leveranciersverklaring voor goederen van niet

VERKLARING VOOR HERHAALD GEBRUIK VOOR PRODUCTEN VAN
NIET-PREFERENTIËLE OORSPRONG
Ondergetekende verklaart dat de hierna vermelde goederen:
……………………………...…………………………..... (1)
………………..…………………………………………... (2)
die geregeld worden geleverd aan …………………………….............................. (3)
worden geproduceerd (4)
� in de Europese Unie, te weten in ……………………………... (5)
De goederen voldoen aan de oorsprongsregels, bedoeld in art. 61, derde lid,
van het douanewetboek van de Unie (6).
� buiten de Europese Unie en van oorsprong zijn uit ……………………………... (7).
Deze verklaring is van toepassing op alle leveringen van deze producten, verzonden van
……………………………...tot en met ……………………………... (8).
Hij verbindt zich ertoe …..……………………………... (3) onmiddellijk in kennis te stellen als deze
verklaring niet meer geldig is.
Hij verbindt zich ertoe de Kamer van Koophandel alle aanvullende bewijsstukken over te
leggen die deze noodzakelijk acht.
Plaats en datum
: ……..……………………...
Naam en functie
: ……….……………………
Naam en adres van
de onderneming
: …….………………………
Handtekening
: …….………………………
De opsteller, leverancier van de betreffende goederen, verstrekt deze verklaring op verzoek van zijn
afnemer, die deze gebruikt als bewijsstuk bij de aanvragen van certificaten van oorsprong voor de
geregeld geleverde goederen en/of bij doorlevering /export ervan.

Het gebruik ervan is voorbehouden aan de in de Europese Unie gevestigde leverancier

De tekst van de verklaring dient te worden overgenomen op het briefpapier van de
leverancier.
Noten voor de aanvulling van de verklaring:
(1) Omschrijving van de goederen
(2) Op de facturen vermelde handelsbenaming, bij voorbeeld nummer van het model.
(3) Naam van het bedrijf waaraan de goederen worden geleverd
(4) Slechts één van beide mogelijkheden in de tekst overnemen.
In het geval dat goederen worden geleverd die zowel binnen als buiten de Europese Unie
worden geproduceerd dienen meerdere verklaringen te worden opgesteld.
(5) Land van oorsprong (lidstaat van de Europese Unie) invullen; indien er goederen van
verschillende oorsprong zijn, behoort de oorsprong bij ieder item te worden opgegeven.
(6) Volgens Verordening (EU) 952/2013 art. 61 lid 3. (PB L 269 van 10.10.2013).
(7) Land van oorsprong invullen; indien er goederen van verschillende oorsprong zijn, behoort de
oorsprong bij ieder item te worden opgegeven.
(8) Data invullen. Deze periode mag niet meer dan 24 maanden bedragen.
BELANGRIJK !
Deze verklaring is ongeldig als bewijsstuk voor goederen van preferentiële oorsprong ten
behoeve van de afgifte van EUR.1, EUR-MED certificaten en factuurverklaringen.
Hiervoor wordt gebruikt de "Verklaring voor producten van preferentiële oorsprong" volgens
Verordening (EU) 2015/2447 art. 62, bijlage 22-16. (PB L 343 van 29.12.2015).