Medische Publieksacademie - Medisch Centrum Leeuwarden

Medische Publieksacademie
Medische Publieksacademie | Medisch Centrum Leeuwarden | Leeuwarder Courant
Medische Publieksacademie
Medische Publieksacademie
29 november 2016
Welkom!
#mclmpa
1
Medische Publieksacademie
Reuma en
de ziekte van Bechterew
Reinhard Bos, reumatoloog
Freke Wink, reumatoloog
Hans Willems, redacteur
gezondheidszorg LC, moderator
Medische Publieksacademie
Nullam blandit lacus
2
Medische Publieksacademie
Indeling
Reuma algemeen
Aantal ziektebeelden
Pauze
Ziekte van Bechterew
Groningen Leeuwarden Ankyloserende Spondylitis (GLAS) onderzoek
Vragen in het forum
Medische Publieksacademie
Wat is reuma?
volgens een reumatoloog?
3
Medische Publieksacademie
Wat is reuma?
Volgens iemand met gewrichtspijn?
Volgens een reumatoloog?
Volgens de maatschappij?
Medische Publieksacademie
slijmbeurs
Binnen
Bekleding
Gewricht
Gewrichts
vocht
4
Medische Publieksacademie
Medische Publieksacademie
Reumatologie NL algemeen
Artrose
Ontstekingsreuma
reumatoïde artritis
Wekedelenreuma
Jeugdreuma
1.1 miljoen
420.000
210.000
240.000
3.000
Medische kosten 3.2 miljard euro/jaar (2011)
5
Medische Publieksacademie
Voorspelling reumatoïde artritis FR 2012-2030
Medische Publieksacademie
Synoviaal
Systeemziekten
SLE
Sjogren
Sclerodermie
MCTD
Polymyositis
Dermatomyositis
APS
Reumatoide artritis
Adult-
Kristal
Jicht
Calciumpyrofosfaat
Infectie
Septische artritis
Osteomyelitis
Lyme artritis
Acuut reuma
Reactieve artritis
Vasculitis
Pan/ MPA
PMR / AT
Wegener
Churg-Strauss
Takayasu
Bechet
Henoch Schonlein
Cryoglobulinaemie
Spondylartropathie
Bechterew
Artritis psoriatica
JIA
Overig systemisch
Amyloidose
Koortssyndromen
Sarcoidose
Relapsing polychondritis
Hemochromatose
Degeneratie
Artrose
DISH
Osteonecrose
Metabool
Osteoporose
Paget
Renale osteodystrofie
Overig
Hypermobiliteit (EDS)
Tendinitis / bursitis
Fibromyalgie
6
Medische Publieksacademie
Wat ziet een reumatoloog….
Medische Publieksacademie
Synoviaal
Systeemziekten
SLE
Sjogren
Sclerodermie
MCTD
Polymyositis
Dermatomyositis
APS
Reumatoide artritis
Adult-
Kristal
Jicht
Calciumpyrofosfaat
Infectie
Septische artritis
Osteomyelitis
Lyme artritis
Acuut reuma
Reactieve artritis
Vasculitis
Pan/ MPA
PMR / AT
Wegener
Churg-Strauss
Takayasu
Bechet
Henoch Schonlein
Cryoglobulinaemie
Spondylartropathie
Bechterew
Artritis psoriatica
JIA
Overig systemisch
Amyloidose
Koortssyndromen
Sarcoidose
Relapsing polychondritis
Hemochromatose
Degeneratie
Artrose
DISH
Osteonecrose
Metabool
Osteoporose
Paget
Renale osteodystrofie
Overig
Hypermobiliteit (EDS)
Tendinitis / bursitis
Fibromyalgie
7
1638 - De Drie Gratiën
Medische Publieksacademie
Medische Publieksacademie
Ontwikkelingen
• Vroegdetectie , 2 weken
• Window
• Snelle en strikte
behandeling
• Echografie, MRI
Afname
• Hulpmiddelen
• Opnames
• Operaties
• Revalidatie
8
2016
Medische Publieksacademie
Methotrexaat
Sulfasalazine
Hydroxychloroquinine
Leflunomide
Etanercept
Infliximab
Methotrexaat
Adalimumab
Sulfasalazine
Rituximab
Hydroxychloroquinine Abatacept
Cyclosporine
Tocilizumab
Leflunomide
Tofacitinib
Anakinra
Baricitinib
Etanercept
Certolizumab
Infliximab
Golimumab
Adalimumab
Cyclosporine
Goud
Goud / Cyclofosfamide
Cyclofosfamide
Anakinra
2003
1983
Goud
D-penicillamine
Azathioprine
Cyclofosfamide
Hydroxychloroquinine
Sulfasalazine
Medische Publieksacademie
9
Medische Publieksacademie
Medische Publieksacademie
Reumatoïde artritis
Snelle en strikte
behandeling
10
Medische Publieksacademie
Systeemziekten
Synoviaal
SLE
Sjogren
Sclerodermie
MCTD
Polymyositis
Dermatomyositis
APS
Reumatoide artritis
Adult-
Kristal
Jicht
Calciumpyrofosfaat
Infectie
Septische artritis
Osteomyelitis
Lyme artritis
Acuut reuma
Reactieve artritis
Vasculitis
Pan/ MPA
PMR / AT
Wegener
Churg-Strauss
Takayasu
Bechet
Henoch Schonlein
Cryoglobulinaemie
Spondylartropathie
Bechterew
Artritis psoriatica
JIA
Overig systemisch
Amyloidose
Koortssyndromen
Sarcoidose
Relapsing polychondritis
Hemochromatose
Degeneratie
Artrose
DISH
Osteonecrose
Metabool
Osteoporose
Paget
Renale osteodystrofie
Overig
Hypermobiliteit (EDS)
Tendinitis / bursitis
Fibromyalgie
Medische Publieksacademie
Geschiedenis & jicht
Egypte 2600 BC (beschrijving ontstoken teen)
Hippocrates 400 BC (relatie oestrogeen)
Celsus 30 AD (relatie alcohol, nierproblemen)
Sydenham 1683 (vroege ochtend)
11
Medische Publieksacademie
Alexander the Great, world conqueror;
Kubla Khan, Mongol emperor;
Charles the Great Charlemagne, Holy Roman Emperor;
Christopher Columbus, explorer, rediscovered the New World;
Queen Anne of England;
Queen Victoria of England;
King Henry VIII of England;
King George IV of England;
Benjamin Disraeli, UK Prime Minister;
Louis XIII of France;
Frederick the Great, King of Prussia;
Sitting Bull Chief of the Sioux Indians;
Thomas Jefferson, 3rd president of the USA;
Theodore Roosevelt, 26th president of the USA;
Benjamin Franklin, one of the founding fathers of the USA, discovered electricity, invented bifocals;
Erasmus Darwin, naturalist;
Leonardo da Vinci, artist (Mona Lisa, the Last Supper);
Michelangelo, sculptor;
Nostradamus, astrologer;
Galileo Galilei, astronomer;
Sir Issac Newton, English mathematician and physicist;
Samuel Johnson, British author and poet;
Ludwig van Beethoven, German composer
Wilhelm von Goethe, German author and poet;
Rudolf Diesel, inventor of the diesel engine;
Karl Marx, economist;
Martin Luther, German priest, initiator of the Protestant Reformation;
Pope Sergius II, 844-847;
Pope Honorius IV, 1285-1287;
Pope Pius II, 1458-1454;
Pope Pius III, 1503;
Pope Julius III, 1550-1555;
Pope Clement XII, 1730-1740;
Sir Laurence Olivier, British actor;
Sir Alec Guiness, British actor;
Medische Publieksacademie
Chronisch topheus jicht
Neerslag jichtkristallen in weke delen
Oren, rond gewrichten, slijmbeurs, bot
Verdikking teen of vinger
Onbehandeld krijgt ca 75% na 20 jr tophi
12
Medische Publieksacademie
Diagnose
Punctie + kristalbewijs
Medische Publieksacademie
Oorzaak jicht
50% alcohol
30% familie
Bij ouderen vaak nierfunctieverlies
13
Medische Publieksacademie
Synoviaal
Systeemziekten
SLE
Sjogren
Sclerodermie
MCTD
Polymyositis
Dermatomyositis
APS
Reumatoide artritis
Adult-
Kristal
Jicht
Calciumpyrofosfaat
Infectie
Septische artritis
Osteomyelitis
Lyme artritis
Acuut reuma
Reactieve artritis
Vasculitis
Pan/ MPA
PMR / AT
Wegener
Churg-Strauss
Takayasu
Bechet
Henoch Schonlein
Cryoglobulinaemie
Spondylartropathie
Bechterew
Artritis psoriatica
JIA
Overig systemisch
Amyloidose
Koortssyndromen
Sarcoidose
Relapsing polychondritis
Hemochromatose
Degeneratie
Artrose
DISH
Osteonecrose
Metabool
Osteoporose
Paget
Renale osteodystrofie
Overig
Hypermobiliteit (EDS)
Tendinitis / bursitis
Fibromyalgie
Medische Publieksacademie
Artritis psoriatica
Oorzaak onbekend, deels erfelijk (HLA-B27)
Man : vrouw 1:1, mn debuut 40 en 50jr
14
Medische Publieksacademie
Synoviaal
Systeemziekten
SLE
Sjogren
Sclerodermie
MCTD
Polymyositis
Dermatomyositis
APS
Reumatoide artritis
Adult-
Kristal
Jicht
Calciumpyrofosfaat
Infectie
Septische artritis
Osteomyelitis
Lyme artritis
Acuut reuma
Reactieve artritis
Vasculitis
Pan/ MPA
PMR / AT
Wegener
Churg-Strauss
Takayasu
Bechet
Henoch Schonlein
Cryoglobulinaemie
Spondylartropathie
Bechterew
Artritis psoriatica
JIA
Overig systemisch
Amyloidose
Koortssyndromen
Sarcoidose
Relapsing polychondritis
Hemochromatose
Degeneratie
Artrose
DISH
Osteonecrose
Metabool
Osteoporose
Paget
Renale osteodystrofie
Overig
Hypermobiliteit (EDS)
Tendinitis / bursitis
Fibromyalgie
Medische Publieksacademie
Vasculitis = bloedvat ontsteking
15
Medische Publieksacademie
Medische Publieksacademie
16
Medische Publieksacademie
Synoviaal
Systeemziekten
SLE
Sjogren
Sclerodermie
MCTD
Polymyositis
Dermatomyositis
APS
Reumatoide artritis
Adult-
Kristal
Jicht
Calciumpyrofosfaat
Infectie
Septische artritis
Osteomyelitis
Lyme artritis
Acuut reuma
Reactieve artritis
Vasculitis
Pan/ MPA
PMR / AT
Wegener
Churg-Strauss
Takayasu
Bechet
Henoch Schonlein
Cryoglobulinaemie
Spondylartropathie
Bechterew
Artritis psoriatica
JIA
Overig systemisch
Amyloidose
Koortssyndromen
Sarcoidose
Relapsing polychondritis
Hemochromatose
Degeneratie
Artrose
DISH
Osteonecrose
Metabool
Osteoporose
Paget
Renale osteodystrofie
Overig
Hypermobiliteit (EDS)
Tendinitis / bursitis
Fibromyalgie
Medische Publieksacademie
Artrose / gewrichts slijtage
Pijn bij inspanning, later ook in rust
Start- / avondstijfheid
Chronisch / langzaam
17
Medische Publieksacademie
Medische Publieksacademie
Synoviaal
Systeemziekten
SLE
Sjogren
Sclerodermie
MCTD
Polymyositis
Dermatomyositis
APS
Reumatoide artritis
Adult-
Kristal
Jicht
Calciumpyrofosfaat
Infectie
Septische artritis
Osteomyelitis
Lyme artritis
Acuut reuma
Reactieve artritis
Vasculitis
Pan/ MPA
PMR / AT
Wegener
Churg-Strauss
Takayasu
Bechet
Henoch Schonlein
Cryoglobulinaemie
Spondylartropathie
Bechterew
Artritis psoriatica
JIA
Overig systemisch
Amyloidose
Koortssyndromen
Sarcoidose
Relapsing polychondritis
Hemochromatose
Degeneratie
Artrose
DISH
Osteonecrose
Metabool
Osteoporose
Paget
Renale osteodystrofie
Overig
Hypermobiliteit (EDS)
Tendinitis / bursitis
Fibromyalgie
18
Medische Publieksacademie
Osteoporose / botontkalking
83.000 botbreuken/jaar (>55jr) tgv osteoporose
Mn pols, heup en wervels
Met toename leeftijd worden gaten in
honingraatstructuur bot groter = brozer
Medische Publieksacademie
Osteoporose / botontkalking
19
Medische Publieksacademie
Osteoporose / botontkalking
Medische Publieksacademie
Osteoporose / botontkalking
Botdichtheidsmeting
Preventie:
Calcium en vitamine D
Beweging
Voorkomen vallen
20
Medische Publieksacademie
Systeemziekten
Synoviaal
SLE
Sjogren
Sclerodermie
MCTD
Polymyositis
Dermatomyositis
APS
Reumatoide artritis
Adult-
Kristal
Jicht
Calciumpyrofosfaat
Infectie
Septische artritis
Osteomyelitis
Lyme artritis
Acuut reuma
Reactieve artritis
Vasculitis
Pan/ MPA
PMR / AT
Wegener
Churg-Strauss
Takayasu
Bechet
Henoch Schonlein
Cryoglobulinaemie
Spondylartropathie
Bechterew
Artritis psoriatica
JIA
Overig systemisch
Amyloidose
Koortssyndromen
Sarcoidose
Relapsing polychondritis
Hemochromatose
Degeneratie
Artrose
DISH
Osteonecrose
Metabool
Osteoporose
Paget
Renale osteodystrofie
Overig
Hypermobiliteit (EDS)
Tendinitis / bursitis
Fibromyalgie
Medische Publieksacademie
Fibromyalgie
Chronische wijdverspreide pijn en stijfheid
in het houdings- en bewegingsapparaat
21
Klachten
Medische Publieksacademie
Chronische pijn en stijfheid in het bewegingsapparaat
Gelokaliseerd spieren, banden en pezen
Gegeneraliseerd /op meerdere plaatsen tegelijk
Moeheid
Slecht slapen /niet uitgerust ontwaken
Stemmingsklachten
Hoofdpijn
Sensibiliteitsstoornissen
Moeite met nadenken en concentreren
wat is fibromyalgie
Medische Publieksacademie
Wat weten we
Geen ontstekingsziekte
Veroorzaakt geen schade aan spieren
of gewrichten
Niet erfelijk
22
Medische Publieksacademie
Bij onderzoek
Verhoogde spierspanning
Geen bewegingsbeperking
Geen ontsteking
Pijnlijke spieren en
peesaanhechtingen
Lab onderzoek normaal
Geen specifieke test
Medische Publieksacademie
Fibromyalgie is:
Echt
Stress/overbelastingsyndroom
Van grote impact
Streven naar doorbreken vicieuze cirkel(s) van
pijn/stijfheid/moeheid/slecht slapen
Oefenen en ontspanning
Therapie en medicatie ter ondersteuning
Weinig begrip van UWV etc.
23
Medische Publieksacademie
Wat is reuma?
Volgens iemand met gewrichtspijn?
Volgens een reumatoloog?
Volgens de maatschappij?
Medische Publieksacademie
Synoviaal
Systeemziekten
SLE
Sjogren
Sclerodermie
MCTD
Polymyositis
Dermatomyositis
APS
Reumatoide artritis
Adult-
Kristal
Jicht
Calciumpyrofosfaat
Infectie
Septische artritis
Osteomyelitis
Lyme artritis
Acuut reuma
Reactieve artritis
Vasculitis
Pan/ MPA
PMR / AT
Wegener
Churg-Strauss
Takayasu
Bechet
Henoch Schonlein
Cryoglobulinaemie
Spondylartropathie
Bechterew
Artritis psoriatica
JIA
Overig systemisch
Amyloidose
Koortssyndromen
Sarcoidose
Relapsing polychondritis
Hemochromatose
Degeneratie
Artrose
DISH
Osteonecrose
Metabool
Osteoporose
Paget
Renale osteodystrofie
Overig
Hypermobiliteit (EDS)
Tendinitis / bursitis
Fibromyalgie
24
Medische Publieksacademie
De ziekte van Bechterew
Medische Publieksacademie
25
Medische Publieksacademie
De ziekte van Bechterew
Medische Publieksacademie
Quiz
Waar = staan
Niet waar = zitten
26
Medische Publieksacademie
Waar of niet waar
De ziekte van Bechterew ontstaat meestal
tussen het 15e en 35ste levensjaar en zelden
na het 45ste
Waar
Medische Publieksacademie
Waar of niet waar
Bij pijn is het beter om te blijven bewegen
en te oefenen
Waar
27
Medische Publieksacademie
Waar of niet waar
Bij vermoeidheid kunt u het beste zoveel
mogelijk uitrusten
Niet waar
Medische Publieksacademie
Waar of niet waar
Door overgewicht verergeren de pijnklachten.
Waar
28
Medische Publieksacademie
Oorzaak
??
Erfelijke aanleg
Gen HLA-B27 komt bij ongeveer 85-90% voor
Omgevingsfactoren
Medische Publieksacademie
Algemeen
Ontstaat geleidelijk
Man/vrouw verhouding = 2 : 1
Begin tussen 15-40 jaar, zelden boven 45
jaar
29
Medische Publieksacademie
Kenmerken rug
Ontsteking in de wervelkolom en
heiligbeengewrichten
Pijn en stijfheid in rug/bilstreek
Verbetering door bewegen
Verergering door rust
Medische Publieksacademie
Ziekte van Bechterew
Kenmerken anders dan rug (1)
Ontsteking van gewrichten
Ontstekingen van peesaanhechtingen
(o.a. pijn borstbeen, achillespees)
Vermoeidheid
30
Medische Publieksacademie
Kenmerken anders dan rug (2)
Oogontsteking
Darmontsteking
(ziekte van Crohn, colitis ulcerosa)
Psoriasis
(huidziekte)
Medische Publieksacademie
Verhoogd risico op
Hart- en vaatziekten
Botontkalking (osteoporose)
31
Medische Publieksacademie
Gevolgen van de ontsteking
Vergroeiing van rugwervels 
Verstijving en krom worden van de rug
Medische Publieksacademie
Hoe wordt de diagnose gesteld?
Navragen welke klachten de patiënt heeft
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend onderzoek
Bloed
Beeldvorming
32
Medische Publieksacademie
Lichamelijk onderzoek
Meten bewegelijkheid van rug en nek
Afstand tussen achterhoofd en muur
Uitzetting van de borstkas bij ademen
Voorover buigen
Zijdelings buigen
Draaien van het hoofd
Medische Publieksacademie
Lichamelijk onderzoek
Ontsteking van gewrichten
Ontsteking van pezen
Verminderde bewegelijkheid van
schouders en/of heupen
Huid- of nagelafwijkingen
33
Medische Publieksacademie
Bloedonderzoek
Ontstekingswaarden
(bloedbezinking en C-reactieve proteine)
 meestal normaal of licht verhoogd
HLA-B27
Vitamine D
Medische Publieksacademie
Beeldvormend onderzoek
Röntgenfoto’s
Bekken:
Tekenen doorgemaakte ontsteking
heiligbeengewrichten
Tekenen slijtage heupgewrichten
Wervelkolom
Vergroeiingen van rugwervels
Wervelinzakkingen (bij botontkalking)
34
Medische Publieksacademie
Beeldvormend onderzoek
MRI scan
Tekenen van doorgemaakte en/of huidige
ontsteking
Diagnose mogelijk al (veel) vroeger te
stellen
Medische Publieksacademie
Röntgenfoto heiligbeengewrichten
normaal
afwijkend
35
Medische Publieksacademie
Röntgenfoto’s wervelkolom
Medische Publieksacademie
MRI scan heiligbeengewrichten
36
Medische Publieksacademie
De kans op de ziekte van Bechterew
In de bevolking:
0,1% - 0,86%
In een HLA-B27 positief persoon:
1%
In een HLA-B27 positief persoon met klachten én een
HLA-B27 positief familielid met de ziekte van Bechterew:
30%
Medische Publieksacademie
Behandeling
Uitleg
Fysiotherapie/oefentherapie ~ bewegen
Ontstekingsremmende pijnstillers
Klassieke reumaremmers bij
gewrichtsontstekingen
Biologische reumaremmers
37
Medische Publieksacademie
Uitleg
Wat is de ziekte van Bechterew
Wat zijn de behandelingsmogelijkheden
Wat betekent de ziekte voor het dagelijks
leven
Hoe ga je om met de klachten en/of
beperkingen
Leefstijl advies
Stoppen met roken
Aandacht voor gewicht
Medische Publieksacademie
Bewegen
https://www.youtube.com/watch?v=aCpmOgPpAus&feature=youtu.be
38
Medische Publieksacademie
Ontstekingsremmende
pijnstillers
Veel verschillende
Advies om het voor de nacht in te nemen
Vaak in combinatie met een
maagbeschermer
Medische Publieksacademie
Klassieke reumaremmers
Geen invloed op de ontsteking in de rug
Wordt gegeven bij ontstekingen in de
gewrichten
Verlagen de weerstand
Tablet of evt. via injectie
39
Medische Publieksacademie
Biologische reumaremmers (1)
Bij onvoldoende effect van de andere medicatie
Verlagen de weerstand
Via infuus of injectie
Verschillende soorten
TNF-alfa remmers
IL-17 remmer
(etanercept, adalimumab, infliximab)
(secukinumab)
Medische Publieksacademie
Biologische reumaremmers (2)
Lange termijn effect en veiligheid van de
TNF-alfa remmers is goed
Ervaring bij de ziekte van Bechterew >10
jaar
40
Medische Publieksacademie
Beloop van de ziekte van Bechterew
Sterk wisselend beloop tussen patiënten, maar
ook binnen dezelfde patiënt
Ziekteactiviteit
Ziekte uitkomst d.w.z. botvorming en botafbraak
Andere manifestaties
(gewrichts- of peesontsteking, worstvormige teen
of vinger, oogontsteking, huidafwijkingen (m.n.
psoriasis), darmontsteking)
Medische Publieksacademie
GLAS: Groningen Leeuwarden
Axiale Spondyloartritis
41
Medische Publieksacademie
GLAS spreekuur
Ziekte specifiek = de ziekte van Bechterew
Zowel in MCL als in UMCG
In 2004 gestart voor Bechterew patiënten die
behandeld worden met TNF-alfa remmers
Sinds 2009 alle Bechterew patiënten
Patiënten GLAS
Medische Publieksacademie
710 patiënten sinds november 2004
58% in het MCL
42% in het UMCG
55% gestart met TNF-alfa remmers
45% standaard behandeling
83% wordt nog steeds gevolgd
42
Medische Publieksacademie
Doelen GLAS spreekuur
1. Optimale en up-to-date kwaliteit van
zorg voor patiënten met de ziekte van
Bechterew
2. Gestructureerd verzamelen van gegevens
voor analyse, waardoor toename van
kennis en expertise
Hoe doen we dat?
Medische Publieksacademie
Vast protocol en consult schema
Door gespecialiseerde verpleegkundigen onder
supervisie van reumatoloog
Multidisciplinair met andere betrokken specialisme
Samenwerking met andere onderzoeksgroepen,
expertisecentra en de farmaceutische industrie
Volgens de meest recente nationale en internationale
richtlijnen
43
GLAS zorg en kennis
Medische Publieksacademie
Vaste polibezoeken en indien nodig tussendoor
Patiënten gegevens en medicatie gebruik
Vragenlijsten (ziekte activiteit, kwaliteit van leven, fysiek
functioneren)
Lichamelijk onderzoek (bewegelijkheid wervelkolom,
beoordeling gewrichten en pezen)
Bloedonderzoek en bio banking
Röntgenonderzoek bekken en wervelkolom
Botdichtheidsmeting wervelkolom en heup
Medische Publieksacademie
Analyse gegevens
Lange termijn ziekte activiteit, fysiek functioneren, kwaliteit
van leven
Lange termijn ziekte uitkomst:
Botvorming: radiologische progressie
Botafbraak: botdichtheid en radiologische
wervelinzakkingen
Lange termijn effect van medicatiegebruik
Relatie body mass index en ziekte-activiteit
Verschil tussen
44
GLAS medewerkers
MCL
drs. F. Wink, reumatoloog,
dr. R. Bos, reumatoloog
A. Krol, onderzoeksverpleegkundige
R. Rumph, verpleegkundige
B. Burmania, verpleegkundige
UMCG
dr. A. Spoorenberg, reumatoloog
S. Katerbarg, verpleegkundig specialist
W. Gerlofs, verpleegkundig specialist
Medische Publieksacademie
medewerkers poliklinieken UMCG en MCL
Onderzoek
dr. S. Arends, onderzoeker
drs. F. Maas, onderzoeker
drs. M. Carbo, reumatoloog in opleiding
studenten en onderzoekers UMCG en MCL
Medische Publieksacademie
Dank voor uw aandacht!
45
Medische Publieksacademie
Vragen en forumdiscussie
Medische Publieksacademie
www.mcl.nl/mpa
[email protected]
#mclmpa
Medische Publiekacademie | Medisch Centrum Leeuwarden | Leeuwarder Courant
46
Medische Publieksacademie
47