gedragstherapie

Academiejaar 2015-2016
SAMENVATTING
GEDRAGSTHERAPIE
Lesgever: Rudi De Raedt | Door: Delfien Vansteelandt
INHOUD
INLEIDING
1
INHOUD CURSUS
EXAMENLEERSTOF
1
1
EXAMEN THEORIE
GEDRAGSTHERAPIE: INLEIDING
HET GEDRAGSTHERAPEUTISCH PROCES ALS UITGANGSPUNT
GEDRAGSTHERAPIE IS DE TOEPASSING VAN BEVINDINGEN UIT DE EXPERIMENTELE PSYCHOLOGIE
De experimentele methode (= essentie waar we vanuit gaan)
FUNDAMENTEN VAN DE GEDRAGSTHERAPIE
Neo-behaviorisme: introductie van complexiteit
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE PRAKTIJK: TOEPASSING EXPERIMENTELE METHODE
GRONDSLAGEN GEDRAGSTHERAPIE: LEERMODEL
Definitie leerproces
Gedrag
Gedragstherapie is de toepassing van procedures
Twee leerprincipes
Waarneembare of objectief meetbare responsen
Gedrag: onderliggende processen
Leertheoretische basis: noodzakelijke kennis voor de gedragstherapeut
HET MODEL VOOR PROBLEEMIDENTIFICATIE BINNEN DE GEDRAGSTHERAPIE
Gedragstherapeutisch proces Brinkman 1978: voorgaand model
Componenten van het therapeutisch proces binnen het model voor probleemidentificatie:
remoralisatie – remediatie – rehabilitatie
Van eenvoudige naar complexe problematiek
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
HET MODEL VOOR PROBLEEMIDENTIFICATIE
5
CLIËNTPERSPECTIEF VERSUS EXPERTPERSPECTIEF
AANMELDING - VERHELDEREND
5
6
WIE KOMT MET WAT NET NU, NAAR HIER?
En verder … eerste contact
Opbouw therapeutische relatie
CONCRETISERING KLACHTEN EN RUIMERE CONTEXT CLIËNT
Concretisering: bevraging a.d.h.v. G-schema
KLACHTENANALYSE - VERHELDEREND
ONTWIKKELINGSGESCHIEDENIS & VERLOOP VAN DE KLACHTEN
HANTERINGSGEDRAG & SOCIALE ONDERSTEUNING
ZIEKTETHEORIE EN ATTRIBUTIES
Ziektetheorie
ANALYSE GEZOND FUNCTIONEREN
VOORLOPIGE PROBLEEMSAMENHANG: VPS
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
8
INVENTARISATIE, ORDENING EN SAMENHANG VAN DE PROBLEMEN
HET OPSTELLEN VAN EEN PROBLEEMSAMENHANG – HOLISTISCHE THEORIE
Causaliteit
BESPREKEN VPS/ HOLISTISCHE THEORIE
PROBLEEMANALYSE – ONDERKENNEND // DIAGNOSESTELLING - VERKLAREND
DE EMPIRISCHE CYCLUS
ONDERKENNING: PROBLEEMANALYSE
VERKLARING : DIAGNOSESTELLING
ONDERKENNING VERSUS VERKLARING
VAN ONDERZOEKSVRAAG NAAR HYPOTHESE
ONDERKENNING
VAN HYPOTHESETOETSING NAAR ONDERZOEKSVRAAG
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
10
10
HOLISTISCHE THEORIE
INDICATIESTELLING – ADVIES
10
10
INDICATIESTELLING, ADVIES
BEHANDELPLAN
10
10
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE BENADERINGEN VAN
PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
11
3 HOOFDKENMERKEN VAN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN (MILLON, 1981)
CBT CONCEPTUALISATIE VAN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
11
11
BIOSOCIAAL MODEL (MILLON & EVERLY, 1985)
Verwerven van bekrachtiging
Persoonlijkheidsstoornis
Behandeling volgens het model van Millon
COGNITIEF MODEL BECK
Drie denkniveaus
Behandeling vanuit CBT
SCHEMAGERICHTE BENADERING YOUNG
Vroege onaangepaste schema’s
5 schemadomeinen, 18 schema’s
Schemaprocessen
Identificeren van schema’s
De cliënt conceptualiseren in schema’s
Veranderen van schema’s
DE TOEKOMST? DERDE GENERATIE CBT
Dialectische Gedragstherapie (Linehan)
11
11
12
12
12
12
13
13
14
14
15
15
15
15
16
16
VERKLARINGSHYPOTHESES GEBASEERD OP DE LEERTHEORIE
17
VERKLARINGSHYPOTHESES GEBASEERD OP …
KLASSIEKE CONDITIONERING
17
17
BASISTERMEN KLASSIEKE CONDITIONERING
EXITATORISCHE CONDITIONERING: PRINCIPES
Bekrachtiging
Uitdoving en spontaan herstel
Contraconditionering
Generalisatie
Differentiatie
Hogere orde conditionering
Generalisatie en semantische conditionering
INHIBITORISCHE CONDITIONERING
Basisprincipe
Differentiatie
Backward conditioning
Uitdoving
Inhibitorische conditionering
APPETITIEVE VERSUS AVERSIEVE CONDITIONERING
ALTERNATIEVE METINGEN: BEWIJS VOOR BETEKENISLEREN
Geconditioneerde suppressie
Shuttle box
Klassieke conditionering
Aard van de UCS
°UCS = weglaten of uitblijven
SAMENVATTING
VOORWAARDEN VOOR CONDITIONERING
17
17
17
17
18
18
18
18
18
18
18
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
21
21
21
CONTIGUÏTEIT VERSUS CONTINGENTIE
21
Experimenteel opzet Rescorla
21
HET BLOKKERINGSEFFECT
21
Bewijs voor Rescorla-Wagner theorie (verrassingshypothese) - Kamin, 1968
21
Het blokkeringseffect & inhibitorische conditionering
22
Toepassing
22
CONTEXT, OCCASION SETTING EN EXTINCTIE (UITDOVING)
23
De experimenten van Astratian
23
Verklaring: compound stimulus of samengestelde stimulus
23
Occasion setting: Holland en Rescorla
23
Inhibitorische conditionering: wijziging van de procedure: sequentiële i.p.v. Gelijktijdige
aanbieding van toon en licht
23
Principes excitatorische conditionering: uitdoving en spontaan herstel - Wat gebeurt er volgens
Pavlov?
24
Verslaving & context: Opponent Process theorie Solomon
24
Samenvatting
24
DE THEORETISCHE VERKLARINGEN VOOR KLASSIEKE CONDITIONERING
24
Verklaring 1: Volgens Pavlov
24
Verklaring 2: Volgens Watson
24
Verklaring 3: Cognitieve visie
25
DE GARCIA EXPERIMENTEN
VARIANTEN VAN KLASSIEKE CONDITIONERING GERELATEERD AAN COGNITIEVE ASPECTEN
28
28
VAN LEERPRINCIPE NAAR FUNCTIEANALYSE: DE KLASSIEKE COMPONENT
29
KLASSIEKE COMPONENT (BETEKENISANALYSE)
29
STRUCTUUR VAN DE KLASSIEKE COMPONENT
CS
DE ESSENTIËLE STIMULI
INHIBITOIRE STIMULI CSOS / OCCASIONSETTERS
Topografische analyse: topos (plaats) grafein (beschrijven)
DUIDELIJK VERSUS NIET DUIDELIJK OMLIJNDE STIMULI
UCS/UCR
UCS/UCR REPRESENTATIE
«UCS/UCR REPRESENTATIES » EN « BECK- COGNITIES » EN HET ONDERSCHEID TUSSEN « HOT » EN « COLD »
COGNITIONS: ‘INTERACTIVE COGNITIVE SUBSYSTEMS’, TEASDALE, 1993
Het cognitieve model (cognitief: inhoud) & cognitieve gedragstherapie
INHOUD VAN DE UCS/UCR REPRESENTATIE
SOORT ASSOCIATIE CS-UCS/UCR
SUMMATIE-EFFECT
CR
SAMENVATTING
29
29
29
29
29
30
30
30
30
30
31
32
32
32
32
32
OPERANTE CONDITIONERING: LEREN HANDELEN IN FUNCTIE VAN
CONSEQUENTEN
33
KLASSIEKE VERSUS OPERANTE CONDITIONERING
33
VOORSPELLEN EN CONTROLEREN
THORNDIKE & SKINNER
33
33
DE OPERANTE LEERPRINCIPES
33
BEKRACHTIGING
BESTRAFFING
UITDOVING
DISCRIMINATIEF LEREN
FADING
33
33
34
34
34
BEKRACHTIGING EN CONTIGUÏTEIT
PRIMAIRE EN SECUNDAIRE BEKRACHTIGERS
DE COLES EXPERIMENTEN
SOCIALE BEKRACHTIGING EN VERBALE CONDITIONERING: BELANGRIJK !
SELECTEREN VAN BEKRACHTIGERS
EXTRINSIEKE VERSUS INTRINSIEKE BEKRACHTIGING
NEGATIEVE BEKRACHTIGING NADER BESCHOUWD
SCHEMA’S VAN BEKRACHTIGING
KEUZEGEDRAG NADER BESCHOUWD
34
34
35
35
35
36
36
36
37
Hoe kan je keuzes voorspellen?
De « matching law » : relevante parameters die een keuze bepalen
UITDOVING NADER BESCHOUWD
Continu versus onderbroken
De invloed van het specifieke schema
Klinische relevantie
Twee redenen waarom het probleemgedrag initieel kan toenemen
Differentiële bekrachtiging
BESTRAFFING NADER BESCHOUWD
Skinner
Consumptieve responsen en positieve bestraffing
Bestraffing na bekrachtiging
Bekrachtiging en bestraffing: Skinner en Estes
Bestraffing
Bestraffing versus positieve bekrachtiging
Combinatie bekrachtiging & straf
Probleem met bestraffing
Negatieve bestraffing
COMPLEXE VORMEN VAN OPERANTE CONDITIONERING
Conflicten
Toevalsleren
DE VALKUIL VAN WEDERZIJDSE BEKRACHTIGING
SHAPING: EEN STAPSGEWIJZE REALISATIE
DE ZES PROCEDURES VAN OPERANTE CONDITIONERING
R
AARD VAN DE S
Enkele aandachtspunten
Ontsnapping en vermijding
6 PRINCIPES VAN OPERANTE CONDITIONERING
COMPLEXITEIT
THEORETISCHE VERKLARINGEN VOOR OPERANTE CONDITIONERING
CONTIGUÏTEIT VERSUS CONTINGENTIE
KANSEN AFWEGEN?
Hamond, 1980
WAT WORDT ER GELEERD?
Reflexmatige visie op operante conditionering (behavioristische manier)
Cognitieve visie op operante conditionering
COLWILL & RESCORLA
De controverse is niet definitief opgelost
VAN ‘ACTION’ NAAR ‘HABIT’
KLINISCHE RELEVANTIE
EN VERDER, R-S OF S-R
VARIANTEN VAN OPERANTE CONDITIONERING
BANDURA: MODELING
Leren door observeren: ‘vicarious learning’
Leren door imiteren
LEREN DOOR (ZELF)INSTRUCTIES
LEREN OP VOORSTELLINGSNIVEAU
Opmerking
37
37
37
37
37
38
38
38
38
38
38
38
38
39
39
39
39
39
39
39
40
40
40
40
40
40
40
40
41
41
41
41
41
41
41
42
42
42
42
43
43
43
43
43
43
44
44
44
VAN LEERPRINCIPE NAAR FUNCTIEANALYSE: DE OPERANTE COMPONENT
45
ANALYSE VAN GEDRAG (FUNCTIONELE ANALYSE)
45
D
S : DISCRIMINATIEVE STIMULUS
SΔ
R: OPERANT GEDRAG
SR: GEVOLG (STIMULUS)
BEKRACHTIGING
STRAF
OPERANT EN RESPONDENT GEDRAG
AANDACHTSPUNTEN
VALKUILEN
SAMENVATTING
DE TWEE FACTOREN: KLASSIEK EN OPERANT
OPSTELLEN VAN DE FUNCTIEANALYSE
METEN, OBSERVEREN, REGISTREREN EN BEVRAGEN
HUISWERK DOOR DE PATIËNT
ABC-schema (registreren)
POMS (meten)
Turven (registreren)
Notities (registreren)
Vragenlijsten
HUISWERK DOOR ANDEREN
Observatie
TIJDENS DE THERAPIESESSIE
Topografische analyse
Werken met schalen
SAMENVATTING
45
45
45
45
45
45
46
46
46
46
46
46
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
48
48
COMBINATIES VAN KLASSIEKE EN OPERANTE CONDITIONERING
49
HET TWEE-FACTORENMODEL VAN MOWRER
49
SAMENSPEL 2 LEERPROCESSEN
ACTIEVE EN PASSIEVE VERMIJDING
Passieve vermijding
KRITIEK
BESLUIT
DE SAFETY-SIGNAL HYPOTHESE ALS ALTERNATIEVE HYPOTHESE
UITDOVING VAN VREES NA VERMIJDINGSGEDRAG IS SLECHTS SCHIJN
EEN COGNITIEVE VISIE ALS ALTERNATIEVE HYPOTHESE
VOELEN EN WETEN
DE EMOTIETHEORIE VAN LANG (ZIE OOK: HET ICS MODEL VAN TEASDALE)
49
49
49
50
50
50
51
51
51
51
HET “NEUROTISCHE LUSSEN MODEL”: ANALYSE VAN COMPLEX
DISFUNCTIONEREN EN INDICATIESTELLING VOOR SPECIFIEKE
THERAPEUTISCHE INTERVENTIES
52
HET “NEUROTISCHE LUSSEN MODEL”: NLM
52
LEERTHEORIE: FUNCTIEANALYSE EN BETEKENISANALYSE
52
NEUROBIOLOGISCHE WERKINGSMECHANISMEN VAN COMPLEX DISFUNCTIONEREN
52
Psychobiologisch model van Cloninger: genetisch onafhankelijke temperaments-dimensies met
neurobiologische basis?
52
Geheugen en ontstaan van representaties
52
HEURISTISCHE MODELLEN: OBSERVATIES UIT DE KLINISCHE PRAKTIJK
53
HET NEUROTISCHE LUSSEN MODEL
53
GESTUWD GEDRAG
BRONNEN VAN GESTUWD GEDRAG
TWEE PROCESSEN ALS REACTIE OP STRESS
“GESTUWD” VERSUS “GERICHT GEDRAG”
DE NEUROTISCHE LUS
Shaping
Toenaderingsrepertoire
Ontsnappingsrepertoire
Vermijdingsrepertoire
Cognitief repertoire
ORGANISATIE HOLISTISCHE THEORIE
DE PSYCHOTHERAPEUTISCHE PRAKTIJK
EVIDENCE-BASED WERKEN
COGNITIEF REPRESENTATIENIVEAU
Mentale subsystemen
Interactive Cognitive Subsystems (Teasdale)
STRESS EN EMOTIE
GESTUWD GEDRAG
NLM: THERAPEUTISCH NIVEAU
HET NLM ALS HANDVAT OM EEN COMPLEXE PROBLEMATIEK TE SCHEMATISEREN
Samenvattend
53
53
54
55
55
55
56
56
56
56
56
56
56
57
57
57
57
58
58
58
58
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE INTERVENTIES
59
TOEPASSING
59
CLASSIFICATIE VAN LEERPRINCIPES: GT-TECHNIEKEN ZIJN GERELATEERD AAN OPERANTE TECHNIEKEN OF EXPOSURE
59
TOEPASSINGSVORMEN
59
Procedures
59
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE BASISTECHNIEKEN
THERAPIEPLAN: KOPPELEN COMPONENTEN, INTERMEDIAIRE DOELEN EN INTERVENTIES
EERSTE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN
EXPOSURE
Theoretische achtergrond
60
60
60
60
60
Toepassingsvormen van exposure
Exposure concreet
ONTSPANNINGSTECHNIEKEN
Relaxatie
OPERANTE TECHNIEKEN
Vaak gebruikt in
In functie van functieanalyse
Sd
Operante technieken
Toename gewenst gedrag
Afname ongewenst gedrag
SPECIFIEKE TECHNIEKEN
Applied Tension Training
Gedragsactivatie
Plaswekker & droogbedtraining
Taakconcentratietraining
TWEEDE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN: COGNITIEVE TECHNIEKEN
COGNITIEVE TECHNIEKEN
HET OPSPOREN VAN AUTOMATISCHE GEDACHTEN
UITDAAGTECHNIEKEN
SOCRATISCHE DIALOOG (BASISTECHNIEK)
HOE WERKZAAM IS COGNITIEVE UITDAGING? (LONGMORE & WORRELL, 2006)
COGNITIEVE THERAPIE: RETRIEVAL COMPETITION (BREWIN, 2006)
GEDRAGSEXPERIMENTEN: VAN COLD COGNITION NAAR HOT COGNITION
Gedragsexperimenten als onderdeel van cognitieve therapie
GEDRAGSEXPERIMENTEN
PSYCHO-EDUCATIE
DERDE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN
VAN “INHOUD” NAAR “PROCESSEN”
MINDFULNESS (MINDFULLNES BASED COGNITIVE THERAPY, MBCT)
ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT)
63
64
66
66
66
66
67
67
67
67
68
69
69
69
69
70
70
70
70
71
71
72
72
72
72
73
73
73
73
73
73
‘VIERDE GENERATIE’ GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN: PROCEDURES VANUIT DE EXPERIMENTELE
PSYCHOPATHOLOGIE EN DE AFFECTIEVE NEUROWETENSCHAPPEN
KLINISCHE OBSERVATIES: DEPRESSIEVE STOORNIS, HET KLINISCH PROBLEEM
ONTWIKKELING VAN EEN THEORETISCH KADER/RAAMWERK
De rol van aandachtscontrole
Het depressieve brein
Cognitieve controle over negatieve stimuli: ventraal netwerk > dorsaal netwerk (Corbetta &
Shulman, 2002; Taylor & Fragopanagos, 2005; De Raedt, 2006)
CORRELATIONELE GEGEVENS
Verminderde cognitieve controle naargelang het aantal depressieve episodes
Twee processen van verminderde controle
Prefrontale controle > Losmaking > ruminatie
EXPERIMENTEEL ONDERZOEK
Depressie: causale hypothese: verminderde cognitieve controle
Tussentijdse samenvatting
Effecten van rTMS en tDCS bij depressie
EXPERIMENTELE BEHANDELINGEN
Conclusie
74
75
75
76
76
76
77
77
77
77
77
77
78
78
78
79
ONTWIKKELING VAN NIEUWE BEHANDELINGSPROCEDURES
79
Ontwikkeling van meer potente strategieën
79
Interactieve operante conditionering van oogbewegingen
80
Pupilverwijding
80
Impact van tDCS over de Linker Dorsolaterale Prefontrale Cortex tijdens Aandachtsbias
Modificatie (externe info): een ‘eye-tracking’ studie
80
Getemporiseerde auditieve seriële opteltaak: werkgeheugen training (interne representaties)
80
RANDOMISED CONTROLLED TRIALS (RCT’S)
80
Gerandomiseerde dubbelblind trial: neurostimulatie en werkgeheugen training
80
Toekomst: verder ontwikkelen en testen van nieuwe metingen en interventies
81
INLEIDING
INHOUD CURSUS

Rode draad: het proces van probleemidentificatie (= grondige analyse van problemen): van
aanmelding tot behandelplan)

CASUS > THEORIE > PRAKTIJK
EXAMENLEERSTOF
EXAMEN THEORIE

Theorie kennen EN kunnen toepassen op casus
o
o
o
o
o
o
o
Korte casus met open vragen
Inzicht in leermechanismen
Inzicht in theoretische achtergrond
Inzicht in het proces van probleemidentificatie
Klinisch inzicht
Kunnen reflecteren, integreren
Kennis basisprincipes van een aantal behandelstrategieën (bv. exposure)
GEDRAGSTHERAPIE: INLEIDING
HET GEDRAGSTHERAPEUTISCH PROCES ALS UITGANGSPUNT

Nadruk op efficiënte hulpverlening

Integratie gedragingen, cognities en emoties

Nauwe aansluiting van interventie bij probleemidentificatie

Belang van de therapeutische relatie

Gericht op de onderliggende werkingsmechanismen van problemen
GEDRAGSTHERAPIE
IS DE TOEPASSING VAN BEVINDINGEN UIT DE EXPERIMENTELE
PSYCHOLOGIE
Empirische verankering: (reflective) scientist practitioner
o
o
o
o
o
Verankering in experimenteel onderzoek
Verankering in leerpsychologie
Evidence-based denken
Gestructureerd en systematisch werken
Met aandacht voor complexiteit
Inleiding

1
DE EXPERIMENTELE METHODE (= ESSENTIE WAAR WE VANUIT GAAN)
1.
Feiten vaststellen, observeren, meten
2. Wetmatigheden opsporen: functionele relaties (bv. gedragsexperiment uitvoeren: S – R)
3. Theorieën ontwerpen = verklaring zoeken, veronderstellingen maken over het S-R verband
4. Theorie toetsen: nieuwe hypotheses afleiden en toetsen
5. Bijstellen van de theorie
FUNDAMENTEN VAN DE GEDRAGSTHERAPIE

De gedragstherapie als dusdanig, ontstaat niet vanuit het traditionele behaviorisme (cf.
Watson en Skinner: S-R model), maar vanuit het neo-behaviorisme (cf. Hull en Woodworth: SO-R model)
NEO-BEHAVIORISME: INTRODUCTIE VAN COMPLEXITEIT

De intrede van het organisme (en de ‘black box’), betekent niet alleen dat dit organisme
‘leert’, maar ook dat de effecten die dit oplevert, opnieuw fungeren als een stimulus

Gedrag is de essentie van het hele functioneren
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE PRAKTIJK: TOEPASSING EXPERIMENTELE METHODE

De gedragstherapeutische praktijk is als een experiment met 1 proefpersoon waarin een
hypothese over zijn probleemgedrag wordt getoetst
GRONDSLAGEN GEDRAGSTHERAPIE: LEERMODEL

Gedrag is aangeleerd of krijgt zijn uiteindelijke vorm via leerprocessen

‘Uitwendig zichtbaar gedrag’ = belangrijk aangrijpingspunt voor behandeling

Binnen de cognitieve stroming wordt ook ‘niet uitwendig zichtbaar gedrag’ als belangrijk
beschouwd: ‘gedragsexperimenten’ blijven hier echter ook een belangrijk aangrijpingspunt
DEFINITIE LEERPROCES

Na verwerving van informatie (= leren) wordt een gedragsverandering waargenomen,
hieruit wordt afgeleid dat een organisme iets geleerd heeft

Een geobserveerde verandering is geen voldoende voorwaarde om te besluiten tot een
leerproces (cfr. rijping)

Ook de afwezigheid van gedragsverandering geeft geen uitsluitsel
 NIET ALLE GEDRAG IS AANGELEERD
GEDRAG
Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie = een interactie
Inleiding

2
GEDRAGSTHERAPIE IS DE TOEPASSING VAN PROCEDURES

Procedure: manipulatie door de experimentator, wat de CL doet op advies van de TH

Resultaat: het gevolg, effect van een toegepaste procedure, wat men observeert

Theorie: een voorlopige verklaring voor het tot stand komen van het resultaat
TWEE LEERPRINCIPES

De procedure van klassieke conditionering: het leren van een associatie tussen stimuli

De procedure van operante conditionering: het leren van een verband tussen handelen en de
gevolgen
 De essentie van de gedragstherapie is de interactie tussen deze twee
WAARNEEMBARE OF OBJECTIEF MEETBARE RESPONSEN

Motorische responsen/handelen

Verbale/expressieve responsen

Fysiologische responsen/autonome reacties
GEDRAG: ONDERLIGGENDE PROCESSEN

Geheugen/cognitie/denken: bewust versus onbewust: binnen de aandacht versus buiten de
aandacht

Beleving/emotie/voelen (wordt bepaald door de cognitieve verwerking)

Motivatie/drijfveren: de manier waarop je gemotiveerd bent, zal een invloed hebben op hoe
je iets doet
LEERTHEORETISCHE BASIS: NOODZAKELIJKE KENNIS VOOR DE GEDRAGSTHERAPEUT

Laat toe op een creatieve manier te werken binnen het therapeutische proces: gedrag
kunnen omzetten in leerprincipes!

Problemen analyseren en verklaringen generenen
HET MODEL VOOR PROBLEEMIDENTIFICATIE BINNEN DE GEDRAGSTHERAPIE

Dynamiseren van psychopathologie: van categoriaal (DSM) naar een procesmatige aanpak
(processen, piekeren, inhibitie, controle, …)

Een protocol voor probleemanalyse: voor enkelvoudige én complexe problematiek

Behandelprotocollen na probleemanalyse

Informatieverzameling: inventarisatie probleemvelden

Probleemsamenhang: Holistische Theorie

Probleemkeuze: selectie eerste te bewerken probleem
MODEL
Inleiding
GEDRAGSTHERAPEUTISCH PROCES BRINKMAN 1978: VOORGAAND
3

Basislijnmeting: concretiseren en meten

Topografische en functie-analyses

Behandeldoelen en behandelplan

Therapeutische methoden: procedures toepassen

Evaluatie, met beslissing beëindiging/doorgaan
 Probleem voorgaand model: holistische theorie en functionele analyses
o
o
Vanuit de kliniek: te weinig relevant en bruikbaar onder alle omstandigheden
Vanuit wetenschappelijk oogpunt: te weinig betrouwbaar en valide indien
complexiteit
 Onvoldoende gesteund door empirische gegevens!
COMPONENTEN
VAN
HET
THERAPEUTISCH
PROCES
BINNEN
HET
MODEL
VOOR
PROBLEEMIDENTIFICATIE: REMORALISATIE – REMEDIATIE – REHABILITATIE
Remoralisatie

Demoralisatie doorbreken n.a.v. het er niet in slagen vat te krijgen op leven/klachten

Opstellen probleemsamenhang start van ziektetheorie patiënt  VPS  HT

Reduceert hopeloosheid

Cliënt wordt serieus genomen

Biedt overzicht, inzicht en uitzicht!
Remediatie

Beheersbaar krijgen of elimineren van klachten

Opstellen probleemsamenhang (VPS  HT) kan reeds bijdragen tot klachtenreductie

Zicht op samenhang bevordert gevoel van controle

Bekende copingstrategieën kunnen worden geactiveerd
Rehabilitatie

Bevordering kwaliteit diverse levensterreinen, inclusief zelfwaarde

Opstellen probleemsamenhang leidt tot specificatie van diverse terreinen die wel/niet voor
verandering vatbaar zijn

De VPS/HT bevat cellen die naar de klachten verwijzen maar ook naar moeilijkheden op
levensterreinen die aanleiding vormen tot klachten of die er het gevolg van zijn

Model bruikbaar voor eenvoudige én voor complexe problematiek

Als mensen in psychotherapie komen is het vaak omdat probleemgebieden niet meer
ontwarbaar zijn en in versterkende lussen zijn terechtgekomen  belang analyses !

Soms is het doorlopen van het proces ZT-VPS-HT reeds therapeutisch
Inleiding
VAN EENVOUDIGE NAAR COMPLEXE PROBLEMATIEK
4
HET MODEL VOOR PROBLEEMIDENTIFICATIE

Belangrijk om met de patiënt een goede analyse te maken van cognities, emoties, gedrag

Vier vraagstellingstypen (Vertommen, 1996) met elk bepaalde doelstelling (De Bruyn, 2000)
o
o
o
o
Verhelderingsvraag (klachtenanalyse)
Onderkenningsvraag (probleemanalyse)
Verklaringsvraag (diagnosestelling)
Indicatiestellingsvraag (indicatiestelling)
Het model voor probleemidentificatie
CLIËNTPERSPECTIEF VERSUS EXPERTPERSPECTIEF
5
AANMELDING - VERHELDEREND
WIE KOMT MET WAT NET NU, NAAR HIER?

Wie is de hulpvrager: de probleemdrager?

Aanmeldingsklacht: vaag of zeer concreet?

Toestand: crisis?

Aanleiding consultatie: druk van familie?  motivatie is belangrijk!

Verwachtingen: laatste strohalm?  remoralisatie is belangrijk

Waarom komt de patiënt naar hier: doorverwijzing?

Verwijzer: heeft hij/zij specifieke vragen?
EN VERDER … EERSTE CONTACT

Taxatie: verder contact of doorverwijzing ?

Informatie over behandeling / tarief

Verwachtingen bijstellen

Motiveren

Remoraliseren (vertrouwen, maar geen valse hoop)

Start opbouw therapeutische werkrelatie
OPBOUW THERAPEUTISCHE RELATIE

~ Wegwijzer, maar in samenwerking

Stimuleren tot zelfwerkzaamheid

Belangrijke aspecten: empathie, transparantie, onvoorwaardelijke positieve gezindheid

Geen apart stadium: bouw je langzaamaan op

Gebruiken gespreksvaardigheden (volgen vs sturen): mix professionaliteit en empathie

Beluisteren verschillende communicatiekanalen

Aandacht op aanmeldingsklacht, ook indien gedacht wordt dat deze niet relevant is

Eerste concretisering klachten

Belevingswereld van cliënt begrijpen

Situering binnen context patiënt
CONCRETISERING: BEVRAGING A.D.H.V. G-SCHEMA

Gebeurtenis

Gedachten

Gevoelens
Het model voor probleemidentificatie
CONCRETISERING KLACHTEN EN RUIMERE CONTEXT CLIËNT
6

Gedrag  hieruit vertrekken we en proberen we het denken van de patiënt te structureren

Gevolgen
 Uitlokkende/inhiberende factoren
KLACHTENANALYSE - VERHELDEREND
ONTWIKKELINGSGESCHIEDENIS & VERLOOP VAN DE KLACHTEN

Hoe is de klacht ontstaan?

Belangrijke gebeurtenissen?

Transitiefases?

Beginperiode?

Fluctuaties?  concretisering!

Hulpverleningsgeschiedenis?
 Tijdslijn!
HANTERINGSGEDRAG & SOCIALE ONDERSTEUNING

Coping
o
o
o
o

Actief aanpakken versus vermijding en niets doen
Optimisme, aanvaarding en berusting versus pessimisme, zich door problemen in
beslag laten nemen
Afleiding zoeken, drinken, ontspanning zoeken
Afreageren van emoties (constructief of destructief)
Sociale ondersteuning ( !)
o
o
o
Sociaal netwerk
Kan de cliënt terugvallen op omgeving?
Hoe gezond is die omgeving?
ZIEKTETHEORIE EN ATTRIBUTIES

Zelf-diagnose: hoe beschrijft de cliënt zijn actuele toestand?

Proces: aard van de ziekte/problemen (acuut, chronisch, cyclisch)

Gevolgen: inschatting effecten op KT en LT + prognose volgens de cliënt op langere termijn

Oorzaken: attributies: intern – extern, stabiel – niet stabiel, globaal – niet globaal,
controleerbaar – niet controleerbaar
ANALYSE GEZOND FUNCTIONEREN

Hier moet men voldoende aandacht voor hebben (sterke punten, capaciteiten, hobby’s, …)!
Het model voor probleemidentificatie
ZIEKTETHEORIE
7
VOORLOPIGE PROBLEEMSAMENHANG: VPS
INVENTARISATIE, ORDENING EN SAMENHANG VAN DE PROBLEMEN

Ordening en samenhang brengen in beschikbare en verzamelde gegevens

Start verklarende fase  geïndividualiseerde casusconceptualisatie

Basis en leiddraad doorheen therapie: categoriale vs. functionalistische visie (G = f(E,P) )

Geen eindpunt, voortdurend aanpassen
HET OPSTELLEN VAN EEN PROBLEEMSAMENHANG – HOLISTISCHE THEORIE

Inventarisatie, ordening en samenhang op basis van de beschikbare gegevens: klachten,
probleemgedragingen, thema’s – cognities – emoties, belangrijke gebeurtenissen,
omgevingsfactoren, persoonlijkheidskenmerken
 Kan functieanalyses bevatten, samengevat naar thema’s

Cellen

Causale relaties (pijlen): hoe iets leidt tot iets anders (opletten met tautologieën!)
CAUSALITEIT

Causaal mechanisme: waarom leidt de ene variabele tot de andere?

Causaal pad: richting causale relatie?
o
o
Mediërende variabele: geeft aan HOE de causale relatie verloopt
o
o
o

Eén oorzaak kan verschillende mediatoren hebben die leiden tot hetzelfde gevolg
Verschillende oorzaken kunnen hetzelfde gevolg hebben vanwege dezelfde
mediator
Eén oorzaak met meerdere gevolgen vanwege dezelfde mediator: functioneel
identieke variabelen
Modererende variabele: geeft RICHTING en STERKTE van de causale relatie aan
Wanneer kan men spreken over causaliteit? (noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarden)

Statistische relatie, covariatie

Chronologie (temporeel verloop)

Uitsluiting alternatieve verklaringen

Logische samenhang
Het model voor probleemidentificatie

Verbanden:
 Uni-directioneel
 Bi-directioneel
 Circulair (elkaar versterkend)
Meervoudige causaliteit
 Interactieve causaliteit: de causale effecten van één variabele variëren in
functie van een andere variabele (diathese-stress)
 Additief: het probleem is erger als twee causale variabelen tegelijk actief
zijn
 Sequentieel: gedragsketen
8
BESPREKEN VPS/ HOLISTISCHE THEORIE

Cfr. remoralisatie, rehabilitatie, remediatie

Cfr. therapeutische relatie

Gemeenschappelijk werkinstrument

Basis evaluatie therapie, fase behandeling
PROBLEEMANALYSE – ONDERKENNEND // DIAGNOSESTELLING - VERKLAREND
DE EMPIRISCHE CYCLUS

De variabelen: de ‘cellen’  probleemanalyse

De verbanden: de ‘pijlen’  diagnosestelling
ONDERKENNING: PROBLEEMANALYSE

Beschrijven, taxeren, intensiteit  doorgedreven concretisatie

Met aandacht voor problemen en mogelijkheden

Objectieve vaststellingen

Uit welke elementen bestaat het probleem?

Kaderen binnen theoretisch model?
VERKLARING : DIAGNOSESTELLING

Wat zijn de voorbeschikkende, uitlokkende instandhoudende en beïnvloedende factoren?

Algemeen, bv. copingvaardigheden en interpersoonlijke relaties

Modelspecifiek, bv.: gedragstherapeutisch (functie-analyses)

Onderkenning: om wat gaat het precies, hoe manifesteert het zich, …?

Verklaring: waarom geeft … aanleiding tot het probleem ?

DUS:
o
o
o
o
o
Topografische analyses (SRS ketens)
Registratieopdrachten (dagboek)
Directe observatie en observatie door anderen
Gedragsexperimenten (slechts één variabele variëren)
Vragenlijsten
VAN ONDERZOEKSVRAAG NAAR HYPOTHESE

Onderzoeksvraag

Concrete toetsbare hypothese: hierbij worden we verpicht stil te staan bij de criteria die we
willen hanteren om over te gaan tot een besluit in verband met het probleem
Het model voor probleemidentificatie
ONDERKENNING VERSUS VERKLARING
9
ONDERKENNING

Uit welke elementen bestaat het probleem?

Kaderen binnen theoretisch model?

Verschillende elementen binnen een syndroomcluster: meerdere cellen opgenomen in VPS?
VAN HYPOTHESETOETSING NAAR ONDERZOEKSVRAAG

Resultaten op een rij zettten, vergelijken met vooropgestelde criteria (bv. normen),
conclusies trekken

Conclusie terugkoppelen naar hypothese

Conclusie terugkoppelen naar algemene onderzoeksvraag
Klacht of verband tussen klachten al dan niet opnemen in holistische theorie
HOLISTISCHE THEORIE

Integreert nomothetische onderzoeksbevindingen (gebaseerd op gestandaardiseerd
testmateriaal) & idiografische onderzoeksbevindingen (gebaseerd op individuspecifieke
analyses)  functieanalyses

Doel: het creëren van een gezamenlijke getoetste ordening die (klacht)gericht werken
mogelijk maakt

HT is geen definitieve ordening, maar een tijdelijke ordening (gevoelig voor veranderingen)

VPS en HT voegen zaken toe aan de ziektetheorie van de cliënt

De toevoegingen zijn van die aard dat de aangrijpingspunten voor verandering toenemen

Zo geformuleerd dat ze accepteerbaar is: communicatieve en remoraliserende waarde!

HT schematiseert waardoor gevoel van “overzicht” en “inzicht” en “uitzicht” ontstaat
INDICATIESTELLING – ADVIES

= Empirisch onderbouwde aanbevelingen

Overlopen veranderbare cellen HT

Per cel nagaan: ernst, urgentie of problematische waarde, causale relaties (centraliteit),
interventiemogelijkheden of behandelbaarheid, contra-indicaties, mogelijkheden bij
specifieke patiënt, motivatie cliënt voor specifieke aanpak
 Probleemkeuze
BEHANDELPLAN

Geheel van behandelingsonderdelen voor de te bewerken problemen
 VOLGORDE !
Het model voor probleemidentificatie
INDICATIESTELLING, ADVIES
10
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE BENADERINGEN VAN
PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN

Wat is persoonlijkheid?
o
o
o
o
o
Persoonlijkheid is een complex patroon
Grotendeels onbewust en aldus niet makkelijk te veranderen
Komt automatisch naar boven in elk facet van ons dagelijks functioneren
 dus: persoonlijkheidsproblemen zijn moeilijk te behandelen
Ontstaan uit de interactie van biologische factoren en leerervaringen
Deze eigenschappen bepalen hoe mensen waarnemen, voelen, denken en copen
3 HOOFDKENMERKEN VAN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN (MILLON, 1981)

Rigiditeit
o
o
o
Inflexibiliteit: beperkt aantal copingstrategieën die rigide worden toegepast
Zelfondermijnende vicieuze cirkels
Egosyntoon

Vermijding van diepe cognities en emoties

Interpersoonlijke moeilijkheden (ook in de therapeutische relatie!)
BIOSOCIAAL MODEL (MILLON & EVERLY, 1985)

Persoonlijkheid = patroon van diep ingesleten en breed gemanifesteerde cognitieve,
affectieve en (overte) gedragstrekken die over langere tijd blijven bestaan

Persoonlijkheid = temperament (biologische disposities) X sociale omgeving (leerervaringen)

Centraal: bekrachtiging
 Leren van inadequaat / zelfondermijnend gedrag door…
o
o
o
Positieve reinforcement
Negatieve reinforcement
Te weinig leren (underlearning)
 Vooral HOE en WAAR de bekrachtiging verworven wordt, is belangrijk
VERWERVEN VAN BEKRACHTIGING

HOE worden de bekrachtigers toegediend? Actief of passief gedragspatroon?

WAAR krijgt men de bekrachtiging?
o
o
o
o
Bij zichzelf (onafhankelijke type)
Bij de ander (afhankelijke type)
Bij zichzelf en de ander (ambivalent)
Bij zichzelf noch de ander (onthecht)
Gedragstherapeutische benaderingen van persoonlijkheidsstoornissen
CBT CONCEPTUALISATIE VAN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
11
PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

Syndroomcontinuïteit

Hoe komt het dat je bv. van links meer naar rechts gaat?
o
o

Transsituationeel
Transtemporeel
Voorbeeld schema: actief op zoek gaan naar beloners bij anderen = theatrale persoonlijkheid
BEHANDELING VOLGENS HET MODEL VAN MILLON
Operante conditionering: afleren van inadequaat / zelfondermijnend gedrag door
o
o
o
Verminderen van positieve reinforcement
Vermeerderen van negatieve reinforcement
Vaardigheidstraining
COGNITIEF MODEL BECK

Men heeft ondervonden dat puur het operante aanpakken (~ Millon) niet werkt
o
o
Want: de drijfveer voor gedrag heb je laten liggen
Dus: daarom kwam er een tegenbeweging in de jaren ‘80 die ook ging kijken naar
de betekenisverlening van het overt gedrag
DRIE DENKNIVEAUS
Gedragstherapeutische benaderingen van persoonlijkheidsstoornissen

12

Kerngedachten / schema’s komen voort uit:
o
o
o
Vroege ervaringen met primaire verzorgers
Interacties met belangrijke anderen
Confrontatie met bepaalde gebeurtenissen (bv. misbruik)

Schema activatie: stuurt de aandacht en interpretatie en versterkt zodanig het schema

Persoonlijkheidsstoornissen zijn aanpassingsstrategieën die ontwikkeld werden om om te
gaan met schema’s
BEHANDELING VANUIT CBT

Cognitieve technieken: 3 fasen
o
o
o
Opsporen en bewustmaken van ‘huidige gedachten’
Toetsen en socratisch bevragen van die huidige gedachten
Formuleren en toepassen van nieuwe, evenwichtige en positieve gedachten
 Door:







Gedragstherapeutische technieken
o
o
o
o
o
Gedragsexperimenten: mensen vragen dingen anders aan te pakken
Rollenspel
Zelfcontroletechnieken
Responspreventie
Sociaal vaardigheidstherapie
SCHEMAGERICHTE BENADERING YOUNG



Cliënten met een persoonlijkheidsproblematiek dienen onderscheiden te worden van
cliënten met een AS I-problematiek
o Diffuse presentatie van klachten
o Interpersoonlijke problemen
o Rigiditeit en inflexibele patronen
o Cognitieve en affectieve vermijding: opdrachten niet uitvoeren, afhaken, …
Deze eigenschappen maken mensen met een persoonlijkheidsproblematiek minder geschikt
voor standaard kortdurende cognitieve therapie
Schemagerichte therapie
o
o
Integratie van cognitieve, gedragsgerichte, interpersoonlijke en experiëntiële
technieken
Centraal: vroege onaangepaste schema’s
Gedragstherapeutische benaderingen van persoonlijkheidsstoornissen

Voor-/nadelen van kerngedachten (herevalueren)
Cognitief dagboek bijhouden (vooral van positieve gebeurtenissen)
Continuümtechnieken (meer genuanceerd denken)
Neerwaartse pijl techniek
Anderen als referentiepunt gebruiken
Taarttechnieken
...
13
VROEGE ONAANGEPASTE SCHEMA’S

Extreem stabiele en lang bestaande schema’s

Overtuigingen (“waarheid”) over het zelf in relatie tot de omgeving

Houden zichzelf in stand, dus zijn resistent tegen verandering

Zijn per definitie dysfunctioneel

Worden geactiveerd door gebeurtenissen in de omgeving die relevant zijn voor het schema
o
Zijn het resultaat van een aangeboren temperament en dysfunctionele ervaringen (niet in
basale behoeften voorzien: actief, passief of ‘te veel van het goede’)
5 SCHEMADOMEINEN, 18 SCHEMA’S
1. ONVERBONDENHEID EN AFWIJZING
1.
Verlating en instabiliteit
2. Wantrouwen / misbruik
3. Emotioneel tekort / emotionele deprivatie
4. Defect / schaamte
5. Sociale isolatie / vervreemding
2. VERZWAKTE AUTONOMIE EN VERZWAKTE PRESTATIE
6. Afhankelijkheid / incompetentie
7. Kwetsbaarheid voor gevaar en ziekte
8. Kluwen / niet ontwikkeld zelf
9. Falen
3. VERZWAKTE GRENZEN
10. Gerechtigd zijn / grandiositeit
11. Onvoldoende zelfcontrole / zelfdiscipline
4. GERICHTHEID OP ANDEREN
12. Onderwerping
13. Zelfopoffering
14. Goedkeuring zoeken / erkenning zoeken
5. OVERMATIGE WAAKZAAMHEID EN INHIBITIE
15. Negativiteit / pessimisme
16. Emotionele remming / inhibitie
17. Onverbiddelijk hoge normen / overkritisch zijn
18. Bestrafferigheid
Gedragstherapeutische benaderingen van persoonlijkheidsstoornissen

Leiden tot heftige emoties wanneer ze geactiveerd worden
14
SCHEMAPROCESSEN
1. SCHEMABEVESTIGING

Gebeurt vaak onbewust door cognitieve vervormingen

Zelfondermijnende gedragingen
2. SCHEMAVERMIJDING

Cognitieve vermijding: automatisch of vrijwillig gedachten aan het schema blokkeren

Affectieve vermijding: gevoelens blokkeren die het schema oproept (bv. door automutilatie)

Gedragsmatige vermijding: situaties vermijden die het schema kunnen oproepen
3. SCHEMACOMPENSATIE

Cognitieve en gedragsmatige stijl die tegenovergesteld lijkt aan het schema

Dit is het lastigste schemaproces om te identificeren

Young Schema Questionnaire

Patiëntenvoorlichting: uitleg geven wat de schema's zijn en wat ze inhouden

Schema’s oproepen: m.b.v. verbeeldingsoefeningen, actuele verontrustende gebeurtenissen,
vroege herinneringen, therapeutische relatie, boeken en films, huiswerk, …
DE CLIËNT CONCEPTUALISEREN IN SCHEMA’S

Probleemgebieden (bv. romantische relaties, schoolprestaties, familierelaties, …) oplijsten
en zien welke schema’s (bv. verlating/instabiliteit, onderwerping, kluwen, falen, …)
getriggerd worden in welke gebieden + welk gedrag dit opgeroepen heeft (bv. vermijding,
constant studeren, eigen behoeften en emoties onderdrukken, …)
VERANDEREN VAN SCHEMA’S
COGNITIEVE TECHNIEKEN

Onderzoek het bewijsmateriaal dat de schema’s onderbouwt  doe dit kritisch

Onderzoek het bewijsmateriaal dat het schema tegenspreekt
+ Illustreer hoe de cliënt het bewijsmateriaal dat tegenspreekt, negeert

Herinneringskaartjes

Daag het schema uit ELKE keer dat het geactiveerd wordt
EXPERIËNTIËLE TECHNIEKEN

Het oproepen van schema’s in de sessie
Gedragstherapeutische benaderingen van persoonlijkheidsstoornissen
IDENTIFICEREN VAN SCHEMA’S
15

Mensen laten voelen, ervaren  ‘experience’

Emotionele catharsis: verbeeldingsoefeningen, rollenspel en ventileren
INTERPERSOONLIJKE TECHNIEKEN

D.m.v. de therapeutische relatie (maar: vaak moeilijk)

Bij schema-activatie binnen de sessie en binnen de relatie

Aanbieden van een therapeutische relatie die het schema tegenspreekt
o
o
Beperkte reparerende rol / reparenting
Met een beperkte self-disclosure als dat nodig is

Met respect voor grenzen binnen de relatie cliënt - therapeut

Groepstherapie ervaringen
GEDRAGSTECHNIEKEN

Wijzigen van het gedrag dat opgeroepen wordt door het schema (d.m.v. gedragsexp.)

Wijzigen van de omgevingsvariabelen indien nodig (bv. in geval van een toxische omgeving)
DE TOEKOMST? DERDE GENERATIE CBT

Linehan (1993): klassieke CBT focust te veel op verandering

Er zijn 3 belangrijke stappen:
1. Gedragsverandering (these)
2. Aanvaarding van gedrag (antithese)
3. Versmelting: these komt door de antithese (synthese)
ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY

Het doel van de therapie is niet verandering, maar verandering is vaak wel het bijproduct
ervan

4 modules:
o
o
o
o

Combinatie van 3 interventies:
o
o
o

Mindfulness
Interpersonal effectiveness
Distress tolerance
Emotieregulatie
Groepstherapie
Individuele therapie
Crisis telefonische contacten
Ambulant of residentieel
Gedragstherapeutische benaderingen van persoonlijkheidsstoornissen
DIALECTISCHE GEDRAGSTHERAPIE (LINEHAN)
16
VERKLARINGSHYPOTHESES GEBASEERD OP DE
LEERTHEORIE
VERKLARINGSHYPOTHESES GEBASEERD OP …

Leertheorie: functieanalyses (klassieke en operante component)

Cognitieve theorie: informatieverwerking

Biologische theorie: kwetsbaarheid
KLASSIEKE CONDITIONERING
BASISTERMEN KLASSIEKE CONDITIONERING

UCS = onvoorwaardelijke of ongeconditioneerde prikkel

UCR = onvoorwaardelijke of ongeconditioneerde reactie

CS = voorwaardelijke of geconditioneerde prikkel

CR = voorwaardelijke of geconditioneerde reactie
EXITATORISCHE CONDITIONERING: PRINCIPES
BEKRACHTIGING
Het contigu en contingent aanbieden is bekrachtiging
o
o

Contiguïteit betekent het samen voorkomen in tijd
Contingentie betekent een logische samenhang
De UCS (conflict) is de bekrachtiger
UITDOVING EN SPONTAAN HERSTEL

Uitdoving (extinctie) is het proces waarbij de geconditioneerde reflex geleidelijk verdwijnt
o Hoe: herhaaldelijk aanbieden van de CS zonder de UCS te laten volgen  exposure
= het spiegelbeeld van bekrachtiging

Wat gebeurt er volgens Pavlov? Verdwijnen van de aangeleerde associatie?
o
o
o
Neen: de aangeleerde associatie blijft bestaan maar de geconditioneerde reactie
wordt actief ONDERDRUKT (cf. inhibitorische conditionering)
Evidentie 1: na volledige uitdoving zeer snelle herconditionering
Evidentie 2: spontaan herstel na confrontatie met de CS (cf. context leren)
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie

17
CONTRACONDITIONERING

Definitie: samen met het afleren (niet meer aanbieden van de UCS), leren we iets nieuws aan
(we maken een tweede bekrachtiging: een UCS2 die een CR2 gaat veroorzaken die
onverenigbaar is met de CR1)
GENERALISATIE

Definitie: de aangeleerde reactie (CR) op een CS breidt zich uit naar prikkels die lijken op
deze CS (de generalisatie-gradiënt neemt toe naarmate er meer tijd verloopt)

Relevantie voor de klinische praktijk
o
o
Een conditionering die ontstond in specifieke omstandigheden, is overdraagbaar
op andere gelijkende situaties
Generalisatie moet je altijd in je achterhoofd houden!
DIFFERENTIATIE

Definitie: het leren verschillend te reageren op situaties die verschillend zijn

Proces: prikkeldiscriminatie
o
o
o

Toepassing van selectieve bekrachtiging
De UCS volgt enkel op de specifieke CS en niet op een stimulus die lijkt op deze CS
 Cf. compound stimulus
Men kan ook stellen dat er een selectieve uitdoving wordt toegepast: op de
stimuli die gelijken op de CS volgt geen UCS
Experimentele neurose: voorspelbaarheid is heel belangrijk in ons leven
HOGERE ORDE CONDITIONERING

Definitie: er wordt voor de CS1 een nieuwe stimulus aangeboden (CS2), waardoor de CS1 qua
procedure nu fungeert als UCS en de CS2 als CS
GENERALISATIE EN SEMANTISCHE CONDITIONERING

Na conditionering op het woord « boot » kan een geconditioneerde reactie optreden bij het
woord « schip » (synoniem), maar niet op het woord « poot » (homoniem)
= generalisatie via semantiek, betekenis

Semantische conditionering: uitbreiding: de betekenis neemt de plaats in van het betekende
INHIBITORISCHE CONDITIONERING
BASISPRINCIPE

Procedure: een CS aanbieden met een andere CS, die een veiligheidssignaal wordt en die
aankondigt dat de oorspronkelijke UCS niet zal volgen
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
 Op den duur kun je hogere orde conditioneringsketens krijgen
18
DIFFERENTIATIE

Men leert niet te reageren op stimuli die gelijken op de oorspronkelijke CS

Stimuli die gelijken op de oorspronkelijke CS, maar niet gevolgd worden door de UCS, worden
dus inhibitorische stimuli (deze hebben ook betekenis!)
BACKWARD CONDITIONING
UITDOVING

Uitdoving (extinctie) is het proces waarbij de geconditioneerde reflex geleidelijk verdwijnt
door de verbreking van de CS-UCS associatie

Door de verbreking van de CS-UCS associatie wordt niets afgeleerd, maar er wordt een
inhibitorische conditionering aangeleerd waardoor de CS-UCS associatie onderdrukt wordt
INHIBITORISCHE CONDITIONERING
Hoe weet je of de CR door inhibitorische conditionering wordt onderdrukt of simpelweg niet
optreedt omdat er geen excitatorische conditionering plaatsvond?
o
o
Retardatie: een stimulus die ooit een inhibitorische stimulus geweest is, kán een
excitatorische prikkel worden, maar trager
Summatie: het samen toedienen van een inhibitorische en een excitatorische
prikkel, vermindert de CR op de excitatorische prikkel
APPETITIEVE VERSUS AVERSIEVE CONDITIONERING

Alle principes van excitatorische conditionering gaan echter ook op indien de CS wordt
gevolgd door een AVERSIEVE UCS

Van hieruit werden modellen ontwikkeld voor het ontstaan van angststoornissen

Bij de oorspronkelijke Pavlov experimenten waren UCR en CR gelijk: speekselen

Daarom besloot Pavlov dat klassieke conditionering een uitbreiding was van een bestaande
universele REFLEX-REACTIE (UCR) op een prikkel (UCS) naar een neutrale prikkel (CS)

UCR en CR zijn echter zelden identiek  gevolg: er is geen verbinding tussen de CS en CR
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie

19
ALTERNATIEVE METINGEN: BEWIJS VOOR BETEKENISLEREN
GECONDITIONEERDE SUPPRESSIE

Onderdrukking van de respons na aanbieding van een CS, die zelf een specifieke betekenis
gekregen heeft
SHUTTLE BOX

Shuttle box als het bewijs dat je betekenis, en geen reacties, leert

Er is sprake van zeer ernstige vormen van pathologie als de conditionering en de reacties zo
geautomatiseerd zijn, dat er geen plaats meer is voor betekenisverlening (maar: het is niet
omdat betekenis geen rol speelt, dat exposure niet kan werken)
KLASSIEKE CONDITIONERING

Neutrale stimuli (CS) worden in een contingente relatie gebracht met één uit de zes
volgende procedures zodat ze een andere betekenis krijgen

Het wegnemen en weglaten van een positieve stimulus, kan twee tegengestelde emoties
uitlokken: woede (toenadering) en verdriet (terugtrekking)

We vertrekken in onze therapie-aanpak bij een emotie
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
AARD VAN DE UCS
20
°UCS = WEGLATEN OF UITBLIJVEN

Hiervoor dient eerst een verwachting gecreëerd te zijn via een leerproces
SAMENVATTING

Excitatorische conditionering
o
o
o
o
o
o
o
Bekrachtiging
Uitdoving
Contraconditionering
Generalisatie
Differentiatie
Hogere orde conditionering
Semantische conditionering

Inhibitorische conditionering

Aversieve conditionering

Alternatieve metingen voor klassieke conditionering  betekenisleren (S-S leren)

De zes procedures van klassieke conditionering
VOORWAARDEN VOOR CONDITIONERING
CONTIGUÏTEIT VERSUS CONTINGENTIE

Contiguïteit: beide prikkels komen in tijd tegelijk voor

Contingentie: perfect logische samenhang (elke keer CS = elke keer UCS)

Groep A: zowel contingentie als contiguïteit

Groep B: geen contingentie, wel contiguïteit

Rescorla-Wagner theorie: enkel als de CS samenvalt met een verrassende gebeurtenis, treedt
er conditionering op en krijgt deze CS een nieuwe betekenis (verrassingshypothese)
HET BLOKKERINGSEFFECT
BEWIJS VOOR RESCORLA-WAGNER THEORIE (VERRASSINGSHYPOTHESE) - KAMIN, 1968
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
EXPERIMENTEEL OPZET RESCORLA
21

Verrassingshypothese: verklaring door te stellen dat het toedienen van de schok een
verrassende gebeurtenis is
HET BLOKKERINGSEFFECT & INHIBITORISCHE CONDITIONERING
 Continu evenwicht tussen voorspellende stimuli voor aversieve en aangename
gebeurtenissen (cf. contrasteffect)  mensen zoeken betekenissen/verklaringen
 Waarom treedt er in groep A wel en in groep B geen conditionering op?
Hoe kan het blokkeringseffect dit verklaren?
Beide groepen: schok aanvankelijk onverwacht  zoekproces
 Groep A: zoekproces snel beloond  de toon voorspelt de schok
 Groep B: schok random toegediend  toon geen goede voorspeller 
verder zoekproces  ontdekking samenhang met de hele context, die
wel steeds aanwezig is
 Conditionering HELE context (de kooi) blokkeert de conditionering zoals de toon
de conditionering van het licht blokkeerde
 Belang van de context!
TOEPASSING
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
o
o
22
CONTEXT, OCCASION SETTING EN EXTINCTIE (UITDOVING)

De hele context kan dus een CS zijn
o
o

Indien een andere CS niet voldoende contingentie (logische samenhang) biedt
Bv. In geval van pesterijen  CS: ‘school’
De hele context kan echter ook op een andere manier een rol spelen bij conditionering
DE EXPERIMENTEN VAN ASTRATIAN

Identiek dezelfde stimulus (toon) leidt tot twee tegengestelde reacties (aversief en
appetitief) in een verschillende context (bv. tijdstip)
VERKLARING: COMPOUND STIMULUS OF SAMENGESTELDE STIMULUS

Differentiële conditionering?

Compound: meestal heeft een stimulus meer kenmerken: stimulus die samengaat met een
gemoedstoestand, tijdstip, … zorgt ervoor dat iets aversief of niet aversief wordt
o
o
o
Ook in een klinische context gaat het nooit om een discrete stimulus
(enkelvoudig), maar om situaties waarin mensen zich bevinden
Je moet als therapeut op zoek gaan naar die specifieke aspecten van een situatie
die ervoor zorgen dat de respons uitgelokt wordt
Cf. differentiële conditionering

De toon heeft op zich geen betekenis, hij betekent enkel iets i.f.v. het moment van de dag

Alternatieve verklaring: de toon heeft wel degelijk een betekenis, maar deze wijzigt in functie
van de context

De toon is aanwezig op het moment dat het lichtsignaal komt  maakt de context waarin het
licht voedsel gaat aankondigen (tussendoor wordt ook regelmatig een licht getoond, waarop
geen eten volgt)

Opgelet!
o
o
o
o
Geluid zelf is geen excitatorische stimulus
Geen verband geleerd tussen het geluid en het eten (de UCS)
Geluid is een stimulus die de betekenis van het licht (de CS) wijzigt en dus
aangeeft wanneer de CS-UCS relatie al dan niet opgaat
Het geluid wordt een occasion setting stimulus genoemd
INHIBITORISCHE CONDITIONERING: WIJZIGING
GELIJKTIJDIGE AANBIEDING VAN TOON EN LICHT
VAN
DE
PROCEDURE:
SEQUENTIËLE
I.P.V.

Met deze procedure wordt het licht geen inhibitorische stimulus, maar vervult het de rol van
occasion setting stimulus (OS): in de context van het licht wordt een toon aangeboden

Het licht wijzigt de betekenis van de toon (maar het licht heeft zelf geen betekenis gekregen)

Inhibitorische stimuli krijgen zelf een betekenis
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
OCCASION SETTING: HOLLAND EN RESCORLA
23

PS: er kon worden aangetoond dat de OS geen associatie heeft met (niet verwijst naar) de
UCS

Als men in een nieuw experiment de stimulus die als OS werd gebruikt wil koppelen aan een
UCS (men wil er een CS van maken), is er geen verschil in conditioneerbaarheid vergeleken
met een controlegroep die de stimulus niet kende als OS

Kanttekening naar de klinische praktijk: sequentiële aspecten zijn niet zo goed uit te maken
PRINCIPES EXCITATORISCHE CONDITIONERING: UITDOVING EN SPONTAAN HERSTEL - WAT GEBEURT
ER VOLGENS PAVLOV?

Verdwijnen van de aangeleerde associatie?
o
o
Neen: de aangeleerde associatie blijft bestaan maar de geconditioneerde associatie
wordt onderdrukt
 Evidentie 1: na volledige uitdoving zeer snelle herconditionering
 Evidentie 2: spontaan hertsel na confrontatie met de CS (toon)
Spontaan herstel kan optreden, wanneer de context wijzigt
VERSLAVING & CONTEXT: OPPONENT PROCESS THEORIE SOLOMON

Bij ontwenning is het belangrijk om mensen buiten de context te blijven volgen: mensen
moeten een context opbouwen waarbinnen de uitdoving plaatsvindt
SAMENVATTING

Context kan dus drie functies vervullen:
o
o
o
Als excitatorische CS
Als inhibitorische CS(-)
Als OS (en dus geen rechtstreeks verband met de UCS): wanneer hij gewoon de
betekenis verandert van de CS
 Klassieke conditionering = procedure die leidt tot een bepaald effect
o
N.a.v. dat effect, leren we iets of kunnen we veronderstellingen maken over
waarom iets tot een bepaald effect leidt
VERKLARING 1: VOLGENS PAVLOV

Het effect van contiguïteit tussen CS en UCS (twee stimuli) is een nieuwe reflex

Als theoretische verklaring wordt een connectie tussen twee zenuwbanen verondersteld (dus
tussen twee stimuli: de CS en de UCS)
VERKLARING 2: VOLGENS WATSON

Strikte S-R visie (Watson keek enkel naar stimuli en de gevolgen), maar hoe kan er dan een
verschil tussen de CR en de UCR zijn?
o
UCR en CR zijn dikwijls omgekeerd
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
DE THEORETISCHE VERKLARINGEN VOOR KLASSIEKE CONDITIONERING
24
o
Cf. semantische conditionering: de betekenis kan ook relevant zijn

De UCS heeft na conditionering geen invloed meer op de nieuwe S-R connectie 
onafhankelijk van elkaar

Hoe komt het dan dat een hond zonder honger niet meer speekselt?
 Spontaan herstel? Wat met semantische conditionering ?
VERKLARING 3: COGNITIEVE VISIE

Neo-behavioristen: van SR naar SOR, dus reeds aandacht voor mediërende processen

Laatste decennia: klassieke conditionering = het leren van betekenissen

Kern van het leren is niet de respons (R), maar interne processen (= betekenis)
TOLMAN: LEREN VAN BETEKENISSEN
LEARNING AND PERFORMANCE
CS (toon)
o
o
o
o

Roept herinnering op aan UCS
Roept representatie op van UCS
De UCS blijft de hoofdrol vervullen  UCS = centraal
De representatie van de UCS (en niet simpelweg de ‘CS’) onlokt de CR
Indien het dier geen honger heeft, blijft de toon een representatie van voedsel oproepen
maar lokt geen reactie uit omdat voedsel niet aantrekkelijk is!
o
o
Op dit moment is de betekenis van de UCS voor het dier veranderd
De UCS betekent iets i.f.v. een toestand
REPRESENTATIONELE OPVATTING UCS

Complexe geheugenstructuur bij élke UCS
o
o
Stimuluskarakteristieken (bv. kleur)
Responskarakteristieken (bv. lichamelijke reacties)
ONDER WELKE VOORWAARDEN ROEPT DE CS BEPAALDE KARAKTERISTIEKEN OP VAN DE UCS?

Er werd duidelijk aangetoond dat, door associatief leren, prikkels een gewijzigde affectieve
betekenis kunnen krijgen zonder dat men zich hiervan bewust is (= de CR wordt opgeroepen,
maar niet de betekenis)
o
o
Soms is alleen de betekenis beschikbaar, soms alleen de uiterlijke vorm
Je gaat kijken wat de CR allemaal oproept, om zo een volledig beeld te krijgen
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie

25
ONDERSCHEID UCS & UCR?

Dit onderscheid is eigenlijk artificieel vermits de representatie van zowel
stimuluseigenschappen als responseigenschappen door de betrokkene als een eenheid
ervaren wordt

Daarom spreken we van UCS/UCR representatie
BEVINDINGEN CONFORM DE REPRESENTATIONELE OPVATTING VAN DE UCS

Postconditioning US-inflation (Rescorla)

Reinstatement (Rescorla & Heth)
POSTCONDITIONING US-INFLATION

Wanneer de UCS aversiever werd gemaakt, zie je bij de CS (die identiek gebleven is) een veel
sterkere reactie

UCS/UCR representatie speelt een hoofdrol, en kan veranderen door o.a. cognitieve
interventies
REINSTATEMENT

Na conditionering wordt de CS aangeboden zonder UCS tot de CR uitdooft

Als nu de UCS opnieuw wordt aangeboden, is het conditioneringseffect opnieuw teruggekeerd
o
o
Maar: als in een goede therapie de betekenis van de UCS besproken is, zal iemand
die opnieuw geconfronteerd wordt met de UCS, niet meer op een bepaalde
manier reageren (je moet ook de betekenis veranderen, cognitief, en niet enkel
exposure aanbieden)
Reinstatement kun je dus tegengaan door betekenissen te veranderen
VAN ASSOCIATIE TOT PROPOSITIE
Associatie: geeft aan dat er een verband is tussen prikkels of gebeurtenissen, en de
representatie (geheel of gedeeltelijk) van de UCS-UCR
o

Bv. associatie tussen stoel en tafel
Propositie: bevat een impliciete uitspraak over de aard van het verband (= essentiële
informatie!): sequentieel of referentieel  verschilt van persoon tot persoon
o
o
Sequentieel verband: iets wordt gevolgd door iets anders  kennisbestand (kun je
wijzigen door blootstelling): als - dan
Referentieel verband: iets refereert naar iets anders  evaluatieve conditionering:
de CS gaat naar een emotionele connotatie verwijzen, maar geen sequentieel
verband
SEQUENTIEEL VERBAND

De ervaring van een sequentie van gebeurtenissen resulteert in de propositionele kennis: de
CS wordt gevolgd door de UCS

Klachten ontstaan vanuit een sequentiële relatie  centrale propositie = ‘Als X, dan Y’
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie

26

Zinvol binnen therapie: blootstelling aan X zonder Y  correctie kennisbestand (en: wijziging
betekenis UCS)
REFERENTIEEL VERBAND, CFR. EVALUATIEVE CONDITIONERING

Bij een referentieel verband doet de CS denken aan de UCS of aan de representatie ervan
o
o
o

Hier heeft blootstelling/exposure aan de UCS geen zin
Een doelstelling van de therapie is wel om het onderliggende propositionele
netwerk (iets, een persoon, een betekenis die samenhangt met de UCS) te
wijzigen of herevalueren, cf. cognitieve therapie
Contraconditionering / herevaluatie
 Contraconditionering: je leert iets nieuws (een stimulus die altijd
verbonden was met iets negatief, ga je nu koppelen aan iets positief)
Evaluatieve conditionering
o
o
o
Geen uitdoving?
Geen effect van contingentie? (bv. één enkele paring die genoeg is)
Geen contingentiebewustzijn nodig? (juist)
UITDOVING

Een sequentieel verband kan door uitdoving opnieuw gecodeerd worden

Uitdoving (extinctie) is het proces waarbij de geconditioneerde reflex geleidelijk verdwijnt

Hoe: herhaaldelijk aanbieden van de CS zonder UCS te laten volgen ( contiguïteit)

Sequentiële verbanden  exposure

Referentiële verbanden  cognitieve therapie
SEQUENTIEEL VERSUS REFERENTIEEL
Een sequentieel verband tussen twee stimuli kan ook een referentieel aspect hebben, maar
een referentieel verband kan zonder sequentiële eigenschap
o
o
Door dat referentieel verband, zal herval veel sneller kunnen optreden
Goede therapie = contraconditionering: ervoor zorgen dat de negatieve
connotatie, positief wordt
DE INTRINSIEKE RELATIE TUSSEN PRIKKELS

Premisse van equipotentialiteit

Er werd traditioneel verondersteld dat het leren van een verband tussen CS en UCS zuiver
door externe factoren bepaald werd (contingentie en contiguïteit)

ECHTER!
o
o
Specifieke aard van de prikkels (CS en UCS) kunnen invloed hebben op
conditionering (en die zijn o.a. biologisch bepaald)
De beperkende invloed van de specifieke aard van de prikkels (CS en UCS) die in
de conditionering betrokken zijn, is echter een feit
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie

27
DE GARCIA EXPERIMENTEN

Tenslotte lijkt deze aangeleerde smaakaversie kwalitatief verschillend te zijn van andere
conditioneringsprocessen: het lijkt erop dat de smaak een intrinsieke aversieve waarde krijgt

Dit zou de reden kunnen zijn waarom smaakaversie nagenoeg ongevoelig is voor uitdoving
VERKLARING SELIGMAN: DE PREPAREDNESS-HYPOTHESE

In de loop van de evolutie is een organisme voorbereid om verbanden te leren tussen
bepaalde prikkels, het is van levensbelang om een verband te leren tussen smaak en ziekte
VARIANTEN VAN KLASSIEKE CONDITIONERING GERELATEERD AAN

COGNITIEVE ASPECTEN
De associaties of verbanden kunnen op veel manieren tot stand komen:
o Door modeling (observatie)
o Door (zelf)instructies
 Dit is zeer relevant voor therapie!

Veel gedrag wordt geleerd door imitatie: “sociaal leren”

Klassieke conditionering kan dus ook tot stand komen op “vicarious” basis (via overdracht
door observatie) (cf. spiegelneuronen)

Ook uitdoving kan via observatie
LEREN DOOR (ZELF)INSTRUCTIES

Instructies zijn niet hetzelfde als observatieleren

Een neutrale prikkel kan aversief gemaakt worden door onmiddellijk na het aanbieden ervan
een schok aan te kondigen die niet kwam omdat de apparatuur zogenaamd niet werkte

Mensen kunnen zichzelf ook instructies geven (zelfinstructies)

Men kan in de verbeelding aan een CS een aangename UCS verbinden waardoor nieuwe
betekenissen en responsen kunnen worden aangeleerd: contraconditionering
 Dit is in therapie vaak de eerste stap (dus: combinatie van exposure én instructie)
LEREN OP VOORSTELLINGSNIVEAU

In de klinische praktijk spelen vele problemen zich af op voorstellingsniveau

Coverte of inwendige conditionering
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
MODELING (BANDURA)
28
VAN LEERPRINCIPE NAAR FUNCTIEANALYSE: DE
KLASSIEKE COMPONENT
KLASSIEKE COMPONENT (BETEKENISANALYSE)
STRUCTUUR VAN DE KLASSIEKE COMPONENT

CS (geconditioneerde stimulus)

UCS-UCR representatie (kerngebeurtenis of kernschema)

CR (geconditioneerde reactie)
 Hoe ontstaat een emotionele reactie (CR) op een-niet emotionele stimulus (CS)?
o
o
o
o
o

Associatie tussen CS en UCS/UCR representatie
De inhoud van de UCS/UCR representatie
Het soort associatie (sequentieel of referentieel)
Inhibitoire CS’en (veiligheidspersonen): CSOccasion setters: OS
Het verband tussen de CS en UCS/UCR-representatie kan aangeleerd zijn door ervaring,
modelleren, instructieleren of imaginair leren
CS

De CS activeert de UCS/UCR representatie

De CS kan intern (= een gevoel) of extern (= een zichtbare stimulus) zijn

De CS kan specifiek of algemeen zijn (+ het kan ook een compound stimulus zijn)

De CS is niet intrinsiek emotioneel beladen maar verwijst naar de UCS/UCR representatie

Via generalisatie en hogere-orde conditionering breidt het aantal CS’en zich steeds verder uit
zodat het vaak niet eenvoudig is om te achterhalen welke essentiële betekenis deze stimuli
hebben

Bij gegeneraliseerde ketens van CS’en kan blootstelling aan de CS die het nauwst verbonden
is met de UCS, de keten in elkaar laten storten
INHIBITOIRE STIMULI CS
CS-: de UCS/UCR treedt niet op

Het wegvallen van een CS- kan de klachten verergeren
OS / OCCASIONSETTERS

Context: geeft aan in welke omstandigheden de relatie tussen de CS en de UCS/UCR
representatie opgaat; in welke context de UCS/UCR geactiveerd wordt
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
DE ESSENTIËLE STIMULI
29

De occasion setter heeft zelf geen betekenis verworven

Dit kan ook een interne stimulus zijn

Het is belangrijk dat een cliënt onderkent dat dezelfde reactie in verschillende situaties
verschillende betekenissen kan hebben

Het is belangrijk dat een therapeut onderkent dat situaties een reactie kunnen uitlokken
zonder dat deze zelf delen in de associatie met de UCS

Extinctie in een bepaalde context zal niet noodzakelijk leiden tot extinctie in andere situaties
o
Voor het aanleren van associaties geldt dat doorgaans wél
TOPOGRAFISCHE ANALYSE: TOPOS (PLAATS) GRAFEIN (BESCHRIJVEN)

Beschrijving van het probleem: situatie > reactie (voelen & denken & gedrag) > nieuwe situatie

Wat is een gemeenschappelijk thema? Wat is de gemeenschappelijke noemer?
DUIDELIJK VERSUS NIET DUIDELIJK OMLIJNDE STIMULI
 Waar, bij wie en wanneer doet dit zich wel EN niet voor?
 Complexe stimulusconstellatie
UCS/UCR

Deze is intrinsiek aversief en kan buiten de aandacht geactiveerd worden (enkel CR gekend)
UCS/UCR REPRESENTATIE

Geheugenstructuur met gecodeerde kenniselementen over betekenisvolle gebeurtenissen

Het is een representatie
Stimulusinformatie
Betekenisinformatie
Responsinformatie

Naarmate de representaties hechter zijn, zal de activatie van één onderdeel het hele netwerk
activeren (emotioneel prototype)

Representaties & affect-lichaam interacties (Depressieve Interlock Teasdale)
«UCS/UCR REPRESENTATIES » EN « BECK- COGNITIES » EN HET ONDERSCHEID TUSSEN
« HOT » EN « COLD » COGNITIONS: ‘INTERACTIVE COGNITIVE SUBSYSTEMS’, TEASDALE,
1993
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
o
o
o
 geheugenrepresentatie: Peter Lang
30

Je hebt auditieve codes: puur klanken
o
Die auditieve voorstellingscodes betekenen iets; je zegt iets

Die komen samen met de visuele codes (bv. kleur) die visuele voorstellingscodes worden;je
ziet iets, en worden zo propositionele codes: het is een geheel

De uiteindelijke implicationele codes staan in verbinding met de emoties

Niet de specifieke betekenissen zijn van belang, maar de schematische mentale modellen die
een codering omvatten van hogere-orde verbanden en prototypische patronen, ontleend aan
de levenservaring

‘Hot’ cognitions versus ‘cold’ cognitions
o
“Ik weet dat het examen zal lukken, ik ken alles” (= cold cognition) MAAR “toch zal
het niet lukken, ik ben zo bang” (= hot cognition; de emotie)

‘Impliciete’ kennis versus ‘expliciete’ kennis

Op dit holistische (betekenis)niveau wordt gecodeerd welke regelmatigheden steeds in alle
informatiecodes terugkeren (bv. auditief-intonatie)
o

Hogere-orde conditionering: waarom bepaalde kunstwerken iets doen met bepaalde
mensen (dat is implicatief)  gaat om het gevoel dat ermee gepaard gaat
Een representatie van schematische modellen van ervaring
o
o
Deze schematische modellen representeren de relaties tussen ervaringskenmerken
Deze modellen gaan dus over de dingen die op een hoog abstractieniveau met
elkaar samengaan
HET COGNITIEVE MODEL (COGNITIEF: INHOUD) & COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE

Beck heeft gedacht aan de rol van informatieverwerking en heeft een link gemaakt naar de
gedragstherapie vanuit de klinische observatie (zich anders gedragen is de motor van
cognitieve verandering)  DUS: in therapie moet je aanzetten tot gedragsactivatie

Cognitieve triade
 Negatieve cognities (verwachtingen, geheugen, ...) over zichzelf, de wereld en de toekomst

Problematische informatieverwerking o.b.v. de inhoud van schema’s
o
o
o
o
o
o

Selectieve waarneming/aandachtsbias
Interpretatiebias
Verwachtingen
Geheugenbias (~ gemoedstoestand)
Attributies
 Externe attributie
 Interne attributie
 Algemene attributie
Confirmatiebias
Negatieve zelfschema’s
o
o
Het begrip schema: schema’s zijn relatief stabiele kennisstructuren die de kennis
van een persoon over zichzelf en de wereld representeren
Negatieve zelfschema’s ontstaan reeds in de kindertijd  kwetsbaarheidsmarker!
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
BECK: HET COGNITIEVE MODEL VAN DEPRESSIE
31
o

Schema’s vormen de basis voor het interpreteren van situaties (‘mentale filter’)
Waarom heeft men dan aandacht voor negatieve/positieve zaken?  Omdat men
een bepaald schema heeft over zichzelf: het schema over zichzelf bepaalt de
informatieverwerking en leidt tot vicieuze cirkels
INHOUD VAN DE UCS/UCR REPRESENTATIE

Kernthema = relevant emotioneel thema (vaak o.b.v. combinaties van gebeurtenissen)

Kerngebeurtenis = relevant emotioneel gebeuren

Beck: schema’s zijn cognitieve structuren
o
o
De inhoud van deze structuren bestaat uit kerngedachten
Kerngedachten leiden tot het ontstaan van tussenliggende denkbeelden die uit
attitudes, regels en veronderstellingen bestaan

Sequentiële relatie: de CS roept de verwachting op dat de UCS/UCR zal optreden

Referentiële relatie: de CS doet de UCS/UCR heropleven
SUMMATIE-EFFECT

Een serie milde schokken heeft hetzelfde effect als één sterke

Een serie subtraumatische gebeurtenissen kan hetzelfde effect hebben als één enkele erg
traumatiserende gebeurtenis (bv. emotionele blokkade)
CR

Meetbare, voelbare of zichtbare output = emotionele reactie

Kan geobjectiveerd/gemeten worden
SAMENVATTING

De klassieke component van de functieanalyse is het ordenend principe over de wijze waarop
patiënten betekenis geven aan gebeurtenissen en situaties in hun omgeving

Betekenisverlening ontstaat via associaties
Verklaringshypotheses gebaseerd op de leertheorie
SOORT ASSOCIATIE CS-UCS/UCR
32
OPERANTE CONDITIONERING: LEREN HANDELEN
IN FUNCTIE VAN CONSEQUENTEN
KLASSIEKE VERSUS OPERANTE CONDITIONERING

CS’en maken de omgeving voorspelbaar

Operante conditionering is het leren van een verband tussen het eigen gedrag R en de
gevolgen ervan: Sr
 Hierdoor leert een organisme controle uit te oefenen op de omgeving
VOORSPELLEN EN CONTROLEREN

Wolken kondigen regen aan
 Voorspelbaarheid (klassieke component)

We nemen een paraplu mee om de negatieve gevolgen van regen te minimaliseren
 Controleerbaarheid (operante component)

Controle op de omgeving door « Trial and Error » in puzzlebox (Skinner)

Leren doelmatig te handelen

Respondents (bv. fysiologische reacties)
o
o

Klassieke conditionering = CR
Onder antecedente controle: onder controle van voorafgaandelijke CS
(geconditioneerde stimulus)
Operants (operates upon the environment)
o
o
Responsen om invloed uit te oefenen op de omgeving = R
Onder consequente controle: onder controle van wat er zal volgen op het gedrag,
de Sr (reinforcing stimulus of beloning of bekrachtiger)
DE OPERANTE LEERPRINCIPES
BEKRACHTIGING

+S+: positieve bekrachtiging: er wordt iets aangenaams aangeboden na een bepaald gedrag

–S–: negatieve bekrachtiging: er wordt iets onaangenaams weggenomen na een bepaald
gedrag
BESTRAFFING

+S–: positieve bestraffing: er wordt iets onaangenaams aangeboden na een bepaald gedrag

–S+: negatieve bestraffing: er wordt iets aangenaams weggenomen na een bepaald gedrag
Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten
THORNDIKE & SKINNER
33
UITDOVING

Het achterwege laten van de bekrachtiger (voorwaarde: je kent de bekrachtiger)

OPM.: deze procedure is niet gelijk aan negatieve straf
 Dit onderscheid is van klinisch belang
DISCRIMINATIEF LEREN

De situatie waarin het gedrag gesteld wordt, is ook belangrijk: Sd (de discriminatieve stimulus)
 In een bepaalde situatie of in aanwezigheid van een bepaalde stimulus (Sd), leert het
organisme dat een bepaald gedrag (R) resulteert in een bepaald resultaat (Sr)

Er is naast een consequente controle, ook sprake van antecedente controle (stimuluscontrole)
o

Bepaalde contexten geven aan wanneer een gedrag betekenisvol/instrumenteel is en
wanneer niet
Sd en CS en bekrachtiger
o
o
o
o
o
Sd en CS gaan aan de respons vooraf
De CS ontlokt de respons, de Sd niet (belangrijk!)
De Sd is de situatie waarin een bepaald gedrag aanleiding geeft tot een bepaalde
beloning (dus: gedrag = betekenisvol)
De SΔ is elke situatie of stimulus, behalve de Sd  de SΔ is elke situatie waarin een
bepaald gedrag géén aanleiding geeft tot een bepaalde beloning
Bij de Sd kan ook generalisatie optreden

Fading is een techniek waarbij we spelen met de discriminatieve stimulus

Veranderen van ongewenst gedrag
o
o
Het wijzigen van de stimuluscontrole met behoud van de respons, wordt fading
genoemd
Combineer fading met bestraffing
BEKRACHTIGING EN CONTIGUÏTEIT

De Sr is effectiever als het volgens het principe van contiguïteit/contingentie volgt op R

Na de precieze handeling (R) dient direct en duidelijk de bekrachtiger (Sr) te volgen

Dus: onmiddellijk na het gewenste gedrag belonen
PRIMAIRE EN SECUNDAIRE BEKRACHTIGERS

Iets dat van nature uit bekrachtigend is = primaire of ongeconditioneerde bekrachtiger

Iets dat niet van nature uit bekrachtigend is = secundaire of geconditioneerde bekrachtiger
o
Een secundaire bekrachtiger werkt enkel bekrachtigend op voorwaarde dat hij
contigu (in tijd en ruimte) verbonden is geweest met de primaire bekrachtiger
Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten
FADING
34
DE COLES EXPERIMENTEN

De munt wordt een secundaire of geconditioneerde bekrachtiger waarmee allerlei andere
conditioneringen kunnen worden ontlokt

Voedsel is de primaire of ongeconditioneerde bekrachtiger

De Coles experimenten en de veralgemeende geconditioneerde bekrachtiger: de munt wordt
een veralgemeende geconditioneerde bekrachtiger genoemd omdat het zorgt voor meerdere
beloningen (geld in ons dagelijks leven is zo’n bekrachtiger)

Ongewilde secundaire bekrachtiging komt ook voor en brengt subtiele veranderingen bij
mensen teweeg
 Het gebeurt automatisch en kan problematische gevolgen hebben
 DUS: als therapeut is het belangrijk om te gaan zoeken welke bekrachtigingsgeschiedenis een bepaald gedrag heeft
 Bv. aandacht: bij kinderen is aandacht een veralgemeende geconditioneerde bekrachtiger: bijna alle behoeftebevrediging van het kind gaat
gepaard met aandacht van de ouders
SOCIALE BEKRACHTIGING EN VERBALE CONDITIONERING: BELANGRIJK !
Dit is van belang voor de therapeutische relatie:
o

Leerprincipe: een respons neemt toe als hij bekrachtigd wordt  dit kan door:
o
o
o

Aandacht
Goedkeuring
Goedkeurende gelaatsexpressie
Het effect van sociale bekrachtiging wordt verhoogd als de toediener:
o
o
o

Dergelijk aanmoedigend gedrag kan een positieve stimulans geven en
uitnodigend werken
Prestige of een hogere status geniet
Vriendelijk is
Een bepaald geslacht heeft: man of vrouw, afhankelijk van de voorkeur
Het effect van sociale bekrachtiging wordt verhoogd als de ontvanger:
o
Jong is: in het geval van kinderen
SELECTEREN VAN BEKRACHTIGERS

Skinner: de bekrachtigende eigenschappen liggen niet in de stimulus zelf, maar in het effect
ervan op de handeling
o Gedrag neemt toe: bekrachtiging
 Zuiver tautologische definitie

De werkzaamheid van een bekrachtiger is niet los te zien van de « black box » van de
ontvanger
o
DUS: steeds een gepersonaliseerde selectie van bekrachtigers EN als je
bekrachtigers therapeutisch gaat gebruiken, ervoor zorgen dat je er liefst
meerdere hebt die je kan inzetten
Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

35
EXTRINSIEKE VERSUS INTRINSIEKE BEKRACHTIGING

Extrinsiek: de bekrachtiger volgt kunstmatig op de handeling

Intrinsiek: de bekrachtiger is natuurlijkerwijze met de handeling verbonden

Gedrag dat enkel onder controle staat van extrinsieke bekrachtiging, dooft uit als de
bekrachtiger wegvalt
NEGATIEVE BEKRACHTIGING NADER BESCHOUWD

Negatieve bekrachtiging: het wegnemen van iets onaangenaams

Positieve bestraffing: het toedienen van iets onaangenaams

Bovendien…
o
o
Diegene die de aversieve stimuli toedient, kan via klassieke conditionering een
CS worden voor angst (kan problematisch zijn)
Het verdient steeds aanbeveling het gewenste gedrag te bekrachtigen in plaats
van het ongewenste te bestraffen

Continu (na elke R volgt Sr ) versus onderbroken

Onderbroken bekrachtiging:

o
o
o
o
Ratioschema (aantal): na elke Xste R volgt de Sr
Intervalschema (tijd): na elke X minuten volgt de Sr
Fixed: de periode tussen de bekrachtiging is regelmatig
Variabel: de periode tussen de bekrachtiging is wisselend
o
Over het algemeen zijn het aantal responsen bij een fixed ratio of interval schema
lager dan bij een variabel ratio of interval schema
Deze resultaten worden enkel teruggevonden bij erg kleine kinderen of volwassenen met
een geestelijke handicap wanneer deze schema’s zonder instructie worden toegediend
o
o
Andere mensen lijken ieder voor zich een eigen interpretatie te geven aan deze
schema’s en er zich dan ook naar te gedragen
Cfr. onderscheid « rule-governed » en « contingency governed »
Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten
SCHEMA’S VAN BEKRACHTIGING
36
KEUZEGEDRAG NADER BESCHOUWD

In tegenstelling tot de dieren in afgebakende experimenten, hebben mensen meestal de
keuze tussen verschillende gedragsalternatieven die voorhanden zijn (en elk met een eigen
bekrachtigingsgeschiedenis)
HOE KAN JE KEUZES VOORSPELLEN?

Experimenteel onderzoek met proefdieren die twee responsalternatieven hebben, die elk
afzonderlijk verbonden zijn met een verschillend variabel bekrachtigingsschema
 Een aantrekkelijkheid gedragsalternatief speelt een rol
DE « MATCHING LAW » : RELEVANTE PARAMETERS DIE EEN KEUZE BEPALEN

Het aantal bekrachtigers

De aard van de bekrachtigers

Het tijdsinterval van toediening van de bekrachtigers
o
o
Het voorspellen van gedrag bij mensen is echter moeilijker omdat er veel
parameters in het spel kunnen zijn die niet eenduidig gekwantificeerd kunnen
worden
 Het werpt een nieuw licht op het fenomeen van zelfcontrole
De « matching law » maakt het bovendien begrijpelijk dat gedrag, aangeleerd in
een restrictieve omgeving zonder veel gedragsalternatieven zoals een strenge
kostschool, geheel kan verdwijnen in een nieuwe omgeving waar de
gedragsalternatieven groter worden
UITDOVING NADER BESCHOUWD
CONTINU VERSUS ONDERBROKEN

Bekrachtigingsschema’s hebben ook invloed op uitdoving
o
o
Continu bekrachtigde responsen doven sneller uit dan onderbroken bekrachtigde
responsen
Het is daarom aangewezen om bij conditionering te starten met continue
bekrachtiging en daarna over te schakelen naar onderbroken bekrachtiging
waarbij het interval geleidelijk groter wordt
DE INVLOED VAN HET SPECIFIEKE SCHEMA

Uitdoving volgend op conditionering verloopt volgens verschillende schema’s:
o
o

Snoepautomaat werkt steeds (continue bekrachtiging)  snelle uitdoving
Gokautomaat werkt zeer zelden (onderbroken bekrachtiging volgens variabel
schema)  moeilijke uitdoving
Uitdoving volgend op intervalschema’s (tijdsinterval) wordt gekenmerkt door een rustig
tempo van responsen die slechts langzaam afnemen
Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten
 Onderzoek heeft aangetoond dat de nauwkeurigheid waarmee het gedrag kan voorspeld
worden, erg groot wordt indien men deze parameters in rekening brengt
37
KLINISCHE RELEVANTIE

Inconsequent reageren op ongewenst gedrag van kinderen betekent een onderbroken
bekrachtiging, wat het probleemgedrag zeer resistent maakt tegen uitdoving
TWEE REDENEN WAAROM HET PROBLEEMGEDRAG INITIEEL KAN TOENEMEN

Bij uitdovingsprocedures kan het probleemgedrag initieel toenemen: er wordt een poging
gedaan om vooralsnog de beloning te krijgen die sterk verwacht wordt (waarschuwen!)

De uitdovingsprocedure kan emotionele reacties oproepen die onverenigbaar zijn met het
uit te doven gedrag
o
Deze emotionele reacties versterken initieel het uitdovingsproces
 Maar: deze emoties slijten waardoor de respons tijdelijk weer toeneemt
 Door een toename van de respons wordt het missen van de bekrachtiger
ervaren
 Dit zorgt voor een golfbeweging in de uitdoving (dus: lang genoeg volhouden!)
DIFFERENTIËLE BEKRACHTIGING

Ideaal zou de combinatie zijn van:
o
o
Bekrachtiging van gewenst gedrag
Uitdoving van ongewenst gedrag
BESTRAFFING NADER BESCHOUWD
Bestraffing wordt enorm veel gebruikt (OPM.: bestraffing ≠ spiegelbeeld van bekrachtiging)
SKINNER

Bestraffing wordt niet beschouwd als echte gedragscontrole (want: heeft het een direct
effect op de afname van de respons?)

Bestraffing werkt anders dan bekrachtiging

Cfr. verschillende effecten van bestraffing op verschillende soorten responsen
CONSUMPTIEVE RESPONSEN EN POSITIEVE BESTRAFFING

Soms permanente onderdrukking van eten en drinken, tot de dood volgt
BESTRAFFING NA BEKRACHTIGING

Als positieve bestraffing wordt toegepast op gedrag dat met negatieve bekrachtiging werd
aangeleerd, kan dit het gedrag versterken i.p.v. onderdrukken
 Belangrijk: functie-analyse van individueel gedrag
BEKRACHTIGING EN BESTRAFFING: SKINNER EN ESTES

Combinatie van uitdoving en straf: snellere resultaten dan bij uitdoving alleen

MAAR: bestraffing levert slechts een tijdelijke gedragsonderdrukking op
Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

38
BESTRAFFING

Een totale onderdrukking van het gedrag kan bereikt worden door onmiddellijk na het
gedrag intense bestraffing toe te dienen

Het is niet goed om met een milde vorm van straf te starten die geleidelijk opgevoerd wordt
BESTRAFFING VERSUS POSITIEVE BEKRACHTIGING

Positieve bekrachtiging van gewenst gedrag is duidelijker dan bestraffing van ongewenst
gedrag: er wordt namelijk aangegeven wat er WEL verwacht wordt
COMBINATIE BEKRACHTIGING & STRAF

Duidelijke boodschap
o
o

Doe dít niet (= straf)
Doe dít wel (= bekrachtiging)
Straf leidt mogelijks enkel tot een tijdelijke onderdrukking van het ongewenste gedrag
o
Maar: dit biedt een groot voordeel omdat dit het aanleren van alternatief gedrag
kan bevorderen (wat je dan ook kunt gaan bekrachtigen)

Als de straf onrechtvaardig gevonden wordt, is er een kans dat de opvoeder een negatieve CS
wordt voor het kind

Oplossing: alternatief gedrag voldoende sterk belonen, want dan wordt die CS = opvoeder
een positieve stimulus die vertrouwen/respect toont aan het kind
NEGATIEVE BESTRAFFING

Het wegnemen van een belangrijk bezit of privilege

Het ongewenste gedrag gaat ten koste van het bezit of privilege
o
o
= response cost
Bv. time-out (MAAR: dit mag geen beloning, noch een straf worden!)
COMPLEXE VORMEN VAN OPERANTE CONDITIONERING
CONFLICTEN

Dagelijkse leven: een handeling staat vaak onder controle van meerdere en/of tegenstrijdige
contingenties

“Aproach-avoidance” conflict: met het toenaderingsgedrag nemen de factoren toe die de
tegengestelde respons versterken

“Temptation and heroism” conflict (Jacobs & Sachs, 1971)
o
o
Temptation: positieve gevolgen op KT versus negatieve gevolgen op LT
Heroism: negatieve gevolgen op KT versus positieve gevolgen op LT
Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten
PROBLEEM MET BESTRAFFING
39
TOEVALSLEREN

Zo kan bij mensen vreemd gedrag ontstaan, in stand gehouden door een onderbroken
schema (relevant voor therapie: zo zijn de vreemdste therapeutische praktijken mogelijk)
DE VALKUIL VAN WEDERZIJDSE BEKRACHTIGING
 Wanneer het gedrag van de ene, het gedrag van de ander bekrachtigt én omgekeerd
SHAPING: EEN STAPSGEWIJZE REALISATIE

Enkel indien een bepaald gedrag zich voordoet, kan het bekrachtigd worden

Om complex gedrag aan te leren zouden we dus lang kunnen wachten tot het zich voordoet
 Differentiële bekrachtiging van opeenvolgende approximaties

Dit is bv. zeker ook relevant bij het aanleren van slechte gewoontes
DE ZES PROCEDURES VAN OPERANTE CONDITIONERING
ENKELE AANDACHTSPUNTEN

De Sr is responsafhankelijk

Vaak staat hetzelfde gedrag onder controle van verschillende bekrachtigers
ONTSNAPPING EN VERMIJDING

Ontsnapping: gedrag stellen om aan een aversieve stimulus te ontkomen

Actieve vermijding: gedrag om de confrontatie met een aversieve stimulus te vermijden

Passieve vermijding: iets niet doen om de confrontatie met een aversieve stimulus te
vermijden  ziet men vaak!
6 PRINCIPES VAN OPERANTE CONDITIONERING
1.
Het toedienen van iets positief (een beloning) is positieve bekrachtiging
2. Het toedienen van iets negatief is een positieve straf
3. Het wegnemen van iets negatief is negatieve bekrachtiging (leidt tot ontsnappingsgedrag)
4. Het wegnemen van iets positief is een negatieve straf (bv. time-out)
5. Het wegblijven van iets negatief is actieve vermijding
6. Het wegblijven van iets positief is het principe van de uitdoving
Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten
AARD VAN DE SR
40
COMPLEXITEIT

In een complex systeem is een analyse van de hele ruimere situatie op zijn plaats om op zoek
te gaan naar de functies én betekenis van gedrag

Conclusie: gedragstherapie is NIET de blinde toepassing van een aantal technieken na
oppervlakkige analyses
THEORETISCHE VERKLARINGEN VOOR OPERANTE CONDITIONERING
CONTIGUÏTEIT VERSUS CONTINGENTIE

Thorndike: contiguïteit tussen R en Sr is een noodzakelijke, doch geen voldoende voorwaarde
voor de versterking van de S-R connectie
o
o

We leren betekenissen, en niet gewoon dat een stimulus leidt tot iets
OPM.: Skinner gebruikt de term contingentie voor contiguïteit
Contingentie: een organisme moet een onderscheid kunnen maken tussen situaties waarin
gedrag een Sr produceert en situaties waarin gedrag enkel samenvalt met een Sr
o
o
Contiguïteit is noodzakelijk tussen de S en R (= een logische samenhang in tijd en
ruimte)
De klassieke gedragsanalyse (Skinner) blijft een interessante invalshoek  heeft
ons geleerd scherp te kijken naar de functionaliteit van zichtbaar gedrag
KANSEN AFWEGEN?
P (Sr/R) versus P (Sr/°R) = de kans dat de bekrachtiger Sr volgt op het gedrag versus de kans
dat de bekrachtiger Sr verschijnt in afwezigheid van het gedrag
HAMOND, 1980

Net zoals opgemerkt werd bij klassieke conditionering is het weinig waarschijnlijk dat er een
soort interne boekhouding van probabiliteiten wordt bijgehouden
o
o
Dit is ook zo bij operante conditionering
Maar: minimale contingenties worden wel degelijk opgeslagen
WAT WORDT ER GELEERD?
REFLEXMATIGE VISIE OP OPERANTE CONDITIONERING (BEHAVIORISTISCHE MANIER)

S-R leren: het versterken van de associatie tussen S en R = stimulus-respons leren
o
o
De bekrachtiger volgt op de respons; de bekrachtiger is niet iets waarover men
leert, maar waardoor iets geleerd wordt
Hier leidt de stimulus direct tot het gedrag
 Dit is de kern van het leren
Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

41
COGNITIEVE VISIE OP OPERANTE CONDITIONERING

R-S leren: het organisme leert iets over de relatie tussen gedrag en beloning
o
o
Er ontstaat een respons bekrachtigende relatie, een verwachting over die relatie
 cognitief (verwachting heeft te maken met de betekenis)
We stellen gedrag omdat we in een bepaalde context verwachten dat als we een
bepaald gedrag stellen, we beloond gaan worden
 er ontstaat doelgericht gedrag

Als het organisme iets leert over de relatie tussen bepaald gedrag (R) en het resultaat ervan
(Sr), moet een verandering in ‘waarde’ van de Sr leiden tot een gedragsverandering
COLWILL & RESCORLA
A. 2 contingenties worden geïnstalleerd:
o
o
Als je op een hendel drukt, krijg je voedsel
Als je aan een ketting trekt, krijg je een sucrose oplossing
B. De hendel en de ketting worden verwijderd en het water of het voedsel wordt aversief
gemaakt (door lichtjes te vergiftigen)
o
Wordt het gedrag dat leidt tot het misselijk makend product, nog nauwelijks
gesteld, het andere gedrag volgt een normale uitdovingsprocedure
 Het ene gedrag stopt onmiddellijk, het andere dooft langzaam aan uit
 De verandering in betekenis zorgt ervoor dat het gedrag niet meer gesteld
zal worden
DE CONTROVERSE IS NIET DEFINITIEF OPGELOST

Het gedrag dat leidt tot het misselijk makende product wordt nog sporadisch gesteld


Blijft de Sd toch nog reflexmatig gedrag uitlokken “zonder erbij na te denken”?
In de beginfase van een leerproces beantwoordt het gedrag aan een R-S model

Als het gedrag zeer vaak gesteld wordt, lijkt er sprake van een S-R model
o
Dus: van doelgericht gedrag naar automatisch gedrag
VAN ‘ACTION’ NAAR ‘HABIT’

Action: doelgericht gedrag

Habit: automatisch gedrag
 Door oefening kan ‘action’ een ‘habit’ worden

Voorbeeld: theorie over rumineren

Van gecontroleerde naar automatische processen
Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten
C. Als de hendel en de ketting terug zijn, maar geen enkel gedrag nog bekrachtigd wordt,
dan:
42
KLINISCHE RELEVANTIE

R-S leren zou mogelijk impliceren dat men steeds weet waarom men iets doet, dat alle
gedrag doelgericht is

Er bestaat echter ook gedrag waarvan men de doelgerichtheid niet kent en dat automatisch
uitgelokt lijkt te worden in bepaalde omstandigheden
o

Toch is dit gedrag wel doelgericht, maar onbewust
Het opsporen van de Sr vereist functie-analyses waarbij de Sd waarin het gedrag voorkomt
als handvat kan dienen
o
Het is niet omdat de functionaliteit niet bekend is, dat het een automatische
reactie is
EN VERDER, R-S OF S-R

Betekent het feit dat men zich niet bewust is van de R-S associatie eigenlijk wel dat er sprake is
van S-R leren?

Onbewuste processen, onbewuste doelgerichtheid? BUITEN DE AANDACHT

Er is echter ook gedrag dat initieel elke vorm van doelgerichtheid lijkt te missen

S-R leren of “Gestuwd gedrag”?
o
o
Gestuwd gedrag = gedrag dat ontlokt wordt door de context en niet door de
functionaliteit
Soms kun je een habit hebben dat gestuurd is door de context
BANDURA: MODELING
LEREN DOOR OBSERVEREN: ‘VICARIOUS LEARNING’

Men kan gedrag leren door het bij een ander te zien
o
o
o
Dit kan onder invloed van eventuele gevolgen, wel of niet tot uiting komen
Men kan ook gedrag leren, zonder het onmiddellijk uit te voeren
We kunnen gedrag ook zo afleren (door modeling)
LEREN DOOR IMITEREN

S1: Modelgedrag
o
o
o

Negatieve instelling t.o.v. model: tegenovergesteld gedrag
Status, prestige, macht: differentiële bekrachtiging en generalisatie?
Cfr. Therapeutische relatie
S2: Consequenties van het modelgedrag
o
Plaatsvervangende bekrachtiging
 Informatie over gevolgen (zien dat iemand beloond of gestraft wordt voor
een bepaald gedrag)
Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten
VARIANTEN VAN OPERANTE CONDITIONERING
43

o
o
O: Kenmerken en processen in de observator
o
o
o
o
o

Responsiever op modelgedrag:
 Jongere kinderen: hebben een enorm leervermogen
 Reeds vaak beloond voor imitatiegedrag en er de positieve gevolgen van
gezien
 Gebrekkig zelfwaardegevoel
 Afhankelijk zijn van anderen (afkomst, SES)
 Gelijkenis observator en model: leeftijd, SES en ras
Dit onderzoek wijst op het belang van mediatietherapie en peer-tutoring bij
kinderen
Aandacht (bias)
Retentie
MOTIVATIE
R: Respons van de observator
o
o
Reproductie, gestuurd door kenniselementen, zoals bij zelfinstructie
Respons kan echter nog belemmerd worden
 Bv. wanneer het gedrag te ingewikkeld is
 Je moet de vaardigheden hebben om het uit te voeren
LEREN DOOR (ZELF)INSTRUCTIES

‘Rule governed behavior’ (instructie bepaald gedrag, cfr. autorijden)

Richtlijnen via taal

Instructies of zelfinstructies

“Regel” is een uitspraak over contingenties

De regel zal pas wijzigen als hij ondersteund wordt door nieuwe ervaringen
LEREN OP VOORSTELLINGSNIVEAU

Coverante processen

Gebeurt heel vaak, bv. op televisie
OPMERKING

De aanwezigheid en uitleg van anderen (bv. ouders) kan een mediërende variabele zijn die
het effect mogelijk wijzigt
Operante conditionering: leren handelen in functie van consequenten

Discriminatieleren: in welke situatie is bekrachtiging al dan niet te
verwachten?
 Plaatsvervangende bekrachtiging: motivatie opwekken om een bepaald
gedrag te gaan stellen
Klassieke conditionering tijdens observatie waardoor een respons wordt
onderdrukt
Statusverhoging van het model als je ziet dat iemand positieve gevolgen krijgt
door een bepaald gedrag te stellen = vicieuze cirkel
44
VAN LEERPRINCIPE NAAR FUNCTIEANALYSE: DE
OPERANTE COMPONENT
ANALYSE VAN GEDRAG (FUNCTIONELE ANALYSE)
SD: DISCRIMINATIEVE STIMULUS

Discriminatieve stimulus = de situatie (heel specifieke situatie of een brede context) waarin
het gedrag (R) geassocieerd is met zijn consequenties (Sr)
 In welke situatie is het gedrag functioneel?

Cfr: occasion setters bij klassieke conditionering
SΔ

De SΔ is de situatie waarin het handelen niet functioneel is  dan: context veranderen

R is het gedrag waarmee men verwacht een bepaalde positieve consequentie voor zichzelf
te bereiken (maar: vaak is het probleem een ‘gedragstekort’)

Een gedragsketen: bv. interactie A-B-C

! Subjectief voor de patiënt !

Doelgericht, maar kan onbewust verlopen, buiten de aandacht

Verschillende vormen: toenaderingsgedrag, ontsnappingsgedrag, actieve vermijding,
passieve vermijding, overt/extern of covert/intern gedrag
SR: GEVOLG (STIMULUS)
BEKRACHTIGING

+S+: positieve bekrachtiging: het gedrag wordt gevolgd door een positieve gebeurtenis

-S-: negatieve bekrachtiging: het gedrag wordt gevolgd door het verdwijnen van een
negatieve gebeurtenis

°S-: negatieve bekrachtiging: het gedrag wordt gevolgd door het uitblijven van een
onaangename gebeurtenis dewelke verwacht werd
STRAF

+S-: positieve straf: het gedrag wordt gevolgd door het verschijnen van een onaangename
gebeurtenis

-S+: negatieve straf: het gedrag wordt gevolgd door het verdwijnen van een aangename
gebeurtenis
Van leerprincipe naar functieanalyse: de operante component
R: OPERANT GEDRAG
45

°S+: negatieve straf: het gedrag wordt gevolgd door het uitblijven van een aangename
gebeurtenis dewelke verwacht werd
OPERANT EN RESPONDENT GEDRAG

Operant gedrag is een reactie die ontstaan is via operante conditionering = bepaald door
consequenten

Respondent gedrag is een reactie die ontstaan is via klassieke conditionering = bepaald door
antecedenten (zie verder: gedreven gedrag)
AANDACHTSPUNTEN

Vanuit specifieke hypotheses (m.b.t. de Sd, de R en de Sr) starten en vervolgens pogen deze
te falsifiëren (dit is de beste manier, maar is niet altijd mogelijk)
o
o
o
Wat is het mechanisme? Waaroms telt iemand bepaald gedrag?
Wat gebeurt er wanneer de context verandert? Welk gedrag stelt men dan?
…
VALKUILEN

Vaak worden positieve consequenties niet gezien omdat ze intern cognitief zijn
 Ga altijd op zoek naar de positieve consequenties van gedrag: iets dat het gedrag drijft!

De functionele analyse beschrijft de manier waarop mensen trachten via hun gedrag de
omgeving te controleren (of hoe de omgeving het gedrag controleert)

R-Sr relaties binnen een bepaalde context (Sd)

Bewustzijn van deze relatie is niet noodzakelijk

Kan overt of covert zijn
DE TWEE FACTOREN: KLASSIEK EN OPERANT

Ontsnapping en vermijding na confrontatie met stimuli die een negatieve valentie
verworven hebben

Ontsnapping en vermijding kunnen beide voorkomen bij dezelfde patiënt
 Deze twee soorten gedrag apart analyseren !

Ontsnapping en vermijding hebben echter vaak vele tegenstrijdige consequenties
OPSTELLEN VAN DE FUNCTIEANALYSE

3 mogelijkheden:
o
o
o
Sd, R en Sr zijn bekend
Enkel R is bekend
Geen enkel element is bekend (vage klachten)
Van leerprincipe naar functieanalyse: de operante component
SAMENVATTING
46
METEN, OBSERVEREN, REGISTREREN EN BEVRAGEN
HUISWERK DOOR DE PATIËNT
ABC-SCHEMA (REGISTREREN)

In welke situatie komt gedrag voor en wat zijn de gevolgen?

3 cellen: Antecedenten, Gedrag, Consequenten (Best registreren tijdens het gedrag!)
POMS (METEN)

ALLE gemoedstoestanden scoren op geregelde vaste tijdstippen

Nadien kan dan uitgemaakt worden hoe de gemoedstoestand verloopt  verbanden
TURVEN (REGISTREREN)

Beïnvloedt het gedrag (het kan er reeds door verminderen)

Maakt iemand bewust van de frequentie
NOTITIES (REGISTREREN)

Wanneer komt het gedrag voor? (tijdstip)

Ontwerp zelf een vragenlijst om het gedrag post hoc te onderzoeken

Vaak interessant als het over gedrag gaat waarover de patiënt moeilijk praat
HUISWERK DOOR ANDEREN
OBSERVATIE

Enkel indien de patiënt hiermee volledig akkoord gaat

Objectieve observatie door anderen moet mogelijk zijn
TIJDENS DE THERAPIESESSIE

Topografische analyses, video-methode

Vragenlijsten, meten en observatie

In vivo gedragsexperimenten als opdracht
TOPOGRAFISCHE ANALYSE

Gedetailleerde beschrijving van verschillende concrete situaties:
o
o
Situatie > Reactie: voelen & denken & gedrag > nieuwe Situatie
Wat is de gemeenschappelijke noemer? Wat is het gemeenschappelijk thema?
Van leerprincipe naar functieanalyse: de operante component
VRAGENLIJSTEN
47
WERKEN MET SCHALEN

0-100% (moeilijk)

5-punten (vaak te weinig alternatieven)

Visueel-analoge (prima voor intra-individuele metingen)
Zeer depressief ---------------------------------------------------------------------------------------- zeer gelukkig

Meettechnieken zijn een interessante aanvulling bij de topografische analyse

Zij kunnen de patiënt en de therapeut inzicht verschaffen in de dynamiek van het gedrag

Zij kunnen verborgen centrale thema’s aan het licht brengen
Van leerprincipe naar functieanalyse: de operante component
SAMENVATTING
48
COMBINATIES VAN KLASSIEKE EN OPERANTE
CONDITIONERING

Operante conditionering
o
o
o
o

Actieve vorm van leren
Operants
Consequente controle
R min of meer vrijwillig
Klassieke conditionering
o
o
o
o
Passieve vorm van leren
Respondents
Antecedente controle
R wordt ontlokt
HET TWEE-FACTORENMODEL VAN MOWRER

CER = autonome vreesrespons
 er wordt een interne geconditioneerde vreesreactie geleerd: CER (op de CS)
o
Net zoals er ontsnapping bestaat voor een externe aversieve stimulus, kan er ook
ontsnapping (CAR) ontstaan voor een interne aversieve stimulus
o Dit wordt negatief bekrachtigd want de vreestoestand houdt op (-S-)
 Van ontsnapping tot vermijding
ACTIEVE EN PASSIEVE VERMIJDING

Oorspronkelijk gaat Mowrers theorie enkel over actieve vermijding

Passieve vermijding treedt op na een positieve strafprocedure
PASSIEVE VERMIJDING

R: naar voedsel lopen

UCS: schok
Combinaties van klassieke en operante conditionering
SAMENSPEL 2 LEERPROCESSEN
49

CS: omgevingsstimuli EN het gedrag zelf

CER: wordt dus ontlokt door o.a. het gedrag zelf
 Vermijding (men gaat het gedrag niet stellen omdat het zelf angstuitlokkend geworden is)
o
o
Solomon toonde zelfs aan dat het straffen van de gedragsintentie effectiever is
dan bestraffing van het gedrag zelf
Uitbreiding naar toenaderingsgedrag
KRITIEK

Vermijdingsgedrag staat onder -S- controle

Vermijdingsgedrag zou moeten uitdoven

Vermijdingsgedrag is echter zeer persistent
o
o
o
CAR persisteert zonder CER (er kan immers geen vrees meer zijn)
Dit betekent dat het stellen van vermijdingsgedrag uitdoving van de CS bevordert
zonder dat het vermijdingsgedrag uitdooft
Het vermijdingsgedrag staat dus niet onder -S- controle!

Het twee-factorenmodel heeft gewezen op het feit dat stimuli door klassieke conditionering
een bepaalde betekenis krijgen en dat de mens zich gedraagt in functie van deze
betekenissen

CER is echter duidelijk een complexer construct dan de perifere CR
DE SAFETY-SIGNAL HYPOTHESE ALS ALTERNATIEVE HYPOTHESE

Als een prikkel geassocieerd is met het uitblijven van een aversieve UCS, wordt het een
inhibitorische stimulus met een positieve valentie (veiligheidssignaal)

Al de stimuli die samengaan met vermijdingsgedrag kunnen inhibitorische prikkels worden
= veiligheidssignalen
o
Vermijdingsgedrag leidt dus niet enkel tot het stoppen van de vrees, maar ook tot
het verschijnen van een positieve toestand, opluchting
Combinaties van klassieke en operante conditionering
BESLUIT
50
UITDOVING VAN VREES NA VERMIJDINGSGEDRAG IS SLECHTS SCHIJN

Uitdoving is het is het resultaat van excitatorische en inhibitorische conditionering die elkaar
in evenwicht houden
EEN COGNITIEVE VISIE ALS ALTERNATIEVE HYPOTHESE

Seligman en Johnson pleiten voor een splitsing tussen Pavloviaanse conditionering van
autonome vreesreacties (CER) en de opbouw van een cognitieve verwachting

Er ontstaat namelijk tegelijkertijd een cognitieve representatie:
o
o
A: indien CS, dan UCS
B: zodra men ontsnapt doet dit ontsnappingsgedrag (R) de aversieve toestand
(UCS) ophouden
 Deze beide “cognities” leiden tot vermijding
 Dit vermijdingsgedrag wordt dus gewoonweg in stand gehouden door de
“als … dan …” cognities, en niet door de CER
 Het vermijdingsgedrag houdt pas op als men deze basiscognities kan
doorbreken
VOELEN EN WETEN

Vermijdingsgedrag is echter niet enkel te wijten aan “weten”, maar ook aan een dieper
“voelen”

Dit “voelen”, al werd het erg vereenzelvigd met autonome reacties, had toch een centrale
plaats in de behavioristische visie

Binnen een netwerktheorie zijn “perceptie”, “weten” en “voelen” met elkaar verweven (zie
ook Teasdale, het ICS model)
DE EMOTIETHEORIE VAN LANG (ZIE OOK: HET ICS MODEL VAN TEASDALE)
Emotie wordt op drie niveaus gerepresenteerd
o
o
o

Stimulusinformatie (perceptuele codes)
Betekenisinformatie (semantische codes)
Responsinformatie (responscodes; cf. actietendens)
AL deze informatie samen vormt de geheugenneerslag van een emotionele
ervaring, en het geheel maakt de UCS/UCS-representatie uit
Combinaties van klassieke en operante conditionering

51
HET “NEUROTISCHE LUSSEN MODEL”: ANALYSE
VAN
COMPLEX
INDICATIESTELLING
DISFUNCTIONEREN
VOOR
EN
SPECIFIEKE
THERAPEUTISCHE INTERVENTIES
HET “NEUROTISCHE LUSSEN MODEL”: NLM

Klassieke component

Operante component
NEUROBIOLOGISCHE WERKINGSMECHANISMEN VAN COMPLEX DISFUNCTIONEREN
PSYCHOBIOLOGISCH
CLONINGER:
DIMENSIES MET NEUROBIOLOGISCHE BASIS?
MODEL VAN
GENETISCH ONAFHANKELIJKE TEMPERAMENTS-

Novelty seeking (temperamentsfactor  genetische bepaalde tendensen) ~ dopamine

Harm avoidance ~ serotonine

Reward dependence ~ noradrenaline

Persistence: volharding
GEHEUGEN EN ONTSTAAN VAN REPRESENTATIES


In de klassieke klassieke conditionering kan 1 negatieve ervaring onmiddellijk een zeer sterke
conditionering teweeg brengen  traumatische ervaring
o Men gaat dit levenslang onthouden, zodat een therapeutische interventie nodig is
om er iets aan te doen
Dit biologisch mechanisme is functioneel wanneer het relevant is en er iets heel bedreigend
gebeurt dat mogelijk schade kan berokkenen
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
therapeutische interventies
LEERTHEORIE: FUNCTIEANALYSE EN BETEKENISANALYSE
52
HEURISTISCHE MODELLEN: OBSERVATIES UIT DE KLINISCHE PRAKTIJK
Het “moeilijke mensen”-model (Schacht & Peeters)
 proces:
HET NEUROTISCHE LUSSEN MODEL

Leerprocessen in het “hier en nu”

Gecumuleerde resultaten van de “leergeschiedenis”

Klassieke conditionering en zelfbeelden


o
o
o
o
Centrale representaties
Stabiele kennisstructuren in de hersenen
Disfunctionele schema’s
Vroeg ontstane negatieve zelfbeelden
o
o
Onder invloed van processen “binnen” EN “buiten de aandacht”
Verhoogde arousal
Emotie
De notie “gestuwd gedrag”, cfr. respondent gedrag
o
o
= Gedragssequens die automatisch geactiveerd wordt bij daarvoor kwetsbare
mensen na een zekere hoeveelheid emotionele stress
Het gaat om een gedragssequens die ontdaan is van zijn functionaliteit, het is de
initiële lichamelijke respons op stress
GESTUWD GEDRAG
BRONNEN VAN GESTUWD GEDRAG

Genetische aspecten, temperament

Neuropsychologische aspecten
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
therapeutische interventies

53

Ontwikkelingsaspecten

Omgevingsaspecten

Neurobiologische ontwikkeling
o
Sympathisch zenuwstelsel: de hypothalamus is het schakelstation wanneer er
stress is in de omgeving, en van waaruit het sympathische zenuwstelsel wordt
gestimuleerd en zorgt voor activatie  dit is noodzakelijk en gezond!
o Het parasympatisch zenuwstelsel zorgt voor deactivatie
 Dit gaat variabel op en af: constante adaptieve interactie (cf. hartslagvariabiliteit)
(trager systeem dan het sympathisch systeem)
o
o
De stressweerbaarheidsgrens van mensen lijkt te dalen
Het systeem gaat sneller stresshormonen produceren: bij depressie en zeker bij
de melancholie zien we die verlaagde drempel die er gekomen is door een
chronische blootstelling aan stress
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
therapeutische interventies
TWEE PROCESSEN ALS REACTIE OP STRESS
54
o
o
o
Een arousalverhoging is de initiële tendens onder invloed van een stresshormoon
Gestuwd gedrag zorgt voor spierspanning  pijn  endorfines (‘morfine’)
Wanneer je niet aan een stressbron kan ontsnappen, gebeurt de vrijgave van
endorfines veel sneller
“GESTUWD” VERSUS “GERICHT GEDRAG”

Aan heel wat stressoren in het dagelijkse leven valt niet te ontsnappen
o Bv. negatieve cognities die een stuk van onszelf geworden zijn
o Wanneer deze zorgen voor stress, kunnen ze ervoor zorgen dat het lichaam veel
sneller endorfines gaat maken en het gedrag zo gericht pijnuitlokkend wordt

Essentie: stress veroorzaakt spierspanning en dit is het gevolg van cortisol in het bloed
 Secundaire klassieke conditionering

De negatieve consequenties heractiveren de centrale cognitieve representatie
o
Stimulus  sterke emotie  gestuwd gedrag, antecedent gestuurd  positieve/
negatieve consequenties
 Positieve consequenties zorgen voor shaping, dat het gedrag erger wordt
 Negatieve consequenties zorgen voor secundaire klassieke conditionering
 Iemand begint met automutilatie met het gevoel alle controle over
zichzelf te verliezen (zeer aversief)
o De persoon wordt zeer emotioneel daarover, wat nog
meer automutilatie uitlokt
o De negatieve consequenties heractiveren opnieuw de
cognitie van geen controle te hebben
 Via de neurotische lus kunnen we begrijpen waarom negatieve
consequenties het gedrag steeds erger maken
SHAPING

Het leerproces waarbij de uiteindelijke respons wordt opgebouwd door systematische
bekrachtiging van gedrag dat in de richting gaat van de respons

Perfectioneren van probleemgedrag
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
therapeutische interventies
DE NEUROTISCHE LUS
55

De nieuwe complexere gedragssequentie wordt dan als een nieuwe “gestuwde respons”
geactiveerd
o
Die gestuwde sequens (antecendent) wordt erger door operante principes
(shaping), en als we de volgende keer weer geconfronteerd worden met stress,
zien we die volledige gedragssequens  men kan er niet aan ontkomen
TOENADERINGSREPERTOIRE

Op basis van positieve consequenties

Gedrag stellen om iets te bekomen (en: het gedrag gaat uit de hand lopen) (operant)

Gedrag om te ontkomen aan arousal (emotie/gestuwde respons): functioneel of disfunctioneel
VERMIJDINGSREPERTOIRE

Verarmde levensorganisatie

Onaangepaste vermijding kan activering van representaties uitlokken
COGNITIEF REPERTOIRE

Cognitief representatieniveau: opvattingen over zichzelf, de andere en de wereld
o
o

Het cognitieve repertoire is operant, de representaties klassiek
Het repertoire wordt opgebouwd om om te gaan met disfunctionele cognities
 dit kan individueel of maatschappelijk zijn
Attributieprocessen
ORGANISATIE HOLISTISCHE THEORIE

Bij een complexe problematiek kan de holistische theorie opgebouwd worden rond het NLM
DE PSYCHOTHERAPEUTISCHE PRAKTIJK
EVIDENCE-BASED WERKEN

Het NLM biedt aanknopingspunten om evidence-based te werken met protocollen, zonder
de complexiteit van het functioneren uit het oog te verliezen

We proberen dus protocollen toe te passen die de best beschikbare evidentie hebben  we
evolueren naar protocollen voor procedures, naast protocollen voor specifieke stoornissen
o
o
Exposure is een voorbeeld van een protocol voor een procedure (gebaseerd op
inhibitorisch leren)
We kiezen dus de procedures in functie van de problematiek, maar deze zijn vaak
gelinkt aan processen i.p.v. aan de stoornis  transdiagnostisch protocol
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
therapeutische interventies
ONTSNAPPINGSREPERTOIRE
56
COGNITIEF REPRESENTATIENIVEAU

Het gaat over betekenis en taal  dit kan zeer disfunctioneel zijn

Cognitieve herstructurering

Cognitieve technieken: nieuwe ordeningen

Niveau van de inhoud (waarover gaat het?)

Niveau van het proces (bv. automatische activatie van een gedachte/cognitie)

Met cognitieve technieken probeer je deze cognities recht te krijgen en nieuwe ordeningen
te maken over hoe mensen naar zichzelf en de wereld bekijken  representatieniveau

Cognitieve technieken: “Interacting Cognitive Subsystems model” van Teasdale
o
o
o
Propositionele versus implicatieve systeem
Emotieve technieken (zeer sterk met emoties werken)
Gedragsexperimenten (rechtstreekse ervaring)
INTERACTIVE COGNITIVE SUBSYSTEMS (TEASDALE)

We kunnen werken met het denken (cogn. herstructurering): klassieke cogn. therapietechn.

Ook gedragsexperimenten (!) kunnen helpend zijn: mensen aanzetten een ander gedrag te
proberen, om zo hun schema's en denken te beïnvloeden

Daarnaast zijn er ook nog voorstellingsoefeningen: mensen terug laten gaan naar wat ze
imaginair voelen wanneer en die gevoelens tot leven brengen met het oog op herintegratie

Ontzenuw-technieken en doorleef-technieken hebben we nodig om verandering teweeg te
brengen op al die niveaus van representatie

Het gebruik van cognitie (taal en betekenis) is belangrijk, maar heel vaak niet voldoende,
omdat dingen niet beleefd worden en de verandering dus op het 'cold cognition' vlak blijft
STRESS EN EMOTIE

Spanningsreductie (situeert zich op het vlak van de CR, het symptoom)

Kwetsbaarheid voor stress
o
o
Mensen zijn verschillend kwetsbaar voor stress
Er zijn dysfunctionele cognities die emoties triggeren
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
therapeutische interventies
MENTALE SUBSYSTEMEN
57
o
Mensen proberen betekenis te geven aan iets wat ze voelen in hun lichaam
 individuele betekenisverlening
GESTUWD GEDRAG
 Wat we met gestuwd gedrag doen: psycho-educatie, kijken naar de stressoren en leren om
stress te kanaliseren

Biologische kwetsbaarheid en psycho-educatie (er is wel iets aan te doen!)

Reductie psychosociale stressoren + er anders mee omgaan

Stress adequaat kanaliseren

Het is niet geïndiceerd om zelfcontrole en/of medicatie te gebruiken, zonder de
problematische UCS/UCR representaties (= oorzaak) in de therapie te betrekken

Belangrijk: een grondige doorlichting van repertoires (vaak: de aanmeldingsklachten) + deze
corrigeren / aanvullen / …  dagelijkse leven herstructureren door op verschillende niveaus
te gaan inwerken
HET NLM ALS HANDVAT OM EEN COMPLEXE PROBLEMATIEK TE SCHEMATISEREN
SAMENVATTEND

Klassieke (= heractivering schema’s) en operante conditionering spelen een rol

Meerdere “lussen” met elkaar in verbinding  complexiteit

Bepaalde “lussen” op de voorgrond, implicaties voor therapie (cf. aanmeldingsklacht)

Therapie = combinatie van interventies (rollenspel, exposure, problem solving, spanningsreductie, …)

Grote aandacht voor centrale representaties
 Cognitieve therapie is zeer zinvol (taal en betekenis), maar ook emoties zijn zeer belangrijk!

Belang van stressniveau
o
o
Kwetsbaarheid stijgt met chronische stressoren
Stress kan een rol spelen in kwetsbaarheid, maar ook in de activatie
Het “neurotische lussen model”: analyse van complex disfunctioneren en indicatiestelling voor specifieke
therapeutische interventies
NLM: THERAPEUTISCH NIVEAU
58
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE INTERVENTIES

Eerste generatie interventies: exposure, ontspanningstechnieken en operante technieken

Tweede generatie interventies: cognitieve technieken

Derde generatie interventies: ACT en MBCT

Vierde generatie interventies: interventies ontleend aan de experimentele psychopathologie
TOEPASSING

Wat sluit aan bij het probleem?  wordt pas duidelijk na een grondige probleemidentificatie

Gedragstherapie: het proces is cruciaal

WAT WERKT voor een bepaalde cliënt?  dit is individuspecifiek
o
Op maat ontwikkelde behandelingen op basis van een individuele
leertheoretische analyse, bv. zingevingsproblematiek
o VS bestaande protocollen, bv. exposure bij OCD
 Zo kunnen we vanuit deze bril een antwoord formuleren op alle problemen!
CLASSIFICATIE VAN LEERPRINCIPES: GT-TECHNIEKEN ZIJN GERELATEERD AAN OPERANTE
TECHNIEKEN OF EXPOSURE

Ofwel werken we op het niveau van de respondenten (klassieke conditionering), ofwel op het
niveau van de operanten (operante conditionering), ofwel op de combinatie van de twee
PROCEDURES
1.1. Aanleren van respondents: ontsnappingstechnieken
2.1. Aanleren van operants: operante technieken
3.1. Afleren van respondents: exposure
4.1. Afleren van operants: operante technieken
2. Inwendig: modificatie in de verbeelding
3. Modeling: modificatie door modelingprocedures
4. Zelfcontrole: modificatie door zelfcontroleprocedures
Gedragstherapeutische interventies
TOEPASSINGSVORMEN
59
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE BASISTECHNIEKEN






Cognitieve technieken (2de generatie)
Psycho-educatie (hoort bij de 2de generatie omdat het ook werkt met cognities)
Exposure (1e generatie)
Operante technieken (1e generatie)
Ontspanningstechnieken (1e generatie)
Specifieke technieken
THERAPIEPLAN: KOPPELEN COMPONENTEN, INTERMEDIAIRE DOELEN EN INTERVENTIES
EXPOSURE

Meta-analyses: het inwerken op de koppeling tussen de CS en de UCS/UCR-representatie, is
de voorkeursbehandeling bij tal van problemen (sociale angst, fobie, paniek, PTSS, OCD, ...)
THEORETISCHE ACHTERGROND




Habituatie
Extinctie
Emotionele verwerking
Inhibitoir leren
Gedragstherapeutische interventies
EERSTE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN
60
HABITUATIE

Begrip uit de fysiologie

Bij angst: neemt af bij langdurige blootstelling (werkt voornamelijk zo bij fobieën)
 De curve blijft afvlakken totdat de confrontatie met de CS geen angst meer oproept

MAAR! De oorspronkelijke CS – UCS associatie blijft bewaard!
o
o

Spontaan herstel gaat vaak gepaard met een verandering van context
Reinstatement: als de oorspronkelijke CS-UCS-verbinding terug naar boven komt
Én: angstreductie tijdens de exposure sessie is niet predictief voor lange termijn resultaten
EXTINCTIE

Extinctie: het aanbieden van de CS zonder dat de UCS erop volgt
EMOTIONELE VERWERKING

Niet alleen de processen binnen één exposuresessie zijn van belang, maar ook de processen
tussen de verschillende exposuresessies (= het elaboratieproces)  cognitieve verwerking

Corrective learning: de CS krijgt een minder bedreigende betekenis

Deze visie leunt aan bij het idee van gedragsexperimenten

Exposure is inhibitoir leren: een nieuwe associatie wordt aangeleerd, namelijk dat de CS
verwijst naar de non-UCS  ‘spiegelbeeldconditionering’

Inhibitoir leren is fragiel, dus we moeten exposure zo opzetten dat deze vorm van leren zeer
krachtig is, zodat die heel salient wordt

3 kernprincipes: individueel bepaald
o
o
o

Wat moet de persoon leren?  koppeling CS aan non-UCS
Hoe dat maximaliseren tijdens exposure?
De reductie van angst tijdens exposure is niet noodzakelijk een reflectie van dat
nieuwe leerproces
Maximaliseren van inhibitoir leren:
1.
Violate expectancies: disconfirmeren van de verwachtigen

Verwachtingen betreffende de frequentie en de intensiteit van de UCS
Gedragstherapeutische interventies
INHIBITOIR LEREN
61



Kritisch voor nieuw leren is de mismatch tussen de verwachting en de
eigenlijke ervaring  dus: het verschil tussen de UCS en de non-UCS
uitvergroten
Bv. Deacon et al (2013): interoceptieve exposure
 Men gaat door tot de verwachting van de aversieve outcome lager
dan 5% is
 Dit werkt beter dan standaard exposure
Implicaties:
 Dus: cliënten moeten ook de UCS goed leren definiëren
 Er moet aandacht zijn voor zowel de CS als de non-UCS
 Opbouw van graduele exposure o.b.v. verwachtingen en niet o.b.v.
angstniveau
 Voorafgaande cognitieve therapie (waarbij de verwachting van de
UCS cognitief geherstructureerd wordt) wordt beter niet gedaan:
hoe groter de mismatch, hoe groter het effect
 Cognitieve interventies worden post exposure gedaan als vorm van
geheugenconsolidatie
2. Deepened extinction (Rescorla, 2006)




Meerdere CS’sen verwijzen naar de UCS (bij generalisatie)
 men werkt volgens een angsthiërarchie
De CS'en worden eerst apart gepresenteerd in exposure, nadien samen
Reduceert spontaan herstel en reinstatement  versterkt het geheugenspoor
OPM.: hiervoor moeten de CS’sen naar dezelfde UCS verwijzen
3. Occasionele bekrachtiging van extinctie




Bekrachtigde extinctie = wanneer op de CS toch de UCS volgt
De oorspronkelijke UCS-conditionering wordt nog eens aangeboden om
tot de conclusie te komen dat het toch zo erg niet is
Om de verwachting van de UCS hoog te houden en de mismatch groot te
krijgen
Dit is niet altijd ethisch verantwoord



Deze veiligheidssignalen reduceren de angst wel op korte termijn, maar
vormen een probleem wanneer ze niet meer aanwezig zijn
Ze interfereren ook met de CS – non-UCS associatie; de associatie wordt
niet zo goed gevormd en de mismatch is kleiner
Onmiddellijk wegnemen vs. gradueel wegnemen
5. Variabiliteit

CS variabiliteit verhoogt de kans dat nieuw geleerd materiaal opgeslagen
wordt: dus zoveel mogelijk CS'en gebruiken
 Variabele aanbieding van de CS (bijna at random)
 Variabele duur van exposure: soms lange, soms korte sessies
 Variabele tijd tussen exposure sessies geeft betere respons
 Beter voor de geheugenconsolidatie van de CS - non-UCS
representatie
Gedragstherapeutische interventies
4. Wegnemen van veiligheidssignalen/gedragingen
62

LET WEL! Hogere angst en fysieke arousal op korte termijn, maar betere
effecten op langere termijn
 Begin met een gemakkelijke S om de treatment adherence te
bevorderen (om motivatie hoog te houden via succeservaring)
6. Retrieval cues



Retrieval cues zijn niet hetzelfde als veiligheidssignalen
Retrieval cues zijn occasion setters die de CS - non UCS aangeven en zijn
niet direct geassocieerd met het niet-optreden van de UCS
Cues meenemen die hen herinneren aan wat ze geleerd hebben tijdens
exposure (bv. flash cards)
7. Multipele contexten


Gezien de beperkte generalisatie van exposure, is het best om altijd
exposure te doen in meerdere contexten
In hoe meer contexten, hoe beter het resultaat op lange termijn
TOEPASSINGSVORMEN VAN EXPOSURE
SYSTEMATISCHE DESENSITISATIE: CONTRACONDITIONERING

Contraconditionering: historisch: ontstaan uit Systematische Desensitisatie (SD; Wolpe, 1958)
 Bouwde voort op reciproke inhibitie
 Aan de CS een CR koppelen die het omgekeerde is van de oorspronkelijke CR
Onverenigbaarheid UCS/CR
o
o

Gebeurt exposure steeds met contraconditionering?
 een onverenigbare respons, cfr. roetsjbaan:
o
o
o
o
o


Spierontspanning (de eigenlijke systematische desensitisatie): combinatie van
relaxatie en exposure
OOK:
 Aangename fantasieën (emotive imagery), bv. safe place fantasieën
 Humor (rond gevreesde situatie)
 Assertieve responsen (assertieve training)
Geen angstvallige controle maar zich laten gaan: de actietendens veranderen
Blootstelling aan risico’s zonder controle
Vermijding en ontsnapping opgeven en actietendensen veranderen
Aanleren van nieuwe automatismen
Ortiënteringsresponsset versus defensieve responsset
Blootstelling/exposure is zinloos als de defensieve controle niet opgegeven wordt
tijdens de exposure
Systematische desensitisatie in de praktijk
o
o
o
Aanleren spierontspanning, progressieve relaxatie
Opstellen angsthiërarchie
Start:
 Ontspannen
 Laagste angststimulus
 Levendige voorstelling
 Als angst opkomt, teken
Gedragstherapeutische interventies

63





Voorstelling staken en spierontspanning
Doorgaan tot de angststimulus kan verbeeld worden zonder angst
Verder naar volgende item uit de angsthiërarchie
Empirisch onderzoek heeft aangetoond dat componenten zoals relaxatie eigenlijk overbodig
zijn  de theoretische basis waarop ze geënt zijn is twijfelachtig
Echter: deze elementen kunnen mogelijk wel bijdragen tot het succes van de behandeling bij
een individuele patiënt om diverse redenen
GRADUELE EXPOSURE

Met angsthiërarchie (van de CS’en)

Vroeger ging dit vaak lineair: van onder naar boven (maar nu: liever ad random doorlopen)
FLOODING

Hierbij is er geen gradatie!

Hierbij moet je de discomfort voor de patiënt evalueren in termen van draagkracht
RESPONSPREVENTIE

Niet uitvoeren van actief vermijdingsgedrag

Nalaten van operant gedrag dat bekrachtigd wordt door het uitblijven/verdwijnen van een
negatieve consequent
IN VIVO VS. IN VITRO

In vivo: in levende lijve doen

In vitro: inbeelden

Een combinatie is ook mogelijk

Laatste ontwikkeling: de virtual reality exposure (in Amerika vaak bij PTSD bij soldaten)
EXPOSURE CONCREET
Informeren en motiveren voor de exposure
o
o
o

Vaak psycho-educatie
Wat is angst?  functioneel mechanisme (+ blijft bestaan door vermijding)
Angststructuur: stimulusinfo, betekenisinfo, responsinfo
Planning op basis van functieanalyse
o
o
o
o
o
o
Wat zijn de excitatorische prikkels? Relevante CS'en?
In welke context?
Essentiële stimuli?
Inhibitorische stimuli / veiligheidssignalen?
UCS-UCR representatie: snel, walgelijk, gevaarlijk?
In kaart brengen van ontsnapping en vermijding

Behandeldoelen afspreken

Rationale uitleggen

Scripts maken, angsthiërarchie opstellen
Gedragstherapeutische interventies

64

Angstthermometer: 0-10 angstniveau/emotionele respons (of geloofwaardigheid VAS schaal)

Deze scores bespreken, ervaring bespreken

Exposure meegeven als huiswerk/gedragsexperiment

Indien nodig mag de cliënt even ontsnappen (‘time-out’), op voorwaarde dat de exposure
meteen daarna wordt voortgezet

Aandachtspunten:
o
o
Generalisatie & context
Sequentiële vs referentiële verbanden
GENERALISATIE & CONTEXT

Uitdoving is contextgevoelig

Dus: exposure in verschillende contexten via opdrachten

Er wordt een nieuwe betekenis bijgeleerd, de “oude” betekenis wordt niet veranderd
SEQUENTIEEL VS REFERENTIEEL

Exposure zeker gebruiken bij een duidelijk sequentiële relatie: als de patiënt verwacht dat de
ramp (UCS) onmiddellijk zal gebeuren bij aanraking met de CS

Referentiële relaties:
o
o
o
o
o
Exposure kan ook gebruikt worden bij referentiële relaties
Bij PTSD is er vaak een sequentiële en referentiële component
Referentiële relatie: trauma, PTSD: er moet anders worden omgegaan met de
representaties, of traumatische herinneringen
Bij referentiële relaties kunnen psychodramatechnieken mogelijk een zinvolle
aanvulling zijn bij de exposure om representaties te herkaderen: toevoegen
nieuwe incompatibele informatie
PTSD: OOK een expliciete sequentiële relatie mogelijk
 bij:
 Patiënten vermijden te denken aan het trauma: dit is dan de CS
 De UCS kan dan bijvoorbeeld zijn: gek worden van angst
 Dus moet er blootgesteld worden aan de herinneringen (Arntz, 1995) om
de sequentiële component van angst te laten afnemen

Blootstelling aan zoveel mogelijk elementen van de representatie (volledige emotie)

Stimulusinfo, responsinfo en betekenisinfo
o
o
o
Concepten worden in het geheugen opgeslagen met stimulusinformatie (hoe
ziet het eruit, hoe voelt het, hoe ruikt het) en met de eigen respons erop
(betekenis die men eraan geeft)
Veranderen van actietendens die aanzet tot vluchten en vermijden
Activeren van de emotie
 Script maken, visueel, geuren, geluiden, …
 Ook in vivo garandeert geen volledige blootstelling
 Een enkelvoudige fobie kan met heel wat dieperliggende betekenissen
gepaard gaan
Gedragstherapeutische interventies
BLOOTSTELLING AAN ALLE ELEMENTEN VAN DE REPRESENTATIE
65

Tot slot…
o
o
Modeling
Exposure is teamwerk, dus niet “patiënt er door sleuren” (cf. toenadering CL)
ONTSPANNINGSTECHNIEKEN

Relaxatietechnieken werken in op de CR met als doel de emoties te leren controleren
RELAXATIE

Angst vs ontspanning: fysiologisch elkaars tegengestelden (hoge vs lage spierspanning)

Belangrijk: psycho-educatie

Een relaxatierespons installeren die antagonistisch is aan de angstrespons

Doorbreken spiraal chronische stress/spanning

Bewerkstelligen ‘relaxatierespons’ (Benson, 1975)
o
Daling: hartslag, ademhalingsritme, bloeddruk, skeletspierspanning, stofwisseling, zuurstofverbruik en galvanische huidreacties
Tegengaan van fysieke condities die reacties van bezorgdheid en onrust kunnen
opwekken of instandhouden

Soorten relaxatie:
o
o
o
o
o
Basis: buikademhaling ( versnelde ademhaling)
Passieve methodes: autogene relaxatie (suggestie, visualisatie, …)
Actieve methodes: progressieve spierontspanning, zelfsuggestieve relaxatie
Zintuigoefening: beelden zoveel mogelijk zintuiglijk aanspreken (geur, smaak,
geluid, zicht, tastzin, …)
Ontspannende activiteiten: ‘de plezierige activiteitenlijst’
OPERANTE TECHNIEKEN

Operante technieken werken in op de R (van operante conditionering)
o
VAAK GEBRUIKT IN

Opvoedkundige settings / therapie met kinderen

Onderwijs

Training van personen met een mentale beperking / autisme / ADHD

Gezondheidsgedrag
Gedragstherapeutische interventies
Modeling, shaping, vaardigheidstraining, gedragsexperiment, …
 Doel: aanleren/verwerven of verhogen van de frequentie van gewenst gedrag
o Strafprocedures, responspreventie, …
 Doel: afleren of verlagen van de frequentie van ongewenst gedrag (extinctie)
66
IN FUNCTIE VAN FUNCTIEANALYSE

Consequenten: bv. bekrachtigers toedienen, op de gevolgen werken

Antecedenten (Sd): bv. stimuluscontrole
SD

Stimuluscontrole: de Sd niet meer laten voorkomen

Stimulusdifferentiatie: leren differentiëren tussen soorten van CS'en
OPERANTE TECHNIEKEN

Te veel gedrag

Te weinig gedrag  therapie: toename gewenst gedrag
 therapie: afname ongewenst gedrag
TOENAME GEWENST GEDRAG

De kans dat een bepaald gevolg een gedrag zal bekrachtigen, hangt af van de WAARDE van
dat gevolg, de ‘reward value’ (dus: wat nemen we als bekrachtiger?)

Wat bekrachtigend is:
o
o
o
Is individueel bepaald
Kan veranderen over de tijd
Werkt het best als het snel volgt op het gestelde gedrag

Bepaald door: kwantiteit en kwaliteit

Er zijn verschillende soorten bekrachtigers: tastbare/consumeerbare bekrachtigers,
activiteiten, sociale bekrachtigers, feedback (impliciet of expliciet), tokens (cf. token
economy), coverte bekrachtigers (imaginaire positieve outcomes), …

Inbouwen van bekrachtiging kan m.b.v. mediatietherapie, waarbij derden de eigenlijke
behandeling uitvoeren (ouders, opvoeders, leerkrachten, begeleiders, …)

Bekrachtiging volgt een bekrachtigingsschema: het is best om maximaal te beginnen met
continue bekrachtiging, om daarna over te gaan naar intermittente bekrachtiging (‘thinning’)
Gedragstherapeutische interventies
TOENAME (GEWENST) OPERANT GEDRAG: REINFORCEMENT (BEKRACHTIGING)
67


Shaping:
o
o
o
Groter gedrag opdelen in gedragsunits en dit bekrachtigen
Differentiële bekrachtiging van successieve approximaties van een gadragsunit
Kwalitatieve shaping: de criteria om bekrachtiging te krijgen, verhogen of
verlagen
o Kwantitatieve shaping: de hoeveelheid van het gedrag verhogen of verlagen
Chaining: ketens van gedrag
o Shaping van gedrag dat uit een gedragsketen bestaat: bv. “zichzelf aankleden”
o Eerst beginnen met kleine dingen en zo verder opbouwen
ZELFCONTROLETECHNIEKEN

Analyse van de gedragsketens
o
o
o
o
o
Vooral bij volwassenen
Mensen eigen gedrag laten controleren en uitstelgedrag laten belonen
Antecedenten in kaart brengen
Afspraken tot geleidelijk uitstellen gedrag
Consequenten: zelfbeloning
AFNAME ONGEWENST GEDRAG

Extinctie/uitdoving

Bestraffing
o
o
Positieve bestraffing: bv. fysiek aversieve stimuli, terechtwijzingen, aversieve
activiteiten, …
Negatieve bestraffing

Overcorrectie: contingent op ongewenst gedrag moet wenselijk gedrag volgen (méér dan
enkel herstel van schade)

Isolatie: time-out: geen positieve bekrachtigers meer voor het ongewenste gedrag

Response cost: iets van waarde (item of privilege) afgeven

Voordelen van bestraffing:
o
o
o
Nadelen van bestraffing:
o
o
Kan negatieve emoties veroorzaken (kunnen interfereren met therapie en het
leerproces)
Er kan een associatie gevormd worden tussen de therapie en de bestraffing
WANNEER BESTRAFFING GEBRUIKEN?

Als andere methodes niet werkten (bv. wegnemen Sd, bekrachtiging alternatief gedrag of
extinctie)

De karakteristieken van het gedrag (self injury, agressie, overgeven, emabarrassing of bizar)

Wanneer er weinig controle is over bekrachtiging die extern wordt toegediend en
contraproductief is
Gedragstherapeutische interventies

Werkt snel (bv. belangrijk bij gevaarlijk of ‘embarrassing’ gedrag)
Kan effecten hebben op ander ongewenst gedrag
Leidt vaker tot totale suppressie van het gedrag
68
HOE GOED TE STRAFFEN

Bekrachtigen van alternatief gedrag

Gebruik van instructies: wees specifiek in het beschrijven van target gedrag en de gevolgen

Gebruik de minst krachtige bestraffer

Niet gradueel opbouwen: de meest adequate straf stellen voor het gestelde gedrag

Timing: onmiddellijk erna
DIFFERENTIËLE BEKRACHTIGING

Bij incompatibel gedrag  blokkering probleemgedrag

Bij lagere intensiteit gedrag: wanneer enkel de frequentie van het gedrag een probleem is
HABIT REVERSAL

Afname van nerveuze gewoontes / tics

Meer bewust maken van gedrag

Competing response practice: een gedrag/respons stellen dat het omgekeerde is van het
target gedrag (die ook op elk moment even toegankelijk is)
SPECIFIEKE TECHNIEKEN
APPLIED TENSION TRAINING

Het omgekeerde van ontspanningstechnieken, vooral bij bloedfobie

Doel: aanleren tegengaan daling bloeddruk

Techniek: herhaaldelijk spiergroepen aanspannen + allereerste tekenen bloeddrukdaling
herkennen

Bij depressie (want: vicieuze cirkel!)

Combinatie stemmingsdagboek (‘stemmingsscore’) & activiteitenrooster (‘dagelijks totaal
van plezierige activiteiten’)

Doel: doorbreken negatieve spiraal + inzicht in samenhang voelen-denken-doen

Voorbeeld: Doepressietraining (Bouman & Stikkelbroek, 2007)
PLASWEKKER & DROOGBEDTRAINING

Bij enuresis

Plaswekker: interne aandrangprikkels worden verbonden aan “wakker worden” en
“aantrekken sluitspier”  77.9 % succes

Combinatie met droogbedtraining kan succes verhogen (urineretentiemethode met
beloningssyssteem: zelfmonitoring + gradueel ‘overleren’)
Gedragstherapeutische interventies
GEDRAGSACTIVATIE
69
TAAKCONCENTRATIETRAINING

Bij sociale fobie

Aanpak van het verhoogd zelfbewustzijn voor lichamelijke sensaties (want: meer angst)
 trainen om te focussen op de taak (i.p.v. op zichzelf)

Via naar buiten richten van aandacht i.p.v. zelfgerichte aandacht
TWEEDE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN: COGNITIEVE
TECHNIEKEN

Cognitieve technieken werken in op de UCS/UCR representatie
o
o
M.b.v. cognitieve technieken, psycho-educatie, …
Doel: wijzigen van de betekenis van de representatie (referentieel verband)
COGNITIEVE TECHNIEKEN

Emotie is het gevolg van cognitieve verwerking van een situatie

Dysfunctionele denkgewoontes of cognities

Maar: automatische onbewuste processen (bias!)

Cliënt bewust maken van automatische gedachten

Imaginair: terugbrengen naar een situatie: "hoe heb je dan gereageerd, wat heeft het met jou
gedaan?"

Dit kan bv. ook met een rollenspel over iets dat gevoelig ligt  kijken hoe mensen reageren
o
o

Automatische gedachten kunnen tijdens het rollenspel naar voren komen
Wat ging er op dat moment door je hoofd?
Mensen maken vaak typische denkfouten (gaat niet over de inhoud, maar over het proces):
o
o
o
o
Alles of niets denken: 'ik kan niets' vs. 'ik heb enkele zwakke punten'
Rampdenken: 'alles gaat mislopen' en 'alles is om zeep'
Diskwalificeren van het positieve: het positieve niet zien of bv. als de sollicitatie
goed gelopen is 'maar het was niet moeilijk, iedereen maakt kans'
Emotioneel redeneren: laten meeslepen door emoties
Gedragstherapeutische interventies
HET OPSPOREN VAN AUTOMATISCHE GEDACHTEN
70
o
o
o
o
o
o
o
o
Stigmatiseren: brandmerken, stempel op jezelf drukken
Overdrijven / minimaliseren: 'ik kan mijn fouten niet meer rechttrekken'
Selectief abstraheren: het concrete en toevallige weglaten, zodat hetgene
overblijft wat dysfunctioneel is
Gedachten lezen: over vriendin op straat: 'omdat ik gisteren niet veel gezegd heb,
zal zij me niet meer moeten hebben'
Overgeneraliseren
Personaliseren: zaken persoonlijk nemen die niet persoonlijk zijn
Moeten en zou moeten uitspraken: typisch aan mensen met depressie; zeer hoge
eisen aan zichzelf stellen
Oogkleppenvisie: enkel vanuit een bepaald standpunt kijken
UITDAAGTECHNIEKEN

Ga empirisch te werk

Juistheid én bruikbaarheid!

Informatie verzamelen
o
o
o
o
o
Meerdimensioneel en genuanceerd evalueren
Kansberekening
Taartdiagram: "hoeveel is volgens jou is te wijten aan …?"
Kosten – baten analyse, voor- en nadelen van beslissingen?
Rollenspel
Imaginatie
SOCRATISCHE DIALOOG (BASISTECHNIEK)

Uitdagen negatieve gedachten en overtuigingen, zonder overreding

Via geïnteresseerde open vragen de cliënt zelf tot inzicht brengen

Gezamenlijk exploreren en bekijken vanuit een ander perspectief
o
o
o
o
In welke mate is het een cold/hot cognition?
Vertrekken van wat mensen voelen en gaan naar wat ze zouden willen voelen
Zijn er alternatieve gedachten om vanuit te vertrekken?
Als je je dan anders voelt; welke gedachten brengt dat dan met zich mee?
Gedragstherapeutische interventies
 Let op: sterkte van de overtuiging en intensiteit van het gevoel
71
HOE WERKZAAM IS COGNITIEVE UITDAGING? (LONGMORE & WORRELL, 2006)

Is directe expliciete uitdaging een noodzakelijke en/of voldoende component van CBT?

Cognitie = multi-level proces
o
o

Er zit vanalles in dat al dan niet geactiveerd wordt
Niet alle geheugensystemen zijn open voor introspectie
Multipele systemen houden in dat er multipele (zelf) representaties zijn
o
o
Dus: enkel focussen op expliciete en directe uitdaging van cognities is niet
voldoende
Ook focus op gedragsverandering en informatieverwerkingsprocessen
COGNITIEVE THERAPIE: RETRIEVAL COMPETITION (BREWIN, 2006)

Cognitieve representaties worden niet ‘uitgeveegd’ of veranderd in ons geheugen, wel
aanmaak en opslag van nieuwe representaties
o
o
o
Dus: competitie in het geheugen om welke representatie geactiveerd wordt
Alleen: hot cognitions: zeer frequent geactiveerd en zeer salient
DUS: in therapie mogelijk maken dat cold cognitions de competitie winnen door
zaken die te maken hebben met automatisme:
 Frequent in te oefenen
 Salient te maken
 Specifiek te maken
GEDRAGSEXPERIMENTEN: VAN COLD COGNITION NAAR HOT COGNITION

Geplande ervaringsgerichte activiteiten, gebaseerd op experimenteren of observatie, door
cliënten tijdens of tussen sessies uitgevoerd
o
o
o
Om de validiteit van overtuigingen te toetsen
Opstellen en toetsen van nieuwe overtuigingen (wat gebeurt er als je je anders
gedraagt?)
Meest directe ondersteuning voor alternatieve opvattingen

Doel experiment uitleggen, rationale (hypothesetoetsend of exploratief?)

Target cognities bepalen

Voorspelde resultaten in kaart brengen (overtuiging EN alternatieve uitkomst)  scoring

Concrete uitvoering (een gedragsexperiment vergt heel veel voorbereiding)
o
o
o
o
o
o
Tijdstip
Hulp
Mogelijke problemen + planning oplossing
Leermogelijkheden: ook bij niet voorspeld resultaat
Moeilijkheidsgraad
Hoe wordt het resultaat concreet geëvalueerd?
Gedragstherapeutische interventies
GEDRAGSEXPERIMENTEN ALS ONDERDEEL VAN COGNITIEVE THERAPIE
72
GEDRAGSEXPERIMENTEN

Hypothesetoetsend

Explorerend
PSYCHO-EDUCATIE

Preventie (maar: dit kan ook een volwaardige behandeling zijn)

Fusie educatie en psychotherapie

Meestal groepstraining: informatie, adviezen, uittesten tussen sessies
DERDE GENERATIE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN
VAN “INHOUD” NAAR “PROCESSEN”

Niet “wijzigen” van cognities (= inhoud) maar de “functie ervan”, “houding ten opzichte
van”, en “relatie tot” wijzigen (= processen  aanvulling!)
MINDFULNESS (MINDFULLNES BASED COGNITIVE THERAPY, MBCT)
Aandachtgerichte Cognitieve Therapie richt zich specifiek op het ontwikkelen van een andere
houding tegenover problemen
o
o
Deze houding kenmerkt zich door nauwkeurig waarnemen, toelaten, nietreageren en niet-oordelen waardoor er ruimte komt voor acceptatie
Twee componenten: zelfregulatie van de aandacht + nieuwsgierige en
accepterende houding

Men wil de negatieve invloed van rumineren doorbreken

Gedachten en gevoelens worden gezien als “mentale gebeurtenissen” i.p.v. “aspecten van
het zelf” en “accurate reflecties van de werkelijkheid”

Grondleggers: Williams, Segal en Teasdale (probleemstelling: ‘depressive interlog’)
 probleem: gebrekkige aandachtscontrole als proces waarin mensen vastlopen

Metacognitief perspectief, accepterend, gedecentreerd, loskomen van, …

Combinatie van meditatie, cognitieve therapie en inzichtelijk (metacognitief)

Evidence-based

Belangrijk in kader preventie en hervalpreventie depressie
ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT)

ACT is gebaseerd op het gedragsanalytische en behavioristische denken

In ACT wordt cliënten geleerd zich te richten op zaken die ze op directe wijze kunnen
beïnvloeden in plaats van controle proberen te krijgen over ervaringen die niet direct te
beïnvloeden zijn (dit wordt experiëntiële vermijding genoemd)
o
o
Dit impliceert een acceptatiegerichte houding t.o.v. deze emoties en gedachten
De kern van ACT is de filosofie dat het vechten tegen onvermijdelijke zaken
uiteindelijk ten koste gaat van een waardevol leven
Gedragstherapeutische interventies

73

De behandeling vindt plaats aan de hand van zes kernprocessen:
o
o
o
o
o
o
Cognitieve defusie: het leren scheiden van cognities en gedrag (vrijheid)
Mindfulness: oordeelsvrij in het hier-en-nu de ervaringen observeren en ondergaan zonder gedrag om ervaringen te vermijden/controleren/vasthouden
Acceptatie: leren te stoppen met vechten tegen onvermijdelijke zaken
Zelf-als-context: het jezelf leren zien in context (samenhang) met je omgeving
Verhelderen van waarden: bepalen wat echt waardevol is in het leven
Toegewijde actie of engagement: de bereidheid om je gedrag stap voor stap te
veranderen in de richting van de waarden waaraan je jezelf verbonden hebt

Het model gaat ervan uit dat alle kernprocessen met elkaar in verband staan en niet los van
elkaar gezien worden  kan leiden tot het ultieme doel: psychologische flexibiliteit

ACT komt voort uit de gedragsanalyse, en is gefundeerd op de Relational Frame Theory (RFT)

Het belangrijkste onderscheid met cognitieve gedragstherapie (CGT) is dat CGT zich richt op
symptoomverlichting door verandering van de inhoud van gedachten, terwijl ACT zich richt op
het veranderen van de relatie die een cliënt heeft met zijn gedachten, dus het veranderen van
de functie van deze gedachten
‘VIERDE GENERATIE’ GEDRAGSTHERAPEUTISCHE TECHNIEKEN: PROCEDURES
VANUIT DE EXPERIMENTELE PSYCHOPATHOLOGIE EN DE AFFECTIEVE
NEUROWETENSCHAPPEN

Artikel: “Zijn neurowetenschappen beloftevol voor de verdere ontwikkeling van
gedragstherapie? Het voorbeeld van emotionele verandering na blootstelling aan angst en
depressie”
 Illustratie met een hedendaags onderzoek: transdiagnostisch en translationeel
Neurowetenschappen zijn nodig binnen dit terrein om inzicht te hebben in processen!
o
o

Het kan ons helpen om te analyseren op verschillende analyseniveaus
Dat geheel van analyses zal ons inzicht geven in de verschillende cognitieve
processen en hoe dat precies werkt op die verschillende niveaus
Kern van dit verhaal:
Gedragstherapeutische interventies

74
KLINISCHE OBSERVATIES: DEPRESSIEVE STOORNIS, HET KLINISCH PROBLEEM

Life time prevalentie: +/-19% (Kessler et al., 2009)  veel!

Er bestaat een evidence-based behandeling voor depressie: CBT of CBT + medicatie

MAAR: hoge hervalcijfers! (Beshai et al., 2011) (+ blijft stijgen)
o
Cf. kindling effect (Monroe & Harkness, 2005): met een stijging van het aantal
depressieve episodes, kunnen steeds mildere stressoren een depressie uitlokken
 Dat heeft onderzoekers geïnspireerd om dit ‘litteken’ te gaan
onderzoeken: wat gaat daar stuk?
 Uitdaging: trachten vanuit fundamenteel en translationeel onderzoek de
effectiviteit van huidige behandelingen voor hevalpreventie te verhogen
ONTWIKKELING VAN EEN THEORETISCH KADER/RAAMWERK
Het achterliggende idee is dat hoe meer depressieve episodes mensen achter de rug
hebben, hoe meer een negatieve gemoedstoestand geassocieerd geraakt in netwerken met
negatieve cognities  een negatieve gemoedstoestand en negatieve cognities geraken met
elkaar verstrikt (klassieke conditionering)
o

Binnen het neurobiologisch luik zien we dat stressoren de HPA-as stimuleren
o
o
o

Hoe hechter die verbindingen worden tussen cognities, gemoedstoestand en wat
men in het lichaam voelt, hoe sneller die negatieve cognities geactiveerd kunnen
worden  Differentiële Activatie Hypothese
MAAR: wat is het mechanisme daarachter? Hoe komt zoiets? Hoe komt het dat 81%
van de mensen nooit depressief wordt, ondanks bv. ook heel wat stressoren?
Vanuit de chronische activatie, weten we dat de HPA-as invloed heeft op allerlei
systemen
Disregulatie van de HPA-as ~ disregulatie van het serotoninesysteem
Verminderde informatieoverdracht in de frontale cortex  verminderde frontale
functies  verminderde cognitieve en aandachtscontrole
Rumineren leidt ten slotte tot negatieve affecten, die op hun beurt opnieuw stressoren
vormen
Gedragstherapeutische interventies

75
Huidige therapieën werken in op
het inhoudsniveau van cognities
Neurocognitieve therapie werkt in op
het niveau van de cognitieve processen
DE ROL VAN AANDACHTSCONTROLE

Aandacht verhoogt de ‘salience’ en invloed van een stimulus

Een discrepantie/conflict zorgt voor een aandachtsverschuiving
o
o
o
Een stressor zet een ‘verschuiving’ in gang om de situatie te ‘evalueren’
In principe is aandacht naar iets dat bedreigend is, zeer goed
Kwetsbare individuen hebben moeilijkheden met het zich losmaken van deze
‘evaluatie’  perseverende aandachtsfocus: ‘rumineren’
HET DEPRESSIEVE BREIN
We zien een asymmetrisch prefrontaal activiteitspatroon:
o
o
Hyperactieve amygdala (= centrum van onze emoties) en ventrale ACC (anterieure
cingulate)  verhoogde emotionele sensitiviteit en reactiviteit
Hypoactieve DLPFC (cf. hypofrontaliteit) en dorsale ACC  verminderde controle
over ruminatie
COGNITIEVE CONTROLE OVER NEGATIEVE STIMULI: VENTRAAL NETWERK > DORSAAL
(CORBETTA & SHULMAN, 2002; TAYLOR & FRAGOPANAGOS, 2005; DE RAEDT, 2006)

NETWERK
Bij niet-depressieve mensen worden de amygdala en ventrale ACC geactiveerd (= emotionele
sensitiviteit) wanneer men met emotionele, negatieve stimuli geconfronteerd wordt  dit
roept een emotioneel conflict op in de hersenen, waardoor er een signaal gaat naar de DLPFC
en deze geactiveerd wordt, wat zorgt voor cognitieve controle
Gedragstherapeutische interventies

76
o
Hypothese: depressieve mensen ervaren/detecteren geen emotioneel conflict (die
negatieve visie is gewoon de normale leefwereld voor depressieve mensen), wat
betekent dat er geen signaal is naar de DLPFC en deze dus inactief blijft, waardoor
men blijft rumineren
 Dit soort hypothesen zijn er gekomen o.b.v. correlationele data
CORRELATIONELE GEGEVENS
VERMINDERDE COGNITIEVE CONTROLE NAARGELANG HET AANTAL DEPRESSIEVE EPISODES

Men meet de event related potentials tijdens een controletaak

De cognitieve controle, geïndexeerd door een aan de ACC gerelateerde amplitude,
vermindert naargelang het aantal eerdere depressieve episodes
TWEE PROCESSEN VAN VERMINDERDE CONTROLE

Depressieve mensen hebben een verminderde (cognitieve) controle over externe en interne
informatie:
o
o
Externe informatie: mensen met een depressie ervaren moeilijkheden om zich los
te maken van negatieve informatie in de wereld rondom hen
Interne informatie: mensen die rumineren ervaren problemen in het verschuiven
en inhiberen (van hun aandacht) wanneer negatieve informatie in het
werkgeheugen geraakt
PREFRONTALE CONTROLE > LOSMAKING > RUMINATIE

Rumineerders vertonen een hogere activiteit van de dorsale ACC wanneer ze negatieve
stimuli moeten inhiberen ten behoeve van positieve stimuli

‘Herwaardeerders’ vertonen een hogere activiteit van de connectie tussen de dorsale ACC en
DLPFC terwijl ze negatieve informatie inhiberen  belangrijke connectie!
EXPERIMENTEEL ONDERZOEK

Depressie wordt veroorzaakt doordat de regio’s van het dorsale brein (dACC/DLPFC) die
gerelateerd zijn aan cognitieve controle, er niet in slagen om de ventrale
emotieproducerende systemen te reguleren  maakt herwaardering moeilijk

Prefrontale controle betekent (~ theoretisch kader/raamwerk):
o
o
Zich losmaken van negatieve externe informatie
 Dit probeert men te trainen a.d.h.v. visuospatiële taken
 Resultaat: nieuwe corrigerende informatie
Zich weg richten van negatieve interne informatie
 Dit probeert men te trainen a.d.h.v. taken die het werkgeheugen trainen
 Resultaat: verminderde ruminatie
Gedragstherapeutische interventies
DEPRESSIE: CAUSALE HYPOTHESE: VERMINDERDE COGNITIEVE CONTROLE
77
TUSSENTIJDSE SAMENVATTING

De DLPFC zorgt voor grotere cognitieve (= prefrontale) controle:
o
o

Grotere controle over externe informatie  gemakkelijker weg richten van kwade
gezichten/negatieve externe stimuli
Grotere controle over interne verwerking  minder rumineren
EN: stimulatie van de DLPFC-activiteit leidt tot:
o
o
Een verhoogde connectiviteit tussen de subgenuale ACC en het prefrontale
gedeelte van de hersenen
Een verminderde reactiviteit op fysiologische stress (door meer cortisol)  meer
veerkracht
EFFECTEN VAN RTMS EN TDCS BIJ DEPRESSIE

rTMS is in de VS ondertussen een erkende behandeling voor depressie
o
o

MAAR: deze behandeling is niet spectaculair, heeft een gemiddelde effect size
Het belangrijkste probleem hierbij is echter opnieuw herval
Effectiviteit van tDCS: niet aangetoond/established (Brunoni et al., 2012; Kalu et al, 2012)
o
o
Er werd nog geen onderzoek gedaan naar de lange termijn effecten
MAAR: men ziet wel robuuste effecten op de cognities, net zoals bij rTMS
EXPERIMENTELE BEHANDELINGEN

O.b.v. de resultaten van het experimenteel onderzoek, waaruit men causaliteiten afgeleid
heeft, gaat men experimentele behandelingen met multipele sessies ontwikkelen (om de
neuroplasticiteit in die hersenregio’s zo goed mogelijk te stimuleren en aan te passen)

Belangrijk: men streeft niet enkel een optimale verandering van die neuroplasticiteit na
m.b.v. rTMS, maar ook door te leren
o
Men gaat met cognitieve gedragstherapie de inhoud van gedachten veranderen,
waardoor men tot meer adaptieve schema’s komt en minder depressieve
symptomen vertoont
o Met neurocognitieve interventies gaat men proberen om de onderliggende (transdiagnostische) cognitieve processen te beïnvloeden (bv. cognitieve controle),
waardoor men tot meer adaptieve schema’s komt
 Dit zijn twee manieren om tot nieuwe adaptieve schema’s te komen
Belangrijk: deze interventies zijn COMPLEMENTAIR: inhoud + processen
Gedragstherapeutische interventies

78

Causale assumptie: beperkingen in de informatieverwerking zijn een causale factor in het
ontstaan en/of behoud van een verminderde veerkracht voor stress, alsook van depressie
 Neurocognitieve therapieën: verhogen de cognitieve/aandachtscontrole (opnieuw:
processen die ook beïnvloed worden door diezelfde regio’s) als ‘cognitieve revalidatie’
o
o
o
Cognitieve Bias Modificatie: MacLeod et al., 2002
Zou hertrainen van de aandachtsbias werken bij depressie?
 Men deed deze trials 10 dagen met 200 trials (= 10 minuten/dag)
 Hierdoor automatiseren mensen hun aandacht conditioneel weg van
negatief en náár positief (want 90% van de trials voor positieve stimuli is
valide, terwijl 90% van de trials voor negatieve stimuli invalide is)
 Resultaten:
 Participanten met milde depressieve symptomen: vertonen een
vermindering van hun symptomen
 Participanten met zware depressieve symptomen: vertonen een
verergering van hun symptomen (= slecht nieuws)
 Depressieve patiënten: ervaren geen effecten van de training
bovenop TAU
 Depressieve deelnemers zijn niet in staat om hun aandachtsbronnen tijdens de training aan te spreken/te gebruiken (~DLPFC)
Andere studies:
 Neurocognitieve therapie werkt wel bij depressieve studenten
 Het werkt niet bij disfore personen
 Het werkt wél bij mensen die hersteld en dus niet meer depressief zijn
CONCLUSIE

De therapeutische effecten van Cognitieve Bias Modificatie verminderen naargelang de
ernst van de depressie

Zijn depressieve patiënten niet in staat om hun DLPFC te activeren tijdens training van de
cognitieve controle?
 implicaties:
o
o
Ontwikkeling van meer potente strategieën
Combineren van training met stimulatie van de DLPFC (men gaat alles inzetten)
ONTWIKKELING VAN MEER POTENTE STRATEGIEËN

Actieve training met bekrachtiging

Gebruik maken van feedback om het leren te stimuleren/verbeteren

Trainen van echt gedrag: oogbewegingen  proberen te conditioneren

Ecologische validiteit
o
o
o
Veel stimuli met verschillende emoties
Weg van het negatieve naar het positieve in één trial
Flexibiliteit in het omgaan met emotionele informatie
Gedragstherapeutische interventies
ONTWIKKELING VAN NIEUWE BEHANDELINGSPROCEDURES
79
INTERACTIEVE OPERANTE CONDITIONERING VAN OOGBEWEGINGEN
PUPILVERWIJDING

Ondervonden: als je meer aandacht geeft aan bepaalde emotionele stimuli, gaat de training
beter

Pupilverwijding: deze indicator voor taakengagement/aandacht (cf. DLPFC) bij emotionele
informatie/stimuli voorspelt het effect van ‘happy training’ (= niet neutraal) op het gemoed
tijdens negatieve feedback
o Als mensen er geen aandacht voor hebben, werkt het niet
o Het aan de DLPFC gerelateerde taakengagement voorspelt een positief effect
van de training
o Depressieve patiënten zijn niet in staat om hun DLPFC te activeren tijdens
training van de cognitieve controle
 Wat men dus moet doen: training van de cognitieve controle combineren met een
stimulatie van de DLPFC (zodat deze actief wordt en mensen wél kunnen leren)

rTMS kan globaal de neuroplasticiteit stimuleren (maar: dit is niet genoeg, het is te globaal)

Men gebruikt daar bovenop een revalidatiebenadering omdat men ook wil leren wat men
met die rTMS moet doen  cognitieve training
IMPACT VAN TDCS OVER DE LINKER DORSOLATERALE PREFONTRALE CORTEX
AANDACHTSBIAS MODIFICATIE (EXTERNE INFO): EEN ‘EYE-TRACKING’ STUDIE
Men bestudeert de duur van het kijken naar kwade gezichten na Cognitieve Bias Modificatie
o
o
Er was geen effect van de training
Maar: bij tDCS gecombineerd met aandachtstraining/CBM, zag men dat mensen
gedurende de taak minder naar negatieve gezichten keken
GETEMPORISEERDE
REPRESENTATIES)

AUDITIEVE SERIËLE OPTELTAAK: WERKGEHEUGEN TRAINING
(INTERNE
Die taak traint het werkgeheugen en werkt fantastisch goed
o
o
o
Dit is enorm gecorreleerd met DLPFC-activiteit
Men denkt dat mensen door deze taak leren omgaan met frustratie
Die taak is interessant: aangepast aan iedereen zijn ritme
RANDOMISED CONTROLLED TRIALS (RCT’S)
GERANDOMISEERDE DUBBELBLIND TRIAL: NEUROSTIMULATIE EN WERKGEHEUGEN TRAINING

40 patiënten, gerandomiseerd in 2 groepen:
o
o
Placebo tDCS + CCT
Actieve tDCS + CCT

Twee weken, 5 sessies/week, 15 minuten/sessie

De resultaten (die ook in Australië gerepliceerd werden) toonden aan dat er inderdaad een
positieve invloed was van die conditie, maar dat tDCS op zich geen meerwaarde was
Gedragstherapeutische interventies

TIJDENS
80
o
o
Maar: tDCS was wel gerelateerd aan hoe sterk mensen verbeterden tijdens de
taak
De klinische depressiescores daalden bij die mensen die goed die taak konden
doen

Hoe ouder mensen werden, hoe beter het werkte (oudere mensen hebben meer voordeel bij
die specifieke training, want zij hebben meestal ook al meer episodes doorgemaakt op die
leeftijd)

Het kan ook rumineren doen dalen

De vraag is dus: hoe kunnen we taken sterker maken, hoe kunnen we combinaties beter
maken, hoe kunnen we dat laten evolueren?

Ontwikkeling van nieuwe taken om de aandachts- en cognitieve controle te trainen, zoals
apps (bv. IMPACT: een intrinsiek motiverende en ‘speelbare’ aandachtscontroletraining)

Ontwikkeling van nieuwe taken om engagement en disengagement te meten m.b.v.
eyetracking

Combineren van neurocognitieve interventies met CBT
Gedragstherapeutische interventies
TOEKOMST: VERDER ONTWIKKELEN EN TESTEN VAN NIEUWE METINGEN EN INTERVENTIES
81
82
Gedragstherapeutische interventies