Inschrijfformulier ARS - Dr. Albertus Risaeusschool

Inschrijfformulier GBS Dr. Albertus Risaeusschool
Dit inschrijfformulier bestaat uit 4 delen:
A. Algemeen
B. Ontwikkeling van het kind
C. Ouderverklaring leerlinggewicht
D. Verklaring bij het inschrijfformulier
Samen met dit inschrijfformulier dienen ook de volgende documenten te worden
ingeleverd:
Het overdrachtsformulier van de peuterspeelzaal of het onderwijskundige rapport van
de andere basisschool/instelling.
A. Algemeen
Gegevens kind
Achternaam:
Voorna(a)m(en):
Roepnaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Geboorteplaats / -land:
Burgerservice nummer:
Eerste nationaliteit:
Thuistaal:
Culturele achtergrond (land):
Indien van toepassing, datum in Nederland:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon thuis:
Correspondentie e-mail:
Is er sprake van een éénoudergezin?:
Aantal kinderen in gezin:
Inschrijfformulier GBS Dr. Albertus Risaeusschool
Plaats van kind in gezin:
Contact in geval van nood (naam):
Telefoonnummer in geval van nood:
Naam en telefoonnummer huisarts:
Naam en telefoonnummer tandarts:
Gegevens van de ouder/verzorger 1
Achternaam:
Voorletter(s):
Roepnaam ouder/verzorger:
Relatie tot kind:
vader/
moeder/
anders:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Nationaliteit:
Kerkgenootschap:
Beroep:
Hoogst genoten opleiding, waarvan diploma gehaald:
Werkzaam bij bedrijf:
Telefoonnummer werk:
Telefoonnummer mobiel:
Telefoonnummer thuis:
Telefoonnummer geheim
Ja/
Nee
E-mail:
Burgerlijke staat:
Gegevens van de ouder/verzorger 2
Achternaam:
Voorletters:
Roepnaam van ouder/verzorger:
Relatie tot kind:
Geboortedatum:
vader/
moeder/
anders:
Inschrijfformulier GBS Dr. Albertus Risaeusschool
Geboorteplaats:
Nationaliteit:
Kerkgenootschap:
Beroep:
Hoogst genoten opleiding, waarvan diploma gehaald:
Werkzaam bij bedrijf:
Telefoonnummer werk:
Telefoonnummer mobiel:
Telefoonnummer thuis:
Telefoonnummer geheim
Ja/
Nee
E-mail:
Burgerlijke staat:
Indien een ander woonadres dan eerste verzorger van toepassing is kunt u dat
hieronder weergeven:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Gegevens peuterspeelzaal
Bezocht uw kind een peuterspeelzaal
Ja/
Nee
Bezocht uw kind een kinderdagverblijf
Ja/
Nee
Ging uw kind naar een gastouder
Ja/
Nee
Volgde uw kind een *VVE programma
Ja/
Nee
Aantal dagdelen
Vanaf (datum/jaartal):
Welk programma volgde uw kind:
Uk en Puk/
Piramide/
Naam peuterspeelzaal/kinderdagverblijf/gastouder:
Adres:
Telefoonnummer:
anders, namelijk
Inschrijfformulier GBS Dr. Albertus Risaeusschool
*VVE staat voor voorschoolse educatie. Dit aanbod krijgen kinderen die een vergroot
risico lopen op achterstand en baat hebben bij intensieve aanbod van voorschoolse
educatie.
Gegevens andere (basis)school of instelling
Naam (basis)school/instelling:
Brin-nummer:
Adres:
Plaats:
Telefoon:
Groep:
Naam groepsleerkracht:
Medische en/of sociaal maatschappelijke gegevens
Heeft uw kind problemen met (gelieve omcirkelen wat van toepassing is):
horen:
Ja/
Nee
spreken:
Ja/
Nee
zien:
Ja/
Nee
bewegen:
Ja/
Nee
Gebruikt uw kind medicijnen?
Ja/
Nee
Zo ja, waarvoor?
Is er sprake van allergie?
Ja/
Nee
Zo ja, waarvoor?
Heeft uw kind andere verzorgers gehad?
Ja/
Nee
Zo ja, Wie?
Producten die uw kind niet mag?
Ja/
Nee
Zo ja, welke?
Inschrijfformulier GBS Dr. Albertus Risaeusschool
Heeft uw kind last van emotionele problemen?
Slapeloosheid/
scheidingsangst/
Heeft uw kind leerproblemen?
heimwee/
Ja/
andere, namelijk:
Nee
Zo ja, welke?
Is er sprake van gedragsproblemen?
Ja/
Nee
Zo ja, te weten:
Kan uw kind zich goed redden in de Nederlandse taal?
Ja/
Nee
Is uw kind in contact geweest met één van onderstaande instanties?
Dimence
Orthopedagoge Peuterspeelzaal
Accare
Kinderdagverblijf
Karakter
Fysiotherapie
Gespecialiseerde Gezins Verzorging
Expertisecentrum
Sociaal Pedagogische Dienst /
Praktische Pedagogische
Gezinsbegeleiding
(Samenwerkingsverband N.O.
Overijssel)
Peuterspeelzaal
Logopedie
Raad voor de Kinderbescherming
Samen doen (CJG)
Maatschappelijk werk
Collegiale consulent
Artsen
Consultatieteam Vroegsignalering
Jeugdgezondheidszorg (GGD)
Audiologisch centrum
Psycholoog
Spraak-taalteam
Medisch Kinder Dagverblijf
Integrale vroeghulp
Anders, namelijk
Inschrijfformulier GBS Dr. Albertus Risaeusschool
B. Ontwikkeling van het kind
Vroeg kinderlijke ontwikkeling
Wilt u hieronder aangeven op welke leeftijd de volgende ontwikkelingen van start
gingen? (bijv 8 maanden, 1,5 jaar, 2 jaar, etc.). Indien u dit niet meer precies weet,
maar wel de indruk hebt dat de ontwikkelingen vroeg, gewoon of laat ingezet zijn,
graag een van deze termen gebruiken.
Omrollen:
(normaal 6-8 maand)
Kruipen:
(9-10 maand)
Lopen (zonder hulp):
(13-15 maand)
Praten - woordjes:
(10-15 maand)
- zinnen:
(18-20 maand)
Zindelijkheid :
Leerlingkenmerken
Wilt u bij de volgende vragen aanvinken wat het beste bij uw kind paste?
Articulatie van woorden (bij aanvang van het praten)
goed/
gewoon/
matig
Levendigheid/energie
groot/
gewoon/
gering
Ondernemingslust
groot/
gewoon/
gering
Behoefte aan slaap
groot/
gewoon/
gering
Zelfstandig uitvoeren van dagelijkse bezigheden
(bijv. aankleden, veters strikken)
Aanvaarden van gezag/autoriteit
vroeg/
makkelijk/
gewoon/
gewoon/
laat
moeilijk
Woordenschat en uitdrukkingsvermogen
goed/
gewoon/
matig
Geheugen
goed/
gewoon/
matig
Leer- en werktempo
goed/
gewoon/
matig
Zich op eigen houtje vermaken
goed/
gewoon/
matig
Zin voor humor
goed/
gewoon/
matig
Vaardigheid in constructiespelen (lego, knex, etc.)
goed/
gewoon/
matig
Concentratie bij zelfgekozen taken
goed/
gewoon/
matig
Oppikken van wetenswaardigheden
goed/
gewoon/
matig
Inschrijfformulier GBS Dr. Albertus Risaeusschool
Motorische coördinatie bij sport en spel
goed/
gewoon/
matig
Andere bijzonderheden:
Sociale gewoontes
Kan goed opschieten met broers en zussen
Ja/
Nee
Zoekt uit zichzelf aansluiting bij andere kinderen
Ja/
Nee
De kinderen met wie hij/zij omgaat zijn vooral
ouder/
even oud/
Acceptatie door andere groepsgenoten
Ja/
Kent vriend(jes)
veel/
Vriendschappen zijn
hecht/
Lijkt t.o.v. leeftijdsgenoten:
leidinggevend/
overheersend/
Nee/
jonger
n.v.t.
weinig/
één
oppervlakkig
op gelijke voet/
gehoorzaam
Heeft de neiging met volwassenen om te gaan
Ja/
Nee
Bijzonderheden:
Liefhebberijen en interesses
Bij deze vraag gaat het om welke liefhebberijen uw kind heeft en hoeveel tijd er aan
besteed wordt. In de eerste kolom geeft u met een kruisje aan of hij/zij een bepaalde
interesse heeft. Als u in de eerste kolom een kruisje heeft gezet, kunt u in de tweede
kolom aangeven of er een doorsnee of langere tijd aan besteedt wordt.
Muziekbeoefening
doorsnee tijd/
langere tijd
Knutselen, handwerken
doorsnee tijd/
langere tijd
Tekenen, schilderen
doorsnee tijd/
langere tijd
Dramatiseren, toneel, dans
doorsnee tijd/
langere tijd
Sport
doorsnee tijd/
langere tijd
Schaken
doorsnee tijd/
langere tijd
Computeren
doorsnee tijd/
langere tijd
Spelletjes, activiteiten organiseren
doorsnee tijd/
langere tijd
Lezen
doorsnee tijd/
langere tijd
Techniek (bijv. technisch lego)
doorsnee tijd/
langere tijd
Natuur
doorsnee tijd/
langere tijd
Inschrijfformulier GBS Dr. Albertus Risaeusschool
Geschiedenis
doorsnee tijd/
langere tijd
Andere vrijetijdsbesteding, zoals
doorsnee tijd/
langere tijd
Bijzonderheden:
Motorische ontwikkeling en lichaamskenmerken
Geboorte:
thuis/
ziekenhuis
Bevalling:
geen complicaties/
Gezondheid:
vaak ziek/
Slaapbehoefte:
weinig/
Allergisch:
niet/
wel complicaties, nl
redelijk/
gewoon/
weet niet/
gewoon/
goed gezond
veel/ aantal uur:
wel, namelijk:
Kinderziekten:
Eetgewoonten:
Familiaire ziekten:
Erfelijkheid:
Opmerkingen:
Zintuigelijke ontwikkeling
Gezichtsvermogen:
brildragend/
Kleuren benoemen:
niet/
weinig basiskleuren/
Kleurenblindheid in familie:
niet/
wel/
onbekend
Dyslexie in familie:
niet/
wel/
onbekend
Vormen herkennen:
cirkel/
driehoek/
Gehoor:
zwak/
redelijk/
goed
Verschillen horen:
zwak/
redelijk/
goed
Oorontsteking:
nooit/
soms/
Buisjes:
niet/
wel/
Houding:
slap/
gewoon/
Voorkeurshand:
rechts/
Opmerkingen:
goed/
links/
lui oog
meer kleuren
vierkant/
vaak
geregeld
stevig
wisselend
onbekend
Inschrijfformulier GBS Dr. Albertus Risaeusschool
C. Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht:
Het land waar de opleidingen zijn gevolgd, bepaalt welke bijlagen door u moeten
worden ingevuld. Vraag een formulier aan als opleiding/diploma in ander land behaald
zijn.
Gegevens eerste ouder of verzorger:
Voorletters en achternaam
(indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam):
Geboortedatum:
Kruis de categorie aan van de opleiding(en) die u heeft gevolgd (ook opleidingen die
niet zijn afgerond).
Categorie:
1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
- (v)so-zmlk
2 - praktijkonderwijs/ LWOO
- vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen
ook nog voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere
technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager
huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool)
- niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg,
vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het
voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo
gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo)
- mbo, hbo, wo-opleiding
Inschrijfformulier GBS Dr. Albertus Risaeusschool
Gegevens tweede ouder of verzorger
Voorletters en achternaam
(indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam):
Geboortedatum:
Kruis de categorie aan van de opleiding(en) die u heeft gevolgd, ook de opleidingen
die u niet heeft afgerond:
Categorie:
1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
- (v)so-zmlk
2 - praktijkonderwijs/ LWOO
- vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen
ook nog voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere
technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager
huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool)
- niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg,
vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het
voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo
gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo)
- mbo, hbo, wo-opleiding
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding
niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het
informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur
en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33.
Inschrijfformulier GBS Dr. Albertus Risaeusschool
D. Verklaring bij het inschrijfformulier
School en brinnummer:
Dr. Albertus Risaeusschool - 08VS
Naam kind:
Geboortedatum kind:
Datum 1e schooldag (en groep):
De ouders/verzorgers verklaren door ondertekening:

Dat de gegevens op het inschrijfformulier en de verklaring naar waarheid en
volledig zijn ingevuld en het formulier is ondertekend.

Dat de schoolgids is ontvangen en men instemt met de inhoud.

Dat men op de hoogte is van de klachtenregeling.

Dat ze de grondslag, uitgangspunten en doelstellingen van de school onderschrijven
/ respecteren.

Dat hun kind volledig deelneemt aan alle schoolactiviteiten tijdens de schooluren,
zowel in het schoolgebouw en/of aan bepaalde activiteiten in een ander gebouw
(o.a. bibliotheek, kerk, museum, sportveld, buiten, kamp, schoolreis).

Dat men de door de MR vastgestelde ouderbijdrage jaarlijks zal betalen.

Dat men, bij lidmaatschap van de vereniging, de contributie betaalt, c.q. de
verenigingsbijdrage betaalt indien men geen lid is / kan worden (bedrag
contributie en verenigingsbijdrage zijn even hoog)

Dat ze akkoord gaan met de opname van de verstrekte gegevens in de
leerlingenadministratie en ze akkoord gaan met het aanleggen van een
leerlingendossier t.b.v. de (onderwijskundige) ontwikkeling van het kind.

(bij 1e inschrijving van het kind) Dat het kind de leeftijd van 4 jaar heeft bereikt
en dat het kind binnen een periode van 6 maanden voorafgaande aan de
inschrijving, niet op een andere school was ingeschreven.

Dat het kind onderzocht mag worden door de (school)logopedist (bij alle andere
onderzoeken zullen eerst de ouders op de hoogte gebracht worden).

Dat het overdrachtsformulier van de peuterspeelzaal of het onderwijskundig
rapport van de andere basisschool / instelling is afgegeven aan de directeur van de
school.
Inschrijfformulier GBS Dr. Albertus Risaeusschool

Dat, indien de ouders gescheiden zijn, de ouder die tekent verklaart dat de andere
ouder met de inschrijving instemt.

Ouders/verzorgers verlenen de directie en/of interne begeleider(s) van de school
toestemming om contact op te nemen met de onder A.5 vermelde instanties om
inlichtingen op te vragen. Deze inlichtingen betreffen alleen die aspecten, die voor
de school van belang zijn, om het kind na plaatsing adequaat te kunnen begeleiden
bij zijn/haar ontwikkeling. De ouders geven hierbij toestemming aan de
toeleverende instantie om de gevraagde informatie te verstrekken.
Deze informatie zal conform de eisen in de wet op de privacy worden behandeld.
De directeur verklaart, mede namens het schoolteam, door ondertekening:

Dat op het inschrijfformulier en het leerlingendossier de Wet
Persoonsregistratie van toepassing is.

Elke ouder recht heeft op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel
van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft.

Het zonder toestemming van de ouders niet toegestaan is dat het bevoegd
gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van andere dan degenen
die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen over de school en het onderwijs
te ontvangen.

Dat de directeur het recht heeft niet tot inschrijving over te gaan, indien
o De ontwikkeling van het kind gerede twijfel oplevert om de basisschool
naar behoren te doorlopen;
o In geval van een handicap van het kind de school niet adequaat is
ingericht;
o Aan voornoemde voorwaarden van definitieve inschrijving niet wordt
voldaan.

De inschrijving definitief wordt als de directeur van de school deze verklaring
heeft ondertekend.
Inschrijfformulier GBS Dr. Albertus Risaeusschool
Naam directeur:
Handtekening:
Naam IB’er:
Handtekening:
Naam ouder(s):
Handtekening:
Naam ouder(s):
Handtekening: