Session 3, part (ii) : Optimizing conventional medical therapy

Leven met een chronische darmziekte
Dr. R.C.H. Scheffer, maag-darm-leverarts
ScreeningJBZ
van colitis patienten
Team MDL-artsen
Screening van colitis patienten
IBD-verpleegkundigen
Inhoud Screening van colitis patienten
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wat is IBD (de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa)?
Hoe ontstaat het?
Pillen of operatie?
Verhoogde kans op kanker?
Zwangerschap & IBD.
Moeheid & IBD.
Nieuwe medicijnen….
Screening van colitis patienten
1. Wat is IBD (de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa)?
DefinitieScreening van colitis patienten
Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn zijn
chronische inflammatoire darmziekten waarbij
de pathogenese grotendeels onzeker is.
IBD is de engelse term: inflammatory bowel
disease
Screening van colitis patienten
Wat is IBD?
Colitis ulcerosa
27% pancolitis
42% linkszijdige colitis
31% proctitis
Ziekte van Crohn
8% bovenste deel maagdarmkanaal / dunne darm
37% colon
31% terminale ileum
24% term ileum + colon
Screening van colitis patienten
Symptomen
-
Diarree
Rectaal bloedverlies
Buikpijn
Bloedarmoede
Koorts
Vermoeidheid
Gewrichtsklachten
Screening
van colitis
Op welke
leeftijd ontstaat
het? patienten
Beloop Screening van colitis patienten
Screening van colitis patienten
Coloscopie
Hoe zietScreening
het eruit? van colitis patienten
Screening van colitis patienten
Mayo score
ScreeningM.van
colitis patienten
Drie gedragstypes
Crohn
Cumulative Probability (%)
100
90
80
Penetrerend
70
60
50
40
30
Ontsteking
Vernauwing
20
10
0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240
Months
Patients at risk:
N=
2002
552
229
95
37
Cosnes, Inflamm Bowel Dis. 2002
Screening
Waar komt
IBD voor?van colitis patienten
Screening van colitis patienten
Risicofactoren
• Roken
• Genetische factoren
– M. Crohn > colitis ulcerosa
• Nongenetische factoren
– Dieet, antibiotica, intestinale colonisatie (e.g. eradicatie van
intestinale wormen).
• Appendectomie
– beschermt tegen colitis ulcerosa en verhoogd kans op M. Crohn.
NEJM 361;21 november 19, 2009
Screening van colitis patienten
Complicaties
• CU
– Toxisch megacolon
– Blijvend zieke darm
– Perforatie
• M. Crohn
–
–
–
–
–
–
Fistels
Stenose
Perforatie
Ileus
Perianale problemen
Huidafwijkingen
Huidmanifestaties bij IBD
1) Secundair aan malabsorptie/malnutritie:
anemie (Fe), acrodermatitis enteropathica (zink),
pellagra (vitamine B3)
2) Secundair aan behandeling:
acne, cushingoide beelden, infecties, tox/med
uitslag
3) Met IBD geassocieerde huidbeelden
Huidmanifestaties bij IBD
Erythema Nodosum
M. Crohn > CU
♀>♂
< 15%
Pyoderma Gangrenosum
<5% M. Crohn, <2% CU
♀>♂
36-50% hebben IBD
Screening van colitis patienten
2. Hoe ontstaat het?
Screening
Hoe ontstaat
het? van colitis patienten
Inhoud Screening van colitis patienten
3. Pillen of operatie?
Kan chirurgie CU genezen?
• JA, indien proctocolectomie.
• Nadelen: ileostoma of pouch reconstructie
Kan chirurgie M. Crohn genezen?
• Neen
• M. Crohn wel rustiger indien je erboven stoma
aanlegt.
Scopie na 1 jr = Rutgeerts score
1 jaar na operatie: 73 % weer zweren, 20 % weer klachten
3 jaar na operatie: 85 % weer zweren, 35 % weer klachten
Huidige “stap op” behandeling obv
klachten
Ernstige ziekte:
Meer klachten
Operatie
anti-tnf: Remicade® (infuus), Humira® (injectie)
opname: Sondevoeding + Prednison infuus
afweerremmers :thiopurine (Imuran®,puri-nethol®) of mtx)
Prednisolon tabletten soms antibiotica/sondevoeding
Entocort® of Budenofalk® capsules
Mesalazine (Salofalk®, Asacol®, Pentasa®,
Mezavant
Milde ziekte:
weinig klachten
®)
Screening
van colitis patienten
Conventionele
medicatie
Voorkomen afweerremmers operatie?
We gebruiken steeds vaker
afweerremmers...
Cosnes et al. Gut 2005 Feb;54(2):237-41
Maar nog 30% operatie bij ZvC
Cumulative Need for Intestinal Resection in Different Cohorts
% of Patients Operated on
50
40
30
Weinig of laat
gebruik
Weinig of laat gebruik
antistoffen
tegen
P=0.082
antistoffen tegen
tnf
tnf
20
10
0
0
12
78-82 N=223
93-97 N=530
24
36
Month After Diagnosis
83-87 N=330
98-02 N=335
48
60
88-92 N=480
Cosnes et al. Gut 2005 Feb;54(2):237-41
72
Slijmvliesgenezing ZvC na 1 jaar behandeling (geen
anti-TNF) en kans op verwijdering stuk darm
15 %
p=0.10
Pts zonder genezing
Frøslie et al. Gastroenterology 2007; 133: 412-22
30 %
Slijmvliesherstel!
Mucosal healing!
Hoe slijmvliesherstel te bereiken?
• Er is nog geen nieuwe medicatie
• Nieuwe strategieën
– Vroegere combinatie therapie?
– Of vroegere operatie?
Step Up vs Top Down bij ZvC
Pas vastgestelde ziekte van Crohn
(N = 133)
Conventionele
behandeling (“Step-up”)
(N = 66)
Direct starten met
afweerremmers en
anti-tnf (“Top-down”)
(N = 67)
+ IFX
IFX 3 x + AZA
+ AZA/MTX
steroiden
+ (epis) IFX
relapse
steroids
steroiden
D’Haens G, et al. Lancet. 2008;371:660-7
%%
Patients
of of
Proportion
Patients
Proportion
Complete genezing van het slijmvlies na 2 jaar
100
80
73,1
(p=0.0028)
60
40
30,4
20
(19/26)
(7/23)
0
Early combined immunosuppression
Conventional management
D’Haens G, et al. Lancet. 2008;371:660-7
SONIC
36
Welke behandeling is het beste: de sonic trial bij
de ziekte van Crohn
508 patienten gingen loten
Alleen thiopurine
(imuran of purinethol)
n=170
Alleen infliximab
(Remicade)
n=169
Zowel infliximab als
thiopurine
n=169
Colombel JF, et al. J Crohn’s Colitis. 2009; 3(1): S45-46
Data on File, Centocor
SONIC
37
Slijmvlies herstel na 26 weken
Proportion of Patients (%)
100
p<0.001
80
p=0.023
60
p=0.055
43.9
40
20
0
30.1
16.5
18/109
AZA + placebo
28/93
47/107
IFX + placebo
IFX+ AZA
Colombel JF, et al. J Crohn’s Colitis. 2009; 3(1): S45-46
Data on File, Centocor
Bij slijmvlies herstel
• Na medicijnen die slijmvlies herstel hebben gegeven
minder vaak een opvlamming
• Minder vaak ziekenhuis opname
• Minder vaak weer een operatie
• Minder vaak kanker?
Dus op naar slijmvliesherstel met
intensiever behandeling?
Risico’s van intensieve behandeling
• Kanker risico is niet verhoogd
• Iets meer kans op infecties (o.a. TBC, Pfeiffer)
Inhoud Screening van colitis patienten
• \
CBO- richtlijn IBD bij
volwassenen
• Digitaal via website CBO:
http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzichtrichtlijnen/
• In boekvorm:ISBN 978-90-8523-196-7
Screening van colitis patienten
Risicofactoren
Screening van colitis patienten
Risicofactoren
Inhoud Screening van colitis patienten
4. Verhoogde kans op kanker?
van colitis patienten
CRC inScreening
IBD
Risk of colitis-associated CRC
Eaden, Gut 2001
Surveillance in IBD
AGA
Leftsided colitis: 15 yrs after diagnosis
Pancolitis: 8-10 yrs after diagnosis
4 Biopsies every 10 cm
Additional biopsies of all abnormalities,
other than pseudopolyps.
Polyps: removal and biopsies of surrounding mucosa
decade 1
decade 2
decade 3
decade 4
1/2 yrs
1/2 yrs
1/2 yrs
Gastroenterology 2003
van colitis patienten
CRC in Screening
IBD
50
cum risk (%)
40
Cumulative risk of CRC in a
large cohort of PSC patients
30
20
10
0
0
IBD
no IBD
50
100
150
200
250
300
Time (months)
Claessen, J of Hepatol 2009
CRC in IBD
Chromoendoscopy: indigo carmine
Inhoud Screening van colitis patienten
5. Zwangerschap & IBD.
Screening
van colitis patienten
Medicatie
& zwangerschap
• Mesalazine:
denk om foliumzuursuppletie
• Prednisolon kan veilig worden
gebruikt
• Afweerremmers (Azathioprine en 6-Mercaptopurine)
veilig tijdens de zwangerschap.
- Verminderde fertiliteit en lager geboortegewicht
OperatieScreening van colitis patienten
• Indicatie
- Perforatie, toxisch megacolon,
fulminante colitis, sepsis of aanhoudende
transfusiebehoefte
• Optimale moment operatie is 2e trimester:
- Spontane abortus 1e trimester 12%, 2e trimester 6%
- Vroeggeboorte 2e trimester 5%, 3e trimester tot 40%
- Foetus is “levensvatbaar”
- Uterus nog niet (te) groot
Inhoud Screening van colitis patienten
6. Moeheid & IBD.
van colitis patienten
MoeheidScreening
e.d….
-
33% pts met UC en 42% Zvc in remissie hebben IBS
klachten
72% pts actieve ziekte en 30% pts met IBD in remissie
zijn MOE!
77% en 49% van pts met actieve en inactieve ziekte
slapen slecht.
Onderzoek!
Minderhoud et al. Dig Dis sci 2004; 49(3): 469-74
Graff et al. Infl Bow Dis. 2010; 179(9);182-9
Inhoud Screening van colitis patienten
7. Nieuwe medicijnen….
Medicatie voor IBD
New tools
Screening van colitis patienten
Vragen vooraf
1. Eczeem
-
M. Crohn
2. Divertikels
-
IBD
3. Opvlamming CU
-
5 maanden prednison
4. Voedingsadvies
-
M. Crohn
5. IBD
-
IFX
Onderzoek!
Bedankt voor uw aandacht!
Screening
van colitis patienten
Wat zit er
in de ‘pipeline’?
1.
2.
3.
4.
5.
Golimumab (Centocor) fase III studie
Vedoluzimab specifiek darm
IL-13 remmer  laatste single cytokine remmer
JAK1-inhibitors
Lymfocyten migratie inhibitor = CAM inhibitors bv
Fingolimod. Remmen uittreden van lymofocyten uit
lymfeklier.
Screening van colitis patienten
Microbiota
Darm: 10e14 bacterieen = 100 biljoen
10 x aantal cellen menselijk lichaam
100-600 soorten
De voor- en nadelen
Voordelen
Anti-tnf
•
•
•
•
Verbetering kwaliteit van leven*
Geen operatie:
initiële respons 75-81%**
slijmvliesgenezing 40 %
Nadelen
•
•
•
•
•
•
Laparoscopisch
ileocecaalresectie
Verbetering kwaliteit van leven†
• Geen medicatie meer nodig
• Snel herstel
• Kleine littekens waardoor
behoud
van cosmetiek
•
*V. Balkom aliment pharmacol ther 2002
**Travis Gut 2006
***Hanauer Lancet 2002
†Maartense ann surg 2006
*Polle dig surg 2006
**Eshuis DCR 2008
•
•
Responsverlies
Antistof vorming
Infuusreacties
Co-medicatie nodig
Langdurig medicijngebruik
Hoge kosten
Risico: complicaties 0-7.6%*
Niet curatief; na 8 jaar**
•
•
weer klachten 40%
weer operatie 22%
Studieschema
LIR!C trial
Uw heeft ziekte van crohn van de laatste deel
dunnedarm (<40 cm) en bent toe aan anti-tnf
(remicade/humira) er is geen vernauwing
Loting (N=130)
Via kijkoperatie
verwijderen zieke stuk
darm (N=65)
Anti-tnf
(N=65)
Follow-up gedurende 12 maanden met behulp van een
trial nurse en vragenlijsten
Analyse: kwaliteit van leven, kosten,
morbiditeit en mortaliteit
Website
•www.liric-trial.nl
•Let op:
•Geen ‘!’ (liric)
•Streepje (liric-trial)
Ziekte van Crohn:zien = geloven
Week 0
Baseline
Week 10
Following induction
regimen at Week 0, 2, and 6
Week 54
Following infusions every
8 weeks after induction regimen
ACCENT I, Rutgeerts GIE, 2006