Document

Ethische aspecten van vroegpreventie van
antisociaal gedrag
27 november 2012, dr Dorothee Horstkötter
Inleiding
• Wat is ethiek?
• Wat is vroegpreventie?
• Wat is antisociaal gedrag?
Department of Health, Ethics and Society
Inleiding: Wat is ethiek?
Kritische bezinning op het juiste handelen
Wat moet ik doen? (Kant)
Vanavond:
- Geen antwoord op de vraag wat u moet doen
- Handvatten om u eigen reflectie te ondersteunen
- Nadenken over de wenselijkheid, de legitimiteit, de
proportionaliteit, de gepastheid van professional
handelen.
Department of Health, Ethics and Society
Inleiding: Wat is vroegpreventie?
Vroegpreventie is cruciaal…
•
•
•
•
“Preventing the development of serious DB problems should
start at conception, at the latest” (Tremblay 2010, p. 357)
“It can be predicted that interventions in early life will be most
successful” (van Goozen & Fairchild 2008, p. 960)
“The urgency of initiating prevention and early intervention
programs as soon as possible for those at highest risk for
psychopathology” (Beauchaine, 2008, p. 764)
“Never too early” (Farrington and Welsh 2007, p. 159ff).
Department of Health, Ethics and Society
Inleiding: Wat is vroegpreventie?
…maar heeft ook verschillende betekenissen en doelgroepen
• Kinderen
zonder
symptomen
• Kinderen
met
relevante
gedragsproblemen
Department of Health, Ethics and Society
• Kinderen
wiens ouders
de kinderpsychiater
om hulp
vagen
Inleiding: Wat is antisociaal gedrag?
…dat zou ik ook wel eens willen weten!
• Een psychiatrische stoornis
•
•
gedragsstoornis (CD)
Oppositioneel - opstandige gedragsstoornis (ODD)
• Een gedragsprobleem (schade en hinder toegevoegd aan anderen)
• Crimineel of delinquent gedrag (juridisch relevant)
• Psychopathisch gedrag
Blijvende ambiguïteit van het fenotype
Department of Health, Ethics and Society
Vroegpreventie in het kort
• Screeningsinstrumenten en methodes
• ‚Strengths and Difficulties Questionnaire‘
(SDQ): populatie-breed, verzameld en
analyseert informatie over o.a. gevoelens,
gedragspatronen, relaties van kinderen en
jongeren, eerste indicatie voor een ASG-risico.
• ‚Child Behaviour Checklist‘ (CBCL): gericht aan
kinderen met eerste gedragsproblemen,
verzamelt gericht en meer specifieke informatie
bij kinderen die eerder zijn opgevallen.
• Multifase screenings verzamelen data
regelmatig en over een langere periode, doel
het identificeren van kinderen die herhaaldelijke
negatieve aandacht trekken.
Department of Health, Ethics and Society
Vroegpreventie in het kort
• Preventieve interventies
•
Grote verscheidenheid aan nationale, regionale en locale projecten.
•
Mentoring en coaching van (aanstaande) jonge ouders/moeders in
risico-situaties (baby en peuter leeftijd) (Olds et al 1998, 2004)
•
Oudertraining en stimulering van de cognitieve ontwikkeling van
kinderen (peuter en kleuter leeftijd) Webster-Stratton et al 1988, Ogden &
Hafen 2008)
•
Oudertraining en gedragstraining/klassen
management in scholen en individueel
(schoolleeftijd) (Embry 2002, Kellam et al 2011)
•
…
Vroege identificatie van risico’s en vroege
preventie betrekt al veel professionals, kinderen,
jongeren en ouders.
Department of Health, Ethics and Society
Vooruitzichten van een biomedische benadering
Genetische invloeden en erfelijkheid
•
„It runs through families“
•
Toegenomen kwetsbaarheid van een specifiek
genetisch profiel (MAOA-) in combinatie met vroege
mishandeling in de kindertijd (Caspi & Moffitt 2002)
•
Erfelijkheid van de gevoellos - onemotionale
karaktertrek: instrumentele, koudbloedige agressie
(Viding, et al 2005, 2008, 2012)
Department of Health, Ethics and Society
Vooruitzichten van een biomedische benadering
Neurobiologie en neurofysiologie
• Afwijkingen van het psycho-fysiologische
stresssysteem (hartslag in rust, huidgeleiding) bij
personen met antisociaal gedrag (Ortiz & Raine 2004)
[goed meetbaar bij hele jonge kinderen]
• Lage activiteit van de limbische structuren bij
instrumentele agressie (Shirtcliff et al 2009)
• Verminderde functie van de prefrontale cortex bij
reactieve agressie (Blair 2009)
Department of Health, Ethics and Society
Maar wat betekent dit eigenlijk? (1)
Hoop en verwachtingen over toekomstige klinische betekenis
(bv. Beauchaine, 2008, van Goozen & Fairchild 2008)
-
Betere preventie en behandeling van ASB
Inachtneming van biomarkers voor vroege identificatie
Mogelijkheid voor genetische screening
Identificatie nog voor het optreden van eerste
symptomen
Differentiatie tussen verschillende subtypen (kinderen
met/zonder gevoellos-onemotionele karaktertrek)
Differentiatie tussen soorten agressie (instrumenteel/
reactief)
Department of Health, Ethics and Society
Toekomstige klinische betekenis
-
-
Individualisering van preventiemaatregelen
Ontwikkeling van individueel aangepaste opvoedstrategieën
Ontwikkeling van (geïndividualiseerde) psychofarmacalogische
interventies (in combinatie met psychotherapie)
Prioriteit verlenen aan bijzonder kwetsbare/behoeftige
groepen
Doelgerichte verbetering van omgevingscondities
Department of Health, Ethics and Society
Toekomstige klinische betekenis
-
Win-win situatie
-
Maatschappij beter beschermd tegen ernstige vormen
van antisociaal gedrag
-
Jongeren beter behoed voor langdurige opsluiting
en andere negatieve effecten van hun eigen gedrag
Department of Health, Ethics and Society
Toekomstige klinische betekenis
Win-win situatie? Een discussie:
“These genetically identified children are considered to be at greater
risk for developing behavioral problems, and therefore, could be
prioritized to receive early intervention if it is known that they are
being maltreated” (van Goozen, 2008, p. 962).
“At-risk families should be monitored and helped
regardless of the child’s or parent’s genotype”
(Viding, 2008, p. 260).
Department of Health, Ethics and Society
Toekomstige klinische betekenis
Belangenconflict: Wie verdient voorrang?
•
•
•
•
Betrokken kinderen/gezinnen?
Maatschappelijke veiligheid?
Volksgezondheid? Individuele (geestelijke) gezondheid?
Medisch discours? Juridisch discours?
‘blurring boundaries’
-Terecht?
-Wanneer?
-Onder welke omstandigheden?
Department of Health, Ethics and Society
Maar wat betekent dit eigenlijk? (2)
Zorgen en discussies over ethische en sociale betekenis I
-
Genomics en neurobiologie benadering vanaf het vroege begin
zeer omstreden
‘Buikhuisen’
Onderwerp van hevige debatten en omvangrijk
bioethisch onderzoek naar de betekenis van de
gedragsgenomics
(Wasserman & Wachbroit 2001; Nuffield Council on
Bioethics 2002; Parens, Chapmans & Press 2006, …)
-
Hevigheid van het maatschappelijk debat geluwd,
maar zorgen nog steeds aanwezig.
Department of Health, Ethics and Society
Ethische en sociale betekenis
-
Determinisme en reductionisme
Medicalisering van gedrag,
Invasieve screeningspraktijken
Niet zorg maar sociale controle, onderdrukking, uitsluiting
Labelen en stigmatisatie
Kinderen ontwikkelen een hoogrisico identiteit en
passen hun gedrag aan: self-fulfilling prophecy
Jarenlang volgen van risicokinderen, inbreuk
op de privacy
Department of Health, Ethics and Society
Ethische en sociale betekenis
-
-
Onzekerheden bij het voorspellen van
toekomstig gevaar
Discriminatie op de arbeidsmarkt, in het
onderwijs, en bij verzekeringen
Afwijzing van verantwoordelijkheid ( “Mijn
genen zijn schuld” of “Het was mijn brein”).
Opgedrongen gebruik van psychofarmaca of
modificaties van het ASN
Department of Health, Ethics and Society
Ethische en sociale betekenis
Actueel voorbeeld: Opgedrongen gebruik van psychofarmaca?
Department of Health, Ethics and Society
Ethische en sociale betekenis, discussie
-
Determinisme en reductionisme
Medicalisering van gedrag,
Invasieve screeningspraktijken
Niet zorg maar sociale controle, onderdrukking, uitsluiting
Labelen en stigmatisatie
Jarenlang volgen van risicokinderen, inbreuk
op de privacy
Discriminatie op de arbeidsmarkt, in het
onderwijs, en bij verzekeringen
Department of Health, Ethics and Society
Ethisch principe 1: Geïnformeerde toestemming
-
Geïnformeerde toestemming kan gevaren van
ongeoorloofd dwang en drang beperken
-
Ouders geven toestemming voor preventief testen
en diagnostisch onderzoek
-
Vraagt om goede informatievoorziening en advisering van ouders
Department of Health, Ethics and Society
Ethisch principe 1: Geïnformeerde toestemming
-
Mogelijk belangenconflict ouder-kind mits ouder
actief deel moet nemen aan behandeling (oudertraining)
-
Beperking van het recht op GT voor
ouders die mishandelen?
-
Verdachtmaking van ouders wiens
kinderen biologische afwijkingen laten
zien?
Department of Health, Ethics and Society
Ethische en sociale betekenis, discussie
-
-
Determinisme en reductionisme
Medicalisering van gedrag,
Invasieve screeningspraktijken
Niet zorg maar sociale controle, onderdrukking,
uitsluiting
Labelen en stigmatisatie
Kinderen ontwikkelen een hoogrisico
identiteit en passen hun gedrag aan:
self-fulfilling prophecy
Jarenlang volgen van risicokinderen, inbreuk
op de privacy
Department of Health, Ethics and Society
Ethisch principe 2: Belang van het kind
-
Plaatsvervangende medische beslissingen moeten
altijd genomen worden ‘in het belang van het
kind’
-
Wat betekent dat als het gaat om vroegidentificatie en vroegpreventie van antisociaal
gedrag?
-
Is het wel/niet in het belang van kinderen om
genetisch/neurobiologisch gescreend te worden,
om hen biologische parameters te onderzoeken
en risicoprofielen op te stellen?
Department of Health, Ethics and Society
Ethisch principe 2: Belang van het kind
Department of Health, Ethics and Society
Ethisch principe 2: Belang van het kind
Wel in het belang van het kind
• Screening dat ontdekt dat een kind
slachtoffer van mishandeling/verwaarlozing is
• Vroege en effectieve interventies die voorkomen
dat een kind later in een – justitiëlejeugdzorginstelling terecht komt
• Interventies die een kind ondersteunen in zijn
sociale en morele ontwikkeling
Department of Health, Ethics and Society
Ethisch principe 2: Belang van het kind
Niet in het belang van het kind
• Stigmatisatie
• Discriminatie
• Uitsluiting
• Verdachtmaking
• Zelfstigmatisering
• Negatieve identiteitsontwikkeling
Want in strijd met zijn
• open toekomst
• toekomstige autonomie
Department of Health, Ethics and Society
Belangenconflicten
• Conflict tussen maatschappij en betrokken
kinderen/gezinnen
• Conflict tussen korte en lange termijn belangen
betrokken kinderen/gezinnen
• Belangafwegingen
Department of Health, Ethics and Society
Afwegen van belangenconflicten
Proportionaliteitsvereiste
Voor de ethische wegingen / de rechtvaardiging van maatregelen
maakt het een belangrijk verschil of het gaat om
• Kinderen
zonder
symptomen
Department of Health, Ethics and Society
• Kinderen
met
relevante
gedragsproblemen
• Kinderen
wiens ouders
de kinderpsychiater
om hulp
vagen
Ethische en sociale betekenis, discussie
-
-
Determinisme en reductionisme
Morele verantwoordelijkheid
Medicalisering van gedrag,
Invasieve screeningspraktijken
Niet zorg maar sociale controle, onderdrukking,
uitsluiting
Labelen en stigmatisatie
Kinderen ontwikkelen een hoogrisico
identiteit en passen hun gedrag aan:
self-fulfilling prophecy
Jarenlang volgen van risicokinderen, inbreuk
op de privacy
Department of Health, Ethics and Society
Ethische zorgen: het perspectief van betrokkenen jongeren
Hulp en ondersteuning? Ja!
Hulp om met vroege problemen te leren omgaan
“Ja dan weet ik wat ik in zo’n situatie zou kunnen doen, als mijn
ouders ruzie hadden, niet meteen weggaan, en eh verkeerde
dingen opzoeken, maar bijvoorbeeld er over spreken of zo, ja
zoiets” (J2)
Hulp om latere problemen te voorkomen
“Ja is altijd beter toch? Sowieso ja nu zit ik hier toch, ja. Als die
mensen toen tegen mij konden zeggen dat over deze tijd dat jij
hier voor zes jaar, of vijf jaar, dat eh is goed”(J6)
Department of Health, Ethics and Society
Ethische zorgen: het perspectief van betrokkenen jongeren
Hulp en ondersteuning? NEE!
Neemt iets waardevols weg
“Dat is wat de natuur ons geeft. En misschien kan daar, kan
daar goede dingen uit komen, en hoef je helemaal niet
medicijnen worden uitgeschreven“ (J10)
Labelt en discrimineert
“Je speelt in feite met iemand zijn leven. Want je wordt
bestempelt en al, in feite ja je zet hem al in een groep, deze
wordt er agressief, deze wordt aardig… ja dan plaats je hem al
ergens in. Als dat dan niet zo zou zijn dan ja dan heb je iemand
al een stempel gegeven wat ie niet verdient. Dat is hetzelfde
alsof dat iemand onschuldig wordt berecht” (J4)
Department of Health, Ethics and Society
Ethische en sociale betekenis, discussie
-
-
Determinisme en reductionisme
Medicalisering van gedrag,
Invasieve screeningspraktijken
Niet zorg maar sociale controle, onderdrukking,
uitsluiting
Labelen en stigmatisatie
Kinderen ontwikkelen een hoogrisico
identiteit en passen hun gedrag aan:
self-fulfilling prophecy
Jarenlang volgen van risicokinderen, inbreuk
op de privacy
Department of Health, Ethics and Society
Ethische en sociale betekenis, discussie
-
-
Onzekerheden bij het voorspellen van
toekomstig gevaar
Discriminatie op de arbeidsmarkt, in het
onderwijs, en bij verzekeringen
Afwijzing van verantwoordelijkheid ( “Mijn
genen zijn schuld” of “Het was mijn brein”).
Opgedrongen gebruik van psychofarmaca of
modificaties van het ASN
Department of Health, Ethics and Society
Ethische zorgen: het perspectief van betrokkenen jongeren
Determinisme en afwijzing van verantwoordelijkheid?
H. Merckelbach 26-3-2011 NRC
Department of Health, Ethics and Society
Ethische zorgen: het perspectief van betrokkenen jongeren
Determinisme en afwijzing van verantwoordelijkheid? NEE!
Onder slechte sociale omstandigheden blijft crimineel gedrag je eigen keuze
“Dat is iemand, en zo moeilijk jeugd gehad ja, maar ik weet niet of ik het daarop moet
gooien. Eh, dat de dingen goed praten. Eh het is denk ik meer je eigen keuze” (J6)
Keuze en verantwoordelijkheid onder ongunstige biomedische factoren
Op het moment dat je weet dat het geërfd is kun je jezelf ertegen laten helpen. Dan
kun je die keuze maken, als je weet dat het geërfd, en je wilt dat zelf niet, kun je je
laten behandelen daartegen. Als je dat dan niet doet, en je bent agressief, maak je de
keuze zelf om je niet te laten helpen“ (J9)
Department of Health, Ethics and Society
Ethische zorgen: het perspectief van betrokkenen jongeren
‘Je kan altijd nee zeggen’ Determinisme versus waardigheid
•
•
•
•
•
Geen gevoel van determinisme of afwijzing van verantwoordelijke vanwege
mogelijke genetische/neurobiologische kenmerken of sociale omstandigheden
Herhaaldelijke claim: strafbare feit was het resultaat van een eigen keuze
Herhaling van sociaal wenselijke hulpverleners taal.
Voorkeur voor deze interpretatie: ‘Eigen keuze’ een uitdrukking van
persoonlijke waardigheid.
Mensen kunnen belangrijke redenen hebben om verantwoordelijkheid niet te
willen afwijzen.
Department of Health, Ethics and Society
Bio-exceptionalisme? Ethische implicaties van
psychosociale vroegpreventie praktijken
Een ethische vergelijking
Terwijl ‘the efficacy of such early prevention programs has been thoroughly
examined [...] the ethical problems are generally ignored or hardly mentioned”
(Gatti, 1998, p.113)
•
Hebben bestaande psychosociale vormen van vroegpreventie niet dezelfde,
of vergelijkbare, ethische problemen en behoeven zij niet evengoed
nauwkeurig ethisch onderzoek?
•
Hebben biomedische benaderingen daadwerkelijk meer, serieuzere of
specifieke ethische en sociale implicaties?
•
Ethische verziendheid?
•
Bio-exceptionalisme?
Department of Health, Ethics and Society
Ethische en sociale betekenis, discussie
-
-
Determinisme en reductionisme
Morele verantwoordelijkheid
Medicalisering van gedrag,
Invasieve screeningspraktijken
Niet zorg maar sociale controle, onderdrukking,
uitsluiting
Labelen en stigmatisatie
Kinderen ontwikkelen een hoogrisico
identiteit en passen hun gedrag aan:
self-fulfilling prophecy
Jarenlang volgen van risicokinderen, inbreuk
op de privacy
Department of Health, Ethics and Society
Bio-exceptionalisme? Ethische implicaties van
psychosociale vroegpreventie
Opdringerige en invasieve screeningspraktijken
Het bio-ethische debat
• Inbreuk in de privacy van gezinnen en kinderen
• Schenden van de lichamelijke integriteit van kinderen
• Genetisch screenen ondermijnt het recht van
kinderen op niet weten, problematisch als
kinderen nog geen symptomen hebben en
geen direct baat.
Department of Health, Ethics and Society
Bio-exceptionalisme? Ethische implicaties van
psychosociale vroegpreventie
Opdringerige en invasieve screeningspraktijken
Psychosociale benaderingen: Een ethische vergelijking
• Zijn psychosociale onderzoeken niet-invasief?
• Gebruikelijke vragenlijsten (bijvoorbeeld SDQ, CBCL) stellen deels heel
intieme en persoonlijke vragen over iemands gedrag,
gevoelens en welbevinden
• Voorgelegd in routinematige settings, in jeugdgezondheidszorg centra (publieke gezondheidzorg!),
en door onbekende artsen
• Empirisch onderzoek nodig om te bepalen of
betrokkenen psychosociale screenings als niet- of
minder invasief en belastend ervaren.
Department of Health, Ethics and Society
Ethische en sociale betekenis, discussie
-
-
Determinisme en reductionisme
Morele verantwoordelijkheid
Medicalisering van gedrag,
Invasieve screeningspraktijken
Niet zorg maar sociale controle, onderdrukking,
uitsluiting
Labelen en stigmatisatie
Kinderen ontwikkelen een hoogrisico
identiteit en passen hun gedrag aan:
self-fulfilling prophecy
Jarenlang volgen van risicokinderen, inbreuk
op de privacy
Department of Health, Ethics and Society
Ethische en sociale betekenis, discussie
-
-
Onzekerheden bij het voorspellen van
toekomstig gevaar
Discriminatie op de arbeidsmarkt, in het
onderwijs, en bij verzekeringen
Afwijzing van verantwoordelijkheid ( “Mijn
genen zijn schuld” of “Het was mijn brein”).
Opgedrongen gebruik van psychofarmaca of
modificaties van het ASN
Department of Health, Ethics and Society
Bio-exceptionalisme? Ethische implicaties van
psychosociale vroegpreventie
Stigmatisatie en discriminatie
Het bio-ethische debat
• Biomedische verschillen tussen risicokinderen en andere kinderen
benadrukken, kan deze als fundamenteel ‘anders’ wegzetten.
• Kinderen met genetische kwetsbaarheden of neurobiologische afwijkingen
kunnen om die reden extra afwijzing ervaren door ouders, leerkrachten,
leeftijdsgenoten, etc.
• Biologische markers kunnen als belangrijker worden
aangezien dan het eigenlijke gedrag van een kind.
Department of Health, Ethics and Society
Bio-exceptionalisme? Ethische implicaties van
psychosociale vroegpreventie
Stigmatisatie en discriminatie
Psychosociale benaderingen: Een ethische vergelijking
• Probleem erkent in discussie over populatiebrede versus individuele onderzoeken
• Probleem eveneens aangesproken door programma’s die stapsgewijs screenen,
en alleen bij herhaalde negatieve uitslagen actie ondernemen. Doel: voorkomen
van valse positieven en onnodige stigmatisatie
• Open vraag: Voorzorgsmaatregelen geschikt/afdoende?
• Evaluatiestudies moeten niet alleen kijken naar de
effectmaten van een programma, maar ook de
ethische implicaties onderzoeken.
Department of Health, Ethics and Society
Conclusies
• Vroegpreventie is cruciaal….
• …. Maar een win-win situatie is niet vanzelfsprekend!
• Belangenconflicten vragen om zorgvuldige afwegingen (proportionaliteit)
• Biomedische benaderingen van antisociaal gedrag roepen vragen en zorgen op
• …Maar bestaande psychosociale benaderingen doet dat (potentieel) even goed
• Ethische principes (respect voor autonomie, belang van het kind), zijn belangrijk
om goed te kunnen nadenken over vragen, problemen of dilemma’s wat betreft
de wenselijkheid, legitimiteit of gepastheid van vroegdetectie en vroegpreventie.
• Ze geven echter geen onmiddellijke antwoorden over wat u moet doen.
Department of Health, Ethics and Society