Aanmeldingsformulier () - DiSK

A
gemeente Eindhoven
Selectiedocument aanbesteding
Persoonsgebonden re-integratiebudget
(PRB) deel II
Referentie 2014/PRB/01072014
gemeente Eindhoven
Aanmeldformulier in WORD®
gemeente Eindhoven, sector Werk en Inkomen
1 juli 2014
Selectiedocument Persoonsgebonden re-integratiebudget (PRB) deel II
Aanmeldingsformulier
Aanmeldingsformulier Persoonsgebonden Budgetten
A.
Organisatiegegevens
Algemene organisatiegegevens aanmeldende organisatie
naam organisatie:
bezoekadres:
plaats:
postadres:
postcode:
plaats:
telefoonnummer:
faxnummer:
e-mailadres:
website:
kernactiviteit of doelstelling:
belangrijkste doelgroepen:
soorten diensten:
Rechtsgeldig bevoegde vertegenwoordiger aanmeldende organisatie
Contactpersoon voor informatie
achternaam + voorletters:
functie:
telefoonnummer:
faxnummer:
e-mailadres:
24-07-2017
gemeente Eindhoven
Pagina 2 van 6
Selectiedocument Persoonsgebonden re-integratiebudget (PRB) deel II
Aanmeldingsformulier
Locale vestiging ( of vestigingen) voor het uitvoeren van deze diensten,
indien anders dan de hoofdvestiging.
Vestiging:
bezoekadres:
plaats:
Postadres:
Postcode:
plaats:
telefoonnummer:
faxnummer:
e-mailadres:
B.
Beschrijving dienstverlening
Per dienst deze lijst kopiëren en invullen
Naam van de dienst die u biedt:
Doel / resultaat van de dienst: (korte omschrijving)
Werkwijze/methodiek (welke werkwijze, methodiek, groepsaanpak, individuele
aanpak, …):
Instroomcriteria (leeftijd, taalvaardigheid, sociale vaardigheid, …):
ja
nee
Te weten:
Te plaatsen in de volgende categorie, welke door uw organisatie
daadwerkelijk wordt uitgevoerd:
Integraal re-integratietraject (van intake tot en met nazorg)
Inburgeringstraject
Zelfstandigentraject
Leer/werktraject
Diagnostiek/beroepskeuzeadvies t.b.v. oriëntatietraject
Scholing
Training/coaching
Bemiddeling/jobfinding/trajectbegeleiding
Coaching on the job
Activering
24-07-2017
gemeente Eindhoven
Pagina 3 van 6
Selectiedocument Persoonsgebonden re-integratiebudget (PRB) deel II
Aanmeldingsformulier
Plaats op de participatieladder:
Van
trede, naar
trede binnen een periode van
maanden;
Plaats op de Zelfredzaamheids Matrix (indien van toepassing)
Leefgebied:
een periode van
Leefgebied:
een periode van
Leefgebied:
een periode van
Van niveau
, naar niveau
binnen
, naar niveau
binnen
, naar niveau
binnen
maanden;
Van niveau
maanden;
Van niveau
maanden;
(Inkomen, dagbesteding, huisvesting, gezinsrelaties, geestelijke gezondheid, fysieke gezondheid, verslaving,
ADL vaardigheden, sociaal netwerk, maatschappelijke participatie en justitie)
Contactpersoon of contactadres:
Gericht op de volgende specifieke doelgroepen:
Alle doelgroepen
Specifieke doelgroepen, te weten:
27-min doelgroep
45-plus doelgroep
kans op uitstroom naar betaald werk < 1 jaar (korte afstand tot de
arbeidsmarkt)
kans op uitstroom naar betaald werk 1-2 jaar (lange afstand tot de
arbeidsmarkt)
kans op uitstroom naar betaald werk > 2 jaar (sociale activering)
anders, te weten…
Minder/niet geschikt voor mensen met de volgende beperkingen:
fysieke beperking
psycho-sociale beperking
verstandelijke beperking
actuele verslaving
anders te weten
Specifieke voorwaarden:
Intensiteit en duur van het traject:
Doorlooptijd en planning van het traject*
Tijdsinvestering voor klant (aantal uren per week)
* Met planning van het traject wordt verstaan de opeenvolgende activiteiten binnen een
bepaalde tijd die onlosmakelijk meet elkaar verbonden zijn en onderdeel zijn van het totale
traject waarbij het einddoel en de deadline vooraf bekend zijn.
Toelichting:
24-07-2017
gemeente Eindhoven
Pagina 4 van 6
Selectiedocument Persoonsgebonden re-integratiebudget (PRB) deel II
Aanmeldingsformulier
Formulier DIGITAAL toesturen naar: [email protected]
De informatie wordt opgenomen in het digitaal bestand van www.DiSK-Eindhoven.nl
De gegevens worden in de sociale kaart ingevoerd en up-to-date gehouden door
Onderzoeksburo DiSK.
C.
Eis
Entreeeis 1
Entreeeis 2
Entreeeis 3
Entreeeis 4
Entreeeis 5
Entreeeis 6
Entreeeis 7
Entreeeis 8
24-07-2017
Verklaring Entree-eisen
Omschrijving
Géén van de uitsluitingsgronden is op uw organisatie van
toepassing, zie paragraaf 6.2.
Uw organisatie is een rechtspersoon.
Antwoord
Uw organisatie is adequaat verzekerd voor wettelijke
aansprakelijkheid (bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering).
Hierbij gaat het erom dat de organisatie verzekerd is voor
de aansprakelijkheid voor zaak- en personenschade door
een verkeerde (be)handeling, een nalatigheid of een
bedrijfsfout. Het minimaal verzekerde bedrag bedraagt €
500.000,- per jaar.
Uw organisatie houdt zich aan de toepasselijke wet- en
regelgeving met betrekking tot de verwerking van
persoonsgegevens.
Uw organisatie verleent diens medewerking aan een door
de gemeente Eindhoven ingesteld
klanttevredenheidsonderzoek en monitoring van
gerealiseerde prestaties.
Uw organisatie verplicht zich te allen tijde de gemeente
kosteloos te voorzien van door haar gevraagde informatie
in relatie tot de uitvoering van de opdrachten.
Uw organisatie gaat ermee akkoord dat alleen de
algemene inkoopvoorwaarden van de gemeente
Eindhoven van toepassing zullen zijn. Deze
inkoopvoorwaarden zijn te downloaden van de volgende
link: http://www.eindhoven.nl/nieuws19/actueel/aanbestedingen/AlgemeneInkoopvoorwaarden-Gemeente-Eindhoven-1.htm
Leverings-, betalings- en andere algemene voorwaarden
van de aanmelder worden uitdrukkelijk van de hand
gewezen.
Uw organisatie is in staat om direct na opdrachtverlening
te starten met de dienstverlening binnen de
gemeentegrenzen van de betreffende gemeente
(A2gemeenten, Veldhoven en Eindhoven) of binnen de
directe omgeving van de genoemde gemeenten (=
maximaal 30 minuten reistijd met het Openbaar Vervoer
gemeente Eindhoven
Pagina 5 van 6
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Selectiedocument Persoonsgebonden re-integratiebudget (PRB) deel II
Aanmeldingsformulier
Entreeeis 9
Entreeeis 10
vanaf Centraal Station Eindhoven).
Uw organisatie is voldoende vakbekwaam voor de
uitvoering van de in Bijlage 1, onderdeel B omschreven
dienstverlening: uw organisatie heeft in de afgelopen
twee jaar minimaal bij twee opdrachtgevers ervaring
opgedaan met de levering van diensten die u aanbiedt.
Uw organisatie hanteert een eigen agressieprotocol of
verbindt zich aan het agressieprotocol van de gemeente
Eindhoven zie: http://www.eindhoven.nl/nieuws19/archief/persberichten-archief/Agressieprotocol-enhuisregels.htm
Ja
Ja
Ondergetekende verklaart, uit hoofde van zijn functie, naar waarheid te hebben
ingevuld:
Naam organisatie:
Naam rechtsgeldig bevoegde
vertegenwoordiger aanmeldende
organisatie:
Functie rechtsgeldig bevoegde
vertegenwoordiger aanmeldende
organisatie:
Datum:
Plaats:
Handtekening rechtsgeldig bevoegde
vertegenwoordiger aanmeldende
organisatie:
24-07-2017
gemeente Eindhoven
Pagina 6 van 6