Het recht van de sterken - Erasmus University Thesis Repository

Het recht van de sterken
Een
n onderzoek naar uitsluiting van mensen met complexe problemen
Afstudeerscriptie in het kader van de
Masteropleiding Grootstedelijk Vraagstukken en Beleid
Erasmus Universiteit Rotterdam
Stef van de Weerd
studentnummer
tudentnummer 306228 SW
maart 2009
begeleiding:
egeleiding: Prof. Dr. D. Houtman
tweede beoordelaar: Dr. Th.W.M. Veld
Het recht van de sterken
2
Inhoudsopgave
Voorwoord ..............................................................................................................5
1 Inleiding ...............................................................................................................6
2 Inhoud en probleemstelling........................................................................................7
2.1 Mensen met complexe problemen .......................................................................7
2.2 Uitsluiting ....................................................................................................7
2.3 Probleemstelling ............................................................................................8
2.4 Opbouw van het onderzoek ...............................................................................9
3 Verkenning .......................................................................................................... 10
3.1 Complexe problemen..................................................................................... 10
3.2 Uitsluiting in drie discoursen ........................................................................... 11
3.4 Zelfredzaamheid als panacee?.......................................................................... 14
3.5 ‘Wasted lives’ ............................................................................................. 16
3.6 Intrusieve hulp ............................................................................................ 17
4 Onderzoeksontwerp en dataverzameling ..................................................................... 19
4.1 De casestudy ............................................................................................... 19
4.2 Het Meldpunt Complexe Zorgvragen en de omgeving .............................................. 20
4.3 De meldingen bij het Meldpunt ........................................................................ 20
4.4 Drie steekproeven ........................................................................................ 23
5 Onderzoeksresultaten ............................................................................................ 25
5.1 Kenmerken die bijdragen aan uitsluiting ................................................................ 25
5.1.1 Het ontbreken van steun in de omgeving .......................................................... 26
5.1.2 Gebrek aan vaardigheid in het omgaan met regels en procedures ............................ 27
5.1.3 Een ontbrekende hulpvraag .......................................................................... 28
5.1.4 Beperkende regels en procedures ................................................................... 30
5.1.5 Beperkingen van het hulpaanbod .................................................................... 31
5.1.6 Problematische samenwerking tussen hulpverleners ............................................ 32
5.2 Veranderingen in de hulpverlening ....................................................................... 33
5.3 Beperkte zelfredzaamheid als belangrijkste beperking ............................................... 38
5.4 Verkokering en intrusieve hulp ............................................................................ 39
6 Conclusie ............................................................................................................ 41
7 Epiloog............................................................................................................... 43
Bibliografie............................................................................................................ 44
Bijlage 1 Beschrijving probleemcategorieën ................................................................. 47
Bijlage 2 Cliëntkarakteristieken ............................................................................... 48
Bijlage 3 Topografie van keuzevrijheid ....................................................................... 49
Bijlage 4 Lijst met geïnterviewden ............................................................................ 51
Bijlage 5 Foldertekst Meldpunt................................................................................. 52
Het recht van de sterken
3
Het recht van de sterken
4
Voorwoord
Dit onderzoek is het eindwerkstuk van de Masteropleiding Grootstedelijke Vraagstukken en
Beleid. Het is een werkstuk waarin ik de inspiratie, opgedaan in deze studie, en mijn
ervaringen als hulpverlener heb gecombineerd. Dat was niet altijd makkelijk. Ik moest
loskomen van het hulpverleningsidioom en mezelf een sociologische bril aanmeten. Dick
Houtman heeft me daarbij geholpen. Hij heeft me in figuurlijke zin door elkaar geschud en
me sterk geprikkeld er iets moois van te maken.
Hierbij dwalen mijn gedachten ook naar de mensen die mij in mijn werk als hulpverlener
geïnspireerd hebben. Jacques Weeda en Bram van der Leden waren collega’s, maar ook
sparringpartner. Zij zijn degenen met wie ik eindeloos gesproken heb over hoe de wereld
in elkaar zit, of in elkaar zou moeten zitten.
Dankzij mijn hulpverleningsachtergrond was het mogelijk om onderzoek te doen bij de
GGD1. Ik ben de GGD West Brabant, en met name Bernadette van Oers, erkentelijk voor de
mogelijkheid die mij geboden is. Dorien Lips, Marieke Caron, Carmelita Brooks en
Angelique van Gurp waren bereid om mij een inkijk te geven in hun werkzaamheden. Ook
Gertie Linssen, Ruud Verstralen, Jan Hopman, Carien van Weezel en Nico Wassenberg
bedank ik voor de input die ze mij gegeven hebben.
De combinatie van een gezinsleven hebben, werken en studeren is zwaar. Misschien wel
het meest voor mijn gezin. Ik was veel afwezig, heb me veel teruggetrokken op zolder, en
ook als ik er wel was, was ik er met mijn hoofd niet altijd helemaal bij.
Dees, Ik ben jou zeer dankbaar voor de steun en feedback die je mij gegeven hebt. Jouw
reactie op mijn eerste schrijfsels: ‘mooi lettertype’, is legendarisch geworden.
Ondertussen draaide het huishouden op volle toeren, was jij druk met je werk en rondde
ook jij een opleiding af. Dat dwingt bewondering af.
Eelke, Freek en Rinus: niet in de laatste plaats denk ik aan jullie. Ik zal meer tijd hebben
om met jullie te voetballen of andere leuke dingen te doen. Jullie hebben mij
gestimuleerd met mooie dansvoorstellingen, door elke keer weer harder te lopen (net iets
harder dan ik), en prachtige doelpunten te scoren.
Stef van de Weerd
1
GGD: Gezondheidsdienst die werkt voor één of meerdere gemeenten
Het recht van de sterken
5
1 Inleiding
‘Just because I’m losing, doesn’t mean I’m lost’
Coldplay2
Dit onderzoek gaat over toegankelijkheid van hulpverlening. In deze casestudy ga ik in op
de toegankelijkheid van hulpverlening door te onderzoeken wat de oorzaken zijn van
uitsluiting van reguliere hulpverlening. In mijn werk als hulpverlener ben ik veel
aangelopen tegen het probleem dat juist zwakke groepen niet de hulp krijgen die ze nodig
hebben.
Dit is niet alleen een hulpverleningsprobleem. Het is ook een verdelingsvraagstuk dat
relatie heeft met veranderingen in de samenleving en met allerlei
organisatievraagstukken.
Ik heb dit onderzoek uitgevoerd bij de GGD West Brabant in Breda. Omdat ik gebruik
gemaakt heb van privacygevoelig materiaal, heb ik de in dit werkstuk aangehaalde
voorbeelden geanonimiseerd. Alle namen zijn fictief en vaak zijn ook de voor de casus niet
relevante zaken aangepast. Van alle casussen heb ik relevante kenmerken ingevoerd in een
database.
In dit onderzoek spreek ik over ‘cliënten’ of mensen met complexe problemen. Veel van
deze mensen waren nog niet bij een hulpinstelling ‘in beeld’ of willen helemaal geen hulp.
Om deze groep toch op een eenduidige manier aan te duiden heb ik gekozen om de term
‘cliënt’ te gebruiken. Het gaat dus steeds om geïdentificeerde probleemdragers, soms om
hulpvragers, soms om hulpweigeraars.
2
Dit komt uit het nummer Lost! Van de groep Coldplay, afkomstig van de CD Viva La Vida (2008).
Het recht van de sterken
6
2 Inhoud en probleemstelling
Ik heb in mijn werk als hulpverlener geconstateerd dat mensen met complexe problemen
niet de hulp krijgen die ze mijns inziens verdienen. In veel gevallen komt er geen hulp tot
stand. Hoe komt het dat er geen contact tot stand komt met reguliere hulpverlening?
2.1 Mensen met complexe problemen
Veel mensen met ernstige complexe problemen maken geen, of in beperkte mate gebruik
van professionele hulp. In deze scriptie wordt onder mensen met complexe problemen
verstaan:
‘Mensen die op verschillende terreinen ernstige problemen ondervinden, bijvoorbeeld
wonen, dagbesteding, contacten, psychische en fysieke gesteldheid en die om redenen
samenhangend met de ernst en complexiteit van hun problematiek geen gebruik kunnen,
mogen, durven of willen maken van voorzieningen die bedoeld zijn om een of meer van
deze problemen te verlichten’ (RMO, 2001). Impliciet wordt er in deze definitie uitgegaan
van het oordeel van deskundige hulpverleners.
Er is sprake van een complex probleem omdat mensen kampen met meerdere problemen
op verschillende vlakken. De hulpverlening aan deze groep verloopt meestal niet soepel.
Daarbij gaat het niet alleen om de interactie tussen cliënt en hulpverlener. De manier
waarop hulp georganiseerd wordt heeft veel invloed op de toegankelijkheid van die hulp.
Hulpverleningsinstellingen zijn uitgegroeid tot instituties. Deze instituties drukken samen
met de overheid een stempel op de manier waarop hulpverlening vorm krijgt. De overheid,
hulpverleningsinstellingen, zorgverzekeraars en indicatiestellers; al deze spelers zijn
gevangen in een spel dat gemakkelijk leidt tot uitsluiting van mensen met complexe
problemen (Baart, 2006).
Mensen met complexe problemen worden in het discours van hulpverleners en
beleidsmakers vaak aangeduid met termen als ‘zorgmijders’, ‘onbemiddelbaren’ of
‘verkommerden en verloederden’ (Brussel, 2001; RMO, 2001). Deze kwalificaties geven de
relatie tussen de mensen met complexe problemen en de hulpverleningsinstellingen een
zekere kleur en lading. De boodschap lijkt: Mensen met complexe problemen wijken af van
de norm (hulp ontvangen) en kunnen, doordat zij niet aangesloten zijn op hulpverlening,
gemakkelijk in de marge van de samenleving terecht komen.
De mismatch tussen degenen die hulp nodig hebben en de hulpverleners heeft ook een
andere kant: Sluit de aangeboden hulp wel aan bij mensen met complexe problemen? Hoe
kijkt de rest van de samenleving aan tegen deze groep?
2.2 Uitsluiting
Uitsluiting wordt in het maatschappelijk en wetenschappelijk discours van verschillende
kanten benaderd. Levitas (1998) onderscheidt drie discoursen.
Het recht van de sterken
7
Allereerst wordt vaak de link met armoede gelegd. Armoede biedt een minder gunstig
perspectief op kansen en ontwikkeling en daardoor bestaat er een grotere kans op
uitsluiting (Wilson, 1996; Jehoel-Gijsbers, 2004; Levitas, 1998).
Een tweede benadering focust vooral op afwijkende normen en waarden. Mensen kiezen
voor de makkelijkste weg en doordat mensen zich afwijkend gedragen sluiten zij zichzelf
uit van de rest van de samenleving (Burney, 2005; Dalrymple, 2004; Levitas, 1998).
De derde benadering benadrukt het belang van het hebben van betaalde arbeid. De
gedachte hierachter is dat arbeid verbindend werkt en bijdraagt aan de integratie van
mensen in het grotere geheel. Niet-werken leidt tot minder maatschappelijke
betrokkenheid en status (Wilson, 1996; Giddens, 2000; Levitas, 1998).
Deze drie benaderingen hebben een sterk verband met elkaar: Wie niet werkt zal eerder
arm zijn, en wie zich niet gedraagt volgens de maatschappelijke normen zal minder snel
een baan vinden.
In de loop van de tijd is de verhouding tussen de verschillende discoursen veranderd. Zo
werd uitsluiting in de hoogtijdagen van de verzorgingsstaat vooral benaderd als een gevolg
van armoede. Toen de verzorgingsstaat onder druk kwam te staan door de voortdurend
uitdijende voorzieningen kwam de morele dimensie meer naar voren. In de glorietijd van
De Derde Weg3 werd daarbij integratie door arbeid nadrukkelijk op de agenda gezet
(Levitas, 1998).
De hulpverlening aan mensen met complexe problemen is onder invloed van de krimpende
verzorgingsstaat en de sterke nadruk op normen en waarden veranderd. Hulpverlening
werd verzakelijkt en versoberd en er kwam meer aandacht voor intrusieve4 vormen van
hulpverlening (Baart, 2006; Dijk, Mulder, Roosenschoon, Kroon, & Bond, 2007; Lans,
Keuzevrijheid mogelijk maken, 2005).
Met de versobering van de verzorgingsstaat kwam de term zelfredzaamheid in zwang.
Vergroting van zelfredzaamheid wordt gezien als een panacee tegen uitsluiting (Tonkens,
2002; Heerikhuizen, 1997; Oorschot & Kolkhuis Tanke, 1989)
2.3 Probleemstelling
Met dit onderzoek wil ik inzicht krijgen in de sociale processen die van invloed zijn op het
ontstaan van uitsluiting. Het onderzoek gaat in op de vraag hoe het komt dat er geen
aansluiting is tussen mensen met complexe problemen en reguliere hulpverlening. De
probleemstelling luidt:
Hoe is te verklaren dat mensen met complexe problemen en reguliere hulpverlening elkaar
niet bereiken?
3
De Derde Weg is hier een aanduiding voor de koers die West-Europese sociaaldemocratische
partijen volgden in de jaren 90 van de vorige eeuw, waarbij liberale en socialistische ideologie
werden gecombineerd (Giddens, 2000). In de jaren 90 van de vorige eeuw was deze stroming
dominant en kwam in Nederland tot uiting in de vorm van twee Paarse kabinetten.
4
Opdringerig; binnendringend zonder permissie. Zie ook §3.6.
Het recht van de sterken
8
2.4 Opbouw van het onderzoek
De probleemstelling werk ik theoretisch uit in hoofdstuk 3. Ik ga in op problematiek van
mensen met complexe problemen en maak onderscheid in discoursen over uitsluiting. Ten
slotte beschrijf ik de opkomst van de term zelfredzaamheid in het publieke discours.
In hoofdstuk 4 licht ik mijn keuze voor een casestudy toe, beschrijf ik de gebruikte
onderzoeksmethode en beschrijf ik de context waarbinnen ik de casestudy gedaan heb.
In hoofdstuk 5 presenteer ik de resultaten van het onderzoek aan de hand van drie
steekproeven. Ik beschrijf allereerst welke kenmerken bepalend zijn voor het niet tot
stand komen van hulp. Daarna ga ik in op de invloed van het hulpaanbod op uitsluiting van
mensen met complexe problemen. Dit doe ik door een vergelijking te maken tussen de
effecten van reguliere hulp en reguliere hulp gecombineerd met intrusieve hulp.
Vervolgens abstraheer ik de gevonden resultaten.
In hoofdstuk 6 presenteer ik de conclusies van mijn onderzoek.
In de slotbeschouwing (hoofdstuk 7) sta ik ten slotte stil bij een aantal consequenties van
mijn bevindingen en doe ik enkele aanbevelingen.
Het recht van de sterken
9
3 Verkenning
In dit hoofdstuk exploreer ik de probleemstelling theoretisch met behulp van relevante
literatuur. Dit doe ik door stil te staan bij de twee kernbegrippen uit de probleemstelling,
namelijk: ‘mensen met complexe problemen’ en ‘uitsluiting’. Deze begrippen beschrijf ik
en voorzie ik van een context.
3.1 Complexe problemen
‘Hoe meer de samenleving hygiëne betracht, hoe meer deze vieze mensen opvallen’
(RMO, 2001, p. 13)
Mensen met complexe problemen vormen een heterogene groep. Het is een groep die
varieert van jongeren, die een verleden van verwaarlozing en geweld achter de rug
hebben, tot ouderen die lichamelijk en geestelijk aftakelen in een omgeving waarin ze
sterk vereenzamen. Het gaat over de kleine ondernemer, die zijn bedrijf failliet zag gaan;
de blowende psychotische jongen die geen enkel probleem lijkt te zien, en de man die,
nadat hij zijn partner verloor, bleef hangen in zijn verdriet.
Mensen met complexe problemen komen gemakkelijk in een negatieve spiraal terecht
waarbij problemen niet oplossen, maar zich juist opstapelen en verdiepen. De complexiteit
heeft niet alleen te maken met de individuele problemen maar ook met de omgeving
waarin degene leeft. Bovendien heeft ook de maatschappelijke positie en het
maatschappelijk klimaat invloed op de situatie (Scholten & Wolf, 2002).
De risico-indicatoren voor een negatieve spiraal zijn, op verzoek van het ministerie van
VWS, in 2002 door Scholten en Wolf op een rijtje gezet:
Schema 2: Risico-indicatoren voor marginalisering (Scholten & Wolf, 2002)
Niveau
Macro
Samenleving
Meso
Instanties, buurt,
groep, gezin,
hulpverlening
Het recht van de sterken
Risico-indicatoren
• Lage sociaal-economische status: geringe toegang tot
maatschappelijke hulpbronnen (opleiding, werk, inkomen)
• Individualisering
• Nieuwe en hogere eisen
• Grote nadruk in samenleving op eigen verantwoordelijkheid
van mensen
• Grote prestatiegerichtheid van de samenleving
• Weinig inspanningen door overheden voor mensen die buiten
de boot vallen
• Instabiele, onveilige opvoedingssituatie met als extreme vorm
kindermishandeling en -verwaarlozing.
• Vroege negatieve en traumatische ervaringen
• Geringe deelname aan sociale en maatschappelijk verbanden,
inactiviteit
• Meervoudige problemen op diverse leefgebieden
• Cumulatie van levensgebeurtenissen en stressvolle voorvallen
• Gebrek aan sociale steun
• Afkalving verbondenheid op lokaal niveau
• Weinig responsieve, niet goed functionerende hulpverlening
10
Micro
Individueel
functioneren
•
•
•
•
•
•
Persoonlijkheidstrekken
Persoonlijke disposities en oriëntaties, onder andere
draagkracht en veerkracht
Psychische problemen
Verslaving
Lichamelijke problemen
Geringe Competenties
Uit dit overzicht wordt duidelijk dat het hier niet gaat om elkaar uitsluitende risicoindicatoren; de risico-indicatoren overlappen elkaar in belangrijke mate. Het gaat om
risico’s op verschillende niveaus. De manier waarop de maatschappij georganiseerd is
speelt een rol, maar ook omgevingsfactoren, de levensgeschiedenis en de vaardigheden
van het individu zijn relevant. Het individu dat in deze negatieve spiraal terecht is
gekomen krijgt in de regel geen passende hulp. De onderzoekers concluderen o.a.: ‘het
zorggebruik staat niet in verhouding tot de vele problemen en de door mensen geuite
zorgbehoeften en degenen met de grootste problemen en zorgbehoeften krijgen
verhoudingsgewijs de minste hulp’ (Scholten & Wolf, 2002).
Hier is sprake van het zogenaamde ‘Mattheus-effect’5. Dit effect werd o.a. beschreven
door Deleeck (1988): ‘Onder invloed van sociaal-culturele en van sociaal-politieke factoren
gaan vele voordelen van het sociaal beleid verhoudingsgewijs meer naar hogere dan naar
lagere bevolkingscategorieën’.
De ongelijke verdeling tussen bevolkingscategorieën komt tot stand door verschillen in
sociaal economische positie, door socialisatie en door communicatie. Sociaal beleid wordt
niet ingericht naar de behoeften van de meest kwetsbare burgers, maar vooral ingericht
naar de behoeften van de dominante middengroep. Dit komt o.a. tot uitdrukking in de
toegankelijkheid van voorzieningen, de taal die gesproken wordt en de verwachtingen die
hulpverleners hebben ten aanzien van hun cliënten (Deleeck, 1988; Jenkins, 1992).
3.2 Uitsluiting in drie discoursen
Uitsluiting wordt in het politiek, maatschappelijk en wetenschappelijk debat vanuit
verschillende zienswijzen benaderd. Er zijn drie discoursen herkenbaar (Levitas, 1998):
a. Het discours van de ongelijke verdeling
b. Het morele onderklasse discours
c. Het participatie discours
De geschetste discoursen zijn ideaaltypen in de traditie van Weber6. Deze drie discoursen
zijn herkenbaar in het maatschappelijk debat maar worden niet vaak in hun pure vorm
gebruikt. De discoursen worden hieronder uitgewerkt.
5
Deze naam is ontleend aan ‘De gelijkenis van de talenten’ uit het evangelie van Mattheus (25; 29)
waarin staat: “Want aan een ieder, die heeft, zal gegeven worden en hij zal overvloedig hebben.
Maar wie niet heeft, ook wat hij heeft, zal hem ontnomen worden” (NBG, vertaling 1951).
6
ideaaltypen zijn theoretische abstracties die ontleend zijn aan de sociale werkelijkheid.
Ideaaltypen zijn een heuristisch hulpmiddel om de sociale werkelijkheid te beschrijven.
Het recht van de sterken
11
Ad a. Het discours van de ongelijke verdeling
In het discours van de ongelijke verdeling wordt armoede gezien als de belangrijkste reden
van uitsluiting. Armoede leidt direct tot materiële achterstand maar heeft ook indirect een
sterke sociale en culturele impact. Directe gevolgen zijn bijvoorbeeld het niet kunnen
betalen van een aanvullende ziektekostenverzekering, de huur of een telefoonrekening.
Armoede betekent ook dat je minder keuze hebt met betrekking tot woonruimte. Arme
mensen komen in de regel terecht in wijken met minder cultureel en sociaal kapitaal. Dat
wil zeggen dat er minder mensen in de directe omgeving zijn waar men zich, wat betreft
sociaal-maatschappelijke positie, aan kan optrekken. Bovendien is armoede vaak
intergenerationeel. Als ouders arm zijn, ‘leren’ zij hun kinderen ook om arm te zijn door
de sociale en culturele bagage die ze hun kinderen meegeven.
Mensen die in armoede leven komen gemakkelijk in een negatieve spiraal terecht.
Voorzieningen die bedoeld zijn om compensatie te bieden, zoals huursubsidie en
aanvullende bijstand, zijn vaak moeilijk bereikbaar voor deze groep: de regelingen zijn
ingewikkeld, bevatten allerlei drempels en vragen om voldoende kennis van de
regelgeving.
In het discours van de ongelijke verdeling ligt de verantwoordelijkheid voor de aanpak van
uitsluiting bij de bij de overheid en de verzorgingsstaat. Door het creëren van een
evenwichtiger inkomensverdeling en financiële ondersteuning van mensen die het niet
redden, kan uitsluiting worden voorkomen (Lewis, 1966; Wilson, 1996; Oorschot & Kolkhuis
Tanke, 1989; Levitas, 1998).
Ad b. Het morele onderklasse discours
In het ‘morele onderklasse discours’ is uitsluiting het gevolg van het apathische,
afhankelijke gedrag van de onderklasse. De verzorgingsstaat neemt de prikkel weg voor
groepen mensen aan de onderkant van de samenleving om aan het werk te gaan. Zij
worden door de verzorgingsstaat ‘gepamperd’ en ze gaan zich daar in toenemende mate
naar gedragen. Afhankelijkheid van de overheid is een rationele keuze: waarom werken als
je zonder te werken ook je geld krijgt? De onderklasse ontwikkelt zo een levensstijl die
botst met de heersende normen en waarden in de maatschappij.
Kenmerkend voor deze onderklasse is het relatief veel voorkomen van geweld,
tienerzwangerschappen, één-oudergezinnen, en drugsmisbruik. Hierdoor ontstaat een
onderklassecultuur, welke los staat van de rest van de samenleving.
Het tegengaan van uitsluiting wordt in het morele onderklasse discours vooral bereikt door
disciplinering en bestraffing. Voorzieningen moeten zoveel mogelijk worden afgebouwd en
de onderklasse moet streng gecontroleerd worden door bijvoorbeeld ‘blauw‘ op straat en
camera’s op ‘hotspots’7 (Levitas, 1998; Dalrymple, 2004; Burney, 2005; Engbersen, Snel, &
Weltevrede, 2005)
Ad c. Het participatiediscours
Het ‘participatiediscours’ legt een sterke nadruk op deelname aan de arbeidsmarkt.
Betaalde arbeid is in dit discours het centrale integratiemechanisme in de samenleving, en
daarmee de sleutel voor andere verbanden. In een samenleving die gekenmerkt wordt door
consumptie en individualisme moet het individu in zichzelf investeren door scholing en een
7
Gebieden die geïdentificeerd zijn als concentratieplekken van overlast en criminaliteit.
Het recht van de sterken
12
plaats veroveren op de arbeidsmarkt. Een leven lang leren is daarbij het uitgangspunt.
Bijscholing en omscholing zijn belangrijk zodat het individu een goede kans blijft houden
op een plek op de arbeidsmarkt. Mobiliteit en flexibiliteit zijn daarbij cruciaal. De
overheid heeft een actieve rol in de voorkoming van uitsluiting van die arbeidsmarkt. Het
sociale beleid is sterk gericht op verminderen van werkloosheid door het creëren van
drempels voor uitkeringen, flexibiliseren van de arbeidsmarkt door het aanpassen van
regelgeving8, en allerlei stimuleringsmaatregelen voor het behalen van startkwalificaties
(Giddens, 2000; Levitas, 1998; SER, 1997).
3.3 Verschuivingen in het maatschappelijk discours
Vanaf de tweede wereldoorlog tot midden jaren zeventig van de vorige eeuw was het
‘discours van de ongelijke verdeling’ dominant en werd uitsluiting vooral gezien als een
gevolg van armoede. De verzorgingsstaat werd steeds verder uitgebouwd.
Midden jaren zeventig van de vorige eeuw lijkt de verzorgingsstaat vast te lopen. De
kosten van de voorzieningen liepen op en er was een grote werkloosheid. Er worden
kanttekeningen geplaatst bij de houdbaarheid van de verzorgingsstaat. Vooral vanuit neoliberale hoek wordt het ‘morele onderklasse discours’ ingezet: de verzorgingsstaat maakt
mensen afhankelijk en werkt allerlei perverse effecten, zoals een groot aantal
arbeidsongeschikten, in de hand; er zijn te weinig prikkels voor mensen om aan het werk
te gaan. Er worden forse bezuinigingen op de sociale voorzieningen ingezet.
In het maatschappelijk discours duikt de term ‘zelfredzaamheid’ steeds nadrukkelijker op.
Met het appel op zelfredzaamheid worden nadrukkelijk degenen aangesproken die
afhankelijk zijn van de verzorgingsstaat. Grof gezegd: de overheid trekt zich terug en
mensen moeten zichzelf zien te redden (Tonkens, 2002; WRR, 2006; Swaan, 1996;
Heerikhuizen, 1997).
Het versoberen van de verzorgingsstaat zorgde voor een crisis in sociaal-democratische
hoek. Het ideaal van de verzorgingsstaat bleek minder haalbaar dan gedacht of gehoopt. Er
werd een nieuwe koers uitgezet. Waar er eerst werd gestreden voor een rechtvaardige
verdeling van de welvaart, -waarbij de strijd om de productiemiddelen werd gesmoord
door de verzorgingsstaat-, werd nu het individu gezien als belangrijkste productiemiddel.
De ideologen van dit ‘participatiediscours’, dat de Derde Weg werd genoemd, pleitten voor
empowerment van de burger. De burger moest een springplank krijgen om tot gelijke
kansen te komen. De zelfredzaamheid van die burger was hierbij het uitgangspunt. De
overheid moest die springplank bieden. Niet door te verzorgen, maar door voorwaarden te
creëren in de vorm van bijvoorbeeld onderwijs. Betaalde arbeid is het ultieme doel in deze
benadering. Grof gezegd is zelfredzaamheid in deze benadering de norm, en moeten
mensen die niet zelfredzaam zijn empowered worden (WRR, 2006; Giddens, 2000;
Heerikhuizen, 1997; Tonkens, 2002).
8
Maatregelen die daarbij passen zijn: het versoepelen van het ontslagrecht en het verbeteren van
de rechtspositie van mensen met een tijdelijk contract door CAO-afspraken.
Het recht van de sterken
13
Eind jaren negentig van de vorige eeuw werd het ‘morele onderklasse discours’ weer
dominant. Deze periode werd gemarkeerd door de Fortuyn-revolutie9. Er volgde een
politieke omwenteling waarbij er sterk werd ingezet op bestrijding van onveiligheid en
overlast. Groepen die overlast verzorgden of afweken van de norm, zoals druggebruikers,
prostituees, maar ook huisjesmelkers werden niet meer gedoogd. Wet- en regelgeving
werden aangepast om op te kunnen treden tegen deze groepen. Er was als het ware geen
plaats meer voor deze grensoverschrijdende vormen van zelfredzaamheid. In het politieke
debat werd sterk de nadruk gelegd op ‘normen en waarden’.
Het klimaat voor allochtone burgers werd in deze periode ongunstiger. Deze groepen
zouden zich onvoldoende aanpassen aan de Nederlandse normen en waarden en dit werd
gekoppeld aan de problemen die een deel van de allochtone jongeren veroorzaakten.
Veelal bleef de ongunstige sociaal-economische positie van allochtonen groepen buiten
beeld. Samenvattend kan gezegd worden dat in deze periode de nadruk lag op
zelfredzaamheid binnen het dominante Nederlandse kader van normen en waarden (Jong,
2007; Swaaningen, 2005; Burney, 2005).
Het huidige discours kan gekenschetst worden als een combinatie van het morele
onderklasse discours en het participatiediscours. Dit komt o.a. tot uiting in het
beleidsprogramma van het Kabinet Balkenende IV waarin aan de ene kant werk en scholing
en aan de andere kant veiligheid als belangrijke thema’s naar voren komen (Ministerie van
Algemene Zaken, 2007; Steyaert, Bodd, & Linders, 2005).
3.4 Zelfredzaamheid als panacee?
Zelfredzaamheid is een veel gebruikt en breed begrip in het huidige maatschappelijk
discours10.
Over het begrip zelfredzaamheid schrijft de Van Dale11:
“vermogen om het leven in te richten zonder dat hulp van anderen nodig is”.
Vanuit het morele onderklasse discours geredeneerd is het van belang om mensen aan te
spreken op hun zelfredzaamheid zodat zij geen ongewenst gebruik van voorzieningen
maken. Door mensen aan te spreken op hun zelfredzaamheid kan de overheid een stap
terug treden.
Vanuit het participatiediscours is zelfredzaamheid een essentiële voorwaarde voor
participatie op de arbeidsmarkt.
Het begrip zelfredzaamheid wordt veel gebruikt in verband met stelselwijzigingen op het
gebied van de ziektekosten en de maatschappelijke ondersteuning, zonder dat er een
duidelijke definitie gebruikt wordt (Movisie). Met name bij de actuele bezuinigingen op de
9
Fortuyn maakt in 2001 en 2002 faam als een onconventioneel politicus. Hij stelde de heersende
politieke cultuur aan de kaak en werd op 6 mei 2002 vermoord.
10
Een google zoekopdracht ‘zelfredzaamheid’ in de categorie nieuwsberichten levert vanaf medio
oktober 2008 tot medio januari 2009 vrijwel dagelijks berichten op.
11
Van Dale Handwoordenboek Hedendaags Nederlands, Utrecht, 2003.
Het recht van de sterken
14
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) wordt nadrukkelijk een beroep gedaan op
de zelfredzaamheid van burgers (Reerink & Wammes, 2008)12.
Movisie e.a. (Movisie / NJI / Vilans) beschrijven zelfredzaamheid als “het vermogen om
dagelijkse algemene levensverrichtingen zelfstandig te kunnen doen, bijvoorbeeld wassen,
aankleden en koken en vermogen om sociaal te kunnen functioneren”.
Deze definitie legt meer nadruk op het sociaal functioneren. Maar ook psychologische en
cognitieve vaardigheden spelen een rol bij het begrip zelfredzaamheid. Het individu moet
zichzelf bijvoorbeeld op een adequate manier waarnemen. Als er bijvoorbeeld een
hongerprikkel is, moet dat uiteindelijk resulteren in iets te eten. Dat lijkt voor veel
mensen geen probleem, maar als iemand somber, onder invloed van weed13 of psychotisch
is, bestaat de kans dat die zelfwaarneming anders is en dat er uiteindelijk niet wordt
gegeten. In sociale contacten kunnen problemen met zelfwaarneming ook tot
belemmeringen leiden. Daarbij kan gedacht worden aan het niet goed kunnen inschatten
van risico’s of juist het te voorzichtig zijn. Zelfredzaamheid impliceert bovendien dat het
individu een aantal basisvaardigheden bezit zoals kunnen lezen, het begrijpen van
regelgeving, kunnen plannen en kunnen ordenen. Niet iedereen beschikt echter over die
vaardigheden.
In meer sociologische beschrijvingen van het begrip zelfredzaamheid wordt vooral
ingegaan op het contextuele karakter van het begrip. Mensen zijn sociale wezens die op
elkaar zijn aangewezen. De ene mens kan de ander redden. Maar jezelf redden is een
vreemd gegeven. Je kunt vaardig zijn in overleven of slimme wegen bewandelen, maar
jezelf redden kan eigenlijk niet. Tonkens spreekt over een contradictio in terminis:
‘Het is een reactief woord, dat verwijst naar iets anders waar het een reactie op is, maar
dat zelf verzwegen wordt. Blijkbaar redde er eerst iemand anders. Die ander doet het nu
niet meer en daarom moet je nu maar jezelf redden. Wie redde er dan eerst, die er
blijkbaar nu geen zin meer in heeft of het niet meer kan en daarom roept dat we dus nu
onszelf moeten redden?’ (Tonkens, 2002, p. 243).
Van Heerikhuizen (1997) verbindt de opkomst van het begrip zelfredzaamheid aan het
wegvallen van traditionele sociale verbanden. Het propageren van zelfredzaamheid in een
periode waarin traditionele sociale verbanden wegvallen, bestempelt hij als een voorbeeld
van ‘twijfelachtig reductionisme’. Juist mensen die niet in staat zijn om zich te voegen in
andere, nieuwe sociale verbanden komen alleen te staan. Problemen van het collectief
worden op die manier geïndividualiseerd, en het feit dat er sprake is van grotere
maatschappelijke problemen verdwijnt hiermee naar de achtergrond.
Zelfredzaamheid wordt in de benadering van Van Heerikhuizen vooral bepaald door de
mate waarin mensen kunnen functioneren in een sociale context. Hij spreekt over
‘zelfredzaamheid nieuwe stijl’: ‘Het excelleren in en naar je hand zetten van de subtiele
spelregels van de moderne onderhandelingsmaatschappij’. Daarnaast moeten de
12
De nadruk op eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid is niet onomstreden. De vereniging
van Nederlandse Gemeenten (VNG) verzet zich tegen de maatregelen die naar haar mening ten
koste gaan van kwetsbare groepen (brief van aan VNG aan staatsecretaris Bussemaker d.d. 30-09-08)
13
Softdrug met geestverruimende werking.
Het recht van de sterken
15
zelfredzame mensen zich soepel kunnen verplaatsen van de ene naar de andere sociale rol
en daarbij is ‘kunnen netwerken’ een belangrijke vaardigheid (ibid).
Uit bovenstaande wordt duidelijk dat het appel op zelfredzaamheid niet voor iedereen
reëel is. Individuen die problemen hebben met zelfredzaamheid zijn aangewezen op hulp
van anderen. Door voortdurend te wijzen op het belang van zelfredzaamheid, zonder
expliciet te maken wat er precies mee bedoeld wordt of wat er verwacht wordt, maakt de
overheid zich naar deze groepen schuldig aan ‘symbolisch geweld’14: De overheid creëert
een symbool (zelfredzaamheid) dat op zichzelf niet omstreden is, maar impliciet nietzelfredzame groepen buitenspel zet. Zelfredzaamheid is de norm (Jenkins, 1992;
Heerikhuizen, 1997).
De versobering van de verzorgingsstaat zou volgens de overheid ook opgevangen moeten
worden door een versterking van de sociale structuur. De gedachte is dat door meer
sociale samenhang, mensen meer steun kunnen ontlenen aan hun omgeving en daardoor
een minder groot beroep op hulpverlening (Dautzenberg, Neefjes, Kolner, & Soomeren,
2008). Impliciet is hier de veronderstelling dat mensen met meer steun in hun omgeving
dus ook zelfredzamer zijn.
Beck (Beck & Beck - Gernsheim, 2001, pp. 202-213) karakteriseert concepten zoals sociale
samenhang en ‘de buurt’ als ‘zombie categorieën’. Het zijn concepten die veel gebruikt
worden, maar waarvan de waarde twijfelachtig is. Het zijn letterlijk ‘dode’ concepten. De
huidige tijd wordt gekenmerkt door een sterke individualisering en een ambivalente,
vluchtige ‘self-driven’ sociale structuur die sterk gekleurd is door het eigen belang van het
individu (ibid.). Sociale structuren ontstaan vooral op basis van wederkerigheid; Ik doe iets
voor jou, omdat jij ook wat voor mij doet, of omdat ik dan wat van je terug kan
verwachten. Mensen met complexe problemen lopen in een dergelijke situatie het risico
buitengesloten te worden omdat hun ‘ruilwaarde’ gering is, en ze bovendien vaak als een
bedreiging van die sociale structuur gezien worden (Dautzenberg, Neefjes, Kolner, &
Soomeren, 2008). Schinkel (2007) benadrukt dit door zijn stelling dat in de huidige
maatschappij een vorm van sociale hypochondrie heerst; een ziekelijke preoccupatie met
alles wat afwijkt van het ‘normale’. De doorgeslagen zelfreflectie maakt maatschappelijke
problemen groter dan ze zijn, door mensen met problemen uit te sluiten in plaats van in te
sluiten.
3.5 ‘Wasted lives’
Mensen die niet zelfredzaam zijn zijn vaak afhankelijk van sociale voorzieningen. In het
huidige overheidsbeleid wordt veel nadruk gelegd op productiviteit. Een te grote nadruk op
productiviteit in de vorm van betaalde arbeid brengt het risico met zich mee dat degenen
die daartoe (b.v. door complexe problemen) niet in staat zijn, buitengesloten worden.
Zygmunt Bauman schetst in zijn boek ‘Wasted Lives’ (2004) hoe mensen hun rol in de
samenleving verliezen en overbodig worden voor die samenleving. Hij spreekt in dit
14
Symbolisch geweld is een term die geïntroduceerd is door de Franse socioloog Bourdieu.
Het recht van de sterken
16
verband over ‘human waste’. De bijdrage van de overheid aan het overbodig worden van
mensen beschrijft hij als volgt:
‘It did it first by dismanteling collective forms of insurance to cover individuals
who fell off the productive tredmill (temporarily, it was assumed). It was the kind
of insurance that made obvious sense to both left and right wings of the political
spectrum as long as the fall (and thus the assignment to productive waste) was
deemed to be a temporary mishap, ushering in a brief stage of recycling
(‘rehabilitating’, then returning to active service in the industrial force). But it
quickly lost its ‘beyond left and right’ support once the prospects of recycling
started to look remote and uncertain and the facilities of regular recycling looked
increasingly incapable of accommodating all who had fallen or who had never risen
in the first place’ (Bauman, 2004, p. 84).
Bauman schetst hier hoe het dominante discours, een mengeling van het morele
onderklasse discours en het participatiediscours, leidt tot een situatie waarin mensen
‘overbodig’ worden. Daarin ligt de gedachte besloten dat mensen pas volwaardig
meetellen als ze productief zijn. Hulpverlening slaagt er niet in om deze mensen weer
productief te maken en daarmee weer bij de samenleving te betrekken. Ze worden
daardoor overbodig voor de samenleving.
Bauman vervolgt:
‘Second, the state obliged by designing and building new secure waste-disposal
sites – an endeavour certain to command ever growing popular support as the
hopes of successful recycling faded, as the traditional method of human-waste
disposal (through the exportation of surplus labour) ceased to be available, and as
the suspicion of human universal disposability deepened and spread wider,
together with the horror that the sight of ‘wasted human’ evoked’ (Bauman, 2004,
pp. 84-85).
Bauman verwijst hier naar het ontstaan van nieuwe vormen van opvang van mensen die
overbodig zijn geworden. Zij worden afgescheiden van de rest van de samenleving;
‘opgeborgen’ om de overlast tot een minimum te beperken.
3.6 Intrusieve hulp
Vanaf het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw is er in Nederland een
toenemend bewustzijn bij sommige hulpverleners en belangengroepen dat veel mensen
niet bereikt worden door hulpverlening. Hun kritiek op de bestaande hulpverlening is dat
reguliere hulpverlening zich steeds meer achter bureaus en in kantoren teruggetrokken
heeft; dus uit de leefwereld van cliënten. De verantwoordelijkheid voor hulpverlening
wordt door de reguliere hulpverlening bij de cliënten gelegd. Cliënten die niet zelfredzaam
zijn worden zo niet bereikt. Vanuit deze onvrede ontstonden er naast de reguliere zorg
allerlei initiatieven die te omschrijven zijn als intrusieve hulpverlening. De hulpverlener
Het recht van de sterken
17
neemt hierbij zo nodig het initiatief en de verantwoordelijkheid voor de relatie. Cliënten
worden in hun eigen leefwereld opgezocht waarbij op een praktische wijze hulp wordt
verleend. Deze vormen van hulp worden ook wel bemoeizorg15 genoemd. In de regel wordt
intrusieve hulp gegeven vanuit een team van hulpverleners en zijn deze teams gericht op
samenwerking met andere vormen van hulpverlening (Lans, Medema, & Räkers, 2003;
Mulder & Kroon, 2005).
15
De term ‘bemoeizorg’ werd geïntroduceerd door Henselmans in het boek: Bemoeizorg;
ongevraagde hulp voor psychotische patiënten, Eburon, Delft (1993).
Het recht van de sterken
18
4 Onderzoeksontwerp en dataverzameling
4.1 De casestudy
Voor de uitwerking van de probleemstelling heb ik gekozen voor een casestudy. Door een
beperkt aantal exemplarische casussen te bestuderen, verbindingen te leggen met
relevante literatuur en de relevante omgevingsfactoren te betrekken wil ik inzicht krijgen
in de vele factoren die van invloed zijn op de hulpverlening aan mensen met complexe
problemen.
Om informatie over mensen met complexe problemen en hun problemen met de toegang
tot reguliere hulpverlening te verzamelen heb ik gebruik gemaakt van cliëntgegevens van
het Meldpunt Complexe Zorgvragen van de GGD Westbrabant (Meldpunt). Bij het Meldpunt
worden mensen aangemeld met complexe problemen die om een of andere reden niet bij
de reguliere hulpverlening terecht komen. Daarom was het meldpunt een goede locatie
voor mijn onderzoek.
Hierbij kon ik tevens profiteren van mijn werkervaring in het verleden. Ik heb in de regio
Breda gewerkt als sociaal-psychiatrisch verpleegkundige en was daardoor bekend met de
sociale kaart en de aard van de werkzaamheden van het Meldpunt. Door stage te lopen bij
de GGD kon ik, op basis van mijn verpleegkundige achtergrond, toegang krijgen tot de
benodigde informatie.
Het doel van de bemoeienis van het Meldpunt is om de cliënten die aangemeld worden zo
snel mogelijk naar passende hulpverlening te leiden. Het doel is dus niet om zelf hulp te
verlenen. In de regel zijn de reguliere kanalen naar hulpverlening verstopt, geblokkeerd,
of is het onduidelijk welke kanalen überhaupt begaanbaar zijn. Het toeleiden van cliënten
is daarom in de meeste gevallen een tijdrovende zaak. Het werk bestaat uit veel
telefoneren, het leggen van contact met cliënten, het overleggen met instanties en het
verleiden van instanties tot het leveren van zorg.
Het Meldpunt neemt meldingen uit heel West-Brabant aan. Voor dit onderzoek heb ik me
geconcentreerd op de aanmeldingen uit de stad Breda. Ik heb gekozen voor een stedelijke
omgeving, omdat ik verwachtte dat uitsluiting van mensen met complexe problemen juist
daar zichtbaar is. Bovendien was ik bekend met de hulpverlening in Breda en ben ik
geïnteresseerd in de ontwikkelingen die er in het hulpverleningsaanbod in Breda plaats
vinden.
Het recht van de sterken
19
4.2 Het Meldpunt Complexe Zorgvragen en de omgeving
Het onderzoek is uitgevoerd bij het Meldpunt complexe zorgvragen van de GGD WestBrabant16. Het meldpunt is telefonisch bereikbaar en is bedoeld voor iedereen die zich
zorgen maakt over een medeburger. Cliënten kunnen zich ook zelf melden of komen in
beeld bij een spreekuur van de GGD binnen de opvangvoorziening voor daklozen. Ook
instanties zoals de politie, woningcorporaties en de gemeenten kunnen cliënten melden bij
het Meldpunt.
Het Meldpunt heeft met veel instellingen te maken, zoals de GGZ17, de verslavingszorg,
maatschappelijk werk, maatschappelijke opvang, woningcorporaties en andere instanties.
Door contact te zoeken met deze instellingen wordt ervoor gezorgd dat cliënten de juiste
hulp krijgen.
Daarnaast bestaan er vanuit kerkelijke instellingen enkele inloopvoorzieningen waar
mensen met complexe problemen zich kunnen melden. Daar vinden ze een luisterend oor
en van daaruit wordt ook een beroep op hulpverlening gedaan. ‘De inloopvoorzieningen
functioneren als een soort luis in de pels voor de reguliere instellingen’, aldus Mw. Van
Wezel, beleidsambtenaar maatschappelijke Opvang bij de gemeente Breda. Zij geven
signalen over knelpunten en houden daarmee de gemeente en de hulpinstellingen scherp.
Verder werken vanaf 2006 hulpverleningsinstellingen, woningcorporaties en politie samen
in drie zogenaamde zorgnetwerken verspreid over de stad. Dit zijn overlegorganen waar
casussen (meestal van mensen met complexe problemen) besproken wordt en waar taken
verdeeld worden.
De gemeente faciliteert deze zorgnetwerken en de GGZ-instelling coördineert deze
netwerken.
4.3 De meldingen bij het Meldpunt
Alle meldingen worden telefonisch getoetst door een sociaal verpleegkundige. Er wordt
gecheckt of er daadwerkelijk sprake is van complexe problematiek. Met de melder wordt
een afspraak gemaakt over de terugkoppeling en over de voortgang van de melding. Bij
elke casus worden de bevindingen teruggekoppeld. Daarbij wordt overigens nadrukkelijk
rekening gehouden met de privacy van de cliënt.
Na een melding gaat de sociaal verpleegkundige op onderzoek uit. Zij kijkt of de cliënt al
eerder aangemeld geweest is bij het Meldpunt en informeert op basis van de melding bij
instellingen of de cliënt daar bekend is. Soms leidt die inventarisatie al direct tot het
opstarten van hulp. Soms gaat de sociaal verpleegkundige op huisbezoek om inzicht te
krijgen in wat er aan de hand is.
Als er sprake is van complexe problematiek word de casus geregistreerd in een zogenaamd
Client Volg Systeem (CVS). Het systeem is vanaf eind 2005 in gebruik bij de GGD. In Tabel 1
vindt u een overzicht van alle meldingen in het CVS.
16
Uitgebreide informatie over het Meldpunt is te vinden in bijlage 5 of op
http://www.ggdwestbrabant.nl/Vragen/meldpunt-ggd/Meldpunt-GGD.html
17
Geestelijke Gezondheidszorg
Het recht van de sterken
20
Tabel 1
Meldingen in het CVS per jaar d.d. 15-05-2008
2005
2006
2007
2008
Totaal
53
133
126
45
357
totaal
31
107
108
35
281
reguliere meldingen
22
26
18
10
76
zelfmelders
Op 15 mei 2008 stonden er 357 cliënten in het CVS geregistreerd. In enkele gevallen
stonden cliënten dubbel in het systeem. Die informatie is ten behoeve van dit onderzoek
samengevoegd. Om inzicht in de populatie te krijgen werd van al deze casussen de
problematiek geïnventariseerd en het resultaat hiervan werd ingevoerd in een database.
Over het verloop van het aantal meldingen valt niet veel te zeggen. Na de invoering in de
loop van 2005 worden er in 2006 133 meldingen gedaan. In het volgende jaar 126 en in de
eerste periode van 2008 45. Als we dit laatste cijfer omrekenen naar een jaarcijfer, zou
2008 uitkomen op 120. Er lijkt dan sprake van een licht dalende tendens. Het gaat te ver
om deze conclusie te trekken omdat dit slechts gebaseerd is op twee volledige metingen
(2006 en 2007). Ook als de cliënten die zich zelf melden (zelfmelders) op een van de
spreekuren van de GGD (o.a. in de opvang voor daklozen) weggelaten worden is er sprake
van een licht dalende tendens, zonder dat hier conclusies aan te ontlenen zijn.
In tabel 1 heb ik een onderscheid gemaakt tussen reguliere meldingen (meldingen door
derden) en zelfmelders. Ik heb de groep ‘zelfmelders’ er uitgelicht omdat deze vooral
voortkomen uit de consulten in de maatschappelijke opvang. Deze consulten zijn een
onderdeel van de medische vangnetfunctie die de GGD naast het Meldpunt ook vervult. Uit
de analyse van de casussen blijken de zelfmelders vooral te kampen met somatische
problemen en huisvestingsproblemen18. Dat komt overeen met de verwachtingen. Deze
groep meldt zich in de maatschappelijke opvang waar de GGD spreekuur houdt voor
mensen met somatische problemen. Omdat het ook gaat om een groep die de reguliere
zorg niet bereikt en die kampt met complexe problemen heb ik deze groep meegenomen in
het onderzoek.
Voor alle aanmeldingen bij het Meldpunt geldt dat mensen niet via de reguliere weg de
zorg krijgen die nodig is. Die reguliere weg loopt in de regel via de huisarts. De huisarts
vervult in de Nederlandse zorg de functie van poortwachter. De huisarts kan zorgbehoefte
signaleren en vaststellen en de juiste professionals inschakelen. Meldingen die bij het
Meldpunt terecht komen omzeilen deze route.
Om een indruk te krijgen van de populatie die bij het Meldpunt in beeld komt belicht ik
hieronder een aantal kenmerken van de meldingen in het CVS.
18
Zie voor meer informatie ook tabel 4 of bijlage 2
Het recht van de sterken
21
Grafiek 1
Aantal meldingen naar
geboortejaar
80
60
40
20
0
De gemiddelde leeftijd van de cliënten in het CVS is 50 jaar19. De leeftijden lopen uiteen
van hoogbejaard (97 jaar) tot jongvolwassen (20 jaar).
Alle burgers kunnen melden bij het meldpunt complexe zorgvragen. Overige melders zijn
woningcorporaties, politie, en de gemeente. In dit laatste geval gaat het meestal om de
dienst Welzijn, die als verstrekker van uitkeringen in contact komt met cliënten.
Ook zorgverleners melden bij de GGD. Dit gaat om vrijwel alle instellingen die er binnen
het zorgspectrum te vinden zijn. Vaak weten individuele hulpverleners van deze
instellingen niet hoe de zorg rond een cliënt georganiseerd kan worden, en vragen daarbij
de hulp van de GGD.
Niet in alle gevallen was de melder uit het CVS te achterhalen omdat die niet ingevoerd
was in het CVS.
Tabel 3
Meldingen aan het meldpunt zoals vermeld in CVS d.d. 15-05-2008
Cliënt meldt zichzelf
21%
(76)
Burger
18%
(65)
Zorgverleners
15%
(54)
Woningbouwcorporatie
14%
(48)
Politie
10%
(34)
Gemeente
7%
(24)
Onbekend
16%
(56)
De problemen waarmee cliënten gemeld worden zijn divers. Bij het maken van een
onderverdeling is zoveel mogelijk aangesloten bij de terminologie en de interpretatie zoals
die door de GGD gebruikt wordt20.
19
20
Peildatum is 15 mei 2008
Zie bijlage 1 voor een uitgebreidere beschrijving
Het recht van de sterken
22
Tabel 4
Problematiek van cliënten zoals vermeld in het CVS d.d. 15-05-2008
totaal
regulier
zelfmelders
Psychiatrische problemen
41%
47%
17%
Huisvestingsproblematiek
35%
24%
74%
Somatische problemen
31%
22%
68%
Verslaving
31%
31%
34%
Vervuiling
21%
27%
0%
Ernstige financiële problemen
17%
19%
13%
Overlast aan derden
15%
19%
3%
Verwaarlozing
14%
17%
1%
6%
7%
1%
Huiselijk geweld
Veel cliënten hebben problemen die in meerdere categorieën scoren.
Om inzicht te krijgen in de intensiteit van de bemoeienis van de GGD heb ik ten slotte per
casus het aantal interventies21 vastgelegd en bovendien heb ik vastgelegd hoelang een
dossier in behandeling was22. Gemiddeld werden per casus 9 interventies uitgevoerd en
was een dossier 6 maanden in behandeling.
4.4 Drie steekproeven
Uit alle casussen heb ik vervolgens drie streekproeven getrokken welke ik nader heb
onderzocht. Ik zal hieronder toelichten hoe ik tot mijn keuze van de steekproeven ben
gekomen.
Eerste steekproef
Allereerst ben ik op zoek gegaan naar de categorie cliënten waar uitsluiting van hulp het
sterkst waarneembaar zou kunnen zijn. Ik heb daarom gekozen voor de cliënten met
complexe problemen die ondanks de inspanningen van het Meldpunt niet toegeleid zijn
naar hulpverlening. De inspanningen van de GGD-verpleegkundigen hebben bij deze
cliënten niet tot resultaat geleid. Uit deze groep heb ik de 12 cliënten gekozen waarvoor
de meeste inspanningen zijn verricht. Het gaat hier dus om een selecte steekproef die op
basis van de kenmerken ‘niet toegeleid’ en ‘veel inspanningen door het Meldpunt’ gekozen
is.
Op papier is dit hardnekkige casuïstiek. Ondanks grote inspanning bereikt het Meldpunt
daar geen resultaat. Mijn veronderstelling is dat bij deze casuïstiek inzichtelijk is welke
mechanismen een rol spelen bij de uitsluiting van zorg. Ik beschrijf deze mechanismen in
paragraaf 5.1.
21
Met interventie wordt hier bedoeld: een telefoongesprek, een huisbezoek of overleg, waarvan
verslag gedaan is in het CVS.
22
Aantal maanden tussen de eerste en laatste interventie.
Het recht van de sterken
23
Tweede en derde steekproef
Omdat het hulpaanbod relevant is en aan verandering onderhevig heb ik me ook op de
verandering in het hulpaanbod gericht. Meer specifiek gaat het om de vraag of de
introductie van intrusieve zorg effect heeft op het voorkomen van uitsluiting.
Ik heb twee situaties met elkaar vergeleken.
In de eerste situatie was er alleen sprake van reguliere hulpverlening23. Deze hulpverlening
gaat uit van de verantwoordelijkheid en de motivatie van de cliënt.
In de tweede situatie bestond er naast reguliere hulp ook intrusieve hulp24. Dat betekent
dat mensen die geen gebruik maken van reguliere hulpverlening ondanks hun forse
problemen, een intrusief aanbod krijgen waarbij de hulpverlening het initiatief neemt tot
contact en dit ook continueert (zie ook paragraaf 3.4).
De keuze voor deze steekproeven houdt verband met het veranderde hulpaanbod. Begin
2006 was er nog nauwelijks sprake van intrusieve hulpverlening in de regio. Het aanbod
bestond, kort door de bocht, uit reguliere hulpverlening, of anders geen hulp.
In de loop van 2006 en in 2007 is een aantal initiatieven genomen die de aard van de
hulpverlening aan mensen met complexe problematiek sterk veranderd heeft. Er werden
zorgnetwerken ontwikkeld, er kwam een bemoeizorgteam waarin hulpverleners uit
verschillende instellingen samenwerken, en de GGZ-instelling startte met een zogenaamd
Assertive Community Treatment Team (ACT-team). Kenmerkend voor deze initiatieven is
dat hulpverleners verantwoordelijkheid nemen voor het contact met de cliënt, de cliënt
opzoeken, en hulp niet vrijblijvend aanbieden. Als cliënten niet open staan voor reguliere
hulpverlening wordt er overgeschakeld op intrusieve zorg.
Het hulpaanbod in 2008 bestaat, kort door bocht, uit reguliere hulp en zo nodig intrusieve
hulp.
De tweede en derde steekproef zijn aselect omdat in beide gevallen alle cliënten uit een
bepaalde periode worden meegenomen. Doordat de gekozen perioden vergelijkbaar waren
(in duur, in tijd van het jaar en aantal cliënten) kon er een vergelijking gemaakt worden
tussen de twee steekproeven. Deze werden vergeleken op basis van de zes kenmerken die
uit de eerste steekproef naar voren kwamen. Uit deze vergelijking komen een aantal
verschillen naar voren. Deze verschillen illustreer ik in paragraaf 5.2 aan de hand van
interviews met sleutelfiguren en literatuur.
Uit de vergelijking ontstaat een beeld van de gevolgen van de veranderingen van het
hulpaanbod. Een vergelijking op basis van een statistische analyse is niet verantwoord,
omdat met veranderingen ook de meldstructuur veranderde: niet alle casuïstiek wordt
meer bij het Meldpunt geregistreerd. Zo melden woningcorporaties in 2006 vooral bij het
Meldpunt. In 2008 melden corporaties vooral in de zorgnetwerken. Ook de medewerksters
van het Meldpunt participeren in de zorgnetwerken, en zijn daarmee onderdeel geworden
van een ‘bredere’ meldstructuur.
23
De tweede steekproef (alleen reguliere hulp) betreft alle meldingen uit de eerste 135 dagen van
2006
24
De derde steekproef (reguliere en zo nodig intrusieve hulp) betreft alle meldingen uit de eerste
135 dagen van 2008.
Het recht van de sterken
24
5 Onderzoeksresultaten
In dit hoofdstuk worden de empirische bevindingen beschreven. Op basis van een selecte
steekproef worden de kenmerken beschreven die bijdragen aan uitsluiting. De
veranderingen als gevolg van de introductie van intrusieve hulp worden beschreven en de
bevindingen worden geabstraheerd.
5.1 Kenmerken die bijdragen aan uitsluiting
Om een eerste indruk te krijgen van de redenen waarom mensen met complexe problemen
geen zorg krijgen, werden uit alle aanmeldingen in het cliënt volgsysteem (CVS), 12
meldingen gekozen waar de sociaal-verpleegkundigen van de GGD zich intensief mee bezig
gehouden hebben zonder dat dit leidde tot duurzame hulpverlening25. Het
toegangsprobleem tot zorg was bij deze groep, ondanks de bemoeienis van de GGD, niet
tijdelijk en niet overkomelijk. Binnen die casussen is er een selectie gemaakt voor de
casussen waarbij de verpleegkundigen van de GGD de meeste acties hebben uitgevoerd.
Het aantal acties varieerde bij deze casussen tussen 19 en 57. Uit de vastgelegde
rapportages destilleerde ik de kenmerken, die in de onderzochte casus bepalend waren
voor het feit dat er geen hulp tot stand kwam. Ik heb al deze rapportages minutieus
doorgenomen en ik heb herkenbare patronen vastgelegd. Daarna heb ik deze geclusterd.
Omdat de rapportages interpretaties zijn van de sociaal verpleegkundigen, vaak op basis
van meldingen van derden, bestaat het risico van vertekening (onderzoeksbias). De sociaal
verpleegkundigen hebben echter geen rol in de daadwerkelijke hulpverlening en vervullen
hun bemiddelende rol juist op basis van een onafhankelijke, objectieve positie. Daarom
verwacht ik dat de vertekening beperkt c.q. verwaarloosbaar zal zijn. Uit deze analyse
kwamen onderstaande zes kenmerken naar voren. Enkele kenmerken laten zich
onderverdelen in subkenmerken:
1
2
3
4
5
Het ontbreken van steun in de omgeving
A. Alleenstaand, zonder sociaal netwerk
B. Geen contact met de huisarts
Gebrek aan vaardigheid in het omgaan met regels en procedures
Een ontbrekende hulpvraag
A. De cliënt wil geen hulp
B. De cliënt kan geen hulpvraag formuleren
Beperkende regels en procedures
A. Indicatiecriteria
B. Intakeprocedures en wachttijden
C. Formele belemmeringen voor het verlenen van hulp
Beperkingen van het hulpaanbod
A. Hulpverlening biedt geen passende hulp
25
Met duurzame hulpverlening wordt hier bedoeld dat er uit de beschrijving in het CVS blijkt dat de
cliënt hulpverlening heeft gekregen, en dat de hulpverleningsinstelling voornemens is deze, zo
nodig, te blijven verlenen.
Het recht van de sterken
25
6
B. Hulpverlening wordt eenzijdig door hulpverlener gestopt
Problematische samenwerking tussen hulpverleners
Deze kenmerken kunnen niet los van elkaar gezien worden. Ze versterken elkaar in veel
gevallen, en interfereren ook met elkaar. Zo kan het voor iemand die alleenstaand is, en
geen netwerk heeft, lastiger zijn om te weten te komen hoe sommige regels werken of om
een hulpvraag te formuleren, omdat er geen beroep gedaan kan worden op een netwerk
voor informatie of feedback. Als een cliënt moeite heeft met het formuleren van een
hulpvraag, geprikkeld en geïrriteerd raakt als hij niet goed begrepen wordt, kan dat
gemakkelijk uitgelegd worden als agressie. Het gevolg kan dan zijn dat de hulpverlener het
contact eenzijdig verbreekt.
In de volgende paragraaf ga ik aan de hand van de casussen in op de verschillende
kenmerken.
5.1.1 Het ontbreken van steun in de omgeving
In verreweg de meeste gevallen hebben de cliënten uit de selectie geen sociaal netwerk
waar ze steun aan kunnen ontlenen. Ook is er vaak geen contact met de huisarts. Soms is
er geen contact omdat dit verwaterd is, soms ook omdat men niet verzekerd is of moeite
heeft met allerlei administratieve verplichtingen die gepaard gaan met het hebben van
een verzekering. Er is geen direct objectief verband tussen het ontbreken van steun en
uitsluiting. Het gaat in dit geval om een indirect verband: er zijn geen mensen die aan de
bel trekken als het niet goed gaat, of die bereid zijn directe steun te verlenen.
Mensen zonder steun in hun omgeving zijn verstoken van sociaal kapitaal zoals tips en
allerlei praktische hulp die je vanuit een sociaal netwerk kunt verwachten. Er is geen
sprake van wederkerige relaties. Als men anderen weinig te bieden heeft, kan men ook
weinig terug verwachten. Mensen kunnen daardoor in een negatieve spiraal terecht komen.
Ook hebben deze mensen vaak geen contact met instanties of voorzieningen, zoals de
huisarts. Dit komt overeen met bevindingen uit onderzoek van Komter e.a. (2000) die
bovendien constateren dat het ontbreken van sociale netwerken samen gaat met het niet
of nauwelijks profiteren van het lokale armoedebeleid.
In dit onderzoek is nagegaan in hoeverre er contact was met de huisarts. In het
Nederlandse zorgstelsel is de huisarts de ingang voor veel zorg. De huisarts kan extra zorg
inschakelen, indicaties stellen of doorverwijzen naar een specialist. Als er geen contact is
met een huisarts, zijn deze reguliere wegen niet opengesteld.
Voorbeeld 1: Henk
Op verzoek van buurtbewoners gaat de wijkagent, samen met een sociaal verpleegkundige
van de GGD, op bezoek bij Henk, een 40 jarige alleenstaande man. De buren zijn bang dat
hij dood in huis ligt. Het huis is sterk vervuild en er is ongedierte gesignaleerd. Henk doet
niet open. Het lijkt alsof hij niet thuis is. Wel wordt er regelmatig een auto van het
bedrijf waar Henk voor werkt gesignaleerd. In de weken die volgen lukt het niet om
contact te krijgen met Henk. In het zorgnetwerk (overleg tussen
hulpverleningsinstellingen, woningcorporatie en politie) wordt afgesproken dat Henk
Het recht van de sterken
26
actief benaderd zal gaan worden (bemoeizorg). Er wordt achterhaald wie de huisarts is
van Henk. De huisarts heeft hem al 6 jaar niet meer gezien. De huisarts legt contact met
de ouders van Henk. Zij willen niets met de zaak te maken hebben. Wel ontstaat er
contact met de zus van Henk. Zij vertelt dat Henk niet meer de oude is, na een
bedrijfsongeval 6 jaar geleden. Een vriend van hem is daarbij om het leven gekomen. In
die tijd kwam hij sterk in conflict met zijn ouders. Ook zou hij regelmatig veel drinken.
Zijn moeder, die hem hielp met de huishouding, stopte daarmee. Langzamerhand zijn alle
contacten, ook die met zijn zus, verwaterd.
De zus van Henk is bereid te bemiddelen en door haar tussenkomst kan de woning
opgeruimd en schoongemaakt worden. Zus omschrijft Henk als depressief. Voor de familie
is het onbegrijpelijk dat de situatie zo heeft kunnen verslechteren. De ruzie met ouders
wordt op initiatief van zus bijgelegd. Het lukt hulpverleners niet om rechtstreeks contact
te krijgen met Henk. De casus wordt afgesloten.
Uit de casus van Henk komt naar voren dat hij weinig steun had in zijn omgeving. Er lijkt
een verband te bestaan tussen het overlijden van zijn vriend en de problemen die hij nu
heeft. Hoewel hij werk heeft, verslechterde zijn thuissituatie en kwam hij in een
neerwaartse spiraal terecht. Door de bemoeienis van de hulpverlening is de neerwaartse
spiraal doorbroken en is de relatie met zijn familie gedeeltelijk hersteld. Ook de huisarts is
weer in beeld. Wel is er bij iedereen de zorg dat Henk weer langzaam aan lager wal gaat
raken. Zijn familie begrijpt hem niet goed en Henk staat niet open voor hulp. Het is de
hulpverlening gelukt om zijn netwerk en de huisarts weer te betrekken maar het is niet
gelukt om contact met Henk zelf te krijgen. De hulpverleners zijn uiteindelijk gestopt
omdat zij hun inspanningen niet meer als rendabel inschatten. Ze kampen met een hoge
werkdruk en worden door hun leidinggevende ‘afgerekend’ per contact. Mogelijk dat de
huisarts het contact zal onderhouden. Hierover zijn geen harde afspraken gemaakt. Naar
verwachting zal Henk zelf geen initiatief nemen om ondersteuning te organiseren. Henk
kwam in beeld omdat alle steun om hen heen was weggevallen en hij die steun zelf niet
organiseert.
5.1.2 Gebrek aan vaardigheid in het omgaan met regels en procedures
De zelfredzaamheid van Henk is beperkt doordat hij vermoedelijk zelf geen initiatief zal
nemen als hij opnieuw in de problemen komt en hij niet in staat lijkt om ondersteuning te
organiseren. Daarvoor ligt een ander probleem. Dit heeft te maken met de manier waarop
Henk kijkt naar zijn eigen situatie. Zolang hij zijn situatie niet als problematisch
waarneemt zal hij ook geen initiatieven nemen. Zelfredzaamheid zou op basis van de casus
van Henk gezien kunnen worden als een combinatie van zelfwaarneming, initiatief nemen
en organiseren. Het is ook belangrijk om op een goede manier om te kunnen gaan met
regels en procedures. Als dat niet soepel verloopt komt er ook geen hulp tot stand, zoals
blijkt uit de casus van Joke:
Voorbeeld 2: Joke
Het recht van de sterken
27
Joke is 33 jaar en heeft een dochter van negen jaar. Toen Joke 15 jaar oud was, overleed
haar moeder en verbleef ze op veel verschillende opvangadressen. Joke heeft moeite om
haar leven te organiseren. Ze maakt gemakkelijk schulden en loopt altijd tegen de
‘verkeerde’ mannen aan. Joke heeft in het verleden vaak aangeklopt bij het
maatschappelijk werk, voor hulp bij haar schulden en andere praktische problemen. Vaak
was Joke teleurgesteld omdat het niet gemakkelijk bleek haar te helpen. Joke reageerde
meestal boos als haar rol als moeder ter sprake kwam.
Nu komt ze in beeld omdat in haar woning een weedplantage is ontdekt. Volgens Joke was
dit de enige manier om van haar schulden af te komen, en werd ze onder druk gezet door
criminele kennissen. Haar woning gaat op bevel van de rechter ontruimd worden.
Maatschappelijk werk heeft tijdelijk onderdak voor haar en haar dochter geregeld. Joke is
echter niet van plan om zich uit haar woning te laten zetten. Ze heeft een advocaat
ingeschakeld. Deze ziet echter weinig mogelijkheden. Bovendien heeft Joke gedreigd een
bom te gooien in het kantoor van de woningbouwvereniging. Joke staat niet open voor
hulp. Na overleg heeft het Meldpunt de casus afgesloten. De hulpverlening is van mening
dat Joke weet waar ze terecht kan, en eventuele noodzakelijke opvang kan zo nodig
geregeld worden.
Uit de casus van Joke komt naar voren dat ze weinig vertrouwen heeft in mensen. Ze lijkt
niet goed in staat om anderen goed in te schatten. Haar relatie met hulpverleners is
ambivalent. Ze trekt wel aan de bel maar kan niet goed leven met (voor haar)
teleurstellende oplossingen. Hulpverleners ervaren het gedrag van Joke als problematisch.
Het lukt niet goed om een lijntje te leggen met Joke en ze houdt zich slecht aan regels en
afspraken. Joke redt het niet alleen. Ze kan haar leven niet goed organiseren en ze neemt
onder druk vaak onverstandige beslissingen. Joke trekt regelmatig aan de bel bij
hulpverleners maar haar analyse van de situatie wordt niet gedeeld door de hulpverleners.
Dit heeft tot gevolg dat er uiteindelijk geen duurzame hulp tot stand komt. Joke heeft
onvoldoende vaardigheden. Ze zoekt op ‘haar manier’ hulp maar dit leidt niet tot resultaat
of werkt averechts. Haar heftige reactie leiden gemakkelijk tot een afwijzing. Het is de
vraag of het contact door het Meldpunt ook afgesloten was als Joke minder heftig
gereageerd had en haar kwetsbare kant had laten zien.
5.1.3 Een ontbrekende hulpvraag
Veel cliënten hebben een ambivalente houding ten aanzien van de hulpverlening. Soms is
er wel een hulpvraag, maar sluiten de hulpverleners hier niet op aan. In veel gevallen
staan cliënten wel open voor praktische ondersteuning, maar sluit de aangeboden hulp niet
aan bij hun praktische vragen.
Van Doorn (2002) constateert dat cliënten moeite hebben met het verlies van hun
waardigheid en autonomie in het contact met hulpverleningsinstellingen.
Voorbeeld 3: Joesoef
Joesoef is 28 jaar en zwerft rond nadat hij uit de gevangenis is gekomen. Hij heeft
volgens zijn moeder, die hem heeft aangemeld, een ontstoken kaak die niet behandeld
Het recht van de sterken
28
wordt. In de gevangenis is hij onderzocht door een psychiater. Deze omschreef hem als
achterdochtig en adviseerde ambulante behandeling (bemoeizorg). Hij adviseert de GGZinstelling contact op te nemen met de medische dienst van de gevangenis. Ondanks
verzoeken van moeder en de GGD komt er geen contact tot stand tussen Joesoef en de
medewerker van de GGZ. Na zes weken, als Joesoef weer uit de gevangenis is, is er een
eenmalig contact met een sociaal psychiatrisch verpleegkundige. Joesoef vertelt dat het
goed met hem gaat en dat hij zijn afspraak bij de tandarts vergeten was. Hij heeft geen
behoefte aan hulp. Joesoef heeft op dat moment geen inkomsten en is niet verzekerd. Hij
slaapt naar zijn zeggen bij vrienden en is op zoek naar een kamer. Op basis van dit
gesprek sluiten zowel de GGZ als de GGD het dossier.
Soms willen cliënten helemaal niets weten van hulpverlening. In het voorbeeld wil Joesoef
geen hulp. De vraag is waarom? Kan hij zijn situatie wel goed inschatten en is hij zelf wel
in staat om oplossingen te vinden? Het is duidelijk dat Joesoef nog te kampen heeft met
praktische problemen en er is bovendien een verdenking dat er sprake is van psychiatrische
problematiek en somatische problemen (ontstoken kaak). Naast de ontbrekende hulpvraag
lijkt werkdruk hier ook een belangrijke rol te spelen. Een bezoek aan de gevangenis wordt
door de hoge werkdruk uitgesteld en er valt daardoor een gat in de zorg. Op de indrukken
uit één gesprek heeft de sociaal psychiatrisch verpleegkundige besloten om het contact af
te sluiten terwijl Joesoef nog flinke problemen heeft.
Voorbeeld 4: Fred
Fred is 52 jaar. Hij is al jarenlang verslaafd aan heroïne. Hij verblijft veel in de
daklozenopvang. Overdag verblijft hij noodgedwongen op straat. Hij meldt zich
regelmatig bij een van de verpleegkundigen van de GGD. De lichamelijke toestand van
Fred is zorgelijk. Omdat hij regelmatig heroïne blijft gebruiken en hij erg ongezond leeft
blijft zijn toestand zorgelijk. Een opname in de verslavingskliniek zou kunnen helpen,
maar Fred kan niet opgenomen worden omdat hij methadon (een medicijn dat gegeven
wordt als alternatief voor heroïne) weigert. Hij weigert die methadon omdat hij het
lichamelijk niet kan verdragen. Hij wordt er ziek van. Hij heeft hierover al een langer
lopend conflict met de arts uit de verslavingskliniek. De GGD-arts heeft begrip voor Fred
omdat zijn gezondheid erg slecht is en omdat hij zich wat voor kan stellen bij de
bezwaren van Fred tegen methadon. Overleg tussen de GGD-arts en de verslavingsarts
leidt niet tot resultaat. Fred krijgt het advies om elders onderdak te gaan zoeken. Het
verblijf in de daklozenopvang brengt hem voortdurend in contact met andere verslaafden
en dealers. Fred blijft echter in de daklozenopvang. De medewerkers van de
daklozenopvang maken zich veel zorgen over Fred.
Fred staat wel open voor hulp, maar het contact met de verslavingsarts verloopt niet goed.
Het lukt Fred niet om te onderhandelen, of de taal van de hulpverlener te spreken. Baart
(2006) spreekt over referentiële beperkingen: hulpzoekers moeten de taal spreken en
begrijpen van de hulpverlening, zich conformeren aan de rol van patiënt en zich gedragen
volgens de regels die gelden binnen de instelling. Dit sluit aan bij wat Bourdieu
‘symbolisch geweld’ noemt: het opleggen van een gedragspatroon dat als legitiem ervaren
wordt, en gebaseerd is op een ongelijke machtsverhouding. Hier schuilt het gevaar van
machtsmisbruik en willekeur. Dergelijke patronen dragen volgens Bourdieu sterk bij aan
bestendiging van bestaande machtsverhoudingen (Jenkins, 1992).
Het recht van de sterken
29
In de beide voorbeelden (Joesoef en Fred) is er meer aan de hand dan een ontbrekende
hulpvraag. Ook werkdruk, starre regels en samenwerkingsaspecten spelen een rol.
5.1.4 Beperkende regels en procedures
In enkele gevallen maken regels en procedures hulpverlening onmogelijk. Dit komt naar
voren in het voorbeeld van Marly.
Voorbeeld 5: Marley
Marly is 25 jaar en afkomstig uit Afrika. Hij heeft een verstandelijke beperking. Zijn
contactpersoon bij de sociale dienst trekt aan de bel. Hij levert zijn briefjes niet op tijd
in, heeft geen huisarts, maar heeft ook geen behoefte aan hulp omdat het volgens hem
goed gaat met hem. Hij spreekt slechts een paar woorden Nederlands. Ook met een tolk
verloopt de communicatie moeizaam. Marly reageert niet op brieven, reageert niet op
zijn voicemail en is vaak niet thuis. Daardoor is het lastig om contact op te bouwen. Na
vele contactpogingen door de verpleegkundigen van de GGD lijkt Marly (na twee maanden)
bereid tot het accepteren van hulp en hij wordt aangemeld bij MEE26. Nadat Marly
toestemming gegeven heeft tot het verstrekken van zijn gegevens zal MEE hem uitnodigen
voor een intakegesprek. Dit gebeurt schriftelijk zoals de gewoonte is. Na drie maanden
blijkt er geen contact te zijn ontstaan tussen Marly en de medewerker van MEE.
De GGD biedt aan te bemiddelen en het lukt om samen een intakegesprek te doen.
Inmiddels is er onduidelijkheid over zijn verblijfsstatus ontstaan. Daarom is zijn uitkering
gestopt. Marley komt nu vrijwel dagelijks langs bij de sociale dienst en de GGD. Hij is
boos vanwege het staken van zijn uitkering en hij eist hulp. Hij kan zijn huur niet meer
betalen en dreigt uit zijn huis gezet te worden. Via de sociale dienst en bemiddeling van
de GGD-verpleegkundige krijgt Marly een lening om zijn huur te betalen. MEE heeft haar
bemoeienis gestaakt omdat zij geen hulp mogen geven aan mensen zonder legale status.
Na 3 maanden blijkt de verblijfsstatus onterecht te zijn ingetrokken. De uitkering is
hersteld. Marly wil inmiddels niets meer weten van hulpverlening via MEE. De GGD sluit
de casus uiteindelijk omdat Marly geen echte zorgmijder is: als hij vastloopt zal hij (naar
verwachting) weer aan de bel trekken.
In het voorbeeld komt ook naar voren dat de hulpverlener geen rekening houdt met de
situatie van de cliënt. Zo wordt Marly schriftelijk geïnformeerd over een afspraak terwijl
uit de aangeleverde informatie duidelijk is dat hij het Nederlands niet machtig is en zijn
post niet opent. Mogelijk is dit ook een gevolg van arbeidsdeling. De functionaris die de
zorg plant doet dit onafhankelijk van degene die de zorg uitvoert.
Instellingen gaan verschillend om met de regels. De ene hulpverlener probeert te ‘dealen’
met de situatie, en weet daardoor te regelen dat Marly niet uit zijn huis gezet wordt. De
26
MEE is een instelling die ondersteuning biedt aan mensen met een beperking, met name aan
mensen met een verstandelijke beperking.
Het recht van de sterken
30
andere hulpverlener begint pas, als de formele status van Marly helemaal duidelijk is.
Helaas is Marly dan al teleurgesteld afgehaakt.
Hulpverleners gaan verschillend om met hun discretionaire bevoegdheid27. Dit fenomeen is
uitvoerig beschreven door Lipsky (1980). Hulpverleners hebben te maken met een hoge
werkdruk en moeten in hun dagelijkse praktijk omgaan met tegengestelde eisen op het
gebied van klantvriendelijkheid, het hanteren van regels en het behalen van de
afgesproken organisatiedoelstellingen. Zij moeten flexibel zijn. Gefaciliteerd met weinig
middelen, moeten zij keuzes maken waarbij zij de cliënt soms tegemoet komen, maar juist
soms niet bedienen.
Discretionaire ruimte is nodig om in te kunnen gaan op de complexiteit van situaties, en
vanwege de vraag van cliënten naar invoelende hulpverleners die inspelen op de wensen
van de cliënt. Discretionaire ruimte leidt echter ook soms tot willekeur, procedureel
gedrag, en leidt soms tot gedrag waarbij hulpverleners kiezen voor de -voor henzelfmakkelijkste weg. Lipsky noemt hulpverleners ‘street-level bureaucrats’ vanwege hun
worsteling met belangen en regels binnen de discretionaire ruimte:
‘The search for the correct balance between compassion and flexibility on the one hand,
and impartiality and rigid rule-application on the other hand present a dialectic of public
service reform. Reformers attempt to limit workers discretion at one time, and increase
it at another’ (Lipsky, 1980, pp. 16-17)
5.1.5 Beperkingen van het hulpaanbod
Een voorbeeld van aansluitproblemen tussen cliënt en hulpverleners, maar ook tussen
hulpverleners onderling, is te vinden in de casus van Joris.
Voorbeeld 6: Joris
Joris (50 jaar) schrijft in een brief aan de woningbouwvereniging dat hij het leven niet meer aan
kan. Hij is boos op zijn buren en dreigt hen iets aan te doen. Zijn buren zouden hem negatief
beïnvloeden. Dit zou gebeuren door bestralingen en door klopgeluiden. Hij eist van de
woningbouwvereniging vervangende woonruimte. Joris wordt aangemeld bij het Meldpunt en heeft
hier enkele gesprekken. Hij vertelt dat hij al sinds zijn 8e jaar bekend is met psychiatrische
klachten als gevolg van een neurologisch probleem. Hoewel hij goed kon leren is het leven hem
zwaar gevallen. Hij werd altijd veel gepest. Het maken van sociale contacten verloopt
problematisch en hij heeft altijd het gevoel gehad niet begrepen te worden. Recent werd hij
geweigerd bij een vrijwilligersorganisatie omdat hij niet in de groep zou passen.
In het verleden heeft hij veel baat gehad bij gesprekstherapie bij het RIAGG28. Joris gaat na enige
aarzeling akkoord met een doorverwijzing naar de GGZ. Hij is boos dat hij zijn verhaal daar weer
moet vertellen en haakt af als blijkt dat hij na het intakegesprek wordt doorverwezen naar een
andere behandelaar. Hij klopt weer bij de GGD aan. Daar weet de verpleegkundige hem te
overreden om toch in zee te gaan met zijn nieuwe behandelaar.
27
Dit is de ruimte waarbinnen hulpverleners zelfstandig beslissingen kunnen nemen, en zo
bijvoorbeeld af kunnen wijken van een formele regel.
28
Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg; dit is een voorloper van de
huidige GGZ instelling.
Het recht van de sterken
31
Na een half jaar komt er een nieuwe melding binnen bij de GGD. Cliënt heeft zich dreigend
uitgelaten naar zijn buren. Het contact met de hulpverlening heeft hij verbroken omdat ‘ze’ geen
alternatieve woonruimte voor hem wilden regelen. Joris voelt zich niet serieus genomen. Zijn
laatste behandelaar ziet er weinig heil in om weer contact te leggen met Joris. Hij geeft het advies
om hem aan te melden bij het ACT-team29. De psychiater van het ACT-team spreekt met Joris en
komt tot de conclusie dat er wel sprake is van ernstige psychiatrische problemen, maar dat
behandeling door het ACT-team geen zin heeft omdat dat te weinig rendement zou hebben. Er
komt geen hulp tot stand en de GGD sluit de casus.
Uit de casus komt naar voren dat Joris veel moeite heeft met de doorverwijzingen binnen
de GGZ-instelling. Als hij eenmaal de hulpverlener toegewezen heeft gekregen die hem
zou passen haakt hij af. Het aangeboden ‘product’ bevalt hem niet. Zijn vraag om andere
huisvesting is niet beantwoord. Binnen de GGZ-instelling lijkt geen consensus over wat het
meest passende aanbod voor Joris is.
Als een reactie vermijdt Joris de zorg en de hulpverleners lijken verlamd door de structuur
van hun eigen instelling. Schout (2007) spreekt over zorgvermijding en zorgverlamming. Hij
legt een verband met de modernisering van de samenleving. Deze gaat gepaard met
anomie30 van cliënten en vervreemding van hulpverleners. Deze twee processen versterken
elkaar en maken dat er geen hulp tot stand komt.
De vraag van Joris naar andere huisvesting past ogenschijnlijk niet bij het aanbod van de
GGZ en het is ook begrijpelijk dat de woningbouwvereniging Joris niet zonder meer een
andere woning toewijst. Joris wordt daarmee voor alle partijen een lastige klant.
Begeleiding van Joris in het gesprek met de woningbouwvereniging zou beter tegemoet
komen aan de vraag van Joris. Doordat binnen de GGZ-instelling niet duidelijk is wie wat
moet doen, gebeurt er niets en verdwijnt Joris uit beeld.
5.1.6 Problematische samenwerking tussen hulpverleners
Uit de verschillende casusbeschrijvingen komt naar voren dat er vaak niet soepel en
effectief samengewerkt wordt door hulpverleners. Hulpverleners zijn vooral gericht op hun
eigen deelterrein en door hun beperkte blikveld niet altijd effectief. Verschillende
hulpverleners zouden door adequate samenwerking een effectiever hulpaanbod kunnen
doen.
In het voorbeeld van Joris werken hulpverleners binnen de GGZ-instelling niet effectief
samen en er wordt ook niet gezocht naar een gezamenlijke strategie met de
woningbouwvereniging.
De casus van Henk (voorbeeld 1) levert potentieel ook een samenwerkingsprobleem op. Als
de huisarts Henk uiteindelijk weet te overtuigen van het nut van hulpverlening en
constateert dat Henk langdurig somber is, te veel drinkt, dat er sprake is van onverwerkt
verdriet en dat hij de laatste tijd veel schulden maakt kan hij hem op naar verschillende
instanties verwijzen.
29
Assertive Community Treatment Team. Dit team geeft intrusieve zorg aan mensen met
psychotische problematiek.
30
Normloosheid; onthechting van sociale structuren.
Het recht van de sterken
32
Hij kan naar het maatschappelijk werk vanwege zijn schulden en zijn levensproblemen.
Maatschappelijk werk kan hem ook weigeren vanwege zijn depressie, verslaving en hem
voor zijn schulden doorverwijzen naar de kredietbank.
Ook kan hij terecht bij de GGZ om wat aan zijn depressieve klachten te doen. Verslaving is
echter vaak een grond voor afwijzing.
Bij de verslavingszorg wordt mogelijk de depressie als grootste probleem gezien en wordt
de aanpak van de financiële problemen als cruciaal bestempeld.
Misschien heeft Henk wel baat bij psychotherapie om stil te staan bij vragen bij zijn
onverwerkte verdriet en de betekenis daarvan. Gebrek aan motivatie en de aard van de
bijkomende problematiek zullen hiervoor mogelijk uitsluitingsgronden zijn.
Henk kan in theorie overal terecht maar in de praktijk is het lastig om passende reguliere
hulp te vinden. Voor de huisarts ontstaat een patstelling. Het is vrijwel onmogelijk om
mensen zoals Henk naar passende reguliere hulpverlening te verwijzen.
5.2 Veranderingen in de hulpverlening
In het veld van de hulpverlening zijn de laatste jaren veranderingen doorgevoerd die
hebben geleid tot een meer bedrijfsmatige cultuur. Zorg wordt meer gezien als een
product. Er wordt meer klantgericht gedacht, maar daarbij werd de zorg ook zakelijker.
Managers gingen sturen op resultaten, welke zijn vastgelegd in productieafspraken (Baart,
2006). Deze veranderingen hebben voor een groot deel van de zorgconsumenten geleid tot
een beter ‘zorgproduct’. Baart geeft daarnaast verschillende redenen aan waarom deze
bedrijfsmatige cultuur slecht aansluit bij sommige mensen. Het marktmodel in de zorg
(Baart, 2006, p. 827):
• degradeert dienstverlening tot productie en sleurt in zijn val werkers, cliënten en
managers mee,
• maakt allerlei essentiële vragen en verlangens zoek,
• negeert zijn eigen beperkingen en slaat onvoldoende acht op de schade die het
aanricht en op de signalen dat het zo niet verder kan.
Het marktmodel in de zorg maakt dat mensen met complexe problemen minder goed
bereikt worden en dus uitgesloten worden van hulp (ibid). De introductie van intrusieve
hulp en de vorming van samenwerkingsverbanden zijn te beschouwen als pogingen om de
ongewenste effecten van een te sterke bedrijfsmatige cultuur te verzachten.
De introductie van intrusieve hulpverlening naast reguliere hulpverlening verandert het
aanbod en heeft gevolgen voor het de aard van de meldingen bij het Meldpunt. Door twee
steekproeven te nemen uit de meldingen in het CVS, te weten 44 casussen zonder
intrusieve hulp en 45 casussen in situatie met intrusieve hulp ontstaat een beeld van de
veranderingen in de hulpverlening. In tabel 6 zijn alle casussen gescoord aan de hand van
de zes kenmerken (zie §5.1).
Het recht van de sterken
33
Tabel 6: Belemmeringenvoor hulp in de periode 2006 en 2008
Belemmeringen voor hulp
Het ontbreken van steun in de omgeving
Alleenstaand zonder netwerk
Geen contact met huisarts
Gebrek aan vaardigheden in het omgaan met regels en procedures
Een ontbrekende hulpvraag
Cliënt wil geen hulp
Cliënt kan geen hulpvraag formuleren
Beperkende regels en procedures
Indicatiecriteria
Intakeprocedures en wachttijden
Formele belemmeringen voor het verlenen van hulp
Beperkingen van het hulpaanbod
Hulpverlening biedt geen passende hulp
Hulpverlener stopt eenzijdig hulpverlening
Problematische samenwerking tussen hulpverleners
Reguliere
hulp
(2006)31
36 (82%)
32 (73%)
17 (39%)
24 (55%)
17 (39%)
12 (27%)
5
(11%)
6
(14%)
2
(5%)
2
(5%)
2
(5%)
9
(20%)
7
(16%)
2
(5%)
9
(20%)
N=44
Reguliere
+intrusieve
hulp (2008)32
29
(64%)
27
(60%)
10
(22%)
19
(42%)
15
(33%)
12
(27%)
3
(7%)
3
(7%)
0
(0%)
0
(0%)
3
(7%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
N=45
Uit tabel 6 wordt duidelijk dat het ontbreken van steun in de omgeving een belangrijke
belemmering is voor het ontvangen van hulp. Een sociaal netwerk kan directe praktische
en emotionele ondersteuning bieden en helpen bij de toeleiding naar hulpverlening. Bij de
casussen met uitsluitend reguliere zorg was het ontbreken van een netwerk voor 82% van
de cliënten een probleem en in de situatie met intrusieve zorg was dit 64%. Ook de
vaardigheid van de cliënt met betrekking tot procedures en regels is een groot probleem.
In de situatie met uitsluitend reguliere zorg was dit voor 55% van de cliënten een probleem
en in de situatie met intrusieve hulp voor 42%.
Een mogelijke verklaring voor deze vermindering is de verandering in het aanbod van de
hulpverlening in Breda. Door de gehele stad zijn samenwerkingsstructuren ontstaan
waarbij sociaal beheerders van woningcorporaties, wijkagenten en hulpverleners intensief
samenwerken rondom complexe problematiek. Problemen worden daardoor sneller
gesignaleerd en hulpverleners hebben het gevoel er niet alleen voor te staan bij complexe
problemen. Daardoor is er bij hulpverleners ook meer bereidheid om over de grenzen van
het eigen domein heen te kijken (Verschuren, Boer, Overduin, & Kroon, 2004).
31
32
Dit is de tweede steekproef; Alle casuïstiek uit de eerste 135 dagen van 2006
Dit is de derde steekproef; Alle casuïstiek uit de eerste 135 dagen van 2008
Het recht van de sterken
34
De samenwerking tussen hulpverleningsinstellingen kan vanuit de zogenaamde
‘speltheorie’33 weergeven in het volgende schema:
Schema 3
Hulpverleningsinstelling
Y
Hulp
Geen
Hulp
Hulpverleningsinstelling X
Hulp
X en Y leveren samen
effectieve hulp
X levert ineffectieve hulp
Geen Hulp
Y levert ineffectieve hulp
X en Y leveren beiden
geen hulp
In veel gevallen kan reguliere hulpverlening geen passende oplossing bieden voor cliënten
met complexe problemen. Als iemand zichzelf bijvoorbeeld verwaarloost en verward is
omdat hij te veel drugs gebruikt, kan het belangrijk zijn dat hij groepstherapie krijgt om
wat aan zijn verslaving te doen. Als er echter niets aan zijn praktische problemen gebeurt
zoals het opruimen van zijn huis, sanering van schulden en het herstellen van sociale
contacten, is de kans erg groot dat de groepsgesprekken weinig effect hebben. In een
dergelijke casussen is het gewenst dat de instelling voor verslavingszorg samenwerkt,
bijvoorbeeld met het maatschappelijke werk. Uitsluitend verslavingszorg is niet effectief
omdat de cliënt gemakkelijk terug valt door zijn problematische thuissituatie. Uitsluitend
praktische hulp is ook niet effectief omdat door de verslaving, en verwardheid die
daarmee gepaard gaat, de boel weer snel mis kan gaan. In dergelijke situaties is
samenwerking essentieel.
Swedberg (2001) beschrijft drie strategieën om dergelijke samenwerkingsproblemen op te
lossen:
A Motivatie van de actoren;
B Verandering van de structuur;
C Strategisch handelen van de actoren.
Deze strategieën zijn herkenbaar in de samenwerking tussen de hulpverleningsinstellingen
in Breda.
ad A. Motivatie van de actoren
De sociaal verpleegkundigen van de GGD zijn actief in het motiveren van hulpverleners en
het leggen van verbindingen tussen hulpverleners. Zij zien dit als hun belangrijkste taak.
Zij verleiden hulpverleners bovendien om niet te strikt met de grenzen van hun
werkterrein om te gaan en soms die grenzen te overschrijden.
Ook de gemeente motiveert instellingen op strategisch niveau tot samenwerking.
Desgevraagd zegt Mw. van Wezel, beleidsmedewerkster, dat de gemeente juist stuurt op
samenwerking. Concurrentie en marktwerking past volgens haar niet bij deze sector.
ad B. Verandering van de structuur
33
Speltheorie is een modelmatige wetenschappelijke benadering van samenwerkingsproblemen
waarin het gedrag van mensen, of instituties, verklaard wordt. De basis van de speltheorie is het
gegeven dat het rationeel gedrag van een individu, in samenhang met het gedrag van anderen,
negatief kan uitpakken.
Het recht van de sterken
35
In 2006 zijn binnen de regio Breda verschillende initiatieven genomen om de samenwerking
te verbeteren. Verspreid over de stad zijn zorgnetwerken opgezet, waarin hulpverleners,
woningcorporaties en politie complexe casuïstiek bespreken en afspraken maken over de
coördinatie en de inzet van de verschillende organisaties.
In 2007 startte een ander team (het Bemoeizorgteam) waarin de samenwerkende
hulpverleningsinstelling hun expertise inbrengen in één team. Door als team gezamenlijke
doelen na te streven en door snelle, gemakkelijke communicatie verbetert de
samenwerking tussen de verschillende leden van dit team. Het bemoeizorgteam zoekt
actief contact met mensen met complexe problemen die zelf geen hulp zoeken.
ad C. Strategisch handelen van de actoren
In 2006 startte de GGZ een team (het ACT-team) dat zich richtte op mensen met ernstige
psychiatrische problemen (met name psychosen) waarin verschillende disciplines en
deskundigheden aanwezig zijn. Dit team neemt de verantwoordelijkheid voor de zorg op
zich en biedt zowel praktische hulp, ondersteuning bij het vinden van dagactiviteiten als
behandeling.
De oplossing is hier dus niet samenwerken met andere instellingen, maar alle disciplines
combineren in één team onder de vlag van één instelling.
De verbeterde samenwerking betekent niet dat alle problemen eenvoudig opgelost
worden. Er zijn volgens Dhr. Verstralen en Mw. Linssen, die de netwerksamenwerking
coördineren, nog belangrijke problemen tussen de ‘frontoffice’ en de ‘backoffice’. De
hulpverleners die vanuit verschillende instellingen betrokken zijn bij de intrusieve
benadering, hebben moeite om hun werkwijze binnen hun eigen organisatie te ‘verkopen’.
Pastor Hopman, verbonden aan een kerkelijk inloopcentrum, schetst dat de hulpverleners
die actief in de wijk zijn en bereid zijn ‘hun handen uit de mouwen te steken’, in hun
moederinstelling vaak een geïsoleerde, marginale positie hebben. Het doorleiden van
cliënten naar reguliere vormen van hulpverlening verloopt mede daardoor niet soepel.
Een ander probleem is dat er een hoge druk is op de hulpverleners. Dit heeft volgens Dhr.
Verstralen en Mw. Linssen te maken met de beperkte capaciteit, en de daarmee
samenhangende hoge werkdruk waardoor men zich noodgedwongen beperkt tot de meest
noodzakelijke hulp. Mw. van Gurp, sociaal verpleegkundige bij het Meldpunt, merkt dit in
haar dagelijks werk. Hulpverleners erkennen hun verantwoordelijkheid naar de cliënt
sneller dan in het verleden en gaan ook soepeler om met de grenzen van hun domein, maar
het duurt soms lang voordat hulpverleners tijd hebben om zich met een nieuwe melding
bezig te gaan houden. Als we de situatie zonder- en met intrusieve hulp vergelijken34
worden meldingen in de situatie met intrusieve hulp wel sneller afgehandeld: was de GGD
in 2006 gemiddeld 5 maanden bezig met een casus, waarbij gemiddeld 7 acties werden
ondernomen, in 2008 was dit 2 maanden, waarbij 5 acties werden ondernomen.
De verbetering van de samenwerking tussen instellingen komt ook naar voren uit de
vergelijking in tabel 6. Waar er in de situatie met uitsluitende reguliere hulp nog in 20%
van de casuïstiek sprake was van samenwerkingsproblemen zijn deze in de situatie met
intrusieve hulp verdwenen.
34
Zie voor deze vergelijking ook bijlage 2
Het recht van de sterken
36
Ook de flexibeler opstelling van de hulpverleners is herkenbaar: waar in de situatie met
uitsluitend reguliere hulp nog in 20% van de gevallen geen passende hulp werd geboden,
kregen door de intrusieve benadering en de verbeterde samenwerking alle cliënten enige
vorm aangeboden.
Ook wordt soepeler met regels omgegaan. Waar in de situatie met alleen reguliere hulp bij
14% van de casuïstiek problemen waren met allerlei regels, is dat in de situatie met
instrusieve hulp nog in 7% van de gevallen aan de orde. Het gaat in die gevallen om
problemen rond illegaliteit en regiobinding35.
De meldstructuur is tussen 2006 en 2008 veranderd. Zo melden in 2008 relatief meer
burgers bij het Meldpunt (22% tegen 11% in 2006) en melden de woningcorporaties hun
casuïstiek in 2008 nauwelijks meer bij de GGD, maar vooral in netwerken, waarin zij
samenwerken met hulpverleners (2% tegen 14% in 2006)36.
Het aantal ‘hulpweigeraars’ lijkt niet beïnvloed te worden door een ander aanbod. Zowel
in de situatie met alleen reguliere hulp, als in die met intrusieve hulp, staan 27% van de
cliënten afwijzend tegenover hulp. In de situatie met intrusieve hulp lijkt het voor cliënten
iets makkelijker om een hulpvraag te formuleren (7% heeft belemmeringen, tegen 11% bij
uitsluitend reguliere hulp). Dit past in het beeld van hulpverleners die goed samenwerken
en niet te strikt aan allerlei arbitraire grenzen vasthouden. Dit maakt hulpverlening
laagdrempeliger en dat maakt het makkelijker voor cliënten om een hulpvraag te
formuleren.
35
Om gebruik te maken van sommige voorzieningen zoals de opvang voor daklozen moet men
‘gebonden’ zijn aan de gemeente door inschrijving of door historische binding.
36
Zie ook bijlage 2 voor meer cijfermateriaal.
Het recht van de sterken
37
5.3 Beperkte zelfredzaamheid als belangrijkste beperking
Als we verder inzoomen op de cliënten in de situatie met intrusieve hulpverlening (2008)
zien we dat er voor cliënten drie belangrijke belemmeringen bij het vinden van adequate
hulp overblijven:
•
•
•
Het ontbreken van steun in de omgeving
Gebrek aan vaardigheden in het omgaan met regels en procedures
Een ontbrekende hulpvraag
Deze items kunnen gezien worden als beperkingen van de zelfredzaamheid in brede zin,
zoals beschreven in paragraaf 3.3.
Het ontbreken van steun in de omgeving maakt dat mensen niet kunnen beschikken over
sociaal kapitaal. Zij zijn niet, of onvoldoende, in staat om effectieve netwerken te
onderhouden of nieuwe te realiseren. Veranderingen in de sociale samenhang vragen juist
om vaardigheden op dit terrein (Heerikhuizen, 1997).
Het feit dat mensen met complexe problemen onbekend zijn bij een huisarts, of geen
contact met een huisarts hebben, maakt dat zij bovendien cruciale ondersteuning missen
omdat de huisarts de sleutelfiguur is die toegang kan bieden tot allerlei vormen van zorg.
De problemen met regels en procedures die mensen ondervinden zijn te verklaren uit de
cognitieve en intellectuele beperkingen die mensen soms hebben en uit het niet
beschikken over het noodzakelijke culturele kapitaal. Regels en procedures zijn vaak
ingewikkeld omschreven, niet eenduidig en bevatten allerlei drempels.
Het feit dat een belangrijk deel van de cliënten geen hulp wil, terwijl het toch echt niet
goed met ze gaat, heeft in vrijwel alle gevallen te maken met een verstoring van de
‘zelfwaarneming’. Veel mensen vinden zichzelf ‘niet gek’, bagatelliseren bijvoorbeeld hun
ernstige verslaving, of zien niet meer dat ze in een sterk vervuild huis vol ongedierte
leven.
Uit het bovenstaande kan afgeleid worden dat problemen met zelfredzaamheid de
belangrijkste reden zijn waarom mensen met complexe problemen niet in de reguliere
hulpverlening terecht komen.
In een situatie met een intrusief hulpaanbod en een goede samenwerking tussen de
verschillende hulpverleningsinstellingen, zijn problemen met zelfredzaamheid naast
formele belemmeringen de enige redenen van uitsluiting.
Een intrusieve benadering lijkt op basis van de cijfers (tabel 6) een gunstig effect te
hebben op de zelfredzaamheid van mensen. Dit lijkt in tegenspraak met elkaar. Het
toevoegen van bemoeizucht aan reguliere hulp zou dan immers gunstig zijn voor de
zelfredzaamheid. De verklaring hiervoor is het feit dat problemen door de vorming van
hulpverleningsnetwerken eerder gesignaleerd worden. De problemen zijn dus minder
geëscaleerd.
Het recht van de sterken
38
5.4 Verkokering en intrusieve hulp
Zoals cliënt-gerelateerde belemmeringen voor hulpverlening samen te vatten zijn onder de
noemer van ‘problemen met zelfredzaamheid’, zijn ook de belemmeringen die te maken
hebben met het zorgaanbod samen te vatten. De kenmerken van het hulpaanbod die
bijdragen aan uitsluiting zijn samen te vatten in de term ‘verkokering’: het aanbod
kenmerkt zich bij verkokering tot een specialisatie op een deelterrein, waarbij
hulpverleners niet samenwerken en het zicht op de ‘gehele’ cliënt verloren gaat. De
specialisatie gaat gepaard met regels voor indicatie en toegang van hulp. Een verkokerd
aanbod sluit niet aan bij mensen met complexe problemen, omdat hun problemen niet
passen bij het aanbod van de instellingen.
Drie gevonden kenmerken die in dit onderzoek gehanteerd zijn, zijn samen te vatten onder
de overkoepelende term ‘verkokering van de hulpverlening’:
a. Beperkende regels en procedures;
b. Beperkingen van het hulpaanbod;
c. Problematische samenwerking tussen hulpverleners;
Ad a
Regels voor indicatiestelling, instroom en toelating zijn bedoeld om te zorgen dat cliënten
op de goede plaats binnen de hulpverlening terecht komen, dat efficiënt met de
beschikbare capaciteit wordt omgegaan en dat alleen degenen die recht hebben op
hulpverlening toegang hebben tot hulp. Mensen met complexe problemen lijken soms
nergens op hun plaats, hebben vaak problemen met procedures en zijn niet goed in staat
om hun belangen te behartigen.
Ad b
Het hulpaanbod is meestal geordend naar specialisme. Iemand met depressieve klachten,
die regelmatig alcohol gebruikt, zijn huis laat vervuilen en bovendien schulden heeft, kan
zowel baat hebben bij psychiatrische hulpverlening, psychotherapeutische hulp,
verslavingszorg, thuiszorg en maatschappelijk werk. Al deze specialismen kennen hun
eigen aanpak en focussen op het eigen domein. Daarmee kan de interactie tussen deze
domeinen gemakkelijk uit het oog verloren worden.
Ad c
Samenwerking tussen hulpverleners en verbindingen tussen de verschillende
hulpverleningsdomeinen domeinen zijn belangrijk om recht te doen aan de complexiteit
van de problemen van de cliënt. Hulpverleners worden in hun dagelijks werk vaak
afgerekend op de ‘productie’ die ze leveren. Samenwerking met andere hulpverleners
draagt niet bij aan die ‘productie’. Ook de introductie van marktwerking interfereert met
de samenwerking. Instellingen worden daarmee concurrenten. Gelijksoortige aanbieders,
die in een bepaalde regio vaak een soort monopolie hadden, moeten nu concurreren op
prijs. Maar ook op de grens van de verschillende domeinen is er soms concurrentie. Zo kan
een aanbieder van psychiatrische hulpverlening ook verslavingshulpverlening gaan leveren,
of kan een organisatie die maatschappelijk werk aanbiedt ook een aanbod gaan doen voor
mensen met psychiatrische problemen. Dhr. Wassenberg, teamleider lokale zorgnetwerken
Het recht van de sterken
39
in Rotterdam, ziet dat instellingen regelmatig ‘strategische posities’ innemen, die niet
bevorderlijk zijn voor de samenwerking. Zij kiezen er bewust voor om een bepaald aanbod
te doen. Dit is niet ingegeven door de directe vraag van cliënten, maar door de wens om
een stevige marktpositie te realiseren. Hierdoor vallen er soms gaten in het totale aanbod
omdat instellingen zich vooral op niches richten.
Uit de analyse in paragraaf 5.2 kwam naar voren dat het intrusieve hulpaanbod en de
verbeterde samenwerking de verkokering van hulp sterk vermindert. Daaruit zou de
conclusie getrokken kunnen worden dat intrusieve hulpverlening een antwoord is op de
verkokering van die hulpverlening.
Met intrusieve hulp krijgen de betreffende cliënten een ander aanbod dan reguliere
cliënten. Van der Lans (2005) beschrijft dit verschil in aanbod. Hij spreekt over ‘de
topografie van de keuzevrijheid’.37 Hij beschrijft profielen en concludeert dat er een
relatie is tussen de zelfredzaamheid van cliënten, de aard van het hulpaanbod en hun
sociale omgeving. In de beschrijving van Van der Lans komen cliënten met complexe
problemen vaker uit achterstandsbuurten, zijn hun leefomstandigheden ongunstiger en
krijgen zij meer intrusieve hulpverlening. Alhoewel het onderzoek bij het Meldpunt wel
eenzelfde beeld geeft, kan er geen conclusie over de sociale omgeving getrokken worden,
omdat deze niet systematisch geïnventariseerd is.
De vraag dringt zich op of intrusieve hulpverlening het enige antwoord is op de verkokering
in de zorg. Een actieve huisarts, die zijn/haar cliënten kent, zou immers ook belangrijk
verbindingswerk kunnen leveren. De vraag is of dergelijke wensbeelden nog reëel zijn
gezien de grote veranderingen die zich in het veld van de hulpverlening afspelen. De
grootschalige mechanisatie van de zorg heeft geleid tot rechte en strakke akkers. Alleen
de randen van de akkers, en een enkel natuurlijk obstakel, zorgen voor een onderbreking
van de rechtlijnigheid. Dat zijn de plaatsen waarbij de hulpverleningsmachines, maar
moeilijk kunnen inspelen op de eigenschappen van het terrein. Dat zijn de plekken waar
juist mensen met complexe problemen te vinden zijn.
Intrusieve hulpverlening vermindert de negatieve effecten van verkokering in sterke mate.
Daardoor blijft een beperkte zelfredzaamheid over als grootste belemmering.
37
Zie bijlage 3
Het recht van de sterken
40
6 Conclusie
Hoe is te verklaren dat mensen met complexe problemen en reguliere hulpverlening elkaar
niet bereiken? Deze vraag is in dit onderzoek van meerdere kanten belicht door casussen te
bestuderen, verbindingen te leggen met relevante literatuur, en door enkele interviews
met sleutelfiguren. Op basis van deze triangulatie zal ik in dit hoofdstuk een aantal
conclusies trekken.
Voor veel mensen met complexe problemen is reguliere hulpverlening niet goed
bereikbaar. Dit wordt veroorzaakt door een gebrek aan zelfredzaamheid. Dit tekort aan
zelfredzaamheid wordt versterkt door het paradoxale gegeven dat het zorgaanbod juist
afgestemd is op mensen die wel zelfredzaam zijn.
Om aanspraak te maken op reguliere zorg is het belangrijk om vaardig te zijn in het
omgaan en onderhandelen met anderen, steun in de omgeving te hebben, een goed
contact met de huisarts te hebben, en de weg te weten in het hulpverleningslandschap.
Om in aanmerking te komen voor hulpverlening wordt van mensen met complexe
problemen een mate van zelfredzaamheid verwacht, waarover ze niet beschikken.
Problemen met zelfredzaamheid zijn de belangrijkste reden van uitsluiting van reguliere
hulpverlening.
Als dit bezien wordt in het licht van de verschillende discoursen van uitsluiting zoals
beschreven door Levitas (1998) is er vooral sprake van een verdelingsvraagstuk. Zorg wordt
immers niet zodanig verdeeld dat degenen met de grootste problemen adequaat geholpen
worden. Problemen met participatie spelen daarnaast ook een rol. Voor de meeste
onderzochte casussen geldt dat er geen sprake is van arbeidsparticipatie en dat het sociale
netwerk erg beperkt is. De bevindingen van dit onderzoek sluiten niet aan bij het morele
onderklasse discours. Er is wel sprake van afwijkende normen maar die komen vooral voort
uit de beperkte zelfredzaamheid van de onderzochte populatie. Dit betekent niet dat het
morele onderklasse discours niet relevant is, maar voor de onderzochte zwakste groepen
biedt de morele benadering geen aanknopingspunten.
Waar armoede lang gezien werd als de belangrijkste oorzaak van maatschappelijke
uitsluiting, werd onder invloed van de neo-liberale stroming sterk aangedrongen op
zelfredzaamheid. De sociaal democratische ‘Derde Weg’ stuurde vervolgens sterk aan op
arbeidsparticipatie. Arbeidsparticipatie werd een belangrijke kapstok voor het sociale
beleid waarbij ook bevordering van zelfredzaamheid hoog in het vaandel staat.
Zelfredzaamheid is daarmee een dominant credo geworden in het sociaal beleid.
De introductie van zelfredzaamheid in het maatschappelijk discours is gerelateerd aan de
versobering van de verzorgingsstaat. Versobering van de verzorgingsstaat is een politiek
breed gevoelde noodzaak om het zorgstelsel financieel houdbaar te maken.
Intrusieve vormen van hulpverlening bereiken mensen met complexe problemen. Deze
vormen van hulp hebben een ander karakter dan reguliere hulpverlening en zijn vaak
minder veelomvattend. Doorleiding naar reguliere hulp verloopt in Breda niet soepel.
Het recht van de sterken
41
De veranderingen die in dit hulpverleningslandschap hebben plaatsgevonden kunnen gezien
als een vorm van mechanisatie. Hulpverlening wordt op een grotere schaal, en als een
zoveel mogelijk gestandaardiseerd product, aangeboden. Indicatiestelling en diagnostiek
moeten er voor zorgen dat cliënten passende hulpverlening ontvangen. De veranderingen
gaan ook gepaard met een zekere verkokering. Door deze verkokering is het proces van
afstemmen en onderhandelen om toegang te krijgen tot reguliere hulpverlening
ingewikkelder en moeilijker is geworden. De toegang tot reguliere zorg voor mensen met
complexe problemen wordt hierdoor bemoeilijkt.
De veranderingen in de hulpverlening kunnen gezien worden binnen de veranderingen in de
gehele samenleving zoals de toegenomen individualisering en de opkomst van de
kennissamenleving. Ondanks die veranderingen blijkt het voor hulpverleners mogelijk om
via een laagdrempelige intrusieve benadering contact te krijgen met mensen met
complexe problemen. Het bereiken van deze kwetsbare groep wordt bepaald door een
beleidsmatige en politieke afweging. Door te kiezen voor een gerichte strategie kunnen
mensen met complexe problemen bereikt worden ondanks die maatschappelijke
veranderingen. Het gaat in de kern om een verdelingsvraagstuk. Hoeveel wil de
maatschappij c.q. de overheid besteden aan mensen die niet zelfredzaam zijn?
Om toegang te krijgen tot reguliere hulpverlening moeten mensen voldoende zelfredzaam
zijn. Uit het onderzoek komt naar voren dat de cliënten die bij het Meldpunt in beeld komt
onvoldoende zelfredzaam zijn en daardoor geen toegang hebben tot reguliere
hulpverlening. Zij beschikken vaak over een beperkt netwerk, hebben geen contact met
een huisarts, stranden op allerlei regels en procedures of kunnen geen hulpvraag
formuleren. Juist de mensen met de grootste problemen bereiken door hun beperkte
zelfredzaamheid de reguliere hulpverlening niet. Reguliere hulpverlening is daarmee
voorbehouden aan de sterken.
Het recht van de sterken
42
7 Epiloog
In het huidige maatschappelijk discours zijn het morele onderklasse discours en het
participatiediscours dominant. Uitsluiting van hulpverlening als gevolg van armoede krijgt
weinig aandacht. Armoede als oorzaak van uitsluiting lijkt een blinde vlek geworden. Ten
onrechte naar mijn overtuiging. Armoede is voor veel mensen met complexe problemen
een gegeven dat bepalend is voor hun dagelijks leven. Vandenbemt (2001) spreekt over
verbintenisproblematiek als gevolg van langdurige armoede. “De verbintenis is gestoord en
wel op diverse vlakken: met zichzelf, met de anderen, met de maatschappij en met de
toekomst” (Vandenbempt, 2001, p. 25). Uit onderzoek over de periode 1984 – 2000 blijkt
dat langdurige armoede in Nederland is toegenomen (Achterberg & Snel, 2008).
Toegankelijkheidsproblemen als gevolg van armoede verdienen naar mijn mening meer
aandacht in het maatschappelijk discours.
Bauman (2004) schetst in zijn boek ‘Wasted Lives’ een beeld van onproductieve mensen
die buiten de samenleving gehouden worden. Hij spreekt over de mensen als ‘waste’, dat
in afgesloten containers opgeborgen wordt. Mensen met complexe problemen zijn in de
regel niet productief op de arbeidsmarkt en hebben moeizaam toegang tot het reguliere
hulpaanbod. De hulp die ze wel krijgen is vaker disciplinerend, repressief en intrusief.
Vaak is de vraag van melders bij het Meldpunt gericht op het terugbrengen van overlast.
De capaciteitsproblemen waar ‘bemoeizorg’ medewerkers mee te maken hebben, en het
feit dat de cliënten moeilijk toe te leiden zijn naar reguliere hulpverlening, maken dat de
hulpverlening vaak niet verder komt dan het inkapselen van problemen.
Als het bij inkapselen van problemen blijft, en hulpverlening slechts gericht is op het
verminderen van overlast, dan past dit in het scenario dat Bauman schildert.
Om meer inzicht te krijgen in de maatschappelijke effecten van intrusieve hulpverlening is
mijns inziens meer onderzoek nodig en gewenst.
Uit dit onderzoek komt naar voren dat veel cliënten met complexe problemen niet kunnen
terugvallen op een netwerk en dat de meldingen bij het meldpunt onder andere gebaseerd
zijn op klachten of bezorgdheid uit de buurt. Het beleid van de overheid is gericht op het
bevorderen van de sociale samenhang in de buurt. Dit lijkt een logische beleidskeuze. Als
de sociale samenhang versterkt wordt zouden meer mensen over een netwerk kunnen
beschikken. Het is de vraag of deze logica opgaat bij mensen met complexe problemen.
Mensen met complexe problemen hebben in de regel weinig netwerk en het is moeilijk
hierin verandering te brengen doordat de ‘ruilwaarde’ die ze meebrengen gering is.
Bovendien worden mensen met complexe problemen vaak als een bedreiging van de sociale
structuur gezien (Dautzenberg, Neefjes, Kolner, & Soomeren, 2008).
Er zijn voorbeelden van projecten waarbij de versterking van de sociale samenhang
bijdraagt aan de zelfredzaamheid van juist de kwetsbaarste groepen. In dergelijke
projecten spelen professionele organisaties of gemeenten een cruciale initiërende- en
structurerende rol (Verschuren, Boer, Overduin, & Kroon, 2004; Dautzenberg, Neefjes,
Kolner, & Soomeren, 2008). Sociale samenhang als oplossing voor het uitsluiten van
mensen met complexe problemen heeft mijns inziens alleen kans als er geïnvesteerd wordt
in de sociale infrastructuur waarbij insluiting van de meest kwetsbaren het uitgangspunt is.
Het recht van de sterken
43
Bibliografie
Achterberg, P., & Snel, E. (2008). Het einde van duurzame armoede? Over 'vertijdelijking'
en 'verduurzaming' van armoede. Sociologie , 53-68.
Baart, A. (2006). Een theorie van presentie. Den Haag: Lemma .
Bauman, Z. (2004). Wasted Lives; Modernity and its outcast. Cambridge: Polity.
Beck, U., & Beck - Gernsheim, E. (2001). Individualization. London: Sage.
Brussel, G. v. (2001). 'Onbemiddelbaren' in Amsterdam. Justitiele Verkenningen , 39-46.
Burney, E. (2005). Making People Behave; Anti-social behaviour, politics and policy.
Cullompton: Willan Publishing.
Dalrymple, T. (2004). Leven aan de onderkant; Het systeem dat de onderklasse
instandhoudt. (C. Rutenfrans, Vert.) Utrecht: Het Spectrum.
Dautzenberg, M., Neefjes, K., Kolner, C., & Soomeren, P. v. (2008). Sociale samenhang:
mythe of must?; Misvattingen, discussies en beleidsimplicaties. Amsterdam: DSP-Groep BV.
Deleeck, H. (1988). Het Mattheuseffect in de gezondheidszorg; Een voorstel tot verklaring
van sociale ongelijkheden. Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg , 325-328.
Dijk, B. v., Mulder, C., Roosenschoon, B., Kroon, H., & Bond, G. (2007). Dissemination of
assertive community treatment in the Netherlands . Journal of Mental Health , 529-535.
Doorn, L. v. (2002). Een tijd op straat. Een vervolgstudie naar (ex-)daklozen in Utrecht
(1993-2000). Utrecht: NIZW.
Engbersen, G., Snel, E., & Weltevrede, A. (2005). Sociale herovering in Amsterdam en
Rotterdam. Amsterdam: Amsterdam University Press.
Giddens, A. (2000). Paars; De Derde Weg. Antwerpen: Houtekiet.
Heerikhuizen, B. v. (1997). Figuraties van zelfredzaamheid. In K. Schuyt, Het sociaal
tekort; Veertien sociale problemen in Nederland. Amsterdam: de Balie.
Jehoel-Gijsbers, G. (2004). Sociale uitsluiting in Nederland. Den Haag: Sociaal Cultureel
Planbureau.
Jenkins, K. (1992). Pierre Bourdieu. London: Routledge.
Jong, J. D. (2007). Kapot moeilijk; een etnografisch onderzoek naar opvallend delinquent
groepsgedrag van 'Marokaanse' jongens. Amsterdam: Aksant.
Komter, A., Burgers, J., & Engbersen, G. (2000). Het cement van de samenleving; een
verkennende studie naar solidariteit en cohesie. Amsterdam: Amsterdam University Press.
Lans, J. v. (2005). Keuzevrijheid mogelijk maken. In M. Hurenkamp, & M. Kremer, vrijheid
verplicht; Over tevredenheid en de grenzen van de keuzevrijheid (pp. 186-206).
Amsterdam: Van Gennep.
Het recht van de sterken
44
Lans, J. v., Medema, N., & Räkers, M. (2003). Bemoeien werkt; naar een pragmatisch
paternalisme in de sociale sector. Amsterdam: De Balie.
Levitas, R. (1998). The Inclusive Society? Social Exclusion and the New Labour. London:
Macmillan.
Lewis, O. (1966). The culture of poverty. Scientific American , 19-25.
Lipsky, M. (1980). Street-level Bureaucracy; Dilemmas of the individual in public services.
Russell Sage: New York.
Ministerie van Algemene Zaken. (2007). Samen werken, samen leven; beleidsprogramma
kabinet Balkenende IV 2007-2011. Den Haag: Ministerie van Algemene Zaken.
Movisie / NJI / Vilans. (sd). zelfredzaamheid. Opgeroepen op 11 14, 2008, van Thesaurus
Zorg en Welzijn: http://www.thesauruszorgenwelzijn.nl/zelfredzaamheid.htm
Movisie. (sd). Zelfredzaamheid en onderlinge zorg. Opgeroepen op 11 14, 2008, van
Beleidsplan WMO:
http://www.beleidsplanwmo.nl/thema/betekenis/zelfredzaamheid_en_onderlinge_zorg
Mulder, C., & Kroon, H. (Red.). (2005). Assertive Community Treatment. Nijmegen: Cure &
Care Publishers.
Oorschot, W. v., & Kolkhuis Tanke, P. (1989). Niet gebruik van sociale zekerheid, feiten,
theorien, onderzoeksmethoden; Een overzicht van de stand van zaken in binnen- en
buitenland. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
Reerink, A., & Wammes, H. (2008, 10 29). Met spoed 60.000 ‘lichte gevallen’ eruit . NRC .
RMO. (2001). Kwetsbaar in het kwardraat; krachtige steun aan kwetsbare mensen. Den
Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling.
Schinkel, W. (2007). Denken in in een tijd van sociale hypochondrie. Kampen: Klement.
Scholten, C., & Wolf, J. (2002). Verkommerden en verloederden in Nederland. Leiden /
Utrecht: Research voor Beleid / Trimbos-instituut.
Schout, G. (2007). Zorgvermijding & Zorgverlamming. Amsterdam : SWP.
SER. (1997). Economische dynamiek en sociale uitsluiting. Den Haag: Sociaal-Economische
Raad.
Steyaert, J., Bodd, J., & Linders, L. (2005). Actief Burgerschap; het betere trek- en
duwwerk rondom publieke dienstverlening. Eindhoven: Fontys Hogeschool.
Swaan, A. d. (1996). Zorg en de staat; Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in Europe en
de Verenigde Staten in de nieuwe tijd. Amsterdam: Bert Bakker.
Swaaningen, R. v. (2005). Public safety and the management of fear. Theoretical
Criminology , 289-305.
Het recht van de sterken
45
Swedberg, R. (2001). Sociology and Game Theory: Contemporary and Historical
Perspectives. Theory and Society , 30:301-335.
Tonkens, E. (2002). Zelfredzaamheid. In NIZW, Open Deuren. Utrecht: NIZW / VerweyJonker Instituut.
Vandenbempt, K. (2001). Op eigen kracht verder; hulpverlening aan huis bij kansarmen.
Leuven: Katholieke Universiteit Leuven; HIVA.
Verschuren, K., Boer, F. d., Overduin, P., & Kroon, H. (2004). Onze Buren; Vorm geven aan
een maatschappelijk steunsysteem. Amsterdam: SWP.
Wilson, W. (1996). When work disappears; The World of the New Urban Poor. New York:
Vintage Books.
WRR. (2006). De verzorgingsstaat herwogen. Over verzorgen, verzekeren, verheffen en
verbinden. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Amsterdam: Amsterdam
University Press.
De foto op de voorzijde is een bewerking van een foto gevonden op
http://imagene.youropi.com/breda_evenementen_vrijmarktprincenhage1(p:event,161)(c:0).jpg
Het recht van de sterken
46
Bijlage 1 Beschrijving probleemcategorieën
Psychiatrische problemen
Waarneembare symptomen van psychiatrische problemen of een ernstige verdenking van
psychiatrische problematiek op basis van waarschuwingssignalen, gecombineerd met
informatie over de voorgeschiedenis.
Huisvestingsproblematiek
Dreigende huisuitzetting op basis van financiële problemen, overlast, of duurzame en
sterke gevoelens van onveiligheid.
Of
Dakloosheid of verblijf in opvangvoorziening of logeeradres.
Somatische problemen
Lichamelijke problemen waarvoor medisch gezien behandeling of verzorging noodzakelijk
is.
Verslaving
Afhankelijkheid en misbruik van verslavende middelen waardoor beperkingen ontstaat in
het alledaags sociaal functioneren.
Vervuiling
Vervuiling van de woning waardoor er overlast ontstaat of gevaar dreigt voor de
volksgezondheid.
Ernstige financiële problemen
Problemen met de betaling van huur, en dagelijkse levensbehoeften of schulden die niet
volgens afspraken kunnen worden afgelost.
Overlast aan derden
Regelmatig terugkerende periode van overlast aan derden
Verwaarlozing
Ontoereikende zelfzorg of zorg voor b.v. kinderen of huisdieren waardoor de gezondheid in
het gevaar komt.
Huiselijk geweld
Fysieke agressie of de voortdurende ernstige dreiging van fysieke agressie door een partner
of gezinslid.
Het recht van de sterken
47
Bijlage 2 Cliëntkarakteristieken
Cliëntkarakteristieken van de
verschillende samples38
totaal
selectie
n=357 (281) n=12 (9)
2006
2008
regulier intrusief
n=44 (32) n=45 (35)
%man
61 (59)
75 (78)
52 (44)
62 (54)
leeftijd (jr)
50 (51)
36 (34)
50 (52)
51 (54)
tussen (jr)
20-97
(20-97)
20-52
(20-52)
27-66
(32-66)
20-93
(20-93)
melder (in %)
cliënt
22 (-)
25 (-)
27 (-)
22 (-)
burger
18 (23)
17 (22)
11 (16)
22 (29)
zorgverlener
15 (22)
8 (11)
18 (25)
27 (34)
woningcorporatie
14 (17)
17 (22)
14 (19)
2 (3)
politie
10 (12)
25 (33)
14 (19)
11 (14)
gemeente
7 (9)
8 (11)
5 (6)
4 (6)
onbekend
13 (17)
0 (0)
11 (16)
11 (14)
huisvesting
35(24)
25 (22)
48 (31)
29 (14)
overlast
15(19)
25 (22)
21 (25)
11 (14)
6(7)
0 (0)
5 (6)
9 (12)
vervuiling
21(27)
25 (33)
11 (16)
25 (31)
verwaarlozing
14(17)
25 (22)
8 (9)
16 (20)
schulden
17(19)
17 (22)
25 (25)
9 (12)
verslaving
31(31)
17 (22)
39 (31)
29 (37)
psychiatrie
41(47)
50 (66)
39 (44)
38 (46)
somatiek
31(22)
17 (22)
36 (28)
29 (14)
acties (n)
9(10)
30 (31)
7 (7)
5 (5)
6(6)
10 ( 9)
5 (5)
2 (2)
problematiek (in %)
huiselijk geweld
duur (mnd)
38
Het getal tussen haakjes betreft dezelfde populatie, verminderd met de ‘zelfmelders’.
Het recht van de sterken
48
Bijlage 3 Topografie van keuzevrijheid
Uit: Keuzevrijheid mogelijk maken (Lans, Keuzevrijheid mogelijk maken, 2005)
VIER DIMENSIES
VAN KEUZEVRIJHEID
Initiatief
door:
Zelfsturing
Sturing
van buiten
(professionele sturing)
Het recht van de sterken
Situatie cliëntsysteem
Zelfredzaam
Maximale keuzevrijheid
Afhankelijk
Te leren keuzevrijheid
A
B
Te activeren keuzevrijheid
Minimale keuzevrijheid
C
D
49
Keuzevrijheid
dimensie
Combinatie van:
ESSENTIE
Interventiekenmerk
Situaties
individueel niveau
A
Maximale keuzevrijheid
Zelfsturing/
Zelfredzaam
ZEGGENSCHAP
ZELFREALISATIE
ZELFORGANISATIE
Bestaanszekerheid
Goede gezondheid
Sociaal geworteld
Vertrouwde
leefomgeving
B
Te leren
keuzevrijheid
Zelfsturing/
Afhankelijk
INSPRAAK
BEGELEIDING
ONDERSTEUNING
Crisissituaties
Snelle
levensverandering
C
Te activeren keuzevrijheid
D
Minimale keuzevrijheid.
Externe sturing /
Zelfredzaam
SAMENSPRAAK
FACILITEREN
STIMULEREN
Bestaansonzekerheid
Veranderende
leefomgeving
Relatieproblemen
Externe sturing/
afhankelijk
TOESPRAAK
BEMOEIEN
CORRIGEREN
Uitkeringsafhankelijk
Slechte woonsituatie
Geïsoleerd leven
Verslavingsproblemen
Psychiatrische
problemen
Financiële problemen
Achterstandsbuurten
Probleemstraten
Veel rondhangende
jongeren
Verslavingsproblematiek
Drugspanden
Veel illegalen
Burgers teruggetrokken
Professionals initiërend
Situaties
Samenleving- en/of
buurtniveau
Sterke sociale netwerken
Buurtgebondenheid
Spontane initiatieven
Sociale controle
Sterke aanwezigheid van
jonge gezinnen
Vergrijzende
buurten
Buurten met grote
diversiteit
Migrantenbuurten
Herstructureringsbuurten
Nieuwbouwbuurten
Buurten met veel
alleenstaanden
Grote informele
economie
Kenmerk relatie
burgers –
professionals
Werkvormen/
Producten
Burgers sturend
Professionals adviserend
Burgers vragend
Professionals
wegwijzend
Scholing
Cursussen
Coaching
Opbouwwerk
Ideeontwikkeling
Burgers welwillend
Professionals activerend
Enthousiasmerende
dienstbaarheid
Wegwijzend
Creatieve dienstbaarheid
Suggererend
Professional als
ADVISEUR
Professional als
COACH
Professional als
UITVINDER
Beschikbaarheid
Professionals
Waar vindt
interactie/
ontmoeting plaats?
LAAG
Op afspraak
KANTOOR
STADHUIS
VERGADERZAAL
REGELMATIG
Vaste frequentie
BUURTNIVEAU
School
Wijkgebouw
PROJECTMATIG
klusgericht
BUURTNIVEAU
Wijktrefpunten
ontmoetingsplekken
Transactievorm
Geld
Ruimte
Kennis
Begeleiding
Hand- en spandiensten
Organisatievormen
Dienstbaarheid
professionals
Persoonsgebonden
budgetten
Vouchers /
strippenkaarten
Trekkingsrechten
Wijkaandelen
Bewoners als
opdrachtgever
Eigenbeheer openbare
ruimte
Lage dienstbaarheid
Afstandelijk/behulpzaam
Het recht van de sterken
Ruimte bieden
Gelegenheden creëren
Ontmoeting realiseren
Bijeenbrengen
Vergaderingen
organiseren
Verbindingen leggen
Opbouwwerk
Bemoeizorg
Huisbezoek
Contracten
Outreachende
hulpverlening
Portiekgesprekken
Dwang en drang
Aanwezigheid
Persoonlijke
professionaliteit
Hoge dienstbaarheid
Aanwezig/attent/
vertrouwenwekkend
STREETWISE –
professional
Professional als
WIJKAGENT
HOOG
Intensief
STRAAT- EN LEEFNIVEAU
Straat
Huis
Blok
Aandacht
Beloningen
50
Bijlage 4 Lijst met geïnterviewden
Mw. A. van Gurp, sociaal verpleegkundige, Meldpunt GGD Westelijk Noord-Brabant
Dhr. J. Hopman, pastor in Breda Noord
Mw. G. Linssen, hoofd bemoeizorg en relatiebeheerder GGZ Regio Breda
Mw. B. van Oers, hoofd Meldpunt GGD Westelijk Noord-Brabant
Dhr. R. Verstralen, coördinator zorgnetwerken Breda
Dhr. N. Wassenberg, teamleider Lokale Zorgnetwerken, GGD Rotterdam
Mw. C. van Wezel, beleidsambtenaar maatschappelijke opvang Gemeente Breda
Het recht van de sterken
51
Bijlage 5 Foldertekst Meldpunt
Meldpunt GGD voor mensen met meerdere problemen
Kent u iemand die veel problemen heeft? Die verslaafd is, psychisch in de war is en zichzelf
heeft verwaarloosd? Of die financiële problemen heeft en daarnaast in een vervuild huis
leeft?
Mensen met meerdere problemen weten vaak niet waar zij naar toe kunnen voor hulp of zij
wijzen hulp af. Voor deze mensen heeft de GGD een Meldpunt ingericht, waar u dagelijks
telefonisch meldingen kan doen.
Het aantal kwetsbare mensen met complexe problematiek in onze regio West-Brabant neemt
toe. Een deel van deze mensen wijst hulp af of maakt weinig of geen gebruik van de
bestaande hulpverleningsmogelijkheden. Instellingen vinden het vaak moeilijk met kwetsbare
mensen contact te leggen of het contact in stand te houden. Dit kan komen door het gedrag
van deze mensen. Maar ook
regelgeving, wachtlijsten en
het ontbreken van goede
methodieken staan de zorgverlening in de weg. Het
resultaat is, dat er geen zorg
geboden wordt of dat
gestarte zorg geen vervolg
vindt, terwijl de omgeving van
oordeel is dat de situatie
zorgelijk is.
Mensen met complexe
problematiek hebben een
combinatie van problemen,
zoals:
• Verslaving
• Psychiatrische
•
•
•
•
•
•
problematiek
Gedragsproblemen
Geen of marginale huisvesting
Vervuiling en verwaarlozing
Financiële problemen
Het ontbreken van een sociaal netwerk
Lichamelijke klachten
Deze mensen zijn soms zichtbaar door de overlast die zij veroorzaken. Ook zijn er mensen
met complexe problematiek die juist weinig opvallen. Daarbij gaat het vaak om eenzame
mensen met ‘stil’ leed, die wegkwijnen.
Het recht van de sterken
52
Het Meldpunt
Door het melden van mensen met meerdere problemen bij het Meldpunt kan de GGD
mensen waarvoor hulpverlening of zorg (nog) ontbreekt verder helpen.
De werkwijze van het Meldpunt
Als u een melding doet registreert de GGD medewerker uw melding, die vervolgens in
behandeling wordt genomen. Door te kijken naar de problemen beslist de sociaal
verpleegkundige van het Meldpunt hoe een cliënt wordt aangepakt. De GGD heeft intensieve
contacten met de reguliere hulpverlening, zoals de GGZ, de verslavingszorg,
maatschappelijk werk, maatschappelijke opvang, woningstichting en andere instanties. Door
contact te zoeken met deze instellingen wordt ervoor gezorgd dat iemand de juiste hulp
krijgt.
Degene die de melding heeft gedaan krijgt te horen welke afspraken zijn gemaakt en wie
verantwoordelijk is voor de hulpverlening aan de cliënt.
Wie kunnen melden
Iedere inwoner van West-Brabant
U wilt uw zorgen kenbaar maken over iemand in uw omgeving met wie het in uw ogen niet
goed gaat.
De hulpverlener
U bent betrokken bij een complexe hulpverleningssituatie en wilt graag overleggen met
betrekking tot de aanpak en coördinatie van deze hulpverlening.
De instelling
U wordt geconfronteerd met complexe problematiek, waarbij u de indruk hebt dat de
betrokkene hulp nodig heeft maar deze hulp niet zelf kan of zal gaan zoeken.
Hoe en wanneer kunt u het Meldpunt bereiken
Telefonisch
Op telefoonnummer (076) 528 22 61 van maandag t/m donderdag tussen 9.00 en 17.00 uur
en op vrijdag van 9.00 tot 12.00 uur.
Colofon
GGD, september 2005
Tekst : © GGD West-Brabant
Oplage :
Nummer : agz/0905/
Het recht van de sterken
53