Emotionele ontwikkeling en gedrag

Symposium ‘s Heeren Loo; Den Helder - 2013
Emotionele ontwikkeling en
gedrag bij mensen met een LVB
Em.prof.dr. Anton Dosen
Radboud Universiteit, Nijmegen
Ontwikkelingsperspectief
• Aandacht voor ontwikkeling van de
persoonlijkheid en voor de processen die zowel
tot een psychisch gezonde ontwikkeling
(adaptatie) als tot gedragsproblemen en
psychopathologie leiden.
• Verwante wetenschappelijke disciplines en stromingen:
-
cognitieve neuro-wetenschap,
moleculaire en cel-neuro-wetenschap,
affectieve neuro-wetenschap,
ontwikkelings-neuro-wetenschap,
moderne neuropsychiatrie,
gehechtheid,
mentalisatie.
Tekortkomingen van de definitie
van verstandelijke beperking (VB)
Huidige definitie:
• Achterstand van cognitieve ontwikkeling
• Beperkingen van het aanpassingsgedrag
Niet inbegrepen:
• Persoonlijkheidsontwikkeling
• Emotionele ontwikkeling
Persoonlijkheidsontwikkeling
• Persoonlijkheidsontwikkeling ontstaat door
de geintegreerde ontwikkeling van de
emotionele, cognitieve en sociale
aspecten.
Persoonlijkheidsontwikkeling en
gedrag
• Het niveau van
persoonlijkheidsontwikkeling is
bepalend voor het gedrag
Drie aspecten van de
persoonlijkheid
• Cognitief aspect
• Emotioneel aspect
• Sociaal aspect
Emoties: basaal aspect van de
persoonlijkheid
• Emotioneel systeem en cognitief systeem zijn twee aparte neurale
systemen die zich tot een bepaalde hoogde onafhankelijk van elkaar
kunnen ontwikkelen (Le Doux 2002, Kandel 2006, Panksepp 2002,
Izard e.a. 2006, Damasio 2010)
• Discrepantie tussen emotionele en cognitieve ontwikkeling resulteert
met een onevenwichtige en kwetsbare persoonlijkheid (Izard e.a.
2006)
• Achterstand van emotionele ontwikkeling kan bepalend zijn voor
ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen (Noam e.a. 2006)
• Emoties reguleren activiteit van het autonome ZS (sympaticus,
parasympaticus) en kunnen een belangrijke rol spelen in ontstaan van
lichamelijke ziektes , (LeDoux 2002).
• Emoties beinvloeden morfologie en fysiologie van hersenen
(beiderzijdse invloed), (Kandel 2006).
Fases van emotionele ontwikkeling en
persoonlijkheidsstructuren
(persoonlijkheidsniveaus)
• 1. (0-6m.) adaptatiefase
•
•
•
•
•
•
•
– psychofysiologische homeostase
2. (6-18m.) eerste socialisatie
– hechting
3. (18-36 m.) eerste individuatie
– zelf-ander differentiatie
4. (3-7j.) identificatiefase
– ego-structurering (morele ontwikkeling)
5. (7-12j.) realiteitsbewustwording
- ego-differentiatie (moreel ego, religieus ego)
--------------------------------------------------------6. (12-17j.) tweede socialisatie
- kritisch ego, ideaal ego
7. (17-25j.) tweede individuatie
– principieel ego, politiek ego
8
Niveau van emotionele ontwikkeling
en basale emotionele behoeften
• Op ieder niveau van emotionele
ontwikkeling zijn er specifieke basale
emotionele behoeften
Basale emotionele behoeften
• - Fase 1 (0-6m): basale emotionele behoeften (plezier,
•
•
•
•
relaxatie) zijn gekoppeld aan regulatie van fysiologische
behoeften, integratie van sensorische prikkels, structuur
van plaats, tijd, personen en activiteiten, constantheid in de
omgeving en de stimulatie van hechtingsgedrag.
- Fase 2 (6-18m): lichamelijk contact, hechtingspersoon,
hechting, sociale stimulatie, veiligheid, omgaan met
materiaal.
-Fase 3 (18-36m): afstand in contact, bevestiging van een
bepaalde graad van autonomie, beloning van sociaal
gedrag.
-Fase 4 (3-7j): identificatie-figuur, sociale acceptatie,
sociale competentie.
-Fase 5 (7-12j): erkenning van eigen prestaties,
volwaardigheid, productiviteit en creativiteit in het omgaan
met de materiële wereld, vaste regels in sociaal gedrag
(“gouden regels”).
Niveau van de emotionele ontwikkeling,
basale behoeften en gedrag
• De basale psychosociale behoeften wisselen per
•
•
•
ontwikkelingsniveau
Op ieder niveau van de emotionele ontwikkeling
ontstaat een nieuwe psycho-sociale adaptatie
Bevrediging van de basale behoeften is bepalend
voor een adequate psycho-sociale ontwikkeling
en psychische gezondheid
In ongunstige situatie een (niveau specifiek)
maladaptief gedrag kan ontstaan leidend tot een
psychiatrische stoornis
Motivatie
• Motivatie is een doelgerichte reactie op een
emotionele lading.
• “Motivation is neural activity that guides us
toward goals” (LeDoux 2002).
• Motivatie ontstaat door activeren van het
emotioneel systeem. Inplicite motivatie (bv.
voeding, verdediging) en explicite motivatie
(aangeleerd).
•
ONTSTAANSMECHANISME VAN GEDRAG
Neuro-behavioral-developmental (NBD) Model;
(“Proto Behaviour”; Collins & Depue 1992, LeDoux 2002,
Dosen 2005)
• De basale behoefte (b.v. voedsel) leidt tot een
•
•
•
•
emotionele toestand (b.v. honger, pijn, boosheid).
De emotionele toestand leidt tot de motivatie:
voortbewegen en zoeken (zoekgedrag)
De beloning van deze motivatie (eten) leidt tot een
adaptief gedrag (plezier, relaxatie).
De bestraffing leidt tot inhibitie, vermijding, en mogelijk
tot een maladaptief gedrag (angst, teruggetrokkenheid,
excitatie, woede, agressie).
Herhalingen van het gedrag leiden tot vorming van
neurale circuits en tot een vaste gedragspatroon.
13
Gedrag: adaptatiefasefase (0-6m.)
• Basale emotionele behoeften: fysiologische homeostase,
•
•
•
sensorische integratie, hechtingsstimulatie door
affectieve synchronie, organisatie van ervaringen en
activiteiten.
Adaptief gedrag: regulatie van fysiologische functies,
excitatie-relaxatie, ritme van activiteit-inactiviteit,
hechtingsgedrag
Maladaptief gedrag: problemen met fysiologische
regulatie en sensorische integratie, zelfverwondend
gedrag, teruggetrokkenheid
Psychiatrische stoornissen: contactstoornis, autistische
stoornis, atypische psychotische toestand
Gedrag: Socialisatiefase (6-18m.)
• Basale em. behoeften: lichamelijk contact, hechting,
•
•
•
basale veiligheid, omgaan met materiaal
Adaptief gedrag: Hechting aan een bepaalde persoon,
sociale spelletjes met andere personen, imitatiegedrag,
exploratiegedrag
Maladaptief gedrag: Protestgedrag, onrust, apathie,
agressiviteit t.o.v. de hechtingsfiguur, snelle wisselingen
van stemming, zelfverwondend gedrag bij hoge frustratie
Psychiatrische stoornissen: Psychotische toestanden,
depressieve stoornis, bipolaire stoornis, reactieve
hechtingsstoornis
Gedrag: Individuatiefase (18-36m.)
• Basale em. behoeften: internalisering van
•
•
•
veiligheidsobject, afstand nemen van de hechtingsfiguur,
vechten voor eigen autonomie (eigen wil doordrijven).
Adaptief gedrag: eigen wil aan anderen duidelijk maken,
eerst negatief en koppig alvorens meegaand,
explorerend (eerst destructief alvorens constructief).
Maladaptief gedrag: constant om aandacht vragend,
overdreven koppig en negativistisch, overbeweeglijk,
chaotisch, destructief, agressief
Psychiatrische stoornissen: Oppositioneel-opstandige
stoornis, depressie, angststoornissen
Gedrag: Identificatiefase (3-7j.)
• Basale em. behoeften: identificatie-figuur, sociale normen (regels),
sociale acceptatie, sociale competentie, creatieve spel, creatief
omgang met materiaal
• Adaptief gedrag: conflict met ‘autoriteit’, impulsiviteit, imiteert
belangrijke andere, wazige grens fantasie-werkelijkheid,
rollenspelen.
• Maladaptief gedrag: faalangst, impulsieve agressie, passiviteit of
motorisch hyperactiviteit, zwak zelfvertouwen, afhankelijk van de
supervisie van belangrijke anderen, ego-centrisch, autoriteitsconflict,
faalangst, zwakke interactie met de leeftijdsgenoten, tekort aan zelfregulatie, vluchten naar fantasiewereld, somatische klachten bij
psychische spanningen
• Psychiatrische stoornissen: ADHD, stemmingsstoornissen,
angststoornissen, gedragsstoornissen (type CD).
Gedrag: Realiteitsbewustwording
(7-12j.)
• Basale em. behoeften: volwaardigheid, productiviteit, creativiteit,
’gouden regels’ van gedrag, steun door belangrijke anderen.
• Adaptief gedrag: gebonden aan belangrijke anderen, conformisme
met regels, loyaliteit, problemen met affect en agressie regulatie.
• Maladaptief gedrag: hyperactiviteit, aandachtstoornis, destructiviteit,
autoriteitsconflict, geremdheid, dwangmatigheid, gegeneraliseerde
angst, delinquent gedrag.
• Psychiatrische stoornissen: ADHD, gedragstoornis type CD,
stemmingsstoornissen, angststoornissen, obsessief – compulsieve
stoornis, persoonlijkheidsstoornissen
ONDERZOEK; STRATEGIE,
BEELDVORMING
• - Fenomeen (probleem)
• - Verklaren (processen,
ontstaansmechanisme)
• - Begrijpen (betekenis)
• - Definieren (diagnose)
• - Behandelen
19
Gedrag, probleemgedrag, gedragstoornis,
challenging behaviour; maladaptive
behaviour (“abnormal” behaviour), problem
behaviour
• Het gedrag behoort niet tot de
betrokken persoon alleen. Het is een
resultaat van de interactie tussen de
persoon en de omgeving.
Ontstaansdriehoek van het gedrag\
probleemgedrag
• PERSOON (biologische, functionele, historische en
persoonlijkheids aspecten)
 Interactie
/gedrag
• OMGEVING (interpersonele, pedagogische en sociale
aspecten, systeemproblematiek, culturele aspecten)
Integratieve diagnose van de
stoornis
• Integratieve diagnose heeft tot doel
duidelijk te maken hoe een bepaalde
stoornis tot stand is gekomen (op welke
bodem en door welke processen) en hoe
moet deze diagnostisch gedefinieerd en
geclassificeerd worden.
Interventie op niveau van
adaptatiefase (o-6 mnd.)
• Regulatie van fysiologische functies
• Regulatie van emotionele lading
• Sociale interventie: Nabijheid, resposiviteit,
‘Reciproque stimulatie’(gezichtsuitdrukking en
oogcontact) , structuur in ruimte, tijd, activiteitinactiviteit en persoonen; dosering van
sensorische prikkels, communicatie door gebruik
van beschiekbare sensorische kanalen.
Interventies op niveau van
socialisatiefase (6-18 mnd.)
• ‘Affectieve synchronie’ moeder – kind: aandacht,
spel, verbaal dialoog, regulatie van affect en
arousal, reacties op signalen, tempo, ritme van
activiteit-passiviteit, symbolisch spel (“trasitional
object”).
• Sociale interventie: emotionele beschikbaarheid
van een persoon, nabijheid, grenzen en
duidelijkheid (structureren van activiteiten),
voorspelbaarheid, samen doen,
onvoorwaardelijke acceptatie
Interventie op niveau van de
identificatiefase (3-7j.)
• Begeleider dient als voorbeeld (rolmodel),
positieve feedback, succeservaringen,
zelfvertrouwen versterken, voorzichtig
confronteren met eigen gedrag,
verantwoordelijkheid stimuleren, conflict
met autoriteit vermijden, creativiteit
stimuleren, competentie ondersteunen.
Interventie op niveau van
realiteitsbewustwordingsfase (7-12 j.)
• Begeleiding op afstand (afspraak),
ondersteunend en inzichtgevend,
vertrouwensrelatie ontwikkelen, aandacht
voor “golden rules” en sociaal gedrag,
sociale competentie, productiviteit en
creativiteit bevorderen, groepsactiviteiten
en vriendschaap bevorderen.
Psychiatrische stoornissen
ontstaan als gevolg van een
maladaptieve reactie op interne
en externe schadelijke prikkels
Gedragsproblemen kunnen leiden
tot ontstaan van psychiatrische
stoornissen
• In gevallen waar gedragsprobleem leidt tot een
•
•
•
psychische uitputting of een sociale deprivatie
(b.v. bij een fysieke opsluiting of isolatie).
In gevallen waar gedragsprobleem herhaaldelijk
tot stresservaringen leidt.
In gevallen met een predispositie voor
psychiatrische stoornis.
Bij onjuiste indicatie en overdosering van de
psychotrope medicatie.
Casus; Angelo, 8 jaar, licht VH
• Probleem: Agressief, veel aandacht vragend, vernielzuchtig,
•
•
driftontladingen, overbeweeglijk, koppig, angstig. Dit gedrag dateert sinds
zijn 4de levensjaar en de laatste jaren neemt het toe. Vroegere
psychiatrische diagnose: Oppositioneel-opstandige stoornis, krijgt Risperdal
2mg/dag en psychomotore therapie.
Voorgeschiedenis: Vertraagde ontwikkeling. Met zijn 4 jaar de ouders
gingen scheiden na veel onderlinge problemen. Met 4 jaar KS,
gedragsproblemen, verschillende hulpverlenende instanties, met 6 jaar
geplaatst op een orthopedagogisch behandelcentrum (in een groep van 8
kinderen) , gaat iedere weekend naar huis (afwisselend naar zijn moeder
en naar de vader).
Onderzoeken: Somatisch: g.b., Psychologisch: IQ 71; EO < 3jaar (2de -3de
fase) Psychiatrisch: geen tekenen van een ernstige psychopathologie; goed
communicatief, veel eisend en vragend. Klaagt over drukte en lawaai op de
groep. Wil niet op de groep wonen, wil naar zijn thuis terug (naar zijn
moeder). In een individuele situatie goed medewerkend. In de groep
uitdagend, negatief bezig, soms met agressieve uitbarstingen.
Integratieve behandeling van
Angelo
• A. Behandeling van de persoon: hulpvraag: basale
•
veiligheid (veilige nest) geven en individuatie stimuleren.
B. Integratieve behandeling van het gedragsprobleem:
- ontwikkelingdimensie: stimuleren van zijn autonomie
vanuit een veilige omgeving.
– sociale dimensie: psycho-educatie van de omgeving.
– psychologische dimensie: cognitieve training
betreffend controle van zijn impulsiviteit.
- biologische dimensie: medicatie gebruiken indien nodig
voor ondersteuning van andere behandelingsmethoden.