richtlijn klachten van de mond

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RICHTLIJN KLACHTEN VAN DE
MOND
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 1
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Colofon
De eerste versie van de richtlijn klachten van de mond werd in 1994 geschreven als onderdeel
van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland. De
richtlijn werd in 2005 herschreven door E.J.M. de Nijs en E.H. Verhagen en opgenomen in de
eerste druk van het richtlijnenboek van de Vereniging van Integrale Kankercentra.
De huidige versie werd in 2010 gereviseerd door:
 A.P. Mank, verpleegkundig onderzoeker AMC Amsterdam
 J.E. Raber-Durlacher, tandarts, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam
 A. de Zinger, oncologie verpleegkundige AMC Amsterdam
 M. Smit, mondhygiëniste, AMC Amsterdam
 J.M.P.van Bommel, huisarts te Vught
Commentaar werd geleverd
 C. de Baat
 K. de Lugt-Lustig, mondhygiënist
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 2
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
ALGEMEEN
INLEIDING
Klachten van de mond bij patiënten in de palliatieve fase kunnen oorzaak zijn van een
vermindering van de kwaliteit van leven. Deze kwetsbare groep patiënten heeft ten gevolge
van ziekte en behandeling vaak te maken met veranderingen in de mond, die niet alleen direct
van invloed zijn op het welbevinden, maar ook kunnen leiden tot extra klachten en problemen.
Zo kan de door radiotherapie ontstane droge mond erg onplezierig zijn, maar ook ten
grondslag liggen aan een lokale infectie, een verslechterde voedingstoestand of aan problemen
op het gebied van intimiteit en sociale contacten.
Patiënten in deze fase hebben vaak meerdere klachten van de mond tegelijkertijd. Gelet op het
feit dat deze klachten grote effecten kunnen hebben op de fysieke en psychische gesteldheid
van de patiënt is het van belang de verzorging van de mond serieus te nemen en zo nodig hulp
te bieden of de mondverzorging van de patiënt over te nemen.
In deze richtlijn wordt aandacht besteed aan de (patho)fysiologie van de mond, de diagnostiek
en aan algemene preventieve maatregelen. Vervolgens wordt ingegaan op enkele veel
voorkomende klachten van de mond en de behandeling daarvan. De volgende aandoeningen
en klachten zullen besproken worden:
 droge mond
 stomatitis
 infecties van de mondholte
 pijn in de mond
 smaakstoornissen
 halitose (slechte adem)
(PATHO)FYSIOLOGIE
De mond heeft verschillende functies. In Tabel 1 worden de onderdelen van de mond benoemd,
met hun functie, de normale verschijningsvorm en enkele veel voorkomende afwijkingen.
Tabel 1 Normale en afwijkende functionele anatomie van de mond.
Functie
Normale toestand
Lippen en
mondhoeken
Ondersteuning bij het
kauwen en spreken
Gebitselementen Snijden, vermalen en
mengen van het
voedsel.
Spelen een rol bij
slikken.
Tandvlees
Gingiva en
(gingiva)
parodontale vezels
zorgen ervoor dat
gebitselementen stevig
verankerd zijn in de
kaak.
Intact, niet rood of
gezwollen
Veel voorkomende afwijkingen
Oedeem, roodheid, droogheid,
scheurtjes, wondjes, blaasjes
Intact, geen scherpe
randen
Niet goed doorgebroken,
afzetting van tandplaque en
tandsteen, loszitten, cariës,
wortelpunt-ontstekingen, scherpe
randen, inadequate vullingen
Roze, bloedt niet
 gingivitis: ontsteking
spontaan of bij aanraken
veroorzaakt door bacteriën in
tandplaque, gekenmerkt door
roodheid, zwelling en bloeding
 parodontitis: tevens
pocketvorming en botverlies
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 3
Slijmvliezen
(binnenzijde
wangen en
lippen, harde en
zachte
gehemelte,
onderkant tong
en mondbodem)
Tong
Speekselklieren
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76




Vochtig, roze en intact
barrière tegen
micro-organismen
speekselproductie
door kleine
speekselkliertjes
gevoelsfunctie
mengt speeksel en
voedsel
 transporteert
voedsel naar de
keel
 smaak
 spreken
Productie van speeksel
(500-600 ml/dag):
 houdt
mondslijmvlies
vochtig en schoon
 houdt mondflora in
evenwicht
 vergemakkelijkt
spreken
 bevat enzymen
nodig voor
vertering voedsel
 beschermt de
gebitselementen en
slijmvliezen
Roze van kleur, soms
iets wittige waas
Bleekheid of juist roodheid,
oedeem, erosies en/of ulcera,
blaasjes, beslag, droogheid,
bloedingen





Niet gezwollen, niet
pijnlijk
Slijmvliezen zijn
vochtig





roodheid, glad en pijnlijk
erosies, blaasjes, en/of ulcera
kartelige, rode en pijnlijke
randen
beslag
droogheid
weinig of geen
speekselproductie
droge slijmvliezen
teveel productie of problemen
met wegslikken van speeksel
(kwijlen)
taai, draderig speeksel
gezwollen en pijnlijke
speekselklieren
Reiniging van de mondslijmvliezen vindt van nature plaats door de tong, het speeksel en de
snelle vervanging van epitheelcellen. Bij ziekte en behandeling (bijv. radiotherapie of
chemotherapie) vermindert deze functie. Door verminderde speekselproductie of ademen met
open mond wordt het mondslijmvlies droog en treedt kolonisatie met micro-organismen op. Op
deze manier kunnen infecties en pijnklachten ontstaan. Beschadigde slijmvliezen kunnen een
porte d’entrée vormen waardoor bacteriën en andere micro-organismen in de bloedbaan
terechtkomen. Gingivitis of parodontitis kunnen ook een bron van een systemische infectie zijn
en kunnen leiden tot tandvleesbloedingen. Parodontitis is zelden pijnlijk en vaak een ’verborgen’
infectie, waarbij diagnostiek niet mogelijk is door alleen in de mond te kijken. Het is van belang
de mondslijmvliezen en het gebit goed schoon te houden om gingivitis, parodontitis,
ontstekingen van de mondslijmvliezen, cariës en de gevolgen daarvan (pijn, zenuwontsteking en
wortelpuntontstekingen) en een slechte adem te voorkomen. Door al deze problemen kunnen
klachten met betrekking tot smaak, kauwen, slikken en spreken ontstaan.
DIAGNOSTIEK
De diagnostiek van mondafwijkingen bestaat uit het afnemen van een anamnese en de inspectie
en eventueel palpatie van de mondholte en het gebied daarom heen. Als hulpmiddel kan men
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 4
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
een mondstatusscorelijst (zie bijlage) gebruiken om de situatie systematisch te beoordelen en
ook te vervolgen in de tijd.
Anamnese
De volgende aspecten worden geïnventariseerd:
 Algemeen:
o ziektegeschiedenis: diagnose en behandeling
o medicatie
o gebruik van zuurstof
o roken en alcoholgebruik
o voeding (hoeveelheid, consistentie, andere problemen), aanwezigheid van een
maagsonde, vochtinname
o algehele conditie
o gebrek aan eetlust, gewichtsverlies
o koorts
 Klachten van de mond:
o droge mond of taai speeksel
o pijn of branderig gevoel van de lippen, mond en/of keel
o wondjes in de mond, lippen of in de mondhoeken
o bloedingen (spontaan of bij eten, poetsen)
o problemen met kauwen, slikken of spreken
o smaakverandering of smaakverlies
o slecht kunnen verdragen van koud, warm of sterk gekruid voedsel
o slechte adem
o kwijlen
 Mondverzorging:
o regelmatige controles bij tandarts/mondhygiënist
o verzorging van de mond (methode van poetsen, interdentale reiniging, frequentie)
o mondverzorging zelfstandig mogelijk of hulp nodig
o eigen gebit of prothese, gedeeltelijke prothese, frame of implantaten
o problemen met prothese (drukpunten, ontbrekende delen, scherpe randen, niet meer
passen, aanwezigheid tandsteen)
Mondinspectie
Regelmatige mondinspectie is noodzakelijk om vroegtijdig mondproblemen op te sporen, de
mondhygiëne te beoordelen, problemen goed te kunnen vervolgen en interventies te evalueren.
Voor de mondinspectie is het van belang de patiënt op zijn gemak te stellen. Bedenk dat de
mond een intiem gebied is. Laat de patiënt een comfortabele positie innemen, waarbij voor de
hulpverlener een goede inspectie van de mond mogelijk is, bij voorkeur liggend op bed.
Benodigdheden voor het mondonderzoek:
 goed licht (halogeen zaklampje)
 handschoenen (niet steriel)
 (tong)spatels of gaasjes
De tongspatels of gaasjes worden onder de kraan nat gemaakt om verkleving met het
mondslijmvlies te voorkomen. Door de spatels langs de kiezen tot achter in de mond te plaatsen
aan de buitenkant van de tandenboog en de wangen voorzichtig wat opzij te trekken is het
mogelijk de mond te inspecteren. Om een braakreflex te voorkomen worden de spatels niet
achter in de keel geplaatst. Het opzij trekken van de wangen en de lippen kan ook met een of
meerdere vingers (handschoenen!) plaatsvinden. De achterkant, zijkanten van de tong en de
mondbodem zijn goed te inspecteren door de tong met een gaasje vast te pakken en de patiënt te
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 5
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
vragen de tong naar voren, opzij en omhoog te bewegen. Prothesen worden verwijderd.
Systematisch worden geïnspecteerd op afwijkingen (zie ook bijlage):
 de lippen (binnen en buitenzijde)
 de wangslijmvliezen
 onder-, boven- en zijkanten van de tong
 mondbodem
 gehemelte en farynxboog
 tandvlees
 gebitselementen
Verder wordt er gelet op het bestaan van een foetor ex ore.
De bevindingen kunnen genoteerd worden op een mondstatusscorelijst (zie bijlage).
De toestand van de mond en de mondhygiëne worden liefst dagelijks, maar minimaal 2 maal
per week geëvalueerd.
Aanvullend onderzoek
Soms is aanvullend onderzoek (bijvoorbeeld microbiologisch onderzoek) nodig. Een aantal
aandoeningen, zoals parodontitis, cariës, zenuwontstekingen en wortelpuntontstekingen en niet
volledig doorgebroken gebitselementen zijn niet door mondinspectie alleen te diagnosticeren en
behoeven aanvullend onderzoek door een tandheelkundige professional.
BELEID
Integrale benadering
Voorlichting
 Geef informatie over het belang van goede mondzorg.
 Geef informatie over mondproblemen (droge mond, pijn, wondjes, problemen met eten en
drinken, problemen bij mondzorg, bloedend tandvlees, onaangename geur,
smaakveranderingen) en moedig patiënten aan deze te melden.
 Geef uitleg wat de patiënt zelf kan doen ten aanzien van mondverzorging en voeding.
 Betrek de naasten in de voorlichting, met name in de terminale fase.
 Maak zo nodig gebruik van folder met nuttige tips: ‘Voeding bij kanker', uitgave van de
afdeling voorlichting van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, gratis te verkrijgen bij
het KWF: www.kwfkankerbestrijding.nl; Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten
in verpleegtehuizen: www.gerodontologie.nl en nvva.artsennet.nl.
Ondersteunende zorg
 Schakel zo nodig de tandarts of mondhygiënist in bij mondklachten of problemen met
betrekking tot de mondverzorging.
 Schakel de diëtiste in als de voeding aangepast moet worden in verband met de
mondproblemen of als de inname van voedsel en vocht verminderd is.
Mondverzorging
Het doel van de mondverzorging is om:
 het gebit en het tandvlees schoon (plaquevrij) te houden
 de mondslijmvliezen schoon, vochtig en intact te houden
 korstvorming (door taai speeksel of bloedingen) tegen te gaan
 lokale en systemische infecties te voorkomen
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 6
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
 mucositis te verminderen
 pijn en ongemak te voorkomen of te verminderen
 de lippen en mondhoeken soepel te houden
 de voedselinname te vergemakkelijken
 foetor ex ore te voorkomen
 algemeen welbevinden te verhogen
Afhankelijk van de mondstatus wordt de patiënt voorgelicht over de handelingen die dagelijks
uitgevoerd moeten worden:
 verzorging van de lippen
 mondspoelen
 poetsen van tanden en kiezen
 interdentaal reinigen
 reinigen van de tong
Bij prothesedragers:
 schoonhouden van mondslijmvliezen en kaakwallen
 onderhoud van gebitsprothese
Het gebruik van lemon swabs wordt afgeraden. Citroenzuur kan het tandglazuur ontkalken en
glycerine kan leiden tot uitdroging van het mondslijmvlies. Bovendien kunnen de swabs
pijnklachten in de mond verergeren.
Mondverzorging bij een zelfstandige patiënt
Voor een adequate mondverzorging is het noodzakelijk een eventuele (gedeeltelijke)
gebitsprothese uit te doen.
Lippenverzorging
De lippen en mondhoeken invetten met vaseline (alleen te gebruiken voor de lippenverzorging)
of lippencrème (bijv. vaseline, Labellostift of cacaoboter).
Mondspoelen
Spoelen (4 tot 10 maal daags) met fysiologisch zout (NaCl 0,9%) of water houdt de slijmvliezen
vochtig en vermindert de kolonisatie van micro-organismen. Bereiding thuis: een afgestreken
theelepel zout op een flinke beker lauw kraanwater.
Poetsen van tanden en kiezen
Gebruik een schone, (ultra) zachte tandenborstel (rechte stevige steel, nylon haren, multitufted) en een milde fluoridehoudende tandpasta (fluoride reduceert het ontstaan van cariës en
gevoelige tandhalzen). Spoel de tandenborstel na gebruik grondig af met stromend water en
bewaar deze droog in een beker met de borstelkop naar boven. Vervang de borstel regelmatig.
Aanbevolen wordt de tanden minimaal 2 maal daags te poetsen.
De poetsmethode volgens Bass (zie Figuur 1) reinigt de gebitselementen en de overgang naar het
tandvlees. De haren van de tandenborstel worden schuin onder een hoek van 45 graden tegen de
tandvleesrand aangezet, zowel aan de tong/verhemelte - als wangzijde. Vervolgens worden
korte, heen en weer gaande horizontale bewegingen gemaakt, waarbij de borstel als het ware een
pas op de plaats maakt. De kauwvlakken van de kiezen worden met korte schrobbende bewegingen van voren naar achteren gereinigd. Aan de achterzijde van de voortanden wordt de
borstel verticaal gehouden en worden kleine op- en neergaande bewegingen gemaakt.
Het gebruik van een elektrische tandenborstel is aan te bevelen als de patiënt dit prettig vindt.
Hierbij wordt iedere tand apart gepoetst met een zacht opzetborsteltje. Indien tandenpoetsen niet
lukt, is plaqueverwijdering door middel van spoelen of sprayen (2 maal daags) met een
alcoholvrije chloorhexidine-oplossing (0.12%, 15 ml of volgens voorschrift tandarts of
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 7
226
227
228
mondhygiënist) aangewezen.
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
Figuur 1. De Bass methode. Uit: Mondhygiëne, waarom en hoe? Nederlandse Vereniging voor
Parodontologie, 1992.
Reinigen van implantaten
Implantaten worden twee keer daags gereinigd met een zachte tandenborstel. Vaak is
aanvullende reiniging met een rager of gaas noodzakelijk. Rondom implantaten wordt één maal
daags een fluoridegel of spray gebruikt. Dezelfde aanbevelingen gelden voor afgeslepen
gebitselementen onder een overkappingprothese.
Interdentaal reinigen
Dagelijkse interdentale reiniging (met tandenstokers, ragers of dental floss/tape, afhankelijk van
de persoonlijke voorkeur) is aan te raden teneinde de ruimte tussen de gebitselementen te
reinigen en zo ontsteking van het tandvlees te voorkomen. Ragers worden na gebruik afgespoeld
en gedroogd.
Poetsen van de tong
Gebruik een schone, zachte tandenborstel. Ga voorzichtig van achter naar voren over de bovenen zijkant van de tong. Eventueel kan een tongschraper worden gebruikt. Er moet opgelet
worden dat er geen wondjes gemaakt worden.
Verzorging van een gebitsprothese
Spoel de gebitsprothese na iedere maaltijd met water af. Daarnaast wordt de prothese gereinigd
met een speciale protheseborstel, eventueel met een milde zeep.
's Nachts wordt de prothese droog of in een chloorhexidine-oplossing bewaard. Zo kunnen de
kaakwallen herstellen. Bij ulceraties ook overdag de prothese geheel of zoveel mogelijk uitlaten.
De voordelen van het uitlaten van de prothese moeten afgewogen worden tegen de soms door de
patiënt ervaren cosmetische en sociale bezwaren ervan.
Mondverzorging bij een niet-zelfstandige patiënt
Afhankelijk van de toestand van de patiënt kan de mondverzorging gedeeltelijk of geheel
worden overgenomen. Aandachtspunten zijn:
 Draag handschoenen.
 Verwijder een eventuele (gedeeltelijke) gebitsprothese.
 Spoel of spray (4 tot 10 maal daags) met fysiologisch zout (NaCl 0,9%) of water.
 Poets voorzichtig, voor zover mogelijk, de tanden met een schone, zachte tandenborstel met
weinig tandpasta; 2 maal daags.
 Overweeg het gebruik van een elektrische tandenborstel.
 Soms kan de patiënt nog wel zelfstandig poetsen mits hij zijn hand en arm kan steunen.
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 8
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309


Ondersteun de onderkaak bij een verzwakte patiënt.
Maak voorzichtige en rustige poetsbewegingen met tijdige spoelpauzes. Als de patiënt niet
goed kan spoelen, dan het hoofd schuin naar voren houden, naar rechts en naar links gericht,
waardoor het weglopend vocht uit de mond kan worden opgevangen.
 Help bij interdentale reiniging.
 Overweeg plaqueverwijdering door middel van spoelen of sprayen (2 maal daags) met een
alcoholvrije chloorhexidineoplossing (0.12%, 15 ml of volgens voorschrift tandarts of
mondhygiënist als tandenpoetsen (en/of interdentaal reinigen) niet mogelijk is. Daarna 30
minuten niet eten, drinken of spoelen.
 Week zonodig korsten op de lippen los met vaseline.
 Vet de lippen in met vaseline of lippencrème.
 Gebruik een fluoridespoeling (0,1% 1 maal per week of 0,025% dagelijks) bij patiënten die
bestraald zijn in het hoofdhalsgebied en een hoog cariësrisico hebben.
Indien de patiënt niet aanspreekbaar is en niets per os neemt, gelden bovendien de volgende
aandachtpunten:
 Wees bij niet aanspreekbare terminale patiënten niet rigide met de frequentie van de
mondzorg; het hoofddoel is patiënten zo comfortabel mogelijk te houden.
 Maak het tandvlees, de wangzakken en het gehemelte schoon met een zacht vochtig gaas om
de wijsvinger, zo vaak als nodig, minimaal zesmaal daags als de patiënt niets per os tot zich
neemt. Hier kan eventueel ook een wattenstok met grote tip of een dentaswab voor gebruikt
worden.
 Maak de tong schoon met de tandenborstel waar een vochtig gaas om heen gaat, minimaal
zesmaal daags. In drie etappes steeds met een schoon gaas de tong reinigen, te beginnen bij
de tongpunt, vervolgens het middengedeelte, eindigend bij de tongwortel. De tongpunt wordt
met een gaas vastgepakt zodat deze niet ‘wegglipt’.
 Maak voor mondspoelen met fysiologisch zout gebruik van een disposable kaakspoelspuit of
elektrische monddouche, als de mond onvoldoende geopend kan worden (pas op voor
aspiratie).
 Overweeg het gebruik van een luchtbevochtiger bij een patiënt die ademt met open mond en
overweeg bijvoorbeeld Oral Balance gel (zie hoofdstuk droge mond).
 Spoel of spray bij patiënten bij wie tandenpoetsen niet meer mogelijk is 2 maal daags met
chloorhexidine (0,12%, 15 ml).
 Als dat niet lukt, breng chloorhexidinegel met behulp van gaasjes aan op de gebitselementen
en mondslijmvliezen.
310
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 9
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
Droge mond
INLEIDING
Xerostomie is het gevoel van een droge mond, meestal (maar niet altijd) veroorzaakt door een
afname van de speekselproductie. Een volwassene produceert per dag ongeveer 500 ml speeksel.
Bij hyposialie (objectief verminderde speekselproductie) is de productie afgenomen tot minder
dan 150 ml per dag en is de samenstelling van het speeksel veranderd.
Speeksel beschermt de slijmvliezen en de gebitselementen. Verder levert het een bijdrage aan
kauwen en slikken, de voedselvertering, proeven en spreken. Bij een hyposialie is de
afweerfunctie tegen infecties verstoord.
Een droge mond gaat vaak gepaard met taai, draderig speeksel, smaakstoornissen, pijnklachten,
problemen met kauwen en slikken, infecties van de mondslijmvliezen, cariës en tanderosie of
problemen met de gebitsprothese. Als gevolg hiervan kan de voedselinname sterk afnemen. Ook
kan het leiden tot een slechte adem en belemmeringen bij spreken.
VOORKOMEN
Een droge mond komt voor bij 40% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase en is
daarmee het meest frequente mondprobleem.
OORZAKEN
Bij het ontstaan van een droge mond kunnen één of meer van de volgende factoren een rol
spelen:
 algemene factoren:
o ademen met open mond bij verstopte neus (bij bv neussonde) of bij slechte algemene
conditie
o niet eten of drinken
o dehydratie
o psychische factoren (depressie, angst)
 ziekten en aandoeningen:
o ziekte van Sjögren
o diabetes mellitus
o aids
o graft-versus-host-disease
o parotitis
o infiltratie van speekselklier door tumor
o hypothyreoïdie
 gevolgen van behandeling:
o medicamenteus, o.a.:
- middelen met anticholinerge (bij)werking, o.a. neuroleptica, antiparkinsonmiddelen,
antidepressiva, antihistaminica, spasmolytica
- opioïden
- NSAID’s
- anxiolytica (m.n. alprazolam)
- anti-epileptica (carbamazepine)
- diuretica
- ACE-remmers (m.n. captopril)
- protonpompremmers
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 10
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
o
o
o
o
o
- spierrelaxantia (o.a. baclofen)
toediening van zuurstof
regelmatig uitzuigen van de mond- en keelholte
na chirurgische verwijdering van speekselklieren
radiotherapie in het gebied van de speekselklieren
chemotherapie (o.a. met 5-fluorouracil, methotrexaat, adriamycine, epirubicine,
paclitaxel, docetaxel, etoposide)
DIAGNOSTIEK
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Een droge mond kan gepaard gaan met de volgende klachten:
 taai speeksel
 vaak moeten drinken
 problemen met kauwen
 loszittende gebitsprothese
 moeite met slikken en spreken
 slechte adem
 brandend en tintelend gevoel van de slijmvliezen
 gevoelige tanden
Een droge mond kan gepaard gaan met de volgende zichtbare afwijkingen bij onderzoek van de
mond:
 droge slijmvliezen
 weinig en taai, draderig speeksel
 afwezigheid van speeksel in de mondbodem
 gezwollen speekselklieren
 tekenen van een schimmelinfectie (zie Infecties van de mondholte)
 scherpe randen aan gebitselementen door erosie
BELEID
Behandeling van de onderliggende oorzaak
Indien mogelijk wordt de oorzaak van een droge mond behandeld. Mogelijke opties zijn:
 behandelen van de onderliggende ziekte
 wijziging of staken van medicatie
In veel gevallen is dit echter niet mogelijk en moeten de klachten symptomatisch bestreden
worden.
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
Mondverzorging
 Zie algemeen deel.
 Spoel bij langdurige verminderde speekselproductie met een fluoridemondspoeling (0,1% 1
maal per week of 0,025% dagelijks) ter voorkoming van cariës. Maak bij het poetsen van de
tanden bij voorkeur gebruik een tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat (bv. Biotene,
Zendium, Elmex of Colgate base).
 Vermijd mondspoelingen met alcohol en/of glycerine; dit geeft extra uitdroging van de
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 11
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
slijmvliezen.
Aanpassing van de voeding:
 Vermijd sterk gekruide, droge en harde voeding.
 Neem samen met voedsel ook vocht.
 Maak eventueel de voeding vochtig met jus of vruchtenmoes.
 Overweeg consult van een diëtist.
Stimulatie van de speekselproductie
De speekselproductie kan worden gestimuleerd door:
 organische zuren, bijv.
o harde (suikervrije) zuurtjes of kauwgom
o zuigen op een vitamine C (ascorbinezuur) tablet
o V6 en Freedent kauwgom
o ananasblokjes, bij voorkeur vers
 mondspoelen bijvoorbeeld met Biotene of Zendium
 koolzuurhoudende dranken
 acupunctuur en elektrostimulatie
Het gebruik van lemon swabs wordt afgeraden. Citroenzuur kan het tandglazuur ontkalken en
glycerine kan leiden tot uitdroging van het mondslijmvlies. Bovendien kunnen lemon swabs
aanleiding geven tot pijnklachten in de mond.
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
Speekselsubstituten
 water:
o kleine slokjes drinken of mondspoeling of mondspray met zoutoplossing (zie inleiding)
of water
o ijssnippers of ijsblokjes
 mucinebevattende kunstspeeksels (hebben de voorkeur boven substituten zonder mucine of
met carboxymethylcellulose):
o Saliva Orthana® is een vorm van kunstspeeksel die kortdurend werkt (ca. 18 minuten)
o Biotene Oral Balance® heeft ook een antimicrobiële werking. De gelvorm wordt
aangebracht op de slijmvliezen. De werkingsduur bedraagt ca. 8 uur. Het mag echter
vaker dan 3 maal per dag gebruikt worden
o Caphosol® heeft mogelijk een gunstige werking bij een droge mond en werkt
remineraliserend
Tot nu toe is de vergoeding door de ziektekostenverzekering onduidelijk
Medicamenteuze symptomatische behandeling
De speekselproductie kan worden gestimuleerd door middel van pilocarpine 3 dd 5 mg p.o., in
te nemen bij de maaltijd met een glas water. Bij onvoldoende effect kan het na 4 weken
opgehoogd worden tot 3 dd 10 mg.
Pilocarpine is met name geschikt voor droge mond veroorzaakt door radiotherapie of ziekte van
de speekselklieren; hierbij treedt effect op in ca. 50% van de gevallen. Het werkt alleen als er
nog enige restfunctie van de speekselklieren is.
Bijwerkingen: misselijkheid en braken, zweten, hoofdpijn, frequente mictie, vasodilatatie,
duizeligheid.
Contra-indicaties: glaucoom, hart- en longproblemen, ernstige leverstoornissen,
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 12
456
457
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
Niveau van Referentie(s)
bewijsvoering
Voeding en mondverzorging
4
Nieuw Amerongen 2003
Organische zuren, kauwgom,
3-4
Davies 1997 en 2000, Holmes 1998, Nieuw
mondspoelingen, water
Amerongen 2003, Sweeney 1997
Speekselsubstituten
3-4
Alves 2004, Davies 2000, Epstein 1999,
Regelink 1998, Shiboski, 2007, Sweeney
1997, Vissink 1983
Pilocarpine bij xerostomie na
1
Sbanotto 2001, Shiboski, 2007
radiotherapie
Pilocarpine bij patiënten met
3
Davies 1998, Stone 1999,
kanker in de palliatieve fase
458
459
460
461
462
463
464
465
466
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde
onderzoeken van goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinisch onderzoeken van matige
kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 13
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
Stomatitis
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
VOORKOMEN
Ongeveer 40% van de patiënten die met cytostatica behandeld wordt, krijgt last van stomatitis.
Patiënten met een hematologische maligniteit hebben 2 tot 3 keer zoveel kans op het krijgen
van stomatitis vergeleken met patiënten die een solide tumor.
Nagenoeg alle patiënten die bestraald worden op het hoofd-halsgebied ontwikkelen een
stomatitis. Meestal geneest stomatitis relatief snel na de behandeling.
INLEIDING
Stomatitis is een verzamelnaam waarmee alle orale en peri-orale ontstekingsprocessen
worden aangeduid. Het omvat ontstekingen en infecties van de mondslijmvliezen, de lippen,
gingivitis, parodontitis en dentale infecties.
Stomatitis aphthosa is een ziektebeeld, gekenmerkt door het optreden van multipele aften:
uitgeponste, vaak zeer pijnlijke slijmvlieslaesies (doorsnede 1-15 mm) in de mond met witgrijs centrum omgeven door een erythemateuze wal. Stomatitis aphtosa heeft de neiging te
recidiveren.
Stomatitis veroorzaakt groot ongemak en pijn voor de patiënt en kan de kwaliteit van leven
negatief beïnvloeden De pijn en smaakveranderingen als gevolg van de stomatitis kunnen
leiden tot verminderde inneming van voeding en zelfs vocht, wat gewichtsverlies en eventueel
dehydratie tot gevolg kan hebben.
Stomatitis kan aanleiding geven tot secundaire schimmel- of virusinfecties van de mondholte.
Bovendien kunnen de slijmvliesbeschadigingen een porte d’entrée zijn voor bacteriëmie en
sepsis.
ETIOLOGIE
Stomatitis kan worden veroorzaakt door één of meer van de volgende factoren:
 Algemene factoren:
o slechte mondverzorging
o slecht passend gebit, cariës
o droge mond
o slechte algemeen lichamelijke conditie c.q. voedingstoestand
 Stomatitis aphtosa:
o stress, trauma, menstruatie
o vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie
o mogelijk rol van herpesvirus
 Ziekten:
o infecties (Candida, viraal, bacterieel,)
o ontsteking tandvlees (gingivitis/parodontitis)
o ziekte van Sjögren
o stomatitis aphthosa
 Gevolgen van behandeling:
o chemotherapie, o.a. 5-fluorouracil, methotrexaat, adriamycine, epirubicine, paclitaxel,
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 14
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
docetaxel en etoposide
o ‘targeted therapy’ (o.a. tyrosine kinase-remmers)
o radiotherapie in het mondgebied
DIAGNOSTIEK
Anamnese en mondinspectie
Stomatitis kan aanleiding geven tot de volgende klachten:
 koorts
 pijn of branderig gevoel in de mond of keel, die kan verergeren bij eten, drinken en spreken
 toegenomen gevoeligheid voor de temperatuur van eten en drinken
 toegenomen gevoeligheid bij het eten en/of drinken van zure of gekruide spijzen en dranken
 slechte adem
Soms zijn deze klachten al aanwezig voordat er zichtbare afwijkingen zijn.
Bij de inspectie van de mond kan er sprake zijn van:
 rode slijmvliezen
 zwelling van de slijmvliezen
 erosies en ulceraties
 gemakkelijk bloedend slijmvlies
 bij verdenking op een infectie microbiologisch
BELEID
Behandeling van de onderliggende oorzaak
 behandeling van primaire of secundaire infecties van de mondholte (zie ‘Infecties van de
mondholte’”)
 aanpassing van dosering of toedieningschema van chemotherapie of radiotherapie
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
 Mondverzorging (zie algemeen deel)
 Low level laser therapie kan preventief en ter behandeling van stomatitis worden toegepast
Medicamenteuze symptomatische behandeling
 Pijnbestrijding (zie verder)
 Bij stomatitis aphtosa:
o lokale corticosteroïden; bij ernstige vormen is behandeling met systemische
corticosteroïden geïndiceerd
o tetracycline mondspoelingen (behandeling bacteriële superinfectie, bevordert
genezing)
o zilvernitraat (applicatie pijnlijk)
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 15
554
555
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
Mondverzorging
Low level laser therapy
Bij stomatitis aphtosa:
Lokale cortocosteroiden
Tetracycline mondspoelingen
Zilvernitraat
Niveau van
Referentie(s)
bewijsvoering
3
Shieh 1997, Borowski 1994, McGuire et al,
2006
3
Keefe 2007
4
4
3
Burges 1990, Scully 2008
Burges 1990
Alidaee 2005
556
557
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 16
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
INFECTIES VAN DE MOND
INLEIDING
Orale infecties treden op door lokale veranderingen in de mondholte of door systemische
factoren, zoals een verminderde afweer of gebruik van bepaalde medicamenten. Bij infecties
in de mond wordt onderscheid gemaakt tussen infecties door schimmels, bacteriën of
virussen.
VÓÓRKOMEN
Schimmelinfecties van de mondholte komen vaak voor bij patiënten met kanker (16% van de
patiënten met een leukemie en 7% van de patiënten met een solide tumor). In de palliatieve
fase zouden deze bij ongeveer 30% van de patiënten optreden. Ook bij patiënten met
HIV/AIDS komen frequent schimmelinfecties voor, hoewel de prevalentie is afgenomen door
het gebruik van HAART therapie.
Virale infecties treden op bij 11-65% van de patiënten die behandeld worden met
chemotherapie.
Over de prevalentie van bacteriële orale infecties in de palliatieve fase is weinig bekend. Uit
studies bij andere categorieën immuungecompromiteerde patiënten blijkt dat een slechte
mondhygiëne en parodontitis kunnen leiden tot aspiratiepneumonie. De prevalentie van
actieve cariës, hetgeen ook een infectieziekte is, bij patiënten in de palliatieve fase ligt tussen
de 20-35%.
ONTSTAANSWIJZE
Schimmelinfecties worden meestal veroorzaakt door Candida albicans. Bij bijna de helft van
de bevolking is deze schimmel als commensaal aanwezig, maar ernstig zieke patiënten zijn
vaker gekoloniseerd. Bij een slechte weerstand kan dit leiden tot infectie. Bij infectie van de
mondholte door Candida albicans kunnen verschillende beelden ontstaan, die soms
gelijktijdig kunnen voorkomen. Systemische disseminatie is een zeldzame, maar vaak fatale
complicatie. Orale infecties met andere schimmels nemen toe, deze zijn vaak resistent voor
therapie.
Virale infecties worden meestal veroorzaakt door het herpes simplex type 1 virus. Herpes
simplex virussen kunnen een primaire infectie veroorzaken bij diegenen die niet eerder aan
het virus zijn blootgesteld, maar meestal is er sprake van reactivatie van het latente virus. Er
kunnen zich dan pijnlijke ulceraties van de lippen (herpes labialis) of intraoraal ontwikkelen.
Bacteriën zoals streptokokken of stafylokokken kunnen pijnlijke slijmvliesinfecties
veroorzaken en zich uitbreiden naar de bloedbaan of de longen. Enterokokken kunnen bij
patiënten met een verminderde afweer leiden tot infecties en treden vooral op in samenhang
met Candida infecties. Ook kunnen orale infecties veroorzaakt worden door gram-negatieve
aerobe bacteriën. Gingivitis en parodontitis kunnen acuut en pijnlijk opvlammen, maar
meestal zijn deze infecties chronisch en worden gemakkelijk over het hoofd gezien.
Anaerobe bacteriën spelen een rol in de etiologie van parodontitis, maar parodontale infecties
zijn vaak polimicrobieel. Slechte mondhygiëne, gingivitis en parodontitis bevorderen
orofaryngeale kolonisatie met respiratoire bacteriën, die kunnen leiden tot pneumonie. Ook
vormen parodontale pockets een porte d’entrée voor systemische infectie. Cariës kan leiden
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 17
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
tot infectie van de tandzenuw, abcessen aan de wortelpunt en fistelvorming. Bacteriële
infecties van de speekselklieren kunnen zich vooral bij een gereduceerde speekselvloed
ontwikkelen.
OORZAKEN
Het optreden van infecties van de mondholte kan worden veroorzaakt of bevorderd door:
 Algemene factoren:
o droge mond
o dragen van een prothese
o slechte mondverzorging
o roken
o stress
o dieet met veel koolhydraten
 Ziekten:
o tumoren in de mond
o diabetes mellitus
o slechte voedingstoestand
o slechte weerstand
 Gevolgen van behandeling:
o na chirurgie van de mondholte
o radiotherapie
o chemotherapie (o.a. methotrexaat, 5-fluoro-uracil, cytarabine)
o medicijngebruik (m.n. corticosteroïden en antibiotica)
DIAGNOSTIEK
Anamnese en mondinspectie
De diagnose wordt meestal gesteld op het klinisch beeld. Eventueel kan aanvullend
microbiologisch onderzoek worden verricht.
Infecties met Candida albicans kunnen aanleiding geven tot de volgende klachten en
verschijnselen:
 pseudo-membraneuze candidiasis:
o wit beslag op slijmvliezen dat weg te schrapen is, er blijft dan een rode plek over
o soms: pijn, branderig gevoel, erytheem, ulceratie, smaakveranderingen, pijn bij het
slikken
 hyperplastische candidiasis:
o witte verkleuring die niet weg te schrapen is
 erythemateuze candidiasis:
o pijnlijke erosies van het mondslijmvlies
o roodheid van het mondslijmvlies
o soms gerelateerd aan (boven)prothese
o gladde, rode tong
 angulaire cheilitis (soms gemengde infectie met bacteriën):
o kapotte mondhoeken
o soms gerelateerd aan prothese
Infecties met herpes simplex virus kunnen aanleiding geven tot de volgende klachten en
verschijnselen:
 pijnlijke ulceraties op de tong, tandvlees, wangslijmvlies, verhemelte, farynxboog en lippen.
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 18
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
 algemene malaiseklachten en koorts
 gezwollen lymfeklieren
 secundaire infectie met bacteriën komt vaak voor
Bacteriële infecties kunnen aanleiding geven tot de volgende klachten en verschijnselen:
 pijnlijke rode slijmvliezen en slikklachten
 pijnlijke gezwollen speekselklieren
 gezwollen, pijnlijk of bloedend tandvlees
BELEID
Behandeling van de oorzaak
 behandeling van droge mond
 bij schimmelinfecties gerelateerd aan prothese: prothese uitlaten en/of prothese
desinfecteren (in chloorhexidineoplossing gedurende de nacht)
 verbeteren van de voedingstoestand
 verbeteren van de mondhygiëne en daarmee van de parodontale gezondheid
 inschakelen tandarts bij verdenking parodontale of odontogene infecties
 aanpassing van medicatie
Schimmelinfecties
De eerste keuze voor behandeling is fluconazol 1 dd 50-100 mg p.o. gedurende 7 dagen. Bij verdenking op uitbreiding naar de slokdarm wordt de dosis verhoogd tot 1 dd 150 mg p.o.
gedurende 14 dagen. Resistentie tegen fluconazol is beschreven. Er is interactie met andere
medicamenten vanwege cytochroom P 450 enzymatische omzettingen bijv phenytoine maar ook
midazolam!
Bij onvoldoende reactie na 1 week kan ketoconazol 1 dd 200 mg p.o. gedurende 7 dagen
worden overwogen; Bij uitbreiding naar de slokdarm wordt 1 dd 400 mg gedurende 14 dagen
gegeven.
Opmerking over amfotericine, nystatine en clotrimazol weggelaten
Virusinfecties
Bij herpes stomatitis: aciclovir 5 dd 200 mg p.o. of valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. gedurende 7
dagen.
Bacteriële infecties
Bij aerobe infecties wordt op de verwekker gerichte antibiotische therapie gegeven.
Bij (verdenking) op anaerobe infecties metronidazol 3 dd 500 mg p.o. of clindamycine 4 dd 150
mg p.o. overwegen.
Chloorhexidine mondspoeling (alcoholvrije oplossing 0.12%, 15 ml 2 maal daags) dient te
worden overwogen bij een slechte mondhygiëne en/of een slechte parodontale gezondheid.
Niet medicamenteuze symptomatische behandeling
Mondverzorging
Zie algemeen deel.
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 19
700
701
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
schimmelinfecties
Amfotericine B, nystatine
Fluconazol, ketonazol,
itraconazol
Chloorhexidine gel of spoeling
Niveau van
Referentie(s)
bewijsvoering
3
Saramanayake 2010
1
Cha 2004, Worthington 2007
4
Saramanayake 2010
702
Behandeling virale infecties
Aciclovir/valacyclovir
Niveau van
Referentie(s)
bewijsvoering
Nolan 2009
703
Behandeling
bacteriele Niveau van
Referentie(s)
infecties
bewijsvoering
Aerobe infecties:
Metronidazol bij anaerobe
infecties
704
705
706
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 20
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
Pijn in de mond
INLEIDING
Pijn, maar ook andere onaangename sensaties, zoals een branderig gevoel van de
mondslijmvliezen worden veelvuldig gerapporteerd in de palliatieve fase. Deze klachten hebben
gevolgen voor de inname van voedsel, mondverzorging en de kwaliteit van leven. Deze
klachten kunnen constant aanwezig zijn of optreden bij eten, drinken, tanden poetsen e.d. Het
kan leiden tot belemmeringen om te slapen, te eten, te drinken en te praten.
VÓÓRKOMEN
Zestien tot 55 % van de patiënten in de palliatieve fase heeft pijnklachten of een branderig
gevoel in de mond. De ernst van de pijn kan sterk variëren.
OORZAKEN
Pijn of een branderig gevoel in de mond kan onder andere ontstaan door:
 Algemeen:
o slecht passend gebit met drukplekken
o scherpe randen aan tanden of kiezen of tandrestauraties
o slechte mondverzorging
o droge mond
 Aandoeningen van de mondholte:
o tumoringroei in de mondholte
o infecties van de mondslijmvliezen
o cariës, tandzenuwontstekingen en wortelpuntontstekingen
o acute vormen van gingivitis/parodontitis
o speekselklierpathologie
 Gevolgen van behandeling:
o stomatitis ten gevolge van radiotherapie, chemotherapie of andere kankertherapie
o neuropathie ten gevolge van chemotherapie (oxaliplatin) of immuunsuppressiva
o osteonecrose van de onderkaak ten gevolge van radiotherapie of behandeling met
bisfosfonaten
BELEID
Behandeling van de onderliggende oorzaak
Indien mogelijk wordt de oorzaak behandeld en/of weggenomen.
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
De niet-medicamenteuze symptomatische behandeling bestaat uit:
 mondverzorging (zie algemeen deel)
 aanpassing van de voeding
Medicamenteuze symptomatische behandeling
 systemische pijnstilling: paracetamol en/of opioïden (zie Richtlijn pijn)
 plaatselijke pijnstilling:
o xylocaïne 2% viskeus, 3 dd 10 ml zorgvuldig in mond verspreiden en bij pijnlijke keel
doorslikken of xylocaïne 10% spray, 6 dd een verstuiving (=10 mg). Attentie: kans op
aspiratie door verdoving van de keelholte en op bijten op de tong door gevoelloosheid
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 21
756
757
758
759
760
761
762
o mondspoeling met morfine 2o/oo 15 ml gedurende 2 minuten, om de 3 uur.
o coating agents (bijvoorbeeld Aloclair gel of spray) zou pijn veroorzaakt door ulceraties
verminderen, maar gecontroleerde studies ontbreken. Hetzelfde geldt voor een
oververzadigde calciumfosfaatoplossing (Caphosol).
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
Xylocaïne
Morfine 2o/oo mondspoeling
Opioïden systemisch
763
764
765
766
767
768
769
770
Niveau van
Referentie(s)
bewijsvoering
4
3
Cerchietti 2002 en 2003
3
Ehrnroot 2001, Pillteri 1998, Strupp 2000,
Worthington 2004
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde
onderzoeken van goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinisch onderzoeken van matige
kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 22
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
Smaakstoornissen
INLEIDING
Onder smaak verstaat men alle gewaarwordingen die met het proeven samenhangen.
Een smaaksensatie is primair het gevolg van prikkeling van de smaaksensoren. Andere factoren,
zoals het tastgevoel van de tong en het mondslijmvlies, de temperatuur van het eten en vooral de
geur spelen ook een belangrijke rol.
De smaaksensoren bevinden zich op de tong, het zachte gehemelte en de gehemelteboog, delen
van de keelwand en de punt van het strotklepje.
Smaak geeft informatie over de kwaliteit van voedsel, zet aan tot eten en drinken en het
stimuleert de secretie van speeksel en maagsappen en daarmee de spijsvertering. Smaak is
essentieel voor het kunnen genieten van voedsel. Met betrekking tot smaak kan men vijf
basiskwaliteiten onderscheiden: zout, zuur, zoet en bitter en unami. Deze laatste kwaliteit heeft
te maken met het genot van de smaak en wordt opgewekt door L-glutamaat.. Alle andere
smaakkwaliteiten berusten hoofdzakelijk op reukgewaarwordingen, doordat vluchtige stoffen
via de keelholte in de neusholte komen.
Bij smaakstoornissen moet onderscheid gemaakt worden tussen:
 verandering van de smaak en/of verhoogde gevoeligheid voor bepaalde smaken (dysgeusie);
een metaalsmaak of bittere smaak komen het meeste voor
 een vermindering van de normale smaak (hypogeusie) of totale afwezigheid van smaak
(ageusie)
Smaakveranderingen kunnen leiden tot verminderde voedingsintake met gewichtsverlies en
verminderde kwaliteit van leven als gevolg. Ook kan het leiden tot een aversie tegen
mondverzorgingsproducten en lokale medicatie.
VOORKOMEN
Van de patiënten met kanker heeft 25-50% last van smaakstoornissen. Deze kunnen een tijdelijk
karakter hebben, maar ook lang voortduren. Patiënten klagen niet snel spontaan over dit
verschijnsel. Het kan een reden zijn waarom een patiënt weinig of niet eet, of zegt weinig trek te
hebben.
Hypo- of ageusie is aanwezig bij 88% van de patiënten met kanker in het hoofd-halsgebied, bij
24% van de patiënten met longkanker en 21% van de patiënten met borstkanker.
Dysgeusie (m.n. een metaalsmaak) wordt in verschillende studies gerapporteerd door 16-32%
van patiënten met kanker, met name ten gevolge van behandeling (radiotherapie in het hoofdhals gebied of chemotherapie). 85% van de patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied, die
bestraald worden en 77% van de patiënten die behandeld worden met chemotherapie met
cisplatine hebben dysgeusie. Bij 24% van de patiënten met borst- of longkanker en bij 14% van
de patiënten met kanker in het hoofd-halsgebied is er al sprake van dysgeusie voor het starten
van de behandeling.
OORZAKEN
De oorzaak van smaakstoornissen is moeilijk vast te stellen, maar één of meer van de volgende
factoren kunnen een rol spelen:
 Algemene factoren:
o genetische predispositie
o roken
o slechte mondverzorging
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 23
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869


o droge mond
o neusverstopping
o zinkdeficiëntie
Ziekten en aandoeningen:
o tumoren (centrale zenuwsysteem, longkanker, hoofdhalstumoren)
o ernstige anemie
o orale infecties
o aandoeningen van de craniale zenuwen die bij reuk en smaak betrokken zijn
o aandoeningen van het centrale zenuwsysteem
o diabetes mellitus
o leverfalen
o nierinsufficiëntie
Gevolgen van behandeling:
o medicatie: o.a. protonpompremmers, ACE-remmers (o.a. captopril), propanolol,
terbinafine, chloorhexidine, metronidazol (metaalsmaak), flecaïnide, penicillamine
(metaalsmaak), fenytoïne, flurazepam, lithium, levodopa
o chemotherapie (cisplatine, methotrexaat, 5-fluorouracil, taxanen, anthracyclines,
bleomycine, cyclofosfamide)
o radiotherapie
o chirurgie:
o verwijdering van het gehemelte of tongresectie
o beschadiging van de reuk- en smaakzenuwen
o verwijderen van geurcomponent van smaak na een laryngectomie
DIAGNOSTIEK
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Smaakstoornissen kunnen gepaard gaan met de volgende klachten:
 verminderde of afwezige smaak
 alles heeft een bijsmaak (metaalsmaak, bitter, zuur, pepermuntsmaak) of heeft geen smaak
(‘karton’)
 veranderde drempel voor zoet en bitter
 overgevoeligheid voor bepaalde smaken, geuren, warmte en koude
 vermindering van eetlust
 verminderde voedselinname
Bij het lichamelijk onderzoek wordt met name aandacht besteed aan het mondonderzoek
(mondhygiëne, infecties, droge mond), tekenen van sinusitis en neurologische afwijkingen/
Aanvullend onderzoek:
 microbiologisch onderzoek
 gericht op vaststellen anemie, diabetes mellitus, nier, en leverfunctie
BELEID
Behandeling van de onderliggende oorzaak:
 verandering van medicatie
 behandeling van infecties van de mondholte
 behandeling van droge mond
 behandeling van anemie en systemische aandoeningen die een relatie hebben met
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 24
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
smaakstoornissen
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling:
 mondverzorging (zie algemeen deel)
 stimulatie speekselsecretie met suikervrije kauwgom
 staken van roken
 verwijderen van als onaangenaam ervaren etensgeuren, sterk ruikende planten en bloemen,
koffie, parfum, sigaren- en sigarettenrook.
 consult logopedie voor reukrevalidatie
 voedingsadviezen:
 vermijd metalen bestek als er sprake is van een metaalsmaak
 vermijd voedingsproducten die aanleiding geven tot een bittere of metaalsmaak
 dien het eten eventueel lauw of koud op
 besteed extra aandacht aan de geur en de smaak van de voeding, zonodig de smaak van het
eten versterken door bijvoorbeeld extra kruiden. Draag er zorg voor dat de voeding er
smakelijk uit ziet
 consult van de diëtist
 consult tandarts, mondhygiënist of KNO arts
Medicamenteuze symptomatische behandeling
Behandeling met zinksulfaatdrank FNA 3 dd 20 ml = 3 dd 200 mg p.o. kan worden overwogen,
met name bij smaakstoornissen t.g.v. radiotherapie of chemotherapie. Onderzoek laat
tegenstrijdige resultaten zien.
Clonazepam geeft reductie van klachten betreffende smaak-en reukvermogen. Er zijn geen
studies verricht bij (kanker)patiënten in de palliatieve fase..
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
Niveau van
bewijsvoering
Zinksulfaat bij smaakstoornissen Tegenstrijdige
na radiotherapie
resultaten
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
Referentie(s)
Halyard 2007, Henkin 1972 en 1976,
Ripamonti 1998
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde
onderzoeken van goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinisch onderzoeken van matige
kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 25
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
Halitose
INLEIDING
Onder halitose of foetor ex ore wordt een slechte adem verstaan. Halitose wordt soms niet
door de patiënt zelf, maar door de omgeving opgemerkt. Halitose kan leiden tot onzekerheid
en problemen met intimiteit en sociale contacten.
VOORKOMEN
Er zijn geen epidemiologische gegevens beschikbaar over het voorkomen van halitose bij
kankerpatiënten. Halitose wordt in bijna 80% van de gevallen veroorzaakt door afwijkingen in
de mondholte, voornamelijk van de tong.
OORZAKEN
Halitose wordt vrijwel altijd veroorzaakt door degradatie van organische substraten in de mond
door micro-organismen. Vluchtige zwavelbevattende stoffen die hierbij gevormd worden
veroorzaken meestal de onaangename geur.
De volgende factoren kunnen hierbij een rol spelen:
 Algemene factoren:
o slechte mondhygiëne, cariës en parodontitis
o droge mond
o roken en alcohol
o bepaalde voedingsmiddelen (zoals knoflook, uien, bepaald vlees-, vis- en kaassoorten.
Deze worden in de bloedbaan opgenomen en via de longen uitgeademd)
o stress
 Ziekten en aandoeningen:
o infecties van mond, neus,- en keelholte (m.n. door Candida albicans en anaërobe
bacteriën) en longen
o obstructie in oesophagus, maag en dunne darm waardoor stase van voedsel met rotting
en bacteriële overgroei
o metabole processen (hongeren, diabetes, nier- of leverinsufficiëntie)
o necrotiserende tumor in de mond- of keelholte
 Gevolgen van behandeling:
o medicamenten (o.a. isosorbidedinitraat, isorbidemononitraat, dimethylsulfoxide,
penicillamine, broomhexine, disulfiram, valeriaan, jodium bevattende geneesmiddelen
(amiodaron, kaliumjodide), clomipramine, lithium, vitamine B-preparaten)
DIAGNOSTIEK
Anamnese
 aanwezigheid van onplezierig of ruikende adem
 aanwezigheid van slijmerig speeksel
 aanwezigheid van tandplaque of tandsteen
 slechte gebitstoestand en/of parodontitis
 gevolgen van de halitose: smaakveranderingen, beperkingen van sociale contacten,
veranderingen intimiteit
 aanwezigheid van ulceraties in de mond
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 26
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990








medicijngebruik
roken
voeding
alcoholgebruik
stress
sinusitisklachten
klachten van de longen en/of luchtwegen
klachten van oprispingen, opboeren
BELEID
Behandeling van de onderliggende oorzaak
 staken van het gebruik van oorzakelijke medicamenten, voedingsmiddelen, alcohol en/of
tabak
 behandeling van infecties, abcessen en fistels (verwijzing tandarts)
 bij necrotiserende tumoringroei en secundaire anaërobe infectie behandeling met
metronidazol 3 dd 500 mg p.o. of clindamycine 4 dd 150 mg p.o.
 indien mogelijk obstructie maagdarmkanaal opheffen
 bij stase van de maag: metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of domperidon 3-4 dd 10-20
mg p.o.
 bij opboeren, oprispingen zo nodig een maagsonde
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
 mondverzorging (zie algemeen deel)
 veelvuldig water drinken
 reinigen van de tong met een tongschraper (bijvoorbeeld Scrapy tongreiniger)
 gorgelmiddel of mondspray met chloorhexidine, cetylpridiniumchloride en zinklactaat
(Halita®) overwegen.
 kauwgom om de speekselproductie te stimuleren
 maskerende producten zoals pepermuntjes etc zijn niet effectief
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
Mondverzorging en eliminatie
orale infecties
Mondspoeling (chloorhexidine
en speciale halitose producten)
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
Niveau van
Referentie(s)
bewijsvoering
3
Soder 2000, van den Broek 2008
2
Carvalho 2004, Roldan 2005, Winkel 2003
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde
onderzoeken van goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinisch onderzoeken van matige
kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 27
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
1012
1013
1014
1015
1016
1017
1018
1019
1020
1021
1022
1023
1024
1025
1026
1027
1028
1029
1030
1031
1032
1033
1034
1035
1036
1037
1038
1039
1040
1041
1042
1043
1044
1045
1046
1047
1048
1049
1050
1051
1052
1053
1054
1055
1056
1057
1058
Literatuur
Algemeen/ Mondzorg
1
2
Freer SK. Use of an oral assessment tool to improve practice. Professional Nurse 2000; 15: 635-637.
Gillam JL, Gillam DG. The assessment and implementation of mouth care in palliative care: a review.
Journal of the Royal Society of Promotion Health 2006; 126: 33-37.
3 Lotfi-Jam K, Carey M, Jefford M, Schofield P, Charleson C, Aranda S. Nonpharmacologic strategies for
managing common chemotherapy adverse effects: a systematic review. Journal of Clinical Oncology 2008;
26: 5618-5629.
4 Milligan S, McGill M, Sweeney MP, Malarkey C. Oral care for people with advanced cancer: an evidencebased protocol. International Journal of Palliative Nursing 2001; 7: 418-426.
5 Miller M, Kearney N. Oral care for patients with cancer: a review of the literature. Cancer Nursing 2001; 24:
241-254.
6 Potting CM, Mank A, Blijlevens NM, Donnelly JP, van Achterberg T. Providing oral care in haematological
oncology patients: nurses' knowledge and skills. European Journal of Oncology Nursing. 2008; 12: 291-298.
7 Sbanotto A. Oral complications of cancer. In: Ripamonti C, Bruera E. Gastrointestinal symptoms in
advanced cancer patients. Oxford: Oxford University Press, 2002, pp. 81-113.
8 Stone R, Potting CM, Clare S, Uhlenhopp M, Davies M, Mank A, Quinn B; Research Subgroup of European
Group for Blood and Marrow Management of oral mucositis at European transplantation centres. European
Journal of Oncology Nursing 2007; 11 (Suppl 1): S3-S9.
9 Swart EL, van der Waal I, Wilhelm AJ. Orale bijwerkingen van geneesmiddelen. Geneesmiddelenbulletin 2001;
35: 133-137.
10 Velthuizen L, de Lugt-Lustig K, Nieweg R. Vijf protocollen voor mondverzorging. TvZ/vakblad voor
verpleegkundigen 1993: 21: 720-724.
11 Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FK, Jansma J, Coppes RP. Prevention and treatment of the consequences
of head and neck radiotherapy. Critical Review of Oral and Biological Medicine 2003; 14: 213-225.
12 Vissink A, Spijkervet FKL, Stegenga B. Geneesmiddelen bij aandoeningen van mond, gebit en kaak.
Geneesmiddelenbulletin 2001; 35: 119-126.
Droge mond
13 Alves MB, Motta AC, Messina WC, Migliari DA. Saliva substitute in xerostomic patients with primary
Sjogren’s syndrome: a single-blind trial. Quintessence International 2004; 35: 392-396.
14 Barber C, Powell R, Ellis A, Hewett J. Comparing pain control and ability to eat and drink with standard
therapy vs Gelclair: a preliminary, double centre, randomised controlled trial on patients with radiotherapyinduced oral mucositis. Support Care Cancer. 2007;15(4):427-40.
15 Björnström M, Axell T, Birkhed D. Comparison between saliva stimulants and saliva substitutes in patients
with symptoms related to dry mouth. A multi-centre study. Swedish Dental Journal 1990; 14: 153-161.
16 Davies AN. Management of xerostomia: a review. European Journal of Cancer Care 1997; 6: 209-214.
17 Davies AN, Daniels C, Pugh R, Sharma K. A comparison of artificial saliva and pilocarpine in the management
of xerostomia in patients with advanced cancer. Palliative Medicine 1998; 12: 105-111.
18 Davies AN. A comparison of artificial saliva and chewing gum in the management of xerostomia in patients
with advanced cancer. Palliatieve Medicine 2000; 14: 197-203.
19 Davies AN, Broadley K, Beighton D. Xerostomia in patients with advanced cancer. Journal of Pain and
Symptom Management 2001; 22: 820-825.
20 Epstein JB, Emerton S, Le ND, Stevenson-Moore P. A double-blind crossover of Oral Balance gel and Biotene
toothpaste versus placebo in patients with xerostomia following radiation therapy. Oral Oncology 1999; 35:
132-137.
21 Guchelaar HJ, Vermes A, Meerwalt JH. Radiation-induced xerostomia: pathophysiology, clinical course and
supportive treatment. Supportive Care in Cancer 1997; 5; 281-288.
22 Hawthorne M, Sullivan K. Pilocarpine for radiation-induced xerostomia in head and neck cancer. International
Journal of Palliative Nursing 2000; l: 228-232.
23 Holmes S. Xerostomia: etiology and management in cancer patients. Supportive Care in Cancer 1998; 6: 348355.
24 Jobbins J. A clinical trial of chlorhexidine oral spray in terminally ill cancer patients. Palliative medicine 1992;
6: 299-307.
25 Nieuw Amerongen AV, Veerman ECI. Current therapies for xerostomia and salivary gland hypofunction
associated with cancer therapies. Supportive Care in Cancer 2003; 11: 226-231.
26 Oneschuk D, Hanson J, Bruera E. A survey of mouth pain and dryness in patients with advanced cancer.
Supportive Care in Cancer 2000; 8: 372-376.
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 28
1059
1060
1061
1062
1063
1064
1065
1066
1067
1068
1069
1070
1071
1072
1073
1074
1075
1076
1077
1078
1079
1080
1081
1082
1083
1084
1085
1086
1087
1088
1089
1090
1091
1092
1093
1094
1095
1096
1097
1098
1099
1100
1101
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110
1111
1112
1113
1114
1115
27 Regelink G, Vissink A, Reintsema H, Nauta JM. Efficacy of a synthetic polymer saliva substitute in reducing
oral complaints of patients suffering from irradiation-induced xerostomia. Quintessence International 1998;
29: 383-386.
28 Shiboshi CH, Hodgson T, Ship JA, Schiodt M, Management of salivary hypofunction during and after
radiotherapy Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; (suppl 1): S66.e1-S66.e19.
29 Sreebny LM, Valdini A, Yu A. Xerostomia. Part I: relationship to other oral symptoms and salivary gland
hypofunction. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1988; 66: 451-458.
30 Stone P, A’Hern R. Artificial saliva versus pilocarpine for xerostomia. Palliative Medicine 1999; 13: 81-82.
31 Sweeney MP, Bagg J, Baxter WP et al. Clinical trial of a mucin-containing oral spray for treatment of
xerostomia in cancer patients. Palliative Medicine 1997; 11: 225-232.
32 Vissink A, ‘s-Gravenmade EJ, Panders AK et al. A clinical comparison between commercially available
mucin- and CMC-containing saliva substitutes. International Journal of Oral Surgery 1983; 12: 232-238.
Stomatitis
33 Alidaee MR, Taheri A, Mansoori P, Ghodsi SZ Siver nitrate cautery in aphtous stomatitis: a randomized
contolled trial British Journal of Dermatology 2005; 153: 521-525.
34 Avritscher EB et al. Scope and epidemiology of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis.
Seminars in Oncology Nursing 2004; 20: 3-10.
35 Borowski B, Benhamou E, Pico Jl. Prevention of oral mucositis in patients treated with high-dose
chemotherapy and bone marrow transplantation: a randomized controlled trial comparing two protocols of
dental care. Oral Oncology, European Journal of Cancer 1994; 30: 93-97.
36 Brown CG & Wingard J. Clinical consequences of oral mucositis. Seminars in Oncology Nursing 2004; 20:
16-21.
37 Burgess JA, Johnson BD, Sommers E. Pharmacological management of recurrent oral mucosal ulceration.
Drugs 1990;39:54-65.
38 Clarkson JE, Worthington HV, Eden OB. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment. Cochrane Database of Systematic reviews 2003, issue 3.
39 Sonis ST, Elting LS, Keefe D, Peterson DE, Schubert M, Hauer-Jensen M, Bekele BN, Raber-Durlacher J,
Donnelly JP, Rubenstein EB. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis,
measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer 2004; 100(9 Suppl): 1995-2025.
40 Dodd MJ, Larson PJ, Dibble SL et al. Randomized clinical trial of chlorhexidine versus placebo for prevention
of oral mucositis in patients receiving chemotherapy. Oncology Nursing Forum 1996; 23: 921-927.
41 Eilers J & Epstein JB. Assessment and measurement of oral mucositis. Seminars in Oncology Nursing 2004;
20: 22-29.
42 Harris DJ, Eilers J, Harriman A, Cashavelly BJ, Maxwell C. Putting evidence into practice: evidence-based
interventions for the management of oral mucositis. Clinical Journal of Oncology Nursing 2008; 12: 141152.
43 Karis K, Kwong F. Prevention and treatment of oropharyngal mucositis following cancer therapy. Cancer
Nursing 2004; 27: 183-205.
44 Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, et al. Updated clinical
practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 2007; 109: 820-831.
45 Kozlak ST, Walsh SJ, Lalla RV Reduced dietary intake of vitamin B12 and folate in patients with recurrent
aphthous stomatitis. Journal of Oral Pathology and Medicine 2010; Feb 7 (Epub ahead of print).
46 McCarthy GM, Awde JD, Ghandi H, Vincent M, Kocha WI. Risk factors associated with mucositis in cancer
patients receiving 5-fluorouracil. Oral Oncology 1998; 34: 484-490.
47 Meredith R, Saklter M, Kim R et al. Sucralfate for radiation mucositis: results of a double-blind randomized
trial. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 1997; 37: 275-279.
48 Potting CM, Uitterhoeve R, Op Reimer WS, Van Achterberg T. The effectiveness of commonly used
mouthwashes for the prevention of chemotherapy-induced oral mucositis: a systematic review. European
Journal of Cancer Care 2006; 15: 431-439.
49 Potting CMJ & Van Achterberg T. Het meten van orale mucositis. Een literatuuronderzoek naar
meetinstrumenten. Verpleegkunde 2004; 19: 300-313.
50 Barasch A, Elad S, Altman A, Damato K, Epstein J. Antimicrobials, mucosal coating agents, anesthetics,
analgesics, and nutritional supplements for alimentary tract mucositis. Supportive Care in Cancer 2006; 14:
528-532.
51 McGuire DB, Correa ME, Johnson J, Wienandts P. The role of basic oral care and good clinical practice
principles in the management of oral mucositis. Support ive Care in Cancer 2006; 14: 541-547.
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 29
1116
1117
1118
1119
1120
1121
1122
1123
1124
1125
1126
1127
1128
1129
1130
1131
1132
1133
1134
1135
1136
1137
1138
1139
1140
1141
1142
1143
1144
1145
1146
1147
1148
1149
1150
1151
1152
1153
1154
1155
1156
1157
1158
1159
1160
1161
1162
1163
1164
1165
1166
1167
1168
1169
1170
1171
1172
1173
52 Raber-Durlacher JE, Barasch A, Peterson DE, Lalla RV, Schubert MM, Fibbe W et al. Oral complications
and management considerations in patients treated with high-dose chemotherapy. Supportive Cancer
Therapy 2004; 1: 219-229.
53 Scully C, Porter S Oral mucosal disease: recurrent aphthous stomatitis. British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2008; 46: 198-206.
54 Shieh SH, Wang ST, Tsai ST, Tseng CC. Mouth care for nasopharyngeal cancer patients undergoing
radiotherapy. Oral Oncology 1997; 33: 93-97.
55 Stokman MA. Focusonderzoek en mondverzorging bij patiënten met kanker. Nederlands Tijdschrift voor
Tandheelkunde 2008; 115: 203-210.
56 Trotti A, Bellm LA, Epstein JB et al. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with
head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic literature review.
Radiotherapy and Oncology 2003; 66: 253-262.
57 Worthington HV, Clarson JE, Eden OB. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; 4: CD000978.
58 Worthington HV, Clarson JE, Eden OB. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; 2: CD001973.
59 Uitterhoeve RJ. Richtlijn verhoogd risico op beschadigd mondslijmvlies; Richtlijn beschadigd mondslijmvlies.
Landelijke Oncologische Verpleegkundige Richtlijnen, patroon 2.4, 2000.
60 Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FKL et al. Prevention and treatment of the consequences of head and
neck radiotherapy. Critical Review of Oral Biology Medicine 2003; 14: 213-255.
61 Worthington H, Clarkson JE, Eden OB. Interventions treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment (review). Cochrane library. 2005; issue 1.
Infecties
62 Davies A, Brailsford S, Broadley k, Beighton B. Resistance amongst yeasts isolated from the oral cavities of
patients with advanced cancer. Palliative Med.icine 2002; 16 : 527-531
63 Cha R, Sobel JD. Fluconazole for the treatment of candidiasis: 15 year experience. Expert Review of Antiinfective Therapy 2004; 2: 357-366.
64 Clarkson JE, Worthington HV, Eden OB. Interventions for preventing oral candidiasis for patients with
cancer receiving treatment. Cochrane Library Cochrane Database Syst Rev. 2007 24;(1)
65 Migliorati CA, Schubert MM, Peterson DE, Seneda LM. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the
mandibular and maxillary bone; an emerging oral complication of supportive cancer therapy. Cancer 2005;
140: 83-93.
66 Nolan A. Interventions for prevention and treatment of herpes simplex virus in cancer patients. Evid Based
Dent 2009; 10: 116
67 Schubert MM. Oral manifestations of viral infections in immunocompromised patients. Current Opinion in
Dentistry 1991; 1: 384-397.
68 Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber J, et al. Periodontal infection in cancer patients treated with highdose chemotherapy. Supp Care Cancer 2002; 10:466-473.
69 Samaranayake L, Sitheeque M. Oral fungal infections In: Oral complications of cancer and its management
Oxford University Press Oxford, New York Eds: Davies AN and Epstein JB. 2010: pp 171-183.
70 Scannapieco F, Bush R, Paju S. Associations between periodontal disease and risk for nososocomial
bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease. A systematic review. Annals of
Periodontology 2003; 8: 54-56.
71 Worthington HV, Eden OB, Clarkson JE Interventions for treating oral candidiasis for patients with cancer
receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007: (2)
Pijn in de mond
72 Cerchietti LCA, Navigante AH, Bonomi MR et al. Effect of topical morphine for mucositis-associated pain
following concomitant chemotherapy for head and neck carcinoma. Cancer 2002; 95: 2230-2236.
73 Cerchietti LCA, Navigante AH, Korte W et al. Potential utility of the peripheral analgesic properties of
morphine in stomatitis-related pain : a pilot study. Pain 2003; 105: 265-273.
74 Davies A in: Oral care in advanced disease Eds Davies A, Finlay I Oxford University Press 2005 Oxford,
New York pp 1-6
75 Epstein JB, Elad S, Eliav E, Jurevic R, Benoliel R. Orofacial pain in cancer patients: part II-clinical
perspectives and management. Journal of Dental Research 2007; 86: 506-18.
76 Ehrnrooth E, Grau C, Zachariae R, Andersen J. Randomized trial of opioids versus tryciclic antidepressants
for radiation-induced mucositis pain in head and neck cancer. Acta Oncologica 2001; 40: 745-750.
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 30
1174
1175
1176
1177
1178
1179
1180
1181
1182
1183
1184
1185
1186
1187
1188
1189
1190
1191
1192
1193
1194
1195
1196
1197
1198
1199
1200
1201
1202
1203
1204
1205
1206
1207
1208
1209
1210
1211
1212
1213
1214
1215
1216
1217
1218
1219
1220
77 Futran ND, Trooti A, Gwede C. Pentoxifylline in the treatment of radiation-related soft tissue injury:
prelimary observations. Laryngoscope 1997; 107: 391-395.
78 Haris DJ, Knobf MT. Assessing and managing chemotherapy-induced mucositis pain. Clinical Journal of
Oncology Nursing 2004; 8: 622-628.
79 Laverty D. Treating cancer-related breakthrough pain: the oral transmucosal route. International Journal of
Palliative Nurs. 2007; 13: 326-331.
80 Oneschuk D, Hanson J, Bruera E. A survey of mouth pain and dryness in patients with advanced cancer.
Supportive Care in Cancer 2000; 8: 372-376.
81 Shiboshi C, Hodgson TA, Ship J, Schiodt M. Management of salivary hypofunction during and after
radiotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103 Suppl:S66:1-19..
82 Pilltteri LC, Clarke RE. Comparison of a patient-controlled analgesia system with continuous infusion for
administration of diamorphine for mucositis. Bone Marrow Transplantation 1998; 22: 495-498.
83 Strupp C, Sudhoff T, Germing U et al. Transdermal fentanyl during high-dose chemotherapy and autologous
stem cell support. Oncology Reports 2000; 7: 659-661.
Smaakveranderingen
84 Epstein JB, Barasch A Taste disorders in cancer patients: Pathogenesis, and approach to assessment and
management Oral Oncology 2010; 46: 77-81.
85 Halyard `MY, Jatoi A, Sloan JA et al, Does zinc sulfate prevent therapy-induced taste alterations in head and
neck cancer patients? Results of a phase III double-blind, placebo-controlled trial from the North Central
Cancer Treatment Group (NO1C4) Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007: 67: 1318-1322.
86 Henkin RI. Prevention and treatment of hypogeusia due to head and neck irradiation. Journal of the
American Medical Association 1972; 220: 870-871.
87 Henkin RI, Schecter PJ, Friedewald WT et al. A double blind study on the effects of zinc sulfate on taste and
smell dysfunction. American Journal of Medical Science 1976; 272: 285-299.
88 Hong JH, Omur-Ozbek P, Stanek BT et al. Taste and odor abnormalities in cancer patients. The Journal of
Supportive Oncology 2009; 7: 58-65.
89 Ripamonti C, Zecca E, Bruelli C et al. A randomized, controlled clinical trial to evaluate the effect of zinc
sulfate on cancer patients with taste alterations caused by head and neck irradiation. Cancer 1998;82:19381945.
Halitosis
89 Broek van den AMWT, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on management of halitosis.
Oral Diseases 2008; 14: 30-39.
90 Carvalho MD, Tabchoury CM, Cury JA, Toledo S, Nogueira-Filho G. Impact of mouth rinses on morning
bad breath in healthy subjects. Journal of Clinical Periodontology 2004; 21: 85-90.
91 Louis J, Moyer J, Angelini J et al. Metronidazole oral rinse helps to alleviate odor associated with oral
lesions. Oncology Nursing Forum 1997; 24: 1331.
92 Roldan S, Herrera D, O’Connor A, Gonzales I, Sanz M. A combined therapeutic appproach to manage
halitosis: a 3 months prospective case series J Periodont 2005; 76; 1025-1033.
93 Scully C, Porter S, Greenman J. What to do about halitosis. British Medical Journal 1994; 308: 217-218.
94 Soder B, Johansson B, Soder PO. The relation between foetor ex ore, oral hygiene and periodontal disease
Swedish Dental Journal 2000; 24: 73-82.
95 Winkel EG, Roldan S, van Winkelhoff AJ et al. Clinical effects of a new mouthrinse containing
chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and zinc-lactate on oral halitosis. A dual-center, double-blind
placebo-controlled study. Journal of Clinical Periodontology 2003; 30: 300-306.
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 31
1221
1222
1223
BIJLAGE: MONDSTATUSSCORE LIJST
Categorie
Score
Criteria
Datum
Vragen aan de patiënt
Pijn
Droge mond
Problemen met
eten en drinken
Smaakverandering
Prothese
0
1
2
3
0
1
0
1
0
1
0
1
2
Geen pijn
Branderig gevoel
Bij eten of drinken
Continu
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Geen
Gedeeltelijk
Volledig
Mondinspectie (eventuele prothese verwijderen)
Lippen
binnenzijde
Lippen
buitenzijde
Linker- en
rechterwang
Tong en
mondbodem
Gehemelte en
farynxboog
Tandvlees
Tandplaque
Bloeding
tandvlees
Beslag
slijmvliezen
Speekselvloed
Foetor ex ore
(Slechte adem)
1224
1225
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
1
2
0
1
2
0
1
0
1
2
3
0
1
Normaal
Rood
Ulceraties
Normaal
Ruw, rood
Kapot, gebarsten
Normaal
Rood
Eén slijmvliesdefect
Meerdere slijmvliesdefecten
Normaal
Rood
Eén slijmvliesdefect
Meerdere slijmvliesdefecten
Normaal
Rood
Eén slijmvliesdefect
Meerdere slijmvliesdefecten
Normaal
Rood, gezwollen
Laesies/ulceraties
Afwezig (tanden schoon en glad)
Aanwezig
Geen bloeding
Bij poetsen of eten
Spontaan
Geen beslag
Beslag
Normaal
Droog
Plakkerig, taai
Overdadig
Afwezig
Aanwezig
Naar: Richtlijn Orale Mucositis bij Patiënten met Kanker LEVV Utrecht 2007
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010
Pagina 32