Keelpijn en zwelling van de hals: eerste symptomen van het

A. Ybema, J. de Lange, E.M. Baas
Casuïstiek
Keelpijn en zwelling van de hals: eerste
symptomen van het syndroom van Lemierre
Twee mannen waren doorverwezen naar een mondziekten-, kaaken aangezichtschirurg vanwege pijnklachten in de keel en zwelling
van de hals. In beide casus betrof het de weinig voorkomende
aandoening het syndroom van Lemierre, een tromboflebitis van de
vena jugularis interna. Meestal wordt de aandoening veroorzaakt
door het micro-organisme Fusobacterium necrophorum. Vaak zijn
pijnklachten in de keel en zwelling van de hals de eerste symptomen. Zonder adequate behandeling kan het syndroom van Lemierre resulteren in onder andere trombosering van de vena jugularis
interna en metastatische longabcessen met een kans op mortaliteit
tot 18%. Bij een verdenking op het syndroom van Lemierre volgt
veelal een ziekenhuisopname met intraveneus toegediende antibiotica en drainage van abcesholten. Het verdient aanbeveling alert
te zijn op het syndroom van Lemierre bij een zwelling in de hals
volgend op een orofaryngeale infectie.
Ybema A, Lange J de, Baas EM. Keelpijn en zwelling van de hals: eerste
symptomen van het syndroom van Lemierre
Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 141-144
doi: 10.5177/ntvt.2014.03.13187
Gegeven
Casus 1
Een 21-jarige man werd door een keel-, neus- en oorarts
verwezen naar een mondziekten-, kaak- en aangezichtschirurg in verband met een sinds 1 week bestaande zwelling in de hals met toenemende pijn en trismus.
Anamnese
Bij onderzoek werd een niet-zieke jongeman gezien met
een forse zwelling in de hals links. Intraorale inspectie
toonde een gesaneerde dentitie en een afstaande farynxboog links. De mondbodem was soepel. Op de panoramische röntgenopname werden geen odontogene foci of
andere afwijkingen gezien (afb. 1a). Aanvullend werd een
computertomogram (CT-scan) gemaakt waarop een fors
abces zichtbaar was in de hals, reikend tot de laterale farynxwand links. Tevens liet de CT-scan een occlusie van de
vena jugularis interna links zien (afb. 1b). Dit werd in eerste instantie geïnterpreteerd als compressie van de vene
door het abces. De resultaten van het laboratoriumonderzoek lieten verhoogde infectieparameters zien. De diagnose ‘parafaryngeaal loge abces zonder odontogeen focus’
werd gesteld. Hierop werd de patiënt opgenomen en werd
het abces extraoraal gedraineerd. Een bacteriekweek werd
hierbij afgenomen en er werden drains ingebracht. Aanvullende behandeling bestond uit de intraveneuze toediening
van augmentin en clindamycine. De patiënt knapte de
daaropvolgende dagen goed op, de infectieparameters
daalden en hij kon na 6 dagen in goede conditie worden
ontslagen uit het ziekenhuis.
Uit de bacteriekweek die peroperatief werd afgenomen,
werd Fusobacterium necrophorum geanalyseerd. Gezien de
occlusie van de vena jugularis interna kon worden geconcludeerd dat het hier ging om het syndroom van Lemierre
met een tromboflebitis van de vena jugularis interna links.
Casus 2
Een 26-jarige man meldde zich bij een afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie met een sinds 2 dagen
aanwezige zwelling van de wang links. De patiënt was verwezen door de internist waar hij sinds 2 weken bekend was
met algehele malaise en keelpijn bij de ziekte van Pfeiffer.
a
b
Afb. 1. a. Op de panoramische röntgenopname was geen odontogeen focus als oorzaak van het abces te zien. b. Op het computertomogram was een duidelijke asymmetrie
te zien. De rode pijl geeft de getromboseerde vena jugularis interna aan. De puscollectie in de hals is geelomlijnd.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
141
121 | maart 2014
Ybema e.a.: Keelpijn en zwelling van de hals
a
Casuïstiek
b
Afb. 2. a. Patiënt met een zwelling van de wang links. b. Op het computertomogram geeft de rode pijl de trombosering van de vena jugularis interna aan. Er s strengvorming
te zien in de hals links.
Anamnese
Bij onderzoek werd een zieke jongeman gezien, met een
lichaamstemperatuur van 38,5 °C. Er waren geen slikklachten. Extraoraal werd ventraal van de musculus masseter een erythemateuze zwelling van de wang links
gezien, reikend van infraorbitaal tot submandibulair
(afb. 2a). Intraoraal was er sprake van een gesaneerde dentitie en een heldere speekselafvloed uit alle speekselklieren. In de linkerwang werd een palpatiepijnlijke streng
gevoeld, waarin geen fluctuatie waarneembaar was. Op de
panoramische röntgenopname werden geen aanwijzingen
voor een odontogeen focus gezien. Aanvullend werd echografisch onderzoek gedaan en vervolgens werd een computertomogram gemaakt waarop het volgende was te zien:
een hypodense laesie, strengvormig verlopend van infraorbitaal via de wang en hals tot aan de clavicula. Tevens
was hierbij lymfadenopathie met centraal een verweekte
lymfeklier en een trombosering van de vena jugularis interna en facialis te zien (afb. 2b). De diagnose ‘syndroom
van Lemierre’ werd gesteld.
Er volgde een opname op de afdeling Interne Geneeskunde, waar het bloedbeeld werd bepaald en een bloedkweek werd afgenomen. De behandeling werd gestart met
toediening van 4 maal daags 2.200 mg augmentin intraveneus. Na 2 dagen werd de echografie herhaald en werd er
een echogeleide punctie gedaan van een puspocket in de
hals, waarna een drain werd ingebracht. Uit het bloed werd
een Streptococcus intermedius gekweekt, de bacteriekweek
toonde een Streptococcus constellatus. Beide behoren tot de
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
Streptococcus anginosus-groep en zijn gevoelig voor penicilline. Het antibioticabeleid werd gewijzigd in 12 miljoen
internationale eenheden (IE) benzylpenicilline intraveneus. Gedurende de opname knapte de patiënt goed op en
na 12 dagen volgde ontslag. Het antibioticagebruik moest
nog 6 weken worden gecontinueerd in de thuissituatie.
Diagnostiek
De diagnose van het syndroom van Lemierre kan worden
gesteld op basis van het klinisch beeld in combinatie met
radiologische beeldvorming en bacterie- en/of bloedkweken. Wanneer een patiënt zich presenteert met een
zwelling in de hals, koorts, malaise en keelklachten, moet
worden gedacht aan het syndroom van Lemierre. Op geleide
van de symptomen moet radiologische beeldvorming worden uitgevoerd. Op een CT-scan van het hoofd-halsgebied
kan een trombose van de vena jugularis interna zichtbaar
zijn. Het laboratoriumonderzoek laat een verhoogd C-reactieve proteïne (CRP) zien, een neutrofiele leukocytose,
hyperbilirubinemie en trombocytopenie (Fleskens et al,
2007; Hagelskjaer Kristensen en Prag, 2008). Ondanks het
klassieke beloop wordt vanwege onbekendheid met de ziekte de diagnose vaak pas gesteld nadat de verwekker uit een
bacterie- of bloedkweek wordt geïsoleerd. Het duurt vaak
minimaal 48 uur voordat de Fusobacterium necrophorum
groeit in een bloedkweek. Er kan verwarring ontstaan met
andere bacteroïdes, daarom dienen de Gram-negatieve staven te worden geïdentificeerd tot ten minste genusniveau en
fusobacteriën tot speciesniveau (Fleskens et al, 2007).
142
121 | maart 2014
Ybema e.a.: Keelpijn en zwelling van de hals
Casuïstiek
Beschouwing
gebeurt voornamelijk lymfogeen (Chirinos et al, 2002).
Vervolgens worden de peritonsillaire bloedvaten geïnvadeerd en verspreidt de bacterie zich naar de vena jugularis
interna. Hier zorgt de bacterie voor de vorming van een
trombus en een ontsteking van de vena jugularis interna.
Deze septische tromboflebitis kan aanleiding geven tot
micro-emboliën die zich kunnen verspreiden naar andere
lichaamsdelen waar ze metastatische abcessen en septische infarcten kunnen veroorzaken. De longen zijn hierbij
het meest frequent aangedaan, gevolgd door de gewrichten
(knie, heup, sterno-claviculair gewricht, schouder en elleboog). In de longen veroorzaakt deze bacterie abcessen,
nodulaire en caviterende laesies, veelal met pleurale effusie. Andere lichaamsdelen waar septische metastasering
en abcesvorming kunnen optreden zijn de spieren en de
weke delen, de lever, het milt, de nieren en het zenuwstelsel (intracraniale abcessen, meningitis) (Chirinos et al,
2002; Syed et al, 2007).
Het syndroom van Lemierre wordt ook wel postanginale
sepsis genoemd. Het klassieke beeld bestaat uit een tromboflebitis van de vena jugularis interna, meestal volgend
op een acute orofaryngeale infectie. Een tromboflebitis is
een ontsteking in een oppervlakkige ader waarbij een stolsel ontstaat.
Het syndroom is vernoemd naar de Franse microbioloog
Lemierre die in de jaren ‘30 van de vorige eeuw 20 patiënten
beschreef met dit syndroom en van wie er 18 stierven als
gevolg van deze aandoening (Lemierre, 1936; Chirinos et al,
2002). In het pre-antibiotica tijdperk was het een veel voorkomende aandoening met een hoge mortaliteit. Veelal gaat
het syndroom van Lemierre gepaard met metastatische infecties, vaak in de vorm van longabcessen.
In de literatuur wordt een incidentie van het syndroom
van Lemierre beschreven tussen de 0,6 en 2,3 per miljoen
(Ridgway et al, 2010). Deze incidentie ligt mogelijk hoger
doordat de diagnose tegenwoordig vaak wordt gemist als
gevolg van onbekendheid met het ziektebeeld. De mortaliteit ligt tussen de 4 en 18%. Dit was in het pre-antibiotica
tijdperk zelfs 90% (Lemierre, 1936; Sinave, 1989). Het
syndroom wordt doorgaans gezien bij gezonde tieners en
jongvolwassenen tussen de 16 en 25 jaar, hoewel het bij
patiënten van alle leeftijden kan voorkomen (Fleskens et
al, 2007; Van der Woerd et al, 2008; Ridgeway et al, 2010).
De meest voorkomende verwekker van het syndroom
van Lemierre is de Fusobacterium necrophorum. Deze verwekker is in ongeveer 80% van de gevallen de oorzaak van
het syndroom van Lemierre (Chirinos et al, 2002; Ridgeway et al, 2010). In overige gevallen worden meerdere verwekkers of andere bacteriën gezien zoals Bacteroides
subspeciës of Streptococcus subspeciës. Fusobacterium necrophorum is een strikt anaerobe staaf en behoort tot de normale flora van de orofaryngeale, gastro-intestinale en
urogenitale mucosa. Fusobacteria bezitten bepaalde pathogene eigenschappen waardoor ze de mucosa kunnen
binnendringen en een fulminante sepsis kunnen veroorzaken. Door productie van lipopolysaccharide endotoxinen
en leukocidine kan een systemische ontstekingsreactie
worden geïnduceerd. De Fusobacterium necrophorum kan de
bloedplaatjesaggregatie bevorderen met als gevolg intravasculaire stolling. Tevens creëert de bacterie een gunstige
anaerobe omgeving voor zichzelf door de productie van hemolysine. Dit veroorzaakt lysis van erytrocyten, met als
gevolg een afgenomen zuurstoftransport naar de infectieplaats. Waarom de van nature commensaal Fusobacterium
necrophorum de weefsels binnendringt, is niet geheel duidelijk. De keelamandelen en het peritonsillaire weefsel zijn
in het merendeel van de gevallen (87%) de primaire bron
van infectie . Minder voorkomende oorzaken en bronnen
zijn mastoiditis, otitis media, sinusitis, odontogene ontstekingen en primaire infecties van de huid van het hoofd
en de hals.
Bij de primaire infectie wordt het aangedane gebied gekoloniseerd door de Fusobacterium necrophorum en verspreidt de infectie zich naar de parafaryngeale ruimte. Dit
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
Behandeling
Een combinatie van vroege diagnose en adequate antimicrobiële medicatie is essentieel in de behandeling van het
syndroom van Lemierre. Tevens dient een abces in de hals,
indien aanwezig, te worden gedraineerd. Door het zeldzame voorkomen is er echter geen standaardbehandeling
voorhanden. Een optimale behandeling met antibiotica
wordt nog niet ondersteund door gecontroleerd onderzoek
(Hagelskjaer Kristensen en Prag, 2008; Ridgeway et al,
2010). De meeste onderzoekers raden aan een combinatie
van penicilline met metronidazol te geven gedurende een
aantal weken. Er wordt gestart met intraveneuze toediening van benzylpenicilline 2-5 miljoen IE 4 maal daags en
metronidazol 500 mg 3 maal daags gedurende 2 weken.
Dit wordt gevolgd door toediening van orale amoxicilline
500 mg 3 maal daags gecombineerd met metronidazol
500 mg 3 maal daags totdat de infectieparameters zeker 2
weken normaal zijn (Jensen et al, 2008). Behandeling met
anticoagulantia van een getromboseerde vena jugularis interna is controversieel. Er is geen bewijs voor de effectiviteit hiervan en wordt niet aangeraden indien chirurgische
behandeling tevens noodzakelijk is (Weesner en Cisek,
1993; Van der Woerd et al, 2010).
Leermoment
Het verdient de aanbeveling om bij een patiënt die
zich meldt met een zwelling in de hals en een recente
voorgeschiedenis van keelklachten, het syndroom van
Lemierre in de differentiële diagnose op te nemen.
Literatuur
* Chirinos JA, Lichtstein DM, Garcia J, et al. The evolution of Lemierre
syndrome: report of 2 cases and review of the literature. Medicine
(Baltimore) 2002; 81: 458-465.
* Fleskens AJHM, Scheltinga MRM, Eerten PV van, et al. Syndroom van
Lemierre: vroege herkenning is cruciaal. Medisch Journaal 2007; 2:
75-80.
* Hagelskjaer Kristensen L, Prag J. Lemierre’s syndrome and other
143
121 | maart 2014
Ybema e.a.: Keelpijn en zwelling van de hals
Casuïstiek
disseminated Fusobacterium necrophorum infections in Denmark: a
prospective epidemiological and clinical survey. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2008; 9: 779-789.
* Jensen A, Hagelskjaer Kristensen L, Nielsen H. Minimum requirements
for a rapid and reliable routine identification and antibiogram of
fusobacterium necrophorum. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 7:
557-563.
* Lemierre A. On certain septicaemias due to anaerobic organisms.
Lancet 1936; 1: 701-703.
* Ridgway JM, Parikh DA, Wright R, et al. Lemierre syndrome: a pediatric
case series and review of literature. Am J Otolaryngol 2010; 1: 38-45.
* Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. The Lemierre Syndrome: suppurative
thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to oropharyngeal infection. Medicine (Baltimore) 1989; 2: 85-94.
* Syed MI, Baring D, Addidle M, et al. Lemierre syndrome: two cases and
a review. The Laryngoscope 2007; 9: 1605-1610.
* Weesner CL, Cisek JE. Lemierre syndrome: the forgotten disease. Ann
Emerg Med 1993; 22: 256-258.
* Woerd WL van der, Veldhoen ES, Avis WA. Een ernstige Fusobacteriuminfectie: het syndroom van Lemierre. Tijdschrift voor Infectieziekten
2008; 1: 28-33.
Summary
Throat ache ans swelling of the neck: first symptoms of Lemierre’s
syndrome
Lemierre’s syndrome, a thrombophlebitis of the internal jugular vein, is a
rare disorder, usually caused by the microorganism Fusobacterium necrophorum. Throat ache and swelling of the neck are often the first symptoms.
Without adequate treatment, Lemierre’s syndrome may result in thrombosis
of the internal jugular vein and metastatic lung abscesses, with a mortality
rate of 18%. On the basis of 2 cases, Lemierre’s syndrome is described here.
In cases where Lemierre’s syndrome is suspected, hospitalization often follows, with the administration of intravenous antibiotics and drainage of the
abscesses. One should be on the alert for Lemierre’s syndrome when a patient
is presented with swelling in the neck following an oropharyngeal infection.
Bron
A. Ybema1, J de Lange2, EM Baas2
Uit 1de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het
Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen en 2de Isalaklinieken te Zwolle
Datum van acceptatie: 26 september 2013
Adres: mw. A. Ybema, UMC Groningen, huispostcode BB70,
postbus 30.001, 9700 RB Groningen
[email protected]
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
144
121 | maart 2014