Aanmeldformulier Amarant Groep Extern Persoonlijke gegevens

Aanmeldformulier Amarant Groep Extern
Persoonlijke gegevens (verplicht in te vullen)
Achternaam
Voornaam
Adres
Geboortedatum
Telefoon
BSN
Nationaliteit
Spreektaal
Tussenvoegsel
Postcode en woonplaats
Geslacht
Emailadres
Verblijfsstatus
Tolk nodig
man
vrouw
ja
nee
Burgerlijke staat
Alleenstaand
Weduwnaar/weduwe
Gehuwd
Samenwonend
Geregistreerd partnerschap
N.v.t.
Leefsituatie
Bij beide ouders
Bij vader
Anders, namelijk:
Eigen gezin
Bij moeder
Zelfstandig
Instelling, namelijk:
In geval van wettelijke vertegenwoordiging jeugdige jonger dan 18 jaar, gezag bij:
Beide ouders
Vader
Moeder
Anders, namelijk:
In geval van andere wettelijke vertegenwoordiging:
Naam
Maatregel
Voogdij
OTS
Curatele
Mentorschap
anders………
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Emailadres
Gegevens aanmelder/verwijzer ( verplicht in te vullen)
Naam
Organisatie
Relatie tot cliënt
Adres
Telefoonnummer
Contactpersoon
Cliënt zelf
Aanmelder/verwijzer
Bewindvoering
Postcode en plaats
Emailadres
Anders, namelijk:
Is er reeds een dossier bekend binnen de Amarant Groep?
Ja, waar?
Nee
Dossier bekend bij:
Amarant
Idris
Dr. Leo Kannerhuis Brabant
Locatie:
Contactpersoon:
Pauwer
Waar wilt u de gewenste ondersteuning ontvangen? (indien van toepassing)
Omgeving Breda / West Brabant
Omgeving Tilburg / Midden Brabant
Omgeving Eindhoven / Zuidoost Brabant
Omgeving ’s Hertogenbosch / Noordoost Brabant
Bij aanmelding voor Amarant, Idris of Pauwer: gewenste ondersteuning (meerdere antwoorden mogelijk)
Verblijf / wonen / behandeling 24 uur
Ambulante ondersteuning (bijvoorbeeld opvoedingsondersteuning, na-/onderschoolse dagbehandeling, FACT)
Poliklinische behandeling (bijvoorbeeld: onderzoek, therapie, training)
Leren & werken / (kinder)dagbesteding
Logeren
Anders, namelijk:
Indicatie/ beschikking/ verwijsbrief (bij aanmelding voor Amarant, Idris of Pauwer)
Heeft u een geldige indicatie of
Ja, dan graag kopie bijvoegen ( bij voorkeur digitaal)
beschikking ( CIZ, BJZ, Jeugdwet of
Nee
WMO)?
Pagina 1 van 2
Zo nee, heeft u een indicatie of
beschikking aangevraagd?
Ja, dan graag kopie bijvoegen ( bij voorkeur digitaal)
Nee
Heeft u een verwijsbrief van de
huisarts/specialist/jeugdarts?
Ja, dan graag kopie bijvoegen ( bij voorkeur digitaal)
Nee
VERKLARING
De aanmelding is definitief na ontvangst van een ondertekend aanmeldformulier!
Naam ondergetekende (naam cliënt en/of wettelijk vertegenwoordigers):
Verklaart hierbij akkoord te gaan met de aanmelding voor zorg- en/of dienstverlening bij de Amarant Groep en het
verstrekken van de benodigde informatie. Tevens geeft ondergetekende hierbij toestemming aan Amarantgroep om, indien
noodzakelijk, relevante informatie in te winnen bij, en/of te verstrekken aan:
Huisarts/specialist
School/werk/dagbesteding
Huidige hulpverlening
Ouders ( indien cliënt 18+)
Amarant/idris/Pauwer/LKHB (anders dan aanmelding)
andere derden: ………………………..’
Plaats:
Naam:
Datum:
Handtekening cliënt:
Handtekening wettelijk
vertegenwoordigers:
Relatie tot de cliënt:
(Indien de wettelijk vertegenwoordigers tekenen)
Bij minderjarigen, waarbij beide ouders ouderlijk gezag hebben: ondertekening door beide ouders!
Graag bijvoegen (bij voorkeur digitaal):
•
•
Verplicht: Kopie geldig identiteitsbewijs: ID-kaart of paspoort (bij ID-kaart beide zijden kopiëren).
Verplicht: kopie van indicatie/ beschikking/ verwijsbrief, of aanvraag.
Om u beter en sneller te kunnen helpen, is het belangrijk dat wij ook aanvullende informatie ontvangen; bijvoorbeeld
diagnostische gegevens, psychologisch onderzoek met IQ-gegevens en rapportage van huidige hulpverlening.
Heeft u vragen over dit formulier of wilt u hulp bij het invullen? Neem dan contact met ons op:
088-6119955 (Amarant)
088-6119966 (Idris)
088-6119944 (Dr. Leo Kannerhuis Brabant)
088-6119933 (Pauwer)
Het aanmeldformulier en de bijbehorende gegevens kunt u mailen naar:
[email protected]
Indien u er voor kiest deze informatie per post toe te zenden (postzegel niet nodig):
Amarant Groep
T.a.v. Klantenbureau
Antwoordnummer 80
5000 VB Tilburg
Nadere informatie over de Amarant Groep vindt u op:
www.amarant.nl
www.idris.nl
www.leokannerhuisbrabant.nl
www.pauwer.nl
In te vullen door medewerker Amarantgroep
Datum binnenkomst volledige aanmelding:
Pagina 2 van 2