Multipel Myeloom: soms is één blik in de microscoop voldoende

Beeldspraak
Multipel Myeloom: soms is één blik in de
microscoop voldoende
dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus en dr. J.J. Keuning, internist
Een 49-jarige man werd opgenomen op de afdeling
Interne Geneeskunde in verband met hevige pijn in
de ribben en de rug. Daarnaast was patiënt toenemend moe en had hij last van obstipatie. Bij lichamelijk onderzoek werd een bleke, niet acuut zieke man
gezien. Laboratoriumonderzoek leverde in eerste instantie een normocytaire anemie (Hb 4,1 mmol/l) met
een trombocytenconcentratie van 152 x 109/l en leukocyten van 8,2 x 106/l met een normale differentiatie op. De bezinking was sterk verhoogd met 142 mm
na een uur terwijl het CRP normaal was. Er werd een
opvallend hoog totaal eiwit (123 g/l) gemeten met
een laag albumine van 28 g/l. Verder was er biochemisch sprake van een nierfunctiestoornis (kreatinine
438 micromol/l) en hypercalciëmie (3,7 mmol/l). De
leverenzymen waren niet verhoogd.
Cytologie: In het uitstrijkpreparaat van het perifere
bloed werden geen afwijkende cellen aangetroffen,
maar wel een duidelijke geldrolvorming van de erytrocyten (figuur 1a). Dit fenomeen wordt veroorzaakt
door een hoge eiwitconcentratie in het bloed, zoals
die kan optreden bij een acute fase reactie en paraproteïnemie. Vooral grote eiwitten zoals fibrinogeen
en immuunglobulinen veroorzaken een daling van de
oppervlaktelading van erytrocyten. Hierdoor kunnen
ze op karakteristieke wijze agglutineren.
In de beenmergpreparaten werd gekeken naar de oorzaak van een gestoorde hematopoëse. Macroscopisch
was al zichtbaar dat er een zeer sterke blauwe kleuring optrad (figuur 2). Dit wordt veroorzaakt door de
aanwezigheid van veel beenmergbrokjes, cellen en/of
eiwitten. Microscopisch onderzoek liet inderdaad een
celrijk beenmerg zien met een fulminante woekering
van plasmacellen (70 - 90%) (figuur 1b). Normaal zijn
plasmacellen slechts in een laag percentage aanwezig
(<2%). Deze cellen vertoonden morfologisch verschillende afwijkingen; bijvoorbeeld cellen met 2 kernen,
uitgewaaierd ruim cytoplasma of centraal gelegen kernen (figuur 1c). Zowel de erytropoëse, myelopoëse als
de trombopoëse waren duidelijk onderdrukt.
In het plasma werd een forse monoclonale immunoglobuline fractie type IgA-kappa gevonden van 74,6
g/l (referentie waarde: 0,7 - 3,5 g/l) (figuur 3). β2-Microglobuline, dat vaak wordt gebruikt als follow-up
marker bij de ziekte van Kahler was sterk verhoogd.
Met deze bevindingen kon de diagnose Morbus Kahler
met zekerheid worden gesteld. Zo voldeed de patiënt
ruimschoots aan de criteria van een M. Kahler zoals
beschreven in WHO-criteria en de CBO-richtlijn Monoklonale gammopathie (tabel 1).
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 1
a
b
c
Figuur 1. (a) Geldrolvorming in perifeer bloed. De erytrocyten vertonen een ordening in rijtjes (kleuring volgens Giemsa, 500x vergroting). (b) Ernstige plasmocytose in beenmerg. Er zijn patholo→). Sporadisch zijn
gische dubbelkernige plasmacellen aanwezig (→
nog neutrofielen en erytroblasten aanwezig. Opvallend is verder de
blauwe/paarse vlekkerige kleuring van de achtergrond passend bij
een hoog eiwit gehalte (kleuring volgens Giemsa, 500x vergroting).
(c) Pathologische plasmacellen. De rose-paarse kleur van de buitenste cytoplasmarand is typisch voor IgA-producerende plasmacellen. Door dit kenmerk worden deze cellen Flaming Cells genoemd. Naast de kleur is ook de grote hoeveelheid cytoplasma en
de grillige vorm afwijkend. Duidelijk is de perinucleaire hof zicht→); dit bevat het endoplasmatisch reticulum waar eiwitbaar (→
translatie plaatsvindt (kleuring volgens Giemsa, 1000x vergroting).
39
Tabel 1.
a
Morbus Kahler
Major criteria
1. Plasmocytoom (weefselbiopt)
2. >30% Plasmacellen in beenmerg
3. M-proteïne >35 g/l indien IgG; >20 g/l bij IgA of >1g lichte
ketens in 24-uurs urine bij afwezigheid van amyloïdose
Minor criteria
1. Plasmacellen in beenmerg tussen 10 en 30%
2. M-proteïne: IgG< 35 g/l; IgA< 20 g/l; BJ< 1 g/24 uur
3. Lytische bothaarden
Diagnose kan worden gesteld bij:
Tenminste één major en tenminste één minor criterium of drie minor
criteria.
b
Figuur 2. Macroscopisch beeld van preparaten met beenmergaspiraat. (a) Normaal beenmerg. (b) Beenmerg van een patiënt met
ernstige vorm van M. Kahler.
Figuur 3. Eiwitelectroforese van een gezonde controle en de patiënt. ‘IgA’ geeft de hoogte aan van het IgA-immuunglobuline.
‘IgG’ geeft de zone aan waar normaal IgG-immuunglobuline zich
bevindt. Bij de patiënt is er sprake van een toegenomen IgA-fractie en een hypogammaglobulinemie. Bij aanvullend onderzoek is
aangetoond dat het gaat om monoklonaal IgA-kappa.
Röntgenologisch onderzoek van het skelet liet diverse
ophelderingen en laesies zien die zouden kunnen passen bij Kahlerhaarden. Deze bevonden zich in de humerus, in het acromion, in de laterale clavicula en in
de schedel. De CT-scan bevestigde het osteolytische
karakter van de haarden.
40
Om de diagnose te bevestigen en de plasmacellen
verder te typeren werd immunofenotypering op beenmerg uitgevoerd. Deze techniek maakt het mogelijk
om de monoclonaliteit van plasmacellen aan te tonen.
Vooral bij licht verhoogde percentages plasmacellen
is het onderscheid tussen een reactieve verhoging en
een plasmaceldyscrasie moeilijk te maken. Membraanmarkers van plasmacellen werden ingezet en bevestigden de diagnose: CD38, CD138 en lichte keten
kappa - lambda ratio. ‘Cluster of differentiation’ (CD)
staat voor een cluster van antigenen, meestal op een
membraanmolecuul, waartegen specifieke antistoffen
zijn gemaakt. Recent onderzoek richt zich op het verkrijgen van nieuwe prognostische membraanmarkers
voor de ziekte van Kahler. Een mogelijke kandidaat
is CD27, een merker die een lagere expressie zou
hebben op sneldelende maligne plasmacellen.
Therapie: Patiënt werd behandeld met ruime vochttoediening en intraveneus APD in verband met de hypercalciëmie en nierfunctiestoornis. Hij kreeg bloedtransfusies in verband met de anemie. Daarnaast
werd een behandeling gestart met vincristine, doxorubicine en dexamethason (VAD-kuren). Ongeveer
één week na de start van deze chemotherapie ging de
patiënt in redelijke conditie met ontslag.
Het arsenaal van therapieën dat ter beschikking staat
voor de behandeling van de ziekte van Kahler wordt
steeds groter. Of dit in de nabije toekomst zal leiden
tot curatieve behandeling valt te bezien. Toch lijkt
Morbus Kahler langzaam te verschuiven van een
acuut levensbedreigende naar een chronische ziekte.
Diagnose: Morbus Kahler stadium III B.
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 1