1 Arbeid en gezondheid: de context en uitgangspunten voor een

1
Arbeid en gezondheid: de context en
uitgangspunten voor een eerstelijns
benadering
J.J.L. van der Klink en B. Terluin
Door veranderingen in de economie is het werk van veel
mensen ingrijpend veranderd en daarmee ook de
gezondheidsrisico’s. Deze liggen bij grote groepen mensen overwegend op het psychomentale vlak. Veel (psychische) problematiek wortelt erin dat men de greep kwijtraakt op de interactie met de (werk)omgeving, wat leidt
tot klachten en disfunctioneren. Eerstelijns artsen, die
dicht bij de patiënt en diens omgeving staan, zijn bij uitstek in staat om de patiënt te ondersteunen in het
herstelproces waarin hij zijn greep of controle weer opbouwt. Uitgangspunt is dat de arts terughoudend is waar
mogelijk en activerend en ondersteunend waar nodig. Dit
veronderstelt een (eerstelijns) diagnostiek die de arts in
staat stelt het proces te volgen en te beoordelen of het
gunstig beloopt of stagneert. Op klachtniveau lijkt een dimensionale diagnostiek daarvoor geschikt. Eerstelijns interventies, zoals beschreven in de richtlijnen, kunnen
worden ingezet bij (dreigende) stagnatie en gericht zijn op
de patiënt en op diens omgeving. Huisarts en bedrijfsarts
kunnen daarbij complementair zijn omdat zij ieder een
verschillende focus hebben.
1.1
Inleiding
Voor de bedrijfsgezondheidszorg is het raakvlak tussen werk en gezondheid
het belangrijkste aandachtspunt. Voor de huisarts, als centrale figuur in de
4
Psychische problemen en werk
eerstelijns gezondheidszorg, staan behoud en herstel van gezondheid centraal. Gezondheid wordt hier niet opgevat in de smalle betekenis van afwezigheid van ziekte, gebrek of onwelbevinden. In de moderne visie op gezondheid nemen welzijn en functioneren een belangrijke rol in, in de zin
dat een gezonde mens een optimaal functionerende mens is (WHO, 1948;
American Psychiatric Association, 1994). Omdat werk een belangrijk levensgebied is waarin functioneren mede tot uiting komt, ontmoeten de twee disciplines elkaar daar. In de samenwerking tussen de twee partijen zal de relatie tussen werk, functioneren en gezondheid centraal staan. In dit boek ligt
de focus op de relatie tussen werk, functioneren en de geestelijke gezondheid.
De huidige maatschappelijke, wetenschappelijke en professionele context
geeft de mogelijkheid voor synergie in het beleid van de twee beroepsgroepen op dit gebied. In dit hoofdstuk werken we die context en de mogelijkheden tot synergie verder uit.
1.2
Betekenis van arbeid; de veranderende positie en
waardering van arbeid
In de laatste dertig tot veertig jaar hebben grote veranderingen plaatsgevonden die het raakvlak tussen werk en geestelijke gezondheid beïnvloeden.
Op de eerste plaats zijn de Westerse economieën veranderd van industriële
economieën, gericht op de productie van goederen, naar diensteneconomieën gericht op het leveren van diensten. Dit betekent dat er voor veel
werknemers een verschuiving in werkbelasting heeft plaatsgevonden van
vooral fysieke belasting naar vooral psychomentale belasting. Tegelijkertijd
is de waardering van werk veranderd, en in samenhang daarmee de ervaren
relatie tussen werk en gezondheid. In de industriële economie, met zijn accent op lichamelijk werk, werd werk vooral beleefd als labor (labor: Latijn
voor werk met het accent op last, belasting), en werd werk gezien als een bedreiging voor de gezondheid. In de moderne economie, overheerst voor veel
werkenden het opus-aspect (opus: Latijn voor werk als ‘oeuvre’, met een accent op het creatieve, de uitdaging). Werk wordt meer en meer gezien als een
belangrijk levensgebied waarin ambities en welzijn kunnen worden verwezenlijkt. In het verlengde daarvan is de hulp die deze werknemers verwachten van hun bedrijfsarts en ook van de huisarts, verschoven: van een vraag
om bescherming tegen het werk, in uiterste instantie door honorering van
de claim op arbeidsongeschiktheid, naar een vraag hoe beter met de belasting van het werk om te gaan. Daarmee wordt door veel mensen de bedrijfsarts in toenemende mate gezien als hulpverlener en wordt de afstand tot de
curatieve sector, en met name de huisarts, kleiner.
De uitdagende en belonende aspecten van het werk kunnen echter, in
combinatie met een grote regelvrijheid in het werk, ertoe leiden dat men
zich voor lange tijd overlaadt en uitput. Niet voor niets kenden de Romeinen
nog een derde woord voor werk: negotium, het ontbreken van otium, of wel
het niet hebben van rust. Werk blijft alleen gezond als de inspanning die het
met zich meebrengt wordt afgewisseld met voldoende rust (Meijman, 2003).
1 Arbeid en gezondheid: de context en uitgangspunten voor een eerstelijns benadering
Dit geldt ook als de inspanning wordt ervaren als een uitdaging. Nogal wat
mensen komen in een interactie met hun werk waarin onvoldoende plaats
voor rust tussendoor is om te herstellen van de inspanningen.
Daarmee is ook het risico op overbelasting verschoven van een fysieke naar
een mentale overbelasting, met de daarmee samenhangende problemen en
ziektebeelden. Psychische ziektebeelden staan bovenaan in de verzuimstatistieken. Juist voor zich sterk bij hun werk betrokken voelende werknemers
met een uitgesproken positieve attitude ten opzichte van hun werk, liggen
er risico’s.
1.3
Psychische problematiek; de eerstelijns benadering van de
diagnostiek
De eerstelijns benadering wordt bepaald door de populatie die zich in de
eerste lijn aandient: een brede populatie waarbij de lichte problematiek
overheerst en die een grote herstelpotentie heeft. Het eerstelijns perspectief
kan worden verhelderd door psychische problematiek te conceptualiseren
als opgebouwd uit twee componenten: een stressgerelateerde, aspecifieke
component, en een specifieke component.
De ‘stressgerelateerde component’ speelt over vrijwel de gehele breedte
van de psychische en psychosociale problematiek een rol. Deze component
heeft betrekking op de interactie in het hier en nu met de omgeving. Het
betreft de eisen, de problemen en eventueel de levensgebeurtenissen waar
men in de actualiteit mee wordt geconfronteerd. Overstijgt de totale last van
deze factoren de draagkracht, dan verliest iemand zijn controle over de interactie met de omgeving, en ontstaat een stoornis. Dit controleverlies is de
kern van veel psychische problematiek in de eerste lijn: de patiënt is zijn of
haar greep op essentiële aspecten van de omgeving kwijt. Het gevolg is dat
men sociale rollen, waaronder bijna altijd de werkrol, tijdelijk laat vallen.
Beelden die voornamelijk door deze stressgerelateerde problematiek worden
bepaald, zoals overspanning (‘surmenage’), worden terecht beschouwd als
lichte, ‘eerstelijns’ ziektebeelden. De consequenties van een ziektebeeld als
overspanning zijn echter allerminst onschuldig: het risico op blijvende arbeidsongeschiktheid is circa 20%, als er niets gebeurt. Kennelijk zijn er in
veel gevallen factoren die maken dat de greep van de patiënt/werknemer op
zijn situatie zich niet herstelt. Een activerende (eerstelijns) begeleiding die
zich richt op het versterken van het probleemoplossingsvermogen blijkt een
chronisch beloop in het overgrote deel van de gevallen te kunnen voorkomen. Naast het forse risico op langdurig of blijvend functioneringsverlies
staat de grote (spontane) herstelkans bij de stressgerelateerde eerstelijns psychische ziektebeelden. Het overgrote deel van de mensen die overspannen
zijn wordt spontaan beter, ook zonder speciale begeleiding.
Dit maakt het handelen in eerste lijn zo uitdagend en interessant. Iedere
keer zijn er drie mogelijkheden: bij een meerderheid zal het beleid in principe terughoudend kunnen zijn om spontaan herstel een maximale kans te
geven, maar actief volgend om bij niet optredend of stagnerend herstel in te
5
6
Psychische problemen en werk
grijpen; bij een tweede grote categorie zal men met lichte interventies, zoals
in de richtlijnen voor huisartsen en bedrijfsartsen beschreven (Romeijnders
e.a., 2005; NVAB, 2000), stagnaties kunnen opheffen en het herstel kunnen
faciliteren (zie ook hoofdstuk 3); bij een minderheid van alle mensen die zich
in de eerste lijn aandienen zullen aanvullende, meer gespecialiseerde interventies noodzakelijk zijn.
Een groot deel van het aanbod van psychische problematiek in de eerste lijn
betreft de zogenaamde stressgerelateerde stoornissen1, die, zoals de naam al
aangeeft, voornamelijk worden bepaald door de stressgerelateerde component. Daarnaast zijn er psychiatrische stoornissen, zoals depressieve en
angststoornissen. Ook bij deze psychiatrische stoornissen kan de stressgerelateerde component in meerdere of mindere mate een rol spelen. Die beelden worden echter per definitie vooral bepaald door wat men een specifieke
component zou kunnen noemen. Met ‘specifieke component’ wordt een
aspect van het beeld bedoeld dat juist niet wordt bepaald door de interactie
in het hier en nu met de omgeving, maar door in de persoon aanwezige
kwetsbaarheden zoals neurobiologische predisposities, persoonlijkheidsaspecten, of vanuit ervaringen in het verleden ingeslepen cognitiepatronen.
Dit gaat gepaard met specifieke kenmerken, zoals bepaalde cognities en
klachtenpatronen. Naarmate de ernst van het psychiatrisch beeld toeneemt
zal het aandeel van deze component groter zijn (figuur 1.1).
Figuur 1.1
Componenten van psychische problematiek.
Bij stressgerelateerde stoornissen overheerst de aspecifieke, stressgerelateerde component. Specifieke beelden vormen immers een uitsluitingcriterium. Maar ook bij de stressgerelateerde stoornissen kan een specifieke component meespelen en soms een dusdanige angel in het beeld vormen dat er
stagnatie door ontstaat of onderhouden wordt. Naast een diagnose in classificerende zin (is het overspanning of depressie?) is daarom van belang welke
1 Definities of omschrijvingen van beelden volgen in latere hoofdstukken. In dit inleidende hoofdstuk
gaat het vooral om de basisconcepten van het eerstelijns denken en handelen.
1 Arbeid en gezondheid: de context en uitgangspunten voor een eerstelijns benadering
dimensies of componenten binnen een beeld een rol spelen (wordt de overspanning naast stressklachten ook gekarakteriseerd door depressieve symptomen of angstkenmerken?). Juist van deze factoren of dimensies is het belangrijk ze in de tijd te volgen, te monitoren, omdat ze ‘angels in het beeld’
kunnen vormen die tot stagnatie kunnen leiden. Daarnaast is het vooral ook
belangrijk welke problemen het beeld hebben veroorzaakt en/of onderhouden en hoe het proces van probleemoplossing zich ontwikkelt.
Dimensionale en categoriale benadering
Bij de categoriale benadering (figuur 1.2) is een systeem van categorieën
het uitgangspunt. De patiënt moet aan één (of soms meer) van die categorieën worden toebedeeld. Per categorie gelden criteria voor toelating tot
die categorie. Zo moet men bijvoorbeeld om voor de categoriale (DSMIV-)diagnose ‘depressie’ in aanmerking te komen ten minste vijf van totaal
negen symptomen hebben waarvan één van twee kernsymptomen.
Het risico van deze systematiek zit hem in informatieverlies. Als iemand
bijvoorbeeld beide kernsymptomen voor de depressie heeft en nog twee andere symptomen komt iemand niet in aanmerking voor de DSM-IV-diagnose.
Toch zit er een forse depressieve angel in het beeld: informatie die verloren
kan gaan omdat de patiënt een andere (of geen) DSM-IV-diagnose krijgt.
De categoriale benadering is geschikt voor tweedelijns problematiek.
Systemen als de DSM-IV en de ICD-10 zijn ook gevalideerd voor tweedelijns
problematiek en populaties. Vanaf zes tot acht weken is er vaak een patroon van symptomen ontstaan waarbij de categoriale benadering toepasbaar en relevant is.
De vroege problematiek, waarmee huisarts en bedrijfsarts in de eerste
lijn primair worden geconfronteerd, beantwoordt echter niet aan de categoriale werkelijkheid. Patiënten hebben vaak een baaierd aan klachten
waarbij de distressklachten overheersen en waarbij depressieve klachten en
angstklachten kunnen zijn bijgemengd zonder dat dit klinische betekenis
heeft. Omgekeerd kunnen depressieve klachten of angstklachten nagenoeg ontbreken bij patiënten die in het verdere beloop toch een depressie
of angststoornis (dreigen te) ontwikkelen.
De dimensionale benadering (figuur 1.3) is meer geschikt om patroon en
beloop van klachten in de vroege fase in kaart te brengen. De patiënt
wordt niet toebedeeld aan een categorie, maar de verschillende klachtendimensies die de patiënt heeft worden in kaart gebracht en kunnen in hun
beloop worden gevolgd. Het risico op informatieverlies is kleiner dan bij de
categoriale benadering en als de dimensies in de tijd worden gevolgd is de
kans dat een zich ontwikkelende depressie of angststoornis wordt gemist,
kleiner dan bij de traditionele categoriale diagnostiek die vaak eenmalig,
aan het begin, wordt verricht.
We kunnen concluderen dat de dimensionale benadering, zeker in de
vroege fase, geschikt is voor eerstelijns problematiek en binnen de eerstelijns benadering. Wanneer beelden meer uitgekristalliseerd zijn – vanaf zes
7
8
Psychische problemen en werk
tot acht weken – is de categoriale benadering vaak adequaat. Huisarts en
bedrijfsarts moeten dus met beide benaderingen kunnen werken.
Figuur 1.2
De categoriale benadering. De patiënt toebedeeld aan een categorie.
Figuur 1.3
De dimensionale benadering. De patiënt en zijn klachtdimensies.
1 Arbeid en gezondheid: de context en uitgangspunten voor een eerstelijns benadering
1.4
Psychische problematiek; de benadering in de eerste lijn;
interventies volgens de richtlijnen
Wat betreft interventies kan men de concepten en methodieken die ontwikkeld zijn en succesvol gebleken voor de eerste lijn, zoals onder andere neergelegd in de LESA en de NVAB-richtlijn (Romeijnders e.a., 2005; NVAB,
2000), beschouwen als gericht op de stressgerelateerde component. Deze op
herstel van het probleemoplossend vermogen gerichte methodieken blijken
voor eerstelijns populaties, waarbij de problematiek gedomineerd wordt
door de stressgerelateerde component, effectief naar herstel in termen van
functioneringsherstel en in termen van herstel van klachten (Van der Klink
e.a., 2003). In hoofdstuk 3 worden in deze methodiek passende interventies
verder toegelicht en uitgewerkt.
Centraal in de methodiek staat een procesmatige aanpak waarin de patiënt
wordt ondersteund in het weer opbouwen van zijn controle. Verlies van controle is immers de kern van de stressgerelateerde component.
Voor een doelmatige begeleiding van die stressgerelateerde component is
het systematisch controleren en evalueren (monitoren) van het herstelbeloop
van groot belang. Daarbij moet voortdurend de voortgang in het herstelproces worden beoordeeld. Waar belemmerende factoren zijn of stagnaties optreden, worden gerichte acties ingezet met als doel het wegnemen van de
belemmeringen en stagnaties. Omdat de omgeving rond de patiënt of werknemer vergelijkbare processen doormaakt als de patiënt zelf richt het monitoren zich op:
– het individuele niveau met als focus het accepteren van wat er aan de hand
is en het oppakken van ‘hersteltaken’ met het oog op eventuele belemmerende factoren;
– het omgevingsniveau met als focus de randvoorwaarden voor herstel in de
omgeving, op het werk en thuis; ook de omgeving moet komen tot inzicht
in en acceptatie van het ontstaan van het stressgerelateerde beeld, en de
mogelijke rol van de omgeving daarin: belastende en onderhoudende factoren; ook hier moeten stappen worden ondernomen voor het bereiken
van oplossingen.
In het herstelproces worden drie fasen onderscheiden:
1 Inzicht- en acceptatiefase (crisisfase): de patiënt is de greep op zijn functioneren kwijt en voelt zich ontredderd. Hij ervaart dit als een crisis. Inzicht
en acceptatie zijn de eerste randvoorwaarden om rust en perspectief te
krijgen (1-3 weken).
2 Probleem- en oplossingsfase: de patiënt gaat zich oriënteren op problemen
en oplossingen (maximaal 6 weken).
3 Toepassingsfase: oplossingen worden toegepast en het functioneren wordt
weer opgepakt (9-12 weken).
9
10
Psychische problemen en werk
Deze fasen van de stressgerelateerde component en daaraan gekoppelde kenmerken en behandeldoelen zijn gedestilleerd uit onderzoek naar het beloop
bij spontaan herstel.
Uit onderzoek blijkt dat dit proces van drie fasen dat mensen doorlopen
bij spontaan herstel zeer goed gebruikt kan worden als begeleidingsmodel.
Patiënten worden geactiveerd om de fasen met de daarbij behorende (herstel)taken te doorlopen. Door een dergelijke procesmatige en activerende
begeleiding doorlopen patiënten alsnog de herstelstappen waarmee ze hun
controle herwinnen.
Inzicht en acceptatie (crisisfase)
In de crisisfase heeft de patiënt als taak controle te hervinden op cognitief en
emotioneel niveau en tot rust te komen. Hij moet inzicht krijgen in wat er
met hem gebeurd is en zijn huidige toestand gaan accepteren. Van daar uit
ontstaat perspectief op herstel en kan de patiënt tot rust komen. Ook de systeemomgeving moet inzicht verwerven en de situatie accepteren en de patiënt enige rust gunnen.
Fase van probleem- en oplossingsoriëntatie
In de fase van probleem- en oplossingsoriëntatie is de hersteltaak die leidt
tot herwinnen van controle, dat patiënt en (werk)systeem structuur brengen
in de problemen die spelen: wélke problemen spelen een rol, hoe beïnvloedbaar zijn ze, wat moet er gebeuren?
Toepassingsfase
In de toepassingsfase heeft de patiënt de taak de verworven inzichten en
vaardigheden geleidelijk in praktijksituaties toe te passen en daarmee de
controle op de interactie met de situatie te herwinnen of te vergroten. De
omgeving moet meedenken in toepassingen en deze faciliteren.
In dit proces bouwt de patiënt zijn controle systematisch en stapsgewijs
weer op en versterkt daarmee zijn coping, wat ook preventief werkt voor terugval.
Procescontingentie gaat boven tijdcontingentie; de tijd kan
gebruikt worden als monitoringskader
Het is belangrijk dat de patiënt het hierboven beschreven proces doorloopt.
Behalve een herstelproces is het ook een leerproces, waarin de patiënt zijn
vaardigheden om met spanningsvolle situaties om te gaan (zijn ‘copingrepertoire’) verbreedt en verdiept. Het is belangrijk er verdacht op te zijn dat
het weer oppakken van het functioneren, inclusief werkhervatting, niet
noodzakelijkerwijs betekent dat de patiënt het proces goed heeft doorlopen en weer greep heeft op probleemsituaties. Soms is te snel ‘overgaan
tot de orde van de dag’ een vlucht vooruit, een vermijdingsstrategie om de
problemen niet daadwerkelijk onder ogen te hoeven zien. Vanuit een oog-
1 Arbeid en gezondheid: de context en uitgangspunten voor een eerstelijns benadering
punt van terugvalpreventie moet men de patiënt dan trachten te motiveren het proces alsnog te doorlopen. Soms is dit te verwezenlijken naast een
volledige werkhervatting, maar vaak kan een bescheiden vermindering van
(werk)tijd het proces faciliteren.
Uiteraard zijn er verwachtingen ten aanzien van het tijdverloop. Als iemand met een ongecompliceerd overspanningsbeeld het proces keurig
doorloopt maar er, extreem gesteld, anderhalf jaar over doet, beschouwen
we dat niet als een normaal verlopend herstelproces. De gemiddelde herstelduur van een beeld als overspanning bij een activerende begeleiding is
zeven weken. Onderzoek heeft uitgewezen dat bij een activerende begeleiding ruim 97% van de patiënten na twaalf weken de hersteltaken heeft
vervuld, het functioneren weer heeft opgebouwd en een aanzienlijke start
heeft gemaakt met werkhervatting (Van der Klink e.a., 2003). Bij een – veel
– langer durend beloop neemt het risico op stagnaties en complicaties toe
(zie o.a. hoofdstuk 5).
De NVAB-richtlijn en de LESA adviseren iedere drie weken te evalueren
en daarbij de volgende criteria te hanteren:
– circa 3 weken na het begin van de crisis (meestal het moment van ziekmelding) moet de patiënt een oriëntatie hebben gekregen op problemen;
– na 6 weken moet de patiënt daadwerkelijk de problemen in kaart hebben gebracht en moet er een oriëntatie zijn (ontstaan) op oplossingen;
– na 9 weken moeten de oplossingen zijn uitgewerkt en moet er een
oriëntatie zijn op toepassingen;
– met 12 weken moeten deze toepassingen grotendeels zijn gerealiseerd.
Met de aangegeven systematiek van monitoren haalt men de circa 5%
patiënten eruit bij wie het proces wellicht stagneert en bij wie het zinvol is
te analyseren of dit zo is en wat daarvan de oorzaak is.
Huisarts en bedrijfsarts worden ook geconfronteerd met de ‘majeure psychiatrie’, vooral met de beelden depressie en angststoornissen. Het tweedelijns (GGZ-)perspectief bij die beelden is vaak vooral gericht op de specifieke
component: specifieke cognities of biologische aspecten van het beeld. Vanwege de vaak imponerende lijdensdruk is een stevig accent op het verminderen van die lijdensdruk terecht en wordt het therapie-effect vaak vooral in
termen van klachtenreductie en functioneren in de persoonlijke levenssfeer
beoordeeld. Het functioneren in bredere maatschappelijke zin, zoals in de
werkrol, is vaak slechts zijdelings een behandeldoelstelling. In onderzoek
wordt dit zelden of nooit meegenomen. Een uitzondering is een onderzoek
waarin een ergotherapeutische interventie bij depressie werd getoetst (De
Vries e.a., 2003; Schene e.a., aangeboden). De eerstelijns geneeskunde en de
bedrijfsgezondheidszorg hebben voor deze beelden tot dusver geen eigen
methodieken in relatie tot het functioneren ontwikkeld. Er zijn nauwelijks
concepten over de relatie tussen klachten(beeld) en functioneren of hoe een
11
12
Psychische problemen en werk
(werk)situatie zou moeten worden aangepast om functioneren met bepaalde
beperkingen mogelijk te maken; ook hier bepaalt de vaak imponerende lijdensdruk het handelen: het wordt als bijna onkies beschouwd om functioneren in werk ter sprake te brengen zolang de klachten nog duidelijk aanwezig zijn. Dit leidt in veel gevallen tot een volgende attitude ten opzichte van
de – tweedelijns – curatieve sector waarbij eerst de resultaten van de klachtgerichte behandeling worden afgewacht. De prognose op de wat langere termijn is met adequate behandeling vaak redelijk gunstig, wat mogelijk leidt
tot de impliciete verwachting dat de patiënt, eenmaal hersteld, al zijn of
haar rollen in het leven vanzelf wel weer oppakt. Er blijken echter forse
risico’s op chroniciteit te bestaan, zeker wat betreft de functioneringscomponent en met name het functioneren in de arbeidssituatie. In het hierboven
genoemde onderzoek van De Vries, Schene e.a. bleek een op functioneren
gerichte, ergotherapeutische interventie bij ernstig depressieve patiënten,
die werd uitgevoerd naast de op klachtenreductie gerichte ‘care as usual’,
effectief met betrekking tot functioneringsherstel. Het lijkt erop dat het
functioneren vooral wordt beïnvloed door probleemoplossende interventies
(Schene e.a., 2005). In feite zijn dit interventies die voornamelijk gericht zijn
op de stressgerelateerde component. Eerstelijns interventies gericht op deze
component zouden ook bij depressie en angststoornissen wel eens een uitermate effectieve eerstelijns aanvulling op de tweedelijns, klachtgerichte benadering kunnen zijn.
Bij de ernstige chronische psychiatrische beelden ten slotte, neemt de focus
vanuit de curatieve GGZ op functioneren in het algemeen weer toe: er zijn
vaak weinig therapiemogelijkheden in termen van blijvend of duurzaam
herstel van klachten. Er is een traditie van onderzoek en begeleiden opgebouwd die op een zo breed mogelijk maatschappelijk functioneren met de
klachten is gericht. De focus ligt op de patiënt én de werkomgeving. Er is een
veelheid aan programma’s en onderzoek waarin functioneren in regulier
werk centraal staat (Bond e.a., 2001), Crowther e.a., 2004). Ook is onderzoek
verricht naar de reden van baanverlies en zijn aanbevelingen geformuleerd
hoe baanverlies voorkomen zou kunnen worden. De meest vruchtbare lijn
die in de Verenigde Staten is ontwikkeld en toenemend (onderzoeks)belangstelling krijgt in Nederland is de Individual Placement and Support-benadering
(IPS-benadering) (Becker & Drake, 2003). Deze benadering wordt echter geheel vanuit GGZ-instellingen vormgegeven. Vaak gaat het mis omdat de patiënt de dagelijkse spanningen die met het functioneren samenhangen niet
duurzaam kan hanteren. Bedrijfsarts en ook huisarts zouden, vanwege hun
kennis van de directe omgeving van de patiënt, ook hier een rol kunnen spelen in het versterken van het probleemoplossend vermogen van zowel patiënt als (werk)omgeving.
We kunnen concluderen dat voor het domein van de stressgerelateerde
stoornissen inmiddels richtlijnen en goed instrumentarium beschikbaar
zijn voor de eerste lijn. Afstemming binnen de eerste lijn is hierbij belangrijk (zie ook hoofdstuk 6). Met name op het gebied van de ‘majeure psychia-
1 Arbeid en gezondheid: de context en uitgangspunten voor een eerstelijns benadering
trie’ zullen afstemming en samenwerking met de tweede lijn aan de orde
komen. Wellicht kan meer dan nu gebruikelijk is parallel worden behandeld/begeleid op de verschillende componenten (zie ook de hoofdstukken 13
en 14).
De overlap van het domein van de ernstige chronische psychiatrie en, vooral, de bedrijfsgezondheidszorg is klein vanwege de geringe arbeidsparticipatie. Bovendien opereren daar gespecialiseerde GGZ-teams en ‘job coaches’
(zie hoofdstuk 18).
1.5
De maatschappelijke context: de Wet verbetering
poortwachter, de Leidraad van de Commissie Psychische
Arbeidsongeschiktheid en professionele richtlijnen
Naast de in 1.2 al genoemde verschuivingen in attitude ten opzichte van het
werk en in gezondheidsrisico’s, zijn aanzienlijke en relevante veranderingen
opgetreden in de ‘omgeving’ van de zieke werknemer: de Wet verbetering
poortwachter (WVP), de Leidraad van de Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid (commissie-Donner 1) (CPA, 2001) en de professionele richtlijnen voor de begeleiding van patiënten/werknemers met psychische klachten.
De WVP geeft het wettelijk kader voor verzuimbeheersing en reïntegratie. In
de afgelopen decennia hebben een aantal structuurmaatregelen elkaar opgevolgd en geen daarvan heeft het beoogde resultaat gebracht. Partijen in het
veld laten zich kennelijk slecht sturen door dergelijke ingrepen in de wet- en
regelgeving, als dit niet gepaard gaat met een cultuuromslag. Het is de meerwaarde van het huidige tijdsgewricht dat er met de WVP, de Leidraad en de
richtlijnontwikkeling een drieluik ontstaat waarbij structuurmaatregelen
(WVP) gepaard gaan met (of zijn voorafgegaan door) een cultuuromslag in
het veld (Leidraad CPA) en met ontwikkelingen onder professionals (o.a.
richtlijnontwikkeling, met name de NVAB-richtlijn en de LESA), die alle
wortelen in eenzelfde gedachtegoed.
In de WVP en de Leidraad van de Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid wordt de primaire verantwoordelijkheid en het aangrijpingspunt voor
herstel en reïntegratie bij werknemer en werkgever gelegd. De Leidraad formuleert aanspraken die werkgever en werknemer op elkaar hebben en beoogt daarmee partijen te activeren tot effectief herstel- en reïntegratiegedrag.
De NVAB-richtlijn en de LESA ondersteunen de patiënt/werknemer (en de
werkgever) zodanig bij het (opnieuw) ontwikkelen van het probleemoplossend vermogen dat ze de verantwoordelijkheid die hun binnen de kaders
van WVP en Leidraad wordt gegeven, ook kunnen invullen. Deze richtlijnen
geven huisarts en bedrijfsarts een instrument om procesmatig, gestructureerd en effectief om te gaan met eerstelijns psychische problematiek. Dit
betekent dat beide professionals zich in die gevallen waarin het vermogen
13
14
Psychische problemen en werk
tot herstel van patiënt en directe omgeving groot is, terughoudend opstellen. Voor die werknemers die een ‘steuntje in de rug’ van de eerste lijn nodig
hebben bieden richtlijn en LESA interventies die in afstemming en samenspraak tussen huisarts en bedrijfsarts kunnen worden uitgevoerd (zie hoofdstuk 3). Waar intensievere begeleiding nodig is, komt samenwerking met de
GGZ aan de orde, doorgaans via een doorverwijzing.
1.6
Het eerstelijns paradigma; terughoudend waar mogelijk,
ingrijpen waar nodig
De positionering van de richtlijnen zoals hierboven geschetst geeft ook het
eerstelijns paradigma goed weer: de eerstelijns professional ondersteunt de
patiënt/werknemer en zijn omgeving zodanig dat herstelgedrag (van de patiënt) en reïntegratiegedrag (van de omgeving) worden geoptimaliseerd. De
verantwoordelijkheid blijft dus bij de betrokken partijen maar de professional kan daarbij ondersteunen door het proces te begeleiden waarin de patiënt/werknemer – en diens omgeving – zijn probleemoplossend vermogen
versterkt. Deze terughoudendheid voorkomt medicaliseren, waarbij de procesbewaking borgt dat, waar nodig, wel het juiste professionele niveau op
het juiste moment wordt ingeschakeld. De praktijk wijst uit dat demedicalisering (deprofessionalisering) in veel gevallen het meest effectief is indien in
handen van een (eerstelijns) arts. Dit in tegenstelling tot de vaak geziene ‘reflex’ dat demedicalisering zou betekenen dat er geen medicus aan te pas mag
komen.
Maasen en Van der Klink (1995) pasten, vanuit deze visie, het zorgmodel
van Hattinga Verschure (1977) toe op de bedrijfsgezondheidskundige praktijk. Zij kwamen daarbij tot het model dat is weergegeven in figuur 1.4.
Figuur 1.4
Zorgmodel voor de bedrijfsarts.
De bedrijfsarts voegt in dit model niet een apart zorgsysteem toe, maar
zorgt door begeleidingsgesprekken en door advisering voor een verbetering
van bestaande zorgprocessen. Deze taak wordt niet alleen uitgevoerd ten
aanzien van de individuele werknemer, maar ook ten opzichte van het bedrijf en ten opzichte van de curatieve sector. Dit model van ‘metazorg’ is vol-
1 Arbeid en gezondheid: de context en uitgangspunten voor een eerstelijns benadering
ledig congruent met de rol die in de richtlijnen geschetst is. Uitgebreid met
de rol van de huisarts gaat het model er uit zien als in figuur 1.5.
Figuur 1.5
Zorgmodel voor de huisarts en de bedrijfsarts.
1.6.1
De positie van de huisarts
De huisarts ondersteunt de patiënt/werknemer, met een accent op de met de
privé-omstandigheden samenhangende problematiek. Zo nodig en indien
mogelijk ondersteunt de huisarts, in het verlengde daarvan, het persoonlijke
mantelzorgsysteem, bijvoorbeeld door het geven van informatie/voorlichting. Daarnaast beoordeelt de huisarts of aanvullende zorg nodig is, met
name met betrekking tot de klachtgerichte behandeling (de specifieke component). De huisarts heeft een ‘doorsteek’ naar de functionerings- en situatiegerichte kant van het model via de bedrijfsarts.
Een vraag die, in de Nederlandse situatie, kan worden gesteld is: heeft de
huisarts een taak in het voorkómen van langdurig functioneringsverlies en
WAO?
Naar onze mening moet die vraag bevestigend worden beantwoord. Ten
eerste is het in het gezondheidsbelang van de patiënt om uit de WAO te blijven. Ten tweede wordt de huisarts, of hij dat nu positief waardeert of niet,
steeds meer aangesproken op zijn maatschappelijke functie. Dit geldt onder
andere voor zijn voorschrijfgedrag en verwijsgedrag. De patiënt mag worden aangesproken op zijn herstelgedrag als dat naast persoonlijke ook maatschappelijke consequenties heeft. In die zin krijgt de functie van huisarts
meer sociaal-geneeskundige aspecten. Hierboven hebben we gezien dat de
functie van bedrijfsarts meer curatieve aspecten krijgt. De beide functies
groeien dus, daar waar de populaties overlappen, naar elkaar toe.
Het verschil, en derhalve ook de complementariteit, ligt erin dat de huisarts het accent meer op de privé-omgeving en op het ziektebeeld en derhalve
meer op de klachtenreductie legt. Dit hangt logisch samen met de positie
van de huisarts in het zorgsysteem van de patiënt (zie figuur 1.2) en binnen
de curatieve gezondheidszorg. Dit stemt overeen met de verwachting van de
patiënt die bij de huisarts komt om van een ziekte of een klacht af te komen.
15
16
Psychische problemen en werk
Overigens moet dit niet leiden tot een rigide verdeling. Zoals hierboven aangegeven heeft ook de huisarts een verantwoordelijkheid ten opzichte van het
functioneren, ook in werk.
1.6.2
De positie van de bedrijfsarts
De bedrijfsarts legt het accent minder op het ziektebeeld en op de reductie
van klachten en meer op het bevorderen van het herstelgedrag in relatie tot
het functioneren (in werk). Impliciet is vaak uitgegaan van de opvatting dat
herstel op het niveau van de klachten en het ziektebeeld automatisch zou
leiden tot herstel van het functioneren. Uit onderzoek blijkt dat herstel van
klachten en herstel van functioneren aparte fenomenen zijn die zich redelijk
onafhankelijk van elkaar voltrekken (Van der Klink, 2003; De Vries, 2003).
Op beide moet apart worden geïntervenieerd. Dit heeft ook in de Leidraad
van de CPA nadrukkelijk zijn weerslag gevonden. Dit impliceert dat de bedrijfsarts de werknemer/patiënt niet alleen moet volgen vanuit de vraag in
hoeverre iemand is hersteld en zo ja, in hoeverre dit kan worden ingevuld
met werk, maar actief het herstelgedrag van de patiënt moet ‘monitoren’ en
waar nodig de randvoorwaarden creëren voor optimaal herstelgedrag. Dit
kan interventies inhouden die op de werknemer/patiënt zijn gericht maar
ook op diens werkomgeving gericht.
1.7
Samenwerkingsaspecten
Er zijn verschillende vormen en intensiteiten van samenwerking mogelijk.
In hoofdstuk 6 worden deze verder uitgewerkt.
Enerzijds kan worden samengewerkt door uit te gaan van gemeenschappelijke concepten en modellen. Dit kan verder ingevuld en geconcretiseerd
worden in gemeenschappelijke richtlijnen. De LESA is een tussenvorm: er
wordt een gemeenschappelijk concept geschetst maar op een aantal punten
wordt de concrete uitwerking naar regionale samenwerkingsverbanden gedelegeerd.
Met betrekking tot individuele patiënten kan de intensiteit verschillen
van gestructureerde – al dan niet geïnstitutionaliseerde – samenwerkingsafspraken en -momenten tussen de beide disciplines aan het ene uiterste van
het continuüm tot incidenteel overleg over een gemeenschappelijke patiënt
aan het andere uiterste. Er zijn uiteraard ook samenwerkingsmogelijkheden
bij nascholing, intervisie, consultatie en projecten rond een bepaald thema.
De samenwerking rond de patiënt kan bestaan uit: informeren (schriftelijk,
telefonisch) en onderlinge afstemming van beleid of begeleiding (meestal
telefonisch).
Samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts betekent in onze visie vooral: van elkaars werkwijze op de hoogte zijn, elkaar informeren, de patiënt zo
nodig adviseren met de ander contact op te nemen en, indien nodig, zelf met
1 Arbeid en gezondheid: de context en uitgangspunten voor een eerstelijns benadering
de ander overleggen om te komen tot een eensluidend beleid waar de patiënt
mee verder kan. Zie hoofdstuk 9 voor de juridische aspecten van informatieuitwisseling en -afstemming.
Overleg en afstemming lijkt vooral geïndiceerd als huisarts of bedrijfsarts
op de eigen focus stagnatie onderkennen en een mogelijke oorzaak van die
stagnatie vermoeden in de focus van de collega. Een huisarts bemerkt bijvoorbeeld dat de klachten niet afnemen en vermoedt dat aspecten die het
functioneren betreffen hiervan de oorzaak zijn. Of een bedrijfsarts onderkent een stagnatie in de opbouw van het functioneren en vermoedt dat een
bepaalde klachtendimensie (bijvoorbeeld flink wat depressieve klachten bij
een overspanningsbeeld) daarvan de oorzaak is. In de hoofdstukken 5 en 6
komen aspecten van complementariteit en samenwerking uitgebreider aan
bod.
17
18
Psychische problemen en werk
Literatuur
American Psychiatric Association (APA) (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, fourth edition (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Association.
Becker, D.R. & Drake R.E. (2003). A working life for people with severe mental illness. New York:
Oxford University Press.
Bond, G.R., Becker, D.R., Drake, R.E., Rapp, C.A., Meisler, N., Lehman, A.F. & Blyler, C.R.
(2001). Implementing supported employment as an evidence-based practice. Psychiatric
Services, 52, 313-322.
CPA (Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid) (2001). Leidraad aanpak verzuim om psychische redenen. ’s-Gravenhage: Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid.
Crowther, R., Marshall, M., Bond, G. & Huxley, P. (2004). Vocational rehabilitation for
people with severe mental illness (Cochrane Review). The Cochrane Library (1). Chichester,
UK: John Wiley & Sons.
Hattinga Verschure, J.C.M. (1977). Het verschijnsel zorg. Lochem: De Tijdstroom.
Klink, J.J.L. van der, Blonk, R.W.B., Schene, A.H. & Dijk, F.J.H. van (2003). Reducing longterm sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster
randomised controlled design. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 60, 429437.
Maasen, J.H.W. & Klink, J.J.L. van der (1995). Rol en positie van de bedrijfsarts. In: J.J.L.
van der Klink, Psychische problemen en de werksituatie. Amsterdam: Nederlands Instituut
voor Arbeidsomstandigheden (NIA).
Meijman, T.F. (2003). Arbeid en mentale inspanning. In: W.B. Schaufeli, A.B. Bakker & J.
de Jonge, De psychologie van arbeid en gezondheid (p. 63-80). Houten: Bohn Stafleu van
Loghum.
NVAB (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde)/J.J.L. van der
Klink (red.) (2000). Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. Richtlijn voor bedrijfsartsen. Eindhoven: NVAB.
Romeijnders, A.C.M., Klink, J.J.L. van der, Terluin, B., Vriezen, J.A., Hulshof, C.T.J., Baart,
P.C. & Flikweert, S. (2005). Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak Overspanning
(LESA). Huisarts en Wetenschap, 48, 20-23, en Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde, 13, 20-25.
Schene, A.H., Weeghel, J. van, Klink, J.J.L. van der & Dijk, F.J.H. van (2005). Psychische
aandoeningen en arbeid: de interventies. In: A.H. Schene (hoofdred.), Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie, 2005-2006. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
20
Psychische problemen en werk
Schene, A.H., Kikkert, M.J., Swinkels, J.A. & Koeter, M.W.J. (aangeboden). The effectiveness of adjuvant occupational therapy for work related major depression: A randomized controlled trial including economic evaluation.
Vries, G. de, Kikkert, M.J., Schene, A.H. & Swinkels, J. (2003). Helpt arbeidshulpverlening
bij patiënten met een depressie? Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie, 3, 103-108.
WHO (World Health Organisation) (1948). Preamble to the Constitution of the World Health Organisation. Genève: World Health Organisation.