1 2009 | 4 MGv | 64 | 286 - 297 erwin van meekeren De

1
2009 | 4 MGv | 64 | 286 - 297
erwin van meekeren
De multidisciplinaire richtlijn
persoonlijkheidsstoornissen
Een kritische beschouwing
Eindelijk is er een richtlijn voor de behandeling
van persoonlijkheidsstoornissen.
In vele opzichten een sprong voorwaarts,
maar de bruikbaarheid in de praktijk laat te
wensen over. Er staan veel open
deuren in er is bijvoorbeeld weinig aandacht
voor hoe te handelen in
crisissituaties.
In het najaar van 2008 werd de
Multidisciplinaire
richtlijn
Persoonlijkheidsstoornissen
(mdr ps) officieel gelanceerd. Dat kan gezien
worden als een mijlpaal in de ontwikkeling van
het relatief jonge vakgebied
persoonlijkheidsstoornissen (ps). Het betekent
immers dat er ‘voldoende bewijs’ voorhanden
is (zoals een prerichtlijnwerkgroep in 2003 al
constateerde) om een dergelijke richtlijn tot
stand te kunnen brengen. Hoewel een
substantieel deel van de gevonden
onderzoeken zich richtte op interventies bij de
borderline persoonlijkheidsstoornis, is er toch
ook voldoende wetenschappelijk bewijs
aangetroffen dat betrekking heeft op het
brede
spectrum
van
persoonlijkheidsstoornissen.
Begin 1999 installeerde het ministerie van vws
de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire
Richtlijnontwikkeling in de ggz1, mede om de
verschillende activiteiten op het gebied van
richtlijnontwikkeling op elkaar af te stemmen.
Multidisciplinaire
richtlijnen
(mdr’s)
beschrijven de samenhang
en interactie tussen de verschillende
beroepsgroepen en tussen opeenvolgende
fasen in het zorgproces. Mensen met
persoonlijkheidsstoornissen en
persoonlijkheidsproblemen
vormen
de
grootste doelgroep in de ggz, en de zorg aan
deze patiëntengroep kan en moet beter. In
deze bijdrage de multidisciplinaire richtlijn
persoonlijkheidsstoornissen kijken we eerst
eens goed naar de inhoud van de mdr, die
bedoeld is voor volwassenen (niet voor ‘onder
de achttien’ en overigens ook niet voor
mensen in het justitiële circuit). Daarna volgt
een kritisch commentaar, vooral met
betrekking tot de toepasbaarheid in de
dagelijkse behandelpraktijk.
Totstandkoming
De werkgroep, onderverdeeld in de drie
subgroepen diagnostiek, behandeling
en comorbiditeit, werkte gedurende 36
maanden (12 werkgroepvergaderingen)
aan de totstandkoming van deze richtlijn. De
richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op
bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk
onderzoek.
Er
werden
systematische
zoekacties verricht naar tussen 1990 en 2007
gepubliceerde artikelen in de databases
Psycinfo, Medline, Cochrane, Embase en
Cinahl. Daarnaast werden artikelen uit
referentielijsten van opgevraagde literatuur
gehaald. Alle wetenschappelijke conclusies in
de richtlijn zijn geformuleerd op basis van
literatuur, tot en met 2006. Elke subgroep
schreef een paragraaf of hoofdstuk voor de
conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde
literatuur
werd
verwerkt.
Tijdens
vergaderingen lichtten de subgroepleden hun
eigen teksten toe, dachten mee en
discussieerden over andere hoofdstukken. De
patiënten- en familievertegenwoordigers
participeerden in alle drie de subgroepen en
De multidisciplinaire richtlijn persoonlijksheidsstoornissen: een kritische beschouwing
2
vormden daarnaast hun eigen subgroep. Dat
gold ook voor de vertegenwoordigers van de
verpleegkundigen. Aan sommige subgroepen
werden externe auteurs toegevoegd met
deskundigheid vanuit een speciaal
vakgebied, in overleg en met instemming van
de gehele werkgroep.
Hoge dosering psychotherapie
De behandeling van mensen met een
persoonlijkheidsstoornis bestaat uit het geven
van psychotherapie, zo stelt deze mdr
onomwonden. Dit geldt voor de ambulante
(individueel en groep), dagklinische en
klinische setting. De bewijskracht is het sterkst
voor de borderline persoonlijkheidsstoornis,
de afhankelijke en de ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis en de
persoonlijkheidsstoornis nao (niet anderszins
omschreven), maar dat wil niet zeggen dat de
andere stoornissen niet zouden kunnen
profiteren
van
psychotherapeutische
behandeling. Afhankelijk van de behandelfase
en de capaciteiten van de patiënt (zoals
frustratie- en angsttolerantie, impulscontrole
en het vermogen tot realiteitstoetsing en
psychologisch denken), moet meer nadruk
gelegd worden op supportieve elementen (in
de eerste fase en/of bij beperkte capaciteiten)
dan wel inzichtgevende elementen (in latere
fasen en/of bij geen beperkingen).
Behandelingen kennen een relatief hoge
dosering met als leidraad: hoe meer zittingen
of hoe langer de behandelduur, hoe hoger het
herstelpercentage. In ernstige gevallen gaat
het vaak om trajecten die jaren kunnen duren.
Naast een relatief hoge dosering worden
effectieve
psychotherapeutische
behandelingen gekenmerkt door een
hoge mate van structuur en voldoende
aandacht voor universeel werkzame
factoren zoals motivatie, therapietrouw, de
therapeutische alliantie en een actieve
houding van de therapeut. Er is geen evidentie
voorhanden dat het ene therapiemodel
superieur is aan het andere. Het is voor de
werkzaamheid van de behandeling belangrijk
dat de behandelaar kiest voor een begrijpelijk,
coherent en eenduidig therapiemodel en dit
consistent toepast.
Voor borderline pathologie wordt specifiek
gesteld dat de effectiviteit van dialectische
gedragstherapie (in het bijzonder ten behoeve
van de eerste fase van behandeling, waarin
het bestrijden van levensbedreigende en
anderszins zelfbeschadigende symptomen
voorop staat) en schemagerichte therapie het
meest duidelijk zijn aangetoond. Maar andere
therapievormen hoeven zeker niet te worden
afgeraden of uitgesloten.
Waar een behandeling toe dient, wordt helder
omschreven:
• reductie van symptomen, zoals het
verminderen van angstsymptomen,
depressieve klachten, verslavingsproblemen
of een combinatie van
deze;
• reductie van persoonlijkheidspathologie,
zoals het verminderen
van maladaptieve gedragspatronen (bijv.
suïcidaliteit,
zelfbeschadigend gedrag en criminele
gedragingen) of maladaptieve
persoonlijkheidstrekken (bijv. impulsiviteit en
emotionele stabiliteit);
• verbetering van het beroepsmatig, sociaal
en relationeel functioneren.
Met betrekking tot het laatste punt is de mdr
ook duidelijk: een behandeling
wordt – met het oog op arbeidsreïntegratie en
sociale rehabilitatie – idealiter
niet eerder definitief afgesloten dan wanneer
de patiënt een bevredigende
De multidisciplinaire richtlijn persoonlijksheidsstoornissen: een kritische beschouwing
3
dagstructuur (in termen van werk en relaties)
heeft gevonden. Dit betekent in
de meeste gevallen waarin dit van toepassing
is een behandelfasering volgens
het step-down-principe en/of een (intensieve)
nabehandeling gericht op deze
doelen. Het step-downprincipe (minder
intensieve vorm, zoals van klinisch naar
deeltijd, van deeltijd naar ambulant) is het
meest van toepassing op (dag)klinische
behandelvormen.
Zoektocht naar juiste dosering
Dagklinische psychotherapie en klinische
psychotherapie zijn bewezen effectieve
behandelingen
voor
verschillende
persoonlijkheidsstoornissen, die meerwaarde
kunnen
hebben
boven
ambulante
behandeling, maar er moeten goede
argumenten zijn voor de toepassing ervan.
Een valide argument kan zijn dat met
(verschillende) ambulante behandeling(en)
onvoldoende resultaat is geboekt. In
(dag)klinische psychotherapie kan sneller
effect worden bereikt, in het bijzonder bij
patiënten
met
ernstige
persoonlijkheidsstoornissen.
Een andere indicatie voor klinische
psychotherapie kan zijn de noodzaak van
tijdelijke afstand van een pathogeen systeem.
Klinische psychotherapie moet pas worden
geïndiceerd wanneer ambulante en/of
dagklinische psychotherapie onvoldoende
effectief is gebleken, en de duur moet beperkt
worden tot maximaal zes à negen maanden,
gevolgd door een dagklinische of ambulante
vervolgbehandeling.
Bij het bepalen van de behandelsetting zijn
ook de volgende principes richtinggevend:
stepped care en matched care. Stepped care
betekent zo ‘licht’ als mogelijk en zo intensief
als
nodig,
op
basis
van
het
patiëntenperspectief (de patiënt zo veel
mogelijk behoeden voor behandelingen die
onnodig ingrijpende gevolgen kunnen
meebrengen voor zijn leefsituatie en
mogelijk zelfs iatrogene schade kunnen
aanrichten)
en
vanuit
het
gezondheidseconomisch perspectief (een
hoge dosering moet goed kunnen worden
onderbouwd). Bij matched care wordt de
dosering vastgesteld op basis van bepaalde
relevante patiëntkenmerken. Helaas zijn geen
van de matchinghypothesen empirisch
getoetst. De optimale behandelvorm zou
afhangen van de ernst van de problematiek
(zoals symptoomernst en aard van de
persoonlijkheidspathologie), sociale rollen
(zoals verplichtingen op het gebied van werk
en zorg voor kinderen) en psychologische
functies (zoals egosterkte, relationele
capaciteiten, kwaliteit van de afweer).
Lichtere ernst, de aanwezigheid van sociale
rollen en intacte psychologische functies
zouden
eerder
korte
behandeling
rechtvaardigen, terwijl bij zwaardere ernst en
aangetaste psychologische functies een
indicatie voor een langere behandeling
meer voor de hand ligt.
In
de
mdr
worden
beslisbomen
geïntroduceerd die onderscheid maken tussen
lichte,
matige
en
ernstige
persoonlijkheidspathologie. Deze indeling
loopt slechts ten dele synchroon met de dsmiv-clusterindeling en hangt meer af van de
mate waarin de psychologische functies (zoals
zelfregulatievaardigheden en interpersoonlijke
vaardigheden) en het sociaalmaatschappelijk
functioneren intact zijn.
Overige behandelingen
In de mdr worden andere behandelingen als
volgt omschreven: psychosociale interventies
De multidisciplinaire richtlijn persoonlijksheidsstoornissen: een kritische beschouwing
4
(verpleegkundige
zorg,
vaktherapieën,
maatschappelijk werk en crisisinterventie),
farmacotherapie en comorbiditeit (hst 6,
p.115). Bij de psychosociale interventies geldt
in het algemeen dat er niet of nauwelijks
wetenschappelijk
onderzoek
(evidence)
voorhanden is en dat deze in een
multidisciplinaire context moeten worden
toegepast. Een uitzondering (hoogste niveau
van evidentie) vormt de Diagnostic Drawing
Series. Afgenomen door een daarin getrainde
beeldend therapeut, kan dit een aanwijzing
geven van een diagnose bij de borderline
persoonlijkheidsstoornis, en
behandelindicaties voor beeldende therapie.
Het maatschappelijk werk heeft vooral een
brugfunctie naar de dagelijkse leefsituatie. Het
is direct aanspreekpunt voor het netwerk, de
partner of het gezin (voor ondersteuning,
voorlichting, communicatie en afstemming).
Het gaat ook over materiële randvoorwaarden
als huisvesting, financiën (zo nodig
bewindvoering)
en
immateriële
randvoorwaarden als communicatie met
buurtgenoten in geval van (verwachte)
conflicten en overleg met werk.
Farmacotherapie is een aan psychotherapie
ondergeschikte
symptoomgerichte
interventie, waarvoor maar een beperkt
aantal
placebogecontroleerde
rct’s
beschikbaar is en die zich dient te richten
op duidelijke comorbiditeit. Indien er geen
comorbide psychiatrische stoornis bestaat die
het
voorschrijven
van
meerdere
psychofarmaca
rechtvaardigt,
wordt
polyfarmacie bij patiënten met een
(borderline)
persoonlijkheidsstoornis
ontraden. De interventies richten zich op de
clusters cognitief-perceptuele symptomen,
impulsieve gedragingen en affectieve
disregulatie.
Voor alle (genoemde) psychofarmaca geldt
dat zij voor het indicatiegebied van de
persoonlijkheidsstoornissen niet als zodanig in
Nederland zijn geregistreerd. Bij het offlabelgebruik van geneesmiddelen dient de
patiënt te worden geïnformeerd over het feit
dat het voor te schrijven geneesmiddel niet
voor de desbetreffende indicatie is
goedgekeurd door het College ter Beoordeling
van Geneesmiddelen.
De organisatie van de zorg Specialistische
diagnostiek
en
behandeling
van
persoonlijkheidsstoornissen zijn het domein
van de tweede en derde lijn. De huisarts
(eerste lijn) dient te beschikken over de kennis
om persoonlijkheidsstoornissen te herkennen
en de vaardigheden om de problematiek te
bespreken met als doel de patiënt te
informeren en te motiveren voor effectieve
behandeling. Voor eerstelijnspsychologen
geldt hetzelfde; zij kunnen zich bij behandeling
het beste richten op bijkomende As-istoornissen of As-iv-problematiek.
In de tweede lijn dient beschikbaar te zijn:
casemanagement, psychotherapie (met name
ambulante individuele psychotherapie,
groepspsychotherapie
en
eenvoudige
dagklinische
psychotherapie),
farmacotherapie,
sociaalpsychiatrische
behandeling
of
begeleiding
door
maatschappelijk werk en crisismanagement.
De derde lijn is bedoeld voor de meest
complexe behandelingen en voor de meest
complexe
gevallen,
zoals
ernstige
persoonlijkheidsstoornissen,
comorbiditeit
met As-i en As-iii, en gevallen waarin sprake is
van andere complicerende factoren zoals een
taalbarrière en onvoldoende intellectuele
vermogens.
De multidisciplinaire richtlijn persoonlijksheidsstoornissen: een kritische beschouwing
5
Eerste indruk: enthousiasme
Onmiskenbaar is een officiële richtlijn een
aanwinst. De wetenschappelijke stand van
zaken is gebundeld (waarvoor een geweldige
inspanning is geleverd), het kaf wordt van het
koren gescheiden en eventuele onzinnige,
potentieel schadelijke (onder)behandelingen
kunnen worden uitgebannen.
Het voordeel van een multidisciplinaire
richtlijn is ook evident bij mensen met ps:
uiteenlopende disciplines en interventies
worden samengebracht. En we kunnen nog
meer voordelen opnoemen. Deze mdr wil
optimisme uitstralen; dat is een prima
gedachte omdat dit inderdaad ‘in scherpe
tegenstelling staat tot het pessimisme dat we
in de klinische praktijk nog
zo vaak tegenkomen [...], het vaak
hardnekkige geloof in de vermeende
onveranderbaarheid en onbehandelbaarheid
van persoonlijkheidsstoornissen’ (p. 225). Een
aansluitend statement dat mijn enthousiasme
opwekt is ‘dat hulpverleners terughoudend
dienen om te gaan met het gebruik van
‘contra-indicaties’
voor
de
(psychotherapeutische) behandeling van
persoonlijkheidsstoornissen’ (p. 64). Contraindicaties vinden we namelijk in ruime mate
terug in al die genoemde wetenschappelijke
onderzoeken: tot 50% (van de aanmeldingen)
oplopend wordt niet geïncludeerd! Hier zien
we de bekende kloof tussen wetenschap en
praktijk. In de praktijk zien we meestal
patiënten die meerdere stoornissen, die niet
allemaal zo goed af te bakenen zijn, tegelijk
hebben.
Deze richtlijn is de eerste die patiënt- en
familieperspectief zo prominent heeft
geïncorporeerd. Dat blijkt uit verschillende
voorbeelden. Na de inleidende hoofdstukken
is er direct een hoofdstuk waarin aan alle
facetten
(diagnostiek,
behandeling,
begeleiding) aandacht wordt besteed en het
standpunt vanuit die hoek ongecensureerd
wordt verwoord. In de andere hoofdstukken
zien we heel vaak uitspraken als: ‘De
hulpverlener dient bij indicatiestelling en
zorgtoewijzing patiëntvoorkeuren mee te
wegen’ (p. 68); ‘een richtlijn kan
wetenschappelijk nog zo goed onderbouwd
zijn, maar als de aanbevelingen niet aansluiten
bij de wensen en behoeften van patiënten,
dan wordt de richtlijn in de praktijk
onbruikbaar. Patiënten zullen hun voorkeuren
dan niet in de richtlijn herkennen en de
aanbevelingen hoogstwaarschijnlijk naast zich
neerleggen’ (p. 11). Hierbij wordt verwezen
naar een uitspraak van de Gezondheidsraad
die stelde dat richtlijnen ‘... behalve
wetenschappelijk
solide,
ook
een
weerspiegeling moeten zijn van preferenties
van patiënten’ (p. 11).
Sympathiek is ook de aanzet die gegeven is
om, in verband met het ontbreken van
‘voldoende wetenschappelijke literatuur’ een
onderzoek in te stellen. Onder 641 patiënten
met persoonlijkheidsstoornissen (afkomstig
uit 35 afdelingen of vestigingen van 25 ggzinstellingen) zijn vragenlijsten afgenomen. De
uitkomsten werden beschreven in een
rapport, getiteld: Onderzoek naar het
patiëntenoordeel over de diagnostiek en
behandeling van persoonlijkheidsstoornissen
ten behoeve van de Multidisciplinaire richtlijn
Persoonlijkheidsstoornissen (Trijsburg e.a.,
2006) en zijn verwerkt in de richtlijntekst.
Ten slotte verdient de nadrukkelijke aandacht
voor comorbiditeit een compliment: ‘De
Richtlijn is tot op heden de enige
multidisciplinaire richtlijn die aandacht
besteedt aan de comorbiditeit van As-i- en Asii-stoornissen’ (p. 181). Helaas schieten we
De multidisciplinaire richtlijn persoonlijksheidsstoornissen: een kritische beschouwing
6
met de aanbevelingen in de praktijk niet zo
veel op.
Nadere beschouwing: tekortkomingen
‘Een richtlijn is een document met
aanbevelingen en handelingsinstructies ter
ondersteuning
van
de
dagelijkse
praktijkvoering’ (p. 10). Hier ligt een van mijn
belangrijkste kritiekpunten. Iedere clinicus
weet dat het afstemmen en indiceren van zorg
bij deze groep mensen die gekenmerkt wordt
door een vaak complexe hulpvraag met zeer
hoge comorbiditeit (zowel psychiatrisch als
somatisch) en crisisgevoeligheid/letaliteit,
uitermate moeilijk is. De vraag wie wat doet
en hoe er samengewerkt moet worden binnen
het multidisciplinaire team en met andere
programma’s, is een van de meest urgente
kwesties. Het wekt dan ook mijn verbazing dat
het hoofdstuk Organisatie van zorg er zo
bekaaid van afkomt: helemaal aan het eind en
slechts 13 pagina’s (psychotherapie: 40
pagina’s).
Mijn stelling is dat goede zorg begint op
macroniveau: Hoe ziet de integrale
hulpverlening aan een specifieke doelgroep er
in een bepaalde regio uit? Hoe zorgen we
ervoor dat de moeilijkste gevallen worden
geholpen, dat er niemand tussen wal en schip
valt, dat er geen afschuiven en naar elkaar
verwijzen ontstaat, en dat er een
gemeenschappelijke en breed gedragen visie
(bijvoorbeeld: wanneer wel of niet opnemen)
is? De huidige ontwikkelingen in de zorg met
marktwerking (concurrentie) en dbc’s helpen
daarbij niet, maar daar zou een richtlijn zich
bovenuit kunnen tillen.
In dit kader geef ik een paar voorbeelden. Bij
psychotherapie wordt gesteld dat geen
therapiemodel superieur is aan het andere en
dat het voor de werkzaamheid van de
behandeling belangrijk is dat de behandelaar
kiest voor ‘een begrijpelijk, coherent en
eenduidig therapiemodel en dit consistent
toepast’ (p. 98). Hierbij wordt aangetekend
dat op het hoogste niveau van evidentie
(niveau 1) ‘voor de reductie van crisisopnames
en symptomen (met name suïcidaliteit,
zelfbeschadigend en ander risicovol gedrag)
en het verbeteren van het sociaal
functioneren bij patiënten met een borderline
persoonlijkheidsstoornis’
(p.
81),
de
dialectische gedragstherapie staat. Als we
weten dat patiëntvoorkeuren meewegen, dat
in de praktijk nooit kan worden volstaan met
één methodiek of therapieschool, en dat
behandelaars nu eenmaal verschillende
methodieken geleerd hebben (c.q. daar het
beste in zijn), dan moeten we toch toe naar
een visie en programma die overkoepelend
zijn, die op een begrijpelijk wijze patiënten,
hun naast betrokkenen en alle professionals in
staat stellen dezelfde taal te laten spreken, als
het gaat om essentiële zaken in het
behandelproces. Overigens heb ik sterk de
indruk dat op maar heel weinig plekken –
behoudens daar waar onderzoek loopt – de
monotherapieën conform de oorspronkelijke
manuals wordt toegepast.
Een ander voorbeeld is het ontbreken van een
visie op de integratie – in de dagelijkse praktijk
voortdurend aan de orde – van
farmacotherapie en psychotherapie. Het
wordt duidelijk aangekondigd, dat wel: ‘Ook
blijven in dit hoofdstuk buiten beschouwing
[...]
de
specifieke
aan
persoonlijkheidsstoornissen
gebonden
aspecten met betrekking tot multidisciplinaire
samenwerking indien meerdere behandelaren
bij de behandeling betrokken zijn en de
consequenties met betrekking tot een goede
organisatie van zorg’ (p. 147). Bij de
beslisbomen psychotherapie (p. 102-110) is de
aandacht erg naar binnen gericht. Huisarts,
De multidisciplinaire richtlijn persoonlijksheidsstoornissen: een kritische beschouwing
7
familie,
crisisdienst
en
andere
zorgprogramma’s (comorbiditeit) komen er
niet in voor.
Open deuren
Als laatste voorbeeld noem ik het hoofdstuk
comorbiditeit. Daarin wordt regelmatig
verwezen naar de richtlijnen van de
betreffende As i-stoornissen, gepleit voor een
geïntegreerde behandeling en een goede
samenwerking
tussen
de
betrokken
behandelaren en in de organisatie van de
zorg. Maar hoe doe je dat in deze tijden van
doelgroepenbeleid en marktwerking? Dat is
echt niet terug te vinden.
Er staan in de mdr diverse open deuren: ‘In
die gevallen waarbij sprake is van een ernstige
persoonlijkheidsstoornis, is de werkgroep van
mening dat de focus van behandeling tevens
op de persoonlijkheidsstoornis dient te
worden gericht’ (p. 196); ‘de behandeling van
de eetstoornis kan op geleide van de
verbetering van het toestandsbeeld geleidelijk
overgaan
in
behandeling
van
de
persoonlijkheidspathologie’ p. 206); ‘wanneer
monotherapie onvoldoende effect heeft
binnen de behandeling van de comorbiditeit
van persoonlijkheidsstoornis en depressie,
verdient het aanbeveling om over te gaan op
een gecombineerde vorm van behandeling,
namelijk zowel een evidence based vorm van
psychotherapie in combinatie met een
evidence based vorm van farmacotherapie’ (p.
189). Maar welke richtlijn hanteren we dan?
Want ‘indien bij een depressieve stoornis en
een comorbide persoonlijkheidsstoornis zich
een
indicatie
voordoet
voor
psychotherapeutische behandeling, kan een
keuze worden gemaakt uit een drietal
bewezen effectieve methoden: cognitieve
therapie, interpersoonlijke therapie (ipt) en
psychodynamische psychotherapie’ (p. 188).
Maar ipt wordt bijvoorbeeld helemaal niet
genoemd in de mdr ps. En wat te denken van
dit citaat: ‘Het is af te raden om tricyclische
antidepressiva voor te schrijven aan patiënten
met een borderline persoonlijkheidsstoornis’
(p.
184).
Daarbij
worden
de
stemmingsstoornissen in de mdr ps heel
anders onderverdeeld. Het wordt affectieve
disregulatie genoemd met een geraffineerde
subtypering. Hierbij zien we uiteenlopende,
soms
verrassende
interventies,
met
antipsychotica of stemmingsstabilisatoren
op de eerste plek!
Met betrekking tot organisatie van zorg, ten
slotte, wekte de constatering over de
derdelijnszorg mijn verbazing (‘bedoeld voor
de meest complexe behandelingen en voor de
meest complexe gevallen, comorbiditeit
met As-i en As-iii, en gevallen waarin sprake is
van andere complicerende factoren zoals een
taalbarrière en onvoldoende intellectuele
vermogens’ (p. 238). Waar zijn dan die
derdelijnsvoorzieningen die bereid zijn een
matig begaafde, niet mentaliserende Turkse
man met antisociaal gedrag, somatisatie
en verslavingsproblematiek een serieuze
behandeling te geven? Anders gezegd zou ik
alle programma’s voor mensen met ps willen
oproepen actief na te denken over de zorg
voor mensen die niet zo mooi in hun
programma passen.
Psychotherapie en beslisbomen
Ik richt mijn pijlen nu op de psychotherapie.
Het lijdt voor mij overigens geen twijfel dat
een behoorlijke psychotherapeutische kennis
en vaardigheid een absolute noodzaak is,
zeker bij de ernstigere vormen van
psychopathologie. Maar hoe rijmen de
aanbevelingen van de mdr met de dagelijkse
praktijk? Daarin kunnen we ons, gegeven de
huidige bezuinigingen en financiering (nog los
van de huidige economische recessie),
gewoon
niet
veroorloven
om
met
De multidisciplinaire richtlijn persoonlijksheidsstoornissen: een kritische beschouwing
8
voornamelijk
hoog
opgeleide
psychotherapeuten – die volgens de meeste
manuals in ruime mate aan intervisie moeten
doen – te werken. In de praktijk wordt het
werk – onder supervisie – ook vaak gedaan
door basis- en gz-psychologen en sociaal
psychiatrische verpleegkundigen (spv’en), die
in elk geval geen psychotherapie mogen
declareren (en daarmee in feite ook maar
een half uur per patiënt kunnen uittrekken).
Op de beslisbomen had ik hierboven al kritiek.
Ik voeg er aan toe dat ik geen wijs word uit de
indeling
(‘van
een
lichte
persoonlijkheidsstoornis kan alleen sprake zijn
indien
de
patiënt
een
cluster-Cpersoonlijkheidsstoornis heeft
of
een
persoonlijkheidsstoornis nao’). Let wel: er zijn
ook matige en ernstige varianten van dezelfde
diagnoses’
(p.
103).
‘Van
ernstige
persoonlijkheidspathologie kan in principe
sprake zijn bij het totale spectrum 295 van
cluster A-, cluster B-, cluster C- of nao
persoonlijkheidsstoornissen, alhoewel de kans
het grootste is bij met name cluster A- en
cluster B-persoonlijkheidsstoornissen. Let wel:
er zijn ook lichte en matige varianten van (een
deel van) deze diagnoses’ (p. 106). Hoewel de
mdr ons al waarschuwt (‘de indeling loopt
maar ten dele synchroon met de dsm-ivclusterindeling’ p. 103), laat de dsm-indeling
ons ook echt in de steek, want die heeft niks
te maken met ernst. Er staat dus dat er van
alle categorieën zowel lichte, matige als
ernstige varianten zijn. Daarmee wordt de
indeling wel erg vaag. Er zijn betere indelingen
op basis van ernst gemaakt (Berghuis, 2007).
Het is overigens verbazingwekkend hoe
prominent er in de mdr nog wordt gevaren
op de categorale indeling van de dsm; onder
professionals wordt al jaren veel meer
aandacht geschonken aan dimensionale
indelingen (Verheul & Widiger, 2007).
Het lijkt ook niet zoveel zin meer te hebben al
die monotherapieën apart te bespreken. Ze
werken immers allemaal wel, en we weten uit
ervaring dat ervaren psychotherapeuten in de
loop der tijd erg op elkaar gaan lijken omdat
ze meer eclectisch of integratief (gaan)
werken. De grote vraag is meer: wat werkt
voor wie? (Clarkin, 2007).
De spv’en
Hoe moet het nu verder met de
sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen in dit
vakgebied? Indien de patiënt niet in
aanmerking komt voor psychotherapie, is
sociaalpsychiatrische
begeleiding
de
belangrijkste optie, zo valt er te lezen. Maar
de spv komt pas in zicht bij organisatie van
zorg, met slechts dertien regels (p. 237) aan
het eind van de mdr, als een soort duveltje uit
een doosje. Deze discipline wordt niet
genoemd bij psychosociale interventies, wat
natuurlijk een logische plek zou zijn geweest.
Nu moet er volgens de mdr terughoudend
worden omgegaan met het gebruik van
‘contra-indicaties’
voor
de
(psychotherapeutische) behandeling van
persoonlijkheidsstoornissen. Voor wie is de
spv nu nog nuttig? Voor die enkele patiënt bij
wie psychotherapie geen enkele zin (!) heeft?
voor de beantwoording van die vraag is
gelukkig een begin gemaakt in een recente
bijdrage in dit blad door De Bie e.a. ( 2009).
Als laatste kritiekpunt wil ik de aandacht
noemen
die
besteed
wordt
aan
crisisinterventie. Daar worden (p. 141-143)
wel heel weinig woorden aan vuil gemaakt.
Terwijl crisissituaties toch zeer frequent
voorkomen, risicovol zijn (hoog suïcidecijfer),
zeer uiteenlopende reacties oproepen en
uitermate lastig zijn om te hanteren. Als
argument voor deze bescheidenheid in tekst
lijkt het ontbreken van ‘beschikbare literatuur’
De multidisciplinaire richtlijn persoonlijksheidsstoornissen: een kritische beschouwing
9
gebruikt te worden. Maar dezelfde mdr
besteedt twaalf pagina’s aan vaktherapieën
die op een uitzondering na (Diagnostic
Drawing Series, p. 131) allemaal een zeer lage
evidentie hebben (‘Meer onderzoek is nodig
om de effecten van vaktherapieën
systematisch te onderbouwen’). Toch komt de
mdr met termen als ‘zinvolle bijdrage’ en
‘aanbeveling vaktherapie in te zetten, om
verbale en vaktherapeutische behandelingen
samen aan te bieden’ (p. 130). Als is er dan
weinig evidentie in de zin van rct’s, dan zijn
best practice of practice based toch algemeen
aanvaarde middelen. Er is in Nederland al
jarenlang een traditie opgebouwd rond
crisismanagement,
met
bed-opreceptconstructies en crisispreventieplannen,
en er is over gepubliceerd (Van Luyn, 2001;
Van Meekeren, 2006).
De magere aandacht voor crisisinterventie is
gezien het belang van het onderwerp een
onbegrijpelijk omissie. En een gemiste kans na
de kritiek die in dit blad geleverd is over dit
onderwerp in de apa-Guideline (Van
Meekeren e.a., 2003). Helaas helpt het verder
zo
schitterende
Handboek
persoonlijkheidspathologie
(EurelingsBontekoe e.a., 2007) ons ook al niet veel
verder. De belangstellende lezer kan beter
terecht bij Linehan (1993), Livesley (2003) en
Van Luyn e.a. (2007).
Tot slot
De
mdr
is
voor
patiënten
met
persoonlijkheidsstoornissen, hun
naastbetrokkenen en hun behandelaars een
enorme aanwinst en sprong voorwaarts. Er
zitten een aantal zeer sterke elementen in.
Daarnaast heb ik een aantal tekortkomingen
geconstateerd. Integratie van elementen staat
daarbij centraal. Dit is mijns inziens juist van
belang
in
een
tijd
waarin
doelgroepenprogramma’s
(schotten),
marktwerking en concurrentie, bezuinigingen
en snellere (lees goedkopere) zorg hoogtij
vieren.
Vooral
mensen
met
persoonlijkheidsstoornissen zijn gebaat bij
samenwerking, ontschotting en intensieve,
inventieve en deskundige (keten)zorg. Maar
dat geldt waarschijnlijk ook voor mensen met
andere diagnosen (die ook maar zo zelden
‘zuiver’ voorkomen), zeker waar sprake is van
een
zogenaamde
comorbide
persoonlijkheidsstoornis.
Noot
In deze stuurgroep zitten vertegenwoordigers
van het Nederlands Huisartsen Genootschap,
de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie,
de
Nederlandse
Vereniging
voor
Psychotherapie, het Nederlands Instituut van
Psychologen en de Federatie Verpleegkunde
in de ggz. De Landelijke Stuurgroep wordt
geleid door een onafhankelijke voorzitter. Het
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg
cbo en het Trimbos-instituut verlenen
ondersteuning.
Literatuur
Berghuis, H. (2007). Classificatie van
persoonlijkheidsstoornissen:
naar
een
algemene ernstdimensie.
In E.H.M. Eurelings e.a. (red.), Handboek
persoonlijkheidspathologie.
Houten: Bohn Stafleu van
Loghum.
Bie, A. de, Kaasenbrood, A., Fiselier, J., &
Soons, M. (2009). Randvoorwaarden voor de
sociaal-psychiatrische
begeleiding
van
patiënten
met
ernstige
persoonlijkheidsstoornissen.
Maandblad
Geestelijke volksgezondheid, 64, 1/2, 39-53.
Clarkin, J.F. (2007). The treatment of choice:
what method fits whom?
De multidisciplinaire richtlijn persoonlijksheidsstoornissen: een kritische beschouwing
10
In B. van Luyn, S. Akhtar & W.J. Livesley (red.).
Severe personality disorders; everyday issues
in clinical practice. Cambridge: Cambridge
University Press.
Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Verheul, R., &
Snellen, W.M. (red.) (2007). Handboek
persoonlijkheidspathologie.
Houten: Bohn, Stafleu van Loghum.
Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral
treatment of borderline personality disorder.
New York: The Guilford Press.
Livesley, W.J. (2003). Practical management of
personality disorder. New York: The Guilford
Press.
Luyn, B. van (2001). Crisisinterventie bij
borderlinepatiënten. Directieve therapie, 21,
3, 286-308.
Luyn, B. van, Akhtar, S., & Livesley, W.J. (red.)
(2007).
Severe personality disorders; everyday issues
in clinical practice. Cambridge: Cambridge
University Press.
Meekeren, E. van (2006). Crisismanagement
bij
patiënten
met
een
borderline
persoonlijkheidsstoornis.
In R.A. Achilles e.a., Handboek Spoedeisende
Psychiatrie. Amsterdam: Benecke.
Meekeren, E. van, Ingenhoven, T., & Luyn, B.
van (2003). De apa Guideline voor
Borderlinepatiënten:
een
kritische
beschouwing. Maandblad Geestelijke
volksgezondheid, 58, 3, 236-250.
Trijsburg, W., Kruis, E., Wijne, I., Nass, E., &
Rochol, D. (2006). Onderzoek naar het
patiëntenoordeel over de diagnostiek en
behandeling van persoonlijkheidsstoornissen
ten behoeve van de Multidisciplinaire richtlijn
Persoonlijkheidsstoornissen.Http://www.ggzri
chtlijnen.nl, onder
Persoonlijkheidsstoornissen.
Samenvatting
E. van Meekeren
‘De
multidisciplinaire
richtlijn
persoonlijkheidsstoornissen.
Een kritische beschouwing’
b In het najaar van 2008 werd de
Multidisciplinaire
richtlijn
Persoonlijkheidsstoornissen
officieel
gelanceerd. Dat kan als een mijlpaal worden
gezien in de ontwikkeling van het relatief
jonge vakgebied persoonlijkheidsstoornissen.
Het betekent immers dat er ‘voldoende
bewijs’ voorhanden is om een dergelijke
richtlijn tot stand te kunnen brengen. In dit
artikel worden de belangrijkste elementen uit
de richtlijn besproken. Daarna volgt een
beoordeling van de toepasbaarheid in de
dagelijkse behandelpraktijk. Daar worden
enkele kritische kanttekeningen bij gezet.
Personalia
Erwin van Meekeren, psychiater, is hoofd
behandelzaken bij Scelta, expertisecentrum
voor persoonlijkheidsproblematiek,
Den Haag/Apeldoorn/Nijmegen.
[email protected], www.scelta.net
De multidisciplinaire richtlijn persoonlijksheidsstoornissen: een kritische beschouwing