91 APPENDIX C: Patiënteninformatie over uitzaaiingen in de

3692
3693
3694
3695
3696
3697
3698
3699
3700
3701
3702
3703
3704
3705
3706
3707
3708
3709
3710
3711
3712
APPENDIX C: Patiënteninformatie over uitzaaiingen in de wervelkolom.
Inleiding
Kwaadaardige gezwellen (tumoren) kunnen soms uitzaaien naar andere delen van het lichaam. In dat
geval spreekt men van uitzaaiingen (of metastasen). Uitzaaiingen in de botten komen ook voor in de
wervels van de wervelkolom. Bij botuitzaaiingen naar de wervelkolom wordt gesproken van
werveluitzaaiingen (wervelmetastasen). De meest voorkomende kwaadaardige gezwellen, waarbij
werveluitzaaiingen soms voorkomen zijn prostaatkanker, longkanker en borstkanker. Beenmergkanker
(ziekte van Kahler of multipel myeloom) en lymfklierkanker kan ook de wervels aantasten.
Niet alle werveluitzaaiingen geven klachten. Indien er klachten optreden, dan is dat meestal rug- of
nekpijn. Heel soms groeit de werveluitzaaiing in het wervelkanaal en kan dan druk geven op
zenuwweefsel. Hierdoor kan een verlamming en/of een gevoelsstoornis ontstaan (neurologische uitval).
De belangrijkste complicatie van werveluitzaaiingen is het optreden van een verlamming aan de benen
(een dwarslaesie), waardoor iemand niet meer kan lopen. Het is van groot belang dit te voorkomen.
Hieronder vindt u informatie over werveluitzaaiingen en wat u kunt doen om een dwarslaesie te
voorkomen.
De bouw (anatomie) van de wervelkolom en het ruggenmerg
De wervelkolom bestaat uit 33 verticaal opeengestapelde wervels (zie figuur 1). De wervels zijn
verbonden door gewrichten. Hierdoor kunnen de wervels ten opzichte van elkaar bewegen.
Figuur 1. De bouw van de wervelkolom
De wervelkolom bestaat van boven naar onder uit 7
nekwervels (cervicale wervels), 12 borstwervels waar de
ribben aan vast zitten (thoracale wervels), 5 lendenwervels
(lumbale wervels), het heiligbeen (sacrum) en het staart- of
stuitbeen (os coccygis).
3713
3714
3715
3716
3717
3718
3719
3720
3721
3722
3723
3724
3725
De wervels bestaan uit een wervellichaam en een wervelboog (zie figuur 2). Aan elke wervel zit aan de
achterkant het doornig uitsteeksel (proces spinosus) die op de rug te voelen en te zien is. Het
wervelkanaal wordt aan de voorkant begrensd door het wervellichaam en aan de zij- en achterkant door de
wervelboog. Het ruggenmerg (myelum) loopt door dit wervelkanaal van de opeen gestapelde wervels. Het
ruggenmerg bestaat voor een groot deel uit zenuwbundels die de hersenen verbinden met de zenuwen die
signalen naar het hele lichaam sturen (bijvoorbeeld naar de spieren), maar ook signalen uit het hele
lichaam ontvangen (bijvoorbeeld pijn of tastzin). Elke zenuw uit het lichaam ontspringt aan het ruggenmerg
via de zenuwwortel. Bij elke wervel ontspringen er aan het ruggenmerg twee zenuwwortels (één links en
één rechts). Deze zenuwenwortels verlaten het wervelkanaal links en rechts via de tussenwervelgaten.
Figuur 2. De bouw van de wervel, het ruggenmerg en de zenuwwortels.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 21 juli 2014
91
De wervels bestaan uit een
wervellichaam met daaraan vast de
wervelboog. De achterkant van het
wervellichaam en de wervelboog
samen vormen het wervelkanaal,
waar het ruggenmerg door heen
loopt. Bij elke wervel ontspringen er
aan het ruggenmerg twee
zenuwwortels (één links en één
rechts). Deze zenuwenwortels verlaten
het wervelkanaal links en rechts via de
tussenwervelgaten.
3726
3727
3728
3729
3730
De zenuwwortels die bij één wervel ontspringen, ontvangen gevoelssignalen uit een strook huid. Zo’n
strook huid heet een dermatoom (zie figuur 3). Overigens gaan er ook signalen via één zenuwwortel naar
specifieke groepen spieren. Een groep spieren die signalen uit één zenuwwortel krijgen noemt men ook
wel een myotoom.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 21 juli 2014
92
3731
Figuur 3. Zenuwwortels en de huid.
De zenuwwortels die bij één wervel
ontspringen ontvangen gevoelssignalen uit
een strook huid. Zo’n strook huid heet een
dermatoom. Hiernaast zie je de
dermatomen en de bijbehorende
zenuwwortels.
3732
3733
3734
3735
3736
3737
3738
3739
3740
3741
3742
3743
3744
3745
3746
3747
3748
3749
3750
3751
3752
De klachten en verschijnselen van werveluitzaaiingen
Lang niet iedere werveluitzaaiing geeft klachten of problemen. De klachten en verschijnselen die
veroorzaakt worden door werveluitzaaiingen hangen namelijk af van de plaats en de uitgebreidheid van de
uitzaaiing. Werveluitzaaiingen kunnen in meerdere wervels (zie figuur 4) of in één wervel zitten (zie figuur
5).
Een werveluitzaaiing kan klachten gaan geven door druk op en soms ook verwoesting van het omringende
weefsel (o.a. bot en botvlies). In het geval dat er klachten ontstaan is ‘nieuwe’ rugpijn of nekpijn veelal de
eerste klacht. De pijn is soms zo hevig dat mensen ernstig beperkt worden in hun gewone doen en laten.
Belangrijk is dat (vooral lage) rugpijn een veel voorkomende klacht is, die zowel bij gezonde
mensen als bij mensen met kanker kan optreden, en bijna nooit veroorzaakt wordt door een
kwaadaardig gezwel. U moet dus weten waar u op moet letten: de zogenoemde “alarmsymptomen”. Vaak
gaat het om steeds verder toenemende heel hevige rug- of nekpijn meestal ter plaatse van de
werveluitzaaiing. De meeste werveluitzaaiingen komen voor in de borstwervels (70%) en geven pijn tussen
de schouderbladen of net daaronder. Ook nachtelijke rugpijn die optreedt in liggende houding (tijdens de
slaap) en die weer verdwijnt bij het overeind komen kan wijzen op werveluitzaaiingen. De pijn kan lokaal in
de rug zitten, maar er kan ook uitstralende pijn zijn rondom de buik of de borst of vanuit de nek naar de
armen of benen. Het is belangrijk om op de hoogte te zijn van de ’alarmsymptomen’ bij rug- of nekpijn die
kunnen wijzen in de richting van werveluitzaaiingen, zeker bij mensen die al bekend zijn met een
kwaadaardige aandoening (kanker).
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 21 juli 2014
93
3753
3754
Figuur 4. Werveluitzaaiingen (paars) op meerdere plaatsen en in meerdere wervels.
Werveluitzaaiingen (in paars) in
meerdere botten (wervels) van de
wervelkolom en ook op meerdere
plaatsen in de wervel. Op het
bovenaanzicht zie je een uitzaaiing in het
wervellichaam en een andere uitzaaiing
in de wervelboog. De uitzaaiingen in
deze tekening blijven beperken zich tot
het bot en breiden zich niet uit in het
wervelkanaal. Het zenuwweefsel, zoals
het ruggenmerg heeft dus gewoon
doorgang.
3755
3756
3757
3758
3759
3760
3761
3762
Het is belangrijk nieuwe of steeds verder toenemende pijn
(zie ook ‘alarmsymptomen’) met uw arts te bespreken. De rug- of nekpijn bij werveluitzaaiingen ontstaat
namelijk ruim (gemiddeld zeven weken) voor de eventuele neurologische uitval zoals bijvoorbeeld minder
kracht in de benen. Bij verdere groei van de werveluitzaaiing kan deze namelijk druk gaan geven op het
zenuwweefsel, zoals het ruggenmerg (zie figuur 5).
e
Figuur 5. Eén werveluitzaaiing in de 12 borstwervel met druk op zenuwweefsel (ruggenmerg).
Schematische voorstelling van een
werveluitzaaiing. Voor het overzicht is er
een wervel getekend met in de wervel een
uitzaaiing (in paars) van een elders in het
lichaam ontstaan kwaadaardig gezwel. De
werveluitzaaiing breidt zich uit in het
wervelkanaal, waardoor het ruggenmerg
(zenuwweefsel) onder druk is komen te
staan en vervormd en plat is geworden.
Hierdoor kan neurologische uitval, zoals
bijvoorbeeld minder kracht in de benen
ontstaan.
3763
3764
3765
3766
3767
3768
3769
3770
3771
3772
3773
Indien het ruggenmerg zodanig beschadigd is dat er minder of geen signalen meer doorheen kunnen, dan
zullen de signalen van en naar de hersenen niet of minder doorgegeven worden. Alle zenuwen die onder
het beschadigde ruggenmerg ontspringen zullen dus minder functioneren, waardoor er vanaf een bepaald
niveau in het lichaam neurologische uitval (zoals krachtsverlies en/of een doof, slapend gevoel of
tintelingen) ontstaat. Dit niveau is afhankelijk van de lokalisatie van de werveluitzaaiing in de wervelkolom.
Bij een werveluitzaaiing hoog in de nek kan het gevoel en de kracht in armen en benen uitvallen, terwijl
e
een uitzaaiing in de borstwervels alleen uitval geeft in de benen. Een uitzaaiing in de 4 borstwervel zal
dus uitval kunnen geven van alle huidstroken (dermatomen) vanaf de tepels (zie figuur 3). Daarnaast
kunnen er ook problemen ontstaan met de controle over de blaas en de kringspier van de anus
(incontinentie voor urine en/of ontlasting) of de coördinatie van de bewegingen (wankel of dronken lopen).
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 21 juli 2014
94
3774
3775
3776
3777
3778
3779
3780
3781
3782
3783
Wanneer niets aan de werveluitzaaiing wordt of kan worden gedaan, dan zal dit uiteindelijk tot een
complete verlamming kunnen leiden.
Het stellen van de diagnose
Het onderzoek naar werveluitzaaiingen gebeurt bij voorkeur met een MRI, ook wel magneetscan genoemd
(zie figuur 5). Hierop zijn de werveluitzaaiingen, de eventuele uitbreiding in het wervelkanaal en de
eventuele druk op het ruggenmerg het beste te beoordelen. Als er al een CT-scan of een botscan gemaakt
is het niet altijd nodig ook nog een MRI te maken.
e
Figuur 5. Magneetscan (MRI) van de wervelkolom met een werveluitzaaiing in de 7 borstwervel
De afbeelding toont een doorsnede door de
wervelkolom op de MRI (magneetscan). U
kijkt vanaf de zijkant tegen de wervelkolom
aan. Rechts op het plaatje is de rugzijde en
e
links de borstzijde. De pijl wijst naar de 7
borstwervel met een uitzaaiing. Achter de
wervels loopt het ruggenmerg (de
donkergrijze band), met daaromheen het
hersenvocht (wit voor en achter het
ruggenmerg). Op het niveau van de
werveluitzaaiing is te zien hoe druk op het
ruggenmerg wordt uitgeoefend door
uitbreiding in het wervelkanaal. Er is op dat
niveau geen hersenvocht meer te zien voor
en achter het ruggenmerg.
3784
3785
3786
3787
3788
3789
3790
3791
3792
3793
3794
3795
3796
3797
3798
3799
3800
3801
3802
3803
3804
3805
3806
3807
3808
Met behulp van bovenstaande onderzoeken kan men de diagnose werveluitzaaiing stellen bij mensen die
al bekend zijn met kanker. Indien men niet bekend is met kanker (“Primaire Tumor Onbekend”), dan zal
men onderzoek doen om de bron of het oorspronkelijke kwaadaardig gezwel vast te stellen. Om wat voor
een soort gezwel het dan gaat kan meestal alleen worden bepaald door weefsel te verwijderen en onder
de microscoop te onderzoeken. Soms wordt dan gekozen voor het verrichten van een punctie. Door
middel van CT-scan of echo-onderzoek kan de radioloog onder plaatselijke verdoving een biopsie-naald
precies op de plaats van het gezwel inbrengen, om vervolgens een stukje van het gezwel weg te nemen.
In andere gevallen zal een grotere operatie onder narcose nodig zijn.
De behandeling van werveluitzaaiingen
De behandeling van werveluitzaaiingen bestaat uit het geven van medicijnen (vooral dexamethason,
pijnstillers en eventueel chemotherapie), bestraling (radiotherapie) en heel soms een operatie. Bestraling
is de meest toegepaste behandeling bij pijn en/of neurologische uitval door uitzaaiingen in de wervelkolom.
Corticosteroïden
Dexamethason is een geneesmiddel uit de groep van de corticosteroïden. Een ander geneesmiddel uit de
groep van corticosteroïden is prednison. Door de druk en de ontstekingsreactie die uitgaat van
werveluitzaaiingen ontstaat vaak vocht in de omringende weefsels (oedeem). Corticosteroïden zijn
ontstekingsremmers en verminderen de ontsteking en het oedeem, waardoor de zwelling afneemt.
Hierdoor krijgt verdrukt zenuwweefsel weer meer ruimte en daarnaast geven ze vaak ook een belangrijk
pijnstillend effect. Dexamethason remt de uitzaaiing zelf meestal niet en er zal dus altijd een andere
behandeling nodig zijn.
Bestraling (radiotherapie)
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 21 juli 2014
95
3809
3810
3811
3812
3813
3814
3815
3816
3817
3818
3819
3820
3821
3822
3823
3824
3825
3826
3827
3828
3829
3830
3831
3832
3833
3834
3835
3836
3837
3838
3839
3840
3841
3842
3843
3844
3845
3846
Bestraling is meestal het belangrijkste onderdeel van de behandeling van werveluitzaaiingen en dit gebeurt
door een radiotherapeut (bestralingsarts). Zowel in het geval van pijn als neurologische uitval is bestraling
effectief gebleken. Inmiddels is duidelijk dat het effect van een eenmalige bestraling op de pijn even groot
is als dat van meerdere bestralingen. Voor patiënten met neurologische uitval en een langere verwachte
levensduur worden soms wel langere bestralingsschema’s gegeven (bijvoorbeeld 5 of 10 bestralingen in
één of twee weken). Bestraling kan soms meerdere malen worden herhaald, waarbij het effect overigens
wel afneemt.
Bestraling werkt meestal niet direct. Soms kan de pijn zelfs tijdelijk toenemen door toename van vocht in
het bestraalde weefsel. Dexamethason kan dan helpen. Indien er al druk op zenuwweefsel aanwezig is,
wordt meestal voor de bestraling al gestart met dexamethason.
Chemotherapie
Indien er geen druk is van de werveluitzaaiing op zenuwweefsel (geen uitbreiding in het wervelkanaal;
alleen rugpijn), dan kan men soms chemotherapie geven bij een daarvoor gevoelig kwaadaardig gezwel,
bijvoorbeeld borstkanker of prostaatkanker. Ook lymfeklier kanker en het multipel myeloom zijn erg
gevoelig voor chemotherapie met een snel pijnstillend effect. Indien er echter druk op zenuwweefsel
(bijvoorbeeld ruggenmerg) aanwezig is, dan laat het effect van chemotherapie meestal te lang op zich
wachten.
Operatie
Alleen in uitzonderlijke gevallen zal een operatie onder narcose zinvol zijn als de werveluitzaaiing
aanleiding heeft gegeven tot beknelling van zenuwweefsel. De aangedane wervel en de uitzaaiing kunnen
dan worden verwijderd om zo de zenuwstructuren weer voldoende ruimte te geven. Vaak moeten er
reconstructies van een deel van de wervelkolom worden verricht. Het defect dat in wervelkolom ontstaan is
moet dan worden vervangen door ander materiaal, bijvoorbeeld door een metalen wervelprothese. Dit zijn
operaties die slechts in speciale gevallen (mensen in goede conditie en beperkt aantal uitzaaiingen)
worden uitgevoerd. Een nabehandeling in de vorm van bestraling is bijna altijd nodig na een operatie.
Tot slot
Hoewel (vooral lage-) rugpijn heel vaak voorkomt, ook bij mensen zonder kanker en dus zelden
veroorzaakt wordt door werveluitzaaiingen, is het toch bijna altijd de eerste klacht van werveluitzaaiingen.
De belangrijkste maar heel weinig voorkomende complicatie van werveluitzaaiingen is het optreden van
een dwarslaesie (minder of geen kracht en/of gevoel in de benen). Het is van groot belang dit te
voorkomen. Gelukkig leiden pijnlijke werveluitzaaiingen bij de meeste patiënten (97%) niet tot het optreden
van een dwarslaesie. Ook is het zo dat patiënten vaak al een lange tijd (gemiddeld zeven weken) rugpijn
hebben voordat er een dwarslaesie ontstaat. Zeker indien u kanker heeft of heeft gehad is het dus heel
belangrijk om te weten bij welke klachten of verschijnselen u contact op moet nemen met een arts.
Bovenstaande tekst (zie vooral ’alarmsymptomen’) kunnen u daarbij helpen.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 21 juli 2014
96