Haastige Spoed, Evidence Based Goed!

Haastige Spoed, Evidence Based Goed!
De tijd dringt
Lectoraat Acute Intensieve Zorg
Lector dr. Lilian Vloet
lec toraat | acute intensieve zorg
Geen twee dingen verschillen meer van elkaar dan haast en spoed.
Haast is het kenmerk van een zwakke geest, spoed van een sterke.
Charles Caleb Colton Engelse schrijver 1780-1832
Voor Pap
lec toraat | acute intensieve zorg
Colofon
Hogeschool van Arnhem en Nijmegen
Faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij
Lectoraat Acute Intensieve Zorg
Postbus 6960
6503 GL Nijmegen
dr. Lilian Vloet
T +31 (0)24 3531263 / +31 (0)24 3530367 (secretariaat)
E [email protected]
www.laiz.nl
Realisatie: HAN Marketing, Communicatie en Voorlichting & HAN Event
Vormgeving: Bureau Ketel
Foto cover ‘uurwerk’ en binnenwerk ‘beweging’: Erik Wouters
Druk: Drukkerij Efficiënt
ISBN 9789082003000
HAN University of Applied Sciences Press
Arnhem, The Netherlands 2012
© Alles uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt
door middel van druk, fotografie, microfilm, geluidsband of op welke andere
wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de auteur en uitgever, mits
er zorgvuldig verwezen wordt naar de auteur en de uitgever.
Inhoud
Inleiding
7
1
Casus
10
Acute Intensieve zorg: een reis door de tijd
12
2
Verleden van de Acute Intensieve Zorg: ‘Waar blijft de tijd?’ De geschiedenis van de Ambulancezorg
De geschiedenis van de Spoedeisende hulp
De geschiedenis van de Intensive Care
De geschiedenis van lectoraat Acute Intensieve Zorg
12
12
15
18
19
3
Heden van de Acute Intensieve Zorg: ‘Met de tijd meegaan’ De keten van de acute en intensieve zorg
Projecten van het lectoraat Acute Intensieve Zorg
Evidence Based Practice
Kenniskring
22
22
28
28
34
4
Toekomst van het lectoraat Acute Intensieve Zorg: ‘De tijd vooruit’
Onderzoekslijnen Duurzame Zorg
Evidence Based Practice
36
36
39
40
Dankwoord
43
Literatuur
47
lec toraat | acute intensieve zorg
inleiding
Inleiding
Dames en Heren, geachte aanwezigen,
Ongeveer 9 jaar geleden stond ik hier aan de overkant bij de Raboud Universiteit
Nijmegen mijn proefschrift te verdedigen, met Prof. dr. Theo van Achterberg als een
van mijn promotoren. Nu, zoveel jaar later, heeft mijn opleider van destijds zojuist
de inleiding gegeven bij mijn installatie als lector bij de Hogeschool van Arnhem en
Nijmegen (HAN). Dank hiervoor, de cirkel is rond.
Ik vergeleek destijds mijn promotietraject met een treinreis met allerlei tussenstations
waar mensen in- en uitstapten. Sommigen reisden mee als passagier, anderen
bepaalden mede de route of op welk station we zouden stoppen of waar we als een
sneltrein voorbij zouden razen.
De parallel met een reis gaat ook op bij mijn benoeming tot lector. Al maken we op
het terrein van de spoedzorg gebruik van andere en snellere transportmiddelen, en
hopelijk ook van een betrouwbaardere dienstregeling dan de trein. De vergelijking
gaat wel op voor het feit dat ik op een rijdende trein gesprongen ben.
Mijn voorgangster emeritus lector dr. Joke Mintjes heeft namelijk al een succesvol
Lectoraat Acute Intensieve Zorg (LAIZ) in gang gezet. Ik was vanaf de start van het
lectoraat passagier in de kenniskring, en mocht als associate lector al mee de route en
planning bepalen, als een soort hoofdconducteur. Als lector zal ik meer de machinist
worden, en samen met vele passagiers en goede conducteurs deze reis willen maken.
De eindbestemming van de komende reis van dit lectoraat is niet zo vast omlijnd
als het einddoel van een promotie, maar het doel en richting zijn wel degelijk
duidelijk. We werken aan het veranderen van het spreekwoord van: ‘haastige spoed
is zelden goed’ naar ‘haastige spoed, evidence based goed’. Samen met de praktijk
en het onderwijs dragen we bij aan een veilige, kwalitatief goede, wetenschappelijk
onderbouwde acute en intensieve zorg.
7
lec toraat | acute intensieve zorg
Spoedzorg bestaat uit alle niet uitstelbare, urgente en dringende zorg. Het gaat om
klachten of gezondheidsvragen waarvan de beoordeling of behandeling niet langer
dan enkele minuten tot 24 uur uitgesteld kan worden om overlijden of ernstige
gezondheidsschade te voorkomen. Deze acute zorg wordt verleend door huisartsen,
regionale ambulancevoorzieningen (RAV), spoedeisende hulpafdelingen (SEH),
verloskundigen, acute geestelijke gezondheidszorg (GGZ), mobiele medische teams
(MMT) van traumacentra en aansluitend in de keten de intensieve zorg op Intensive
Care (IC) en verpleegafdelingen. Door goede samenwerking en overdracht tussen
de zorgaanbieders intra- én extramuraal kan de patiënt beter en sneller geholpen
worden. Vandaag zal ik een beeld schetsen van de keten van de acute en intensieve
zorg in relatie tot de onderzoekslijnen van het lectoraat.
‘Haastige spoed is zelden goed’ doet geen recht aan de acute en intensieve zorg in
Nederland. In deze sector is spoed geboden want ’elke seconde telt’ en daarom
moet haastige spoed altijd goed zijn. De ambitie van het LAIZ is bij te dragen om
deze zorg meer evidence based te maken. Dat wil zeggen zorg die gebaseerd is op
het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, de kennis, ervaring en inzichten van
professionals en waarden en voorkeuren van de patiënt.
De ondertitel van mijn rede ‘de tijd dringt’ verwijst naar de discussies over onder
meer aanrijtijden van ambulances en ‘acceptabele’ wachttijden op de spoedeisende
hulp. Daarnaast betreft het in de acute intensieve zorg vaak patiënten met
aandoeningen die geen uitstel van behandeling dulden. Het kan gaan om zaken
van leven of dood, waarbij de tijd dringt en vraagt om snel handelen. De tijd
dringt ook om te zorgen voor goed opgeleide professionals, die werken volgens
evidence based behandelmethoden, ter voorkoming of verkleining van de verwachte
arbeidsmarktproblemen in de spoedzorg en op de intensive care. Op een aantal van
deze dringende zaken zal ik in mijn rede terugkomen.
Uit een recent imago-onderzoek blijkt dat Nederlanders de acute zorg onder meer
associëren met snelheid, spoed, belangrijk en levensreddend. De foto’s op de voor- en
binnenzijde van mijn rede en uitnodiging leggen ook de associatie met spoed en tijd.
Het binnenwerk van de klok geeft een beeld van een goed geoliede machine, waar
de radertjes precies in elkaar vallen om samen te werken. Dat is ook noodzaak in de
keten van de spoedzorg. De huisartsenpost, meldkamer, ambulance, MMT en SEH,
of SEH en IC of verpleegafdelingen moeten als schakels nauwgezet samenwerken
8
inleiding
om deze acute en intensieve zorg op elkaar af te stemmen en goed te laten aansluiten.
Dit beeld van een raderwerk staat bovendien ook voor goed lopend praktijkgericht
onderzoek door samenwerking tussen lectoraten, onderwijs en praktijk. Onder
praktijkgericht onderzoek verstaan we onderzoek dat door hogescholen vanuit de
lectoraten met docent(-onderzoekers) en studenten in samenwerking met de praktijk
en kennisinstellingen wordt uitgevoerd. Praktijkgericht onderzoek start vanuit een
vraag of behoefte uit het werkveld. Het draagt bij aan de verbetering en innovatie van
die beroepspraktijk door het genereren van kennis en inzichten, maar ook door het
leveren van toepasbare producten en concrete oplossingen voor praktijkproblemen.
Het praktijkgerichte onderzoek is meestal multidisciplinair opgezet, en er wordt
samengewerkt binnen interne en externe organisatorische verbanden. Dit met
behoud van de wetenschappelijke betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek
zelf.
De Engelse schrijver Charles Caleb Colton (1780-1832) deed de uitspraak: ‘Geen
twee dingen verschillen meer van elkaar dan haast en spoed. Haast is het kenmerk
van een zwakke geest, spoed van een sterke’. De haastige spoed die dit lectoraat
nastreeft is die van een sterke geest, namelijk: evidence based.
9
lec toraat | acute intensieve zorg
1
Casus
Iedereen in deze zaal zal persoonlijk, via partner, kinderen, ouders, collega’s,
bekenden of professioneel wel eens in aanraking zijn gekomen met de spoedzorg of
intensieve zorg. Vrijwel dagelijks horen we wel een sirene van een ambulance of zien
er een rijden, of we hebben er misschien ooit zelf wel een nodig gehad. We maken
wellicht gebruik van de huisartsenpost of SEH of lezen een bericht van een ongeval
in de krant. Door een ongeluk of gebeurtenis met spoedeisend karakter verandert
er plotseling iets in je leven en dat van de omgeving. Deze acute, onverwachte,
ongeplande noodzaak van spoedzorg of intensieve zorg geeft het gebruik daarvan
een specifiek karakter.
Dat overkwam begin februari ook een vriend van mij. In zijn verhaal en dat van zijn
naasten kon ik meerdere van de onderzoekslijnen van het LAIZ herkennen. Ik mag
zijn verhaal vertellen in mijn rede. Bedankt hiervoor.
Jack fietste, zoals elke werkdag, naar zijn werk in Nijmegen. Hij reed op het
fietspad op een voorrangsweg, maar kreeg deze voorrang niet en werd plotseling
geschept door een auto die hem over het hoofd had gezien. Hij werd gelanceerd en
kwam enkele meters verderop op zijn hoofd terecht. Omstanders belden 112, en
binnen no time waren ambulance en traumaheli op de plaats van het ongeval. Ter
plekke werd hij gestabiliseerd en voor verder onderzoek naar een ziekenhuis in de
stad gebracht. De politie ging naar zijn huisadres om zijn partner en kinderen te
waarschuwen en snel naar het ziekenhuis te begeleiden. De impact hiervan en het
vervoer met zwaailichten vergeten ze niet snel. In het ziekenhuis onderging Jack
allerlei onderzoeken en er werd een schedelbasisfractuur en bloedingen in de hersenen
geconstateerd. Helaas was er op de IC geen plaats, dus moest hij naar een ander
ziekenhuis gebracht worden, wat met een ambulance gebeurde.
Dit ongeluk had iedereen kunnen overkomen, ‘wrong time’, ‘wrong place’.
10
casus
De eerste paar dagen op de IC waren erg spannend. Jack was niet aanspreekbaar, zijn
prognose was onduidelijk, en naast de zorgen om zijn gezondheidstoestand moesten
allerlei praktische zaken geregeld worden. Jack vertoonde verschijnselen van acute
verwardheid. Na ongeveer een week, toen Jack weer wat beter bij bewustzijn was,
en het acute gevaar geweken was, volgde overplaatsing naar de afdeling neurologie.
Fysiek voelde hij zich heel wat, maar zijn korte termijn geheugen liet flinke gaten
vallen. Vanaf het moment van het ongeval, de IC opname, tot aan de plaatsing
op de neurologie wist hij zich niets te herinneren. Hij begreep de bezorgdheid van
zijn omgeving dan ook niet, en zag zijn eigen beperkingen evenmin. Hij moest zijn
eigen grenzen keer op keer ervaren, wat hem opstandig maakte. Lichamelijk liet
zijn conditie snel verbetering zien. Met behulp van een dagboek werden bezoek en
activiteiten bijgehouden, en geprobeerd de gaten in het geheugen te vullen. Na een
verblijf van enkele weken in het ziekenhuis werd het tijd om intensiever te gaan
revalideren in een revalidatiecentrum.
In het revalidatiecentrum ging het voor Jack’s gevoel allemaal niet snel genoeg.
Slechts enkele keren per dag kwam een therapeut oefenen. Het schoot hem niet
genoeg op. Na overleg met de revalidatiearts en het thuisfront werd besloten de
revalidatie thuis voort te zetten, met intensieve fysiotherapie en begeleiding op de
achtergrond. Voor Jack was dit erg belangrijk, want hij kreeg daarmee het gevoel de
regie weer in eigen hand te krijgen.
Thuis ging het fysiek met sprongen vooruit. Na een proefronde met de fysiotherapeut
werd de fiets weer gepakt, en ook te voet werden vele kilometers afgelegd. Toch
liep hij regelmatig tegen zijn grenzen aan. Het ongeval had zijn karaktertrekken
versterkt en zijn geheugen liet hem nog regelmatig in de steek. Dit was voor hemzelf
en zijn omgeving confronterend en lastig.
Ik deel dit verhaal om het belang van goede spoedzorg en intensieve zorg en
aansluiting in alle schakels in de keten weer te geven. Alle onderdelen van de
eerste oproep via de meldkamer naar ambulance en MMT, de opvang, diagnostiek
en behandeling op de spoedeisende hulp, de overplaatsing naar intensive care,
verpleegafdeling en revalidatie moeten als radertjes in het geheel en in de tijd op
elkaar aansluiten. Kwalitatief goede en veilige zorg, opvang en begeleiding van
patiënt, en ook van de naasten is belangrijk, tijdens opname, maar ook in nazorg. Ik
ga u vertellen hoe wij met de onderzoekslijnen van het LAIZ een bijdrage proberen
te leveren aan de schakels en zorg aan deze patiënten en hun naasten.
11
lec toraat | acute intensieve zorg
Acute Intensieve Zorg: een reis door de tijd
Dames en heren. Vandaag wil ik vooral kijken naar de toekomst van het lectoraat
Acute Intensieve Zorg (LAIZ). Maar daarvoor moet ik u eerst meenemen in een
reis terug in de tijd. We kijken naar het verleden, waarbij ik kort de ontstaans­
geschiedenis van enkele schakels in de keten van de acute en intensieve zorg met
u wil doornemen: de ambulancedienst, de spoedeisende hulp en de intensive care.
Een aantal relatief jonge specialismen die nauwgezet met elkaar samenwerken in
deze keten. Ik zal hier ook het ontstaan van het LAIZ beschrijven. ‘Waar blijft de
tijd?’
2
Verleden van de Acute Intensieve Zorg:
‘Waar blijft de tijd?’
De geschiedenis van de ambulancezorg
Het woord ambulance komt van oorsprong uit het Franse leger: ‘Hopital ambulante’.
In de loop der jaren is dit overgenomen in andere talen en verbasterd tot het woord
ambulance.
Het vervoer van gewonden op het slagveld met een strijdwagen wordt voor het
eerst beschreven rond 800 jaar na Christus door Homerus in Ilias (Griekenland).
In de eeuwen daarna is het vooral tijdens de oorlogen dat speciaal aangewezen
personen de strijders behandelen en vervoeren. In de 1e eeuw hebben
grootgrondbezitters in Italië een slavenopzichter in dienst die de zorg draagt voor
opvang en behandeling van gewonde slaven. In de jaren daarna worden zieken
en gewonden vooral per tweewielige wagen vervoerd en verdeeld over steden
en boerderijen. In Griekenland wordt vanaf de 3e eeuw melding gemaakt van
zieken die opgehaald worden in de steden, mogelijk door medewerkers vanuit
ziekenhuizen. Deze personen verzorgen ook begrafenissen. Vanaf die tijd worden
12
verleden van de acute intensieve zorg: ‘waar blijft de tijd?’
draagdoeken, maar ook schilden van ridders gebruikt tussen paarden of andere
lastdieren om gewonden te verplaatsen.
Rond het jaar 1000 wordt in Zwitserland een klooster opgericht waar monniken
les krijgen in Eerste Hulp Bij Ongelukken (EHBO) en verbanden aanleggen.
Omstreeks deze periode wordt de draagbrancard beschreven. Lodewijk de VI
wijst rond die tijd speciale plaatsen aan voor gewonden en zorgt voor (vervoers-)
middelen.
Door de pest en epidemieën kreeg het ziekenvervoer voor burgers in de late
middeleeuwen een impuls. Er worden speciale regelingen opgesteld voor het
vervoer van pestslachtoffers. Ook boten worden bij dit transport ingezet.
Omstreeks 1500 wordt melding gemaakt van het eerste vervoer van patiënten in
wagens met bedden. Daarvoor werden zieke mensen getransporteerd via brancards
of draagmanden. Later werden dat brancards die in een verend mechanisme tussen
twee grote wielen hingen. De eerste ambulances worden ingezet om zieke of
gewonde soldaten op te vangen en te vervoeren. Vaak was het ziekenvervoer een
taak van de politie omdat deze overheidsdienst over transportmiddelen beschikte
en samenwerkte met plaatselijke artsen.
Verend mechanisme, patiëntenvervoer per fiets
Liggend patiëntenvervoer
Pas rond 1900 begon men het ziekenvervoer van burgers meer structureel te regelen.
In 1863 werd het Internationale Rode Kruis opgericht. In eerste instantie richtte deze
organisatie zich vooral op oorlogsomstandigheden, maar ook bij burgers gebeurden
steeds meer ongelukken waarbij transport noodzakelijk was.
In 1872 wordt in Nederland de Wet op Besmettelijke Ziekten aangenomen die
de regels beschrijft hoe vervoer van patiënten met besmettelijke ziekten dient
plaats te vinden. Een twintigtal jaren later (1893) wordt in Amsterdam een EHBO
13
lec toraat | acute intensieve zorg
vereniging opgericht die zich geleidelijk uitbreidt over het land. In dat jaar wordt
in Amsterdam ook de eerste Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) opgericht.
In 1907 werden in Nederlands de eerste patiënten met gemotoriseerde ambulances
vervoerd.
Gemotoriseerde ambulances
Gemeentelijke Gezondheidsdienst
In eerste instantie was het ziekenvervoer in handen van garages en taxibedrijven.
Huisartsen konden hen inroepen voor het transport van zieke patiënten. De
ambu­lances van begin 1900 zijn niet vergelijkbaar met die van tegenwoordig
omdat ze enkel bedoeld waren om mensen snel naar het ziekenhuis te vervoeren.
De uitrusting van deze ambulances bestond uit een EHBO-koffer, een brancard,
spalken en soms een zuurstofvoorziening. In de 20-er jaren worden meer GGD’s
opgezet. Deze zorgden er voor dat in sommige gevallen verpleegkundigen
meereden op de ambulance en dat er gemeentelijke artsen werden meegestuurd om
EHBO te geven. Na de Tweede Wereldoorlog nam het gemotoriseerde verkeer toe,
en daarmee ook het aantal ongevallen. Ambulancediensten werden opgezet, maar
werkten nog niet samen. Elke gemeente had zijn eigen spoednummer. Het contact
met een meldkamer was lastig en dat verbeterde pas toen halverwege de 60-er jaren
ambulances met een mobilofoon werden uitgerust.
De treinramp bij Harmelen in 1962 maakte duidelijk zichtbaar dat de organisatie
van het ambulancevervoer aan verbetering toe was. Zo deden zich problemen voor
door de moeizaam verlopende communicatie en brancards bleken bijvoorbeeld
niet in iedere auto te passen. Kortom, deze treinramp gaf een impuls aan de
verbetering van de organisatie van het ambulancevervoer. In 1971 verscheen de
Wet Ambulancevervoer en die leidde tot de oprichting van 40 Centrale Posten
Ambulancevervoer (CPA) met als taak het coördineren van de zorg. Deze posten
zijn de voorlopers van de huidige meldkamers, en werden verbonden aan de GGD
14
verleden van de acute intensieve zorg: ‘waar blijft de tijd?’
of de meldkamer van de brandweer. De Wet Ambulancevervoer stelde ook eisen
aan materiaal en middelen en bepaalde dat ambulances binnen 15 minuten bij de
patiënt moesten zijn. Vanaf die tijd geldt als standaard dat er een verpleegkundige
paraat is op de ambulance, en dat provincies moeten regelen hoeveel auto’s
vanaf welke standplaats beschikbaar zijn. Eind jaren ‘80 ontstond de eerste
ambulanceopleiding. Er kwam hart- en beademingsapparatuur op de auto. Vanaf
1992 werd eenduidig gewerkt volgens protocollen. Die eenduidige werkwijze is
verder doorgevoerd door afspraken over eenzelfde herkenbaar uniform in heel
Nederland en een in 1986 in gebruik genomen gemeenschappelijk alarmnummer
(06-11). Er zijn Regionale AmbulanceVoorzieningen (RAV) opgericht die uit een
ambulancedienst en een MeldKamer Ambulancezorg (MKA) bestaan. In 1997 is
het alarmnummer door Europese regelingen gewijzigd in 112.
De geschiedenis van de Spoed Eisende Hulp (SEH)
De SEH is een gespecialiseerde afdeling in een ziekenhuis die medische en verpleeg­
kundige diagnostiek en zorg verleend aan ongevalslachtoffers of patiënten met acute
aandoeningen. De geschiedenis van de spoedeisende hulp gaat minder ver terug
dan die van de ambulance, maar de SEH vormt al van oudsher de poort van een
ziekenhuis voor de acute zorg.
Het eerste gespecialiseerde traumacentrum in de wereld werd beschreven in 1911 in
Louisville, Kentucky, USA. Van daaruit werden ambulances bemand en spoedeisende
zorg verleend op weg naar het ziekenhuis.
Het begin van gespecialiseerde spoedeisende hulpen dateert uit de jaren 1950-1960
in Amerika toen de soldaten uit
de Vietnamoorlog hun ervaringen
mee terug naar huis brachten.
Technieken en procedures die
tijdens de oorlog waren ontwikkeld,
zoals triage (het indelen van
patiënten op basis van de medische
urgentie van een klacht) en snelle
behandeling tijdens de eerste
kostbare minuten op het slagveld,
konden ook van meerwaarde zijn in
Triage in oorlogsgebied
de gezondheidszorg aan burgers.
15
lec toraat | acute intensieve zorg
Eerste hulp post
De eerste SEH’s waren nog zeer divers van opzet, omstandigheden en kwaliteit. Het
personeel was in eerste instantie niet specifiek opgeleid voor een eerste hulp, en artsen
moesten van andere afdelingen worden opgeroepen. Vele ziekenhuizen hadden
aanvankelijk geen speciale spoedeisende hulp. Met het verbeteren van de medische
mogelijkheden en diagnostiek nam de vraag naar spoedeisende opvang en daarmee ook
de behoefte aan het verbeteren van de instroom in ziekenhuizen toe. Huisartsen
begonnen patiënten naar de eerste hulp in te sturen. Daarmee werd ook de noodzaak
van speciale vaardigheden en opleidingen voor SEH-personeel duidelijk. Eind jaren ’60
zijn in Amerika de eerste opleidingen voor SEH-artsen ontstaan.
In veel landen wordt de spoedeisende hulp geneeskunde nog niet erkend als medisch
specialisme. In ons land is de spoedeisende hulp arts ook een relatief nieuw beroep in
de ziekenhuizen. Voor de invoering van dit beroep werden SEH’s voornamelijk
bemenst door poortartsen of jonge basisartsen. Zij werkten, aangestuurd vanuit de
medisch specialismen en directies van ziekenhuizen vaak tijdelijk op de SEH om daar
praktijkervaring op te doen. De ontwikkeling van de erkende opleiding tot SEH-arts is
mede in gang gezet door de signalen over knelpunten in de keten van de spoed­zorg.
Veranderingen in de zorgvraag, in de medische opleiding en –arbeidsmarkt maakten
het noodzakelijk de werkwijze op de SEH te evalueren. Met speciaal opgeleide artsen
op de SEH zouden de toenemende patiëntenstroom en kwaliteits­problemen (onder
meer een gebrek aan continuïteit) kunnen worden verbeterd. Sinds 2000 is deze
vervolgopleiding dan ook een feit. Erkenning van het profiel van SEH-arts door de
KNMG (Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst)
volgde in 2008. Inmiddels stijgt het aantal SEH’s waar SEH-artsen werkzaam zijn. Om
als verpleegkundige op de spoedeisende hulp afdeling van een ziekenhuis te mogen
werken is het in de meeste ziekenhuizen verplicht om eerst praktijkervaring op te doen
en daarna de SEH-opleiding te volgen.
Eind 2009 schreef de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor aan welke
kwaliteitseisen SEH’s moeten voldoen en bepaalde daarmee tevens de samenhangende
16
verleden van de acute intensieve zorg: ‘waar blijft de tijd?’
indeling van ziekenhuizen naar beschikbaarheid van gespecialiseerd personeel en
faciliteiten voor acute zorg. Volgens deze kwaliteitseisen levert een SEH acute zorg en
beschikt de SEH gedurende de openingstijden over voldoende deskundig personeel en
materieel voor herkenning, stabilisatie en resuscitatie van alle acute medische
calamiteiten. Het personeel van een SEH moet volgens de werkgroep Kwaliteits­indeling
SEH in staat zijn om een breed scala aan acute ziekten en letsel in alle leeftijds­categorieën
te herkennen en te behandelen of door te verwijzen. Alle SEH’s moeten voldoen aan een
vastgesteld basis kwaliteitsniveau. Sommige SEH’s bieden daarnaast gespecialiseerde
spoedeisende hulp aan een of meer omschreven patiënten­categorieën, in samenhang met
de ziekenhuisfuncties na de SEH (bijvoorbeeld een intensive care). In reactie hierop
stelde de minister in 2011 de vraag aan de Gezond­heidsraad om te adviseren welke
deskundigheid en faciliteiten aanwezig zouden moeten zijn op de basis SEH om
kwalitatief verantwoorde spoedeisende hulp te leveren, met name om patiënten zodanig
te stabiliseren dat zij voor eventuele vervolg­behandeling naar een ander ziekenhuis
zouden kunnen worden vervoerd. De Gezond­heidsraad adviseerde om alle schakels in
de keten per regio nauwer te laten samenwerken en binnen elke regio afstemming te
bereiken in de taakverdeling tussen basis-SEH’s, profiel-SEH’s en de SEH’s van
universitaire centra. Hiervoor zijn bindende regionale afspraken noodzakelijk.
Type SEH
Patiëntenzorg
Basis
Profiel
Compleet
Triëren
Stabiliseren
Resusciteren, incl.
luchtwegmanagement
Behandeling in gang
zetten of doorverwijzing
Triëren
Stabiliseren
Resusciteren, incl.
luchtwegmanagement
Doorverwijzen/
behandeling in gang
zetten
Totale behandeling
voor selecte groep
patiënten
Triëren
Stabiliseren
Resusciteren, incl.
luchtwegmanagement
Doorverwijzen/
behandeling in gang
zetten
Totale behandeling
voor alle patiënten
Coördinatie­t aken
Nee
Nee
Ja
(Evaluatie) onderzoek
Participatie
Participatie
Uitvoeringstaken voor
eigen profiel
Initiëren (UMC)
Uitvoeren
Coördineren (UMC)
Onderwijs
Leerbehoefte formuleren
Leerbehoefte
formuleren
Onderwijs bieden voor
profiel
Leervragen genereren
Onderwijs bieden
Onderwijs organiseren
Tabel: Indeling in 3 types SEH, taken volgens commissie Breedveld
17
lec toraat | acute intensieve zorg
Uit een eerste onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op 33
SEH’s blijken ziekenhuizen goed op weg om de kwaliteitsnormen te halen. De
beschikbaarheid en competenties van artsen werkzaam op de SEH en de SEHverpleegkundigen zijn geborgd. In de meeste onderzochte ziekenhuizen ontbreekt
nog een zorgbeleidsplan, waarin de te leveren zorg en afbakening hiervan is
opgenomen. De IGZ concludeert dat het implementeren van een kwaliteitssysteem
voor de SEH verbetering en voortgang nodig heeft. De niet onderzochte SEH’s
worden geacht om zelf de kwaliteitsnormen te onderzoeken. De inspectie gaat na
of ziekenhuizen dit hebben gedaan en (indien noodzakelijk) of dit heeft geleid tot
verbeteringen.
De geschiedenis van de Intensive Care
Ook de geschiedenis van de Intensive Care (IC) is van recente datum. Voordat
er sprake was van een IC zoals we die nu kennen, werden ernstig zieke patiënten
bij elkaar op een zaal gelegd. Omdat de zorg op deze zalen erg intensief was,
werd gesproken van Intensive Care, intensieve zorg. Pas later kwamen er speciale
afdelingen, met specialistische opleidingen voor verpleegkundigen en artsen.
In het algemeen wordt de ontwikkeling van de Intensive Care geneeskunde
gerelateerd aan de polio-epidemie begin jaren ’50 in Denemarken. Als gevolg
daarvan moesten veel patiënten beademd worden, wat in die tijd nog gebeurde via
Ijzeren longafdeling voor behandeling van
poliopatiënten
een behandeling in de ijzeren long. Daarbij werd negatieve druk buiten het lichaam
aangebracht, waardoor lucht in de longen kon worden gezogen. Er waren zoveel
patiënten aangedaan, dat er onvoldoende apparatuur voorhanden was (al zou bijgaande
illustratie anders doen vermoeden).
18
verleden van de acute intensieve zorg: ‘waar blijft de tijd?’
Patiënten moesten dan ook regelmatig met de hand en een ballon worden beademd.
Het was duidelijk dat er meer behoefte was aan machines die de beademing konden
overnemen. Drie belangrijke veranderingen waren het gevolg. Ernstig zieke patiënten
werden geconcentreerd in het ziekenhuis, beademing vond plaats via een aangebracht
tracheostoma, en patiënten werden beademd met zuurstofrijke lucht.
De ontwikkelingen in de anesthesiologie waren eveneens belangrijk voor het ontstaan
van de Intensive Care geneeskunde. Vanaf de 2e Wereldoorlog verbeterden deze
technieken, snel opgevolgd door vooruitgang in de chirurgie. Dit had tot gevolg dat er
steeds meer en ingewikkelder operaties konden worden uitgevoerd, bij steeds ziekere
patiënten. De behoefte aan een speciale afdeling om deze mensen te bewaken nam
toe. Eerst ontstonden postoperatieve bewakingsafdelingen (de huidige verkoever).
Na een verblijf op deze units werden
patiënten nog steeds verpleegd op
verpleegafdelingen. Als het nodig
was, werd alle mogelijke beschikbare
apparatuur om de patiënt heen gebouwd.
Pas enkele tientallen jaren later, zo rond
de jaren ’70 zijn de eerste IC afdelingen
ontstaan. In 1997 ontvingen de eerste
medisch specialisten na een tweejarige
opleiding hun officiële aantekening
in het aandachtsgebied Intensive
Intensive Care afdeling
Care. Daarvoor waren al ruim 400
medisch specialisten erkend in het aandachtsgebied Intensive Care geneeskunde. ICverpleegkundigen volgen een tweejarige specialistische opleiding.
De eerste IC-afdelingen hadden nog grote zalen voor meerdere patiënten. De
hedendaagse nieuwe IC-units hebben eenpersoonskamers waar de privacy van de
patiënt en zijn naasten is gewaarborgd en waar continue bewaking en daglichtregulatie
plaatsvindt.
De geschiedenis van het Lectoraat Acute Intensieve Zorg (LAIZ)
Florence Nightingale, ‘de dame met de lamp’, wordt gezien als een van de grondleggers
van de moderne verpleging. Ze was verpleegkundige tijdens de Krimoorlog en had het
verplegen van zieken en gewonden als doel in haar leven gesteld. Zij legde de grondslag
voor het verbeteren van de zorg met wetenschappelijk kennis, die zij verzamelde in
19
lec toraat | acute intensieve zorg
de praktijk. Als hoofd van een afdeling in het legerhospitaal wist zij met geduld, tact
en organisatievermogen orde en overzicht te bewerkstelligen waardoor de verzorging
van gewonden aanmerkelijk verbeterde. Toch stierven juist in haar ziekenhuis relatief
de meeste soldaten. Om de regering ervan te overtuigen dat de meeste soldaten juist
niet stierven als gevolg van oorlogsverwondingen maar door het gebrek aan goede
Florence Nightingale aan het werk
ziekenzorg, drong ze aan op een onderzoek. Hieruit bleek dat een defecte riolering
de oorzaak was van het hoge sterftecijfer. Florence heeft door deze ervaring haar
leven lang grote waarde gehecht aan het belang van hygiëne en aan het afgaan op
feiten in plaats van op meningen. Na terugkomst in Engeland richtte ze in 1856 een
verpleegstersschool op in Londen, een van de eerste en meest invloedrijke opleidingen
op dit gebied. In 1859 schreef ze Notes on Nursing, What It Is, and What It Is Not, het
eerste moderne handboek voor de verpleging van zieken, waarmee kennisoverdracht
werd bevorderd. Florence probeerde in haar tijd al te voldoen aan twee onderdelen
van evidence based werken: het leveren van bewijs door wetenschappelijk onderzoek
en gebruik maken van de kennis en inzichten van de professionals. Natuurlijk is
de gezondheidszorg veel veranderd, er is veel meer kennis en er zijn modernere
technieken en medicijnen voorhanden. Maar wat Florence ons al geleerd heeft, is
dat voor een professional niet alleen een goede opleiding belangrijk is maar ook het
bijhouden en onderhouden van je vakkennis. Haar voorbeeld om in kaart te brengen
hoe de uitkomsten bij patiënten zijn, hoe dat zou kunnen komen, en hoe dan daarop
je zorg aanpassen is juist heel actueel. Kennisontwikkeling en kenniscirculatie
gestimuleerd vanuit lectoraten kan daarbij een belangrijke rol spelen.
In 2003 kreeg mijn voorgangster Dr. Joke Mintjes de gelegenheid het LAIZ te
starten. Een lectoraat is een onderzoeksgroep die de praktijk en het onderwijs door
20
verleden van de acute intensieve zorg: ‘waar blijft de tijd?’
toegepast praktijkgericht onderzoek met elkaar verbindt om beroepsgroepen te
professionaliseren. Onderzoek en onderwijs zijn nodig om kennis te ontwikkelen, te
onderwijzen aan (nieuwe) professionals en toe te passen in de praktijk om de zorg te
verbeteren. Het doel van LAIZ was bij te dragen aan de kwaliteit van het onderwijs
en de kwaliteit van de zorg. Volgens de opdracht richtte het lectoraat zich in eerste
instantie op de zorg voor traumapatiënten en patiënten met circulatiestoornissen. De
prioriteit bij de start lag bij de zorg voor traumapatiënten: patiënten met lichamelijk
letsel ten gevolge van schade aan het lichaam door inwerking van (directe of
indirecte) krachten van buitenaf, met of zonder verstoring van de ononderbroken
samenhang van weefselstructuren (bijvoorbeeld een beenbreuk of inwendige
bloedingen na een botsing).
Het onderzoek is, onder verantwoordelijkheid van de lector, uitgevoerd door
docentonderzoekers, werkzaam bij de opleidingen verpleegkunde, fysiotherapie
en maatschappelijk werk en dienstverlening. Allen ervaren docenten met behoefte
aan wetenschappelijke onderbouwing van hun vak, die samen met studenten in
de praktijk onderzoek zijn gaan uitvoeren. Van de starters van destijds is er een
inmiddels gepromoveerd en associate lector bij dit lectoraat, en een ander is bezig
met de afronding van haar proefschrift. Eén kenniskringlid is dit jaar genomineerd
als HAN-onderzoeker van 2012 omdat zij een voorbeeldfunctie vervult door het
succesvol combineren van de rol als docent, onderzoeker en als contactpersoon
richting praktijk en begeleider van studentonderzoek. Eén van de oudgedienden
is inmiddels met pensioen, een ander overgestapt naar een collega-kenniskring, en
een derde docent heeft andere taken gekregen. Met drie mensen van het eerste uur
werken we nu samen met nieuwe collega’s, die ik later aan u voor zal stellen, verder
aan succesvolle projecten.
De onderwerpen voor onderzoek zijn vanaf de start samen met de praktijk
gekozen. Daardoor is de aansluiting tussen praktijk en onderzoek bevorderd en
voldoen de onderzoeksthema’s aan een behoefte vanuit de praktijk. Het doel van
dit praktijkgerichte onderzoek is het verkrijgen van nieuwe kennis op basis van
praktijkvragen en het verbeteren van het onderwijs en de beroepspraktijk door
gezamenlijk onderzoek en door kenniscirculatie.
21
lec toraat | acute intensieve zorg
3
Heden van de Acute Intensieve Zorg:
‘Met de tijd meegaan’
Vanuit de geschiedenis kunnen we enkele belangrijke thema’s meenemen naar
het onderzoek binnen het LAIZ. De geschiedenis heeft ons geleerd dat goede
afstemming, samenwerking en communicatie tussen de schakels in de acute en
intensieve zorg noodzakelijk zijn voor de kwaliteit van zorg. Het belang van een
goede (specialistische) opleiding is duidelijk geworden, evenals het monitoren van de
patiëntuitkomsten en factoren die hierop van invloed zijn om verbeteringen in gang
te zetten. Ik wil nu met u kijken naar de huidige stand van zaken.
De keten van de acute en intensieve zorg
Ambulancezorg
In Nederland wordt 24 uur per dag, 7 dagen per week ambulancezorg verleend
vanuit 25 Regionale Ambulance Voorzieningen (RAV). Wanneer er een ongeval
plaatsvindt of zich een situatie voordoet waarbij acute hulp noodzakelijk is, wordt
112 gebeld. Deze melding komt binnen bij een centralist die vraagt welke hulpdienst
nodig is. Is dat de ambulance, dan wordt doorgeschakeld naar de Meldkamer
Ambulancezorg (MKA). Een centralist vraagt gestructureerd waar er, wat aan de
hand is, en zal besluiten of er een ambulance gestuurd gaat worden, en met welke
urgentie. Een centralist kan ook besluiten dat het Mobiel Medisch Team (MMT, met
traumaheli) moet worden ingeschakeld. Wanneer een ambulance onderweg is, houdt
de centralist contact met de beller en kan aanwijzingen en instructies geven om de
wachttijd te overbruggen. Een ambulance wordt bemenst door een chauffeur en een
verpleegkundige. Zij beoordelen de situatie ter plekke en onderzoeken en behandelen
de patiënt volgens het Landelijk Protocol Ambulance (LPA) tot deze stabiel is.
Indien nodig wordt de patiënt klaargemaakt voor vervoer naar een ziekenhuis. De
patiënt wordt dan aangekondigd bij een SEH, en bij aankomst overgedragen. Voor
deze keten zijn landelijke afspraken gemaakt. De spreiding van SEH’s moet zodanig
22
heden van de acute intensieve zorg: ‘met de tijd meegaan’
zijn dat iedere Nederlander binnen 45 minuten na de melding van een spoedeisende
hulpvraag met een ambulance naar een SEH vervoerd kan worden. In Nederland kan
dat voor 99,7% van de inwoners.
Figuur: Van melding tot aankomst ambulance
In 2011 waren 711 ambulances beschikbaar, verdeeld over 206 standplaatsen. Een
deel hiervan wordt niet dagelijks ingezet, maar is beschikbaar voor grootschalige
rampen en calamiteiten. Het belangrijkste doel van ambulancezorg is het behalen van
gezondheidswinst voor de individuele patiënt, op basis van diens zorgbehoefte. Voor
het meten van de prestaties van de ambulancezorg wordt met name gekeken naar de
responstijd. Deze is opgebouwd uit de aanname- en uitgiftetijd, de uitruktijd en de
aanrijtijd. De aanrijtijd begint op het moment dat de ambulance vertrekt naar het
opgegeven adres, en eindigt wanneer de ambulance zo dicht mogelijk bij de patiënt
is gearriveerd. In 2011 werd de ambulance 1.084.426 keer ingezet, het MMT 6.647
23
lec toraat | acute intensieve zorg
keer. In 2011 werkten 4.772 fte bij de ambulancezorg, waarvan 4600 mensen (86%)
direct betrokken bij de patiëntenzorg door verpleegkundigen, ambulancechauffeurs
en meldkamercentralisten. Het aantal ambulances en standplaatsen verschilt per regio
en hangt samen met diverse regionale factoren, zoals het aantal inwoners en de mate
van stedelijkheid.
Er bestaan verschillende codes voor het inzetten van ambulances. Een inzet van
een ambulance met A1-urgentie is een spoedeisende rit. Er is sprake van een acute
bedreiging van de vitale functies van de patiënt. De norm voor een A1 (spoed) rit
is binnen 15 minuten bij de patiënt arriveren. In 2011 zijn 478.331 A1-inzetten
uitgevoerd. Een A2-urgentie betekent eveneens een spoedeisende rit. Er is geen direct
levensgevaar, maar mogelijk wel (ernstige) gezondheidsschade voor de patiënt. Voor
A2-ritten bestaat geen norm, maar men streeft ernaar zo spoedig mogelijk en (onder
normale omstandigheden) binnen 30 minuten bij de patiënt aanwezig te zijn. In 2011
zijn 263.257 A2-inzetten uitgevoerd. Planbare ambulancezorg is zorg en vervoer
van patiënten tussen het woon- of verblijfadres en/of zorginstellingen. Bij planbare
ambulancezorg wordt een patiënt die laag- of hoogcomplexe zorg nodig heeft altijd
liggend vervoerd. B-urgentie is een planbare rit zonder A1- of A2-urgentie. Er
worden afspraken gemaakt over het halen of brengen van patiënten. In 2011 zijn
342.838 B-ritten uitgevoerd.
A1-inzetten
A2-inzetten
Gemiddelde
2011
2010
2009
2011
2010
2009
Responstijd
Aanname- en uitgiftetijd
Uitruktijd
Aanrijtijd
09:32 min
01:52 min
01:02 min
06:36 min
09:40 min
01:51 min
01:02 min
06:45 min
09:44 min
01:52 min
01:09 min
06:42 min
15:25 min
03:14 min
01:19 min
10:37 min
15:51 min
03:25 min
01:20 min
10:51 min
16:15 min
03:22min
01:39min
10:51min
Tabel: Tijden bij inzet ambulance
A1-inzetten
Gemiddelde
2011
% inzetten binnen 15/30 93,3%
minuten aanwezig
2010
2009
2011
2010
2009
92,3%
92,0%
96,0%
95,5%
94,5%
Tabel: % inzetten binnen 15/30 minuten aanwezig
24
A2-inzetten
heden van de acute intensieve zorg: ‘met de tijd meegaan’
De stijgende zorgconsumptie en daarmee onder meer toenemende druk op
betaalbaarheid, beschikbaarheid en duurzaamheid van zorg voeden de maatschappelijke
discussies over spreiding en concentratie van zorg in relatie tot kwaliteit en veiligheid.
Het in kaart brengen van de huidige zorg ondersteunt het inzichtelijk maken van de
vastgestelde kwaliteitseisen en de mate waarin de geleverde zorg daaraan voldoet.
Spoedeisende hulp (SEH) en huisartsenpost (HAP)
De kaart links laat zien dat de reistijd tot de dichtstbijzijnde SEH in bijna geheel
Nederland binnen 45 minuten haalbaar is, met uitzondering van de Waddeneilanden
(0,3%).
25
lec toraat | acute intensieve zorg
Bij spoedzorg in avond-, nacht en weekend zijn ook de huisartsenposten (HAP) een
belangrijke schakel. In voorgaande afbeelding (r) ziet u de spreiding van de HAP’s
en SEH’s over het land. Veel HAP’s zijn gelokaliseerd in of vlakbij ziekenhuizen,
waardoor het verwijzen over en weer in de keten vergemakkelijkt wordt.
Gebruik HAP
Aantal per 100 inwoners
Alle contacten
- telefonische consulten
- consulten op de HAP
- visites
24,5
10,1
12,0
2,5
Tabel: Gebruik van huisartsenzorg, verleend vanuit huisartsenposten in 2010, met onderscheid naar
type consult.
Per jaar vinden nu ongeveer 880.000 SEH behandelingen plaats vanwege letsel door
een ongeval, geweld of zelfbeschadiging. Hiervan worden ongeveer 114.000 mensen
opgenomen in het ziekenhuis. De meeste patiënten ten gevolge van een privéongeval
of verkeersongeval. Gemiddeld vinden er tussen de 12,1 en 13,5 SEH-bezoeken per
100 inwoners per jaar plaats.
Letsels
Medisch
Aantal door SEHbehandelde huisarts
behande­
letsels
behandelde lingen
letsels
Ziekenhuis­ Sterfte
opnamen
Privé-ongevallen
1.800.000
1.200.000
710.000
460.000
63.000
2.400
Sportblessures
3.500.000
1.400.000
650.000
160.000
12.000
8
Arbeids­ongevallen
560.000
240.000
130.000
83.000
5.400
71
Verkeers­ongevallen
580.000
290.000
160.000
130.000
21.000
830
Zelfbeschadiging
15.000
9.900
1.500
Geweld
31.000
2.700
170
879.000
114.000
4.979
Totaal
Tabel: O verzicht van letsels verdeeld naar oorzaak en plaats van behandeling, gemiddelde per jaar
over de periode 2003-2007. Bron: Nationaal Kompas
26
heden van de acute intensieve zorg: ‘met de tijd meegaan’
Intensive Care (IC)
Bij een IC worden drie niveaus onderscheiden, waarbij niveau 1 de basisvoorziening
is en niveau 3 IC het hoogste niveau, gericht op patiënten met zeer gecompliceerde,
zeer ernstige ziekten bij wie tegelijkertijd meerdere vitale functies zijn verstoord.
Niveau 2 IC is gericht op patiënten met ernstige ziekten, maar op deze afdelingen
hoeft men niet in staat te zijn specifieke patiëntengroepen met zeer gecompliceerde
ziekten te behandelen. Op niveau 2 en 3 IC is continue beschikbaarheid en/of
aanwezigheid van gespecialiseerde verpleegkundigen en intensivisten noodzakelijk.
Daarnaast beschikken sommige instellingen ook over een Medium Care (MC). Hier
verblijven patiënten die of van IC komen en nog 24-uurs bewaking nodig hebben,
óf ze komen van een verpleegafdeling waar hun gezondheidstoestand dusdanig is
veranderd dat zij aanzienlijk zieker zijn geworden. Deze patiënten verkeren in een
situatie waarbij mogelijk nog complicaties kunnen optreden.
Jaarlijks worden er ruim 76.000 mensen opgenomen op een IC. In 2006
verbleven patiënten in totaal ongeveer 275.000 dagen op de IC. Op basis van de
leeftijdsverdeling van de opgenomen patiënten en de bevolkingsprognoses wordt
geschat dat het aantal IC bedden tot 2016 met 17% moet toenemen. Om ook aan de
richtlijn IC te voldoen zelfs met 29%.
IC opnamen level 2-3 IC
aantal/gemiddeld (range)
Totaal aantal patiënten
Niveau 2
Niveau 3
953 (400-2916)
1660 (579-2909)
Opnamedagen
Niveau 2
Niveau 3
4008 (2077-8002)
7770 (3012-15899)
Beademingsdagen
Niveau 2
Niveau 3
1727 (983-3122)
3664 (981-7999)
Aantal bedden
Niveau 2
Niveau 3
14,9 (10-31)
26,7 (10-47)
Bezettingspercentage
Niveau 2
Niveau 3
83,4 (65-109)
88,2 (70-120)
Tabel: IC opnamen level 2-3 IC
Bron: Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2011
27
lec toraat | acute intensieve zorg
Projecten van het lectoraat Acute Intensieve Zorg
Na een inkijk te hebben gegeven in de ontstaansgeschiedenis van de ambulancediensten, SEH en IC, en hoeveel mensen daar gebruik van maken en welke normen
er onder meer aan tijd en kwaliteit worden gesteld, wil ik u graag laten zien welke
projecten het LAIZ de afgelopen jaren heeft opgezet en waar we op dit moment mee
bezig zijn.
De onderzoeksthema’s van het LAIZ zijn gericht op aspecten van verbetering van
kwaliteit en veiligheid van zorg voor specifieke patiëntengroepen in de zorgketen
van ambulance, SEH en IC en vervolgafdelingen. De intentie is om minimaal twee
schakels van de zorgketen in het praktijkgerichte onderzoek te betrekken. Alle thema’s
zijn geënt op de empirische cyclus: kennis ontwikkelen op basis van praktijkvragen
(praktijkgericht onderzoek), kennis verspreiden en toepassen (naar onderwijs en
praktijk), en effecten meten (evalueren/onderzoeken) bij gebruikers (professionals,
patiënten en naasten). Hierbij wordt gebruik gemaakt van literatuur - en veld/
praktijkonderzoek met zowel kwantitatieve als kwalitatieve onderzoeksmethoden.
Nadrukkelijk worden docenten, studenten en praktijk betrokken. De meeste projecten
zijn multidisciplinair van opzet. In deze onderzoeken werken verpleegkundigen,
artsen, maatschappelijk werkers en paramedici vanuit verschillende instellingen en
beroepsverenigingen samen met docenten en studenten aan het antwoord op de
praktijkvraag.
Evidence Based Practice (EBP)
Voordat ik de projecten inhoudelijk aan u presenteer kom ik terug op EBP.
Waarop baseren wij ons professioneel handelen? Handelen we op basis van datgene
dat wij, soms lang geleden, geleerd hebben in onze opleiding? Dan kan het zo maar
zijn dat er inmiddels nieuwe inzichten zijn en er op basis van onderzoek andere,
meer doeltreffende interventies geadviseerd worden. En dat de interventies zoals we
die dus ooit geleerd hebben inmiddels achterhaald zijn. Uit onderzoek blijkt dat we
niet altijd volgens de meest recente inzichten werken. Van professionals mag worden
verwacht dat zij evidence based werken, wat betekent dat zij hun vak uitoefenen
op basis van de nieuwste inzichten. Evidence based werken vraagt een kritische
reflectie van de professional over het eigen handelen en het ter discussie durven
stellen van vanzelfsprekendheden. Daar ligt een taak voor de professionals in de
acute en intensieve zorg, maar ook de uitdaging voor dit lectoraat. Wij willen door
28
heden van de acute intensieve zorg: ‘met de tijd meegaan’
onderzoek bijdragen aan het verkrijgen van nieuwe kennis en inzichten voor de acute
en intensieve zorg, en aan het verspreiden daarvan in onderwijs en praktijk.
Zoals gezegd wordt met evidence based werken beoogd zorg te leveren die gebaseerd
is op:
• Het best beschikbare bewijs uit wetenschappelijk onderzoek.
• De kennis, ervaring en inzicht van de professional.
• De waarde(n) en voorkeuren van de patiënt.
De uit onderzoek ontwikkelde kennis bereikt lang niet altijd, en zeker niet
automatisch de weg naar de praktijk. Om kennis uit wetenschap en ervaringskennis
te bundelen worden richtlijnen ontwikkeld waarin aanbevelingen worden gedaan.
Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en kunnen
worden toegepast bij de besluitvorming over goede en verantwoorde zorg in
specifieke situaties. Om een bijdrage te leveren aan meer evidence based werken in
de acute en intensieve zorg zal het LAIZ praktijkvragen moeten identificeren, deze
kwesties verder onderzoeken en daardoor nieuwe kennis gaan opleveren. Daarnaast
moet het lectoraat er mede zorg voor dragen dat de opgedane kennis vertaald wordt
en geïmplementeerd wordt in de beroepspraktijk en binnen de opleidingen. Hier ziet
het LAIZ een taak voor zichzelf weggelegd.
Binnen ons onderzoek wordt zowel aandacht besteed aan de ontwikkeling als aan
de implementatie van richtlijnen. Er wordt bijvoorbeeld onderzoek gedaan naar
factoren die de invoering van richtlijnen beïnvloeden, en er worden strategieën
29
lec toraat | acute intensieve zorg
ontwikkeld om de invoering en opvolging van de ontwikkelde richtlijnen te
verbeteren. Dit alles om de zorg voor de patiënten in het domein van de acute en
intensieve zorg te verbeteren. Door gericht onderzoek naar ervaringen van patiënten
en naasten achterhalen we hun behoeften en wensen en evalueren we de zorg met als
doel deze verder te kunnen verbeteren. Op deze wijze wordt evidence based kennis
ontwikkeld, verspreid en toegepast in onderwijs en praktijk om bij te dragen aan
verbeteringen in de kwaliteit van zorg. Haastige spoed wordt evidence based goed!
De onderzoekslijnen van het LAIZ zijn:
Veiligheid en Kwaliteit in Acute Zorg
De projecten die binnen dit thema vallen zijn:
• Outreach / voorkomen van complicaties / vroegsignalering bij de vitaal bedreigde
patiënt
Een vitaal bedreigde patiënt is een patiënt waarbij één of meer vitale functies
zoals ademhaling, circulatie en bewustzijn zodanig verstoord zijn dat zij dreigen
te falen. Patiënten met bedreigde vitale functies hebben passende zorg nodig
om vermijdbare schade en potentieel overlijden te voorkomen. Om te zorgen
dat verpleegkundigen adequaat kunnen reageren op deze alarmsignalen zijn
afspraken gemaakt nodig om achteruitgang tijdig te signaleren (Early Warning
Signs). In het Outreach project wordt de aard en het aantal ernstige complicaties
na grote operaties en het effect van het invoeren van een Outreach programma
en het registreren van Early Warning Signs in het UMC St Radboud onderzocht.
Uitkomstmaten zijn onder meer complicaties en de tijd die mensen doorbrengen
op de Intensive Care. Het Outreach project is onderdeel van een promotietraject.
• Surviving sepsis / lijnsepsis
Dit is een onderzoeksproject naar de preventie van lijnsepsis op de IC, heelkunde
en interne afdelingen, en de mate van implementatie en mate opvolging van
richtlijnen uit het Veiligheidsmanagement programma.
• Overdracht en communicatie
In dit project is een model ontwikkeld voor de overdracht van een patiënt van de
SEH naar de IC om de kwaliteit en veiligheid van zorg te verbeteren. Ook binnen
het Outreach programma speelt communicatie over Early Warning Signs een
belangrijke rol.
30
heden van de acute intensieve zorg: ‘met de tijd meegaan’
• Gebruik beademingsdevices door ambulanceverpleegkundigen
Samen met Verpleegkundig Specialisten van Connexxion Ambulancevoorziening,
Acute Zorg regio Oost, UMC St Radboud en IQ healthcare wordt onderzoek
gedaan naar de kwaliteit en veiligheid van het gebruik van 2 types beademing bij
reanimatie in de preklinische setting. Hierbij wordt onder meer gekeken naar de
tijd die nodig is om een effectieve toegang te krijgen voor beademing en outcomes.
• Communicatie en Patiëntveiligheid
Dit project heeft als doel het implementeren van kennis over de toepassing van
adequate communicatietechnieken in het kader van bewaken/bevorderen van
de patiëntveiligheid in het onderwijs aan HBOV-studenten en in de praktijk
aan verpleegkundigen. De ontwikkeling van e-learning en een reallife module
zijn onderdeel van dit project. Een deel van deze kennis is bij eerdere projecten
opgedaan, en wordt op deze wijze toegepast in een vervolg.
Ontwikkeling en implementatie van richtlijnen en protocollen
Bij meerdere inhoudelijke thema’s komen de ontwikkeling van evidence based
richtlijnen en protocollen én de afstemming van deze (multidisciplinaire) protocollen
over meerdere schakels in de keten van de acute zorg terug als onderzoeksthema.
• Pijn
Dit promotietraject van een extern kenniskringlid, werkzaam bij Acute Zorg
Regio Oost (AZO), is afgesloten in oktober 2011. De emeritus lector is hierbij
namens LAIZ betrokken geweest als copromotor. In het project zijn docenten en
kenniskringleden betrokken als co-onderzoekers en hebben meerdere studenten
geparticipeerd. Onderzocht is in welke mate patiënten na een trauma in de
ambulance en op de SEH pijn hebben, wat er aan pijnbehandeling gedaan wordt
en wat het effect is. Gekeken is eveneens of het pijnmanagement verbeterd is na
invoeren van Triage op de spoedeisende hulp afdelingen. Daarna is met diverse
beroepsverenigingen de richtlijn acute pijn in de spoedzorgketen ontwikkeld.
Dit is een multidisciplinaire evidence based richtlijn over pijnbehandeling voor
traumapatiënten in de keten van spoedzorg. Naast de richtlijn, en een promotie, is
ook een studieboek over de aanbevelingen uit de richtlijn ontwikkeld, een app en
een e-book. Het project wordt momenteel vervolgd met doelmatigheidsonderzoek
naar facilitators en barrières voor implementatie van deze richtlijn.
31
lec toraat | acute intensieve zorg
• Ketenbrede Landelijke protocollen spoedzorg (KLPS)
Binnen dit KLPS-project zijn drie ketenprotocollen voor de ambulance en
spoedeisende hulp ontwikkeld, waarbij aansluiting is gezocht bij de Nederlandse
Huisartsen Genootschap (NHG)-standaarden van de huisartsen. Richtlijnen van
ambulance (Landelijk protocol Ambulance LPA) en van de SEH (Landelijk
Protocol Spoedeisende Hulp LPSEH) sloten niet altijd op elkaar aan, en waren
niet geheel evidence based. De drie onderwerpen waarvoor op basis van keuze
door het werkveld een evidence based ketenprotocol is ontwikkeld zijn (1)
Vooraankondiging en overdracht, (2) Sepsis en (3) Acuut Coronair Syndroom
(focus op Non-STEMI). Tevens is een implementatiestrategie ontwikkeld
waarmee een (proef)implementatie van de drie ketenprotocollen wordt
uitgevoerd. Het KLPS-project is uitgevoerd door het LAIZ in samenwerking
met beroepsverenigingen uit de spoedzorg. Dit betreft een promotietraject.
• Do Triage en Try Triage
Binnen dit traject is de richtlijn Triage op de SEH samen met de beroepsvereniging
van SEH-verpleegkundigen en het LEVV herzien tot een evidence based richtlijn,
en er is gekeken naar de effecten van ondersteunende implementatiestrategie op
SEH’s op het gebruik van de richtlijn. Het ondersteuningsprogramma bestond uit
1) het aanreiken van een systematische aanpak gebaseerd op een wetenschappelijk
implementatiemodel, 2) kennisuitwisseling met andere SEH’s en best practices,
en 3) advies van experts op het gebied van triage, implementatie en coaching.
Het Do Triage en Try Triage project is een promotietraject dat in 2012 zowel
de publieksprijs als de tweede prijs voor de wetenschappelijke kwaliteit van de
subsidiegever RAAK heeft gewonnen.
• End-of Life Care/ palliatieve zorg op IC
Dit project is gestart naar aanleiding van een afstudeerproject voor de HAN
Masteropleiding Advanced Nursing Practice en heeft geleid tot samenwerking met
diverse beroepsverenigingen en instellingen voor verder onderzoek. In september 2011
is met behulp van RAAK subsidie gestart met een onderzoek waarin wordt beoogd
evidence based aanvullingen te geven op een bestaande voornamelijk biomedisch
georiënteerde richtlijn rondom End-Of-Life Care bij IC-patiënten van de Nederlandse
Vereniging voor Intensive Care (NVIC). Het project is specifiek gericht op de
verpleegkundige rol in de besluitvorming, communicatie en uitvoering van End-OfLife Care op de IC, en het betrekken en ondersteunen van naasten hierbij.
32
heden van de acute intensieve zorg: ‘met de tijd meegaan’
Bij alle hiervoor genoemde projecten wordt naast het ontwikkelen van een evidence
based richtlijnen onderzoek gedaan naar factoren die de invoering van richtlijnen
beïnvloeden. Op basis hiervan worden implementatiestrategieën ontwikkeld en
ondersteuning geboden bij implementatie en monitoren van de effecten hiervan.
Familiebegeleiding in de acute en intensieve zorg
In september 2011 is een associate lector aangesteld voor de onderzoekslijn
die gericht is op de psychosociale aspecten van de zorg. Daarbij gaat specifieke
aandacht uit naar de sociale omgeving van patiënten. In samenwerking met diverse
ziekenhuizen en met de inzet van diverse professionals (artsen, verpleegkundigen,
maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers en medisch psychologen) wordt met
praktijkgericht onderzoek gewerkt aan het verbeteren van de opvang en begeleiding
van familie en andere naasten in de Acute Intensieve Zorg. Met behulp van een
RAAK subsidie wordt familiebegeleiding op drie intensivecareafdelingen ingevoerd
en worden de effecten geëvalueerd. Hierbij gaat het om de volgende projecten:
• Ondersteuning van familie na trauma (afgerond promotietraject)
• Familiebegeleiding op de IC (RAAK Publiek project)
• Familiebegeleiding op de SEH (studentenproject)
Patiëntervaringen (en ervaringen van naasten)
Bij de verschillende onderzoeksprojecten worden nadrukkelijk de behoeften en
ervaringen van patiënten betrokken. Hierbij wordt onder meer een Consumer
Quality Index (CQI) ontwikkeld om de ervaringen van familie en andere
naasten met de opvang en begeleiding op de Intensive Care te kunnen meten. In de
CQI worden vragen opgenomen over bijvoorbeeld de wijze waarop familieleden
op de IC ontvangen worden, hoe ze geïnformeerd zijn, hoe ze de communicatie
met hulpverleners hebben ervaren, hoe ze bejegend zijn, hoe ze de organisatie en
werkwijze op de IC hebben ervaren en welke steun ze hebben ontvangen. Projecten
rond dit thema zijn:
• Kwetsbare ouderen IC
De verwachtingen en ervaringen van kwetsbare ouderen na opname op de IC
worden in kaart gebracht met als doel om de begeleiding van deze groep bij ICopname te verbeteren. Nevendoel is het doorontwikkelen van multiprofessionele
projecten met de opleidingen verpleegkunde en maatschappelijk werk en
dienstverlening.
33
lec toraat | acute intensieve zorg
• End-of-Life Care op de IC
De ervaringen van naasten van patiënten die te maken hebben gehad met End-ofLife Care op de IC worden in kaart gebracht voor aanvulling op de richtlijn Endof-Life Care.
Kenniskring
Deze projecten zijn tot stand gekomen en worden uitgevoerd in nauwe
samenwerking met de onderzoekers van de kenniskring waarmee we ook de
komende jaren succesvol verder hopen te bouwen. Graag stel ik met trots deze
kenniskring aan u voor:
Leden Kenniskring vlnr: Maaike Janssen, Ans Rensen, Friede Simmes, Veronica Varol,
Ilse Menheere, Sivera Berben, Fon Zeegers, Remco Ebben, Lilian Vloet, Marijke Noome, Lisbeth Verharen, Peter de Vries, Jan Leijtens, Boukje Dijkstra.
Op deze foto ontbreekt extern lid Mark van den Boogaard.
Deze bevlogen mensen zijn allen docent bij het Instituut Verpleegkundige of
Sociale Studies (IVS en ISS), bij de opleidingen Medisch Hulpverlener, of Master
Advanced Nursing Practice van de HAN. Zij hebben daarnaast een deel van hun
34
heden van de acute intensieve zorg: ‘met de tijd meegaan’
tijd beschikbaar voor een van de onderzoeksprojecten van het lectoraat. Dit omdat
zij behoefte hebben aan wetenschappelijke onderbouwing van hun vakgebied en
het onderwijs. Een aantal van hen is daarnaast nog werkzaam als verpleegkundige
in de praktijk. De kenniskringleden voeren vanuit het lectoraat onderzoek uit in
en met de praktijk, samen met professionals en studenten. Door zelf onderzoek te
doen vergroten deze docenten hun kennis en ervaring over onderzoek die ze kunnen
delen met collega’s en studenten, en ze hebben binnen het onderzoek ook direct
contact met de praktijk. Zij brengen opgedane kennis terug in het onderwijs en
houden daarmee de kenniscirculatie van methoden en resultaten uit praktijkgericht
onderzoek, praktijk en onderwijs in beweging. Zo dragen deze kenniskringleden
bij aan de verbetering van de kwaliteit van praktijk en onderwijs door het evidence
based opleiden van (nieuwe) professionals. Naast de docenten zijn ook enkele
externe leden vanuit zorginstellingen en kennisinstituten uit de regio betrokken
bij de kenniskring. Daarmee wordt de uitwisseling tussen praktijk, onderzoek en
onderwijs versterkt.
35
lec toraat | acute intensieve zorg
4
Toekomst van het lectoraat Acute Intensieve
Zorg: ‘De tijd vooruit’
Sinds 2012 maakt het LAIZ deel uit van het kenniscentrum Duurzame Zorg van de
faculteit Gedrag Gezondheid en Maatschappij samen met de lectoraten Langdurige Zorg,
Management van Zorg en Dienstverlening en Sociale en Methodische Aspecten van
Psychiatrische Zorg. Het LAIZ bedient twee van de verpleegkundig specialismen:
de acute en de intensieve zorg. Met de lectoraten Langdurige zorg en Psychiatrie
worden zo binnen het kenniscentrum vier van de vijf verpleegkundig specialismen
van de zorgketen gedekt.
Onderzoekslijnen
Ik gaf u al aan waar de uitdaging ligt voor het lectoraat acute intensieve zorg. Door
middel van praktijkgericht onderzoek in samenwerking met praktijk en onderwijs
willen we bijdragen aan het ontwikkelen van nieuwe kennis en daarmee aan evidence
based practice in de acute en intensieve zorg.
Het LAIZ houdt binding met de praktijk door bijvoorbeeld beroepsverenigingen
en instellingen te betrekken bij onderzoek. Dit gebeurt al in de eerste fase van
een onderzoek wanneer de onderzoeksaanvraag wordt opgesteld, veelal op basis
van een vraag uit de praktijk. Deze brug tussen wetenschap en praktijk heeft voor
beide partijen voordeel. De praktijk kan bijvoorbeeld direct onderzoeksvragen
inbrengen en verpleegkundigen komen in hun eigen werkomgeving in aanraking
met onderzoek. Dit bevordert het kritisch reflecteren: “Waarom doen we het
eigenlijk zo?”, dat voor EBP zo belangrijk is. Voor de wetenschap betekent deze
samenwerking dat de praktische waarde van onderzoek wordt verhoogd en dat zij
toegang heeft tot een bijna onuitputtelijke bron van onderzoeksvragen. De circulatie
van de kennis naar onderwijs en praktijk is de belangrijkste schakel, want pas dan
komen de nieuwe inzichten en verbeteringen ten goede aan de patiëntenzorg.
36
toekomst van het lec toraat acute intensieve zorg: ‘de tijd vooruit’
De trend in ziekenhuizen is om steeds meer patiënten poliklinisch te behandelen, en
de ligduur voor klinische patiënten wordt steeds korter. Dit is efficiënt, maar houdt
ook in dat patiënten die wel opgenomen moeten worden steeds intensievere zorg
nodig hebben. Daarbij is het noodzakelijk om vooraf risicopatiënten te screenen
op zowel medisch als verpleegkundig gebied op bijvoorbeeld hun risico op delier,
postoperatieve pijn, ondervoeding of kwetsbaarheid als oudere. Ook de nazorg na
opname en afstemming daarover in de keten wordt met deze verkorte ligduren steeds
belangrijker. De alarmsignalen van patiënten (Early Warning Signs) moeten goed in
kaart worden gebracht. Dit vraagt om goed getraind personeel en om afspraken over
de oproep van professionals. Dit alles sluit aan bij de projecten van het LAIZ.
De focus van het lectoraat ligt niet meer enkel op traumazorg, maar op acute en
intensieve zorg, inclusief traumazorg. De komende periode zal het LAIZ de lopende
onderzoekslijnen intensiveren, een groter accent leggen op veiligheid en kwaliteit in
de acute en intensieve zorg en verder aansluiten bij de gezamenlijke lijnen van het
Kenniscentrum Duurzame Zorg.
• Veiligheid en kwaliteit in acute zorg
Dit is een actueel centraal thema in de gezondheidszorg. Daarom krijgt
veiligheid en kwaliteit een stevig nieuw accent in de komende lectoraatperiode.
Professionals en instellingen moeten voldoen aan de kwaliteitseisen van het
VeiligheidsManagement Systeem (VMS). Het lectoraat gaat verder met de
beschreven projecten en werkt samen met de praktijk aan vragen hoe complicaties
bij patiënten te voorkomen en hoe de voortgang te monitoren met behulp van
indicatoren. Onderwerpen die aan bod komen zijn onder meer: ontwikkeling van
een E-learning programma voor communicatie ter verbetering van de veiligheid en
(student-)onderzoek naar opvolging richtlijn sedatie en pijn bij kinderen op IC. Dit
bouwt voort op onder meer de onderzoeken naar pijn, sepsis en Outreach/Early
Warning Signs.
• Ontwikkeling van richtlijnen, protocollen en innovaties
Kennis uit onderzoek vindt veelal zijn weg naar de praktijk via richtlijnen
en protocollen. Het lectoraat ondersteunt de praktijk bij het vertalen van
wetenschappelijke kennis naar praktische richtlijnen. Het lectoraat helpt de
instellingen en beroepsverenigingen bijvoorbeeld met de volgende vragen: wat zijn
verpleegkundige handvatten bij End-of-Life Care op de IC (EOLC) of wat is de
evidence based care bij patiënten met pijn op de borst in ketenbrede afstemming
37
lec toraat | acute intensieve zorg
in landelijke protocollen spoedzorg voor ambulance en SEH (KLPS)? Hierbij
wordt gebruik gemaakt van de expertise die is opgedaan bij de ontwikkeling van de
richtlijnen pijn na trauma en triage.
• Implementatie van richtlijnen, protocollen en innovaties
Praktische richtlijnen worden niet vanzelf in de praktijk toegepast. Het lectoraat
werkt in de instellingen samen met de professionals aan handelen volgens
aanbevelingen uit richtlijnen. Bijvoorbeeld hoe zorg je ervoor dat de ernstigste
patiënten op de SEH het eerste geholpen worden (Triage), en hoe complicaties te
voorkomen (Outreach). Kennis over implementatiestrategieën wordt in de praktijk
toegepast en overgedragen. Op verzoek van de praktijk ondersteunt en evalueert
het lectoraat de implementatie. Komende lectoraatsperiode staan de richtlijnen
uit KLPS, pijn en EOLC op de onderzoeksagenda. Onderzoek richt zich onder
meer op factoren die de implementatie en opvolging van richtlijnen beïnvloeden.
Hiermee wordt weer voortgebouwd op de kennis en ervaring van onder meer het
Do en Try Triage onderzoek.
• Familiebegeleiding in de acute en intensieve zorg
Ernstig zieke patiënten zijn vaak afhankelijk van hun familie, die ook meelijdt.
Het lectoraat werkt verder samen met een aantal ziekenhuizen aan verbetering
van ondersteuning van naasten na opname op de IC. Na afronding van het
huidige project ’Familiebegeleiding op de Intensive Care’ met drie instellingen,
staat een vervolgproject gepland waarin de implementatie van familiebegeleiding
op de IC en uitwisseling van kennis met meerdere instellingen/netwerkvorming
worden opgepakt. Bij nog drie ziekenhuizen is belangstelling voor een dergelijk
project, dit wordt de komende jaren verder uitgebouwd. Er wordt gewerkt
met een multidisciplinaire aanpak. Bovendien wordt de SEH betrokken in de
nieuwe ontwikkelingen. Deze onderzoekslijn is in de afgelopen jaren ontstaan
uit het onderzoek naar familiebegeleiding na trauma. De komende jaren wordt
deze onderzoekslijn uitgebreid met de gehele patiëntenpopulatie in de acute en
intensieve zorg, niet enkel de traumapatiënt. Daarnaast wordt verbreding gezocht
binnen het kenniscentrum Duurzame Zorg, waar familiebegeleiding in relatie
tot zelfmanagement en mantelzorg bij kwetsbare ouderen en psychiatrische
patiënten een thema gaat worden. Deze projecten bouwen voort op het afgeronde
promotieonderzoek over ondersteuning van naasten van traumapatiënten van
associate lector Lisbeth Verharen.
38
toekomst van het lec toraat acute intensieve zorg: ‘de tijd vooruit’
• Patiëntervaringen
De centrale vraag is welke baat de patiënt heeft bij de verleende zorg. Docenten en
studenten gaan vanuit het lectoraat de komende jaren verder met het ontwikkelen
en implementeren van de CQ-index die ervaringen van naasten meet rondom de
opvang na IC-opname. Dit leidt tot de structurele samenwerking met het Centrum
Klantervaringen en tot nieuwe producten/onderwerpen.
Binnen het project familiebegeleiding worden in multidisciplinaire IVS en ISS
(student-)projecten de ervaringen van naasten na opvang op de IC in kaart
gebracht. Binnen deze onderzoekslijn wordt een nieuw thema opgepakt waarbij
ervaringen en behoeften van kwetsbare ouderen en hun naasten na een plotselinge
opname op de IC in kaart gebracht zullen worden.
In het EOLC project worden ervaringen van naasten die te maken hebben gehad
met End-of-Life Care en besluitvorming op de IC onderzocht en omgezet in
aanbevelingen om deze zorg in de praktijk te verbeteren.
Met deze onderzoekslijn wordt voortgebouwd op kennis en expertise uit de
onderzoeken rondom pijnbehandeling in de ambulance en op de SEH waarin
patiëntervaringen in kaart gebracht werden, en op de onderzoeken naar de
behoeften en ervaringen van patiënten en naasten na trauma.
Duurzame Zorg
Het uitgangspunt van het Kenniscentrum Duurzame Zorg is: ieder lectoraat heeft
een eigen specialisme en samen met het werkveld bepalen wij de gezamenlijke
knooppunten. De genoemde onderzoekslijnen van het LAIZ sluiten aan bij de
knooppunten van Kenniscentrum Duurzame Zorg:
• De kwetsbare mens in zijn omgeving.
• De zorg geoptimaliseerd.
• De familiegerichte zorg.
Patiënten in de acute en intensieve zorg zijn bij uitstek kwetsbaar. Het betreft
mensen in nood die zojuist iets onverwachts acuuts is overkomen en intensieve zorg
nodig hebben. Daarbij is het aan professionals om te zorgen dat er tijdige, veilige,
effectieve en efficiënte zorg geleverd wordt, gebaseerd op EBP, die toegankelijk kan
blijven voor een steeds grotere populatie zorgvragers. Door familie (en het sociaal
netwerk van de patiënt) actief bij de zorg rondom de patiënt te betrekken kan aan
patiëntenzorg duurzamer vorm gegeven worden.
39
lec toraat | acute intensieve zorg
Als een van de pijlers van het Kenniscentrum Duurzame Zorg geeft het LAIZ
met haar huidige programma een stevige invulling aan het werkprogramma en
de portfolio van het Kenniscentrum Duurzame Zorg. Het LAIZ draagt bij aan
onderwijs, onderzoek en beroepspraktijk in de acute en intensieve fase van de
zorgketen prehospitaal - hospitaal - posthospitaal. Het LAIZ werkt verder mee aan
de ambities van het HAN speerpunt ‘Sneller Herstel’; hoe sneller en adequater de
zorg in de acute fase, des te sneller het genezingsproces en hoe meer complicaties
voorkomen. Ook hier dringt de tijd. Revalidatie moet al op de Intensive Care
beginnen. Dat heeft eigen onderzoek uitgewezen en dat is hopelijk ook duidelijk
geworden door de casus.
Evidence Based practice
Met de onderzoeken van het LAIZ proberen we door middel van praktijkgericht
onderzoek bij te dragen aan het verkrijgen en toepassen van nieuwe
wetenschappelijke inzichten. Een voorbeeld hiervan is de bijdrage aan de herziening
van de richtlijn Triage, en (de begeleiding van) de implementatie hiervan op diverse
SEH’s. In de projecten nemen we de kennis en ervaring en inzichten van de
professional mee, bijvoorbeeld in de rol van experts bij richtlijnontwikkeling.
De ervaringen van de patiënt, en de naasten zijn zelfs een aparte onderzoekslijn.
Nieuwe vragen en behoeften uit de praktijk en maatschappij kunnen de komende
jaren leiden tot nieuwe onderzoeksprojecten. Wat dat betreft opereert het LAIZ als
een SEH: we reageren op de patiënt/vraag die zich aandient. Evenals op een SEH
waar men triage toepast om de urgentie te bepalen zullen wij ook een prioritering
in onderzoeksthema’s aanbrengen, samen met de praktijk. In deze rede hoop ik u te
hebben overtuigd dat u van het LAIZ zeker een bijdrage aan evidence based practice
mag verwachten. Haastige spoed moet immers evidence based goed!
Voor ik naar een afronding ga, wil ik nog even terugkomen op het verhaal van
Jack. Ik hoop u vanmiddag ook door zijn verhaal duidelijk te hebben gemaakt hoe
belangrijk de afstemming, communicatie en samenwerking van alle schakels in de
keten van de acute en intensieve zorg is. Zeker bij deze patiëntengroep waarbij de
tijd dringt. Goede afstemming en zorg die gebaseerd op aantoonbaar bewijs draagt
bij aan verbetering van de kwaliteit en veiligheid van zorg. Het vraagt om verdere
ontwikkeling en implementatie van evidence based (ketenbrede) protocollen en
40
toekomst van het lec toraat acute intensieve zorg: ‘de tijd vooruit’
richtlijnen. Naast de professionele en inhoudelijke ontwikkeling is ook aandacht
voor de begeleiding van de patiënt en zijn naasten noodzakelijk, evenals het in
kaart brengen van hun ervaringen om zorg te evalueren en aan de hand daarvan
verbeterpunten helder te krijgen. Dat zijn precies de onderzoekslijnen van het LAIZ.
Het gaat nu, ruim een half jaar na het ongeval, redelijk goed met Jack. Na
een re-integratietraject heeft hij zijn werk, een managementfunctie met veel
verantwoordelijkheden, weer bijna fulltime op kunnen pakken. De gevolgen van
het ongeval hebben echter nog dagelijks impact op hemzelf en zijn omgeving.
Het doorspreken van alle gebeurtenissen, en de foto’s gemaakt tijdens de ICopname helpen hem om te begrijpen wat hem is overkomen. Met zijn behandelend
arts heeft hij de schade in zijn hersenen als gevolg van het ongeval, en de
consequenties die deze plekken hebben voor geheugen en karakter doorgesproken.
Dit geeft Jack inzicht om zijn beperkingen te kunnen plaatsen.
Ook de praktische nasleep van het ongeval, de rechtszaak tegen de chauffeur en de
afhandeling van de schade door de verzekeringsmaatschappijen spelen een grote rol
bij de verwerking. Naast de eigen beperkingen ten gevolge van het ongeluk, maakt
dit getouwtrek hem voor zijn gevoel voor de 2e keer slachtoffer.
Een ongeval: een plotselinge onaangekondigde gebeurtenis met grote impact: de tijd
staat even stil.
Wat betekent dit voor de toekomst? De tijd zal het leren.
41
lec toraat | acute intensieve zorg
42
dankwoord
Dankwoord
Geachte aanwezigen, beste luisteraars. Bedankt dat u allen bent gekomen om te
luisteren naar de plannen van het LAIZ voor de komende jaren.
Zoals ik bij mijn inleiding al aangaf zie ik dit proces als een reis, waarbij ik in dit geval
op een rijdende trein ben gesprongen. Ik ben eerst een tijd als passagier meegereisd,
waarna ik nu de reis en koers verder zelf mag gaan bepalen. Ik hoop vandaag
voldoende duidelijk te hebben gemaakt dat ik niet van plan ben deze trein te laten
ontsporen. De reis tot nu toe, maar ook de komende jaren zal ik zeker niet alleen
maken. Daarvoor zal ik samenwerken met vele mensen: mijn kenniskring, docenten en
studenten (veelal vanuit de faculteit GGM), praktijkinstellingen, beroepsverenigingen
en kennispartners. We zullen wat sneller gaan dan een trein, want aan ons lectoraat en
de sector van de acute zorg hangt nu eenmaal het imago van een hoog spoedkarakter.
Bovendien houden we rekening met de klant, want naast onderzoek naar
patiëntervaringen zullen we vooral onderzoek doen op basis van vragen uit de praktijk.
Een aantal personen is zeer belangrijk geweest bij het tot stand komen en voortzetten
van dit lectoraat, en voor mij in de rol van lector. Ik wil daarom ook graag enkele
mensen in het bijzonder noemen en bedanken.
Allereerst is dat het college van bestuur van de HAN in de persoon van Kristel Baele
en tot voor kort Ron Bormans. Daarnaast de directie van de faculteit Gezondheid,
Gedrag en Maatschappij, Frank Stöteler, en instituutsdirecties van IVS Caroline van
Mierlo en ISS Kathelijne van Kammen. Bedankt voor het in mij gestelde vertrouwen.
Met het Instituut Paramedische Studies van de HAN gaan we de samenwerking
verder uitbreiden.
Een hele belangrijke persoon om hier te bedanken is Joke Mintjes. Zij startte dit
lectoraat in 2003 en haalde mij vanaf de start al binnen als extern kenniskringlid. Joke
gaf mij het vertrouwen om eerst als associate lector haar te komen ondersteunen, en
om nu als lector het opgebouwde imperium voort te zetten. Haar vertrouwen in mij
maakte ze tastbaar door symbolisch haar opleidingsspeld, nu logo van het lectoraat,
aan mij over te dragen. Dit logo bevat de spreuk ‘Caritati Serviat Scientia’ ‘Kennis
diene de zorg’. Joke, bedankt voor je vertrouwen en je wijze lessen. We hopen nog
lang van je kennis, je energie en ideeën te mogen genieten. De deur staat wagenwijd
open. Je naam is blijvend aan LAIZ verbonden.
43
lec toraat | acute intensieve zorg
Mijn leidinggevenden en collega’s van mijn andere functies in het Canisius
Wilhelmina Ziekenhuis, onder meer Piet Hein Buiting (Raad van Bestuur),
collega’s van het bestuur en bureau Verpleegkundige Staf en van het Leerhuis,
specifiek manager Monique Kloks en de mensen van het wetenschapsbureau, wil
ik bedanken voor de ruimte die ze me geven om mijn functies te combineren. Jullie
stellen mij daarmee in de gelegenheid om van 1 en 1 en 1, meer dan 3 te maken. De
wisselwerking praktijk, onderzoek en onderwijs is hierdoor al in mijn agenda en
persoon verweven.
Verder wil ik graag met naam bedanken enkele mensen van IQ healthcare: Prof. Dr.
Theo van Achterberg hoorde u zojuist, maar ook Lisette Schoonhoven, die daarnaast
ook vanuit Acute Zorg Regio Oost (AZO) een belangrijke partner is. Vanuit AZO
wil ik ook Lucien Engelen en Sivera Berben, tevens extern lid van onze kenniskring,
niet onvermeld laten. Bedankt dat ik altijd met jullie kan sparren. Ik ben blij dat we
steeds kijken waar we kunnen samenwerken, kennis uitwisselen en delen.
Binnen de regio werken we nauw samen met onder meer de ziekenhuizen UMC St.
Radboud, het CWZ, Rijnstate Arnhem, Gelderse Vallei Ede en Slingeland Tiel in
onze projecten. Buiten de regio zijn daar nog vele andere instellingen bij betrokken.
Van de Regionale Ambulance Voorziening Gelderland Zuid wil ik graag Pierre
van Grunsven bedanken voor de samenwerking tot nu toe. Onze contacten met
de beroepsverenigingen waaronder de NSVHV, NVSHA, V&VN ambulancezorg,
V&VN IC, V&VN palliatieve zorg, verpleegkundig specialisten Ambulancezorg,
NVMMA, V&VN MC, NVIC, NVMW en de Stichting Ambulancezorg Nederland.
Ze zijn allen zeer waardevol. De besturen en leden die participeren in onze
onderzoeken wil ik bedanken: we zetten deze samenwerking graag voort.
Binnen de HAN wil ik graag de docenten en het management noemen die betrokken
zijn bij de opleidingen waar we nauw mee samenwerken. Dit zijn vooral IVS,
specifiek de minor High Care, de opleiding MHV en de kwaliteitscommissies,
daarnaast ISS en de MANP. Verder wil ik mijn collega lectoren Hub Hamers, Marian
Adriaansen, Rob van der Sande, Bauke Koekkoek en Lisbeth Verharen van het
kenniscentrum ‘Duurzame Zorg’ hier noemen. We hebben samen mooie plannen
voor gezamenlijk onderzoek in de toekomst. Laten we onze samenwerking tot iets
duurzaams maken.
Mijn collega associate lector: Lisbeth Verharen. Onze samenwerking liep vanaf de
start vloeiend en als vanzelfsprekend. Dit hoop ik de komende jaren voort te zetten.
Hopelijk krijgt ons team snel versterking van de 2e associate lector.
44
dankwoord
De leden van de kenniskring van het lectoraat: Ans, Boukje, Fon, Friede, Ilse, Jan,
Maaike, Marijke, Mark, Peter, Remco en Sivera. Jullie zijn een geweldig team. Het
is een voorrecht om met jullie te werken. Jullie slaan de brug van onderzoek naar
onderwijs en praktijk, en andersom. We hebben al mooie dingen in gang gezet met
z’n allen, en gaan daar zeker een vervolg aan geven.
Het hele lectoraat (in ieder geval ik) krijgt grote ondersteuning van Veronica VarolThurlings. Behalve voor secretariële werkzaamheden, is zij onze steun en toeverlaat
in (project-)begrotingen en allerlei HAN- en regelzaken. Veronica, super! Het is
erg prettig samenwerken. Ons lectoraat is soms net een duiventil waarin iedereen
in- en uitvliegt. Jij bent daarin onze stabiele factor. Nu we allemaal wat meer ICT
ondersteund zijn, kunnen we elkaar nog makkelijker bereiken.
Tot slot wil ik het thuisfront bedanken. Een van de onderzoekslijnen geeft al aan
hoe belangrijk de steun van naasten is. Dat geldt zeker ook voor een lector, met een
combinatie van banen. Dat vraagt veel begrip van de omgeving omdat werktijden
niet altijd voorspelbaar zijn.
Ik wil dan ook mijn moeder, verdere familie en vrienden bedanken voor jullie steun
en begrip als ik weer eens tijd tekort kom. Lieke en Teun, bedankt voor jullie liefde
en de leuke dingen die we samen doen. Ik ben supertrots op jullie! Erik, een speciaal
woord van dank voor jou. Jij zorgt ervoor dat ik mezelf niet voorbij ren, en laat me
steeds weer merken wat belangrijk is in het leven. De tijd dringt vaak bij ons. Maar
haastige spoed, werkt ook thuis niet goed! Nu weer wat meer tijd voor elkaar?!
Mijn tijd is om. Hoogste tijd om aan de borrel te gaan.
45
lec toraat | acute intensieve zorg
46
literatuur
Literatuur
Acute Zorgregio Oost. Arbeidsmarktproblematiek in de spoedzorgketen. Nijmegen,
2012
Ambulance Zorg Nederland. Ambulance in zicht 2011. Zwolle, 2012
Ambulance Zorg Nederland. Brochure ambulancezorg Nederland in Nederland. Van
melding tot overdracht. Zwolle, 2008
Ambulance Zorg Nederland. http://www.ambulancezorg.nl/nederlands/pagina/911/
introductie-6.html Diverse pagina’s. Bezocht op 26 september 2012
Ambulance Zorg Nederland. Imago-onderzoek ambulancezorg, Zwolle, 2012
Ambulance Zorg Nederland. Landelijk Protocol Ambulancezorg. Vol 7.2 Zwolle:
Ambulance Zorg Nederland, 2006
Ambulancezorg Nederland. Nota verantwoorde ambulancezorg. Zwolle: 2009
Berben S, Schoonhoven L, Vloet L. Pijn bij trauma. Gids voor pijnbestrijding in de
spoedzorg. Delft: Eburon, 2011
Berben SAA, Meijs THJM, van Dongen RTM, van Vugt AB, Vloet LCM, Mintjes-de
Groot AJ van Achterberg T. Pain prevalence and pain relief in trauma patients in
the Accident & Emergency department. Injury: International Journal of Care of
the Injured. 2008; 39:578-585.
Berben SAA, Meijs THJM, van Grunsven PM, Schoonhoven L, van Achterberg T.
Barriers and facilitators in pain management for trauma patients in the chain of
emergency care. Injury 2012 Sep; 43(9):1397-402. Epub 2011 Mar 2.
Berben SAA. Much to gain in pain. Early and initial pain management in trauma
patients in prehospital and hospital based emergency. Thesis. Radboud
Universiteit Nijmegen, 2011
Boogaard MHW. Delirium in Intensive Care Patients; detection, impact, prediction,
prevention, and biomarkers. Thesis. Radboud Universiteit Nijmegen, 2012
Centraal Bureau voor de Statistiek. Landelijke Medische Registratie 2006-2010,
Letsel Informatie Systeem 2006-2010, VeiligheidNL; op http://www.veiligheid.
nl/csi/veiligheidnl.nsf/0/F9DD16D85597B1ADC12579FE004F10C6/$file/
Cijferfactsheet%20prive-ongevallen.pdf Bezocht op 26 september 2012
Cox K, Louw de D, Verhoef J, Kuiper C et al. Evidence-based practice voor
verpleegkundigen. Utrecht, Lemma, 2005
47
lec toraat | acute intensieve zorg
Ebben RHA, Mintjes-de Groot AJ, Vloet LCM. Opvolging van het landelijk
protocol ambulancezorg. Beïnvloedende factoren geïdentificeerd. Critical Care.
2010; 5:10-13.
Ebben RHA, Mintjes-de Groot AJ. Professioneel handelen in de spoedzorg.
Ontwikkeling van ketenbrede landelijke protocollen spoedzorg. Vakblad V&VN
Ambulancezorg. 2009; 4:32-33.
Ebben RHA, Vloet LCM, De Vries P, Goosselink B. Kenniscirculatie en
netwerkvorming verpleegkundig specialist acute zorg en lectoraat acute intensieve
zorg. Vakblad V&VN Ambulancezorg. 2011; 2:18-19.
Ebben RHA, Vloet LCM, Mintjes-de Groot AJ, Van Achterberg T. Factors
influencing adherence to an Emergency Department National Protocol. European
Journal of Emergency Medicine. 2012; 19(1):53-6.
Ebben RHA, Vloet LCM, Mintjes-de Groot AJ. Hoe gebruiken SEHverpleegkundigen het Landelijk Protocol Spoedeisende Hulp? Triage. Tijdschrift
Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen. 2010; 2:13-17.
Ebben RHA. Vloet LCM. Lectoraat als bruggenbouwer tussen wetenschap, praktijk
en onderzoek. Vakblad V&VN Ambulancezorg. 2010; 3:32-33.
Enck H, Mintjes-de Groot AJ, Oostendorp R, Consensus over het mobiliseren van
beademde patiënten op de intensive care. TVZ Tijdschrift voor Verpleegkundigen.
2011; 26(1): 13-19.
Engelshoven van I, Rensen A. Effectmeting Collum Care; een zorgketen voor
patiënten met een traumatische heupfractuur. Interne publicatie: Heelkunde &
Orthopedie. Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, 2008
Gezondheidsraad. De basis moet goed! Kwaliteit bij een Basis Spoedeisende Hulp
binnen een regionaal netwerk. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr.
2012/02. ISBN 978-90-5549-884-0
Gezondheidsraad. Werkgroep Kwaliteitsindeling Spoedeisende hulp: vanuit een
stevige basis. Den Haag, 2009
Giesbers H, Kommer GJ. Reistijd naar ziekenhuis met afdeling spoedeisende
hulp 2011. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas
Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, op <http://www.zorgatlas.nl> Zorgatlas\
Zorg\Ziekenhuiszorg\Algemene en academische ziekenhuizen\Aanbod, 21 maart
2012. Bezocht op 26 September 2012
HBO Raad. Basisdocument Kwaliteitszorgstelsel onderzoek Hogescholen 20092015. Den Haag, 2008
48
literatuur
HBO Raad. Gedragscode praktijkgericht onderzoek voor het HBO. Den Haag, 2010
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Grote intensivecareafdelingen werken continu
aan kwaliteit: Inspectieonderzoek versnelt resultaten. Utrecht, september 2011
Janssen MAP, Kampshoff CS, Mintjes AJ. (2008). Richtlijn ‘Triage op de
spoedeisende hulp”: herziening en toepassing. Triage tijdschrift Nederlandse
Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen. 2008; 2:16-18.
Janssen MAP, Van Achterberg T, Adriaansen MJM, Kampshoff CS, Mintjes-de
Groot AJ. Adherence to the guideline ‘Triage in emergency departments’: a survey
of Dutch emergency departments. Journal of Clinical Nursing. 2011; 20(17-18):
2458-2468.
Janssen MAP, Van Achterberg T, Adriaansen MJM, Kampshoff CS, Schalk DMJ,
Mintjes-de Groot J. Factors influencing the implementation of the guideline
Triage in emergency departments: a qualitative study. Journal of Clinical Nursing.
2011; 21:437-447.
Kathan CD. Emergency physicians in the Netherlands: The development and
organizational impact of new multidisciplinary professionals in Hospitals. Thesis
Rijksuniversiteit Groningen, 2008
Lectoraat Acute Intensieve Zorg, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp
Verpleegkundigen, & Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging
(2008). Richtlijn Triage op de Spoedeisende Hulp. 2008
Lichtveld RA, Gras T. Werken van der C. Geschiedenis van de Ambulancezorg. 2006
Tijdschrift voor de Geschiedenis van de Geneeskunde.
Meerman te W, Boendermaker AJ, van Sambeek JRC. Hoe verbetering van de
samenwerking in de acute zorgketen loont. Een inventariserend onderzoek door
Berenschot in opdracht van ZonMw. Den Haag, 2011
Miller TS. The birth of the hospital in the Byzantine Empire, London, 1997 (herdruk
1985)
Mintjes-de Groot AJ, van Achterberg T. Leren en Communiceren in de keten van
Acute Zorg. Huidige kennis en gebruik van de ICF aan de hand van de casuïstiek.
49 pagina’s. Den Haag: Lemma, 2008
Mintjes-de Groot, AJ. EBP in onderwijs en praktijk bevorderd via lectoraat. EBP
Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice 2008; 3:4-7.
Mintjes- de Groot, AJ. Patiëntveiligheid en wetenschappelijk onderzoek. In: Karien
de Ridder et al. Patiëntveiligheid voor verpleegkundigen. p 80-85. Amsterdam:
2010, Elsevier Gezondheidszorg
49
lec toraat | acute intensieve zorg
Mintjes-de Groot AJ Acute Intensieve Zorg: wie telt. Lectorale rede. Hogeschool
van Arnhem en Nijmegen. Nijmegen, 2003
Mintjes-de Groot, AJ. Patiëntveiligheid en internationale ontwikkelingen In: Karien
de Ridder et al. Patiëntveiligheid voor verpleegkundigen. p 25-29. Amsterdam:
2010, Elsevier Gezondheidszorg
Nationale Atlas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://www.zorgatlas.nl.
Bezocht op 26 September 2012
Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen. Richtlijn
pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen. In: http://
www.cbo.nl/Downloads/1307/Richtlijn%20Pijnbehandeling%20bij%20
traumapatienten%20in%20de%20spoedzorgketen.pdf. Bezocht op 26 september
2012
Nivel. Behoefteraming Intensive Care voor Volwassenen 2006-2016, NIVEL 2008
NVSHA. 10 Jaar spoedeisende geneeskunde in Nederland. Jubileumboekje
NVSHA 2009
Peters S, Bokhorst P van, Janssen M, Simmes F, Mintjes- de Groot J. De Early
Warning Score. Tijdschrift voor Verpleegkundigen TvZ 2009; 2:43-46.
Rensen A, Willems A, Stevens N, Zeegers F, Vloet L, Schouten J. Implementatie van
de Surviving Sepsis Campaign bundels: monitoring van ervaringen. Kritiek
2011; 3:3-9.
Reynaert R. De militaire ambulances in België. Van vroeger tot nu. Brussel, 1997
Ridder, Den K, Tuitert, Y, Tuijn, van der, Y, Bon, van A. Patiëntveiligheid voor
verpleegkundigen. Amsterdam: 2010, Elsevier Gezondheidszorg
Simmes F, Sep D, Peters M, Smetsers L, Edwards M, Hoeven van der H.
Voortekenen van verandering. Medisch Contact, mei 2008, 63 nr 20.
Simmes, F. De vitaal bedreigde patiënt. Nurse Academy, 2011:3(4).
Simmes, F. Schoonhoven, L. Fikkers, BG, Hoeven van der, JG. Incidence of cardiac
arrests and unexpected deaths in surgical patients before and after implementation
of a rapid response system. Ann Intensive Care 2012;2:20.
Spieker P. Van knecht naar kopvrouw. De emancipatie van de verpleging. Utrecht
V&VN, 2012
Tacx AN, Girbes ARJ. IC patient mist nazorg. Medisch Contact 2008; 5:211.
Te Vruchte M, Mans P, Berben SAA, Kemps HHLM. Patient experiences regarding
painmanagement in emergency care, a qualitative study. Critical Care 2010;6:16-21.
50
literatuur
Thijssen WA, Giesen PH, Wensing M. Emergency departments in The Netherlands.
Emerg Med J. 2012 Jan;29(1):6-9. Epub 2011 Oct 28.
Vereniging Huisartsenposten Nederland. Benchmarkbulletin 2010. Utrecht:
Vereniging Huisartsenposten Nederland, 2011
Verharen L, Mintjes J, Vloet L. Omgaan met (on)macht in de zorg. Den Haag: Boom
Lemma uitgevers, 2010
Verharen L. Psychosociale hulpverlening voor naasten van traumapatiënten.
Doorbreken van de cirkel van verdriet. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2010
Verschuren P. Praktijkgericht onderzoek: Ontwerp van organisatie en
beleidsonderzoek. Boomacademic, 2009
VMS zorg. Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis. VMS
veiligheidsprogramma 2009. http://www.vmszorg.nl/10-Themas/Sepsis/
Praktijkgids-Lijnsepsis-ernstige-sepsis. Bezocht op 26 september 2012
VMS zorg. Vroege herkenning van de vitaal bedreigde patiënt. VMS
veiligheidsprogramma; 2009. http://www.vmszorg.nl/10-Themas/Vitaalbedreigde-patient/Praktijkgids-vitaal-bedreigde-patient. Bezocht op 26 september
2012
VMS zorg. Vroege herkenning van pijn. VMS veiligheidsprogramma; 2009. http://
www.vmszorg.nl/10-Themas/Pijn/Praktijkgids. Bezocht op 26 september 2012,
VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Acute Zorg. Brief van de
minister van VWS aan voorzitter van de Tweede Kamer. Den Haag, 2009
VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Spoedeisende hulp
afdelingen goed op weg met implementatie normen voor afdelingen spoedeisende
hulp. Utrecht, 2012
Website www.lectoren.nl, http://www.lectoren.nl/2010/goed-voorbeeldpraktijkgericht-onderzoek-protocollen-spoedzorg.html. Bezocht op 26 september
2012
Website www.zonmw.nl, http://www.zonmw.nl/nl/over-zonmw/praktijkgerichtonderzoek/goede-voorbeelden/ Bezocht op 26 september 2012
Wollersheim H. (hoofdredacteur). Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum, 2011
51
lec toraat | acute intensieve zorg
52