Een zwangere vrouw met antistoffen anti

C a s u ï s t i e k
Een zwangere vrouw met antistoffen
anti-CRAM, gericht tegen een hoogfrequent antigeen: serologisch en
klinisch beloop
Auteurs
C.C. Folman, P.C. Ligthart, W.M. Smid, K.M.K. de Vooght en H.J. Adriaansen
Trefwoorden
CRAM, Cromer, erytrocytenantistoffen, hoogfrequente antigenen, zwangerschap
Samenvatting
Bij een zwangere vrouw kunnen antistoffen tegen
hoogfrequente erytrocytenantigenen leiden tot
het ontstaan van hemolytische ziekte van de foetus en de pasgeborene. Het serologisch onderzoek
naar de specificiteit van de betreffende antistoffen is complex en de selectie van geschikt donorbloed voor transfusie kan problemen geven. In dit
artikel worden het serologisch en klinisch beloop
beschreven bij een zwangere vrouw met antistof-
fen anti-CRAM. Het betreft de tweede casus ooit
beschreven. Tijdens de zwangerschap is autoloog
bloed afgenomen om eventueel te voorzien in een
transfusiebehoefte rondom de bevalling. In de
loop van de zwangerschap daalde de titer van de
antistoffen in het serum, om post partum weer te
stijgen. Het kind vertoonde na de geboorte geen
tekenen van hemolyse.
Inleiding
Casus
Erytrocytenantistoffen kunnen problemen geven
tijdens de zwangerschap indien zij de placenta
kunnen passeren en binden aan de erytrocyten
van de foetus. Afbraak van de erytrocyten kan
dan leiden tot hemolytische ziekte van de foetus
en de pasgeborene (HZFP). Een bijzondere categorie antistoffen zijn de erytrocytenantistoffen die
gericht zijn tegen hoogfrequente antigenen (HFA).
Een aantal keer per jaar wordt bij een zwangere
vrouw in Nederland een antistof tegen een dergelijk HFA gevonden. Dit is voor het laboratorium
een uitdaging, omdat het serologisch onderzoek
gecompliceerd is. Daarnaast is de klinische relevantie voor de zwangerschap of transfusie vaak
onbekend, waardoor het voor de kliniek eveneens
een uitdaging is. In dit artikel worden de serologie
en het beleid besproken bij een zwangere vrouw
met een bijzondere antistof tegen een HFA.
73
vol.
1
nr.
3 - 2008
(Tijdschr Bloedtransfusie 2008;1:73-7)
Bij een Somalische vrouw werden, in het kader van
de prenatale screening op erytrocytenantistoffen,
positieve reacties gevonden met alle testerytrocyten uit het screeningspanel. De vrouw was voor de
tweede keer zwanger na een abortus en had geen
transfusieverleden. Nader serologisch onderzoek
toonde aan dat de antistoffen reactief waren met alle
testerytrocyten uit verschillende uitgebreide panels,
zowel in de indirecte antiglobulinetest met toevoeging van polyethyleenglycol (PEG) als in de ‘low
ionic strength solution’ (LISS)-kolomtechniek. De
erytrocyten van de zwangere vrouw zelf reageerden
niet met de antistoffen en uit de directe antiglobulinetest (DAT) bleek dat er geen antistoffen gebonden
waren aan de eigen erytrocyten. Het werd duidelijk
dat het antistoffen betrof die gericht waren tegen
een erytrocytenantigeen dat met een hoge frequentie in de populatie voorkomt. Om vast te stellen of
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e
screening irregulaire antistoffen
alle reacties positief
autocontrole negatief
DAT negatief
combinatie van
alle antistoffen
antistoffen
tegen HFA
onderzoek naar
HTLA-antistoffen
koude autoantistoffen
onderzoek naar
(andere) HFA-antistoffen
CCP1
Tca/Tcb/Tcc
Esa
WESa/WESb
CCP2
CROV
CCP3
Dra/Drb
CCP4
Cra/Crb
GUTI
ZENA
CRAM
UMC
•
•
•
•
•
serologisch patroon in verschillende IAT-technieken
uittitratie antistoffen
patiënt uitgebreid typeren voor HFA
serum testen met HFA-negatieve erytrocyten
serum testen met testerytrocyten waarvan selectief
bloedgroepen zijn verwijderd door enzymatische of
chemische behandeling
• MAIEA
Figuur 1. Stroomschema van het onderzoek naar de specificiteit van antistoffen tegen hoogfrequente erytrocytenantigenen. DAT=directe antiglobulinetest, HFA=hoogfrequente
antigenen, HTLA=‘high titer low antigen density’,
IAT=indirecte antiglobulinetest, MAIEA=monoklonale antistofspecifieke immobilisatie van erytrocytenantigenen.
de antistoffen HZFP kunnen veroorzaken en wat
het klinische belang is bij een eventuele transfusie,
werd verder onderzoek gedaan naar de specificiteit
van de antistoffen.
Serologisch onderzoek
De aanwezigheid van sterk reactieve koude (auto-)
antistoffen en zogenoemde ‘high titer low antigen
density’ (HTLA)-antistoffen kon worden uitgesloten. Het serum van de vrouw was reactief met testerytrocyten die negatief waren voor verschillende
hoogfrequente antigenen. De afwezigheid van een
hoogfrequent antigeen op de eigen erytrocyten
kan een aanwijzing zijn voor de specificiteit van de
antistoffen. Drieëntwintig geteste hoogfrequente
antigenen bleken echter alle aanwezig te zijn. Met
behulp van enzymen en chemische middelen is het
verder mogelijk selectief verschillende bloedgroepenantigeendragende structuren van erytrocyten
te verwijderen. Zo is het mogelijk een aanwijzing
te krijgen tot welk bloedgroepsysteem het antigeen
behoort waartegen de antistoffen gericht zijn. De
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e membraan
Figuur 2. Schematische weergave van het ‘decay-accelerating factor’ (DAF)-glycoproteïne (CD55), met daarin aangegeven de locatie van Cromerantigenen op de 4 ‘complement
control protein’ (CCP)-domeinen.2,4
antistoffen bleken reactief met testerytrocyten die
behandeld waren met ficine, maar reageerden niet
met erytrocyten die behandeld waren met chymotrypsine. Dit reactiepatroon wijst erop dat het mogelijk antistoffen betrof gericht tegen een antigeen
behorend tot het Cromer-, Lutheran- of Knopsbloedgroepsysteem. Aangezien er geen aanvullende
bijzondere testsera en testerytrocyten beschikbaar
waren, is bloed van de zwangere vrouw voor onderzoek doorgestuurd naar het ‘International Blood
Group Reference Laboratory’ (IBGRL) te Bristol,
Verenigd Koninkrijk. Daar werd vastgesteld dat
de antistoffen gericht waren tegen het antigeen
CRAM, dat onderdeel is van het Cromerbloedgroepsysteem. De erytrocyten van de zwangere
vrouw waren negatief voor het CRAM-antigeen.
De beschikbare CRAM-negatieve erytrocyten van
het enige bekende CRAM-negatieve individu reageerden negatief met een eluaat waarin de antistoffen waren opgenomen. Dit eluaat was vervolgens
ook niet reactief met erytrocyten die het volledige
Cromersysteem missen (IFC-negatieve erytrocyten). In Figuur 1 is het serologisch onderzoek naar
de aanwezigheid van antistoffen tegen HFA in een
stroomschema weergegeven.
vol.
1
nr.
3 - 2008
74
C a s u ï s t i e k
300
250
titer (1:y)
200
150
37°C
IAT
100
50
0
20
23
25
38
post partum
duur zwangerschap (weken)
Figuur 3. Titerbeloop van de anti-CRAM-antistoffen. Serum
van de zwangere vrouw werd getitreerd in een tweestapsverdunning in PBS met 2% bovien serumalbumine (BSA). De
agglutinatie werd tweemaal beoordeeld: de eerste keer na
30 minuten incubatie bij 37°C om een indicatie te krijgen
van de concentratie IgM-antistoffen. Na wassen en toevoeging van polyspecifiek antihumaan globulineserum werd de
agglutinatie voor de tweede maal beoordeeld. IAT=indirecte
antiglobinetest.
CRAM: een antigeen dat behoort tot het
Cromerbloedgroepsysteem
Een eerdere bevinding van antistoffen tegen een
hoogfrequent antigeen bij een zwangere vrouw heeft
in 2006 geleid tot de ontdekking van het CRAMantigeen.1,2 Evenals in de hier beschreven casus betrof het een vrouw van Somalische afkomst. Het
CRAM-antigeen maakt onderdeel uit van het Cromerbloedgroepsysteem.3 Het Cromerbloedgroepsysteem omvat 12 hoogfrequente en 3 laagfrequente
antigenen. Cromer bevindt zich op het ‘decay-accelerating factor’ (DAF; CD55), dat een onderdeel is
van de familie van regulatoren van complementactivatie-eiwitten. DAF heeft 4 homologe ‘complement
control protein’ (CCP)-domeinen. Het CRAMantigeen is gelokaliseerd op CCP4 (zie Figuur 2 op
pagina 74).1,2
Informatie over het klinische belang van de antistoffen anti-CRAM voor de kans op HZFP beperkt zich
tot het verloop van de zwangerschap bij de eerste en
enige beschreven casus van de Somalische vrouw in
2006.1,2 In de loop van deze zwangerschap bleken
de IgG-antistoffen anti-CRAM, die een titer hadden van 1:128, te verdwijnen in het derde trimester
van de zwangerschap, om pas na de bevalling weer
aantoonbaar te zijn. Dit beloop is analoog aan de
bevindingen bij zwangere vrouwen met antistoffen
75
vol.
1
nr.
3 - 2008
gericht tegen andere HFA van het Cromersysteem.5-7
Ook in deze casus daalde de titer van de antistoffen tot lage of niet-aantoonbare niveaus. Hoewel
de antistoffen tegen Cromerantigenen meestal van
de IgG-klasse zijn en dus de placenta kunnen passeren, zijn er geen casussen van HZFP beschreven.
Het verdwijnen van de antistoffen in de loop van
de zwangerschap houdt mogelijk verband met de
verhoogde expressie van DAF op de placentaire trofoblasten, waarmee het maternale bloed in contact
staat.8 Gepostuleerd is dat de verhoogde DAF-expressie een beschermingsmechanisme voor de foetus
vormt tegen een complementgemedieerde maternale
aanval.8 Adsorptie van de erytrocytenantistoffen
aan DAF op de trofoblast voorkomt dat de antistoffen de foetus bereiken.9
Over het klinische belang van de antistoffen antiCRAM bij transfusie is geen informatie beschikbaar. Casuïstiek met betrekking tot incompatibele
transfusies bij patiënten met antistoffen tegen andere hoogfrequente antigenen uit het Cromersysteem
(bijvoorbeeld anti-Cra en anti-Tca) laten een heterogeen beeld zien. Hoewel ongecompliceerde incompatibele transfusies zijn beschreven, zijn er ook een
aantal voorbeelden van transfusiereacties die te wijten waren aan Cromerantistoffen. Ook de uitkomsten van functionele in-vitrostudies variëren van
een normale erytrocytenoverleving tot een verkorte
overlevingsduur van incompatibele erytrocyten.4,10
Beleid, beloop en uitkomst van de
zwangerschap
Gezien de beperkte informatie over het klinische belang van de anti-CRAM-antistoffen voor de zwangerschap en voor transfusie, is de zwangerschap,
klinisch nauwlettend gemonitord door zowel een
regionaal ziekenhuis als door het landelijk expertisecentrum HZFP in het Leids Universitair Medisch
Centrum te Leiden. Daarnaast is geregeld serologisch onderzoek verricht om informatie te krijgen
over de ontwikkeling van de antistofkarakteristieken. Bij een noodzaak tot transfusie rondom de
bevalling was er geen geschikt compatibel CRAMnegatief bloed beschikbaar. Na overleg tussen de
behandelaar, de klinisch chemicus en de klinisch
consultatieve dienst (KCD) van de Sanquin Bloedbank zijn door de bloedbank in het ziekenhuis, in
de 34e en 36e week van de zwangerschap, in totaal
2 eenheden bloed afgenomen. In geval van nood
zouden deze autoloog aan moeder kunnen worden
toegediend. Dit bloed zou ook geschikt kunnen zijn
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e
Aanwijzingen voor de praktijk
1. Agglutinatie van alle testerytrocyten en een negatieve autocontrole kunnen wijzen op één van
de volgende mogelijkheden:
- antistoffen tegen een hoogfrequent antigeen (HFA)
- combinatie van verschillende alloantistoffen
- ‘high titer low antigen density’ (HTLA)-antistoffen
- koude autoantistoffen
2. Punten van aandacht bij de aanwezigheid van anti-HFA-antistoffen tijdens de zwangerschap:
- zijn de antistoffen klinisch belangrijk voor het kind (kans op hemolytische ziekte van de foetus en de pasgeborene)
- zijn de antistoffen klinisch belangrijk voor transfusie (kans op transfusiereactie)
- zijn er compatibele eenheden ten behoeve van (wissel)transfusie voor het kind (let op de nog
onbekende ABO en resus-D-bloedgroep)
- zijn er compatibele eenheden ten behoeve van transfusie aan de moeder
- tijdig afstemmen van het (wissel)transfusiebeleid tussen de klinisch chemicus, de zorgverleners (gynaecoloog en kinderarts) en de klinisch consultatieve dienst van Sanquin
voor het kind indien sprake zou zijn van HZFP ten
gevolge van de anti-CRAM-antistoffen. Het bloed
zou dan wel bestraald moeten worden ter voorkoming van ‘graft-versus-host disease’ en gewassen om
de anti-CRAM-antistoffen te verwijderen.
Gezien de houdbaarheid van de rodebloedcelconcentraten van 5 weken, is de bevalling in de 38e week
van de zwangerschap ingeleid, waarop de vrouw
zonder complicaties is bevallen van een meisje.
In Figuur 3 is het beloop van de anti-CRAM-antistoftiter in de tijd weergegeven. Analoog aan de in 2006
beschreven casus werd in de loop van de zwangerschap een afname van de titer gezien. Na de bevalling
steeg de titer weer. Na de geboorte bleek de DAT bij
het kind positief. Er waren IgG-antistoffen gebonden
aan de erytrocyten. Nader onderzoek liet zien dat het
geen antistoffen anti-CRAM betrof, maar dat sprake
was van een AO-bloedgroepantagonisme. Moeder
had bloedgroep O en het kind had bloedgroep A.
Naast de anti-CRAM-antistoffen was er IgG anti-A
in het serum van de moeder aantoonbaar. Het eluaat
van de bloedgroep A-erytrocyten van het kind was
reactief met bloedgroep A en niet met bloedgroep Otesterytrocyten. Hiermee kon bewezen worden dat
anti-A-antistoffen, en niet anti-CRAM-antistoffen,
waren gebonden aan de erytrocyten van het kind.
Het kind had na geboorte een Hb van 14,8 mmol/l
en geen tekenen van hemolyse.
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e Nabespreking
De hier beschreven casus is het tweede voorbeeld
van een zwangere vrouw van Somalische herkomst
met anti-CRAM-antistoffen. Het serologische beloop en de uitkomst van de zwangerschap, de geboorte van een kind zonder tekenen van HZFP
door anti-CRAM-antistoffen, zijn analoog aan
de reeds bekende casuïstiek over antistoffen tegen
hoogfrequente antigenen die behoren tot het Cromersysteem. Populatiestudies naar de frequentie
van CRAM-negatieve individuen in de Somalische
bevolking en bij andere etniciteiten kunnen meer
informatie opleveren over het voorkomen van dit
fenotype, en wellicht de identificatie van CRAMnegatieve donoren mogelijk maken.
Dankwoord
Met dank aan mw. drs. A.J.M. Huisjes en mw. dr.
K.M. Paarlberg, gynaecologen in het Gelre Ziekenhuis te Apeldoorn, voor hun bijdrage betreffende de klinische gegevens.
Referenties
1. Hue-Roye K, Lomas-Francis C, Velliquette RW, Reid ME,
Poole J, Mason R, et al. CRAM: a new high prevalence Cromer
blood group antigen and disappearance of the corresponding alloantibody during pregnancy (abstract). Transfusion
vol.
1
nr.
3 - 2008
76
C a s u ï s t i e k
2006;46 (Suppl):25A.
2. Hue-Roye K, Lomas-Francis C, Belaygorod L, Lublin DM,
Barnes J, Chung A, et al. Three new high-prevalence antigens in
the Cromer blood group system. Transfusion 2007;47:1621-9.
3. Daniels G. Cromer-related antigens: blood group determinants on decay-accelerating factor. Vox Sang 1989;56:205-11.
4. Daniels G. Human Blood Groups. 2nd edition. Blackwell
Science Inc., Oxford. 2002.
5. Sacks DA, Garratty G. Isoimmuization to Cromer antigen
in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;161:928-9.
6. Dickson AC, Guest C, Jordon M, Banks J, Kumpel BM.
Case report: anti-Cra in pregnancy. Immunohematology
1995;11:14-7.
7. Reid ME, Chandrasekaran V, Sausais L, Pierre J, Bullock R.
Disappearance of antibodies to Cromer blood group system
antigens during mid pregnancy. Vox Sang 1996;71:48-50.
8. Holmes CH, Simpson KL, Wainwright SD, Tate CG,
Houlihan JM, Sawyer IH, et al. Preferential expression of the
complement regulatory decay accelerating factor at the fetometernal interface during human pregnancy. J Immunol
1990;144:3099-105.
9. Weber SL, Bryant BJ, Indrikovs AJ. Sequestration of antiCra in the placenta: serologic demonstration by placental
elution. Transfusion 2005;45:1327-30.
10. Issitt PD, Anstee DJ. Applied Blood Group Serology. 4th
Edition. Montgomery Scientific Publications, Durham. 1998.
Ontvangen 25 juli 2008, geaccepteerd 13 augustus 2008.
Correspondentieadres
Mw. dr. C.C. Folman, hoofd laboratorium
Dhr. P.C. Ligthart, senior-analist
Sanquin Diagnostiek
Laboratorium Erytrocytenserologie
Plesmanlaan 125
1066 CX Amsterdam
E-mailadres: [email protected]
Dhr. W.M. Smid, manager
Sanquin Bloedbank Regio Noordoost
Klinisch Consultatieve Dienst
Postbus 1191
9701 BD Groningen
Mw. dr. K.M.K. de Vooght, klinisch chemicus
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Klinisch Chemisch Laboratorium
Postbus 85500
3508 GA Utrecht
Dhr. dr. H.J. Adriaansen, arts klinische chemie
Gelre Ziekenhuis
Klinisch Chemisch Laboratorium
Postbus 9014
7300 DS Apeldoorn
Correspondentie graag richten aan de eerste auteur.
Belangenconflict: geen gemeld.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
77
vol.
1
nr.
3 - 2008
t i j d s c h r i f t
v o o r
b l o e d t r a n s f u s i e