Subsidieaanvraag Werkjaar 2015

Subsidieaanvraag
Werkjaar 2015-2016
SECTOR NOORDZUID LUIK 11
LOKAAL PROJECT
ZONDER DUURZAAMHEIDSTOESLAG
De aanvraag moet worden ingediend voor 30 september
VAK BESTEMD VOOR DE ADMINISTRATIE
Datum ontvangst
dossier
Naam en paraaf
bediende
1a. WIE DOET DE AANVRAAG?
een vereniging
(ga naar 1b.)
een persoon
(ga naar 1c.)
1b. GEGEVENS VAN DE AANVRAGENDE VERENIGING
naam vereniging
rechtsvorm
0 feitelijke vereniging
0 VZW
0 andere:
contactpersoon
functie
straat
postcode
nr.
bus
gemeente
land
tel
gsm
website
e-mail
IBAN-nr
(ga naar
2)
BIC
1c. GEGEVENS VAN DE AANVRAGER
naam
voornaam
geboortedatum
straat
postcode
tel
nr.
gemeente
bus
land
gsm
e-mail
IBAN-nr
BIC
(ga naar
2)
Ondergetekende verklaart dat alle op dit formulier verstrekte gegevens volledig en correct zijn en zal zo nodig controle door het
stadsbestuur aanvaarden en alle bijkomende inlichtingen verschaffen
Plaats
Datum
Handtekening
Aanvraagformulier subsidies ontwikkelingssamenwerking 2015-2016
Luik 11 Lokaal project zonder duurzaamheidstoeslag
Pagina 1
2. VOORWAARDEN VOOR STEUN LOKALE PROJECTEN EN PROGRAMMA'S ZONDER
DUURZAAMHEIDSTOESLAG
Kruis aan wat van toepassing is en vul aan
O
O
O
O
ik (de aanvrager) woon in Hoogstraten
ik vertegenwoordig een vereniging die verankerd is in Hoogstraten
o leden uit Hoogstraten: aantal?
o activiteiten in Hoogstraten: aantal?
aard van de activiteiten (doorstreep wat niet van toepassing is): sponsoring - abonnementen
tijdschrift - educatieve activiteiten - andere:
o andere:
ik ben lid van de mondiale raad (geen voorwaarde, wel aanbevolen)
het betreft een project of programma in een land dat niet behoort tot de 40 hoogst gerangschikte
landen op de Human Development-index of in aantoonbaar minder ontwikkelde regio's van de
overige landen
Land:
HDI-ranking
Begin:
Einde:
Aanvraagjaar (omcirkel het jaar):
1
2
3
De Human Development Index is een maatstaf om de ontwikkeling van landen te meten. Je vindt de HDI-index van 2011
op:http://hdr.undp.org/en/statistics/ of je kan hem aanvragen bij de dienst ontwikkelingssamenwerking
O
O
O
wij voegen een voortgangsverslag toe (enkel voor wie drie jaar na elkaar hetzelfde project indient)
ik doe zelf een financiële inbreng die minimaal overeenkomt met 20% van de toelage (Minimaal 360 euro
- bepaald op basis van toelagen van 2011)
ik verklaar op eer dat ik mijn achterban informeer over het verblijf
o familie
o schriftelijk
o vrienden
o mondeling
o werk
o digitaal
o vereniging
o andere
o andere
3. BESCHRIJVING VAN DE ORGANISATIE
Omschrijf in maximaal 10 lijnen of voeg een voorstellingstekst toe
O
ik voeg een voorstellingstekst toe
Aanvraagformulier subsidies ontwikkelingssamenwerking 2015-2016
Luik 11 Lokaal project zonder duurzaamheidstoeslag
Pagina 2
5c BESCHRIJVING VAN HET PROJECT OF HET PROGRAMMA
Omschrijf in maximaal 10 lijnen of voeg een tekst toe
Probleemstelling: Aan welk probleem wil je met dit project of programma een oplossing bieden?
Doelstelling: Wat wil je met dit project bereiken?
Methode: Hoe wil je dit project bereiken?
Aanvraagformulier subsidies ontwikkelingssamenwerking 2015-2016
Luik 11 Lokaal project zonder duurzaamheidstoeslag
Pagina 3
Financiële gegevens:: welk budget heb je nodig om dit project of programma te realiseren? Waar komen
de inkomsten vandaan? Is er controle op de uitgaven?
O
O
ik voeg een tekst toe
ik wens de aanvraag mondeling toe te lichten
4. CONTACTGEVEVENS VAN TWEE RELEVANTE PERSONEN VAN DE ORGANISATIE
Deze personen worden door het stadsbestuur geïnformeerd over de toegekende toelage.
Contactpersoon 1
Naam en voornaam
Geboortedatum
Straat
Postcode
nr.
Gemeente
Tel
bus
Land
gsm
E-mail
Contactpersoon 2
Naam en voornaam
Geboortedatum
Straat
Postcode
nr.
Gemeente
Tel
bus
Land
gsm
E-mail
5. ONTWIKKELINGSRELEVANTIE
Kruis aan indien ja, en vul eventueel aan
O Het project of programma draagt bij aan de realisatie van de volgende duurzame
ontwikkelingsdoelen:
o SDG 1: Beëindig armoede in al zijn vormen overal
Aanvraagformulier subsidies ontwikkelingssamenwerking 2015-2016
Luik 11 Lokaal project zonder duurzaamheidstoeslag
Pagina 4
o SDG 2: Beëindig honger, bereik voedselveiligheid, verbeterde voeding en bevorder
duurzame landbouw
o SDG 3: Verzeker een gezond leven en bevorder welzijn voor iedereen op elke leeftijd
o SDG 4: Verzeker inclusief kwaliteitsonderwijs voor allen en bevorder levenslang leren
(inclusief = toegankelijk voor allen: gelijke toegang voor meisjes, minderheidsgroepen,
armen...)
o SDG 5: Bereik gendergelijkheid en geef meer macht aan vrouwen en meisjes
o SDG 6: Verzeker toegang tot water en sanitair voor iedereen
o SDG 7: Verzeker toegang tot betaalbare, betrouwbare, duurzame en moderne energie
voor iedereen
o SDG 8: Bevorder inclusieve en duurzame economische groei, tewerkstelling en degelijk
werk voor iedereen
o SDG 9: Bouw veerkrachtige infrastructuur, bevorder duurzame industrialisering en
stimuleer innovatie (veerkrachtig = 'resilient': schokbestendig, standvastig, solide...)
o SDG 10: Verminder ongelijkheid binnen en tussen landen
o SDG 11: Maak steden inclusief, veilig, veerkrachtig en duurzaam
o SDG 12: Verzeker duurzame consumptie en productiemethodes
o SDG 13: Neem dringend actie om de klimaatverandering en zijn impact te bestrijden
o SDG 14: Bewaar en maak duurzaam gebruik van de oceanen, de zeeën en de maritieme
hulpbronnen
o SDG 15: Beheer de bossen duurzaam, bestrijd woestijnvorming, stop de verarming van de
bodem en keer ze om, stop het verlies van de biodiversiteit
o SDG 16: Bevorder rechtvaardige, vreedzame en inclusieve maatschappijen
o SDG 17: Revitaliseer het wereldwijd partnerschap voor duurzame ontwikkeling
Opmerkingen:
O
Het project of programma wordt gerealiseerd in overleg met de lokale gemeenschap?
Opmerkingen:
O
Het project of programma wordt gerealiseerd in overleg met het lokale bestuur?
Opmerkingen:
O
Via welke kanalen heb je informatie over de voortgang van het project of het programma?
o Bezoeken
o Andere bezoekers
o Lokale werkgroep
o Lokale NGO: zo ja welke?
o Andere: zo ja welke?
Opmerkingen:
O
Weet je of er nog andere buitenlandse organisaties of vrijwilligers actief zijn?
6. FOTO'S MET ONDERTITELS
O ik voeg drie foto's bij
O ik bezorg drie digitale foto's via 'we transfer' voor bestanden zwaarder dan 4MB
Aanvraagformulier subsidies ontwikkelingssamenwerking 2015-2016
Luik 11 Lokaal project zonder duurzaamheidstoeslag
Pagina 5
BEOORDELING DOOR DE DIENST ONTWIKKELINGSSAMENWERKING , TWEE LEDEN VAN DE
MONDIALE RAAD EN EEN EXTERNE DESKUNDIGE
O
formele voorwaarden
opmerkingen:
O
ontwikkelingsrelevantie
opmerkingen:
O
foto's met onderschrift
opmerkingen:
Aanvraagformulier subsidies ontwikkelingssamenwerking 2015-2016
Luik 11 Lokaal project zonder duurzaamheidstoeslag
Pagina 6