkt steeds meer verweven raken. De consument zal dan
moeten kiezen voor een verzekeraar die gekoppeld is aan de keuze voor een zorgverlener.
7.7.1 Welvaartseffecten van monopsonistische marktmacht bij zorginkopers
Om namens hun verzekerden effectief te kunnen onderhandelen met zorgaanbieders moeten
zorgverzekeraars op regionaal niveau voldoende marktmacht hebben.
In de Nederlandse ziekenfondsverzekering hebben ziekenfondsen in hun oorspronkelijke
werkgebied vaak een zeer groot marktaandeel. Bovendien sluiten andere ziekenfondsen zich
meestal aan bij de resultaten van de onderhandelingen tussen het regionaal dominante
ziekenfonds en de zorgaanbieders, zorgaanbieders hebben hierdoor te maken met een
monopsonistische zorginkoper. Dit geldt ook bij de AWBZ m.b.t. de zorgkantoren.
De effecten voor de consument bij een monopsonistische marktmacht bij zorginkopers hangt
niet alleen af van de structuur van de aanbodzijde van de zorginkoopmarkt, maar ook van de
structuur van de zorgverzekeringsmarkt.
Zorgaanbieders monopolistische marktmacht en zorgverzekeraars monopsonistische marktmacht
bilateraal monopolie.
Bij een monopolistische aanbodzijde levert een machtsbundeling aan de vraagzijde
welvaartswinst op.
Consumentensurplus: het verschil tussen wat consumenten per eenheid feitelijk betalen (P0) en
wat zij voor elke eenheid maximaal zouden willen betalen (vraagcurve).
Producentensurplus: het verschil tussen wat de producenten per eenheid feitelijk ontvangen en
wat zij minimaal zouden willen ontvangen.
Ook moeten worden geanalyseerd hoe de vorming van monopsonistische marktmacht op de
zorginkoopmarkt doorwerkt op de zorgverzekeringsmarkt. De vraag is of een monopsonistische
zorgverzekeraar zijn inkoopvoordelen doorgeeft aan de consument in de vorm van lagere premies
en/of meer of een hoge kwaliteit zorg.
Wanneer een verzekeraar met monopsonistische marktmacht op de zorginkoopmarkt tevens een
monopoliepositie heeft op de zorgverzekeringsmarkt en de verzekeraar streeft naar
winstmaximalisatie, zal de prijs voor de consument ondanks de lagere inkoopprijs hoger uitvallen
dan bij een monopolie zonder monopsonie.
Een not-for-profit verzekeraar zou ook kunnen streven naar een zo groot mogelijke afzet onder
de randvoorwaarde dat hij geen verlies mag leiden.
Welvaartseffecten in geval van een zorgverzekeraar met monopsonistische marktmacht op de
zorginkoopmarkt
Structuur aanbodzijde Structuur aanbodzijde Welvaartseffecten
zorginkoopmarkt
zorgverzekeringsmarkt
Monopolie
Concurrentie
Positief
Concurrentie
Concurrentie
Per saldo negatief (gematigd pos.
consument, sterk neg. producent
Concurrentie
Monopolie
Zeer negatief (bij winstmaximalisatie door
zorgverzekeraar)
Zorgkantoren in de AWBZ hebben een regionale monopoliepositie. Omdat zij niet risicodragend
zijn streven ze ook niet naar winstmaximalisatie. Het verzelfstandigen van de zorgkantoren in de
AWBZ zou kunnen leiden tot welvaartsverlies. Je hebt dan een concurrerende inkoopmarkt en
een monopolie verzekeringsmarkt.
Hoofdstuk 8: Marktordening in de gezondheidszorg
8.1 Inleiding
Wegens de specifieke kenmerken van gezondheidszorg leidt de onzichtbare hand van de markt in
deze sector niet tot een doelmatige aanwending van middelen. Zowel uit het oogpunt van
doelmatigheid als uit het oogpunt van solidariteit, is er volop reden voor overheidsingrijpen. Maar
hoe en hoever moet de overheid ingrijpen? Kan de overheid het beter dan de markt, of moet zij
alleen proberen de markt in goede banen te leiden?
De vraag naar de meest geschikte wijze van marktordening in de gezondheidszorg staat in tal van
landen hoog op de politieke agenda. Overal worstelt men met de vraag welke rol de overheid en
de markt moeten spelen bij allocatie van gezondheidszorgvoorzieningen.
In dit hoofdstuk staat de vraag centraal in hoeverre, en binnen welke institutionele
randvoorwaarden, de markt in de gezondheidszorg een rol kan spelen ter bevordering van de
doelmatigheid, zonder dat dit ten koste gaat van de toegankelijkheid.
8.2 Waarom een vrije markt in de gezondheidszorg faalt
Een noodzakelijke voorwaarde voor een goed functionerende vrije markt is dat vragers en
aanbieders goed geïnformeerd zijn over de kwaliteit/prijsverhouding van de verhandelde
goederen of diensten. In de markt voor gezondheidszorg wordt aan deze noodzakelijke
voorwaarden geenszins voldaan.
Wanneer informatie zelf een belangrijk onderdeel is van de transactie kan het prijsmechanisme
moeilijk optimaal functioneren, omdat de waarde van de informatie voor de koper niet op
voorhand te bepalen is.
Doordat meestal niet de vragers maar de aanbieders van zorg de zorgbehoefte vaststellen, is er
vaak geen sprake van een onafhankelijke afstemming van vraag en aanbod
aanbodgeïnduceerde
vraag.
Op de markten voor zorgverlening, zorgverzekering en zorginkoop leidt de aanwezigheid van
sterk asymmetrisch verdeelde informatie tot een vijftal principaal-agentproblemen die een
optimale marktwerking in de weg staan. Van principaal-agentrelaties wordt gesproken wanneer er
sprake is van transacties tussen een ongeïnformeerde partij (de principaal) en een
geïnformeerde partij (de agent), waarbij de partijen conflicterende doelstellingen hebben. D.m.v.
contractuele afspraken kan de principaal proberen de agent in zijn belangt te laten handelen.
Naast het informatieprobleem is een 2e hoofdprobleem dat een vrije verzekeringsmarkt zich
niet richt op een bevrediging van zuivere behoefte maar op een bevrediging van koopkrachtige
vraag.
Het marktresultaat van een vrije markt voor ziektekostenverzekeringen is strijdig met de
gangbare opvattingen over sociale rechtvaardigheid. Ook al wordt het functioneren van de markt
uitsluiten beoordeeld op doelmatigheid, dan nog is het marktresultaat niet optimaal, omdat
onvoldoende rekening wordt gehouden met de altruïstische preferenties van individuele burgers.
8.3 Institutionele oplossingen voor marktfalen
In de loop van deze eeuw hebben tal van instituties de rol van de markt als
coördinatiemechanisme in de gezondheidszorg vervangen. De uitgebreide overheids- en
professionele zelfregulering in deze sector is voor een belangrijk deel te verklaren als een
reactie op de imperfecte werking van een ongereguleerde markt voorn gezondheidszorg.
In Nederland werd concurrentie grotendeels uitgebannen door individuele onderhandelingen
tussen ziekenfondsen en zorgaanbieders te vervangen door collectieve contractonderhandelingen. Daarnaast werden maatregelen genomen om de financiële toegankelijkheid van de zorg
voor iedereen te garanderen.
De belangrijkste reden voor het ontstaan van het grote aantal specifieke instituties in de
gezondheidszorg was gelegen in het garanderen van de kwaliteit en de toegankelijkheid van de
zorgverlening.
Het ontbreken van effectieve prijssignalen en de onmogelijkheid om een onderscheid te maken
tussen doelmatige en ondoelmatige zorgverleners maakten een ongeremd en ondoelmatig gebruik
van voorzieningen mogelijk.
Via rantsoenering van het zorgaanbod en regulering van de prijzen heeft de Nederlandse
overheid sinds medio jaren ’70 met wisselend succes geprobeerd de tendens tot kostenstijging
te matigen.
De keerzijde van de uitgebreide aanbod- en prijsregulering en het elimineren van marktwerking
was dat verzekeraars en zorgaanbieders weinig stimulansen ondervonden om te streven naar een
zo doelmatig mogelijke zorgverlening (kostenefficiëntie), naar een zo goed mogelijk op de
behoeften van de patiënten toegesneden zorgverlening (‘zorg op maat’) tegen een zo gunstig
mogelijke kwaliteit/prijsverhouding (allocatieve efficiëntie) en naar zowel
kwaliteitsbevorderende als kostenverlagende innovaties in de (organisatie van de) zorgverlening
(dynamische efficiëntie). Deze tekortkomingen worden knellender naarmate de
behandelingsmogelijkheden, de differentiatie in de vraag naar zorg en de technologische
complexiteit van de zorgverlening toenamen.
8.4 Herwaardering van de markt als coördinatiemechanisme
Niet alleen in Nederland maar ook in tal van andere landen heeft dit geleid tot een
herwaardering van de rol van de markt in de gezondheidszorg en (pogingen tot) marktgerichte
hervormingen van deze sector. Aangezien een vrije markt in de gezondheidszorg niet kan leiden
tot een doelmatige aanwending van middelen, worden de hervormingsplannen in de diverse landen
gekenmerkt door de introductie van een sterk gereguleerde vorm van marktwerking.
De centrale vraag bij deze hervormingen is hoe de overheid de markt moet reguleren om de 5
principaal-agentproblemen op te lossen zonder dat de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in
gevaar komt.
Oplossingen die ook in andere publieke sectoren worden overwogen of toegepast zijn:
•
Gereguleerde concurrentie: Commissie Dekker (1987)
•
‘competitive bidding’: openbare aanbesteding
•
‘yardstick competition’: meetlatconcurrentie
Waar het ordeningsmodel van gereguleerde concurrentie uitgaat van concurrerende
verzekeraars en keuzevrijheid voor verzekerden, zijn beide alternatieve modellen vooral
geschikt wanneer er een monopsonistische zorginkooporganisatie aanwezig is.
8.5 Het model van gereguleerde concurrentie
Uitgangspunt van het model van ‘gereguleerde concurrentie’ is het versterken van de relatief
zwakke vraagzijde in de gezondheidszorg door de bundeling van vragersmacht bij
ziektekostenverzekeraars. Verzekeraars moeten voldoende tegenwicht krijgen om met
zorgaanbieders effectief te kunnen onderhandelen over de prijs, kwaliteit en organisatie van de
zorgverlening.
De overheid moet daarbij zodanige institutionele randvoorwaarden creëren dat verzekeraars
worden gestimuleerd om als belangenbehartigers van de echte vragers – patiënten – op te treden.
Ziektekostenverzekeraars zouden derhalve financieel belang moeten krijgen bij een zo doelmatig
mogelijke zorgverlening aan hun verzekerden.
Het model van gereguleerde concurrentie biedt een theoretische oplossing voor het verenigen
van de schijnbaar tegengestelde eisen van solidariteit en concurrentie. De regeling of sturing van
de concurrentie houdt in dat de overheid zorgt voor correcte prikkels en effectieve
instrumenten voor verzekeraars (of andere zorginkopers).
• verzekeraars worden verplicht aan iedereen een verzekering aan te bieden voor een
gestandaardiseerd basispakket aan noodzakelijke zorgvoorzieningen.
• een adequaat systeem van risicovergoedingen voor de bekostiging van deze
basisvoorzieningen. Bij dit systeem krijgt een verzekeraar vooraf een compensatie voor de
verwachte kosten van verzekerden in dezelfde risicocategorie. Do9elmatige verzekeraar
winst, ondoelmatig
verlies.
• via een vereveningsfonds (beheerd door overheid) kan m.b.v. een systeem van
risicovergoedingen een risico-onafhankelijke (solidaire) premiebetaling door de consument
worden doorgesluisd in de vorm van een risicoafhankelijke (marktconforme) premiebetaling
aan verzekeraars.
• verzekeraars zijn gehouden aan een periodieke acceptatieplicht voor hert basispakket, zodat
men vrij kan wisselen van verzekeraar. Premieverschillen zijn toegestaan voorzover ze
voortvloeien uit verschillen in doelmatigheid.
• beschikbaarheid van voldoende informatie
• effectief mededingingsbeleid om nadelige kartelafspraken en machtsmisbruik te voorkomen
• voldoende instrumenten voor de verzekeraars om de doelmatigheid van de zorgverlening te
beïnvloeden.
8.5.1 Vormgeving van een systeem met risicovergoedingen
Een systeem met risicovergoedingen moet ervoor zorgen dat ziektekostenverzekeraars een
adequate compensatie krijgen voor voorspelbare verschillen in ziektekosten tussen verzekerden,
zodat zij geen prikkel ondervinden om hun premies te differentiëren naar ziekterisico.
Globaal kunnen de volgende 3 hoofdvarianten van een risicovergoedingensysteem worden
onderscheiden, waarvan de eerste 2 al in de praktijk worden toegepast. Een noodzakelijke
voorwaarde voor elk van de 3 systemen is dat de overheid een basispakket definieert waarop de
risicovergoedingen betrekking hebben en ervoor zorgt dat noch verzekeraars noch verzekerden
zich aan deelname aan het systeem kunnen onttrekken.
Interne risicovergoedingen
Bij een systeem met interne risicovergoedingen worden de voorspelbare risicoverschillen tussen
verzekerden door verzekeraars onderling gecompenseerd.
Vereveningsfonds
risicovergoedingen
vereveningsbijdragen
Verzekerden
(doorsnee)premies
Verzekeraars
Verzekeraars met een qua risico relatief gunstige portefeuille betalen aan een vereveningsfonds
een bijdrage die vervolgens wordt uitgekeerd aan verzekeraars met een qua risico relatief
ongunstige portefeuille. Verzekerden betalen een premie rechtstreeks aan de verzekeraar.
• Bij een ‘perfecte’ vereveningsmethode – waarbij de bedragen die verzekeraars van het fonds
ontvangen of aan het fonds betalen gebaseerd zijn op dezelfde risicoparameters als
verzekeraars ter beschikking hebben voor de identificatie van verschillende risico’s - zijn er
voor verzekeraars geen verlies- of winstgevende risicogroepen te onderscheiden.
• Bij een imperfecte vereveningsmethode zal de verzekeraar voor verzekerden waarvoor de te
ontvangen risicovergoeding naar verwachting onvoldoende is, een hogere premie in rekening
willen brengen. Zonder premieregulering zal er een mate van premiedifferentiatie naar risico
ontstaan. Dus naarmate de vereveningsmethode minder goed corrigeert voor voorspelbare
verschillen in ziekterisico, zal de premiedifferentiatie toenemen.
Het verbod op premiedifferentiatie kan leiden tot risicoselectie, omdat er voor verzekeraars
t.o.v. de verplichte doorsneepremie voorspelbare winst- en verliesgevende risicogroepen te
identificeren zijn.
Normuitkeringen
Hierbij betalen verzekerden een
solidariteitsbijdrage aan een
vereveningsfonds, waaruit verzekeraars een
naar het risico van hun verzekerden
genormeerde uitkering ontvangen. Deze is
gebaseerd op de verwachtte of
genormeerde kosten voor elke verzekerde,
waarop doorgaans een bepaald bedrag in
mindering wordt gebracht. Door deze
aftrek zal de normuitkering voor
verzekeraars niet voldoende zijn om alle
ziektekosten te dekken. Ter dekking van
Vereveningsfonds
normuitkeringen
solidariteitsbijdragen
Verzekerden
(doorsnee)premies
Verzekeraars
het tekort mogen verzekeraars hun verzekerden rechtstreeks een nominale premie in rekening
brengen.
De premie zal lager liggen dan bij een systeem met interne risicovergoedingen. Verschillen in
doelmatigheid tussen verzekeraars zullen daardoor bij een normuitkeringensysteem tot
procentueel veel grotere premieverschillen leiden dan bij interne risicovergoedingen.
Evenmin als in landen met een intern risicovergoedingensysteem, zijn verzekeraars in landen met
een normuitkeringensysteem volledig vrij in het vaststellen van de nominale premie.
De overal aanwezige premieregulering is te verklaren doordat de risicovergoedingen voor
verzekeraars nog nergens voldoende gedifferentieerd zijn.
Zonder premieregulering zouden de verre van perfecte risicovergoedingen kunnen leiden tot
forse premiedifferentiatie en daarmee tot een aantasting van de solidariteit en de financiële
toegankelijkheid.
Weliswaar kan premiedifferentiatie d.m.v. premieregulering worden voorkomen, maar de
keerzijde is dat daarmee risicoselectie en solvabiliteitsproblemen voor verzekeraars kunnen
ontstaan. Immers, wegens de imperfecte risicovergoedingen zijn er bij een ongedifferentieerde
doorsneepremie voor verzekeraars voorspelbaar winstgevende en verliesgevende risicogroepen.
De in de praktijk toegepaste methoden om risicoselectie en insolvabiliteit te voorkomen, hebben
als keerzijde dat zij tevens de prikkels tot doelmatigheid voor de ziekenfondsen sterk
reduceren. De enige methode om het spanningsveld tussen solidariteit en doelmatigheid
duurzaam op te lossen is daarom gelegen in het verbeteren van het systeem van
risicovergoedingen.
Vouchers
Bij een vouchersysteem worden de voorspelbare risicoverschillen tussen verzekerden via een
vereveningsfonds onderling verevend tussen de (potentiële) verzekerden zelf. Verzekerden
betalen een verplichte solidariteitsbijdrage aan het vereveningsfonds en ontvangen een aan hun
ziekterisico gerelateerde voucher (premiesubsidie), die zij alleen kunnen besteden voor de
aanschaf van hun ziektekostenverzekering. Verzekeraars zijn vrij in het vaststellen van de
premie voor hun verzekerden.
Hoewel een vouchersysteem nog nergens is ingevoerd, zijn voorstellen voor varianten van een
vouchersysteem geformuleerd voor o.a. de Nederlandse particuliere ziektekostenverzekering.
Vereveningsfonds
solidariteitsbijdragen
vouchers
Verzekerden
maktconforme premies
Verzekeraars
8.6 Praktische ervaringen met gereguleerde concurrentie
Behalve dat een sluitend systeem van risicovergoedingen nog niet beschikbaar is, is ook nog
nergens volledig voldaan aan de andere voorwaarden van het model van gereguleerde
concurrentie. Hoewel in een toenemend aantal landen, waaronder Nederland, in (delen van) de
gezondheidszorg gereguleerde concurrentie wordt ingevoerd, zijn deze hervormingen nog
onvoldoende ver gevorderd om uitsluitsel te kunnen geven over de praktische haalbaarheid van de
theoretische verwachtingen.
Naast ervaringen met de relatief vergevorderde invoering van gereguleerde concurrentie in
Wisconsin, zijn er in de VS veel empirische gegevens beschikbaar over de effecten van
afzonderlijke bouwstenen van het model. Hieruit blijkt dat:
• Integratie van verzekering en verstrekking van zorg in multidisciplinaire groepspraktijken
kan leiden tot aanzienlijke efficiëntiewinst.
• Een toename van het marktaandeel van HMO’s gepaard gaan met lagere kosten van
gezondheidszorg en een efficiënter gebruik van ziekenhuisvoorzieningen.
• De concurrentie tussen ziekenhuizen leidt tot grotere kosten- en allocatieve efficiëntie
indien verzekeraars of andere zorginkopers voldoende prikkels en instrumenten krijgen om
scherp te onderhandelen.
• Negatief effect: er blijft minder ruimte over voor subsidiëring van openbare
ziekenhuisvoorzieningen voor de onverzekerden.
Conclusie: conform de verwachtingen blijkt concurrentie zonder een systeem van verplichte
kruissubsidies tussen inkomens- en risicogroepen ten koste te gaan van de algemene
toegankelijkheid van gezondheidszorg.
De beschikbare empirische studies naar het effect van de invoering van de interne markt (GB) op
de kosten en tarieven van ziekenhuiszorg komen tot de conclusie dat een grotere mate van
concurrentie tussen ziekenhuizen gepaard gaat met lagere prijzen en grotere kostenbesparingen.
Een concurrerende ziekenhuismarkt met gemotiveerde en krachtige zorginkopers kan leiden tot
een grotere mate van kosten- en allocatieve efficiëntie.
Sinds 1989 zijn in Nederland een aantal belangrijke stappen gezet in de richting van
gereguleerde concurrentie. Echter zijn deze instrumenten nog erg beperkt omdat zij vastzitten
aan een aantal wetten. Maar ook blijkt dat er nog niet of slecht beperkt is voldaan aan een aantal
noodzakelijke voorwaarden voor effectieve marktwerking. Het wordt beperkt door:
• Bestaande prijs- en capaciteitswetgeving
• Gebrekkige consumenteninformatie over kwaliteit van zorg
• Hoge toetredingsbarrières voor medische beroepsbeoefenaren
• Geringe flexibiliteit van het verstrekkingenpakket
• Nog onvoldoende verfijnde normuitkeringensysteem.
Uit een evaluatie van het effect van de stelselherziening op de overeenkomsten tussen
ziekenfondsen en zorgverleners, concludeerde de Ziekenfondsraad (1995) dat er nog geen
sprake is van effectieve marktwerking in de gezondheidszorg. Ze gaven ook aan dat concurrentie
niet de enig mogelijke en zelfs niet de meest waarschijnlijke reactie is op de marktgerichte
hervorming van het gezondheidszorgsysteem. Effectieve concurrentie wordt bemoeilijkt door de
historisch gegroeide hoge regionale marktconcentratie van ziekenfondsen, de beperkte
geografische markt en toenemende concentratie in de ziekenhuissector en de hoge
toetredingsbarrières tot de medische beroepsbeoefening.
Door de stapsgewijze verhoging van het financiële risico voor ziekenfondsen tot ca. 35% van hun
verstrekkingenbudget in 2000, lijken zij zich geleidelijk kritischer te gaan opstellen als inkoper
van zorg. Daarbij fungeert de privatisering van de Ziektewet als een belangrijke katalysator,
omdat sindsdien ook werkgevers rechtstreeks belang hebben bij een effectieve zorginkoop en
daartoe extra druk uitoefenen op verzekeraars.
Hoewel er dus sprake lijkt van een geleidelijke gedragsverandering onder verzekeraars, is het
nog te vroeg om de effecten daarvan op het gebruik, de prijs en de kwaliteit van zorg te kunnen
meten.
8.7 Gereguleerde concurrentie: bezwaren en beperkingen
Hoewel het model van gereguleerde concurrentie in theorie uitzicht biedt op een efficiënte en
solidaire marktordening in de gezondheidszorg, is het model allerminst onomstreden. Zowel
vanuit bestuurskundige als economische invalshoek zijn verschillende bezwaren en beperkingen
naar voren gebracht.
8.7.1 Complexiteit
Dat gereguleerde concurrentie in de gezondheidszorg nog nergens volledig is ingevoerd, wordt
mede veroorzaakt door de complexiteit van dit ordeningsmodel. Tegelijkertijd wordt hiermee
een belangrijke zwakte van het model blootgelegd. Want alleen bij een volledige invoering kunnen
de ingewikkelde principaal-agentproblemen in de gezondheidszorg worden opgelost en de
schijnbaar conflicterende doelstellingen van solidariteit en doelmatigheid worden verenigd.
Het model vormt een delicaat bouwwerk waaruit niet zonder gevolgen een steen verwijderd kan
worden.
In de praktijk is het niet mogelijk het model op één moment volledig in te voeren. Een
stapsgewijze invoering brengt echter risico’s met zich mee omdat dit averechtse effecten kan
hebben. Maar in de politieke realiteit blijkt een evenwichtig invoeringsproces moeilijk te
realiseren.
De complexiteit van de invoering van effectieve marktwerking in de gezondheidszorg vereist de
aanwezigheid van een sterke overheid die een consistent langetermijnbeleid kan voeren.
8.7.2 Volledig prospectieve betalingen
Men gaat in dit model ervan uit dat verzekeraars of andere zorginkopers volledig vooraf worden
betaald op grond van de individuele verzekerden. Hierdoor zijn zij 100% risicodragend voor de
ziektekosten van hun verzekerden.
Een volledig prospectief betalingssysteem kan resulteren in een te geringe dienstverlening,
omdat de marginale opbrengsten van extra inspanningen op korte termijn gelijk zijn aan 0 terwijl
de marginale kosten positief zijn. Op langere termijn zal een inferieure dienstverlening kunnen
leiden tot verlies van verzekerden of patiënten, waardoor de prikkel tot bezuiniging op de
kwaliteit en het volume van de dienstverlening wordt tegengegaan.
Een volledig retrospectief betalingssysteem leidt tot overtollige productie en een gebrek aan
kostenefficiëntie, leidt een volledig prospectief betalingssysteem tot te weinig productie en bij
een imperfect risicovergoedingssysteem tevens tot risicoselectie.
Bij het bepalen van een optimale vergoedingssystematiek moet men er rekening mee houden dat
verzekeraars kunnen proberen hun financiële risico d.m.v. prospectieve honoreringssystemen af
te wentelen op de zorgaanbieders. De prikkels voor risicoselectie en het beknibbelen op
zorgverlening worden dan door de zorginkoper doorgesluisd naar de aanbieders van zorg.
Newhouse (1996): toont aan dat een gemengd systeem de voorkeur verdient. Naarmate er beter
wordt gecorrigeerd voor risicoverschillen tussen verzekerden zal het aandeel van de
prospectieve component toenemen. Maar indien verzekeraars zich actief met zorginkoop
bezighouden, is het onverstandig om het financiële risico maximaal op te voeren, vanwege het
risico dat zij te veel bezuinigen op de zorgverlening. Waar de optimale mix tussen kosten- en
risicovergoeding ligt, is op voorhand niet uit te maken, maar zal telkens experimenteel moeten
worden vastgesteld.
8.7.3 Transactiekosten
Een volgend bezwaar tegen gereguleerde concurrentie betreft de daarmee gepaarde gaande
transactiekosten. Dit zijn kosten die ontstaan bij het voorbereiden, sluiten, naleven en uitvoeren
van transacties tussen partijen. Door de invoering van gereguleerde concurrentie verschuift het
zwaartepunt van contractonderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders van het
collectieve naar het individuele niveau. De resulterende toename van het aantal
contractonderhandelingen en de grotere differentiatie in contracten zal hogere
transactiekosten met zich mee brengen.
Uit het oogpunt van transactiekosten zal gereguleerde concurrentie voor geestelijke
gezondheidszorg door verschillende kenmerken zoals moeilijk meetbare zorgresultaten wellicht
een weinig efficiënt ordeningsprincipe.
Naar verwachting zal voor verpleging en verzorging een efficiëntiewinst t.g.v. marktwerking
relatief snel tegen de hogere transactiekosten opwegen.
8.7.4 Specifieke vormen van zorg
Voor collectieve en programmatische preventie lijkt een centrale regie door de overheid en een
financiering uit collectieve middelen de voorkeur te verdienen, vanwege de aanzienlijke externe
effecten, de noodzaak van een gecoördineerde uitvoering en het investeringskarakter van dit
type zorg.
Daarnaast valt zelfs van adequaat gereguleerde concurrentie weinig heil te verwachten voor
vormen van zorg waarbij patiënten per definitie niet in staat zijn een afweging te maken tussen
de prijs en kwaliteit van de zorgverlening (denk bijvoorbeeld aan psychogeriatrische zorg).
Ten slotte ontbreekt voor de bijzondere ziektekosten die gedekt worden door de AWBZ
vooralsnog de zekerheid dat een adequaat systeem van risicovergoedingen kan worden
ontwikkeld, waardoor de invoering van concurrentie tussen zorgverzekeraars op dit terrein zou
kunnen ontsporen.
8.7.5 Natuurlijke monopolies
Indien in een geografische markt voor bepaalde vormen van zorg slechts ruimte is voor één of
enkele aanbieders is er sprake van een natuurlijk monopolie of oligopolie, waardoor er weinig of
geen mogelijkheden zijn voor effectieve concurrentie.
8.8 Openbare aanbesteding
Wanneer concurrentie tussen verzekeraars om bovengenoemde redenen niet wenselijk wordt
geacht, zou een overheidsinstantie of een verzekeraar per regio kunnen optreden als
monopsonistische zorginkoper. In een dergelijke situatie zouden zorginkopers via openbare
aanbesteding aanbieders kunnen aansporen tot doelmatig handelen. Bovendien zou ook de rol van
zorginkoper via openbare aanbesteding kunnen worden toebedeeld aan de verzekeraar of
zorginkooporganisatie met de gunstigste offerte.
Het voordeel van openbare aanbesteding is dat het zorgaanbieders dwingt om hun werkelijke
productiekosten te onthullen en hen aanspoort tot kostenminimalisatie en innovatie. Tegenover
deze voordelen staat echter ook een aantal potentiële nadelen, die deel afhankelijk zijn van de
vormgeving van het biedproces.
Openbare aanbesteding wordt buiten de zorgsector door overheden allang toegepast voor het
uitbesteden van allerlei activiteiten. Maar ook binnen de zorgsector mag het zich in groeiende
populariteit verheugen.
In Nederland zou een systeem van openbare aanbesteding vooral relevant kunnen worden voor de
AWBZ, waar vanaf 1998 regionale zorgkantoren verantwoordelijk zijn voor de financiering van de
AWBZ-verstrekkingen.
8.9 Meetlatconcurrentie
Wanneer er aan de aanbodzijde sprake is van een natuurlijke monopolie is openbare aanbesteding
niet mogelijk. Onder meer voor dergelijke situaties is door Schleifer (1985) het model van
meetlatconcurrentie ontwikkeld. In dit model vergelijkt de inkoper de productiekosten van de
ene aanbieder met die van vergelijkbare aanbieders in andere regio’s. De kostprijs van de overige
zorgaanbieders fungeert vervolgens als referentiepunt (benchmark) voor het bepalen van de
prijs die de inkoper voor de diensten van de betreffende zorgaanbieder bereid is te betalen.
Indien zorgaanbieders kans zien t.o.v. het referentiepunt hun kosten te verlagen maken zij winst,
hetgeen dus een aansporing vormt tot kostenminimalisatie.
Een belangrijk nadeel t.o.v. openbare aanbesteding is de omkering van de ‘bewijslast’ bij het
vaststellen van het tarief: niet de zorgaanbieder moet met een onderbouwde offerte komen,
maar de zorginkoper moet een adequaat referentiepunt bepalen op grond waarvan hij het tarief
kan vaststellen. In het geval van identieke producten is een onderlinge bedrijfsvergelijking geen
probleem, maar naarmate de heterogeniteit van de bedrijven en de producten toeneemt, wordt
het voor de zorginkoper moeilijker om kostenfunctie te vergelijken en goede benchmarks te
bepalen.
Een methode om de meest efficiënte ondernemingen in een bedrijfstak op te sporen is de
zogenaamde frontieranalyse. Hierbij vormen de bedrijven met de voordeligste combinaties van
productiefactoren per eenheid product gezamenlijk een grensfunctie waarmee de andere
bedrijven worden vergeleken.
Hoewel kostenfrontieranalyses een betere indicatie geven van de efficiëntieverschillen tussen
instellingen dan een verzameling afzonderlijke kengetallen, valt te betwijfelen of dergelijke
methoden voldoende adequate benchmarks opleveren om er tarieven van individuele
zorgaanbieders op te kunnen baseren. Het grootste probleem is gelegen in het adequaat meten
van de kwaliteit van zorgverlening. Extra inzet van arbeid leidt niet tot een meetbare
kwaliteitsverbetering en wordt geïnterpreteerd als inefficiëntie.
Meetlatconcurrentie kan ook worden toegepast op de monopsonistische zorginkoper. Echter een
cruciaal probleem is het vinden van een geschikte methode om de zorginkoper te motiveren om
zijn best te doen voor de verzekerden of patiënten die hij vertegenwoordigt.
Hoofdstuk 10: Economische evaluatie
10.1 Inleiding
Economische evaluatie is een techniek die is ontwikkeld om informatie te verschaffen over de
relatieve efficiëntie van alternatieven. Het kan worden gebruikt in beslissingssituaties waar
prijsinformatie ontbreekt of geen goede afspiegeling is van schaarsteverhoudingen. In een
economische evaluatie worden de additionele baten van een gezondheidszorgprogramma, extra
levensduur en/of verbeterde gezondheid, afgewogen tegen de extra kosten t.o.v. een
referentieprogramma. De kosten/batenratios is een soort pseudo-prijs: hoe lager hij is des te
aantrekkelijker hij wordt gevonden.
10.2 Wat is economische evaluatie?
In economische evaluaties worden gezondheidszorgprogramma’s vergeleken met één of meer
alternatieve programma’s. De resulterende kosten en gezondheidseffecten worden weergegeven
als verschillen tussen het programma en het alternatief. Ook kan er sprake zijn van een
vergelijking van de mate van intensiteit, waarmee een bepaald programma wordt uitgevoerd.
3 analysevormen:
1. Kosten-effectiviteitsanalyse (KEA)
Hier worden de verschilkosten vergeleken met de verschileffecten gemeten in fysieke
eenheden. Dit kunnen klinische maten of gewonnen levens of levensjaren zijn.
2. Kosten-utiliteitsanalyse (KUA)
Specifieke vorm van KEA waarbij de gezondheidseffecten worden gemeten in voor kwaliteit
van leven gecorrigeerde levensjaren, de QALY. QALY’s combineren veranderingen in
kwantiteit en kwaliteit van leven in een gemeenschappelijke maat die in principe
onafhankelijk is van het soort gezondheidszorgprogramma of het ziekteproces.
3. Kosten-batenanalyse (KBA)
Hierbij worden de verschillen tussen alternatieven uitgedrukt in monetaire eenheden, die bij
voorkeur gebaseerd zouden moeten zijn op de bereidheid om te betalen (‘willingness to pay’
WTP) voor levensverlenging en/of verbetering van de gezondheid. Over een dergelijke studie
wordt gerapporteerd in het verschil tussen baten kosten.
Deze technieken sluiten elkaar niet uit; ze liggen eerder in elkaars verlengde.
Kosten-minimalisatieanalyse (KMA) bepaalt welk programma het goedkoopst is.
Indicatie
Ook de doelgroep van het gezondheidsprogramma is van belang. Omdat een programma
kosteneffectief kan zijn voor sommige groepen patiënten en juist niet voor anderen, is het
belangrijk om onderscheid te maken naar verschillende subpopulaties.
Perspectief
Het primaire perspectief bij evaluatiestudie is het maatschappelijke perspectief. Alle kosten en
gezondheidseffecten worden in dit geval meegenomen, onafhankelijk van het feit aan wie de
kosten of effecten toevallen.
Analyseperiode
Deze moet lang genoeg zijn om de belangrijkste klinische en economische uitkomsten mee te
nemen. Modellering kan helderheid verschaffen over de te verwachten uitkomsten van nog op te
zetten onderzoek.
Discontering
Kosten en baten van zorgprogramma’s zijn vaak gespreid over meerdere jaren. De economische
wetenschap gaat ervan uit dat mensen een positieve tijdsvoorkeur hebben: mensen ontvangen
baten liever nu dan later en stellen het maken van kosten het liefst zo lang mogelijk uit.
Om zorgprogramma’s met verschillende tijdsprofielen voor kosten en effecten vergelijkbaar te
maken worden de uitkomsten met een disconteringsfactor teruggerekend naar het heden
(discontering). Deze factor is een vast percentage per jaar; vaak wordt 5% gebruikt.
Het is echter niet duidelijk of de baten van gezondheidszorg ook gedisconteerd moeten worden
en, zo ja, of hetzelfde percentage als bij de kosten moet worden gebruikt. Van de redenen voor
discontering is alleen zo dat de baten van gezondheidszorg in de toekomst tot op zekere hoogte
onzeker zijn, relevant.
Het nadeel van het gebruik van discontering is, dat bij de keuze tussen een programma dat een
zekere gezondheidswinst nu oplevert en een ander over 50 jaar, de keuze altijd zal uitvallen in
het voordeel van het programma dat nu winst oplevert. Er vindt dus discriminatie plaats ten
nadele van de gezondheid van toekomstige generaties. Sommige mensen hebben daarom tegen
het disconteren van gezondheidswinst geplet.
Gevoeligheidsanalyse
In elke economische evaluatie worden vele keuzes gemaakt t.a.v. het perspectief van de studie.
Bij andere keuzes en ramingen van parameters kunnen de resultaten in termen van kosten en
effecten anders uitvallen. Dit kan worden nagegaan door een andere keuze te maken of een
andere schatting van een parameter te gebruiken en nogmaals de kosten en effecten te
berekenen.
Voor gevoeligheidsanalyse kan men 3 technieken onderscheiden:
•
Univariate gevoeligheidsanalyse
•
Multivariate gevoeligheidsanalyse
•
Drempelanalyse
In de eerste 2 technieken is het wenselijk om allereerst bij elke schatting van een parameter
een boven- en ondergrens te formuleren die de onzekerheidsmarge weergeven. Wanneer dit voor
alle schattingen worden gedaan, wordt gesproken van een univariate gevoeligheidsanalyse.
Bij een multivariate gevoeligheidsanalyse wordt het effect nagegaan van gelijktijdige wijzigingen
in verschillende variabelen.
10.3 De waardering van gezondheid
De waardering van gezondheid staat centraal in economische evaluaties van gezondheidszorg en
bepaalt hoe algemeen de conclusies zijn die op basis van een economische evaluatie kunnen
worden getrokken.
Een KEA is het minst algemeen: hierin kunnen slechts vergelijkingen worden gemaakt tussen
programma’s die eenzelfde effect nastreven.
Een KUA is meer algemeen en biedt de mogelijkheid gezondheidszorgprogramma’s met
uiteenlopende effecten met elkaar te vergelijken. Zowel in een KEA als in een KUA wordt een
ratio berekend tussen de baten en de kosten van het programma.
10.3.1 Uitkomstmaten in kosten-effectiviteitsanalyse
Uitkomsten in een KEA worden in natuurlijke eenheden gemeten. 3 verschillende benaderingen
zijn in de literatuur gevolgd:
1. surrogaat eindpunten: een klinische indicator die wordt geacht een bepaalde causale relatie
te hebben met gezondheid, bijv. bloeddruk.
2. eindpunten zelf: bijv. vermeden hartinfarcten. Deze is nauw gerelateerd aan klinische
doeleinden.
3. aantal gewonnen levensjaren: programma;s die levensverlenging als doel hebben, kunnen
vergeleken worden.
10.3.2 Uitkomstmaten in kosten-utiliteitsanalyse
De meest gebruikte uitkomstmaat in KUA’s zijn de QALY’s. Hierbij worden zowel kwantiteit asl
kwaliteit van leven meegenomen in de berekening. Dit maakt het mogelijk om vergelijkingen
tussen vrijwel alle soorten gezondheidszorgprogramma’s. QALY’s zijn op eenvoudige wijze te
berekenen, dit maakt ze aantrekkelijk voor praktische toepassingen en ze zijn eenvoudig uit te
leggen aan beleidsmakers.
De gewichten die worden gebruikt om QALY’s te berekenen worden ook wel utiliteiten genoemd,
vandaar KUA.
Alternatieve utiliteitsmaten
Er bestaan 2 belangrijke alternatieven voor QALY’s. de één, de Healthy-Years Equivalent (HYE),
is een alternatief voor QALY’s als weergave van individuele voorkeuren voor gezondheid; de
ander, de Disability-Adjusted Life-Years (DALY’s) is een alternatief voor QALY’s op
macroniveau.
De HYE is ontwikkeld door Mehrez en Gafni (2989) uit bezorgdheid over de theoretische
eigenschappen van QALY’s. HYE worden berekend door volledige gezondheidsprofielen te
relateren aan jaren in volledige gezondheid.
De DALY is een variatie op de QALY. Bij de DALY draait dit precies om: hoe hoger het gewicht
hoe ernstiger de ziektelast. DALY’s staan momenteel sterk in de belangstelling met name omdat
de Wereldbank ze gebruikt voor de vergelijking van de gezondheid in verschillende landen.
10.3.3 Kwaliteit van leven-instrumenten
Een kwaliteit van leven-instrument bestaat uit het beoordelen van de gezondheid van een patiënt
a.d.h.v. een aantal aspecten. Kwaliteit van leven-instrumenten kunnen worden onderverdeeld in
generieke en ziektespecifieke. Generieke instrumenten zijn ontwikkeld voor algemeen gebruik
terwijl ziektespecifieke betrekking hebben op één bepaalde ziekte.
Het grote nadeel van kwaliteit van leven-instrumenten is dat zij niet direct toepasbaar zijn in
KUA’s: zij leveren informatie en scores over een aantal dimensies, maar niet één algemene index
voor kwaliteit van leven.
Kwaliteit van leven-meting via individuele voorkeuren
De 3 belangrijkste methoden om kwaliteit van leven via individuele voorkeuren te bepalen zijn:
•
visual analogue scale: bestaat uit een lijn met 2 vaste eindpunten. Meestal 0 en 110, dood en
volledig gezond. Een persoon wordt dan gevraagd de te waarderen gezondheidstoestanden op
de schaal te plaatsen in volgorde van voorkeur en zodanig dat de intervallen tussen posities
corresponderen met verschillen in sterkte van voorkeur.
•
time trade-off: ontwikkeld door Torrance e.a. (1972). Hier wordt een persoon de keuze
voorgelegd tussen gezondheidstoestand i gedurende t jaar gevolgd door dood en volledige
gezondheid gedurende x < t jaar gevolgd door dood.
•
standard gamble: gebaseerd op de verwachte nutstheorie. Het nut van een loterij kan
worden bepaald door voor elke uitkomst het nut te bepalen maal de kans op de uitkomst en
sommeren over alle uitkomsten.
Idealiter zou het niet mogen uitmaken a.d.h.v. welke methode we de utiliteiten bepalen. Echter is
uit empirisch onderzoek gebleken dat de methoden tot systematisch verschillende resultaten
leiden: in volgorde van hogere utiliteiten: standard gamble > time trade-off > visual analogue
scale. Geen stabiele relatie tussen de methoden dus geen mogelijkheden tot transformeren.
De time trade-off blijkt uit onderzoek het meest consistent met hoe mensen kiezen tussen
gezondheidsprofielen.
10.3.4 Uitkomstmaten in kosten-batenanalyse
In een KBA worden zowel de kosten als de baten van een medische interventie uitgedrukt in geld.
Dit maakt het mogelijk om direct te bepalen of een medische interventie tot een
welvaartsstijging leidt door het saldo van baten en kosten te bepalen.
De baten worden gemeten door de bereidheid tot betaling (WTP) te bepalen van de mensen die
van de interventie profiteren.
Er bestaan 2 methoden om de WTP voor gezondheidszorg te bepalen:
•
WTP d.m.v. marktgedrag: hierbij worden veranderingen in gezondheid bepaald a.d.h.v.
werkelijke beslissingen van mensen t.a.v. gezondheidsrisico’s
Een probleem van het schatten van de WTP a.d.h.v. marktgedrag is dat er voor veel
gezondheidsverbeteringen geen directe marktkeuze waarneembaar is. Door de afwezigheid
van marktgegevens zijn de meeste onderzoekers ertoe overgegaan een experimentele
methode te gebruiken.
•
WTP d.m.v. experimenteel onderzoek: hierbij worden mensen direct gevraagd hoeveel zij
bereid zijn te betalen voor een bepaalde verandering in gezondheid.
KBA maakt het mogelijk om gezondheidszorgprogramma’s op hun absolute baten te beoordelen.
Dit maakt KBA de meest algemene economische evaluatiemethode.
10.4 Berekening van kosten
Kostencategorieën
Bij economische evaluaties zijn kosten langs 2 dimensies te onderscheiden: kosten binnen
respectievelijk buiten de gezondheidszorg en directe en indirecte kosten.
Relevante kosten in een evaluatiestudie
Directe kosten
Binnen de gezondheidszorg:
•
Variabele kosten (arbeid, materiaal,
onderhoud, energie)
•
Vaste kosten (gebouwen, apparatuur)
Gedragen door patiënten en familie
•
Reis- en wachttijden
•
Informele zorg
Indirecte kosten
Binnen de gezondheidszorg
•
Kosten in gewonnen levensjaren
Buiten de gezondheidszorg
•
Verlies productieve tijd
•
Speciaal onderwijs, politie en justitie
•
Verlies vrije tijd
Om alle relevante kosten van een zorgprogramma te traceren is een beschrijving noodzakelijk
van het gehele zorgtraject met al zijn diagnostische en therapeutische gebeurtenissen. Als ook
het perspectief van de analyse is gekozen, kunnen alle relevante kostenitems worden
geïdentificeerd.
In een maatschappelijke analyse moeten alle kosten die op een of andere manier gerelateerd zijn
aan het zorgtraject worden meegenomen, m.u.v. overdrachtsuitgaven (uitkeringen).
De directe kosten binnen de gezondheidszorg vormen meestal de belangrijkste kostencategorie
en zijn voor het beleid van primair belang. Ook de kosten die buiten de gezondheidszorg gemaakt
worden, verdienen aandacht.
Bij de meeste gezondheidszorgprogramma’s domineren de kosten binnen de zorgsector, maar in
bepaalde gevallen (informele zorg thuiswonende demente bejaarden) blijken juist de kosten
buiten de zorgsector substantieel.
Of indirecte medische kosten in de analyse moeten worden beschouwd hangt af van het feit of
zij voldoende samenhangen met het onderzochte programma.
De bestaande richtlijnen voor economische evaluatie wagen zich niet aan duidelijke uitspraken
over het al of niet opnemen van indirecte medische kosten in de analyse en laten de beslissing
over aan de uitvoerders van de studie.
Kostenmeting en kostenwaardering
•
Directe kosten: Het is van groot belang om hoeveelheden en kostprijzen afzonderlijk te
meten en te rapporteren. Bij de raming van kostprijzen kan men marginale dan wel integrale
kosten berekenen. Bij berekening van integrale verdient de kostenplaatsmethode de
voorkeur.
Bij de waardering van kosten moet de economische kosten van kosten, de opportunity costs,
worden gehanteerd.
Men kan soms tarieven i.p.v. kostprijzen gebruiken. Dit is alleen verantwoord als er geen
duidelijke aanwijzingen zijn dat het tarief en de echte kostprijs van een procedure sterk
uiteenlopen of als de betrokken kostenpost slechts een gering onderdeel uitmaakt van de
totale kosten.
•
Indien een financiële analyse van een zorgprogramma wordt verricht vanuit het perspectief
van de betalende instanties, dan juist wel tarieven.
Indirecte niet-medische kosten
Deze kosten vallen uiteen in kosten van verloren betaalde en onbetaalde werktijd en vrije
tijd. De kosten kennen ook een volume- en een prijscomponent.
De prijscomponent is controversieel. Tot nu toe wordt veelal gebruik gemaakt van de ‘human
capital’-methode, waarbij voor het gehele ziekteverzuim de loonkosten worden berekend.
Bij langduriger verzuim kunnen bij voldoende werkloosheid zieke mensen op termijn worden
vervangen; ook dan zal het productieverlies veel geringer zijn dan volgens de ‘human captial’methode. In dat geval is een zekere periode van aanpassing (een frictieperiode) nodig om
zieke werknemers adequaat te vervangen. Naarmate de arbeidsmarkt krapper wordt, zal het
verschil tussen de kosten volgens de frictiekostenmethode en volgens de human capitalbenadering afnemen.
De invloed van indirecte kosten op de kosten-effectiviteit van zorgprogramma;s is heel
verschillend en hangt met name af van de invloed van het programma op het ziekteverzuim.
•
De waardering van verlies aan onbetaald werk is minder eenduidig dan bij betaald werk,
omdat een directe marktprijs ontbreekt. Deze kan op verschillende manieren plaatsvinden.
De meest toegepaste methode is de ‘opportunity costs’-benadering, waarbij de kosten van
het verlies aan onbetaald gelijk worden gesteld aan de baten die dat onbetaalde werk had
opgeleverd indien het normaal was uitgevoerd.
Een praktisch alternatief is de ‘vervangingswaarde’-methode. Hierbij wordt uitgegaan dat de
waarde van een uur onbetaald werk gelijk is aan die van een marktsubstituut.
Kosten van verloren vrije tijd
Patiënten en hun directe omgeving kunnen ook vrije tijd verliezen als gevolg van de ziekte, de
behandeling of door het verlenen van informele zorg aan de patiënt. De verloren tijd moet in
1e instantie worden gerapporteerd in hoeveelheden. Vervolgens kan deze verloren tijd
worden gewaardeerd in termen van kosten en/of kwaliteit van leven.
De waardering van verloren tijd is sterk afhankelijk van de hoeveelheid beschikbare vrije
tijd. Indien een persoon weinig vrije tijd heeft, zal de waardering van verloren vrije tijd ook
hoog zijn.
10.5 Toepassingen en beleidsconsequenties
In Nederland worden steeds meer economische evaluaties van zorgprogramma’s verricht. Het
betreft vaak onderzoek naar nieuwe voorzieningen waarvan bijvoorbeeld moet worden
vastgesteld of ze worden opgenomen in het ziekenfondspakket of gereguleerd worden ingevoerd.
Hier dient economische evaluatie als informatie voor het landelijke beleidsproces: het CVZ
adviseert de minister.
Ook op het niveau van zorginstellingen en het handelen van individuele artsen is er een grote
behoefte aan informatie over de kosten en gezondheidseffecten van zorg voor specifieke
patiëntengroepen. Deze informatie kan, naast klinische gegevens, ingebracht worden bij de
vorming van protocollen, consensusteksten en richtlijnen voor het medisch handelen van
specialisten, huisartsen en paramedici. De komende jaren zal dit in toenemende mate gebeuren.
Puur op grond van doelmatigheid zou men de zorgprogramma’s met de laagste kosten per
gewonnen levensjaar of per gewonnen QALY moeten invoeren tot het budget is uitgeput. Daarbij
is dan nog de vraag wat de samenleving maximaal bereid is te betalen voor een gewonnen
levensjaar of QALY.
De praktijk is minder mechanisch. Behalve de kosten-effectiviteitsverhouding dient bijvoorbeeld
ook te worden gekeken naar de invloed van zorgprogramma’s op de bestaande ongelijkheid in
gezondheid. Zo verkleint bijvoorbeeld vroege opsporing van baarmoederhalskanker sociaaleconomische gezondheidsverschillen.
Ook juridische en ethische aspecten van zorgprogramma’s worden uiteraard betroken in de
besluitvorming. Ook kan worden meegewogen of te verwachten is dat verdere ontwikkeling van
medische technologie tot sterke verbetering kan leiden van de verhouding tussen kosten en
effecten. Daarnaast dient ook te worden bekeken of de kosten van nieuwe zorgprogramma’s in
bestaande budgetten kunnen worden ingepast.