Transfusiebeleid bij aanwezigheid irregulaire antistoffen

Transfusie van erytrocytenproducten
Rianne Koopman, internist-transfusiearts
Inhoud
• Achtergronden
• Historie bloedtransfusie → Sanquin Bloedvoorziening
• Standaardproduct / veiligheid
• Indicaties / transfusietriggers
• Kinderen
• Neonaten
• Selectie erytrocytenconcentraat
• Compabiliteitsonderzoek
Historie bloedtransfusie
Oudheid-Middeleeuwen:
•bloed is magie
•bloedbaden / aderlaten
Historie bloedtransfusie
Oudheid
bloedbaden
1492
mens -> mens
1665 - 1670
dier -> mens
1818
James Blundell
1900
Karl Landsteiner
1921
eerste bloedtransfusiedienst van onbetaalde
vrijwillige donors (Engeland)
1930
eerste bloedtransfusiedienst in Nederland
Organisatie bloedvoorziening in Nederland
Sanquin
™ Wet inzake Bloedtransfusie en Kwaliteitswet Zorginstellingen :
Nederland moet zelfvoorzienend zijn op basis van het vrijwillig
en om niet afstaan van bloed
™ Sanquin Divisie Bloedbank
™ Sanquin Divisie Plasmaproducten
™ Sanquin Divisie Research
™ Sanquin Divisie Diagnostiek
™ Levering van kort houdbare bloedproducten via
bloedtransfusielaboratoria dus niet van bloedbank naar
afdeling
™ Levering plasmaproducten via apotheek
Bloedproducten
VOLBLOED
erytrocyten
€210
trombocyten
€508
plasma
€181
Scheiding van vol bloed
SAGM
Saline
Adenine Glucose
Mannitol
Plasma
Vol
bloed
Buffycoat
Ery’s
centrifugeren
scheiden
ery’s in SAGM
(leuko verwijderd)
filter
Afname en bewerking donorbloed
Scheiding en filtratie bloedcomponenten
Standaardproducten
• Erytrocyten:
• 135-180 ml ery’s, 90-100 ml SAGM, 10-20 ml plasma,
• < 106 leucocyten, < 15 109 trombo’s.
• bewaartermijn 5 weken bij 2-6 0 C.
• Neonaten en kinderen:
• eenheid gesplitst in 4 porties van 70 ml
• dosering 10-15 ml/kg in 4 uur.
• bewaartermijn idem.
• Indien massale transfusie en/of wisseltransfusie:
• ery’s < 5 dagen oud.
• Prematuren < 32 weken of gewicht < 1500 gr.:
• product bestralen.
• Parvo B19-veilig
Veiligheid bloedproducten
Waar wordt de donor op getest?
Iedere donatie:
•
AB0 & Rhesus-D
•
Treponema pallidum
•
Hepatitis B virus
• HbsAg, HBV-NAT, aHbc
•
Hepatitis C virus
• aHCV, HCV-NAT
•
HIV-1/2
• aHIV, HIV-NAT
•
HTLV-1/2
Daarnaast groep donors:
CMV (antistoffen neg)
Parvo-B19 (antistoffen pos, 2 maal)
Risico op virale besmetting t.g.v. transfusie
Risico overdracht CMV
Overdracht via leukocyten
Risico’s voor immuun gecompromitteerden en fetus
Voorkomen overdracht
o Seronegatief bloed
• seroconversie 1% per jaar in populatie
• lastig bij te houden
• pas op voor window fase
o Leukocyten vrij bloed ; algehele leukocyten-depletie van
cellulaire bloedproducten : sedert 1 januari 2002 worden
uitsluitend rode cellen en bloedplaatjes geleverd waaruit de
witte cellen zijn verwijderd
o Bij IUT zowel seronegatief als leuko gedepleteerd
Klinische aspecten van Parvo-B19 infectie
Epidemiologie
• Seroprevalentie volwassenen c.a. 50-80%
• Seroconversie volwassenen ± 0,8% per jaar
Gezonde personen
• Erythema infectiosum (´vijfde ziekte´)
• koorts, rillingen, malaise, spierpijn
• exantheem
• gewrichtsklachten
Risicogroepen voor B19 infecties
Vrouwen gedurende tweede trimester van de zwangerschap
• Prenatale sterfte (10%)
• Hydrops foetalis (3%)
Patiënten met aangeboren of verworven hemolytische anemie
Patiënten met cellulaire immunodeficiëntie
• Aplastische crisis
• Langdurige beenmergschade en aplasie
Risico overdracht Parvo B 19
™ In 0,03-0,6 % van de donaties
virus (seizoensvariatie)
™ Transmissie bij kort houdbare
producten: weinig bekend,
max. 10%
(Blood 2009)
™ Plasma < 10 4 geen
seroconversie
Beleid Parvo B19
Cellulaire producten:
Plasmaproducten (anti RhD)
Risicogroepbenadering
Plasmapool
•
ongeborenen bij intra-uteriene
transfusies;
•
prematuren (<32 weken, <1500gr)
•
zwangeren (behalve bij transfusie
tijdens de bevalling);
•
patiënten met aangeboren dan wel
verworven hemolytische anemie, bij
wie geen antistoffen tegen B19
aantoonbaar zijn;
•
patiënten met een cellulaire
immuundeficiëntie, bij wie geen
antistoffen tegen B19 aantoonbaar
zijn
• max 104 genoomkopieën
parvo/ml
• Vanaf januari 2004 in
kader van Europese
wetgeving verplichte
screening van plasmapools
op parvo
non-enveloped
Bestraalde bloedproducten
Indicaties
• Aangeboren ernstige imuundeficientie (SCID)
• Autologe en allogene beenmergtransplantatie
• Behandeling purine-analogen (fludarabine) t/m 12 maanden
• ATG behandeling t/m 6 maanden
• Neonaat < 1500 gr en/of < 32 weken
• Intrauteriene transfusie
• Transfusie van bloedproduct 1e, 2e, 3e graads verwant
• HLA-gematchte trombocyten, ook niet verwant
Wisseltransfusie
• Erytrocyten < 5 dagen, compatibel met moeder en kind.
• Plasma AB, van man, nooit getransfundeerd, geen klinisch
relevante irregulaire antistoffen
• Ht 0.4-0.7 l/l
• Volume: 300 ml
• Bij voorkeur direct gebruiken
• Evetueel bewaren bij 2-6 0C, max. 24 uur.
Indicaties
Anemie bij kinderen
•Beenmergfalen / kanker
•Chronische nierinsufficientie
•Sikkelcelziekte
•Thalassemie
Transfusietriggers bij kinderen
Boven de 4 maanden nauwelijks studies naar verschillende
transfusietriggers.
Bij volwassenen “ 4, 5 ,6 regel”
Meestal transfusie bij Hb tussen 4.0-5.0 mmol/l afhankelijk van
symptomatologie.
Bovendien
TRICC (transfusion requirements
in critical care)-trial.
N=838
Hb 4.5-5.5 mmol/l of 6-7.5 mmol/l
N Engl J Med 1999
En hoe zit het bij kinderen?
Ernstige zieke kinderen (TRIPICU-trial)
•Non-inferiority trial
•N=637 (ICU opgenomen kinderen)
•N=320 restrictieve groep (Hb 7g/dl)
•N=317 liberale groep (Hb 9.5 g/dl)
•Primaire uitkomst: ontwikkeling MOF
of verergering MOF < 28 dagen.
•Secundaire uitkomst: dood < 28
dagen, ICU-stay, PELOD-score
• Lacroix N Eng J Med 2007
Conclusie
In stable, critically ill children a hemoglobin threshold
of 7 g per deciliter for red-cell transfusion can
decrease transfusion requirements without
increasing adverse outcomes.
Lacroix N Engl J Med 2007
Indicaties
Anemie neonaten:
• daling Hb: snelle expansie bloedvolume, EPO ↓
• bloedafnames
• te vroeg afnavelen
• Premature neonaten: lager Hb en daalt lineair met duur
zwangerschap
• Epo-toediening weinig zinvol (Cochrane reviews 2006)
• Wel zinvol: laat afnavelen het aantal bloedafnames beperken
Echter
Premature neonaten.
N=451
Randomisatie naar restrictief vs. liberaal transfusiebeleid.
Bij restrictief beleid dood of ernstige morbiditeit 2.6% hoger (n.s.)
Kirpalani J.Pediatr 2006
N=100
Randomisatie naar restrictief vs. liberaal transfusiebeleid
Bij restrictief beleid meer hersenbloedingen en apnoe
Jonas J Thorac Cardiovasc Surg 2003
Transfusietriggers NICUs
•Hb > 8.0 mmol/l handhaven
tijdens beademing
•Hb > 7.0 mmol/l bij stabiele
neonaat met cardiopulmonale
afwijking en O2 gebruik
•Hb > 6.0 mmol/l bij stabiele
prematuur < 4 weken
•Hb > 4.5 mmol/l bij stabiele
prematuur > 4 weken
Conclusies
• Transfusietriggers kinderen onvoldoende onderbouwd
• Premature neonaten: 4, 6,7,8 regel
• Restrictief transfusiebeleid bij kinderen op IC lijkt
gerechtvaardigd
• Restrictief transfusiebeleid bij premature kinderen onduidelijk
Selectie erytrocytenconcentraat
Extra eisen voor bijzondere groepen
• Meisjes en vrouwen < 45 jaar
• Patienten met een sikkelcelanemie of thalassemie
CBO richtlijn (concept) 2011
Compabiliteitsonderzoek
Type en screen:
•AB0 en RhD definitief vastgesteld bij patient en donor
(bloedgroep bepaling uit twee onafhankelijke
bloedmonsters)
•Screening irregulaire antistoffen negatief (max. 72 uur
geleden)
•Controle compabiliteit AB0 van patient en donor
onderdeel van uitgifte procedure
• korte kruisproef
• electronische kruisproef
• AB0 controle donor en ontvanger met
testreagentia
Risico type & screen
• Risico missen antistof:
• 1:10.000 per kruisproef
Garratty 2003
• Risico AHTR t.g.v. laagfrequent antigeen:
• 1: 650.000 kruisproeven
Schulman 1990
• Nederland:
• 2257 erytrocytentransfusies
• kans op incompatibele transfusie 1: 204.000
• geen AHTR!
Schonewille 2003
Wanneer geen type en screen?
• Neonaten < 3 maanden
• Passief verkregen antistoffen van moeder tegen
laagfrequente antigenen niet op testery’s
• Volledige kruisproef, met serum moeder
• Alle patienten met (eerder) aangetoonde irregulaire
antistoffen.
• Na transplantatie van een gevasculariseerd orgaan.
• Na beenmergtransplantatie
Transfusiebeleid bij aanwezigheid
irregulaire antistoffen
™Bij klinisch belangrijke
antistoffen selectie
donorerytrocyten negatief
voor antigeen èn kruisproef
in indirecte antiglobulinetest
IAT
™Bij klinisch niet belangrijke
antistoffen kruisproef in IAT
Klinisch belangrijke antistoffen
5
Tabel 5.3
Klinisch belangrijke antistoffen
Specificiteit
rhesusantistoffen (reactief in IAT)
Kell-antistoffen
Duffy-antistoffen
Kidd-antistoffen
Anti-S,-s
Anti-A1, -P1, -N
Anti-M
Anti-Mreactief bij 37°C
a
a+b
Anti-Le , anti-Le
b
Klinisch belangrijk
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Zelden
Zelden
Soms
Selectie eenheid
Antigeen negatief
Antigeen negatief
Antigeen negatief
Antigeen negatief
Antigeen negatief
IAT-kruisproef negatief
IAT-kruisproef negatief
Antigeen negatief
Zelden
IAT-kruisproef negatief
Anti-Le
Nee
HTLA-antistoffen
Onwaarschijnlijk
(hoge titer lage aviditeit)
Antistoffengericht tegen antigenen Afhankelijk van de specificiteit
met een lage of hoge frequentie
IAT-kruisproef negatief
Advies referentie laboratorium
Advies referentie laboratorium
CBO richtlijn
bloedtransfusies 2004
Typeren bloedgroepen bij donors
Werkwijze typeren donors
Alle nieuwe donors en eerste donaties:
6 C, c, E, e, K;
6 K-pos op k (cellano).
Typeren bloedgroepen bij donors
Actieve Volbloed donors, bloedgroepen A, B, AB en O
streef %
gevalideerd
Getypeerd
Neg
Gemiddeld
Febr 08
NW
ZW
NO
ZO
Gem
C
27
32
30
32
34
33
32
c
14
16
16
17
16
17
16
E
56
66
63
67
66
69
66
e
1
2
2
2
2
2
2
K
73
83
78
85
83
85
83
k
0,15
0,08
0,05
0,10
0,11
Typering
(cellano)
Streef % bereikt
Divisie, december 09
0,06 0,08
Typeren bloedgroepen bij donors
Actieve Volbloed donors, bloedgroepen A en O
Typering
streef % Div gem % gevalideerd, December
gevalideerd
09
getypeerd Febr 08 NW ZW NO ZO Gem
neg
a
12
12
10
8
12
13
11
6
7
6
5
7
7
6
8
11
8
6
14
11
10
Jk
9
11
8
7
16
12
10
M
7
5
1
6
4
9
5
N
10
3
0,4
0,4
2
8
3
S
17
20
12
12
30
20
18
s
3
3
2
2
2
3
2
Fy
Fy
Jk
b
a
b
Streef % bereikt
Sanquin Bank of Frozen Blood
Ingevroren voorraad van erytrocyten.
Autoloog en allogeen.
Zeldzame typeringen, typeringen negatief voor
hoogfrequente antigenen, zeldzame
combinaties van typeringen.
Toegang tot internationaal netwerk van
bloedbanken met donors met bijzondere
typeringen.
Locatie: Amsterdam, onder beheer van BBNW.