Formulier 65

FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR GENEESMIDDELEN EN GEZONDHEIDSPRODUCTEN
DG Inspectie – Afdeling Industrie
Formulier 65
AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN BEVOEGDE PERSONEN
(artikel 84 en artikel 211 van het Koninklijk Besluit van 14 december 2006
betreffende geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik)
I.
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Naam
Voorna(a)m(en)
Rijksregisternummer
.
.
-
Adres
Land
Privé
Professionele activiteit
Telefoonnummer
____/_________
____/_________
GSM nummer
____/_________
____/_________
Faxnummer
____/_________
____/_________
E-mail
@
Geslacht (het onjuiste doorhalen)
Identiteitskaart
Contactpersoon:
E-mail:
Tel.:
Fax:
Mannelijk
Vrouwelijk
Copie bijvoegen
Ingeborg Dhaese
[email protected]
32 2 524 80 45
32 2 524 82 50
Eurostation II
Victor Hortaplein 40 bus 40,
1060 Brussel (België)
http://www.fagg.be
Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten
DG Inspectie – Afdeling Industrie
II.
DIPLOMA(S) (copie bijvoegen)
A.
Diploma van apotheker of master in de farmaceutische wetenschappen,
certificaat of gelijkwaardigheidattest
Officiële titel van het
diploma, certificaat of attest
Uitgereikt door
Uitgereikt op
Taal van het diploma,
certificaat of attest
Tijdsduur van de cyclus
B.
jaar
Diploma van industrie-apotheker of master in de industriële farmacie
Officiële titel van het
diploma, certificaat of attest
Uitgereikt door
Uitgereikt op
Taal van het diploma,
certificaat of attest
Tijdsduur van de cyclus
C.
jaar
Ander(e) Diploma(‘s)*
Officiële titel van het
diploma, certificaat of attest
Uitgereikt door
Uitgereikt op
Taal van het diploma,
certificaat of attest
Tijdsduur van de cyclus
jaar
Bewijs van theoretisch en praktisch onderricht in de
basisvakken vermeld in art. 84 § 2 of art. 211 § 2
copie bijvoegen
* arts of master in de geneeskunde, dierenarts of master in de diergeneeskunde, scheikundige of master in
de chemie, bioloog of master in de biologie, bio-medicus of master in de biomedische wetenschappen.
AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN
BEVOEGDE PERSONEN – FORMULIER 65
Page 2 / 4
Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten
DG Inspectie – Afdeling Industrie
III.
BEWIJS VAN PRAKTISCHE ERVARING
Firma(s) met vergunning voor het vervaardigen van geneesmiddelen

Naam

Adres

Postcode

Stad

Land

Periode

Identiteit
van
de
bevoegde
persoon
die het attest aflevert

Stageattest
van
tot
Origineel stageattest bijvoegen
Firma(s) met vergunning voor het vervaardigen van geneesmiddelen

Naam

Adres

Postcode

Stad

Land

Periode

Identiteit
van
de
bevoegde
persoon
die het attest aflevert

Stageattest
van
tot
Origineel stageattest bijvoegen
AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN
BEVOEGDE PERSONEN – FORMULIER 65
Page 3 / 4
Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten
DG Inspectie – Afdeling Industrie
Huidige betrekking
Opmerkingen
Datum
Handtekening
______ / ______ / ______
AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN
BEVOEGDE PERSONEN – FORMULIER 65
Page 4 / 4