De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis
advertisement
De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis February 18 2014 Parodontitis, de nieuwe diabetescomplicatie? Onderzoek naar de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met type 1 en type 2 in Nederland. Patiënten met diabetes hebben vaker parodontitis. Deze chronische ontsteking van het tandvlees en het kaakbot kan het reguleren van diabetes bemoeilijken. Er ontstaat dan als het ware een negatieve spiraal. Door de parodontitis is het mogelijk dat diabeten hun glucosewaarden moeilijker stabiel houden en de instabiele regulatie werkt parodontitis weer in de hand (Seignette, 2009). Gemaakt door: Nina Nijland School: Damstede, Amsterdam De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Parodontitis, de nieuwe diabetescomplicatie? Onderzoek naar de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met type 1 en type 2 in Nederland. Profielwerkstuk Natuur & Techniek 6 vwo Gemaakt door: Nina Nijland Scholier te Damstede, Amsterdam [email protected] Begeleid vanuit Damstede door: S.J. Overwater - Docent biologie Begeleid vanuit Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) door: W.J. Teeuw - Hoofdonderzoeker en parodontoloog Damstede Rode Kruisstraat 83 1025 KM Amsterdam Telefoon: 020 6352360 Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam Gustav Mahlerlaan 3004 1081 LA Amsterdam Telefoon: 020 5980380 2 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Woord vooraf Mijn naam is Nina Nijland en ik ben 17 jaar oud. Ik zit in 6 vwo en volg het profiel Natuur & Techniek. Als examenonderdeel wordt iedere leerling verplicht een profielwerkstuk te schrijven. Hierin doe je onderzoek naar een zelf te kiezen onderwerp wat aansluit op een schoolvak. Aangezien er 80 uur aan je profielwerkstuk moet worden besteed, is een onderwerp dat je interesseert natuurlijk heel belangrijk. Mijn keuze viel dan ook op mijn lievelingsvak, biologie. In 5 vwo wist ik precies welk onderwerp het moest gaan worden en ben toen al begonnen aan mijn profielwerkstuk. Al lange tijd gaat mijn interesse uit naar mondgezondheid en diabetes, omdat ik diabetes type 1 heb en na afronding van het vwo, tandheelkunde wil gaan studeren. Daarom zocht ik naar de mogelijkheid deze beide aspecten te combineren. Met behulp van mijn biologieleraar is toen het onderwerp tot stand gekomen: ‘De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis’. Iets beters had ik me niet kunnen wensen en ik wil hem daar dan ook erg voor bedanken! Tijdens mijn vooronderzoek heb ik contact opgenomen met de afdeling parodontologie van ACTA. Hoofdonderzoeker en parodontoloog de heer W.J. Teeuw wilde mij graag in mijn onderzoek ondersteunen, aangezien zijn interesse juist naar dit onderwerp uitgaat. Zonder zijn hulp had ik dit onderzoek niet zo uitgebreid kunnen uitwerken. Ook heb ik stage bij hem mogen lopen en ben daarbij in staat gesteld mijn reeds verworven kennis te toetsen aan de praktijk. Dit was een bijzondere ervaring, hetgeen mijn wens bevestigde tandheelkunde te gaan studeren aan ACTA! Vanuit school ben ik zeer goed begeleid door mijn docent biologie, meneer S.J. Overwater. Aangezien ik mijn profielwerkstuk met nationaal onderzoek ga insturen voor de decentrale selectie van de studie tandheelkunde, heb ik veel aan hem te danken. Zonder zijn bezielende en nooit aflatende enthousiaste begeleiding zou het me niet gelukt zijn dit onderzoek, met maatschappelijk belang, zo uitgebreid te verrichten. Na veertien maanden met hart en ziel eraan gewerkt te hebben, ligt het dan nu voor u, mijn profielwerkstuk. Ik hoop dat ik uw interesse heb kunnen wekken en u, na het lezen ervan, het resultaat van mijn inspanningen zult kunnen waarderen. Nina Nijland Amsterdam, 18 februari 2014 3 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Samenvatting Uit recent onderzoek blijkt dat diabetespatiënten vaker te maken hebben met ontstekingen in de mond dan niet-diabetici (Mealey & Rose, 2008). Een Amerikaanse studie uit 2006 toont aan dat de meest voorkomende ontsteking parodontitis is en er wordt geschat dat 20-30 % van de diabetespatiënten hieraan lijdt (Mealey & Oates, Diabetes mellitus and periodontal diseases, 2006). Een kanttekening aan dit Amerikaanse onderzoek is, dat er geen verschil is gemaakt tussen diabetes type 1 en type 2. Aangezien diabetes type 1 en type 2 een verschillende pathologie hebben, kan de prevalentie van parodontitis tussen deze vormen verschillen. De resultaten van deze studie zijn internationaal overgenomen, ook in Nederland. Hoewel deze gegevens worden gebruikt, is er in Nederland nog nooit onderzoek naar gedaan. Omdat de prevalentie per land kan verschillen, is het niet verstandig deze getallen zonder meer over te nemen. In het onderzoek van dit profielwerkstuk is gekeken naar de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met type 1 en 2 in Nederland. Door vragen uit al eerder gedane studies naar zowel de prevalentie van parodontitis als de mondgezondheid van diabeten samen te voegen, is een gecombineerde gevalideerde vragenlijst opgesteld (Genco, Falkner, Grossi, Dunford, & Trevisan, 2007; Strauss, Russell, Wheeler, Norman, Borrell, & Rindskopf, 2010; Eke & Dye, 2009). Door middel van deze vragenlijst wordt en beeld verkregen van de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten in Nederland, waarbij onderscheid is gemaakt tussen type 1, type 2 en niet-diabetespatiënten. Uit de resultaten blijkt dat de groep zonder diabetes de beste mondgezondheid heeft, gevolgd door de groep met diabetes type 1. De groep met diabetes type 2 heeft duidelijk de slechtste mondgezondheid. De prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten in Nederland is 21,1 % en ligt lager dan de prevalentie in Amerika, die 26,5 % bedraagt. Ook is er een verschil in de prevalentie van parodontitis bij patiënten met type 1 en type 2. De groep met type 2 toont een prevalentie van 28,9 %, waar de groep met type 1 een prevalentie van 17,9 % heeft. Beide getallen stijgen uit boven de prevalentie van parodontitis bij niet-diabetici, dat 7,6 % is. Omdat diabeten vaker last hebben van parodontitis dan niet-diabeten, kunnen we concluderen dan parodontitis aan het lijstje met de al bekende diabetescomplicaties kan worden toegevoegd. Er zouden regels moeten worden opgesteld voor samenwerking tussen de vakgebieden tandheelkunde en geneeskunde. Zowel patiënten als zorgverleners zouden de positieve effecten van deze samenwerking kunnen ondervinden. Bovendien, niet onbelangrijk, kan er op deze manier kostenbesparend worden gewerkt. 4 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Inhoudsopgave Woord vooraf ..................................................................................................................................................... 3 Samenvatting ...................................................................................................................................................... 4 1. Theoretisch kader ............................................................................................................................................... 7 1.1 Diabetes mellitus .......................................................................................................................................... 7 1.1.1 Algemeen............................................................................................................................................... 7 1.1.2 Bloedglucoseregulatie ........................................................................................................................... 7 1.1.3 HbA1c...................................................................................................................................................... 9 1.1.4 Verschillende types ............................................................................................................................. 10 1.1.5 Complicaties ........................................................................................................................................ 13 1.1.5 Actuele cijfers (oktober 2011) ............................................................................................................. 15 1.2 Parodontitis ................................................................................................................................................ 17 1.2.1 Algemeen............................................................................................................................................. 17 1.2.2 Diagnose en behandeling .................................................................................................................... 19 1.2.3 Risicofactoren ...................................................................................................................................... 19 1.3 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis ................................................................................... 22 1.3.1. De correlatie ....................................................................................................................................... 22 1.3.2 Invloed van diabetes mellitus op parodontitis .................................................................................... 23 1.3.3 Invloed parodontitis op diabetes mellitus ........................................................................................... 25 1.3.4 Het verschil tussen diabetes type 1 en type 2 in relatie tot parodontitis ........................................... 26 1.3.5 Diagnosticeren ..................................................................................................................................... 27 2. Onderzoek naar de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met type 1 en type 2 in Nederland .. 29 2.1 Inleiding ...................................................................................................................................................... 29 2.1.1 Aanleiding voor het onderzoek ........................................................................................................... 29 2.2 Probleem, vragen en verwachting .............................................................................................................. 31 2.2.1 Probleemstelling .................................................................................................................................. 31 2.2.2 Hoofdvraag .......................................................................................................................................... 31 2.1.3 Deelvragen .......................................................................................................................................... 31 2.1.4 Hypothese ........................................................................................................................................... 32 2.2 Materiaal en methode ................................................................................................................................ 34 2.2.1 Methodologie ...................................................................................................................................... 34 2.2.2 Publicatie plaatsen .............................................................................................................................. 36 2.2.3 Onderzoeksgroep ................................................................................................................................ 37 5 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 2.3 Resultaten ................................................................................................................................................... 38 2.3.1 Tabellen ............................................................................................................................................... 38 2.3.2 Conclusie ............................................................................................................................................. 44 2.3.3 Discussie .............................................................................................................................................. 47 Bronnen................................................................................................................................................................. 51 Documenten.......................................................................................................................................................... 59 Bijlage 1 Vragenlijst t.b.v. onderzoek naar de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten................. 59 Bijlage 2 Proefpersoneninformatie ................................................................................................................... 63 Bijlage 3 Toestemming Medisch Ethische Toestingscommissie VUmc ............................................................. 64 6 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 1. Theoretisch kader 1.1 Diabetes mellitus 1.1.1 Algemeen Diabetes mellitus (=zoete doorstroom) is de officiële naam voor de chronische stofwisselingsziekte diabetes, in de volksmond ook wel suikerziekte genoemd. De naam komt van het Griekse diabètès (dia = door(heen), bainoo = gaan) en het Latijnse (mellitus = honingzoet). De doorstroom verwijst naar de urine die artsen vroeger moesten proeven om de diagnose diabetes mellitus vast te stellen. Als een patiënt diabetes had, was de urine zoet van smaak door aanwezigheid van een hoge concentratie glucose (Diabetes mellitus - Suikerziekte, n.d.). Diabetes mellitus is een ziekte waarbij de concentratie van suiker in het bloed te hoog is. Normaal wordt het glucosegehalte geregeld door het hormoon insuline. Bij diabetes heeft het lichaam problemen met de aanmaak en/of opname van dit hormoon (LUMC, 2011). Doordat de insuline zijn werk niet kan doen wordt de bloedsuikerspiegel te hoog. Als er lange tijd te veel glucose in het bloed zit, is dit schadelijk. Diabeten moeten dus zo snel en zo goed mogelijk behandeld worden om complicaties te voorkomen. 1.1.2 Bloedglucoseregulatie Voor de menselijke stofwisseling is energie nodig. Dit verkrijgt het lichaam door dissimilatiereacties, waar glucose voor nodig is. De energie die ontstaat wordt gebruikt voor andere processen in het lichaam, zoals beweging van spieren, opbouw van organische stoffen en productie van warmte (Ridder & Borgh, 2011). Bij een niet-diabeet maakt het lichaam insuline zodra de bloedglucosespiegel stijgt, dit is bijvoorbeeld het geval na het nuttigen van een maaltijd. "Glucose kan in de meeste cellen (insulineafhankelijke cellen) alleen opgenomen worden in aanwezigheid van voldoende insuline als er tevens werkende insulinereceptoren op die cellen aanwezig zijn" (Zo werkt het lichaam, 2009). De insuline wordt geproduceerd in β-cellen die zich in de eilandjes van Langerhans bevinden. De eilandjes van Langerhans zijn gelegen in de pancreas. Het hormoon stimuleert: 7 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Transport van glucose uit het bloed door transporters in het celmembranen voor het vrijmaken van energie voor de celstofwisseling. De transporter GLUT-4 reageert op insuline (Diabetes mellitus - Suikerziekte, n.d.; Garvey, Maianu, Zhu, Brechtel-Hook, Wallace, & Baron, 1998). Synthese van glycogeen in de lever- en spiercellen. Glucose wordt omgezet en opgeslagen als glycogeen. Deze cellen gaan op hun beurt minder glucose aanmaken. Zo wordt een glycogeenvoorraad opgebouwd die indien nodig later weer kan worden afgebroken (Jarvis & Rubin, 2012). Synthese van vetzuren. Glucose wordt door vetzuren geabsorbeerd om vet te maken. Vet wordt opgeslagen als tryglyceride (Novo Nordisk, n.d.). Synthese van eiwitten uit aminozuren in de spiercellen (Zo werkt het lichaam, 2009). Omdat een mens vaak meer glucose binnenkrijgt dan nodig is, moet het lichaam dit zodanig kunnen verwerken zodat de bloedglucosespiegel niet te hoog wordt. Doordat insuline er tevens voor zorgt dat lichaamsweefsels kunnen worden opgebouwd, is het een belangrijk anabool hormoon. In de eilandjes van Langerhans zijn ook α-cellen aanwezig. Deze cellen maken glucagon aan. Glucagon zorgt ervoor dat de glycogeenvoorraad in de lever- en spiercellen wordt afgebroken tot losse glucose-eenheden. Door de glycogenolyse zal de bloedglucosespiegel weer stijgen. Door dit mechanisme kan het lichaam bij een te laag glucosegehalte zelf voor glucose zorgen (Diabetes mellitus - Suikerziekte, n.d.). Het lichaam verbruikt de hele dag glucose, nodig voor allerlei activiteiten die energie kosten. Daarom is er continu insuline aanmaak zodat glucose gebruikt kan worden in de cellen (Novo Nordisk, n.d.). Door de samenwerking van insuline en glucagon blijft de bloedglucosespiegel in evenwicht. Omdat er bij een diabeet problemen zijn met de aanmaak en/of opname van insuline, kan de glucose niet meer goed worden verwerkt (Olefsky & Nolan, 1995). Het lichaam kan zijn eigen glucosehuishouding niet meer regelen en er is sprake van een verstoord evenwicht, hetgeen niet aanwezig is bij een mensen zonder diabetes. Normaal schommelt de bloedglucose tussen de 4,0 mmol/L en 8,0 mmol/L. Als de waarde onder de 4,0 mmol/L komt, is er sprake van een hypoglykemie. De patiënt moet suikerbevattend voedsel eten of een suikerdrank drinken, waarna het lichaam de koolhydraten omzet in glucose. Komt de waarde boven de 10,0 mmol/L, is er sprake van een hyperglykemie (zie tabel 1). De bloedglucosespiegel moet omlaag gebracht worden. Een verlaging van het glucosegehalte kan 8 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 worden bereikt door het toedienen van extra insuline. In nuchtere toestand hoort de bloedglucosespiegel gemiddeld lager te zijn dan na een maaltijd. Dit, omdat in de nacht het lichaam geen nieuwe glucose te verwerken heeft gekregen. Tabel 1 Streefwaarden bloedglucosespiegel in mmol/L (Gezondheid boven alles, n.d.) Bloedglucose (mmol) Goed Aanvaardbaar Slecht Nuchter gemeten 4-7 7-8 Boven 8 Gemeten twee uur na de maaltijd Onder 9 9-10 Boven 10 1.1.3 HbA1c Hb is de afkorting voor hemoglobine van het type A1c (MedicineNet, 2002). Hemoglobine kan geglyceerd raken. Hoe hoger de concentratie glucose is, hoe meer hemoglobine geglyceerd zal worden. Het HbA1c geeft het percentage van geglyceerde hemoglobine weer. Aangezien rode bloedcellen twee tot drie maanden actief blijven, kan de HbA1c gebruikt worden om het gemiddelde glucosegehalte van die periode weer te geven. Er is een verband tussen het HbA1c en de gemiddelde glucosewaarde (zie tabel 2). Er wordt gestreefd naar een HbA1c onder de 7 % (Saltro Diagnostisch centrum, n.d.). Tabel 2 Correlatie tussen HbA1c en glucosewaarden (DIEP, 2013) HbA1c (%) HbA1c (mmol/mol) Gemiddelde glucosewaarde laatste 2-3 maanden 11 97 17 10 86 14 9 75 12 8.5 69 11 8 64 10 7.5 58 9 7 53 8 6.5 48 7 6 42 6 5 31 4.5 9 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 1.1.4 Verschillende types Diabetes mellitus type 1 Van alle mensen die diabetes hebben, heeft 10 % diabetes type 1 (Diabetes Fonds, n.d.). Diabetes type 1 is het resultaat van ß-cel destructie door T-lymfocyt en macrofaag gerelateerde autoimmuunreacties. Dit leidt tot totaal verlies van insuline secretie (Rother, 2007). Diabetes type 1 komt het meest voor bij kinderen en jongvolwassenen. "De meeste gevallen van type 1 ontstaan door de auto-immuundestructie die vaak vroeg begint; er zijn gevallen waarbij deze vorm zich al openbaart in het tweede levensjaar" (Cornel & Esch, 2012). Omdat er geen insuline meer geproduceerd kan worden, is het noodzakelijk dit bij een patiënt toe te dienen. Vandaar ook bekend onder de naam 'insuline-afhankelijke diabetes'. Het is niet te genezen maar wel te behandelen. Mensen met diabetes type 1 moeten hun bloedglucosewaarde controleren en zichzelf dagelijks insuline toedienen. Er zijn een aantal risicofactoren die het krijgen van diabetes beïnvloeden. Voor diabetes type 1 zijn de risicofactoren nog niet zo goed bekend als voor type 2. Wel is het duidelijk dat erfelijkheid en genetische aanleg een rol spelen (zie tabel 4). Baan, Spijkerman, & Kranen (2013) vermelden in hun artikel het volgende: Verschillende genen uit de MHC-regio (MHC = major histocompatibility complex) bepalen het grootste deel van het genetisch risico op type 1 diabetes. Deze genen coderen bij de mens voor HLA-presenterende eiwitten. HLA staat voor ‘human leukocyte antigen’. Dit is een eiwit dat op alle lichaamscellen aanwezig is en het immuunsysteem helpt om lichaamseigen cellen te onderscheiden van niet-lichaamseigen cellen (Roep, 2007). Waarschijnlijk spelen ook voeding, virussen en milieufactoren een rol, maar hier wordt nog veel onderzoek naar gedaan (Baan, C.A. & Spijkerman, A.M.W., 2013). Diabetes mellitus type 2 85 % tot 90 % van de diabeten heeft type 2 (Diabetes Fonds, n.d.). Bij diabetes type 2 is er sprake van intacte ß-cellen. Deze cellen zijn in voldoende mate aanwezig. Het probleem is echter dat het lichaam een relatief tekort heeft aan insuline. Dit kan komen omdat er te weinig van dit hormoon aangemaakt wordt of doordat er insulineresistentie heerst (Welsh, Mares, Oberg, & Karlsson, 1993). Insulineresistentie kan ontstaan doordat er sprake is van een verminderde werking van de insuline receptoren, een afname van de receptor kinase activiteit, een vermindering van de fosforylatie van receptor substraten of gebrekkig glucose transport door verminderde werking van de transporter 10 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 GLUT-4 (Car, et al., 1987; Reaven, 1988; Kahn, 1994; Olefsky & Nolan, 1995; Kerouz, Horsch, Pons, & Kahn, 1997). Toch is diabetes type 2 over het algemeen beter te reguleren dan type 1. Dit komt omdat bij type 1 sprake is van geheel verlies van insuline secretie, maar bij type 2 nog wel eigen insuline aanwezig is. De insuline wordt aangemaakt in de alvleesklier en kan direct worden gebruikt door het lichaam. Bij insuline toediening, zoals het geval is bij diabetes type 1, moet het hormoon een langere weg afleggen nadat het is ingespoten in de huid, wat meer tijd kost. Hierdoor kan een hyperglykemie gemakkelijker ontstaan bij diabetespatiënten met type 1 (Ramaker, 2014). De meeste patiënten met diabetes type 2 lijden aan obesitas of hebben een verhoogd percentage onregelmatig verdeeld lichaamsvet over de buikregio (Mealy & Ocampo, 2006). Een normale body mass index (BMI) ligt onder de 25 kg/m2. Een BMI van 25 kg/m2 tot 30 kg/m2 betekent overgewicht en een BMI hoger of gelijk aan 30 kg/m2 staat voor obesitas. Vetweefsel speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van insuline resistentie (Festa, D'Agostino, Howard, Mykkanen, Tracy, & Haffner, 2000). Dit komt doordat uit vetweefsel vrijgekomen losse vetzuren zorgen voor het tegenhouden van glucose opname, glycogeen synthese, glycolyse en het verhogen van glucose productie in de lever (Bergman & Ader, 2000). Doordat het lichaam problemen heeft met de aanmaak of het gebruik van insuline, wordt er niet genoeg glucose uit het bloed opgenomen (Olefsky & Nolan, 1995) en ontstaat een verhoogde bloedglucosespiegel. Vaak is deze soort diabetes met medicijnen te behandelen. Tevens wordt het lichaam van een patiënt met diabetes type 2 door gewichtsafname weer gevoeliger voor insuline (Diabetes Fonds, n.d.). Patiënten met type 2 kunnen soms lang ongediagnosticeerd rondlopen omdat de hyperglykemie geleidelijk optreedt en vaak zonder symptomen (DeFronzo & Ferrannini, 1991). Wanneer dit gebeurt, gaan er al dingen mis in het lichaam door de langdurig hoge bloedglucosespiegel. Diabetes mellitus type 2 is een multifactoriële aandoening. Er bestaan beïnvloedbare (leefgewoonten) en niet-beïnvloedbare factoren (erfelijkheid, genetische aanleg, etniciteit en leeftijd). In tabel 3 zijn alle risicofactoren overzichtelijk op een rij gezet. Bij diabetes type 2 speelt erfelijkheid een grotere rol dan bij diabetes type 1 (zie tabel 4). Zwangerschapsdiabetes Zwangere vrouwen lopen kans om zwangerschapsdiabetes te krijgen (Bellamy, Casas, Hingorani, & Williams, 2009). Als een vrouw zwanger is wordt de placenta om de foetus gevormd. De placenta vormt een scheiding tussen de bloedsomloop van de moeder en de bloedsomloop van het embryo. In de placenta worden hormonen aangemaakt die de insuline van de moeder tegenwerken 11 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 (Gezondheid.be, 2001). Er is tijdelijk te weinig insuline om alle glucose te verwerken. Vaak verdwijnt deze vorm van diabetes enkele dagen na de geboorte van het kind (Benhalima, 2012). Moeders bij wie zwangerschapsdiabetes geconstateerd is, hebben later een verhoogde kans op diabetes type 2 (Bellamy, Casas, Hingorani, & Williams, 2009). Tabel 3 Risicofactoren voor het ontstaan van diabetes type 2 (Diabetes Fonds, 2009; Diabetes Fonds & redactie bureau taal, 2011; Poortvliet, Schrijvers, & Baan, 2007) Risicofactor Verhoogd risico op diabetes bij Notitie Erfelijkheid Ouder/broer/zus met diabetes Zie tabel 4. Genetische aanleg Diverse genen, deels onbekend welke (Baan, Spijkerman, & Kranen, 2013) Etniciteit Surinaams-Hindoestaans Turks Marokkaans Genetische factoren van deze allochtone groepen geeft hoger risico op diabetes (Baan, Spijkerman, & Kranen, 2013). Ook de leefstijl van deze groep wijkt af van autochtonen. Leeftijd ≥ 45 jaar (Collazo-Clavell, Klobassa Davidson, & Moreland, 2013) Leefgewoonten Overgewicht / obesitas Huidige rokers Ex-rokers BMI ≥ 25 (Lindström & Tuomilehto, 2003). Roken maakt het lichaam minder gevoelig voor insuline (Willi, Bodenmann, Ghali, Faris, & Cornuz, 2007). Zwangerschap Zwangerschapsdiabetes Pancreas heeft tijdens de zwangerschap te hard moeten werken, hierdoor is de kans op een vertraagde werking van het orgaan groter (Dornhorst & Rossi, 1998). Tabel 4 Het verhoogde risico op type 1 of type 2 diabetes als diabetes in de familie voorkomt (Poortvliet, Schrijvers, & Baan, 2007) Verhoogd risico op diabetes als familielid diabetes heeft % verhoogd risico op diabetes type 1 % verhoogd risico op diabetes type 2 Vader of moeder 1-4 % 10-20 % Allebei de ouders 20-40 % 40 % Broer/zus 1-8 % 15-20 % Eeneiige tweelingbroer/zus 23-50 % 70-90 % LADA, MODY, MIDD LADA is een vorm van diabetes die eerst lange tijd onopgemerkt blijft doordat het geleidelijk ontstaat. LADA staat voor Latent Autoimmune Diabetes in Adults. Beginnende LADA wordt vaak aangezien voor diabetes type 2. Dit komt omdat mensen met LADA eerst nog lange tijd zonder 12 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 insulinetoediening kunnen functioneren. LADA is geen diabetes type 2, maar een langzame vorm van diabetes type 1. Door bepaalde antistoffen in het lichaam is er, net als bij diabetes type 1, sprake van β-cel destructie. Bij LADA begint dit proces pas op oudere leeftijd, en niet in de jeugd, wat bij type 1 meestal wel gebeurt. Patiënten met LADA hebben dezelfde behandeling nodig als diabetici met type 1. Ongeveer vijftien van de honderd mensen met de diagnose diabetes type 2, blijken LADA te hebben (Diabetes Fonds, n.d.). MODY staat voor Maturity-Onset Diabetes of the Young. Bij MODY is al iets mis gegaan met de aanleg van de pancreas tijdens de zwangerschap. Doordat de pancreas niet aangelegd is zoals zou moeten, raakt hij al op jonge leeftijd uitgeput en kan niet meer voldoende insuline produceren. Hierdoor ontstaat, net als bij diabetes mellitus type 1, een tekort aan insuline. MODY is een type dat gemakkelijker erfbaar is dan diabetes type 1 en 2. Deze soort is op verschillende manieren te behandelen, en hangt sterk af van de patiënt. Sommige mensen hebben een milde vorm. Zij zullen slechts weinig ontregeld zijn, krijgen nauwelijks complicaties en insulinetoediening is niet nodig. Ook zijn er zwaardere vormen waarbij de ziekte vaak de eerste jaren met medicijnen wordt behandeld (Diabetes Fonds, n.d.). MIDD staat voor Maternally Inherited Diabetes and Deafness. Dit is een zeer zeldzame vorm van diabetes en kan alleen door de moeder worden overgedragen. Er gaat iets fout in het erfelijk materiaal van de mitochondriën. Hierdoor reageert de alvleesklier niet meer goed op stijging van de bloedglucosespiegel en zal dus te weinig insuline produceren. Het wordt vaak pas ontdekt tussen het dertigste en vijftigste levensjaar. Patiënten met MIDD krijgen 10 tot 15 jaar voor de diagnose diabetes te maken met gehoorverlies. Zij kunnen geen hoge tonen meer horen (Esch & Cornel, 2012 ). MIDD kan zowel lijken op diabetes mellitus type 1 als op type 2. Ook deze vorm is vaak eerst te behandelen met alleen medicijnen (Diabetes Fonds, n.d.). 1.1.5 Complicaties "Na jaren kan diabetes gevolgen hebben in het hele lichaam. Toch denken veel mensen dat het een onschuldige ziekte is. Ze worden dan onaangenaam verrast door de complicaties van diabetes. Want diabetes heeft een domino-effect: het kan leiden tot allerlei andere aandoeningen" (Diabetes Fonds & Rooij, 2008). Ongeveer de helft van de patiënten die aan diabetes lijdt, krijgt ooit te maken met lichamelijke gevolgen van de ziekte (Diabetesfonds, n.d.). In tabel 5 zijn de meest voorkomende complicaties van diabetes weergegeven. Complicaties ontstaan vooral door het vaak voorkomen van 13 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 een hyperglykemie (Brownlee & Cerami, 1981; Skyler, 1990; Nathan, 1994). De grootste problemen worden veroorzaakt door schade aan bloedvaten en het zenuwstelsel (Diabetes Fonds & Rooij, 2008). Microvasculaire aandoeningen Microvasculaire aandoeningen komen vaker voor bij diabetespatiënten met type 1 omdat hun glucosewaarde vaak minder goed gereguleerd is dan die van diabetici met type 2. Hieronder worden problemen in de capillairen verstaan (Neef L. , 2013). Hyperglykemie heeft een toxisch effect op de bloedvaten door niet enzymatische glycering van eiwitten (Wessels, Snoek, Barkhof, & Heine, 2007). Glucose bindt zich aan eiwitten in het bloed, die hierdoor gedegenereerd worden. Hoe hoger de glucosewaarde is, hoe meer eiwitten degenereren. Geglyceerde eiwitten zorgen voor een ontstekingsreactie. Bovendien wordt glucose bij hyperglykemie in het brein omgezet in sorbitol, wat schadelijk is voor de neuronen. Deze biochemische veranderingen zorgen voor verstoring van de integriteit van de vaatwand met als gevolg lekkage van eiwitten en een afgenomen capillaire dichtheid van diverse weefsels. Dit kan uiteindelijk leiden tot een afgenomen zuurstof- en brandstofafgifte aan weefsels (Wessels, Snoek, Barkhof, & Heine, 2007). Hierdoor ontstaan complicaties in de nieren, ogen en zenuwen (Teeuw W. J., 2009). Patiënten kunnen slechtziend of zelfs blind worden, maar ook een wondje niet goed gevoeld hebben, waardoor ontstekingen en infecties ontstaan. Macrovasculaire aandoeningen Onder macrovasculaire aandoeningen vallen de hart- en vaatziekten. Denk hierbij aan een hartinfarct of een herseninfarct (Neef L. , 2013). Bij een hyperglykemie zullen er geglyceerde eiwitten ontstaan, die voor een ontstekingsreactie in de bloedvaten zorgen. Diabetespatiënten met type 2 hebben vaak ongemerkt al lange tijd last van te hoge glucosewaarden. Hierdoor ontstaat een chronische ontsteking in de wand van de bloedvaten. Als gevolg van de ontsteking hopen geoxideerde lipiden zich op in de endotheliale wand van de slagaders. Vervolgens infiltreren monocyten de vaatwand en veranderen in macrofagen, die accumuleren met geoxideerde lipiden, en schuimcellen vormen. Deze cellen stimuleren vermenigvuldiging van macrofagen en zorgen voor aantrekking van T-lymfocyten, welke op hun beurt collageenverkleving veroorzaken. Het resultaat van dit proces is de vorming van een vetrijke atherosclerose (Boyle, 2007). Hierdoor lopen aders het gevaar dicht te slibben. Ook kunnen op deze manier bloedproppen ontstaan (Beckman, Creager, & Libby, 2002). 14 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Tabel 5 Meest voorkomende complicaties van diabetes mellitus (Diabetes Fonds, n.d.) Complicatie Diabeten die te maken krijgen met complicatie (%) Notitie Hart- en vaatziekten (atherosclerose) 10-43 Merendeel met diabetes type 2. 1 op de 10 sterfgevallen aan hart- en vaatziekten komt door diabetes. Het risico op hart- en vaatziekten is voor diabetici twee- tot viermaal zo hoog als voor mensen zonder diabetes. Oogproblemen (retinopathie) 4-46 Merendeel met diabetes type 1. Oplopend naar 82 % na 20 jaar diabetes type 1. Nierschade (nefropathie) 5-40 Merendeel met diabetes type 1. Afhankelijk van het aantal jaren diabetes. Aangetaste zenuwen (neuropathie) 6-34 Merendeel met diabetes type 1. Afhankelijk van het aantal jaren diabetes. Dementie en breinschade ? Depressie +/- 17 Tot twee keer zo grote kans op mentale achteruitgang. Tot 8 % van de gevallen van dementie komt door diabetes. Depressie komt twee keer vaker voor dan bij nietdiabeten. Diabeten hebben vaak last van een verslechterde mondgezondheid. Dit is echter een probleem dat vaak onderschat wordt. Toch tonen studies aan dat diabeten vaker te maken hebben met ontstekingen in de mond (Mealey & Rose, 2008). Daarom kan worden gesuggereerd dat problemen met de mondgezondheid aan de lijst van vaak voorkomende diabetescomplicaties kan worden toegevoegd: Problemen met de mondgezondheid. 20 - 30 % van de diabeten heeft last van tandvlees- en kaakbotontsteking (Mealey & Oates, 2006). 1.1.5 Actuele cijfers (oktober 2011) Volgens recente schattingen van de Internationale Diabetes Federatie zijn er wereldwijd 366 miljoen mensen met diabetes mellitus. Dit aantal neemt vermoedelijk toe tot 552 miljoen in 2030. Diabetes is de meest voorkomende ziekte in ons land. Ongeveer 1.000.000 Nederlanders hebben diabetes. Van die 1 miljoen hebben 900.000 mensen type 2 en 100.000 mensen type 1 of een ander type diabetes. Ongeveer 250.000 mensen lijden aan ongediagnosticeerde diabetes. Jaarlijks neemt het aantal diabetici toe met 71.000. Dat betekent dat er ongeveer 200 mensen per dag bij komen. 15 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Naar schatting hebben ongeveer 6.000 kinderen tussen de 0-18 jaar diabetes. In de groep van 0 tot 25 jarigen, ongeveer 10.000 tot 12.000, gelijk verdeeld over jongens en meisjes. Trend en verwachting Het aantal Nederlanders met diabetes is tussen 2000 en 2007 met 55 % gestegen. Vooral door de vergrijzing en het toenemende aantal mensen met overgewicht kan het aantal mensen met diabetes in 2025 verdubbelen. Er wordt geprobeerd diabetes in een zo vroeg mogelijk stadium te diagnosticeren, in de hoop dat het lichaam dan nog zo min mogelijk is aangetast. Aangezien diabetes tot complicaties op vele vlakken kan leiden, lopen de kosten hoog op. Deze getallen zijn zo enorm groot dat de behoefte naar onderzoek sterk aanwezig is. Dit is de reden dat op vele vakgebieden onderzoek gedaan wordt naar diabetes, complicaties, maar ook manieren om de bloedglucose zo goed mogelijk te reguleren. Alle cijfers zijn overgenomen uit onderzoeken van het Diabetes Fonds (Diabetes Fonds, n.d.). 16 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 1.2 Parodontitis 1.2.1 Algemeen In de mond bevinden zich circa 700 verschillende soorten bacteriën. Ze zitten onder andere op het tandoppervlak, mondslijmvlies, wangslijmvlies en keelslijmvlies. Een deel van deze bacteriën is noodzakelijk. Ze beschermen de mond tegen ontstekingen en tegen het bederf van de tanden en kiezen. Ook is een groot deel van de bacteriën wél schadelijk. Deze bacteriën zorgen voor tandbederf, slechte adem en ontstekingen. Bacteriën blijven vooral op de harde gedeeltes in je mond achter, omdat het tandbeen zichzelf niet ververst. Zo kunnen de bacteriën zich gemakkelijk ophopen. Ze kunnen zich minder goed nestelen in de zachte delen, omdat zachte slijmvliezen continue ververst worden door nieuwe epitheelcellen (Paul, 2013). De belangrijkste factoren die voor veranderingen in de mondflora kunnen zorgen zijn pH, speeksel, temperatuur en oxidatiereacties (Marsh, 2003; Marsh & Devine, 2011). De meeste microorganismen functioneren optimaal bij een neutrale pH. Speeksel werkt als buffer. Hierdoor blijft de pH in de mond tussen de 6,75 en 7,25 (Marsh, 2003). Tevens is speeksel een belangrijke voedingsbron voor bacteriën. De temperatuur in de mond ligt tussen de 35-36 °C. Door een verandering van slechts 2 °C kan er een verschuiving optreden van dominante bacteriesoorten. Aërobe bacteriën zorgen voor redoxreacties. Dit houdt het zuurstofgehalte in de mond rond een stabiele waarde (Marsh & Devine, 2011). De micro-organismen in de mond leven samen door mutualistische symbiose (Marsh, 2003). Normaal zouden anaërobe bacteriën niet kunnen overleven in een zuurstofrijke omgeving, maar door de redoxreacties van aërobe bacteriën is dit toch mogelijk. Hierdoor krijg je een mix van verschillende bacteriën. Een laag speeksel met geglyceerde eiwitten vormt een goede broedplaats voor nieuwkomers (Kreth, Merritt, & Qi, 2009). Dit proces blijft doorgaan waardoor er lagen bacteriën ontstaan die aan elkaar kleven. Al deze micro-organismen kunnen met elkaar communiceren door middel van een proces dat quorum-sensing wordt genoemd (Cate & Jacob, 2006). Hierdoor kunnen ze van elkaar profiteren. Ze hebben het vermogen om hun genotype, en dus fenotype, aan te passen. Daardoor kan de samenstelling van de mondflora veranderen (Thomas & Nakaishi, 2006). Pas als de slechte bacteriën de overhand krijgen, wordt tandplak gevormd (Paul, 2013). Door reiniging en verzorging van de mond, wordt geprobeerd een zo gunstig mogelijk milieu in de mond te creëren. De slechte bacteriën worden zoveel mogelijk verwijderd, en de goede behouden. Helaas is het onmogelijk om je gebit op een manier te reinigen waardoor alleen slechte bacteriën verwijderd 17 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 worden en goede bacteriën gespaard blijven (Hartemink, n.d.). Er kan tandplak ontstaan, wat zich ophoopt in de ruimte tussen de tanden en kiezen het gingiva. In het tandplak bevinden zich de meeste bacteriën. Het vormt een wit laagje dat voornamelijk bestaat uit: bacteriën, kleine voedselrestjes, speekselenzymen en slijm (Paul, 2013). In het speeksel zit veel calcium en fosfaat, dat kan neerslaan op de tanden. Tandplak kan onder invloed van deze kalkzouten, bepaalde enzymen en een hoge pH hard worden, waardoor calculus (=tandsteen) ontstaat (Tandartspraktijk Dr. Hitge). Aan het gevormde tandsteen kan gemakkelijk nieuwe tandplak hechten (Teeuw W. J., Stagedag ACTA, 2013). Als de hoeveelheid tandplak en tandsteen toeneemt, neemt het aantal bacteriën toe. Ook kan de samenstelling van de tandplak en het tandsteen veranderen. Er ontstaan meer anäerobe bacteriën (Winkelhoff, Bergh, Overbeek, Pavii, & Graaff, 1992). Doordat de bacteriën chemicaliën produceren, wordt er een ontstekingsreactie op gang gebracht. Nu is er sprake van gingivitis. Door de ontsteking raakt het parodontaal ligament beschadigd. Hierdoor zal het gingiva loslaten en ontstaat er een ruimte. Deze ruimte tussen de tand en het gingiva wordt de pocket genoemd. In de pocket gaan zich vervolgens weer nieuwe bacteriën ophopen die op hun beurt ook weer chemicaliën afscheiden. Dit proces kan zich steeds verder uitbreiden waardoor de pockets verdiepen. Een gezonde pocket is niet meer dan 3 millimeter diep en bloedt niet (Tazi, 2013). In de ontstane pocket bevindt zich nu een ecologische niche waar een lage zuurstofspanning heerst. Hier kunnen obligaat anaërobe bacteriën (Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella en Fusobacterium) en spirocheten (Treponema) in aantallen toenemen. In de pockets hebben deze micro-organismen geen last van de antibacteriële werking van het speeksel (Griffen, Becker, Lyons, Moeschberger, & Leys, 1998). Zo breidt de pocket uit naar een dieper gelegen deel van het gebit. Nog meer vezels gaan door de ontsteking kapot en alveolair bot wordt afgebroken. Vanaf nu spreek je van parodontitis, een chronische multifactoriële infectieziekte van steunweefsels rondom de gebitselementen. De tandplak zal zich in de diepe pockets gaan verkalken tot tandsteen (Kroon, 2000). Op deze manier zal de ontsteking zich steeds dieper gaan vestigen. Er kan zo veel van het steunweefsel verloren gaan dat gebitselementen mobiliteit vertonen en uiteindelijk zelfs uitvallen (Teeuw, et al., 2011). 18 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 1.2.2 Diagnose en behandeling Parodontitis kan worden vastgesteld door klinisch onderzoek en röntgendiagnostiek. Kenmerken waar op wordt gelet tijdens een onderzoek zijn: bloeding na pocketsondering, verdiepte parodontale pockets, pusafvloed, mogelijk de aanwezigheid van een parodontaal abces, migratie van gebitselementen en verlies van alveolair bot (Winkelhoff, Winkel, & Vandenbroucke-Grauls, 2001). Aan de hand van de pocketdiepte kan worden vastgesteld hoe vergevorderd de parodontitis is (zie tabel 6). De behandeling van parodontitis is erop gericht de oorzaak van de ontsteking, de aanwezige bacteriën, te verwijderen. Het bestaat uit een supra- en een subgingivale behandeling waarbij tandplak en tandsteen wordt verwijderd en de pockets worden gereinigd. Elementen waar te veel alveolair bot is verdwenen, kunnen worden geëxtraheerd (Winkelhoff, Winkel, & VandenbrouckeGrauls, 2001). Tabel 6 Pocketdiepte (Tazi, 2013) Diepte in mm Status 1 t/m 3 Goede pocket 4 t/m 5 Verdiepte pocket ≥6 Extreem verdiepte pocket 1.2.3 Risicofactoren Als je gingivitis hebt, betekent dat niet direct dat je ook parodontitis krijgt. De risicofactoren voor het overgaan van gingivitis naar parodontitis zijn nog niet duidelijk (Winkelhoff, Winkel, & Vandenbroucke-Grauls, 2001). Bij parodontitis speelt niet alleen aanwezig tandplak een rol, maar ook andere additionele factoren. In tabel 7 zijn de risicofactoren voor parodontitis vermeld. Bacteriën Gingivitis wordt vooral veroorzaakt door tandplak en tandsteen, parodontitis is echter te wijten aan activiteiten van specifieke bacteriën (Kroon, 2000). Genetica De kans om parodontitis te krijgen heeft ook te maken met genetische factoren (Loos, Jhon, & Laine, 2005). Vooral de genen die invloed hebben op het immuunsysteem spelen hierin een rol. Volgens J.W. Vaartjes (2012) "produceren sommige mensen meer ontstekingseiwitten bij 19 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 parodontitis dan andere. Door deze hoeveelheid ontstekingseiwitten wordt de ontstekingsreactie heftiger dan nodig is, dit zorgt er voor dat er ook meer kaakbot en ligament vezels worden afgebroken. Een ontstekingsreactie moet ook effect sorteren; als de bacteriën er niet door worden gedood, maar wel lichaamseigen structuren worden aangetast, dan zal dit ook bijdragen aan de parodontale afbraak." Cofactoren Boven de leeftijd van 50 jaar neemt de kans op het krijgen van parodontitis toe (Winkelhoff, Winkel, & Vandenbroucke-Grauls, 2001). Overgewicht speelt ook een grote rol. Bij mensen met overgewicht werd vaker parodontitis vastgesteld dan bij mensen zonder overgewicht (Haffajee & Socransky, 2009). Vooral bij een BMI ≥ 27 kg/m2 is er een verhoogd risico op parodontitis (Genco, Grossi, Ho, Nishimura, & Murayama, 2005). Ook lichamelijke inactiviteit (Al-Zahranie, Borawski, & Bissada, 2005) en een ongezond voedingspatroon (onvoldoende gevarieerde voeding waardoor te weinig vitaminen en mineralen of te veel zuren) kunnen de prevalentie van parodontitis beïnvloeden (Teeuw W. J., 2013). Tevens vergroot roken de kans op parodontitis aanzienlijk (Palmer, Wilson, Hasan, & Scott, 2005). Nicotine heeft een bloedvatvernauwende werking. Hierdoor kunnen de bloedcellen die afweerstoffen aanvoeren, het tandvlees minder goed bereiken. Bovendien wordt het afweermechanisme slechter door stoffen uit de sigaret (Meridol, n.d.). Roken heeft ook een negatief effect op de behandeling van parodontitis. Uit onderzoek is gebleken dat diabetes mellitus een risicofactor is voor parodontitis. Door een slechte regulatie van de bloedglucose zal de behandeling van parodontitis minder goed aanslaan bij diabetes patiënten dan bij niet-diabetici (Heitz-Mayfield, 2005) (zie 1.3 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis). Volgens verschillende studies (Genco, Ho, Grossi, Dunford, & Tedesco, 1999; Hugosen, Ljungquist, & Breivik, 2002; Linden, Mullaly, & Freeman, 1996; Abbas & Winkelhoff, 2006) 'is het duidelijk geworden dat psychosociale factoren, vooral chronische emotionele stress, van belang zijn bij de gevoeligheid voor parodontale aandoeningen. Geïdentificeerde emotionele stressfactoren zijn werkgerelateerde stress, financiële stress, gebrek aan coping eigenschappen en traumatische levenservaringen'. Tevens heeft een vrouw tijdens de zwangerschap meer kans op parodontitis door optredende hormonale veranderingen. Dit kan de aanleiding zijn tot het ontsteken en bloeden van het parodontium (Vaartjes, 2012). 20 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Tabel 7 Risicofactoren voor het ontstaan van parodontitis Risicofactor Verhoogd risico op parodontitis bij: Mondflora Specifieke plaquebacteriën Erfelijkheid Genetische eigenschappen Leeftijd ≥ 50 jaar Leefgewoonten BMI ≥ 27 Overgewicht Weinig lichaamsactiviteit Ongezond voedingspatroon Huidige rokers Ex-rokers Diabetes Mellitus Osteoporose Diabetes mellitus veroorzaakt glycering van eiwitten, dit proces zorgt voor ontstekingsreacties waardoor parodontitis kan ontstaan. Osteoporose zorgt voor verslechtering van de botstructuur, waardoor het kaakbot makkelijker aangetast kan worden (Wactawski-Wende, 2001). Psychosociale factoren Stress Traumatische levenservaring Zwangerschap Zwangerschap Lichamelijke toestand Vooral de genen die invloed hebben op het immuunsysteem spelen hierin een rol. Onvoldoende gevarieerde voeding, waardoor te weinig vitaminen en mineralen of te veel zuren. Nicotine heeft een bloedvatvernauwende werking heeft. Hierdoor kunnen de bloedcellen die afweerstoffen aanvoeren het tandvlees minder goed bereiken. Hormonale veranderingen. 21 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 1.3 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis 'De relatie tussen mondgezondheid en de algemene gezondheid is lange tijd niet onderkend. De laatste jaren wordt er steeds meer gespeculeerd over het mogelijke effect van de mondgezondheid op de algemene gezondheid. Wat is de relatie tussen mondgezondheid en diabetes mellitus? Uit recent onderzoek blijkt dat niet alleen de algemene gezondheid invloed heeft op de mondgezondheid, maar ook vice versa. Wat is het effect van parodontitis op de algemene gezondheid en wat kan een parodontale behandeling voor de patiënt betekenen?' (Neef L. , 2013). 1.3.1. De correlatie Steeds meer wordt bekend dat er een relatie bestaat tussen diabetes mellitus en mondgezondheid. Uit recent onderzoek blijkt dat diabetespatiënten vaker te maken hebben met ontstekingen in de mond (Mealey & Rose, 2008). De meest voorkomende ontsteking is parodontitis en de schatting is dat 20 - 30 % van de diabetespatiënten hier aan lijdt (Mealey & Oates, 2006). Parodontale aandoeningen en diabetes mellitus zijn nauw verbonden en kunnen elkaar versterken (Teeuw W. J., 2013). Het zijn beide vaak voorkomende chronische ziekten met overeenkomsten in de pathogenese (zie tabel 8). Verwante risicofactoren waaronder een verhoogde BMI, obesitas en insulineresistentie spelen een belangrijke rol in de correlatie. Ontsteking is een kritische factor in de associatie tussen beide ziektes (Teeuw W. J., 2013). Door diabetes en de daarbij voorkomende hyperglykemiëen is er een verhoogde kans op ontstekingen, en de ontstekingen zorgen weer voor insulineresistentie. Door insulineresistentie wordt de bloedglucosespiegel op een negatieve manier beïnvloed, wat de ontsteking weer in de hand werkt (zie 1.3.2 Invloed van diabetes mellitus op parodontitis en 1.3.3 Invloed van parodontitis op diabetes mellitus). Zo ontstaat als het ware een negatieve spiraal (zie figuur 1). Tabel 8 Overeenkomst in de pathogenese tussen diabetes mellitus en parodontitis, ontstaan uit tabel 3 en 7 Risicofactor Leeftijd Leefgewoonten Lichamelijke toestand Zwangerschap Diabetes mellitus ≥ 45 jaar Overgewicht (BMI > 25) Roken Parodontitis Parodontitis ≥ 50 jaar Overgewicht (BMI > 27) Roken Diabetes mellitus Zwangerschapsdiabetes Zwangerschap 22 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 1.3.2 Invloed van diabetes mellitus op parodontitis Uit beschikbare data blijkt er een sterk bewijs te bestaan dat diabetes een risicofactor is voor parodontitis, waarbij vooral de bloedglucosespiegel een belangrijke determinant is (Papapanou, 1996; Mealy & Moritz, 2003). Vooral bij diabeten met een hoog HbA1c (HbA₁c > 6.5 %) is de kans groter om parodontale afwijkingen te krijgen dan bij niet-diabetici (Morita, et al., 2011). Een verbetering van de glucosecontrole ging gepaard met een vermindering van de gingivale ontsteking (Sastrowijoto, Velden, & Steenbergen, 1996; Karjalained & Knuuttila, 1996). Ook is er gebleken dat er vaker gevorderde parodontitis voorkomt bij ouderen met diabetes dan bij ouderen zonder diabetes (Papapanou, 1996). Uit de bovenstaande gegevens kan een gevolgtrekking worden opgemaakt: Metabole controle van diabetes is een belangrijke factor voor het ontstaan en de mate van parodontitis (Teeuw W. J., 2013). Tevens, als een slecht gereguleerde diabetespatiënt wordt behandeld voor parodontitis zal de behandeling minder goed aanslaan, omdat de ontstekingsreacties terug blijven komen door de hoge bloedglucosewaarden (Tervonen & Karjalainen, 1997). Om aannemelijk te maken dat er een relatie bestaat tussen diabetes en parodontitis, moeten biologische processen beschreven worden die de pathobiologie van deze interacties verklaren. Veel van wat er al bekend is over de pathologie rond diabetes kan gebruikt worden om deze processen te verduidelijken. Het ziet er naar uit dat de pathologie rond parodontitis in relatie tot diabetes veel lijkt op de relaties tussen diabetes en diens bekendere complicaties, waaronder retinopathie, nefropathie, neuropathie, macrovasculaire aandoeningen en verslechterde wondheling. Uit verschillende studies is gebleken dat zowel diabetes type 1 (Glavind, Lund, & Loë, 1968; Cianciola, Park, Bruck, Mosovich, & Genco, 1982) als type 2 (Knowler, Bennett, Hamman, & Miller, 1978) het risico op parodontitis verhoogt door hyperglykemiën. Ook het risico op reeds bekende diabetescomplicaties (zie 1.1.5 Complicaties) is hierdoor verhoogd. Daarom wordt er wel geconcludeerd dat parodontitis aan het lijstje met reeds bekende diabetescomplicaties kan worden toegevoegd (Löe, 1993). 23 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 In ieder lichaam vindt glycering van eiwitten plaats. Glycering van eiwitten is een proces waarbij glycanen of koolhydraatstructuren, zich koppelen aan proteïnen. Hierdoor ontstaat een glycoproteïne. Glycering van eiwitten vindt plaats in het endoplasmatisch reticulum en treedt overal in het lichaam op, onder andere in: lenseiwitten, collageen, albumine, lipoproteïnen, en hemoglobine (zie 1.1.3 HbA1c). Door een verdere chemische reactie kunnen kruisverbindingen ontstaan tussen twee geglyceerde eiwitten, hierdoor ontstaan cross-links oftewel Advanced Glycation End products (AGE) (Diabetes.nl, 2006). Doordat suikergroepen aan het eiwit koppelen, degenereert het eiwit. Omdat AGE's ontstaan door onder andere hoge bloedsuikerspiegels, zullen deze in het lichaam van een diabeet in grotere hoeveelheden aanwezig zijn dan in het lichaam van een niet-diabeet. Vaak blijven AGE's circa twee tot drie maanden in het bloed aanwezig voordat ze worden opgeruimd. Door deze AGE's ontstaat veranderd collageen. Dit collageen verkleeft in de wanden van grote aders, waardoor deze dikker worden en het lumen vernauwt. Deze verkleving trekt low-destiny liproteïnen (LDL) aan en veroorzaakt een ophoping van LDL in de vaatwand, wat zorgt voor een karakteristieke atherosclerose verandering wat ook voorkomt bij macrovasculaire complicaties van diabetes (Schmidt, Yan, Wautier, & Stern, 1999). De membranen van endotheliale cellen kunnen ook verkleven met macromoleculen van door AGE veranderd collageen, wat resulteert in een verhoogde membraandikte van het microvaatstelsel. Hierdoor verslechtert het normale homeostase transport door het membraan (Schmidt, Yan, Wautier, & Stern, 1999). Deze verhoogde membraandikte werd ook gezien in bloedvaten van het parodontium van mensen met diabetes (Frantzis, Reeve, & Brown, 1997). Door verslechterde homeostase ontstaat er een verhoogde kans op parodontitis. AGE's activeren RAGE's (Receptor Advanced Glycation End product). RAGE's zijn receptoren die zich op de wand van spiercellen, endotheliale cellen, neuronen, monocyten en macrofagen bevinden (Schmidt, et al., 1996). Hyperglykemie resulteert in verhoogde RAGE expressie en AGERAGE interactie. Deze interactie op monocyten veroorzaakt cellulaire oxidatieve stress en activeert transcriptie van het enzym kappa B (NF-kB), welke het fenotype van de monocyt of macrofaag verandert. Deze verandering zorgt voor een verhoogde productie van ontstekingsgerelateerde cytokines zoals IL-1β en TNF-α (Schmidt, Yan, Wautier, & Stern, 1999; Schmidt, et al., 1996). Verhoogde oxidatieve stress werd ook gevonden in het gingiva van diabetespatiënten, waar tevens sprake was van een verhoogde verkleving van AGE's (Schmidt, et al., 1996). Deze ontstekingsverwekkende cytokines zorgen voor het ontstaan van parodontale ziektes en spelen waarschijnlijk een belangrijke rol bij diabetespatiënten, vooral wanneer de glucoseregulatie slecht is (Mealey & Oates, 2006). Fibroblasten veroorzaken een verminderde aanmaak van collageen bij hoge bloedglucoses (Willershausen-Zonnchen, Lemmen, & Hamm, 1991). Daar komt bij dat het wél gevormde collageen 24 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 zeer vatbaar is voor degeneratie door eiwitten zoals collagenase, welke in grote hoeveelheid aanwezig zijn bij diabetici, ook in het parodontium (Ryan, Ramamurthy, Sorsa, & Golub, 1999; Sorsa, Ingman, & Suomalainen, 1992). Veranderingen in de collageen synthese kunnen zorgen voor een slechtere wondgenezing omdat collageen het belangrijkste structurele eiwit is in het parodontium (Mealey & Oates, 2006). Door verslechterde wondheling hebben parodontale aandoeningen een grotere kans om opnieuw terug te komen. Alle bovengenoemde processen beschrijven de pathologie van de interacties tussen diabetes en parodontitis. Hierdoor is te verklaren waarom zowel diabetes type 1 als type 2 patiënten een grotere kans op parodontitis hebben. Een verhoogde bloedglucose is bij deze processen de doorslaggevende factor. 1.3.3 Invloed parodontitis op diabetes mellitus Door een ontsteking kan insulineresistentie ontstaan (Veshol, 2006). Tot op de dag van vandaag is nog steeds niet helemaal duidelijk waarom dit zo is. Waarschijnlijk ontstaat insulineresistentie door de aanwezigheid van specifieke macrofagen in het bloed, die voor kunnen komen bij ontstekingen (Kratz, 2011). Als een diabeet parodontitis heeft, zal door de aanwezige ontsteking insuline slechter opgenomen worden, waardoor bloedglucoseregulatie bemoeilijkt wordt (Genco, Grossi, Ho, Nishimura, & Murayama, 2005). Uit recent onderzoek is gebleken dat een parodontale behandeling bij patiënten met 5. Insuline resistentie diabetes type 2 leidt tot een verbeterde 1. Verhoogde glucose controle van de bloedglucosespiegel. De HbA₁c waarde van de proefpersonen was na de behandeling van parodontitis gedaald (Teeuw, Gerdes, & Loos, 2010). Tevens is de concentratie 2. Glycolisering van eiwitten 4. Ontsteking / infecties HbA₁c significant hoger in diabeten met ernstige parodontitis ten opzichte van diabetespatiënten zonder parodontitis (Collin, Niskanen, & 3. AGE --> RAGE Uusitupa, 1998). Zo blijkt ook dat diabeten met ernstige parodontitis een zes maal grotere kans hebben op problemen met het instellen van de Figuur 1 Relatie tussen diabetes en parodontitis bloedsuikerspiegel dan patiënten met geringe 25 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 parodontitis (Taylor, Burt, & Becker, 1996). Bij diabetespatiënten treedt vaak een verandering op in het fenotype van macrofagen en monocyten, wat resulteert in overproductie van ontstekingscytokines die ook voorkomen bij parodontale pathogenese (Salvi, Collins, Yalda, Arnold, Lang, & Offenbacher, 1997). Bij diabetespatiënten met parodontitis kan een sterke systemische ontstekingsreactie ontstaan met verhoogde aanwezigheid van cytokines IL-6, TNF-α en CPR, welke de insulinegevoeligheid kunnen doen afnemen. Dit verklaart waarom bij diabeten met parodontitis het risico voor een slechte glucoseregulatie wordt verhoogd (Taylor, Burt, & Becker, 1996). Een parodontale behandeling vermindert de ontsteking, waardoor de concentratie van ontstekingsreactanten die zorgen voor insuline-ongevoeligheid afneemt, hetgeen weer zorgt voor een verbetering van de glucoseregulatie. Door parodontitis is het dus mogelijk dat patiënten hun bloedglucosespiegel moeilijker stabiel kunnen houden en de instabiele glucoseregulatie werkt parodontitis weer in de hand (zie 3.2.1 Invloed van de diabetes op parodontitis en figuur 1). Voor diabeten die parodontitis hebben is het erg belangrijk dit te behandelen om slechte regulatie van de bloedglucosespiegel en dus verdere complicaties te voorkomen. 1.3.4 Het verschil tussen diabetes type 1 en type 2 in relatie tot parodontitis Verhoogde aanwezigheid van acute reactanten zoals CPR en fibrinogeen wordt gezien in mensen met verminderde insulinegevoeligheid en obesitas (Festa, D'Agostino, Howard, Mykkanen, Tracy, & Haffner, 2000; Haffner, et al., 2005). Diabetes type 2 staat bekend om de verminderde insulinegevoeligheid, wat gelinkt wordt aan obesitas (DeFronzo & Ferrannini, 1991). Vooral een verhoogde BMI wordt in verband gebracht met het ontstaan van veel adipocyten. Dit zijn cellen die zorgen voor de aanmaak van IL-6 en TNF-α cytokines (Mohammed-Ali, Goodrick, & Rawesh, 1997), welke ontstekingsreacties veroorzaken (Pickup & Crook, 1998). Daardoor hebben mensen met een verhoogde BMI sneller last van ontstekingen en dus ook van parodontitis (Saito, Shimazaki, & Sakamoto, 1998; Nishida, Tanaka, & Hayashi, 2005). Bij mensen met een verhoogde BMI (BMI ≥ 27) en verminderde insulinegevoeligheid werd vaker gevorderde parodontitis vastgesteld dan bij mensen met een verhoogde BMI zonder verminderde insulinegevoeligheid (Mealey & Oates, 2006). Patiënten met diabetes type 2 lijden aan insuline-ongevoeligheid (Welsh, Mares, Oberg, & Karlsson, 1993) en hebben vaak last van een verhoogde BMI (DeFronzo & Ferrannini, 1991). Diabeten met type 1 hebben geen last van insuline-ongevoeligheid (Rother, 2007) en hebben minder vaak een 26 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 verhoogde BMI dan patiënten met type 2 (zie 1.1.4 Verschillende types). Daarom hebben patiënten met type 2 waarschijnlijk sneller last van parodontitis dan patiënten met diabetes type 1. De prevalentie van parodontitis neemt toe naarmate de leeftijd stijgt en heeft een piek tussen de 50 en 60 jaar (Winkelhoff, Winkel, & Vandenbroucke-Grauls, 2001). Boven de 45 jaar is er een verhoogde kans op diabetes type 2 (Collazo-Clavell, Klobassa Davidson, & Moreland, 2013). Aangezien de prevalentie van parodontitis stijgt bij mensen van boven de 50 jaar, zullen patiënten met diabetes type 2 mede door hun leeftijd vaker last hebben van parodontitis dan patiënten met diabetes type 1, die over het algemeen jonger zijn (Cornel & Esch, 2012). 1.3.5 Diagnosticeren Controle bij de tandarts Tandartsen kunnen een grote rol spelen bij het verbeteren van de algemene gezondheid. Het is van belang dat ze controleren of een patiënt die diabetes heeft, dit ook meldt in de anamnese. Als een tandarts op de hoogte is van de aanwezige diabetes, kan hij tijdens de halfjaarlijkse controle extra aandacht geven aan de staat van het parodontium. Wanneer hij denkt dat er sprake is van gingivitis of parodontitis, is het belangrijk om direct doelgericht te handelen. De ontsteking moet zo snel en goed mogelijk onderdrukt worden, zodat de bloedglucosespiegel van de patiënt goed te reguleren blijft. Dit heeft een positief effect op de rest van het lichaam, waardoor de kans op complicaties vermindert. De bloedglucosespiegel zal na de behandeling beter te reguleren zijn, waardoor parodontitis minder kans krijgt om schade aan te richten. Mensen zijn van mening dat tandartsen een belangrijke rol hebben in het vroeg ontdekken van diabetes. Als patiënten slecht reageren op de behandeling van parodontitis, zou het geval zich voor kunnen doen dat ze aan ongediagnosticeerde diabetes lijden. Uit recent onderzoek is gebleken dat mensen er baat bij hebben dat, als tandartsen denken dat er sprake is van diabetes, zij de mogelijkheid bieden om HbA1c te controleren. Patiënten werd de keus geboden of ze bloed wilden afgeven uit hun vinger (FSB, finger stick blood) of uit de mond (GCB, gingival crevicular blood, wat bij de behandeling was vrijgekomen). De afgifte van GCB bloed werd hoger gewaardeerd. De patiënten en behandelaar waren beide positief. De HbA1c controle door tandartsen werd als handig ondervonden (Rosedale & Strauss, 2011). 27 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Controle bij de (huis)arts (Huis)artsen kunnen een grote rol spelen bij het verbeteren van de mondgezondheid. Diabeten worden geacht één keer per jaar de (huis)arts te bezoeken voor controle. De jaarcontrole is vooral gericht op het opsporen van regulatieproblemen en complicaties. Bij het lichamelijk onderzoek wordt er veel gecontroleerd zoals: gewicht, bloeddruk, buikomvang en de toestand van voeten, bloedvaten en zenuwen. Ook wordt er een bloed- en urineonderzoek uitgevoerd, om de bloedtoestand, nierfunctie en uitscheiding van eiwitten in urine vast te stellen. Ten slotte worden alle resultaten besproken en wordt er gekeken of het behandelplan nog voldoet, en wellicht of de doelen en de behandeling moeten worden bijgesteld. Onder de jaarcontrole valt niet het vaststellen van de staat van het gebit en het tandvlees. Aangezien diabeten een verhoogde kans hebben op parodontitis, zou het een goede zaak zijn als dit wel gedaan wordt. De (huis)arts kan, in geval van een slechte mondtoestand, een patiënt doorsturen naar de tandarts. Mocht er sprake zijn van parodontitis, kan dit zo snel mogelijk behandeld worden, waardoor de bloedglucoseregulatie van de patiënt niet in gevaar komt. 28 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 2. Onderzoek naar de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met type 1 en type 2 in Nederland 2.1 Inleiding 2.1.1 Aanleiding voor het onderzoek Uit eerdere studies is gebleken dat diabetespatiënten vaker last hebben van parodontitis dan niet-diabetespatiënten (Genco, Falkner, Grossi, Dunford, & Trevisan, 2007; Eke & Dye, 2009). In 2009 is er in Amerika een studie, Assessment of self-report measures for predicting population prevalendce of periodontitis (Eke & Dye), gedaan naar de prevalentie van parodontitis. Alle proefpersonen werden aan een orale keuring onderworpen. Er werd vastgesteld of ze last hadden van parodontitis. Zo ja, of er sprake was van matige of gevorderde parodontitis. Vervolgens moesten alle proefpersonen een lijst invullen met informatieve gegevens, waaronder: leeftijd, geslacht, hoogst afgeronde opleiding, roken, etniciteit en diabetes. De voor dit onderzoek meest relevante informatie met betrekking tot diabetes, is verwerkt in tabel 9. Table 9 Resultaten studie: Assessment of self-report measures for predicting population prevalence of periodontitis (Eke & Dye, 2009) Periodontitis catagory Total periodontitis Moderate Severe Diabetes N (%) N % N % N % No 431 (95) 95 22 75 17,4 20 4,6 Yes 25 (5) 7 28 5 20 2 8 Totaal 456 (100) 102 22,3 80 17,5 22 4,8 Tabel 9 laat zien dat 28 % van de diabetici ook parodontitis heeft, terwijl 22 % van de mensen zonder diabetes aan parodontitis lijdt. 8 % van de diabetici heeft gevorderde parodontitis, terwijl 4,6 % van de niet-diabeten dit heeft. Als we kijken naar de resultaten van de studie van Eke & Dye (2009), zijn de volgende conclusies te trekken: Diabetespatiënten hebben vaker last van parodontitis dan niet-diabetespatiënten Gevorderde parodontitis komt bij diabetici vaker voor dan bij niet-diabeten 29 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 De studie is echter kleinschalig. Er zijn 456 (100 %) mensen gebruikt, waarvan slechts 25 (5 %) diabetes hadden. Om een aanvaardbare conclusie te trekken over de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten, is het belangrijk dat de diabetesgroep meer mensen bevat. Het bestuderen van deze studie deed me beseffen dat er wel degelijk een relatie bestaat tussen diabetes en parodontitis. Ik ben informatie gaan zoeken over de prevalentie van parodontitis onder diabetespatiënten in Nederland. Hier was echter niets over bekend. Ik kwam tot de ontdekking dat Nederland gegevens van een Amerikaanse studie uit 2006 (Mealey & Oates, Diabetes mellitus and periodontal diseases) overneemt. Daarom besloot ik zelf een onderzoek te starten, hetgeen goed aansloot op het onderwerp van mijn profielwerkstuk. De studie van Eke & Dye (2009) is dan ook de aanleiding geweest voor het starten van dit, door de Medisch Ethische Toetsingscommissie erkende, nationale onderzoek. 30 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 2.2 Probleem, vragen en verwachting 2.2.1 Probleemstelling Een Amerikaanse studie uit 2006 (Mealey & Oates) heeft onderzoek gedaan naar de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met behulp van al eerder uitgevoerde studies en reeds verworven informatie. De resultaten van deze Amerikaanse studie worden internationaal overgenomen, ook in Nederland. De gegevens zeggen dat 20 - 30 % van de diabeten aan parodontitis lijdt. Hierbij was de prevalentie van parodontitis bij diabeten die een leeftijd hadden van 13 - 18 jaar 13,9 %. Bij de volwassenen (≥ 19 jaar) bedroeg dit 39 %. Hoewel deze gegevens worden overgenomen, is er in Nederland nog nooit onderzoek gedaan naar de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten. We kunnen niet met zekerheid zeggen of deze getallen ook in Nederland gelden, door te weinig verworven informatie. Tevens is er in Nederland niets bekend over het verschil in de prevalentie van parodontitis bij diabetes type 1 en type 2 patiënten. Aangezien diabetes type 1 en type 2 een verschillende pathologie hebben, kan de prevalentie van parodontitis tussen deze vormen verschillen (zie: 1.3.4 Het verschil in diabetes type 1 en type 2 in relatie tot parodontitis). Het is daarom dat er in dit onderzoek wél onderscheid gemaakt is tussen diabetes type 1 en type 2. 2.2.2 Hoofdvraag Het belangrijkste doel van dit onderzoek is de prevalentie van parodontitis bepalen bij diabetespatiënten met type 1 en type 2, in Nederland. Aan de hand van de resultaten is te zien of parodontitis inderdaad vaker voorkomt bij diabeten, en wellicht aan het lijstje met reeds bekende diabetescomplicaties kan worden toegevoegd. Wat is de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met type 1 en type 2 in Nederland? 2.1.3 Deelvragen Ook is niet aangegeven of er een verschil is in de algemene mondgezondheid van diabetespatiënten met type 1 ten opzichte van diabetespatiënten met type 2 en hoe de toestand in de mond van beide groepen is vergeleken met die van niet-diabeten. Dit is een belangrijk gegeven om te achterhalen. Want hoe meer invloed diabetes heeft op de mondgezondheid en dus op 31 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 parodontitis, hoe belangrijker het is dit te weten te komen, zodat er door verschillende zorgverleners rekening mee kan worden gehouden. Daarnaast wordt gekeken naar het verschil in de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten in Nederland ten opzichte van Amerika. Op deze manier ontstaat er duidelijkheid over hoe plausibel de gegevens zijn die Nederland uit Amerika overneemt. Wat is de toestand van de mondgezondheid bij patiënten met diabetes type 1 en 2, ten opzichte van mensen zonder diabetes? Is de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten in Nederland anders dan in Amerika? 2.1.4 Hypothese Mondgezondheid Bij diabetespatiënten komen vaak micro- en macrovasculaire aandoeningen voor (Neef L. , 2013) (zie 1.1.5 Complicaties). Hyperglykemie heeft een toxisch effect op de bloedvaten door niet enzymatische glycering van eiwitten (Wessels, Snoek, Barkhof, & Heine, 2007). Bij glycering van eiwitten koppelen glycanen zich aan proteïnen. Bij microvasculaire complicaties zorgen deze biochemische veranderingen voor verstoring van de integriteit van de vaatwand met als gevolg lekkage van eiwitten en een afgenomen capillaire dichtheid van diverse weefsels (Wessels, Snoek, Barkhof, & Heine, 2007). Hierdoor verslechtert het normale homeostase transport door het membraan (Schmidt, Yan, Wautier, & Stern, 1999) (zie 1.1.5 Complicaties en 1.3.2 De invloed van diabetes op parodontitis). Bij macrovasculaire complicaties ontstaan ontstekingen in bloedvaten. Het uiteindelijke resultaat van dit proces is de vorming van een vetrijke atherosclerose. Hierdoor lopen aders het gevaar dicht te slibben (Boyle, 2007) (zie 1.1.5 Complicaties). Op deze manier verslechtert de werking van bloedvaten bij diabeten. Zo kunnen stoffen die van invloed zijn op de mondgezondheid minder goed binnenkomen via de slagaders. Denk hierbij aan bijvoorbeeld antibacteriële stoffen, ontstekingsremmers en stoffen die reacties binnen de mond regelen. Zodra deze stoffen niet, of in mindere mate, op de plek van bestemming aankomen, kan het zijn dat de mondflora verandert en hierdoor de mondgezondheid verslechtert (Teeuw W. J., 2013). Aangezien er bij diabeten hyperglykemieën voorkomen (zie 1.1.2 Bloedglucoseregulatie), komt glycering van eiwitten bij hen in grotere mate voor dan bij niet-diabetici. Daardoor hebben zij vaker last van verslechterde werking van de bloedvaten dan mensen zonder diabetes. Er is te verwachten dat dat diabetici over het algemeen een slechtere mondgezondheid dan niet-diabetici. 32 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Nederland in vergelijking met Amerika De Amerikaanse en de Nederlandse bevolking verschilt. De gemiddelde BMI in Nederland is 24,9 kg/m2 (Gezondheid.nl, n.d.), waar de BMI van een gemiddelde Amerikaan 28,6 kg/m2 is (Bond, 2013). Tevens is in Amerika de prevalentie van obesitas 33 % onder de volwassenen. In Nederland is dit 18,8 % (Central Intelligence Agency, 2008). Iemand lijdt aan obesitas wanneer het BMI ≥ 30 kg/m2 (Novarum, 2013). Een hoge BMI is een risicofactor voor zowel diabetes als parodontitis (Haffajee & Socransky, 2009; Lindström & Tuomilehto, 2003) (zie 1.3.1 De correlatie). Een hoge BMI kan ontstaan door weinig lichaamsactiviteit (Boxtel & Repelaer van Driel, 2004) of een ongezond voedingspatroon (Cutler, Glaeser, & Shapiro, 2003). Weinig lichaamsactiviteit, een ongezond voedingspatroon en een verhoogde BMI (≥ 27 kg/m2) zijn risicofactoren voor parodontitis (Al-Zahranie, Borawski, & Bissada, 2005; Teeuw W. J., 2013; Genco, Grossi, Ho, Nishimura, & Murayama, 2005) (zie 1.2.3 Risicofactoren). Aangezien er in Amerika gemiddeld een hoger BMI heerst en meer obesitas voorkomt dan in Nederland, kan het zijn dat Amerikanen minder lichaamsactiviteit verkrijgen en vaker een ongezond voedingspatroon hebben dan Nederlanders. Omdat dit risicofactoren voor parodontitis zijn, is het waarschijnlijk dat, vergeleken met Nederland, de prevalentie van parodontitis (ook onder de diabetespatiënten) in Amerika hoger ligt. Het verschil in de prevalentie van parodontitis bij patiënten met diabetes type 1 en type 2 Diabetes type 2 wordt in verband gebracht met obesitas, een verhoogde BMI (DeFronzo & Ferrannini, 1991) en het vaak ontstaan op een leeftijd van boven de 45 jaar (Collazo-Clavell, Klobassa Davidson, & Moreland, 2013). Dit zijn echter geen risicofactoren voor diabetes type 1 (zie 1.1.4 Verschillende types). Obesitas, een verhoogde BMI (≥ 27kg/m2) en een leeftijd van boven de 50 jaar, zijn risicofactoren die de prevalentie van parodontitis doen toenemen (Saito, Shimazaki, & Sakamoto, 1998; Nishida, Tanaka, & Hayashi, 2005; Winkelhoff, Winkel, & Vandenbroucke-Grauls, 2001; Genco, Grossi, Ho, Nishimura, & Murayama, 2005) (zie 1.2.3 Risicofactoren). Omdat patiënten met diabetes type 2 vaker onder de risicogroep voor parodontitis vallen dan patiënten met type 1, zal waarschijnlijk de prevalentie van parodontitis bij patiënten met diabetes type 2 hoger liggen dan bij patiënten met type 1. 33 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 2.2 Materiaal en methode 2.2.1 Methodologie Het onderzoek: "De prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten en nietdiabetespatiënten" is op 22-08-2013 besproken in de vergadering van de Medisch Ethische Toetsingscommissie van het VUmc. Er werd geconcludeerd dat het onderzoek niet onder de reikwijdte viel van de Wet Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO), en dus mocht worden uitgevoerd (zie bijlage 3). Het onderzoek wordt uitgevoerd onder begeleiding van Wijnand Teeuw, hoofdonderzoeker en parodontoloog te ACTA (Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam). Samen met hem is het plan voor een onderzoek naar de prevalentie van parodontitis bij type 1-, type 2- en nietdiabetespatiënten in Nederland tot stand gekomen en daadwerkelijk gerealiseerd. Data verzameling Door vragen uit al eerder uitgevoerde studies naar zowel de prevalentie van parodontitis als de mondgezondheid van diabeten samen te voegen, is een gecombineerde gevalideerde vragenlijst opgesteld (zie bijlage 1) (Genco, Falkner, Grossi, Dunford, & Trevisan, 2007; Strauss, Russell, Wheeler, Norman, Borrell, & Rindskopf, 2010; Eke & Dye, 2009). Respondenten vullen hun gegevens in en beantwoorden vragen die betrekking hebben op hun algemene gezondheid en mondgezondheid. Door middel van deze vragenlijst wordt en beeld verkregen van de prevalentie van parodontitis bij type 1-, type 2- en niet-diabetespatiënten in Nederland. De vragenlijst is digitaal vervaardigd met behulp van het web-based enquêteprogramma Google Docs (www.docs.google.com). Deze wordt ingeleid met achtergrondinformatie aangaande dit onderzoek en de garantie dat deelname volledig anoniem is (zie bijlage 2). De enquête kan worden bereikt via de link of de QR-code (zie bijlage 1). De ingevulde gegevens worden via de website www.docs.google.com verzameld en in Excel naar de onderzoekers gestuurd voor verdere analyse. Toegang tot deze gegevens is alleen mogelijk met een wachtwoord en dus alleen beschikbaar voor de onderzoekers. Verkrijgen van respondenten De link van deze enquête wordt digitaal verstuurd naar contacten van de onderzoekers (Wijnand Teeuw en Nina Nijland). Via de sociale media (Facebook, LinkedIn, Twitter, etc.) van de onderzoekers zijn eventuele respondenten benaderd met de vraag om deel te nemen aan het 34 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 onderzoek en om de link te delen in het eigen sociale media netwerk. Wij denken dat op deze manier een gevarieerde groep bereikt kan worden. Denk bijvoorbeeld aan verschillende leeftijden, etniciteiten en leefgewoonten. Ook worden er op deze manier zowel diabetici als niet-diabetici bereikt. Zo verkrijgen we een beeld van de prevalentie van parodontitis bij verschillende groepen, wat essentieel is ter vergelijking van de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten. Verder zijn diabetesverenigingen en tandartspraktijken benaderd met de vraag om via hun netwerk de enquête verder te verspreiden (zie 2.2.2 Publicatie plaatsten). Door verspreiding van de link via diabetesverenigingen zijn vooral diabeten verkregen en door verspreiding via tandartspraktijken vooral patiënten met parodontitis. Data analyse Alle verkregen data wordt door middel van Excel bekeken en verwerkt. Via Excel kunnen per vraag alle antwoorden gesorteerd worden. Op deze manier kunnen de verschillende groepen afzonderlijk worden bekeken en vergeleken. Bij alle vragen zijn eerst de volgende groepen geschift: mensen zonder diabetes, mensen met diabetes type 1, mensen met diabetes type 2, mensen met een ander type diabetes en mensen die niet weten of ze wel of geen diabetes hebben. Voor tabel 10 zijn gemiddelde waarden gebruikt. Alle beantwoorde vragen over leeftijd en BMI werden per groep opgeteld en gedeeld door het totaal aantal antwoorden, op deze manier zijn de gemiddeldes ontstaan. Voor tabel 11, 12, 13 14, 15, 16, 17 en 20 is een gelijke manier gebruikt om de resultaten te berekenen. Per groep werd bepaald in welke categorie (te zien in de tabellen) de antwoorden vielen. Zodra de verdeling was gemaakt, werd berekend hoe deze verdeling per groep in procenten lag. Nadat voor alle groepen de gegevens waren verwerkt, werd door optelling het totaal berekend. Op deze manier is er voor alle groepen een verdeling uitgekomen in getallen én procenten. Resultaten kunnen vervolgens gemakkelijk met elkaar worden vergeleken, wat nodig is voor het opstellen van de conclusie. Voor het opstellen van tabel 18 zijn alleen de groepen met diabetes type 1 en type 2 gebruikt. Aangezien een BMI van ≥ 27 kg/m2 een risicofactor is voor parodontitis, zijn de diabetici opgedeeld in twee categorieën. De ene categorie is een BMI < 27 kg/m2 en de andere is een BMI ≥ 27 kg/m2. Vervolgens werd dezelfde methode toegepast als voor het berekenen van de resultaten van de tabellen 11, 12, 13 14, 15, 16, 17 en 20. Tabel 18 heeft bij de diabetes type 2 groep 82 respondenten, terwijl tabel 19 er 83 heeft. Dit komt omdat één respondent geen lichaamsgewicht heeft ingevuld, en dus niet kan worden meegenomen in de BMI berekening. 35 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Het opstellen van tabel 19 ging op dezelfde manier als het opstellen van tabel 18. Aangezien een leeftijd van ≥ 50 jaar een risicofactor is voor parodontitis, zijn de diabetici opgedeeld in twee categorieën. De ene categorie is een leeftijd van < 50 jaar en de andere categorie is een leeftijd van ≥ 50 jaar. 2.2.2 Publicatie plaatsen Op de onderstaande websites is de enquête geplaatst. Ééndiabetes http://www.eendiabetes.nl/Kennis/Oproepen/Vragenlijsttandvleesontsteking.aspx Diabetesfonds http://www.diabetesfonds.nl/artikel/deelnemers-gezocht Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie http://www.vmti.nl/index.html http://www.tandarts.nl/ Diabetesvereniging Nederland (facebook) https://www.facebook.com/DiabetesVerenigingNL?fref=ts Gezondheidsnet http://www.gezondheidsnet.nl/fora/overig/787/onderzoek-naar-de-prevalentie-vanparodontitis-bij-diabeten-en-niet-diabeten LM Tandartsen http://www.lmtandartsen.nl/nieuws/onderzoek-mondgezondheid-diabetespatienten.html De volgende instellingen hebben meegeholpen respondenten te verkrijgen door de enquête mondeling aan te bieden en samen met de patiënten in te vullen. LM Tandartsen (Nunspeet) Huisarts Stikkel, R.W. (Ermelo) Tandartspraktijk Tazi (Amsterdam-Noord) Praktijk voor tandheelkunde (Putten) 36 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 2.2.3 Onderzoeksgroep Voor het onderzoek werden in totaal 654 respondenten gebruikt. Hiervan hebben 406 personen geen diabetes (62 %), 134 personen diabetes type 1 (25 %), 83 personen diabetes type 2 (13 %), 10 personen een ander type (2 %) (zwangerschapsdiabetes, MODY, LADA of MIDD) en 21 personen wisten niet of ze wel of geen diabetes hebben (3 %). Het aantal diabeten (ten opzichte van niet-diabeten) dat heeft meegedaan, ligt hoger dan bij al eerder gedane studies. Zo heeft de studie van Eke & Dye (Assessment of self-report measures for predicting population prevalendce of periodontitis, 2009) in totaal 456 respondenten gebruikt, waarvan 25 (5%) diabetes hadden. De gemiddelde leeftijd van de totale groep is 43,3425 jaar. De gemiddelde leeftijd van de groep met diabetes type 1 is 33,0075 jaar. De gemiddelde leeftijd van de groep met diabetes type 2 ligt hoger, namelijk 56,4217 jaar (zie tabel 10). De reden hiervoor is dat diabetes type 2 zich vaak pas op een leeftijd van ≥ 45 jaar voordoet (Collazo-Clavell, Klobassa Davidson, & Moreland, 2013). Het gemiddelde BMI voor de totale groep is 25,0066 kg/m2. Van de groep met diabetes type 1 is dit 24,6572 kg/m2 en van de groep met diabetes type 2 bedraagt dit 30,601 kg/m2 (zie tabel 10). Doordat een BMI van ≥ 25 kg/m2 een risicofactor is voor het krijgen van diabetes type 2 (DeFronzo & Ferrannini, 1991), is dit verschil te verklaren. Tabel 10 Onderzoeksgroep; gemiddelde leeftijd en BMI Diabetes N % Gemiddelde leeftijd (jaar) Gemiddelde BMI (kg/m2) Nee 406 62 43,83 23,9485 Type 1 134 20 33,0075 24,6572 Type 2 83 13 56,4217 30,601 Ander type 10 2 45,6 25,322 Weet ik niet 21 3 47,0952 25,4312 Totaal 654 100 43,3425 25,0066 37 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 2.3 Resultaten 2.3.1 Tabellen Mondgezondheid Tabel 11 16,4 % van de patiënten met diabetes type 1 gaf aan wel eens last te hebben gehad van een loszittende tand of kies waarvan de oorzaak geen trauma was. Van de patiënten met type 2 gaf 30,1 % aan hier wel eens last van gehad te hebben en van de mensen zonder diabetes 9,7 %. Tabel 11 Prevalentie van mobiliteit zonder trauma bij diabetespatiënten met type 1/2 en niet-diabetespatiënten (N=654) Mobiliteit Diabetes Nee Ja Onbekend N (%) N % N % N % Nee 406 (62) 360 88,7 40 9,7 6 1,5 Type 1 134 (20) 111 82,8 22 16,4 1 0,7 Type 2 83 (13) 52 62,7 25 30,1 6 7,2 Ander type 10 (2) 7 70,0 2 20,0 1 10,0 Weet ik niet 21 (3) 11 52,4 9 42,9 1 4,8 654 (100) 541 82,7 98 15,0 15 2,3 Totaal Tabel 12 16,4 % van de patiënten met diabetes type 1 gaf aan binnen de afgelopen drie maanden te hebben opgemerkt dat een tand of kies er niet goed uitzag. Van de patiënten met type 2 gaf 21,7 % aan dit gemerkt te hebben en van de mensen zonder diabetes 6,9 %. Tabel 12 Prevalentie van slechte esthetiek in afgelopen 3 maanden bij diabetespatiënten met type 1/2 en nietdiabetespatiënten (N=654 ) Slechte esthetiek Diabetes Nee Ja Onbekend N (%) N % N % N % Nee 406 (62) 371 91,4 28 6,9 7 1,7 Type 1 134 (20) 109 81,3 22 16,4 3 2,2 Type 2 83 (13) 63 75,9 18 21,7 2 2,4 Ander type 10 (2) 8 80,0 1 10,0 1 10,0 Weet ik niet 21 (3) 15 71,4 6 28,6 0 0,0 654 (100) 566 86,5 75 11,5 13 2,0 Totaal 38 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Tabel 13 86,6 % van de diabeten met type 1 gaf aan dat ze in het bezit zijn van meer dan 18 van hun eigen elementen. 56,6 % van de diabeten met type 2 en 87,2 % van de niet-diabetici gaf dit aan. 2,2 % van de diabeten met type 1 gaf aan geen eigen elementen meer te bezitten. 13,3 % van de diabeten met type 2 en 1,2 % van de mensen zonder diabetes gaf dit aan. Diabetespatiënten met type 2 hebben het vaakst last van tandverlies, gevolgd door de diabeten met type 1. Mensen zonder diabetes hebben het minst last van tandverlies. Tabel 13 Aantal eigen elementen van diabetespatiënten met type 1/2 en niet-diabetespatiënten (N=654 ) Aantal eigen elementen Diabetes 0 1-6 7-12 13-18 >18 N (%) N % N % N % N % N % Nee 406 (62) 5 1,2 5 1,2 8 2,0 34 8,4 354 87,2 Type 1 134 (20) 3 2,2 2 1,5 4 3,0 9 7,6 116 86,6 Type 2 83 (13) 11 13,3 3 3,6 8 9,6 14 16,9 47 56,6 Ander type 10 (2) 1 10,0 0 0,0 0 0,0 3 30,0 6 60,0 Weet ik niet 21 (3) 0 0,0 0 0,0 3 14,3 1 4,8 17 81,0 Totaal 654 (100) 20 3,1 10 1,5 23 3,5 61 9,3 540 82,6 Tabel 14 11,9 % van de diabeten met type 1 gaf aan dat ze hun gingiva er uitstekend uit vonden zien. 8,4 % van de diabeten met type 2 en 18,7 % van de niet-diabetici gaf dit aan. 6,0 % van de diabeten met type 1 gaf aan dat ze het er slecht uit vonden zien. 8,4 % van de diabeten met type 2 en 2,0 % van de niet-diabetici gaf dit aan. Diabetespatiënten met type 2 vonden hun gebit er vaker slecht uitzien dan mensen met type 1. De mensen zonder diabetes gaven het minst vaak aan dat ze hun gebit er slecht uit vonden zien. 39 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Tabel 14 Oordeel eigen gingiva bij diabetespatiënten met type 1/2 en niet-diabetespatiënten (N = 654) Oordeel eigen gingiva Diabetes Slecht Matig Goed Heel goed Uitstekend N (%) N % N % N % N % N % Nee 406 (62) 8 2,0 41 10,1 172 42,4 109 26,8 67 18,7 Type 1 134 (20) 8 6,0 25 18,7 66 49,3 19 14,2 16 11,9 Type 2 83 (13) 7 8,4 22 26,5 39 47,0 8 9,6 7 8,4 Ander type 10 (2) 0 0,0 5 50,0 3 30,0 1 10,0 1 10,0 Weet ik niet 21 (3) 1 4,8 4 19,0 14 66,7 2 9,5 0 0,0 Totaal 654 (100) 24 3,7 97 14,8 294 45,0 139 21,3 100 15,3 Tabel 15 40,3 % van de patiënten met diabetes type 1 gaf aan wel eens last te hebben van bloedend gingiva. Van de patiënten met type 2 gaf 27,7 % aan hier wel eens last van te hebben en van de mensen zonder diabetes 15,8 %. Tabel 15 Prevalentie van bloedend gingiva bij diabetespatiënten met type 1/2 en niet-diabetespatiënten (N = 654) Bloedend gingiva Diabetes Nee Ja Onbekend N (%) N % N % N % Nee 406 (62) 338 83,3 64 15,8 4 1,0 Type 1 134 (20) 75 56,0 54 40,3 5 3,7 Type 2 83 (13) 59 71,1 23 27,7 1 1,2 Ander type 10 (2) 6 60,0 4 40,0 0 0,0 Weet ik niet 21 (3) 14 66,7 7 33,3 0 0,0 654 (100) 492 75,2 152 23,2 10 1,5 Totaal 40 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Tabel 16 62,7 % van de patiënten met diabetes type 1 gaven aan dat hun bloedglucosespiegel goed gereguleerd is en 33,6 % gaf aan dat dit niet zo is. Bij de patiënten met type 2 gaf 71,1 % aan een goed gereguleerde bloedglucosespiegel te hebben en 25,3 % gaf aan een slecht gereguleerde bloedglucosespiegel te hebben. Tabel 16 Goede regulatie van de bloedglucosespiegel volgens ondervraagde personen zelf (N=654) Goede regulatie Diabetes Ja Nee Onbekend n.v.t. N (%) N % N % N % N % Nee 406 (62) 0 0 0 0 0 0 406 100 Type 1 134 (20) 84 62,7 45 33,6 5 3,7 0 0,0 Type 2 83 (13) 59 71,1 21 25,3 3 3,6 0 0,0 Ander type 10 (2) 5 50,0 4 40,0 1 10,0 0 0,0 Weet ik niet 21 (3) 0 0,0 2 9,5 10 47,6 9 42,9 Totaal 654 (100) 151 23,1 87 13,3 19 2,9 415 63,5 41 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 De prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met type 1 en type 2, in Nederland Tabel 17 De prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met type 1 is 17,9 % en ligt lager dan bij patiënten met type 2, waarbij de prevalentie 28,9 % bedraagt. In totaal (alle resultaten van de groep type 1 en type 2 opgeteld) zijn er 217 diabeten, waarvan 48 ook parodontitis hebben. Dit komt neer op een gemiddelde prevalentie van 22,4 % bij diabeten. Bij 7,6 % van de mensen zonder diabetes komt parodontitis voor. Tabel 17 Prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met type 1/2 en niet-diabetespatiënten (N = 654) Parodontitis Diabetes Nee Ja Onbekend N (%) N % N % N % Nee 406 (62) 348 85,7 31 7,6 27 6,7 Type 1 134 (20) 80 59,7 24 17,9 30 22,4 Type 2 83 (13) 47 56,6 24 28,9 12 14,5 Ander type 10 (2) 4 40,0 5 50,0 1 10,0 Weet ik niet 21 (3) 14 66,7 7 33,3 0 0,0 654 (100) 493 75,4 91 13,9 70 10,7 Totaal Tabel 18 In tabel 18 is het verschil in BMI te zien bij diabetespatiënten met type 1 en type 2. Van de diabetespatiënten met type 1 had 20,9 % een BMI van ≥ 27 kg/m2 en bij de diabetespatiënten met type 2 was dit 69,5%. Tabel 18 Diabetes * BMI BMI (kg/m2) Diabetes < 27 ≥ 27 N % N % Type 1 (N=134) 106 79,1 28 20,9 Type 2 (N=82) 25 30,5 57 69,5 42 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Tabel 19 In tabel 19 is het verschil in leeftijd te zien bij diabetespatiënten met type 1 en type 2. Van de diabetespatiënten met type 1 was 14,2 % ≥ 50 jaar en bij de diabetespatiënten met type 2 was dit 68,7 %. Tabel 19 Diabetes * leeftijd Diabetes Leeftijd (jaar) < 50 ≥ 50 N % N % Type 1 (N=134) 115 85,8 19 14,2 Type 2 (N=83) 26 31,3 57 68,7 Tabel 20 De prevalentie van al aanwezige diabetescomplicaties bij diabetespatiënten met type 1 is 20,9 % en lag beduidend lager dan bij patiënten met type 2 waarbij deze prevalentie 30,1 % was. Tabel 20 Prevalentie van diabetescomplicaties bij diabetespatiënten met type 1/2 en niet-diabetespatiënten (N=654 ) Complicaties Diabetes Ja Nee Onbekend n.v.t. N (%) N % N % N % N % Nee 406 (62) 4 1,0 198 48,8 18 4,4 186 45,8 Type 1 134 (20) 28 20,9 102 76,1 4 3,0 0 0,0 Type 2 83 (13) 25 30,1 50 60,2 8 9,6 0 0,0 Ander type 10 (2) 2 20,0 8 80,0 0 0,0 0 0,0 Weet ik niet 21 (3) 2 9,5 9 42,9 5 23,8 5 23,8 Totaal 654 (100) 61 9,3 367 56,1 35 5,4 191 29,2 43 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 2.3.2 Conclusie Mondgezondheid Met behulp van tabel 11, 12, 13 en 14 is de mondgezondheid van alle groepen te vergelijken. Er is te zien dat 30,1 % van de mensen met diabetes type 2 wel eens last heeft van mobiliteit van een element waarvan een trauma niet de oorzaak is (zie tabel 11) en 21,7 % van slechte esthetiek binnen de afgelopen drie maanden (zie tabel 12). Tevens hebben patiënten met diabetes type 2 het vaakst last van verlies van elementen (zie tabel 13). Daar komt bij dat 8,4 % van de groep met diabetes type 2 hun eigen gebit als slecht beoordeelt. Dat is vaker dan de 6,0 % van de groep met diabetes type 1 en 2,0 % van de groep zonder diabetes (zie tabel 14). 16,4% van de groep met diabetes type 1 geeft aan wel eens last te hebben van mobiliteit van een element waarvan een trauma niet de oorzaak is (zie tabel 11) en 16,4% van slechte esthetiek binnen de afgelopen drie maanden (zie tabel 12). Diabeten met type 1 hebben minder vaak dan diabeten met type 2, maar vaker dan mensen zonder diabetes, last van verlies van eigen elementen (zie tabel 13). Ook is te zien dat 9,7 % van de mensen zonder diabetes wel eens last heeft van mobiliteit van een element waarvan een trauma niet de oorzaak is (zie tabel 11) en 6,9 % van slechte esthetiek binnen de afgelopen drie maanden (zie tabel 12). Als we al deze gegevens op een rij zetten, zien we dat diabeten met type 2 over het algemeen de slechtste mondgezondheid hebben. Zij hebben het vaakst last van mobiliteit van een element (waarvan een trauma niet de oorzaak is) en slechte esthetiek. Ook toont deze groep het meeste verlies van eigen elementen en beoordeelt het gebit vaker als slecht dan mensen met type 1 en zonder diabetes. Op de vraag wat de toestand is van de mondgezondheid van diabeten ten opzichte van niet-diabeten is het volgende antwoord te geven: diabeten met type 1 hebben een betere mondgezondheid dan de mensen met type 2, maar de groep zonder diabetes blijkt over de beste mondgezondheid te beschikken. Gevolgtrekking 1. Diabetici hebben een slechtere mondgezondheid dan niet-diabetici, waarvan patiënten met type 2 de slechtste mondgezondheid hebben. De groep met diabetes type 1 heeft vaker last van bloedend gingiva dan de groep met diabetes type 2. 40,3 % van de patiënten met diabetes type 1 geeft aan hier wel eens last van te 44 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 hebben, waar slechts 27,7 % van de patiënten met type 2 dit aangeeft. 15,8 % van de mensen zonder diabetes zegt hier wel eens last van te hebben (zie tabel 15). Bij diabeten komt dus vaker bloedend gingiva voor dan bij niet-diabeten, waarvan dit het vaakst voorkomt bij diabetespatiënten met type 1. Gevolgtrekking 2. Diabetici hebben vaker last van bloedend gingiva dan niet-diabetici, waarvan patiënten met type 1 dit het vaakst vertonen. Nederland in vergelijking met Amerika Een Amerikaanse studie zegt dat in Amerika de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten tussen de 20 en 30 % ligt. Hierbij was de prevalentie van parodontitis bij diabeten die een leeftijd hadden van 13-18 jaar 13,9 %. Bij de volwassenen (≥ 19 jaar) bedroeg dit 39 % (Mealey & Oates, Diabetes mellitus and periodontal diseases, 2006). Door het samenvoegen van deze gegevens en te delen door twee is de gemiddelde prevalentie te benaderen, welke uitkomt op ongeveer 26,5 %. Deze gegevens zijn echter verkregen door een studie die geen onderscheid heeft gemaakt tussen diabetes type 1 en type 2. Als we de gegevens uit tabel 17 samenvoegen zijn er in totaal 217 personen met diabetes (type 1 en type 2 samengenomen). Hiervan hebben er 48 parodontitis. Dit komt neer op een gemiddelde prevalentie van 22,1 %, wat inderdaad lager ligt dan de 26,5 % in Amerika. Van deze 48 mensen zijn er 46 met een leeftijd van ≥ 19 jaar. In totaal waren er 209 diabeten (type 1 en type 2 samengenomen) binnen de leeftijdscategorie van ≥ 19 jaar. De prevalentie van parodontitis binnen de groep diabeten met een leeftijd van ≥ 19 jaar komt neer op 22 %. In Amerika was de prevalentie bij deze groep beduidend hoger, namelijk 39 %. Er waren 8 mensen binnen de leeftijdscategorie < 19 jaar, waarvan 2 parodontitis hadden (type 1 en type 2 samengenomen). De prevalentie van parodontitis binnen de groep diabeten met een leeftijd < 19 jaar is 25 %. In Nederland ligt deze prevalentie dus hoger dan in Amerika, waar het 13,9 % bedraagt. Het antwoord op de vraag of de prevalentie van parodontitis in Nederland verschilt met Amerika, is zoals verwacht. In Nederland ligt de prevalentie van parodontitis lager dan in Amerika. 45 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Gevolgtrekking 3. De prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten ligt in Nederland lager dan in Amerika. De prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met type 1 en type 2, in Nederland (hoofdvraag) Het antwoord op de vraag wat de prevalentie is van parodontitis bij patiënten met diabetes type 1 en type 2 in Nederland is te vinden in tabel 17. Er is te zien dat de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met type 2 inderdaad hoger ligt dan bij patiënten met type 1. De groep met type 2 toont een prevalentie van 28,9 % en de groep met type 1 toont een prevalentie van 17,9 %. Deze beide getallen stijgen uit boven de prevalentie van parodontitis bij niet-diabetici, dat 7,6 % is. Gevolgtrekking 4. Patiënten met diabetes type 2 hebben vaker last van parodontitis dan patiënten met type 1. In tabel 20 is te zien dat 20,9 % van de patiënten met diabetes type 1 en 30,1 % van de patiënten met type 2 al last heeft van één of meerdere reeds bekende diabetescomplicatie(s). De getallen komen dicht in de buurt van de prevalentie van parodontitis van deze groepen. De prevalentie van parodontitis bij patiënten met diabetes type 1 was namelijk 17,9 % en 28,9 % bij diabeten met type 2. De lijst van reeds bekende diabetescomplicaties bestaat uit meerdere componenten (zie 1.1.5 Complicaties, tabel 5). Aangezien de prevalentie van al deze complicaties samen in de buurt komt van de prevalentie van alleen parodontitis, kunnen we concluderen dat parodontitis een vaak voorkomend probleem is bij diabeten, ten opzichte van de reeds bekende diabetescomplicaties. Gevolgtrekking 5. Parodontitis komt vaak voor bij diabeten ten opzichte van de reeds bekende diabetescomplicaties. 46 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 2.3.3 Discussie Om een hogere validiteit voor het onderzoek te bereiken, moeten er meer respondenten met diabetes verkregen worden, waarvan de verdeling tussen type 1 en type 2 gelijk is. Op deze manier kan met meer zekerheid gezegd worden hoe de verhoudingen van mondgezondheid en parodontitis tussen beide groepen liggen. Dit onderzoek zal dan ook worden doorgevoerd tot er genoeg (+/- 2000) respondenten zijn en de verhouding tussen diabetes type 1 en 2 ongeveer gelijk is. Daarna worden de mogelijkheden voor publicatie besproken. Tevens kan de groep met een ander type diabetes (zwangerschapsdiabetes, MODY, LADA of MIDD) beter weg worden gelaten. Er zijn te weinig respondenten die hieronder vallen. Daardoor zijn de resultaten die betrekking hebben op deze groep niet betrouwbaar. Vandaar dat deze gegevens niet zijn meegenomen in de conclusie. Mondgezondheid De resultaten laten, zoals verwacht, zien dat de mondgezondheid van diabeten slechter is dan die van niet-diabetici. Er is hier echter een groot verschil tussen diabetes type 1 en type 2. Type 2 vertoont een slechtere mondgezondheid. Opvallend is dat diabeten met type 1 over het algemeen over een betere mondgezondheid beschikken dan patiënten met type 2, maar toch vaker last hebben van bloedend gingiva (zie tabel 15). Dit zou verklaard kunnen worden met behulp van gegevens uit tabel 16. Hierin is te zien dat 62,7 % van de diabeten met type 1 en 71,1 % van de diabeten met type 2 zegt een goed gereguleerde bloedglucose te hebben. Van de diabeten met type 1 geeft 33,3 % aan geen goed gereguleerde bloedglucose te hebben, waar 25,3 % van de diabeten met type 2 dit aangeeft. Patiënten met diabetes type 2 zijn beter gereguleerd dan patiënten met type 1 (Ramaker, 2014) (zie 1.1.4 Verschillende types). Door een slecht gereguleerde bloedglucosespiegel kunnen meer AGE’s ontstaan dan normaal. Hyperglykemie resulteert in verhoogde RAGE expressie en AGE-RAGE interactie. Deze interactie op monocyten veroorzaakt cellulaire oxidatieve stress en activeert transcriptie van het enzym kappa B (NF-kB), welke het fenotype van de monocyt of macrofaag verandert. Deze verandering zorgt voor een verhoogde productie van ontstekingsgerelateerde cytokines zoals IL-1β en TNF-α (Schmidt, Yan, Wautier, & Stern, 1999; Schmidt, et al., 1996) (zie 1.3.2 Invloed van diabetes op parodontitis). Het zou kunnen zijn dat diabeten met type 1 door hun slechter ingestelde bloedglucosespiegel vaker last hebben van oppervlakkige ontstekingen in de mond. Door een ontsteking ontstaat een verhoogde bloedtoevoer naar deze plek (Chandrasoma & Taylor). Door 47 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 hun slechter gereguleerde bloedglucose kunnen patiënten met diabetes type 1 vaker last hebben van bloedend gingiva dan patiënten met type 2. Nederland in vergelijking met Amerika De prevalentie van parodontitis (bij diabetespatiënten) ligt, zoals verwacht, in Nederland lager dan in Amerika. Er zijn meerdere factoren die invloed zouden kunnen uitoefenen op de hogere prevalentie van parodontitis in Amerika. Denk bijvoorbeeld aan het aantal (ex)rokers, mensen met genetische eigenschappen voor het krijgen van parodontitis, mensen met een leeftijd van ≥ 50, mensen met stress of een traumatische levenservaring en zwangere vrouwen (zie 1.2.3 Risicofactoren). De vraag waarom de prevalentie van parodontitis in Amerika hoger ligt, is dus moeilijk volledig te beantwoorden door gebrek aan gegevens over deze factoren. Toch is het verschil in BMI tussen beide landen erg groot, zoals al eerder vermeld (zie 2.1.4 Hypothese). Deze factor kan de reden zijn voor de hogere prevalentie van parodontitis in Amerika, maar ook andere factoren zouden invloed kunnen uitoefenen. Door middel van verder onderzoek kan hier meer duidelijkheid over worden verkregen. Het blijft een feit dat het een slechte zaak is om de Amerikaanse gegevens in Nederland zonder meer over te nemen, omdat het verschil in prevalentie tussen beide landen in dit onderzoek is aangetoond. Het gegeven dat de prevalentie van parodontitis binnen de groep diabeten met een leeftijd < 19 jaar 25 % bedraagt, is niet betrouwbaar. Binnen deze groep zijn slechts 2 respondenten. Dit is te weinig voor een valide resultaat. Daarom is het beter deze groep niet te vergelijken met Amerika, waar de prevalentie binnen deze groep 13,9 % is. De prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met type 1 en type 2, in Nederland Het verschil tussen de diabetes groepen is te verklaren met de gegevens uit tabel 10, 18 en 19. Het is een feit dat de groep met diabetes type 2 vaker een BMI van ≥ 27 kg/m2 heeft dan de groep met type 1. Van de groep met type 2 vertoont 69,5 % deze karakteristiek, terwijl in de groep met type 1 20,9 % deze vertoont. Hierdoor is de gemiddelde BMI 30,601 kg/m2 bij de patiënten met type 2 en dus hoger dan de gemiddelde BMI van 24,6572 kg/m2 bij patiënten met diabetes type 1 (zie tabel 10 en 18). Hetzelfde geldt voor de leeftijd. Ook dit ligt bij mensen met type 2 gemiddeld hoger, namelijk 56,4217 jaar ten opzichte van 33,0075 jaar bij de mensen met type 1. De type 2 groep bestaat voor 48 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 68,7 % uit mensen die een leeftijd hadden van ≥ 50 jaar, waar de type 1 groep voor slechts 14,2 % bestaat uit mensen in deze leeftijdscategorie (zie tabel 10 en 19). Omdat een verhoogde BMI (≥ 27kg/m2) en een leeftijd van 50 jaar of ouder risicofactoren zijn voor parodontitis, en dus de prevalentie van parodontitis bij deze groepen doen toenemen (Saito, Shimazaki, & Sakamoto, 1998; Nishida, Tanaka, & Hayashi, 2005; Winkelhoff, Winkel, & Vandenbroucke-Grauls, 2001; Genco, Grossi, Ho, Nishimura, & Murayama, 2005)(zie 1.2.3 Risicofactoren en 1.3.4 Het verschil tussen diabetes type 1 en type 2 in relatie tot parodontitis), is het verschil in de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten met type 1 en type 2 te verklaren. Aangezien diabeten vaker last hebben van parodontitis dan niet-diabeten, zou deze component aan het lijstje met de al bekende diabetescomplicaties moeten worden toegevoegd. Zeker gezien de snelle groei van het aantal diabeten (zie 1.1.5 Actuele cijfers) is het belangrijk dat zorgverleners op de hoogte worden gebracht van de relatie tussen beide (zie 1.3.5 Diagnosticeren). De tandarts kan preventief handelen en, in aanwezigheid van parodontitis, de diagnose in een vroeg stadium stellen. Bij artsen moet een check van het gebit worden opgenomen in de jaarcontrole. Zo kan deze een patiënt met diabetes eventueel doorverwijzen naar de tandarts (zie 1.3.5 diagnosticeren). Op deze manier kan parodontitis binnen de perken worden gehouden. Er zouden regels moeten worden opgesteld voor samenwerking tussen de vakgebieden tandheelkunde en geneeskunde. Hierdoor kunnen deze beter op elkaar worden afgestemd. Voor de patiënt is deze samenwerking nuttig. Want, als parodontitis bij diabetespatiënten zoveel en snel mogelijk wordt onderdrukt, zal hun bloedglucoseregulatie optimaal blijven, waardoor er minder kans is voor het krijgen van de reeds bekende diabetescomplicaties. Voor de zorgverleners wordt door samenwerking de werkdruk verlaagd. Zowel patiënten als zorgverleners zouden dus de positieve effecten van de samenwerking tussen de vakgebieden tandheelkunde en geneeskunde kunnen ondervinden. Bovendien, niet onbelangrijk, kan er op deze manier kostenbesparend worden gewerkt (Dee, 2012). Notitie: Na het schrijven van mijn profielwerkstuk kwam ik tot de ontdekking dat de mondgezondheid is opgenomen in NHG-standaard voor diabetesbehandelingen. Huisartsen worden nu geacht ook te controleren op mondgezondheid bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, 2014). Dit geeft aan dat mijn idee voor het opstellen van regels voor samenwerking tussen de tandheelkunde en geneeskunde goed is. Er hoeft echter niet gecontroleerd te worden op mondgezondheid bij patiënten met diabetes type 1, terwijl ook deze groep een grotere kans heeft op parodontitis. Daarnaast is het nog niet zo dat tandartsen 49 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 patiënten die slecht op de parodontale behandeling reageren, moeten doorverwijzen naar de huisarts voor controle op diabetes. De regels kunnen volgens mij nog verder verbeterd worden. Voor een vervolgonderzoek zouden er meer respondenten moeten worden gebruikt, die tevens aan een orale keuring worden onderworpen. Binnen de groepen met diabetes type 1 en type 2 moeten ongeveer hetzelfde aantal proefpersonen meewerken. Op deze manier kan meer zekerheid verkregen worden over de verhoudingen van mondgezondheid en parodontitis tussen beide groepen. Er kan tevens onderzoek gedaan worden naar de handelswijze van zorgverleners. Als het onderzoek uitwijst dat de samenwerking tussen de vakgebieden tandheelkunde en geneeskunde als positief wordt ondervonden, kunnen hier regels voor worden opgesteld. Na het opstellen van deze regels kan worden bekeken in hoeverre de samenwerking van invloed is op de prevalentie van parodontitis onder diabetespatiënten en in welke mate de bloedglucosewaarde van patiënten met diabetes en parodontitis beter te reguleren is. 50 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Bronnen Abbas, F., & Winkelhoff, A. v. (2006). Valkuilen in diagnostiek en behandeling van parodontale aandoeningen. Nederlands tijdschrift tandheelkunde, 317321. Bellamy, L., Casas, J.-P., Hingorani, A. D., & Williams, D. (2009). Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 1773–1779. Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam. (2014, januari 17). Mondgezondheid opgenomen in NHGstandaard voor diabetesbehandelingen. Opgehaald van Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam: http://www.acta.nl/nl/nieuwsagenda/nieuwsarchief/2014/Mondgezond heid-opgenomen-in-NHG-standaard-voordiabetesbehandelingen.asp Benhalima, K. (2012). Screening naar pregestationele diabetes bij zwangerschap(swens), en zwangerschapsdiabetes consensus VDVVVOG-Domus Medica 2012. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie. Bergman, R., & Ader, M. (2000). Free fatty acids and pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Trends Endocrinol Metab, 351356. Bond, A. (2013, maart 29). Fattest countries in the world revealed: Extraordinary graphic charts the average body mass index of men and women in every country. Opgehaald van MailOnline: http://www.dailymail.co.uk/health/article -2301172/Fattest-countries-worldrevealed-Extraordinary-graphic-chartsaverage-body-mass-index-men-womencountry-surprising-results.html Boxtel, M. v., & Repelaer van Driel, J. v. (2004). Invloed van inactiviteit op het ontstaan van overgewicht bij jongeren en hieruit voortkomende gezondheidsproblemen:. Amsterdam. Boyle, P. (2007). Diabetes mellitus and macrovascular disease: mechanisms and mediators. Brownlee, M., & Cerami, A. (1981). The biochemistry of the complications of diabetes mellitus. Annu Rev Biochem, 50:385-432. Al-Zahranie, M., Borawski, E., & Bissada, N. (2005). Increased physical activity reduces prevalence of periodontitis. Journal of Dentistry, 703-710. Baan, C., Spijkerman, A., & Kranen, H. (2013, april 17). Welke factoren beïnvloeden de kans op diabetes mellitus? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Baan, C.A. & Spijkerman, A.M.W. (2013, april 17). Diabetes mellitus samengevat. Opgehaald van Nationaal kompas volksgezondheid: http://www.nationaalkompas.nl/gezondh eid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/endocriene-voedings-enstofwisselingsziekten-enimmuniteitsstoornissen/diabetesmellitus/diabetes-mellitus-samengevat/ Beckman, J., Creager, M., & Libby, P. (2002). Epidemiology, pathophysiology, and management. In Diabetes and atherosclerosis (pp. 2570-2581). 51 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Cate, t., & Jacob, M. (2006). Biofilms, a new approach to the microbiology of dental plaque. In Odontology (pp. 1–9). Springer Publishing. Central Intelligence Agency. (2008). Central Intelligence Agency. Opgehaald van The world factbook: https://www.cia.gov/library/publications/ the-world-factbook/geos/nl.html obese? Journal of economic perspectives, 93-118. Car, J., Sinha, M., Raju, S., Ittoop, O., Pories, W., Flickinge, G., et al. (1987). Insulin receptor kinase in human skeletal muscle from obese subjects with and without non-insulin-dependent diabetes. J. Clin. Invest, 79: 1330–1337. Chandrasoma, A., & Taylor, C. R. (sd). Part A. General Pathology, Section II. The Host Response to Injury, Chapter 3. The Acute Inflammatory Response, sub-section Cardinal Clinical Signs". In A. Chandrasoma, & C. R. Taylor, Concise Pathology. Cianciola, L., Park, B., Bruck, E., Mosovich, L., & Genco, R. (1982). Prevalence of periodontal disease in insulin-dependent diabetes mellitus (juvenile diabetes) (Abstract). J Am Dent Assoc, 653-60. Collazo-Clavell, M., Klobassa Davidson, N., & Moreland, P. (2013, januari 25). Risk factors. Opgehaald van Mayo Clinic: http://www.mayoclinic.com/health/type2-diabetes/DS00585/DSECTION=riskfactors Dee, L. v. (2012). Minder medische kosten door behandeling parodontitis. Dental Tribune International, news Netherlands. DeFronzo, R., & Ferrannini, E. (1991). Insulin resistance. A multifacted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertention, dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care, 173-194. Diabetes Fonds & redactie bureau taal. (2011). Wat iedereen moet weten over diabetes. Diabetes Fonds. Diabetes Fonds & Rooij, E. (2008). Gevolgen van diabetes. Diabetes Fonds. Diabetes Fonds. (2009, Maart). Diabetes type 2 en erfelijkheid. Nederlands: Diabetes Fonds. Diabetes Fonds. (n.d.). Behandeling van diabetes type 2. Opgehaald van Diabetes Fonds: http://www.diabetesfonds.nl/artikel/beha ndeling-van-diabetes-type-2 Diabetes Fonds. (n.d.). Diabetes in cijfers. Opgehaald van Diabetes Fonds: http://www.diabetesfonds.nl/artikel/diab etes-cijfers Diabetes Fonds. (n.d.). LADA. Opgehaald van Diabetes Fonds: http://www.diabetesfonds.nl/artikel/lada Collin, H., Niskanen, L., & Uusitupa, M. (1998). Periodontal findings in elderly patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. J. Periodontol, 962-966. Diabetes Fonds. (n.d.). MIDD. Opgehaald van Diabetes Fonds: http://www.diabetesfonds.nl/artikel/mid d Cornel, M., & Esch, S. v. (2012, juni 29). Diabetes mellitus type 1. Opgehaald van Erfelijkheid.nl: http://www.erfelijkheid.nl/node/132 Diabetes Fonds. (n.d.). MODY. Opgehaald van Diabetes Fonds: http://www.diabetesfonds.nl/artikel/mod y Cutler, D., Glaeser, E., & Shapiro, J. (2003). Why have Americans become more Diabetes mellitus - Suikerziekte. (n.d.). De functie van de alvleesklier. Opgehaald van 52 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Diabetes mellitus - Suikerziekte: http://www.diabetesmellitus.be/pancreas functie.html Diabetes mellitus - Suikerziekte. (n.d.). Diabetes - Veelgestelde vragen. Opgehaald van Diabetes mellitus Suikerziekte: http://www.diabetesmellitus.be/faq.html Diabetes.nl. (2006, Februari 23). Chemische processen van complicaties. Opgehaald van Diabetes.nl onafhankelijke site over Diabetes Mellitus: http://www.diabetes.nl/index.php/compli caties/algemeen/27-chemischeprocessen-van-complicaties Diabetesfonds. (n.d.). Gevolgen van diabetes. Opgehaald van Diabetesfonds: http://www.diabetesfonds.nl/artikel/gevo lgen-van-diabetes-type-2 DIEP. (2013). Meer over HbA1c. Opgehaald van Diabetes Interactief Educatie Programma DIEP: http://www.diep.info/Diabetes-educatieBehandeling-en-management-Nadereinfo-Meer-over-HbA1c Frantzis, T., Reeve, C., & Brown, A. (1997). The ultrastructure of capillary basement membranes in the attached gingiva of diabetic and non-diabetec patients with periodontal disease. J Periodontol, 12371245. Garvey, W., Maianu, L., Zhu, J., BrechtelHook, G., Wallace, P., & Baron, A. (1998, augustus 2). Evidence for defects in the trafficking and translocation of GLUT4 glucose transporters in skeletal muscle as a cause of human insulin resistance. J. Clin. Invest, 2377-2386. Genco, R. J., Falkner, K. L., Grossi, S., Dunford, R., & Trevisan, M. (2007, Juli). Validity of self-reported measures for surveillance of periodontal disease population-based studies. J. Periodontol, 1439-1454. Genco, R., Grossi, S., Ho, A., Nishimura, F., & Murayama, Y. (2005). A proposed model linking inflammation to obesity, diabetes and periodontal infections. J Periodontol, 2075-2084. Genco, R., Ho, A., Grossi, S., Dunford, R., & Tedesco, L. (1999). Relationship of Stress, Distress, and Inadequate Coping Behaviors to Periodontal Disease. Journal of Periodontology, 711-723. Gezondheid boven alles. (n.d.). Belang van HbA1c voor mensen met diabetes. Opgehaald van Gezondheid boven alles: http://www.gezondheidbovenalles.nl/me dia/8696/belangvan_binnenkant_definitie f.pdf Dornhorst, A., & Rossi, M. (1998). Risk and prevention of type 2 diabetes in women with gestational diabetes. Diabetes Care. Eke, P. I., & Dye, B. (2009, september). Assessment of self-report measures for predicting population prevalendce of periodontitis. J. Periodontol, 1371-1379. Esch, S. v., & Cornel, M. (2012 , 06 29). MIDD-type diabetes. Opgehaald van Erfelijkheid.nl: http://erfelijkheid.nl/content/midd-typediabetes Festa, A., D'Agostino, R., Howard, G., Mykkanen, L., Tracy, R., & Haffner, S. (2000). Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation, pp. 42-47. Gezondheid.be. (2001, juli 12). Zwangerschapsdiabetes moet opgespoord worden. Opgehaald van Gezondheid.be: http://www.gezondheid.be/index.cfm?fus eaction=art&art_id=601#1a Gezondheid.nl. (n.d.). Gemiddelde Nederlander heeft net geen overgewicht. Opgehaald van Gezondheid.nl: 53 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 http://www.gezondheid.nl/nieuwsartikel. php?nieuwsartikelID=1444 Karjalained, K., & Knuuttila, M. (1996). The oneset of diabetes and poor metabolic control increases gingival bleeding in children and adolecents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Periodontol, 1060-1067. Kerouz, N., Horsch, D., Pons, S., & Kahn, C. (1997). Differential regulation of insulin receptor substrates-1 and −2 (IRS-1 and IRS-2) and phosphatidylinositol 3-kinase isoforms in liver and muscle of the obese diabetic (ob/ob) mouse. J. Clin. Invest, 100: 3164–3172. Glavind, L., Lund, B., & Loë, H. (1968). The relationship between periodontal state and diabetes duration, insulin dosage and retinal changes. J Periodontol, 341-47. Griffen, A., Becker, M., Lyons, S., Moeschberger, M., & Leys, E. (1998). Prevalence of Porphyromonas gingivalisand Periodontal Health Status . J ClinMicrobiol. Haffajee, A., & Socransky, S. (2009). Relation of Body Mass Index, Periodontitis and Tannerella Forsythia. J Clin Periodontol, 89-99. Haffner, S., Temprosa, M., Crandall, J., Fowler, S., Goldberg, R., Horton, E., et al. (2005). Intensive lifestyle intervention or metformin on inflammation and coagulation in participants with impaired glucose tolerance. Diabetes, 1566-1572. Knowler, W., Bennett, P., Hamman, R., & Miller, M. (1978). Diabetes incidence and prevalence in Pima Indians: a 19-fold greater incidence than in Rochester, Minn. Am J Epidemiol, 497-504. Kratz, M. (2011, maart). How Inflammation Affects Insulin Resistance. Diabetes forecast. Kreth, J., Merritt, J., & Qi, F. (2009). Bacterial and Host Interactions of Oral Streptococci. In M. Liebert, DNA and Cell Biology (pp. 397–403). Kroon, L. (2000). Parodontitis. Nederlandse vereniging voor parodontologie. Linden, G., Mullaly, B., & Freeman, R. (1996). Stress and the progression of periodontal disease. J Clin Periodontol, 675-680. Lindström, J., & Tuomilehto, J. (2003). The Diabetes Risk Score; A practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care, 725-731. Löe, H. (1993). Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care, 329-334. Loos, B., Jhon, R., & Laine, M. (2005). Identification of genetic risk factors for Hartemink, R. (n.d.). Slechte adem. Opgehaald van Mondflora: http://mondflora.nl/over/probiotica-enmondflora/slechte-adem/ Heitz-Mayfield, L. (2005). Diseases progression: identification of high-risk groups and individuals for periodontitis. J Clin Periodontol., 196-209. Hugosen, A., Ljungquist, B., & Breivik, T. (2002). The relationship of some negative events and psychological factors to periodontal disease in an adult Swedish population 50 to 80 years of age. J Clin Periodontol, 247-253. Jarvis, S., & Rubin, A. (2012). Je glucose reguleren. In S. Jarvis, & A. Rubin, Diabetes voor dummies (pp. 21-22-23). Kahn, C. (1994). Insulin action, diabetogenes, and the cause of type II diabetes (Banting Lecture). Diabetes, 43: 1066–1084. 54 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 LUMC. (2011, Jan). Diabetes mellitus type 2. Opgehaald van Leids Universitair Medisch Centrum: https://www.lumc.nl/home/0001/12556/ 19997/80325044639441 Morita, I., Inagaki, K., Nakamura, F., Noguchi, T., Matsubara, T., Yoshii, S., et al. (2011, December 8). Relationship between Periodontal Status and Levels of Glycated Hemoglobin. J DENT RES, 161166. Marsh, P. (2003). Are dental diseases examples of ecological catastrophes? In Microbiology (Society for General Microbiology) (pp. 279–294). Nathan, D. (1994). Relationship between metabolic control and long-term complications of diabetes. Joslin's Diabetes. Neef, L. (2013, juni). Mondgezondheid en diabetes mellitus: wie doorbreekt de spiraal? Standby, 10-11. Neef, L. (2013). Mondgezondheid en diabetes mellitus: wie doorbreekt de spiraal? STANDBY, 10-11. Nishida, N., Tanaka, M., & Hayashi, N. (2005). Determination of smoking and obesity as periodontitis risks using the calssification and regression tree method. J Periodontol, 923-928. Mealey, B., & Oates, T. (2006). Diabetes mellitus and periodontal diseases. J Periodontol, 77, 1289-1303. Mealy, B., & Moritz, A. (2003). Hormonal influences: Effects of diabetes mellitus and endogenous female sex steriod hormones on the periodontium. Periodontol 2000, 59-81. Novarum. (2013). Obesitas. Opgehaald van Novarum: http://www.novarum.nl/files/93349/Obes itas-INT.pdf Novo Nordisk. (n.d.). Wat is insuline en hoe werkt het? Opgehaald van Novo Nordisk: http://www.novonordisk.nl/media/webkit /kit/info/encyclopedia/2/1.asp Olefsky, J., & Nolan, J. (1995). Insulin resistance and non-insulin-dependent diabetes mellitus cellular and molecular mechanisms. Am. J. Clin. Nutr, 61: 980S– 986S. periodontitis and possible mechanisms of action. J Clin Periodontol, 159-179. Marsh, P., & Devine, D. (2011). How is the development of dental biofilms influenced by the host? Journal of Clinical Periodontology, 28–35. Mealey, B. L., & Rose, L. F. (2008). Diabetes mellitus and inflammatory periodontal diseasesMealey. Compend Contin Educ Dent 29, 402-408, 410, 412403. Mealy, B., & Ocampo, G. (2006). Diabetes mellitus. Periodontol 2000. MedicineNet. (2002, april 24). Hemoglobin A1c. Opgehaald van MedicineNet: http://www.medicinenet.com/script/main /art.asp?articlekey=17048 Meridol. (n.d.). Bloedend of geïrriteerd tandvlees? Meridol. Mohammed-Ali, V., Goodrick, S., & Rawesh, A. (1997). Subcutaneaos adipose tissue releases interleukin-6, but not tumor necrosis factor-alfa, in vivo. J Clin Endocrinol Metab, 4196-4200. Palmer, R., Wilson, R., Hasan, A., & Scott, D. (2005). Mechanisms of action of environmental factors- tobacco smoking. J Clin Periodontol, 32 Suppl 6:180-95. Papapanou, P. (1996). Periodontal diseases: Epidemiology. Ann Periodontol, 1-36. 55 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Paul. (2013, juli 29). Mondflora: goede en slechte bacteriën in je mond. Opgehaald van Salusi: http://www.salusi.nl/mondflora-goedeslechte-bacterien-mond/ Pickup, J., & Crook, M. (1998). Is type 2 diabetes mellitus a disease of the innate immune system? Diabetologica, 12411248. Poortvliet, M., Schrijvers, C., & Baan, C. (2007). Diabetes in Nederland; omvang, risicofactoren en gevolgen, nu en in de toekomst. Rijksinstituut voor Volksgezondheid. Ramaker, C. (2014, Februari 10). Gesprek diaboss. (N. Nijland, Interviewer) Reaven, G. (1988). Banting lecture. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 37: 1595–1607. Ridder, A., & Borgh, K. v. (2011). Energie. In A. Ridder, & K. v. Borght, Basisboek biologie (pp. 34-44). Roep, B. (2007). Diabetes: missing links. Nature , 799-800 . Rosedale, M., & Strauss, S. (2011, december 7). Diabetes screening at the periodontal visit: patient and provider experiences with two screening approaches. International Journal of Dental Hygiene, 250-258. centrum: http://www.saltro.nl/zorgverleners/onzediensten/laboratoriumonderzoek/klinchemie-en-hematologie/toelichtinglaboratoriumbep/hba1c.aspx Rother, K. (2007). Diabetes treatment— bridging the divid. The New England Journal of Medicine 356, 1499–1501. Ryan, M., Ramamurthy, N., Sorsa, T., & Golub, L. (1999). MMP-mediated events in diabetes. ANN N Y Acad Sci, 311-334. Saito, T., Shimazaki, Y., & Sakamoto, M. (1998). Obesity and periodontitis. N Engl J Med, 482-483. Saltro Diagnostisch centrum. (n.d.). HbA1c. Opgehaald van Saltro Diagnostisch Salvi, G., Collins, J., Yalda, B., Arnold, R., Lang, N., & Offenbacher, S. (1997). Monocytic TNF-alfa secretion patterns in IDDM patients with periodontal diseases. J Clin Periodontol, 8-16. Sastrowijoto, S., Velden, U. v., & Steenbergen, T. v. (1996). Improved metabolic control, clinical periodontal status, and subgingival microbiology in insulin dependant diabetes mellitus. J Clin Periodontol, 233-242. Schmidt, A., Hori, O., Cao, R., Yan, S., Brett, J., Wautier, J., et al. (1996). RAGE: A novel cellular receptor for advanced glycation end products. Diabetes, S77-S80. Schmidt, A., Weidman, E., Lalla, E., Yan, S., Hori, O., Cao , R., et al. (1996). Advanced glycation endproducts (AGE's) induce oxidant stress in the gingiva: A potential mechanism underlying accelerated periodontal disease associated with diabetes. J Periodontol Res, 508-515. Schmidt, A., Yan, S., Wautier, J.-L., & Stern, D. (1999). Activation of receptor for advanced glycation end products. A mechanism for chronic vascular dysfunction in diabetic vasculopathy and atherosclerosis. Circ Res, 489-497. Skyler, J. (1990). Relation of metabolic control of diabetes mellitus to chronic complications. Diabetes Mellitus: Theory and Practice. R, 856-868. Sorsa, T., Ingman, T., & Suomalainen, K. (1992). Cellular source and tetracycline inhibition of gingival crevicular fluid collagenase of patients with labile diabetes mellitus. J Clin Periodontol, 146149. 56 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Strauss, S., Russell, S., Wheeler, A., Norman, R., Borrell, L., & Rindskopf, D. (2010). The dental office visit as a potential opportunity for diabetes screening: an analysis using. J Public Health Dent, 156-162. Tandartspraktijk Dr. Hitge. (sd). Tandsteen. Opgehaald van Tandartspraktijk Dr. Hitge: http://tandartshitge.tandartsennet.nl/pag es/default.asp?articleid=163503&token=1 @1 Tervonen, T., & Karjalainen, K. (1997). Periodontal disease related to diabetic status. A pilot study to periodontal theraphy in type 1 diabetes. J Clin Periodontol, 505-510. Thomas, J., & Nakaishi, L. (2006). Managing the Complexity of a dynamic biofilm. Journal of the American Dental Association. Vaartjes, J. (2012, januari 7). Oorzaken parodontitis. Opgehaald van Tandarts.nl: http://www.tandarts.nl/mondverzorging/ aandoeningen/oorzaken_parodontitis Veshol, P. (2006, augustus 21). Vet bestuderen om suiker te begrijpen. Opgehaald van Universiteit Leiden: http://www.leidenuniv.nl/nieuwsarchief2 /1119.html Wactawski-Wende, J. (2001, December). Periodontal Diseases and Osteoporosis: Association and Mechanisms. Annals of Periodontology, 197-208. Tazi, H. (2013, juni). Stagedag tandartspraktijk Tazi te Amsterdam. (N. Nijland, Interviewer) Teeuw, W. J. (2009). Is parodontitis de volgende diabetescomplicatie? Opgehaald van Bloedsuiker: http://www.bloedsuiker.nl/index.php?edi tion_id=418&article_id=3571 Welsh, M., Mares, J., Oberg, C., & Karlsson, T. (1993). Genetic factors of importance for beta-cell proliferation. Diabetes Metab Rev, 9:25–36. Wessels, A., Snoek, F., Barkhof, F., & Heine, R. (2007). Microvasculaire schade en cognitieve achteruitgang bij type-1diabetes. Neuropraxis, 32-37. Teeuw, W. J. (2013, juli). Stagedag ACTA. (N. Nijland, Interviewer) Willershausen-Zonnchen, B., Lemmen, C., & Hamm, G. (1991). Influence of high glucose concentrations on glycosaminoglycan and collagen synthesis in cultured human gingival fibroblasts. J Clin Periodontol, 190-195. Willi, C., Bodenmann, P., Ghali, W., Faris, P., & Cornuz, J. (2007). Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analyses. Winkelhoff, A. v., Bergh, J. v., Overbeek, B., Pavii, M., & Graaff, J. d. (1992, april 7). Taylor, G., Burt, B., & Becker, M. (1996). Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. J.Periodontol, 1085-1093. Taylor, G., Burt, B., & Becker, M. (1996). Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patiënts with noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol, 1085-1093. Teeuw, W. J., Gerdes, V. E., & Loos, B. G. (2010, februari). Effect of Periodontal Treatment on Glycemic Control of Diabetic Patients. Diabetes care. Teeuw, W., Abhilakh Missier, A., Hartman, M., Ton, M., Schuller, A., Verrips, G., et al. (2011, April). Parodontitis en levenskwaliteit. Ned Tijdschr Tandheelkunde, 199-201. 57 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Tandvleesontstekingen; microbiologie en samenhang met elders in het lichaam voorkomende infecties. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 136:679-81. chronische infectie. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde. Winkelhoff, A. v., Winkel, E., & Vandenbroucke-Grauls, C. (2001, maart 24). Parodontitis: een verborgen Zo werkt het lichaam. (2009, december 22). Werking van insuline en glucagon. Opgehaald van Zo werkt het lichaam: http://www.zowerkthetlichaam.nl/867/w erking-van-insuline-en-glucagon/ 58 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Documenten Bijlage 1 Vragenlijst t.b.v. onderzoek naar de prevalentie van parodontitis bij diabetespatiënten Link naar de enquête: https://docs.google.com/forms/d/136KFQkQxsfJpmxi801RMZNSTX9dYOIzfpsS2tNT_YbU/viewform Vraag 1: Wat is uw geslacht? Man Vrouw Vraag 2: Wat is uw leeftijd? Figuur 2 QR-code enquête link Vraag 3: Wat is uw lengte in cm? Vraag 4: Wat is uw gewicht in kg? Vraag 5: Wat is uw etniciteit? Nederlands Turks Afrikaans (exc. Marokkaans) Marokkaans Aziatisch Latijns-Amerikaan (inc. Nederlands Antilliaans, Arubaans. Exc. Surinaams) Surinaams Overig Europees Overig buiten Europa 59 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Vraag 6: Wat is uw hoogst afgeronde opleiding? MAVO/LBO/VMBO HAVO/VWO (Atheneum/Gymnasium) MBO HBO WO (universitair) Vraag 7: Rookt u? Ja Nee, nooit gedaan Nee, maar vroeger wel gedaan Vraag 8: Is u door een arts/verpleegkundige ooit verteld dat u een hoge bloeddruk had? Ja Nee Vraag 9: Is u door een arts/verpleegkundige ooit verteld dat u een hoog cholesterolniveau in uw bloed had? Ja Nee Vraag 10: Heeft u diabetes mellitus (suikerziekte)? Ja, type 1 Ja, type 2 Ja, een ander type (MODY, LADA, MIDD, zwangerschapsdiabetes, etc.) Nee Weet ik niet Vraag 11: Bent u als diabeet wat betreft het bloedsuikerniveau goed gereguleerd? Ja Nee Weet ik niet Ik heb geen diabetes mellitus 60 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Vraag 12: Heeft iemand van uw grootouders/ouders/broers/zussen diabetes mellitus? Ja Nee Weet ik niet Vraag 13: Heeft u last van complicaties van diabetes? (zoals hart- en vaatziekten, slechtziendheid, verminderde werking van de nieren, problemen met voeten, enz.) Ja Nee Weet ik niet Vraag 14: Hoeveel eigen tanden en kiezen heeft u ongeveer? Geen Ongeveer 1-6 Ongeveer 7-12 Ongeveer 13-18 Meer dan 18 Vraag 15: Denkt u dat u last heeft van een tandvleesziekte (ook wel parodontitis genoemd)? Ja Nee Weet ik niet Vraag 16: Hoe beoordeelt u in het algemeen de gezondheid van uw tanden en uw tandvlees? Uitstekend Heel goed Goed Matig Slecht Vraag 17: Heeft u last van bloedend tandvlees? Ja Nee Weet ik niet 61 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Vraag 18: Heeft u ooit een behandeling voor tandvleesziekte zoals gebitsreiniging onder het tandvlees gehad, soms ook wel 'diep schoonmaken' of 'pocket behandeling' genoemd? Ja Nee Weet ik niet Vraag 19: Heeft u ooit een beweeglijke /losse tand of kies gehad, zonder dat een ongeluk of trauma daarvan de oorzaak was? Ja Nee Weet ik niet Vraag 20: Heeft u in de afgelopen 3 maanden opgemerkt dat een tand of kies er niet goed uitziet? Ja Nee Weet ik niet 62 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Bijlage 2 Proefpersoneninformatie Geachte heer/mevrouw, Steeds meer wordt bekend dat er een relatie bestaat tussen diabetes mellitus (in de volksmond ook wel suikerziekte genoemd) en mondgezondheid. Uit recent onderzoek blijkt dat diabetespatiënten vaker te maken hebben met ontstekingen in de mond. Door middel van een vragenlijst willen we een beeld vormen in hoeverre mondgezondheid en diabetes mellitus met elkaar verbonden zijn. Wij willen u dan ook vriendelijk verzoeken of u deze korte vragenlijst (20 vragen) wilt beantwoorden. Ook als u geen diabeet bent, willen we u graag vragen mee te werken. De vragenlijst is volledig anoniem en neemt niet meer dan 5 minuten in beslag. Uw deelname is erg belangrijk voor het onderzoek en wordt dan ook zeer gewaardeerd! Mede dankzij u, krijgen wij meer inzicht in de mondgezondheid bij diabetespatiënten. Dit zal zeker de behandeling van diabetespatiënten ten goede komen. Alvast heel hartelijk dank! Nina Nijland Wijnand J. Teeuw, hoofdonderzoeker en parodontoloog te ACTA 63 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 Bijlage 3 Toestemming Medisch Ethische Toestingscommissie VUmc 64 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014 65 De relatie tussen diabetes mellitus en parodontitis Nina Nijland – februari 2014
