Therapie op maat Warme chemo Eigen afweer De
advertisement
Nummer 3 • jaargang 43 oktober 2014 Maak kanker kansloos met: Therapie op maat Warme chemo Eigen afweer De juiste dosis, op het juiste moment Monitor • oktober 2014 1 Tekst Gert-Jan van den Bemd Draaien maar! 4 Broeden op nieuwe therapie 6 Precaire balans 10 Gericht toeslaan 13 Warme chemo als krachtig wapen 16 Op zoek naar de achilleshiel 20 Lof der Geneeskunst 24 De kracht van de combinatie 30 Levenslang ritme 33 Werkvirus38 Uniek elftal 41 Op het grensvlak van geneeskunde en techniek 42 Eigen afweer in stelling 44 Superslim, maar geen baan 48 Klaarmaken voor de aanval 50 Een kwestie van timing 53 We bouwen mooie herinneringen op 56 Dokter, mijn pruik past niet meer 58 22 Monitor • oktober 2014 Maatwerk Jaarlijks krijgen ongeveer 100.000 mensen in Nederland de diagnose kanker. Dankzij wetenschappelijk onderzoek neemt ons begrip van het ontstaan, de preventie en behandeling van de ziekte toe. In deze Monitor extra aandacht voor ‘therapie op maat’, waarbij de behandeling met zorg op de individuele patiënt wordt afgestemd. Prof. dr. Stefan Sleijfer zegt: “Het belang van fine tunen wordt steeds meer erkend en is steeds meer mogelijk. Maar ’therapie op maat’ wil niet zeggen dat de behandeling voor elke individuele patiënt anders zal zijn. Dat is praktisch gewoon niet mogelijk. Wat al wel gebeurt en steeds meer zal gebeuren, is dat er onderscheid gemaakt wordt tussen groepen van patiënten die ogenschijnlijk dezelfde soort kanker hebben. Er wordt dan gelet op overeenkomsten in bepaalde kenmerken, bijvoorbeeld de genetische karakteristieken van de tumorcellen. Bij een bepaald genetisch profiel van de tumorcellen hoort dan een specifieke behandeling.” Lees het complete interview op pag. 24. Op de foto: Onderzoekers op het laboratorium van de afdeling Longziekten doen onderzoek naar asbestkanker. Lees het artikel op pag. 44. Op de cover: Een microscopische opname van een celkern waarin zich het DNA bevindt (blauw). De rode vlekjes geven aan waar DNA-schade is opgetreden. De eiwitten die de schade herstellen zijn groengekleurd. Waar zowel DNA-schade als het reparatie-eiwit aanwezig zijn, zijn de vlekjes geel. Beeld: prof. dr. Roland Kanaar Monitor • oktober 2014 3 Tekst Gert-Jan van den Bemd Cellen in de centrifuge Draaien maar! Wat doet een onderzoeker van het Erasmus MC bij zes grote rode ’koffers’ aan een draaimolen? Dr. Kim van der Heiden is vasculair bioloog bij de afdeling Cardiologie, Biomedical Engineering. Drie masterstudenten en een promovendus uit het Portugese Porto gaan onder haar supervisie onderzoek verrichten met de Large Diameter Centrifuge (LDC) van ESA (European Space Agency) in Noordwijk. De onderzoeksvraag: zijn onder verhoogde zwaartekracht gekweekte cellen beter bruikbaar voor tissue engineering? Tissue engineering is een techniek waarbij cellen en biomaterialen worden gebruikt om in het laboratorium weefsels of organen te vormen. Van der Heiden: “De studenten zullen endotheelcellen - dat zijn cellen die onze bloedvaten bekleden - gedurende vier en zestien uur laten groeien bij 3g- en 10g krachten (respectievelijk drie en tien keer meer dan onze eigen zwaartekracht, red.). Vervolgens laten ze deze cellen in een driedimensionale gel bloedvaatjes vormen. Uiteindelijk zullen ze analyseren of de vorming van bloedvaatjes zo beter en/of sneller verloopt dan met cellen die onder normale zwaartekracht zijn gekweekt.” Van der Heiden is mentor bij ELGRA (European Low Gravity Research Association). Ze begeleidt het AngioGravity project, onderdeel van het ESA Education Office-programma Spin Your Thesis! Het programma geeft studenten en promovendi de mogelijkheid om wetenschappelijk of technologisch onderzoek onder verhoogde zwaartekracht uit te voeren in de LDC. Meer over de ESA Education Office programma’s en ELGRA: www.esa.int/Education en www. elgra.org Lees meer over dit onderzoek in het volgende nummer van Monitor. 44 Monitor • oktober 2014 Monitor • oktober 2014 5 ‘We willen een zenuwstelsel kunnen maken’ 66 Monitor • oktober 2014 Monitor • oktober 2014 Tekst Gerben Stolk Ambitieus onderzoek ziekte van Hirschsprung Broeden op nieuwe therapie Een dikke darm die niet langer leidt tot een moeilijke stoelgang, ontlastingsincontinentie of ontstekingen. Dát is wat prof. dr. Robert Hofstra wil bereiken voor patiëntjes met de ziekte van Hirschsprung. Wat is de ziekte van Hirschsprung? Hofstra: “Een erfelijke aandoening waarbij het zenuwstelsel van de dikke darm niet goed is aangelegd. In het onderste gedeelte van de darm bevinden zich dan geen zenuwcellen. Dit deel functioneert dus niet, er kan geen ontlasting doorheen worden getransporteerd. Daardoor ontstaat in het darmgedeelte ervóór een ophoping, een soort ballon.” Hoe vaak komt het voor? “Jaarlijks worden in ons land ongeveer veertig kinderen met deze aandoening geboren. Zo’n vijftien worden er geholpen in het Erasmus MC-Sophia, al tijdens hun eerste levensjaar. Hoogleraar en afdelingshoofd kinderchirurgie René Wijnen en zijn team buigen zich over hen. Tijdens een operatie verwijderen ze het darmstukje waarin zenuwcellen ontbreken om dat vervolgens aan te sluiten op het deel waarin zich wel zenuwcellen bevinden. Iemand leeft daarna verder met een ingekorte darm. De meeste patiënten hebben dezelfde levensverwachting als ieder ander.” Mooi opgelost toch? “Helaas volstaat één operatie vaak niet. De meeste patiëntjes moeten tijdens hun leven meerdere malen een ingreep ondergaan. Zo’n ingekorte darm is Monitor • oktober 2014 uiteindelijk een beetje gekunsteld. Vaak houden mensen last van een moeilijke stoelgang, ontlastingsincontinentie of ontstekingen.” Jij bent basaal onderzoeker en behandelt dus geen patiënten. Hoe ben je met deze ziekte in aanraking gekomen? “Ik ben opgeleid tot bioloog, aan de Rijksuniversiteit Groningen. Mijn promotieonderzoek ging over een kankersyndroom dat vooral gepaard gaat met schildklier- en bijschildklierproblematiek: Multipele Endocriene Neoplasie syndroom type 2. Ik vond een gen dat hierbij een belangrijke rol speelt. Wat bleek? Als dit zogeheten RET-gen een geactiveerde mutatie heeft, ontstaat kanker. Maar als je het gen inactiveert door een mutatie en het gen dus uitstaat, leidt dat tot de ziekte van Hirschsprung. Heel soms worden patiënten door beide getroffen. In mijn Groningse jaren heb ik onderzoek verricht naar zowel het kankersyndroom als de ziekte van Hirschsprung. Totdat het Erasmus MC in beeld kwam en ik de focus ging leggen op het laatste.” Waarom ben je naar Rotterdam vertrokken? “In de allereerste plaats omdat het mij een enorme uitdaging leek om een afde- ling (Klinische Genetica, red.) te leiden. Maar ook wilde ik meer focus aanbrengen in mijn onderzoek. Rotterdam bood beide: een geweldige afdeling en de mogelijkheid om met een gemotiveerde groep mensen te werken aan de ziekte van Hirschsprung. In het Erasmus MCSophia worden veel patiëntjes met deze ziekte gezien. De kinderchirurgische groep wil graag vooruitgang boeken met de behandeling en onderkent de waarde die basale onderzoekers daarbij kunnen hebben. Dit samenspel tussen kliniek en onderzoek is essentieel. Dat dit zo goed mogelijk is in Rotterdam, was voor mij een belangrijke motivatie te verkassen.” Wat is al gevonden in de periode dat jij je richt op deze ziekte? “In mijn Groningse tijd hebben we vier gemuteerde genen gevonden die een rol spelen. Sinds ik in 2012 naar Rotterdam ben gekomen, hebben we er zeven aan toegevoegd. We hebben die genen achterhaald in samenwerking met onderzoeksinstituten in Hongkong, Baltimore, Sevilla, Genua en Parijs, maar het Erasmus MC is de voortrekker van dit internationale consortium.” Wat is het belang van deze vondsten? “Mijn groep wil weten hoe het komt dat het zenuwstelsel niet volledig wordt 7 ‘Gewenste cellen terugplaatsen in de dikke darm’ aangelegd in de darm. Kijk, tijdens de embryonale fase horen vanuit het achter-brein stamcellen te migreren naar het maag-darm kanaal om zich vervolgens door dit kanaal te bewegen tot aan de anus. Vervolgens moeten deze stamcellen zich ontwikkelen tot zenuwcellen. Welke processen zijn in het embryo nodig om de voorlopercellen van de zenuwcellen te laten migreren naar het laatste deel van de darm? En waar schort het nu precies aan bij de ziekte van Hirschsprung? Welke genen hebben hier invloed op en welke processen worden verstoord door de gevonden mutaties? Zolang je niet begrijpt wat verstoord is, kun je ook niet nadenken over manieren om het te repareren.” Hoe vind je zo’n gen? “Mutaties vinden we door alle genen van iemand te analyseren met behulp van next generation sequencing. Dit is tegenwoordig betrekkelijk eenvoudig. Bewijzen dat een gevonden mutatie ook daadwerkelijk de ziekte veroorzaakt, is wel heel erg moeilijk. Om het bewijs te krijgen dat een gen inderdaad een rol speelt in de aanleg van het zenuwstelsel, maken we gebruik van zebravisjes. In het geval van de ziekte van Hirschsprung zijn we begonnen met het sequensen van het DNA van patiënten en hun niet-zieke ouders. Ieder mens heeft ongeveer 20.000 genen. We hebben eerst de volgorde van alle genen bepaald en legden vervolgens de genen van de patiënt en de ouders naast elkaar. Welke afwijkingen had het kind wel en de ouders niet? Dat was de eerste vraag waarmee we aan de slag gingen. Dat leverde twintig mutaties op. Daarna hebben we bij embryo’s van zebravissen die genen uitgeschakeld die het meest lijken op de gevonden gemuteerde genen bij de patiënten. In zeven gevallen bleken de visjes een darm te ontwikkelen waarin het zenuwstelsel niet goed was aangelegd. Zo konden we dus bewijzen dat de gevonden mutaties echt betrokken zijn bij het ziekteproces.” 88 Wat voor therapie staat je uiteindelijk voor ogen? “Heel interessant is het gebied van de dikke darm vlak vóór het deel waar geen zenuwcellen meer te vinden zijn. In dit deel heb je stamcellen die nog nét geen zenuwcellen zijn. Na operaties op de afdeling kinderchirurgie ontvangen we stukjes darm met deze voorlopercellen van het zenuwstelsel erin. Dat is bedoeld voor ons onderzoek. We willen die voorlopercellen isoleren en proberen daarmee zelfs een zenuwstelsel te maken. Als we daartoe ooit in staat zouden zijn, kun je misschien bij de patiënt zenuwcellen plaatsen in het deel van de darm dat geen zenuwcellen heeft. Het zou al heel wat zijn als je op die manier bijvoorbeeld de sluitspieren weer goed kon krijgen. Ik hoop dat we hiermee over tien jaar voor het eerst kunnen experimenteren bij mensen. Tot dan toe proberen we onze kennis te vergroten bij proefdieren. De Stichting Vrienden van het Sophia heeft ons onlangs een grant toegekend die dit onderzoek mogelijk maakt.” Maar is de kans niet groot dat deze voorlopercellen niet goed werken? De patiënten hebben de ziekte niet voor niets gekregen. “Dat is inderdaad een probleem. Maar daar zouden we mogelijk wel wat aan kunnen doen. Als we weten dat de ziekte wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld een RETmutatie, kunnen we proberen die mutatie uit de cellen te halen. Lukt dat, dan zou je daarna de cellen kunnen terugplaatsen bij de patiënt. Dit onderzoeken we ook.” Jouw afdeling maakt ook gebruik van kippeneieren? “Ja, het doel is meer te weten te komen over de manier waarop voorlopercellen uitgroeien tot zenuwcellen. Wat doen we precies? We nemen een kippenembryo uit een bevrucht kippenei en halen het darmpje uit het embryo. Een stukje darm plaatsen Monitor• •oktober oktober2014 2014 Monitor Klinische genetica Robert Hofstra is in het Erasmus MC afdelingshoofd Klinische Genetica en hoogleraar Humane Genetica. In 2012 verliet hij het UMC Groningen voor Rotterdam. Zijn onderzoek focust zich nu voornamelijk op de ziekte van Hirschsprung. we vervolgens bovenop de dooier van een ander bevrucht ei. Dat kunnen we doen door een soort venstertje te maken in de eierschaal. Het ei is in feite de perfecte kweekkamer. Het stukje darm gaat groeien, binnen vier tot vijf dagen wordt het zes tot tien keer zo groot. En wat mooi is, is dat het darmpje ook peristaltische (samentrekkende, red.) bewegingen laat zien. Dit alles kunnen we al realiseren. Nu willen deze darmpjes gaan gebruiken voor een volgende stap: op de darmpjes zouden menselijke voorlopercellen moeten gaan groeien die afkomstig zijn Internationaal instituut Vrienden Als het aan Robert Hofstra ligt, ontwikkelt het Erasmus MC zich tot een internationaal hoog aangeschreven instituut voor kinderen met erfelijke en aangeboren aandoeningen. Dit onderzoek wordt gefinancierd door de Stichting Vrienden van het Sophia, de fondsenwervende instelling van het Erasmus MC-Sophia. De stichting financiert met hulp van donateurs wetenschappelijk onderzoek gericht op het verbeteren van behandelmethoden. Daarnaast worden projecten ondersteund die erop gericht zijn om het verblijf van patiëntjes en hun ouders in het Sophia zo aangenaam mogelijk te maken, zoals een aantrekkelijke ‘aankleding’ van het ziekenhuis, speelgoed, ontspanningsmogelijkheden en kleur en sfeer in de gangen. Hij zegt: “Basale onderzoekers die hun kennis omzetten in voordelen voor de kliniek. Het Erasmus MC is er sterk in. Dat is bijvoorbeeld bewezen met de ziekte van Pompe, het Fragiele X-syndroom en erfelijke neuro-cognitieve ontwikkelingsstoornissen. Het zou toch geweldig zijn als wij dat straks ook kunnen zeggen voor de ziekte van Hirschsprung? Naar mijn mening zouden we al deze zaken onder één vlag moeten uitdragen en onszelf op de kaart moeten zetten als hét instituut voor kinderen met erfelijke en aangeboren aandoeningen.” Monitor • oktober 2014 uit het operatief verwijderde darmweefsel van patiënten. Gaan de cellen zich delen en zich verspreiden? Worden de voorlopercellen spontaan zenuwcellen of moeten we dit proces stimuleren? En als er zenuwcellen worden gevormd, vormen ze dan een functioneel zenuwnetwerk? Maar ook vragen we ons bijvoorbeeld af of het proces beter verloopt als je de mutatie weghaalt, zoals ik zonet schetste bij een ander onderzoek. Al die kennis moet ons helpen aan de optimale randvoorwaarden voor wanneer we ooit cellen zouden terugbrengen naar de patiënt.” www.vriendensophia.nl 99 10 10 Monitor Monitor •• oktober oktober 2014 2014 Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Censuur.com Vragen rond de laatste levensfase Precaire balans “Doorbehandelen is niet altijd het verstandigste”, zegt prof. dr. Agnes van der Heide. “Er is nog wel wat mogelijk, is niet altijd het gewenste spoor.” “Artsen denken vaak dat alle hoop bij een patiënt verloren gaat, als je gaat suggereren dat je ook niet kunt behandelen, dat je kunt stoppen met de therapie. Die mededeling zou de kwaliteit van leven van de patiënt nadelig beïnvloeden, wordt vermoed. Maar dat blijkt mee te vallen. Patiënten vinden het vooral belangrijk om goed en volledig geïnformeerd te worden.” Dat zegt Agnes van der Heide, hoogleraar Medische besluitvorming en zorg in de laatste levensfase bij het Erasmus MC. ‘Op een bepaald moment moet je ophouden met overtuigen’ Op tijd De hoogleraar en haar onderzoekers werken veel samen met de afdelingen Medische Oncologie en Medische Ethiek, maar ook met juristen gespecialiseerd in gezondheidsvraagstukken. Van der Heide: “Vanuit die disciplines komen er regelmatig vragen naar voren, waar wij onze onderzoeken op richten. Vaak heeft dat met levensbeëindiging te maken, met acceptatie, maar ook met de grenzen van de toelaatbaarheid.” Een steeds terugkerend aspect in de vraagstukken is het begrip ’tijd’, het juiste moment. Van der Heide: “Ja, op tijd stoppen met behandelen, op tijd met de patiënt in gesprek gaan. Maar wie bepaalt wat op tijd is? In principe is dat de patiënt. Hij of zij kiest, nadat de arts zorgvuldig voorlichting heeft gegeven, over de mogelijkheden en de vooren nadelen. Arts en patiënt komen dan samen tot een beslissing. Shared decision making, heet dat. Dat is het ideaalbeeld, maar het is ingewikkeld om dat in de praktijk te brengen. Het is een precaire balans. Een arts wil de beste behandeling geven, maar soms beslist de patiënt op basis van emoties of misschien op basis van verkeerde informatie dat hij of zij de behandeling niet wil. Ik kan me voorstellen dat je als arts probeert om de patiënt te overtuigen dat hij of zij niet de goede keuze maakt. Aan de andere kant kan ik me ook goed voorstellen dat de patiënt zich daar ongemakkelijk bij voelt, dat hij het gevoel krijgt dat hij wordt overgehaald tot iets waar hij helemaal geen zin in heeft. Het is de taak van de arts om daar een goede balans in te vinden. Op een bepaald moment moet je ophouden met overtuigen. Het is niet zo dat de patiënt de keuzes moet maken die de dokter goed vindt. Uiteindelijk telt de beslissing van de patiënt, ook al is die op basis van emoties genomen.” Cultuur Worden artsen voldoende getraind om dit soort gesprekken te voeren? “Er wordt, meer dan vroeger, in de opleiding aan toekomstige artsen geleerd hoe ze met patiënten moeten communiceren. Maar in de praktijk zullen artsen heel snel de gewoonten, de ‘cultuur’ van de Grote gevolgen Vraagstukken Wat staat een ongeneeslijk zieke kankerpatiënt nog te wachten? Welke behandeling wil hij of zij nog wel ondergaan en welke niet? Hoe ga je op tijd in gesprek met patiënten in de laatste fase van hun leven? Maar wat is op tijd en wie bepaalt dat? Monitor • oktober 2014 11 ’Ik moet laten zien: dít is wat er in de praktijk gebeurt’ afdeling waar zij gaan werken overnemen. Als die cultuur betekent ‘doorbehandelen en niet opgeven’, dan gaan die gesprekstechnieken er vaak onder lijden. Er is zeker aandacht voor dit onderwerp. De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), een federatie van beroepsverenigingen van artsen, heeft een brochure uitgebracht: ‘Tijdig spreken over het levenseinde’. En er wordt onderzoek gedaan naar wat patiënten daarvan vinden. De publicaties die daarover verschijnen zullen op termijn een cultuur creëren waarin het steeds gewoner wordt om tijdig een open gesprek te voeren. Ik denk niet dat je dit in een cursus kunt aanleren. Het is breder. Het is meer een cultuurverandering.” Wilsverklaring Is de arts de aangewezen persoon om dergelijke gesprekken met de patiënt te voeren? “In 2015 starten we met een onderzoek naar betere communicatie met de patiënt, gebaseerd op een programma uit de Verenigde Staten: Respecting choices. We kijken of een speciaal daarvoor opgeleide verpleegkundige, die zelf niet direct bij de behandeling betrokken is, die taak het beste kan vervullen. Het gaat om een studie binnen Nederland en vijf andere Europese landen. In Nederland doen behalve het Erasmus MC ook het UMC Utrecht en ziekenhuizen in Leiden en Breda aan deze studie mee. Bij diverse ziekenhuizen in de Verenigde Staten, Australië en Singapore wordt al met dit protocol gewerkt.” Hoe verloopt dat onderzoek? “Aan het begin van het onderzoek vindt een gesprek plaats met de patiënt, soms in aanwezigheid van familieleden. Na afloop van dat gesprek worden de wensen van de patiënt in een schriftelijke wilsverklaring vastgelegd. Na een half jaar is er opnieuw een gesprek. Als de patiënt inmiddels is overleden, praten we met de familieleden. Aan de hand van de gespreksresultaten kunnen we vaststellen of de patiënten met deze aanpak meer tevreden zijn over de zorg dan de patiënten die zo’n gesprek niet hebben gekregen.” Hulptroepen Hoe kan de palliatieve zorg, gericht op het verzachten en beperken van het lijden van 12 patiënten, het best worden georganiseerd? “Daarover wordt internationaal gediscussieerd. Is het verstandig om palliatieve zorg tot een specialisme te maken, functionerend als een zelfstandig discipline, met eigen patiënten, een eigen ziekenhuisafdeling en een eigen polikliniek? Of is het beter om palliatieve zorg op afroep te kunnen inzetten binnen de reguliere zorg? Dat laatste model wordt in Nederland toegepast. Iedere arts die te maken krijgt met patiënten die kunnen komen te overlijden, moet beschikken over tig een palliatief team wordt ingeschakeld (oncologie), met afdelingen waarbinnen dat veel minder gebeurt (bijvoorbeeld chirurgie, longziekten of cardiologie).” Wat wordt bestudeerd? “Er wordt gelet op de kwaliteit van leven, de symptomen van de ziekten, en de behandelingen die de patiënten krijgen. Er wordt beweerd dat in de laatste levensfase vaak sprake is van overbehandeling. Een belangrijke onderzoeksvraag is dan ook: leidt de inzet van een palliatief team tot verlaging Van der Heide belandde min of meer per toeval in haar huidige vakgebied. Na haar promotie in 1994 (onderzoek naar de behandeling van reuma), ging ze werken bij de afdeling Maatschappelijke GezondheidsZorg van het Erasmus MC. Na een aantal andere projecten raakte ze betrokken bij een onderzoek naar medische vraagstukken rond het levenseinde. “Dat sprak me erg aan. De grenzen van het medisch handelen hebben mijn grote interesse. Hoelang ga je door met behandelen? Wie beslist daarover? Welke regels zijn daarop van toepassing? Maar ook vraagstukken over euthanasie vind ik boeiend: wanneer spreek je van levensbeëindiging? Welke wetgeving is daarop van toepassing? En waar liggen de knelpunten?” de basiskennis van palliatieve zorg. Als het te ingewikkeld wordt, zowel op het medische vlak als op het psychosociale vlak, zijn er de ‘hulptroepen’. Die bestaan uit specialisten, bijvoorbeeld oncologen of radiologen, maar ook uit verpleegkundigen die zich hebben geschoold tot deskundige op het gebied van palliatieve zorg.” Tradities De palliatieve teams worden niet bij alle afdelingen even vaak ingezet. Is daar een verklaring voor? “Dat heeft te maken met tradities op afdelingen, maar de verklaring kan ook op persoonlijk niveau liggen: sommige specialisten roepen niet zo snel de hulp in van een palliatief team, omdat ze menen het net zo goed zelf te kunnen. In het najaar van 2013 zijn we gestart met een onderzoek binnen tien Nederlandse ziekenhuizen. Een van de vraagstellingen is of consultatieteams voor palliatieve zorg bijdragen aan de kwaliteit van leven van mensen met een ongeneeslijke vorm van kanker. We vergelijken afdelingen waar zeer regelma- van de kosten van de behandeling? Over het algemeen wordt aangenomen dat dat zo is. De mensen in zo’n team zijn zich er als geen ander van bewust dat je af en toe de vraag moet stellen: ‘Moet iemand die behandeling nog wel krijgen of niet?’ Maar of het daadwerkelijk zo is, zal uit dit onderzoek moeten blijken. Komend voorjaar ronden we de studie af en gaan we de resultaten analyseren.” Spiegel Wat is het uiteindelijke doel van dit soort onderzoeken? “De studies moeten aan het licht brengen wat de praktijk inhoudt. We kunnen zo beleidsmakers en andere betrokkenen een spiegel voorhouden. Ik moet laten zien: dít is wat er in de praktijk gebeurt, dít is zoals artsen denken en waar ze tegenaan lopen, dít zijn de ervaringen en behoeften van patiënten. Beleidsmakers, juristen, artsen en anderen kunnen daar vervolgens mee aan de slag. Zij kunnen op basis van ons werk een goed gefundeerd debat voeren.” Monitor • oktober 2014 Tekst Gert-Jan van den Bemd Zoeken naar verschillen en vervolgens … Gericht toeslaan “Een vrouw met borstkanker vroeg mij laatst: Kan ik niet alvast een stukje tumorweefsel afstaan voor onderzoek, zodat we weten of de therapie zal aanslaan?” Internist-oncoloog dr. Agnes Jager geeft bovenstaand voorbeeld om aan te geven dat de wetenschappelijke kennis over kanker zoals die binnen het Erasmus MC wordt verkregen, steeds meer bekend wordt bij de patiënt. Jager: “Vijf of tien jaar geleden was zoiets ondenkbaar. Dat die kennis nu ook bij patiënten leeft is een goed teken, want om verder te komen in onze behandeling tegen kanker zijn we van hen afhankelijk. Zij moeten immers bereid zijn om onderzoeken te ondergaan en mee te werken aan experimenten waar wij als wetenschappers hoge verwachtingen van hebben. En die vrouw had gelijk: met een klein ’hapje’ uit de tumor zijn we steeds beter in staat om te ontrafelen wat kankercellen nou anders maakt dan gezonde cellen. De volgende uitdaging is om daar de juiste therapie bij te zoeken. Maar dat is nog niet zo simpel. De Monitor • oktober 2014 ene kanker is de andere niet. Sterker nog: elke kanker is uniek. Als je tien mensen met borstkanker onderzoekt, hebben de kankercellen allemaal kleine verschillen waardoor ze zich ook anders gedragen. Hetzelfde geldt voor andere vormen van kanker, zoals prostaatkanker of dikke darmkanker. En het is nóg complexer: als je bij één patiënt met melanoom (een vorm van huidkanker, red.) op verschillende plaatsen van die ’hapjes’ neemt, zie je steeds weer andere afwijkingen in het DNA. Dus ook binnen één patiënt komen variaties in tumoren voor.” Clusteren Elke kanker is uniek. Dus voor elke patiënt een unieke behandeling? “Ja en nee. Niet iedere patiënt met bijvoorbeeld borstkanker krijgt dezelfde behandeling. Anderzijds is het ook niet nodig om 13 ’Zonder betrokkenheid van de patiënt zouden we stilstaan’ iedere patiënt met borstkanker een andere therapie te geven. We proberen de verschillende typen kanker in te delen, te clusteren op basis van gemeenschappelijke genetische afwijkingen. We zijn op zoek naar afwijkingen in het DNA van de kankercellen die tot groei leiden. En hoewel elke kanker specifieke DNA-afwijkingen heeft, zijn er gelukkig ook overeenkomsten in die afwijkingen. Dat zijn interessante aanknopingspunten voor een effectieve behandeling. Als we eenmaal de biologische route kennen die de kankercellen bij een specifieke patiënt gebruiken voor hun (snelle) groei, kunnen we die route remmen of soms volledig uitschakelen met heel gerichte medicijnen. Dan komen we tot personalized medicine, therapie op maat.” Ontsnappingsroute Als zo’n medicijn gevonden is, kun je dat dan voor alle vormen van kanker gebruiken? “Specifieke afwijkingen in het DNA kunnen bij verschillende vormen van kanker voorkomen. Bij een bepaald type huidkanker kan een medicijn de groei van de kankercellen uitstekend remmen, maar datzelfde middel kan bij een bepaald type dikke darmkanker veel minder werkzaam zijn, 14 ook al zijn bij beide dezelfde genetische afwijkingen aangetoond. Een mogelijke verklaring? Misschien hebben de dikke-darmkankercellen meerdere biologische routes die leiden tot groei van de kanker. Als we slechts één route remmen, kan de kanker toch doorgroeien. De kankercellen hebben in zo’n situatie als het ware een alternatieve route om aan het medicijn te ontsnappen.” Combinaties Is er nog behoefte aan nieuwe medicijnen of kunnen we volstaan met de bestaande middelen en moeten daar de juiste patiënten bij gezocht worden? “Er is zeker behoefte aan nieuwe, specifiek gerichte, medicijnen. De farmaceutische industrie is volop bezig met de ontwikkeling daarvan. Sommige zijn nog niet geschikt voor toepassing bij patiënten, omdat ze bijvoorbeeld nog te veel bijwerkingen geven. Pas als medicijnen veilig en werkzaam zijn, mogen ze aan patiënten worden voorgeschreven. Ondertussen doen we veel onderzoek met de medicijnen die we nu al voor de behandeling inzetten. Zo zijn we op zoek naar effectieve combinaties van therapieën. Kankercellen die hun versnelde groei ontlenen aan ontsporingen van biologische routes A en B, worden behandeld met een combinatie van medicijn 1 gericht tegen route A, en medicijn 2 gericht tegen route B.” Hard aanpakken Therapie op maat lijkt de nieuwe aanpak tegen kanker. Gaat de klassieke chemotherapie verdwijnen? “De klassieke chemotherapie is heel effectief en zal voorlopig, en misschien wel altijd, een belangrijk onderdeel van de behandeling blijven. Bovendien kun je chemotherapie op een slimmere manier inzetten. Met chemotherapie wordt bewust schade aangebracht in het DNA. Gezonde cellen zijn goed in staat om die schade te herstellen, maar bij sommige kankercellen zijn vaak één of meer DNA-reparatiesystemen niet actief. Bij die vormen van kanker is chemotherapie die een specifieke vorm van DNA-schade veroorzaakt juist heel effectief.” Stap voor Sommige wetenschappers/oncologen beweren dat kanker binnenkort een chronische ziekte is, een ziekte dus waarmee een mens kan leven en oud worden. Klopt die stelling? “Door betere diagnostiek en behandelings- Monitor • oktober 2014 Zwevende cellen Om de kankercellen te karakteriseren, worden vaak stukjes tumorweefsel weggenomen. Maar het wegnemen van ’hapjes’ uit de tumor is niet altijd mogelijk (bijvoorbeeld omdat de kanker niet goed te bereiken is voor de chirurg) en bovendien belastend voor de patiënt. In het laboratorium van de afdeling Interne Oncologie van het Erasmus MC wordt onderzocht of in plaats daarvan kankercellen (of het DNA van die cellen) gebruikt kunnen worden die in het bloed van de patiënt aanwezig zijn. Internist-oncoloog dr. Agnes Jager: “Zo kunnen we door alleen bloedafname ook vaststellen wat er op DNA-niveau met de kankercellen mis is. Met die informatie krijgen we aanknopingspunten voor een therapie op maat. Bovendien kunnen we de kankercellen die in het bloed circuleren, gebruiken om het effect van de therapie te monitoren. We kunnen de circulerende cellen in een buisje bloed heel nauwkeurig met speciale apparaten tellen. Als we relatief grote aantallen tumorcellen aantreffen, is dat vaak een ongunstig signaal. Maar als het aantal tumorcellen in het bloed in de tijd juist afneemt, is dat een teken dat de therapie aanslaat. Zo kunnen we behandeling met medicijnen die geen effect hebben voorkomen.” Monitor • oktober 2014 mogelijkheden zijn we steeds beter in staat mensen met kanker te genezen. Bij kanker in een vergevorderd stadium is dat helaas erg moeilijk. De tumor lijkt ons dan steeds net een stap voor te zijn. Onze kennis is dankzij de nauwe band tussen laboratorium en kliniek sterk verbeterd, maar we hebben nog wel een paar slagen te maken voor we kunnen spreken van een chronische ziekte.” Betrokken Hoe belangrijk is de rol van de patiënt in de vooruitgang van het wetenschappelijk inzicht? “Heel belangrijk. Zonder betrokkenheid van de patiënt zouden we stilstaan. Daarom ben ik ook zo blij met zo’n voorstel van een patiënt om tumormateriaal ter beschikking te stellen voor onderzoek. Dankzij de patiënten kunnen we ook bestuderen hoe medicijnen zich in het lichaam gedragen. Op welk moment van de dag moet een middel worden ingenomen? En in welke dosis? Dat is, naast het genetisch onderzoek van de kanker, ook een heel belangrijk onderdeel om de behandeling tegen kanker te optimaliseren.” (zie ook pag. 8.) 15 ‘Met HIPEC is de overlevingsduur verdubbeld en sommigen patiënten genezen zelfs volledig’ 16 16 Monitor Monitor • oktober • oktober 2014 2014 Tekst Gert-Jan van den Bemd Overlevingskans darmkanker vergroot Warme chemo als krachtig wapen HIPEC, het spoelen van de buikholte met verwarmde chemotherapie, is een nieuwe behandeling binnen het Erasmus MC Kanker Instituut om uitzaaiingen van darmtumoren in het buikvlies te bestrijden. Helemaal nieuw is de methode (zie kader) niet, maar wel voor de regio Zuidwest Nederland. Oncologisch chirurg dr. Pim Burger haalde de techniek in huis: “HIPEC wordt al langer toegepast, onder andere in het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) in Amsterdam. Ik leerde de techniek daar van chirurg dr. Victor Verwaal. Hij kan beschouwd worden als een van de grondleggers van HIPEC. Eerst heb ik met hem mee geopereerd, later heeft hij in het Erasmus MC meegeholpen met de operaties. Inmiddels zijn er drie Erasmus MCchirurgen voor de HIPEC-ingreep opgeleid: drs. Alexandra Brandt-Kerkhof, prof. dr. Kees Verhoef en ikzelf.” Spikkeltjes Waarom is HIPEC zo’n belangrijke behandeling? Burger: “Bij darmkanker komen uitzaaiingen naar het buikvlies vaak voor. Het buikvlies is een vlies van maar een enkele cellaag dik, maar - als je het zou uitspreiden - met een oppervlakte van enkele vierkante meters. Het omvat alle organen in de buikholte en zorgt ervoor dat de organen vrij ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. Tumorcellen kunnen zich in het buikvlies nestelen. Het gaat vaak om honderden, soms duizenden kleine spikkeltjes. Alles wat we met het oog kunnen zien Monitor • oktober 2014 wordt operatief verwijderd, maar we gaan ervan uit dat we dan niet alles hebben weggehaald. Er zwerven nog steeds losse tumorcellen door de buikholte. De verwarmde chemotherapie is juist van belang voor het uitschakelen van die nietzichtbare tumorcellen.” Expertise Waarom is het belangrijk dat het Erasmus MC de HIPEC-behandeling in huis heeft? Burger: “Wij zijn er voor de tertiaire zorg; complexe ziektebeelden die ingewikkelde ingrepen vereisen. We waren al in staat om darmkankerpatiënten met uitzaaiingen in de lever of de longen, maar ook naar ongewonere plaatsen, te helpen. Ook voor mensen met grote darmtumoren die niet zijn uitgezaaid maar doorgroeien in andere organen, hebben wij alle expertise in huis. Maar patiënten met uitzaaiingen in het buikvlies werden in het verleden door ons verwezen naar een ander ziekenhuis. Nu we de HIPEC-methode zelf in huis hebben, hoeft dat niet meer.” Burger benadrukt het belang van samenwerking: “Dankzij onze multidisciplinaire aanpak, met onder andere chirurgen, oncologen, radiotherapeuten en radiologen, zijn we in staat om een behandelplan op te stellen dat volledig is toege17 18 1818 Monitor • oktober 2014 spitst op de individuele patiënt. Het Erasmus MC loopt daarin voorop. Voor de behandeling van de patiënt met uitgebreide darmkanker staan we aan de top van wat er mogelijk is. En de HIPECbehandeling hoort daar nu ook bij.” Selectie Zouden alle mensen met darmkanker de HIPECbehandeling moeten ondergaan? Burger: “In Nederland wordt jaarlijks bij 12.000 mensen darmkanker geconstateerd. Het is niet zo dat zij allemaal in aanmerking komen voor HIPEC. Veel van deze mensen hebben geen uitzaaiingen in het buikvlies en HIPEC is een zeer zware en complexe ingreep. Ook patiënten die wel uitzaaiingen in het buikvlies hebben komen soms niet in aanmerking voor HIPEC. Het schoonmaken van het buikvlies kan met veel schade gepaard gaan. Soms is het onmogelijk het buikvlies te verwijderen zonder ernstige schade aan het darmpakket, de urinewegen of galwegen te veroorzaken. Deze patiënten kunnen door de ingreep soms meer schade dan voordeel ondervinden. Problemen met de wondgenezing, vermoeidheid, gestoorde eetlust en gewichtsverlies zijn de meest voorkomende complicaties, maar ook lekkages van de darm komen voor. Het is dus belangrijk dat we heel nauwkeuriger proberen in te schatten welke patiënten wel en welke geen baat zullen hebben bij HIPEC.” Optimaliseren “De HIPEC-methode is effectief. Vroeger was darmkanker met uitzaaiingen naar het buikvlies niet te behandelen en overleden de patiënten binnen een jaar. Met HIPEC is de overlevingsduur verdubbeld en sommigen patiënten genezen zelfs volledig. Maar ik verwacht dat er nog meer winst te halen is. We gaan in nauwe samenwerking met het AVL onderzoeken hoe we de methode kunnen optimaliseren. Je kunt daarbij denken aan de inzet van bepaalde vormen van chemotherapie, die specifiek gericht zijn op de individuele patiënt. Personalized medicine is ook toepasbaar op HIPEC. Oncologen zijn hard bezig om te zoeken naar ultieme, patiëntgerichte therapieën. Ook de chemotherapie die als nabehandeling van HIPEC wordt gegeven kan nog worden geoptimaliseerd. En we zijn van plan om te onderzoeken of preventief spoelen van de buikholte zin heeft bij mensen met een verhoogd risico op het krijgen van uitzaaiingen naar het buikvlies. Dat preventief spoelen kan soms plaatsvinden via een kleine opening in de buikholte, als bij een kijkoperatie.” Meer informatie: www.erasmusmc.nl/kankerinstituut/patient/ hipec/ Wat is HIPEC? HIPEC staat voor Hypertherme IntraPeritoneale Chemotherapie: de buikholte wordt gespoeld met verwarmde chemotherapie. De ingreep: - De buik wordt volledig geopend. - Alle zichtbare tumoren worden operatief verwijderd. Dat duurt gemiddeld zo’n vier uur. - De buikwand wordt opgetrokken. Zo ontstaat een soort bassin, waarin vijf tot zeven liter spoelvloeistof wordt rondgepompt. - De vloeistof wordt verwarmd tot 42 C. Daaraan wordt de chemotherapie toegevoegd. De spoeling duurt anderhalf uur. - Daarna wordt alle schade veroorzaakt door het weghalen van de tumor hersteld en wordt de buikwand weer gesloten. De voordelen: -De verhoogde temperatuur zorgt ervoor dat meer kankercellen worden vernietigd. Kankercellen zijn vaak gevoelig voor hogere temperaturen. - De organen in de buikholte worden vanaf de buitenkant behandeld en de chemotherapie dringt slechts enkele millimeters door, maar dat kan genoeg zijn om kleine uitzaaiingen uit te schakelen. Omdat de chemotherapie niet via het bloed wordt toegediend, kan de dosis worden verhoogd. Dat verbetert de effectiviteit. In het bloed zal een hoge dosis eerder tot toxische bijwerkingen leiden. Ook andere toepassingen HIPEC is niet alleen geschikt voor de behandeling van uitgezaaide darmkanker, maar ook voor buikvliesuitzaaiingen van mesothelioom (asbestkanker) en slijmvormende tumoren van de blindedarm (pseudomyxoom). Bij die laatste aandoening is HIPEC bijzonder effectief: de patiënten leven dankzij HIPEC vaak tientallen jaren langer. Monitor • oktober 2014 19 20 20 Monitor • oktober 2014 Tekst Gert-Jan van den Bemd Fatale DNA-schade Op zoek naar de achilleshiel “Je kijkt via een satelliet naar de aarde en ziet ergens een meer liggen. Om het meer droog te laten vallen, moet je inzoomen. Dan ontdek je namelijk de rivieren die het meer van water voorzien en dan weet je ook waar je die rivieren moet indammen.” Hoogleraar Moleculaire Stralengenetica Roland Kanaar gebruikt het inzoomen met Google Earth als metafoor voor het onderzoek naar kanker. “Stel je voor dat het meer een tumor is. Om die te laten verdwijnen, moet je ook gedetailleerd kijken, zó ver inzoomen dat je ontdekt wat er op moleculair niveau aan de hand is en hoe je kunt ingrijpen.” Kennis Kanaar: “Vroeger werd bij een borstkankerpatiënt een biopt, een stukje van de tumor, weggenomen en dat werd naar de patholoog gestuurd. Die keek ernaar door een microscoop en zag bepaalde kenmerken. Aan de hand daarvan werden patiënten in groepen ingedeeld. Op basis van ervaring werd gezegd: ‘Deze tumor ziet er zó uit, dan is dít de beste behandeling.’ Maar dat is een nogal grove indeling. Tegenwoordig kijken we naar het DNA van de kankercellen en naar de eiwitten die door dat DNA worden gecodeerd. We zoomen steeds verder in, waardoor de patiënten steeds nauwkeuriger kunnen worden ingedeeld. Als je voldoende kennis hebt vergaard, kun je komen tot personalized medicine, therapie op maat. De term ’personalized’ blijft niet beperkt tot de geneeskunde. Als je iets op internet opzoekt, krijg je na een bepaalde tijd op jouw persoon toegespitste reclameberichten op je scherm. Alleen wat jou interesseert, wordt door bedrijven aangeboden. Die benadering drijft op kennis: je kunt het alleen toepassen als je veel informatie over iemand hebt verzameld. Dat geldt ook voor personalized medicine. Het werkt alleen als je voldoende van de patiënt en de ziekte weet. Bij kanker is een mechanisme in de cel ontspoord: er is een bepaalde rem weggevallen of een activerende route aangezet, zodat de cel wordt aangedreven om te delen Monitor • oktober 2014 en uit te groeien tot een klomp cellen. Als kankercellen voor hun groei afhankelijk zijn van die ontsporing, is dat mogelijk ook de achilleshiel waarmee ze kunnen worden aangepakt. Bij therapie op maat zoek je naar medicijnen die specifiek inhaken op dat ontspoorde mechanisme.” Breuken “Het DNA van de mens is een enorm groot molecuul. Uitgerekt en achter elkaar gelegd is het ongeveer twee meter lang. Het bestaat uit twee strengen die om elkaar heen gewikkeld zijn. Continu ontstaat er schade aan het DNA, bijvoorbeeld door zuurstof, dat we nu eenmaal in moeten ademen om in leven te blijven. Door de inwerking van zuurstof ontstaan pér cel zo’n 50.000 DNA-breuken per dag! Maar dat is geen ramp. Het betreft breuken van één van de twee strengen en die zijn eenvoudig te repareren met PARP, een specifiek DNA-hersteleiwit. Bij veel kankercellen functioneert het mechanisme dat DNAschade moet repareren niet goed. Je kunt de kankercellen extra hard treffen door patiënten te behandelen met een combinatie van chemotherapie - dat DNA-schade veroorzaakt bij delende cellen - en PARP-remmers, die in kankercellen het schadeherstel door PARP onderdrukken.” Cascade “Kankercellen die worden behandeld met PARP-remmers, geven niet zomaar op: de breuken in één van de twee DNA-strengen worden omgezet in een breuk in beide strengen. Dat soort DNA-schade kan door een ander DNAreparatie systeem worden gerepareerd. BRCA-eiwitten maken onderdeel uit van dat reparatiesysteem. Een bijzondere groep van borstkankerpatiënten heeft een mutatie, een fout, in het BRCA1- of BRCA2-gen die voor die eiwitten codeert. De tumorcellen, maar 21 ‘De toepasbaarheid van dit type wetenschap drijft op de interactie tussen lab en kliniek’ Dezelfde taal Prof. dr. Roland Kanaar (53) zit al dertig jaar in het vak. De onderzoeken die hij nu doet, had hij al veel eerder willen uitvoeren, maar daarvoor was het toen nog te vroeg. “Dat ligt niet alleen aan de technische mogelijkheden. Natuurlijk weten we nu beter hoe we biopten moeten kweken en hoe we eiwitten en DNA moeten analyseren. Maar ook belangrijk: onderzoekers op het laboratorium en artsen in de kliniek spraken twintig jaar geleden nog niet dezelfde taal. De toepasbaarheid van dit type wetenschap drijft op de interactie tussen lab en kliniek. Inmiddels wordt in de opleiding Geneeskunde van het Erasmus MC meer aandacht besteed aan moleculaire biologie en kunnen we elkaar begrijpen.” 22 niet de gezonde lichaamscellen, van deze groep borstkankerpatiënten kunnen zich slecht verweren tegen PARP-remmers. De combinatie van een BRCA-mutatie en PARP-remmers is een mooi voorbeeld van therapie op maat. BRCA-mutaties komen bij ongeveer 20% van vrouwen met erfelijke borstkanker voor, maar de PARP-remmers zijn mogelijk bij veel meer kankerpatiënten toepasbaar. BRCA1 en BRCA2 zijn namelijk eiwitten die deel uitmaken van een cascade, een serie eiwitten in een biologische route. Ook in de genen die coderen voor die andere eiwitten, komen mutaties voor die tot kanker kunnen leiden. We willen nu het functioneren van die eiwitten bestuderen. We gebruiken daar stukjes van de menselijke tumor voor. Als een bepaald eiwit niet functioneert, is dat een aanwijzing dat die tumor waarschijnlijk met PARPremmers kan worden aangepakt.” Monitor • oktober 2014 Hogere temperatuur “Met andere experimenten hebben we ontdekt dat een hogere temperatuur - 42 graden Celsius in plaats van de lichaamstemperatuur van 37 graden - het herstel van DNA-schade vertraagt. Dat is mogelijk de verklaring waarom kankerpatiënten die behandeld worden met een combinatie van chemotherapie of bestraling en hyperthermie (verhoogde temperatuur, red.) een betere kans op overleving hebben dan zónder hyperthermie. We hebben aangetoond dat het BRCA2-eiwit minder goed functioneert bij 42 graden. We onderzoeken nu of toediening van PARP-remmers het effect van hyperthermie nog kan versterken. We hebben al een lange weg afgelegd, maar zijn nog niet zover dat we de kliniek in kunnen. We zijn begonnen met gekweekte kankercellen in plastic bakjes. Daarna hebben we gekeken hoe het proces verloopt in een Monitor • oktober 2014 proefdiermodel. Vervolgens hebben we stukjes van de tumor bij patiënten weggenomen en die in het laboratorium bij verhoogde temperatuur bestudeerd. Nu zijn we op het punt gekomen dat we aan patiënten vragen of we twee keer een stukje van de tumor mogen verwijderen: een keer voordat de tumor is verwarmd en een keer na verwarming van de tumorlocatie in een hyperthermie-apparaat. In ons laboratorium onderzoeken we of het verwarmen het herstelproces heeft geremd. Als we die studie succesvol hebben afgerond, zie ik geen bezwaar meer om het onderzoek bij patiënten voort te zetten.” 23 Lof der Geneeskunst Het Erasmus MC organiseert het jaarlijkse evenement Lof der Geneeskunst om te laten zien dat wetenschappelijk onderzoek de drijvende kracht is achter vooruitgang in de gezondheidszorg. Het thema ditmaal: ‘Maak kanker kansloos’. De lezingen werden verzorgd door Carol Greider en Stefan Sleijfer. Het publiek in De Doelen bestond uit vrienden, relaties, studenten, patiënten en medewerkers van het Erasmus MC die één ding gemeen hebben: hun interesse voor ontwikkelingen in medisch onderzoek. 24 24 Monitor • oktober 2014 Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Helen van Vliet Het belang van fine tunen Schaken tegen de kanker Prof. dr. Stefan Sleijfer vergelijkt de aanpak van kanker met schaken: “Bij het schaakspel moet na elke zet de situatie opnieuw worden beoordeeld. Misschien moet de strategie worden bijgesteld. Dat is in mijn vakgebied net zo.” “Net als bij schaken moet de aanval op de tegenstander, de kankercellen, goed worden voorbereid”, zegt Sleijfer. “Hoe kan ik de kankercellen verslaan? Welke behandeling kies ik en wat kan daar van verwacht worden? Vanzelfsprekend is de wens van de patiënt bij het maken van die keuze doorslaggevend. Maar ook nadat de behandelkeuze is gemaakt, moet je voortdurend alert blijven. Je verzamelt informatie en analyseert. Hoe hoog is de concentratie van het medicijn in het bloed? Hoe reageert het immuunsysteem? Treden er veranderingen bij de kankercellen op? Wat is de kwaliteit van leven van de patiënt? Dat moet allemaal in de gaten worden gehouden. En op grond van die waarnemingen en eventuele veranderingen moet de behandeling zo nodig worden bijgesteld.” Kenmerken “Het begrip therapie op maat, of personalized medicine, wordt tegenwoordig zo vaak gebezigd, dat we bijna vergeten dat het nog niet zolang geleden anders ging”, zegt Voldoening Hij leidt een grote afdeling met artsen, verpleegkundigen, onderzoekers en ondersteunend personeel, maar toch houdt Sleijfer twee dagdelen per week vrij om patiënten te zien. “Het helpen van mensen was en is mijn grootste drijfveer. Het contact met patiënten geeft me heel veel voldoening. En ik wil weten wat er op de werkvloer speelt. Als ik dat niet weet, kan ik ook niet goed leidinggeven.” Sleijfer groeide op met de interne oncologie. “Dat ik deze richting op zou gaan, stond eigenlijk al vast toen ik vijf jaar oud was”, zegt hij met een glimlach. “Mijn vader was internist-oncoloog en een van de eerste hoogleraren Interne Oncologie in Nederland. Het was normaal dat ik na een voetbalwedstrijd of training in het weekend met hem meeging naar het ziekenhuis. Ik was daar kind aan huis en zag voortdurend de gevolgen van kanker bij patiënten. Iedereen weet dat het leven eindig is, maar die waarheid stoppen we liever weg. Als dat besef plotseling wél op de voorgrond treedt, zie je dat kankerpatiënten en de mensen in hun omgeving heel intensief gaan leven. Het is bijzonder om daar onderdeel vanuit te maken en het is dankbaar en mooi werk dat je vaak iets voor mensen in zo’n situatie kunt betekenen. Maar er is voor mij ook een breder maatschappelijk belang om mijn beroep uit te oefenen. Oncologische aandoeningen hebben een enorme impact. Kanker is de belangrijkste doodsoorzaak in de westerse samenleving. Daarnaast ben ik bijzonder geïnteresseerd in onderzoek, zodat we in kennis vooruitkomen en de zorg kunnen verbeteren. Het is een prachtig vak.” Monitor • oktober 2014 25 ’Het helpen van mensen was en is mijn grootste drijfveer’ Sleijfer. “Zo’n dertig jaar geleden kregen alle vrouwen met borstkanker hormonale therapie omdat uit onderzoek was gebleken dat een fractie van de patiënten daar goed op reageerde. Later werd duidelijk dat die hormonale therapie werkt via bindingsplekken, oestrogeenreceptoren, die zich aan de buitenkant van de tumorcel kunnen bevinden. Alleen hebben lang niet alle borstkankercellen die receptoren. Een vrouw met zo’n vorm van borstkanker heeft dan ook geen baat bij hormonale therapie. Tegenwoordig krijgen alleen vrouwen met borstkanker waarbij die receptor aanwezig is, hormonale therapie. Het belang van fine tunen van de behandeling wordt steeds meer erkend en is steeds meer mogelijk. Maar ’therapie op maat’ wil niet zeggen dat de behandeling voor elke individuele patiënt anders zal zijn. Dat is praktisch gewoon niet mogelijk. Wat al wel gebeurt en steeds meer zal gebeuren, is dat er onderscheid gemaakt wordt tussen groepen van patiënten die ogenschijnlijk dezelfde soort kanker hebben. Er wordt dan gelet op overeenkomsten in bepaalde kenmerken, bijvoorbeeld de genetische karakteristieken van de tumorcellen. Bij een bepaald genetisch profiel van de tumorcellen hoort dan een specifieke behandeling.” Stroomversnelling Door de technische vooruitgang zijn wetenschappers steeds beter in staat tumoren in subklassen in te delen. Sleijfer: “Vroeger kon dat alleen op basis van waarnemingen met het blote oog, daarna kwamen methoden om cellen met behulp van kleuringen te onderscheiden onder een microscoop. Tegenwoordig zijn we in staat om van tumoren het genetisch profiel in kaart te brengen. Vooral die genetische analyse heeft personalized medicine in een stroomversnelling gebracht. We kunnen nu mutaties in het DNA vaststellen, veranderingen in de genetische informatie van de tumorcel, die ons aanwijzingen geven voor de meest efficiënte behandeling.” Met therapie op maat worden keuzes gemaakt: welke patiënt heeft wél baat bij een bepaalde behandeling en welke niet? Sleijfer geeft een voorbeeld: “Een melanoom is een vorm van 26 huidkanker die uitgaat van de pigmentcellen. Die kankercellen kunnen uitzaaien naar andere organen. Bij 50% van de patiënten met een melanoom komt een mutatie voor (in het BRAF-gen), waardoor zij beter te behandelen zijn met een nieuw middel. Patiënten met tumoren die de mutatie niet hebben, hebben geen baat bij dat nieuwe middel. Zij krijgen dan ook de klassieke chemotherapie. Diezelfde BRAF-mutatie komt ook voor bij een bepaalde vorm van dikke-darmkanker. We zijn nu aan het onderzoeken of een dergelijke behandeling effectief is bij patiënten met dikke-darmkanker en zo’n BRAF-mutatie.” Moment Bij therapie op maat wordt ook rekening gehouden met de optimale dosering van medicijnen, want die is niet voor iedereen gelijk. Sleijfer: “Wanneer een medicijn op de markt komt, is op basis van onderzoek onder grote groepen patiënten een geregistreerde dosis vastgesteld, maar die is voor sommige patiënten te hoog en voor andere te laag. Gedetailleerd farmacologisch onderzoek geeft inzicht in de meest effectieve dosis voor een bepaald type patiënt. Ook voor de vraag ‘Maakt het uit op welk moment van de dag ik mijn medicijn inneem?’ is de laatste jaren steeds meer aandacht. Internist-oncoloog en klinisch farmacoloog prof. dr. Ron Mathijssen en hoogleraar Chronobiologie & Gezondheid Bert van der Horst doen bijvoorbeeld onderzoek naar de invloed van tijd van inname en de werking van het borstkankermedicijn tamoxifen (zie pag. 30 en 53).” Therapie op maat houdt dus zowel rekening met de effectiviteit als de dosis: in de nabije toekomst zal een medicijn steeds vaker alleen toegediend worden aan patiënten met een aanzienlijke kans op werking van het middel. En dat op een moment van de dag en in een dosis waarvan verwacht wordt dat die bij hen het beste resultaat zal geven. Sleijfer: “Therapie op maat heeft daarom een gunstig effect op de kosteneffectiviteit van de behandeling. Dat is belangrijk, want het aantal mensen met kanker stijgt - voornamelijk door de vergrijzing - elk jaar met zo’n 3%. Als we ook in de toekomst voor iedereen goede zorg willen kunnen bieden, is kostenbeheersing onvermijdelijk.” Lichaamseigen Sleijfer zegt: “Ik ben uitermate voorzichtig met uitspraken over de mogelijkheid dat kanker in de toekomst als een chronische ziekte beschouwd kan worden. Zeker, er zijn voor bepaalde typen van kanker enorme stappen gezet, bijvoorbeeld voor Gastro-Intestinale Stroma tumoren (GIST). Prof. dr. Jaap Verweij (nu decaan en Raad van Bestuurslid van het Erasmus MC, red.) heeft daar veel werk aan verricht. GIST is een zeldzame vorm van kanker waarbij tumoren ontstaan in het steunweefsel rond organen, vaak de maag of de dunne darm. Die tumoren hebben een mutatie in het DNA, waardoor zij extra gevoelig zijn voor een bepaald medicijn (imatinib). Voordat die behandeling bestond, hadden de meeste mensen met uitgezaaide GIST niet langer dan negen maanden te leven. Nu is de overlevingsduur zo’n vijf jaar. En 10 tot 15% van die patiënten heeft zelfs langer dan tien jaar baat bij imatinib.” Bij GIST is al veel bereikt, maar voor veel andere vormen van kanker is dat nog niet gelukt. Hoe komt dat? “Dat komt omdat GIST relatief ’domme’ tumoren zijn. Ze bezitten vaak maar één motortje dat hun celdeling aanstuurt. Als je dat motortje onklaar maakt, bijvoorbeeld met imatinib, heeft dat direct grote gevolgen. De meeste andere tumoren zijn niet zo eenvoudig aan te pakken. Die bestaan uit vele verschillende tumorcellen die qua eigenschappen onderling erg verschillen. Met andere woorden: een tumor is vaak een verzameling tumorcellen die verschillende motoren hebben die de celdeling bevorderen. Met één medicijn kun je een deel van de kankercellen doden, maar de andere cellen overleven: ze beschikken over mechanismen waarmee ze kunnen ontsnappen en waardoor de tumor zich verder verspreidt, ondanks een behandeling die aanvankelijk succesvol was. Uiteindelijk willen we voor kanker toe naar een behandeling zoals we die bij HIV toepassen. Daarbij wordt de behandeling afgestemd op de mutaties die in de virusdeeltjes worden aangetoond. Bij elke nieuwe mutatie wordt de Monitor • oktober 2014 Stefan Sleijfer is hoogleraar Medische Oncologie en afdelingshoofd Interne Oncologie van het Erasmus MC Kanker Instituut. Zijn vakgebied richt zich op de behandeling met medicijnen van patiënten met kanker. Het gaat hierbij zowel om de daadwerkelijke behandeling van de tumor als de bestrijding van de symptomen. Therapieën waarmee de interne oncologie zich bezighoudt, zijn bijvoorbeeld chemotherapie en meer tumorspecifieke middelen. therapie aangepast. Een combinatietherapie waarbij verschillende mutaties gelijktijdig worden aangepakt, is dan het meest effectief. Maar er is een belangrijk verschil. Een HIVvirusdeeltje is volledig lichaamsvreemd en in genetisch opzicht een stuk eenvoudiger dan een tumorcel. Een kankercel komt voort uit een lichaamscel en heeft dus ook veel lichaamseigen kenmerken. Dat maakt het een stuk lastiger een gerichte therapie te vinden die alleen de tumorcel treft.” Stimulerend Sleijfer is kritisch over de vooruitgang in de wetenschap. Dat ligt niet aan gebrek aan ideeën of ambities, maar onder andere aan de regelgeving die met de wetenschapsbeoefening is verweven. Hij zegt: “Het is vanzelfsprekend dat er onderzoeksregels zijn waar je je aan dient te houden, maar het is een beetje uit de hand gelopen. Als er in het verleden een keer iets niet goed ging, werden de regels verscherpt. Het resultaat daarvan was dat er volgens de verscherpte regels nog meer dingen Monitor • oktober 2014 fout gingen en de regels opnieuw werden verscherpt. En nu zitten we met een enorme papierwinkel en bijzonder ingewikkelde regelgeving en de daarbij behorende kosten. Ik begrijp heel goed hoe het zo is gelopen, maar de resultante is wel dat het aantal studies dat daadwerkelijk wordt uitgevoerd fors is gedaald. In Europa is bijvoorbeeld het aantal klinische studies de afgelopen tien jaar met zo’n 25% afgenomen. En minder studies betekent direct minder vooruitgang, want onderzoek is de motor voor verbetering van de zorg. Zonder research blijf je steken.” De afdeling Interne Oncologie heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan die vooruitgang. Sleijfer: “Bijvoorbeeld op het gebied van borstkanker, ovariumkanker, GIST, teelbalkanker, prostaatkanker, wekedelentumoren en slokdarmkanker zijn er door ons mechanismen opgehelderd en therapieën ontwikkeld die nu wereldwijd de standaard zijn geworden. Dat geldt ook voor andere afdelingen binnen het Erasmus MC die actief zijn in de oncologie. Denk aan prostaatkanker- en darmkankerscreening, en de behandeling van acute myeloïde leukemie, multiple myeloom en hersentumoren. Die successen danken we ook aan het feit dat we deel uitmaken van het Erasmus MC. Hier is het mogelijk om met experts op allerlei terreinen samen te werken. De interactie met al die gedreven mensen is heel stimulerend.” Op het gebied van de interne oncologie verwacht Sleijfer veel van liquid biopsies. “Dat zijn kankercellen (of fragmenten daarvan) die in het bloed van de patiënt circuleren. We denken dat je die cellen heel goed kunt gebruiken om het verloop van de ziekte en het al of niet aanslaan van de therapie te monitoren. Op basis van die informatie kun je de strategie aanpassen en de behandeling nog effectiever maken.” Kijk naar de videoregistratie van Lof der Geneeskunst: www.erasmusmc.nl/lofdergeneeskunst 27 Codarts Rotterdam Voor en na de Lof der Geneeskunstlezingen traden studenten van Codarts Rotterdam op met dans-, circus- en muziekuitvoeringen. Dans Derdejaarsstudenten Joy Kammin en Joan Ferré Gomez dansten The Eyes’ History, gemaakt door de Spaanse choreografe Marina Mascarell Martinez. Zij liet zich voor dit duet inspireren door een zin uit een roman van de Argentijnse schrijver Julio Cortázar: “Tien jaar later onthulde hij wat hij had meegemaakt op de avond die zijn leven voorgoed veranderde.” Muziek Miroir, in 1989 gecomponeerd door de Nederlander Ad Wammes, heeft als kern een ritmisch geprononceerd motiefje dat gedurende zes minuten wordt herhaald. Dat heeft een hypnotiserend effect. Het werk is inmiddels door veel toonaangevende organisten uitgevoerd. Tijdens Lof der Geneeskunst werd het gespeeld door derdejaarsstudente Magdalena Jones op het Doelenorgel. Circus Partneracrobaten Marta Alstadsaeter en Tom-André Refvik Henden, beiden vierdejaarsstudent, voerden de act Moving Further op. Hun boodschap: “In plaats van vast komen te zitten in patronen en processen, kun je je doel herontdekken als je je impulsen volgt en gewoon doorgaat.” Codarts Rotterdam is een kleinschalige internationale hogeschool die hoogwaardig kunstvakonderwijs aanbiedt op het gebied van muziek, dans en circus. De hogeschool telt ongeveer 1.000 studenten (met 50 nationaliteiten) en circa 340 medewerkers. www.codarts.nl Kijk naar de videoregistratie van Lof der Geneeskunst: www.erasmusmc.nl/lofdergeneeskunst 28 Monitor • oktober 2014 (Over)leven en veroudering Leven en ouder worden zijn synoniem. Terwijl het lichaam onherroepelijk veroudert, met toenemende gebreken en ziekten, denken we ons vaak jonger dan we werkelijk zijn. Wetenschappelijk onderzoek naar veroudering begint met het begrijpen van biologische processen in ons lichaam en de zoektocht naar behandeling van ziekten. Het DNA van de mens is opgedeeld in pakketjes, de chromosomen. Aan het uiteinde daarvan bevinden zich telomeren. Ontdekt werd dat bij elke celdeling de chromosomen steeds korter worden. Als een kritische lengte van de telomeren wordt bereikt, zal de cel stoppen met delen. Het enzym telomerase dat Greider en Blackburn ontdekten, kan het korter worden van de telomeren voorkomen door de aanbouw van DNA-bouwstenen. Telomerase komt bij gezonde personen alleen voor in cellen die zich regelmatig vernieuwen, zoals bloed- en huidcellen. Bij kanker is het enzym essentieel voor de langdurige vermeerdering van tumorcellen. Kennis van telomeren en telomerase draagt bij aan ons begrip van het leven en veroudering, maar biedt mogelijk ook aanknopingspunten voor nieuwe behandelingen van kanker. Dit lukt steeds beter dankzij onderzoek naar de biologie van de cellen en hoe ze afgeremd of gedood kunnen worden. Kijk naar de videoregistratie van Lof der Geneeskunst: www.erasmusmc.nl/lofdergeneeskunst Monitor • oktober 2014 Dr. Carol Greider, de gastspreker tijdens de Lof der Geneeskunst-Erasmus MC lezing over biomedische wetenschap en mensen, is hoofd van de afdeling Moleculaire Biologie en Genetica aan de Johns Hopkins University in Baltimore. Zij en Elizabeth Blackburn kregen in 2009 de Nobelprijs voor Fysiologie of Geneeskunde, als ontdekkers en pioniers binnen het onderzoek van telomerase, het enzym dat een cel beschermt tegen de invloed van veroudering. 29 ‘Ik denk dat we de huidige medicijnen efficiënter kunnen maken door beter rekening te houden met de persoonlijke factoren van de patiënt’ 30 Monitor • oktober 2014 Tekst Gert-Jan van den Bemd Kijken naar de tumor én de patiënt De kracht van de combinatie “Bij therapie op maat gaat het niet alleen om de focus op de tumor, maar ook op de patiënt”, zegt prof. dr. Ron Mathijssen van het Erasmus MC Kanker Instituut. “Juist kennis van alle twee zal de therapie efficiënter maken.” Personalized medicine, therapie op maat, heeft volgens de hoogleraar Geïndividualiseerde Oncologische Farmacotherapie twee aspecten. Enerzijds: welke tumoreigenschappen zijn er en welke medicijnen passen daar het beste bij? Anderzijds: hoe, hoeveel en wanneer geef je dat medicijn en hoeveel komt er daadwerkelijk bij de tumor terecht? Het tweede aspect wordt bepaald door het lichaam van de patiënt zelf. Mathijssen: “Dat ’personalized’ slaat dus niet alleen op de tumor, maak ook de persoon, de patiënt als individu. Het heeft geen zin om alleen naar de tumor te kijken of alleen naar de patiënt. De beste therapie wordt gevonden door beide aspecten te bestuderen.” Therapeutisch venster Hoeveel medicijn moet ik geven? Dat is een van de vraagstukken waar Mathijssen zich op richt. “Anti-kankermiddelen werken binnen een bepaalde marge. Geef je er te weinig van, dan werken ze niet goed genoeg. Geef je te veel, dan krijg je vaak te maken met ernstige bijwerkingen. Je moet binnen die bandbreedte, dat ’therapeutisch venster’, blijven.” Maar wat is de juiste dosis? Mathijssen: “Die wordt vastgesteld op basis van onderzoek onder een groep Monitor • oktober 2014 patiënten. Dat onderzoek levert één geregistreerde dosis op. Dat is eigenlijk heel vreemd, want we weten dat er enorme verschillen bestaan tussen patiënten. Wanneer je iedereen standaard met dezelfde dosis gaat behandelen, hoop je dat het gros van de mensen daar baat bij zal hebben, maar het is zeker dat die dosis voor een aantal patiënten eigenlijk te hoog is en voor anderen juist te laag. Wat de optimale dosis voor een individu is, wordt door tal van factoren beïnvloed. Denk aan erfelijke factoren en lichamelijke kenmerken, zoals geslacht, leeftijd, lengte en gewicht. Maar ook aan het functioneren van de organen. Lijdt de patiënt aan andere ziektes en worden daarvoor medicijnen of alternatieve geneesmiddelen gebruikt? Ook iemands levensstijl (dieet, roken, alcohol) en het moment waarop het middel wordt toegediend, hebben invloed op de uiteindelijke concentratie van het medicijn in het bloed.” Snelheidsmeter Mathijsen vergelijkt de huidige doseerwijze van antikankermedicijnen met het rijden in een auto zonder snelheidsmeter: “Je geeft gas, maar je hebt geen idee hoe hard je rijdt. En je stopt pas als het mis gaat. Het zou toch wel handig zijn als je dat kon bijsturen. Uit31 31 ‘Elke patiënt die meedoet aan de studie krijgt één kuur met en één kuur zonder cola’ eindelijk willen we per patiënt de concentratie van het medicijn in het bloed meten en op basis daarvan de dosering bijstellen. Dat wordt therapeutic drug monitoring genoemd. Bij mensen die een donororgaan krijgen is dat al heel gebruikelijk, maar bij kankerpatiënten is daar nu pas aandacht voor.” In te nemen met… cola? Hoe een medicijn wordt ingenomen, is ook van invloed op de uiteindelijke concentratie in het bloed en daarmee op de werking. Een vet-oplosbaar medicijn zal op een nuchtere maag slechter worden opgenomen dan in combinatie met een patatje mayonaise. Mathijssen onderzoekt momenteel de inname van een anti-kanker medicijn met… een blikje cola. “Het gaat om het middel erlotinib, dat wordt voorgeschreven aan patiënten met longkanker. Erlotinib wordt slecht opgenomen wanneer het niet ‘zuur’ genoeg is in de maag. Vandaar de combinatie met cola; een behoorlijk zuur drankje, waardoor de opname van erlotinib mogelijk beter wordt. Elke patiënt die meedoet aan de studie krijgt één kuur met en één kuur zonder cola. Hierdoor zal duidelijk worden wat het beste werkt.” Patiënten die erlotinib gebruiken en mee willen doen aan deze studie, kunnen zich hiervoor via hun specialist laten verwijzen naar Mathijssen. Voetschimmel Veel kankerpatiënten slikken medicijnen naast hun anti-kanker medicatie. Bij ruim veertig procent van hen treden ongewenste interacties op tussen die medicijnen en het anti-kankermiddel. Mathijssen geeft een voorbeeld: “Een huisarts kan een middel tegen voetschimmel voorschrijven, maar dat middel zal de afbraak van medicijnen door de lever drastisch verlagen. Geven we in zo’n geval tegelijkertijd een anti-kankermiddel, dan loopt de patiënt risico op ernstige bijwerkingen: de lever is niet in staat om het anti-kankermiddel nadat het zijn werk heeft verricht efficiënt af te breken, waardoor de concentratie in het bloed te hoog wordt. Dit is maar één voorbeeld, maar zo kan ik nog wel even doorgaan. Het onderstreept in elk geval het belang van een goede medicatie-registratie, zodat de oncoloog het medicijngebruik van de patiënt kan overzien. Natuurlijk vereist zo’n registratie een investering, maar die verdient zichzelf terug en voorkomt een heleboel leed.” kan ook van invloed zijn op de concentratie in het bloed. Hoe het lichaam omgaat met de opname en afbraak van medicijnen staat onder strikte controle van de biologische klok. Ik bestudeer dat samen met prof. dr. Bert van der Horst van de afdeling Genetica.” De twee hoogleraren vullen elkaar mooi aan. Van der Horst is vooral geïnteresseerd in de biologische klok vanuit het genetisch aspect, Mathijssen vooral vanuit het metabolisme van de patiënt. Zie ook pag. 53. “De speciale eiwitten die medicijnen in de lever afbreken (enzymen) werken ’s nachts misschien veel krachtiger dan overdag, wanneer een mens met allerlei processen bezig is (bewegen, werken, eten)”, vertelt Mathijssen. “Het is goed voorstelbaar dat de lever ’s nachts sneller en beter werkt. Een pilletje dat ’s avonds wordt ingenomen, zal daardoor sneller worden afgebroken dan een pilletje dat ’s ochtends wordt ingenomen. We hebben recent onderzoek gedaan met sunitinib, dat gebruikt wordt bij niercelkanker, en met tamoxifen, dat gebruikt wordt bij borstkanker. Beide medicijnen moeten één keer per dag worden ingenomen. In de onderzoeken kregen de patiënten het middel gedurende een periode ’s ochtends, ’s middags of ’s avonds. Het moment van inname bleek van invloed op het verloop in concentratie van het medicijn in het bloed. Als een patiënt een middel altijd op een ongunstig tijdstip inneemt, zal de concentratie in het bloed lager kunnen komen te liggen dan bij inname op een gunstig tijdstip. Een verkeerd gekozen moment in combinatie met een, voor díe patiënt, te lage dosis zou kunnen leiden tot een concentratie in het bloed die onvoldoende effect heeft op de kanker. Het is dus voor bepaalde middelen van belang om per patiënt vast te stellen wat het beste moment voor medicijninname is.” Vooruitgang Mathijssen verwacht door de toename in kennis over de tumor én de patiënt een duidelijke vooruitgang in de behandeling van kanker. “Ik denk dat we de huidige medicijnen efficiënter kunnen maken door beter rekening te houden met de persoonlijke factoren van de patiënt. Bijvoorbeeld door het kiezen van het juiste moment van inname en rekening te houden met lifestyle-factoren. Naast het onderzoek, zie ik het helpen van patiënten en het bijbrengen van medicijnkennis aan artsen als mijn bijdrage aan die vooruitgang.” Ongunstig tijdstip Wanneer moet ik het tabletje innemen? Mathijssen: “Het moment waarop een medicijn wordt toegediend, 32 Monitor Monitor••oktober oktober2014 2014 Tekst Gerben Stolk Beeld Gert-Jan van den Bemd Centrum Aangeboren Hartafwijkingen Levenslang ritme Op kinderleeftijd behandeld aan een aangeboren hartafwijking? Dan kan bepaald niet worden uitgesloten dat later nogmaals hoogstaande zorg nodig zal zijn. Als een van de weinige organisaties wereldwijd staat het Erasmus MC patiënten hun leven lang bij. Maak kennis met het Centrum Aangeboren Hartafwijkingen. Uniek Het Centrum Aangeboren Hartafwijkingen van het Erasmus MC is een unicum in ons land, zegt Wim Helbing. Waarom onder meer? “Omdat disciplines onder één dak patiënten volgen vanaf het moment dat ze hier voor het eerst binnenkomen tot het ogenblik waarop ze overlijden, soms vele decennia later”, aldus het hoofd van de subafdeling Kindercardiologie binnen de afdeling Kindergeneeskunde van het Erasmus MC-Sophia. Afdelingshoofd Thoraxchirurgie Ad Bogers vult aan: “Soms heeft iemand levenslang operaties of behandelingen nodig. Het is voor patiënten plezierig als daar continuïteit in zit, als er een team aanwezig is dat heel specifieke details van een heel specifieke afwijking voortdurend op het netvlies heeft staan en voortdurend kan adviseren over de aangewezen stappen in de behandeling. Er zijn mensen die we al meer dan veertig jaar zien, van jongs af aan.” Complexe behandelingen Helbing onderstreept ook de essentiële samenwerking onder één dak tussen de benodigde kerndisciplines: thoraxchirurgie, kindercardiologie en aangeboren cardiologie voor volwassenen. Hij zegt: “Dankzij de jarenlange continuïteit daarvan in een academische setting zijn we in staat heel complexe behandelingen te ontwikkelen. Denk aan harttransplanMonitor • oktober 2014 tatie bij kinderen. Belangrijk is ook de betrokkenheid van een groot aantal andere disciplines: anesthesie, intensive care, neonatologie, klinische genetica, prenatale diagnostiek en kinder- en jeugdpsychiatrie/psychologie. Soms is al vóór de geboorte een aandoening vastgesteld dankzij prenatale diagnostiek en klinische genetica. Onmiddellijk ná de geboorte staan dan collega’s van de intensive care en neonatologie klaar om het kind te ondersteunen, en kindercardiologen en -hartchirurgen om een behandeling uit te voeren.” Bouwfout Vier vragen aan Wim Helbing, hoofd subafdeling Kindercardiologie. Wat is een aangeboren hartafwijking? “In het algemeen is er dan een fout in de bouw van het hart: het hart is anders ontwikkeld dan normaal.” Hoe vaak komt het voor? “Zes tot acht op de duizend kinderen hebben een aangeboren hartafwijking. Grofweg de helft heeft geen behandeling nodig. De andere helft wel. Soms volstaat één behandeling, maar er zijn ook kinderen die meerdere behandelingen nodig hebben, soms ook op volwassen leeftijd.” 33 Wat zijn voorbeelden van aangeboren hartafwijkingen? “Wat vaak voorkomt, is een klein gaatje in het tussenschot van de kamers. Dit is in principe niet ernstig en wordt vaak niet eens geconstateerd, omdat het niet tot problemen leidt. Dikwijls groeit het gaatje vanzelf dicht. Wat wel ernstig is, is als een van de hartkamers niet goed is ontwikkeld. Als de linkerhartkamer niet goed is ontwikkeld, kan deze het lichaam niet of niet genoeg van bloed voorzien. Is de rechterhartkamer niet goed ontwikkeld, dan wordt er geen of onvoldoende bloed door de longen gepompt. Een ander voorbeeld van aangeboren hartafwijkingen zijn hartritmestoornissen. Erfelijkheid speelt vaak een rol bij het ontstaan, meestal naast factoren uit de omgeving, zoals gifstoffen die de moeder heeft binnengekregen.” Welke behandelingen zijn er? “Chirurgische behandelingen, medicijnbehandelingen en, in toenemende mate, hartkatheterisatie. Vaak is het een combinatie van therapieën. Bij hartkatheterisatie wordt een groot bloedvat in de lies aangeprikt, waarna je met een slangetje naar het hart gaat, bijvoorbeeld om vernauwde kleppen op te rekken, vernauwde bloedvaten open te maken of een gat in het tussenschot dicht te maken. Op het terrein van hartritmestoornissen passen we bij steeds meer kinderen katheterablatie toe, in nauwe samenwerking met de elektrofysioloog. Een elektrofysioloog is een cardioloog die zich richt op de elektrische eigenschappen van het hartspierweefsel.” Goede overleving Wie op kinderleeftijd in het Erasmus MC wordt geopereerd vanwege een aangeboren hartafwijking, maakt gemiddeld een grote kans tientallen jaren later nog in leven te zijn. Bij patiënten met een milde vorm is het scenario zelfs bijna identiek aan dat van leeftijdsgenoten zonder een dergelijke aandoening. Wel kunnen complicaties ontstaan, variërend van een relatief onschuldige hartritmestoornis tot moeilijkheden die nopen tot een nieuwe ingreep. Dit zijn de eerste uitkomsten van het promotieonderzoek dat cardioloog Judith Cuypers medio volgend jaar hoopt af te ronden. Zij verricht een bijzondere studie. Nog nooit werd onderzoek gedaan naar zóveel (ruim 500) volwassenen die als kind zijn behandeld wegens een aangeboren hartafwijking. Het gaat om alle patiën34 34 ten uit het Erasmus MC tussen 1968 en 1980. Zij waren ten tijde van de operatie jonger dan vijftien jaar. Dicht in de buurt Cuypers: “Sommigen zijn overleden. De anderen zijn nu gemiddeld veertig jaar oud en hebben gemiddeld 35 jaar geleden hun operatie ondergaan. Hoe de overleving is binnen de onderzochte groep? We vergelijken de scores met de overleving van leeftijdsgenoten zonder aangeboren hartafwijking. Die is 98%. Ik heb vastgesteld dat van de patiënten met een milde aangeboren hartafwijkingen, zoals een gaatje in het tussenschot tussen de boezems van het hart (ASD), meer dan 95% in leven is. Dat komt dus dicht in de buurt van de algemene bevolking. Van de mensen met ernstigere hartafwijkingen, bijvoorbeeld verkeerd aangesloten grote vaten (transpositie van de grote vaten) of Tetralogie van Fallot (een combinatie van aanlegfouten), is 70 tot 75% in leven. Deze score is een beetje vertekend. Als je hier de patiënten buiten beschouwing laat die direct zijn overleden op de operatietafel, kom je hoger uit.” Hart-long-machine Jolien Roos is bijzonder hoogleraar cardiologie bij volwassenen met een aangeboren afwijking. Samen met afdelingshoofd Thoraxchirurgie Ad Bogers begeleidt zij Cuypers tijdens haar promotieonderzoek. Roos vult aan: “Er blijken over de gehele linie enorme verbeteringen te zijn geboekt. Vóór 1968 bereikte slechts 15% van de kinderen de volwassen leeftijd na een hartoperatie. In dat jaar begon Rotterdam de hart-longmachine te gebruiken. Dat heeft de mogelijkheden vergroot.” Een hart-longmachine zorgt ervoor dat tijdens een operatie het bloed van de patiënt blijft stromen en zuurstof krijgt. Complicaties Wie succesvol is behandeld aan een aangeboren hartafwijking, is in de rest van zijn leven niet per se gevrijwaard van nieuwe zorg. Soms treden jaren later complicaties op. Dan heeft iemand bijvoorbeeld een nieuwe hartklep nodig, omdat de destijds wijder gemaakte klep is gaan lekken. Of het hart slaagt er niet langer in bloed rond te pompen in het lichaam. Cuypers: “Van de patiënten met een relatief eenvoudige hartafwijking blijkt 80% tot dusver geen complicaties te krijgen. Bij de zwaardere afwijkingen is dat anders. Daar ontwikkelt zich bij 80% van de patiënten op een gegeven moment wél een nieuw probleem. Dan kan een ingreep nodig zijn.” Roos: “Gelukkig kunnen we tegenwoordig veel oplossen met kathetertechnieken. Dan doe je een interventie via de lies en is geen openhartoperatie nodig, een ingreep die veel intensiever is.” Psychologisch interview Oók belangrijk: hoe is de levenskwaliteit van degeMonitor • oktober 2014 2014 Monitor • oktober nen die op kinderleeftijd zijn geopereerd? Sporten zij bijvoorbeeld in dezelfde mate als anderen? Stichten zij gemiddeld net zo vaak een gezin? Hoe is hun seksueel functioneren? “Iedere deelnemer kreeg een 2,5 uur lang psychologisch interview om de antwoorden op dergelijke vragen te achterhalen”, zegt Cuypers. Volgend jaar presenteert zij ook deze onderzoeksresultaten, die niet voor niets Rotterdam Quality of Life Study heet en die mogelijk is dankzij de Hartstichting. Andere onderzoeksmiddelen die Cuypers heeft gebruikt: ECG (hartfilmpje: grafische weergave van de elektrische activiteit van de hartspier), hart-echo (beeldvorming van de werking en anatomie van de hartspier en -kleppen), fietstest (registratie inspanningscapaciteit), MRIscan (nauwkeurige beeldvorming van de hartfunctie en -kleppen) en een holter (kastje dat 24 uur per dag het hartritme registreert). Steun aan onderzoek De Thorax Foundation, onderdeel van het Erasmus MC Vriendenfonds, steunt het onderzoek naar en behandeling van aangeboren hartafwijkingen. Door uw financiële bijdrage op IBAN NL54INGB0652804780 ten name van Erasmus MC Thorax Foundation helpt u mee. Hartelijk dank! Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de coördinator van de Thorax Foundation: Meike Wiegers-Peters, [email protected], 06 - 53 96 16 20. Géén tatoeage Mag ik bungeejumpen? Mag ik een tatoeage? Mag ik in verwachting raken? Dergelijke vragen zijn in de loop der jaren steeds vaker gaan klinken in het Erasmus MC. De reden: almaar meer kinderen met een aangeboren Monitor • oktober 2014 hartafwijking bereiken de volwassen leeftijd. Dat vergt specifieke zorg. “Dit is een heel nieuwe groep, deze groep bestond vroeger niet.” Met een glimlach spreekt Jolien Roos over de consequentie van een Rotterdams succes. De bijzonder hoogleraar cardiologie bij volwassenen met een aangeboren afwijking: “We hebben zó goed voor kinderen met een aangeboren hartaandoening leren zorgen, dat inmiddels het overgrote merendeel volwassen wordt en wij te maken hebben gekregen met een nieuwe patiëntengroep: volwassenen met een aangeboren hartafwijking. Want dat iemand op kinderleeftijd wordt behandeld aan een aangeboren hartafwijking, betekent lang niet altijd dat die persoon een normaal hart heeft gedurende de rest van zijn leven. Er blijven controles nodig en vaak ook is een nieuwe behandeling onontbeerlijk.” Groeiende aantallen De cijfers: het Erasmus MC heeft inmiddels de namen van 4.000 volwassen patiënten met een aangeboren hartafwijking in de database. Jaarlijks komen er 2.800 op controle, de overige patiënten melden zich eens in de drie of vijf jaar. Roos: “De aantallen blijven groeien, want steeds minder patiënten overlijden en jaarlijks stromen bij ons 250 patiënten in die tot dan toe altijd als kind zijn gezien in het Erasmus MC-Sophia.” De soepele samenwerking tussen medische disciplines maakt levenslange zorg voor mensen met een aangeboren hartafwijking mogelijk. Roos: “Denk aan de samenwerking tussen de kindercardiologie, waar de kindertjes het eerst zijn terechtgekomen, en de volwassenencardiologie voor aangeboren afwijkingen. Op een bepaald moment maakt een patiënt de overstap. Dan moet je ook in de voorlichting op specifieke zaken letten. Ouders weten bijvoorbeeld vaak precies wat hun kind heeft. Maar als het kind volwassen is geworden, hoort het zelf ook goed op de hoogte te zijn. Wanneer een jongvolwassene voor het eerst bij de volwassenencardiologie komt, gaan we dat dan ook bespreken. Soms zegt iemand: Natuurlijk weet ik dat ik iets aan mijn hart heb, maar verder heb ik eigenlijk geen idee.” De thoraxchirurgen spelen ook een rol in de o zo belangrijke continuïteit van zorg aan de individuele patiënt. Roos: “Iemand die bijvoorbeeld moet worden geopereerd op zowel zijn vijfde als zijn dertigste, maakt grote kans met dezelfde chirurg te maken te krijgen. Die weet jaren na dato precies wat destijds is gebeurd. Welke omleidingen en tunneltjes zijn toen aangebracht?” Zwanger Nog even terug naar de typische volwassenenvragen: • Mag een vrouw zwanger worden na op kinderleeftijd te zijn geopereerd aan een aangeboren hartafwijking? 35 Roos: “Een enkele keer raden we het af. Het risico is te groot dat de moeder overlijdt tijdens de zwangerschap of rond de geboorte. We bekijken veel factoren. Je wilt bijvoorbeeld voorkomen dat de moeder medicijnen gebruikt die slecht zijn voor het ongeboren kind. En bij de afweging van de kinderwens is het ook nuttig te weten dat een ouder met een bepaalde aangeboren hartafwijking een vijf keer zo grote kans heeft op een kind met zo’n aandoening.” • Mag iemand een tatoeage na op kinderleeftijd te zijn geopereerd aan een aangeboren hartafwijking? Roos: “Daar zijn we niet dol op. We ontraden het sterk. Waarom? Het tatoeëren kan een infectie veroorzaken, met als gevolg een infectie in het hart. Dit zijn we tot dusver gelukkig alleen tegengekomen bij een man die zelf een tatoeage had gezet. En het gebeurde ook bij een meisje met een neuspiercing. Die ging ontsteken en infecteren, wat leidde tot bacteriën in de bloedbaan en een pacemaker die ernstig begon te infecteren. Er waren drie operaties nodig om dat recht te zetten.” Transplantatie bij baby Een nieuw hart. Dat is in het Erasmus MC ook mogelijk voor heel jonge kinderen. Het is het enige medisch centrum in ons land dat harttransplantaties verricht bij patiënten onder de achttien. Dit is tot nu toe de kleinste die bij ons een hart krijgt getransplanteerd. Dat zeiden afdelingshoofd Thoraxchirurgie Ad Bogers en kindercardioloog Michiel Dalinghaus een paar jaar geleden regelmatig tegen elkaar. Totdat het écht niet meer kleiner en jonger kon. Het Erasmus MC is nu in staat ook heel jonge kinderen van een donorhart te voorzien, overigens in de wetenschap dat het aanbod van geschikte donorharten voor deze groep uiterst beperkt is. Bij de gratie van volwassenen “Ons harttransplantatieprogramma voor kinderen kan alleen bestaan bij de gratie van ons harttransplantatieprogramma voor volwassenen”, zegt Bogers. “Sinds Rotterdam in 1984 de eerste harttransplantatie bij een volwassene uitvoerde, hebben we veel kennis en ervaring opgedaan bij patiënten boven de achttien jaar. Er zijn hier ruim 500 transplantaties verricht. Geleidelijk 36 36 aan zijn we vanuit dat programma ook met kinderen begonnen. Eerst tieners, toen iets jongere kinderen, toen kleinere kinderen, enzovoort.” Overbruggen Een van de zaken die het Erasmus MC steeds beter is gaan beheersen bij volwassenen, is patiënten in goede conditie houden gedurende de periode dat zij wachten op een donorhart. Geïntensiveerde hartfalenbehandeling heet dat. Te denken valt aan medicatie om de hartspier beter te laten functioneren. Kinderen kunnen daarmee inmiddels ook hun voordeel doen. Maar soms is iemands situatie zó slecht, dat het eigen hart de fase tot de komst van het nieuwe hart niet kan overbruggen. Bogers: “Zo’n kind is moe, kan niets meer, groeit niet meer. Als het hart dan niet meer in staat is de bloedsomloop goed te onderhouden, wordt in ons harttransplantatie-overleg besproken of behandeling met mechanische ondersteuning de aangewezen weg is. Er zijn verschillende vormen. Allereerst een apparaat waarmee je een aantal dagen lang de circulatie van bloed en zuurstofopname kunt overnemen en ondersteunen. Zo’n ECMO (Extra Corporele Membraan Oxygenatie, red.) staat naast het bed van de patiënt. Groot voordeel is de snelheid. Je kunt het apparaat binnen een kwartier tot een halfuur aansluiten.” Externe pomp Een andere methode - operatief inbrengen van een kunsthart - vergt wat meer tijd. Hoogleraar cardiothoracale chirurgie Bogers: “Er moet een operatieteam op de been gebracht worden, er moet bloed besteld worden en alle apparatuur dient beschikbaar te zijn. Daarom wordt soms eerst besloten tot ECMO. Als we zien dat dit succesvol is en het kind stabiliseert, gaan we in het Thoraxcentrum over tot implanteren van een kunsthart, meestal een Left Ventricular Assist Device (LVAD). Het kunsthart neemt de functie over van een falende hartkamer, doorgaans de linkerhartkamer. Een ingebrachte slang in de linkerhartkamer tapt in het lichaam het bloed af uit de falende kamer, zodat deze niet langer hoeft te werken. En een pomp buiten het lichaam pompt het bloed terug in de lichaamsslagader.” Nooit gefaald Het kunsthart wordt meestal aangedreven door een aandrijf-apparaat naast het bed. Maar als de patiënt verder is opgeknapt, kan het kunsthart ook op batterijen werken die in een karretje of rugzak passen. Sommige kinderen hebben geluk: er komt snel een donorhart beschikbaar, zodat het kunsthart maar een relatief klein aantal weken hoeft te worden gebruikt. Bogers: “Maar anderen hebben langer dan een jaar een kunsthart nodig. In al die jaren dat wij kunstharten Monitor • oktober 20142014 Monitor • oktober plaatsen, heeft het apparaat zelf nooit gefaald. Toch is de techniek helaas niet per definitie vrij van problemen. Je hebt het over een slangen- en buizensysteem buiten het lichaam. Het lichaam accepteert dat niet zomaar. Het is vooral lastig te voorkomen dat bloed in het apparaat gaat stollen en dat stolseldeeltjes met de circulatie meegaan naar het lichaam, met alle problemen van dien. Je wilt bijvoorbeeld niet dat een bloedstolsel de hersenen beschadigt.” Vijf per jaar • Jaarlijks krijgen gemiddeld vijf kinderen een donorhart in het Erasmus MC. • Zelden of nooit overlijdt een harttransplantatiepatiënt tijdens de operatie. Dat is onder meer te danken aan de opgebouwde ervaring om het juiste hart bij de juiste patiënt te zoeken. De eenvoudigste criteria zijn dat gewicht, lichaamslengte en bloedgroep van donor en ontvanger overeenkomen. • Ongeveer één op de drie kinderen die een donorhart krijgen, heeft eerst een steunhart gedragen. Kracht van het kinderhart Kinderen die een goed inspanningsvermogen hebben, zonder problemen naar school gaan en soepel door het leven gaan. “Wat fantastisch, maar ook: hoe kán dat nou?”, vroeg hoogleraar Kindercardiologie Wim Helbing zich dikwijls af wanneer hij de positieve onderzoeksresultaten las van promovendi die hun licht hadden laten schijnen over kinderen die een hartoperatie hadden ondergaan in het Erasmus MC en andere centra in Nederland. Hij zegt: “Het hart is soms niet zó gemaakt, dat je met de huidige stand van kennis alle problemen kunt oplossen. Een patiënt is dan weliswaar gebaat bij een operatie, maar kan na de ingreep een restafwijking overhouden. Het heeft mij en ook veel collega’s vaak verbaasd hoe goed kinderen met een restafwijking het in de jaren erna deden in vergelijking met volwassenen. Die laatsten kunnen er veel last van hebben. Mijn vermoeden: er moet iets specifieks aan de hand zijn bij kinderen, iets waardoor het kinderhart zich beter tegen bijzondere belastingen kan aanpassen dan het volwassenhart.” Herstelvermogen Het Erasmus MC heeft het initiatief genomen tot landelijk onderzoek naar het herstelvermogen van het kinderhart. Helbing: “Het wordt uitgevoerd door een consortium van enerzijds basale onderzoekers van de universitaire medische centra in Amsterdam, Utrecht en Groningen en anderzijds clinici uit het Erasmus MC en het Universitair Medisch Centrum Leiden, in samenwerking met de andere centra voor aangeboren hartafwijkingen in Nederland. Het onderzoek wordt medegefinancierd door de Hartstichting.” Met groeiende verbazing heeft Wim Helbing in de afgelopen jaren geconstateerd hoe goed het gaat met vele kinderen die afwijkingen hebben overgehouden na een hartoperatie. Het leidt tot nieuw onderzoek: ‘De kracht van het kinderhart’. Monitor • oktober 2014 37 37 ‘Het moet de ambitie van de virologie zijn de volgende pandemie in de kiem te smoren’ 38 38 Monitor • oktober 2014 Tekst Gerben Stolk Nieuwe start Ab Osterhausn ouders leid Werkvirus Energiekeling Ab Osterhaus achter de geraniums? Jazeker. Bij zijn 65e verjaardag plaatsten collega’s er drie op zijn bureau om snel een foto te maken van de wereldberoemde viroloog. Maar daar blijft het bij, ook nu hij afdelingshoofd af is. Vermaard onderzoeker. Adviseur van overheden. Mediapersoonlijkheid. Directeur bij de Wereldgezondheidsorganisatie. Geestelijk vader en bezieler van de mondiaal hoog aangeschreven afdeling Viroscience van het Erasmus MC. Prof. dr. Ab Osterhaus heeft vele hoedanigheden. Nóg één: voetballiefhebber. Ruim twintig jaar was hij Ajax-fan in Rotterdam. Een mooie reden om aan de hand van kenmerkende termen uit sportinterviews de stand van zaken door te nemen nu de inmiddels 66-jarige afgelopen zomer het stokje van afdelingshoofd heeft doorgegeven aan prof. dr. Marion Koopmans. “Maar pas op hè, dit is geen afscheid, maar een nieuwe start”, zegt hij. Hoogtepunt “Misschien toch wel dat we er in 2003 in zijn geslaagd een beginnende pandemie de kop in te drukken: SARS. Er zijn uiteindelijk nog geen duizend mensen aan overleden. Als we niets hadden gedaan, hadden het er honderdduizenden of misschien wel miljoenen kunnen worden en had het SARS-corona-virus jaarlijks kunnen terugkomen en nog meer slachtoffers maken. Op een gegeven moment werd bekend dat in Azië 600 à 700 mensen waren gestorven aan SARS, het ernstig acute ademhalingssyndroom. In Rotterdam hebben we toen het cruciale apenexperiment gedaan dat bewees dat het SARS-corona-virus de oorzaak was. Dat was het begin van het eind van SARS. Na de identificatie van het virus konden antivirale middelen, geneesmiddelen en vaccins worden ontwikkeld. Maar eigenlijk is niet te zeggen wat het hoogtepunt is geweest. Ik denk dat we in Rotterdam zo’n vijftig nieuwe virussen hebben ontdekt bij mensen en dieren. Het is bijvoorbeeld ook bevredigend om het virus te ontdekken waaraan in korte tijd driekwart van een bedreigde diersoort is gestorven. Wat ik al die jaren in feite heb gedaan in het Erasmus MC, is de hele machinerie opzetten om snel nieuwe virussen te ontdekken. Stel, we krijgen een zieke python binnen, met een longontsteking. Dan hebben we alle expertises en technologieën in huis om snel uitsluitsel te krijgen. Daarom waren we ook de eersten die het H5N1 - het Monitor • oktober 2014 39 ‘Het is onverkoopbaar om samenwerking met de industrie te weigeren’ ren’ vogelgriepvirus - bij de mens ontdekten en daarom ook waren we dit jaar de eersten die het MERS-coronavirus identificeerden, dat al de dood van tientallen mensen had veroorzaakt in het Midden-Oosten.” Grootste teleurstelling “Dat er nog steeds geen vaccin bestaat tegen het HIV, het AIDS-virus. Dertig jaar geleden, ik begon net als viroloog, werd het virus ontdekt. Een aantal beleidsmakers spiegelde ons voor dat we binnen tien jaar een vaccin zouden hebben. Maar kijk eens: nog steeds overlijden jaarlijks bijna twee miljoen mensen aan AIDS. En nog steeds wordt gezegd dat we over tien jaar een vaccin tegen aids hebben. Dit is geen persoonlijke teleurstelling, maar meer een teleurstelling voor de hele virologie. Tegelijkertijd zeg ik: ik ben hier nog niet klaar mee, we gooien de handdoek nog niet in de ring. Gelukkig zijn er mede dankzij Rotterdam wel stappen gezet in al die jaren. Zo is er veel bereikt met de ontwikkeling van antivirale middelen. Wie daar toegang tot heeft, overlijdt meestal niet aan AIDS.” Omgang met de pers “Op een gegeven moment kwam mijn groep in het Erasmus MC tot de conclusie: de gekkekoeienziekte zou uiteindelijk weleens gevaarlijk kunnen zijn voor de mens. Als voorzitter van het wetenschappelijk veterinair comité van de EU heb ik vervolgens allerlei maatregelen voorgesteld. Bijna iedereen riep toen dat dat het onzin was, ook heel wat journalisten. Ondertussen aten mensen vleesproducten van besmette koeien. En wat denk je dat er gebeurde, toen zeven à acht jaar later de incubatietijd was verstreken en zij de nieuwe variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob bleken te hebben? Toen kregen we van journalisten te horen dat onze voorstellen destijds niet ver genoeg waren gegaan Ik heb veel vrienden maar ook wel vijanden binnen de media. Soms krijg je ervan langs, maar dat is all in the game. Soms moet je weten te relativeren, zoals die keer dat ik voor de tweede maal kritiek kreeg rondom de gekkekoeienziekte. 40 Hoe dan ook, omgaan met media is een van de taken voor een wetenschapper. Zeker als je wordt betaald via publieke middelen, moet je de boodschap duidelijk kunnen vertellen aan beleidsmakers en ook aan journalisten. Wij hebben de verplichting uit onze ivoren toren te komen.” Tegenstanders “Rotzak, eerst vul je je zakken en daarna krijg je nog een miljoen ook. Dat was de teneur van de honderden hate mails die ik ontving in de tijd van de Mexicaanse griep. Journalisten hadden zogenaamd gevonden dat ik met de industrie samenwerkte en daardoor belang had bij de aanschaf van griepvaccins door de overheid. Ik had de betreffende journalisten nota bene zelf gewezen op de websites van ons Erasmus MC spin-out-bedrijf, waar is te lezen dat wij samenwerken met de industrie. Daar ben ik transparant over. Tijdens de overleggen in de Gezondheidsraad en met gezondheidsminister Klink heb ik het ook telkens gezegd. Wij hadden overigens geen enkel financieel belang bij die vaccins. Maar op een bepaald moment ging kretologie toeslaan, begon het ophypen. Nee, ik heb er geen minuut minder om geslapen, want de reacties waren belachelijk, niet serieus te nemen. Kijk, waarom werk ik samen met de industrie? Als wij in het lab bijvoorbeeld een vaccin of antiviraal middel bedenken, hebben we nog wel de financiële middelen om het bij proefdieren te testen en misschien ook in een eerste kleinschalige studie bij mensen. Maar grootschalige onderzoeken, bijvoorbeeld naar veiligheid en werkzaamheid van het middel, kunnen wel 200 miljoen euro kosten. Daar heb je de farmaceutische industrie voor nodig. Ik vind het moreel bijna onverkoopbaar om die samenwerking te weigeren. De miljoen euro die wij ten tijde van de Mexicaanse vogelgriep voor het lab kregen dankzij de Valorisatieprijs, wordt juist toegekend voor vindingen in het lab die samen met de industrie naar de patiënt gebracht worden en daardoor de patiënt ten goede komen.” Ambities “Het moet de ambitie van de virologie zijn de volgende influenzapandemie of AIDSachtige pandemie in de kiem te smoren. Ik denk dat we op weg zijn. Het is ons zoals gezegd voor het eerst in de wereldgeschiedenis gelukt een pandemie - SARS - te stoppen. Dat was niet alleen te danken aan technologie, maar ook aan samenwerking. Groepen uit labs over de hele wereld die normaal gesproken competitief zijn tot op het bot, bundelden de krachten in het belang van de volksgezondheid. Op dezelfde manier moeten we handelen wanneer nieuwe virussen moeten worden uitgeroeid, in een later stadium de opkomst van hun broertjes of zusjes moet worden tegengegaan en ook wanneer nieuwe virussen uit de dierenwereld op mensen overslaan en moeten worden gestopt. Laten we nooit vergeten dat de Spaanse griep in de vorige eeuw één à twee procent van de wereldbevolking om zeep heeft geholpen.” Extra tijd “Ik zeg weleens: ik heb honderd procent van mijn tijd aan onderzoek besteed en vijftig procent aan al die andere dingen. Nu ik geen afdelingshoofd meer ben, voelt het als een soort bevrijding om niet meer allerlei organisatorische en formele dingen te doen, zoals formulieren lezen en ondertekenen. Ik ga me puur bezighouden met leuke onderzoeksprojecten. Mijn belangrijkste inspanning zal liggen op het gebied van one health. Dat is het terrein waar dierengezondheid en mensengezondheid elkaar raken. Al die infecties die van dieren op mensen overspringen, wat speelt daar nou? Twee dagen per week houd ik me hiermee bezig als hoogleraar Virologie aan de Universiteit Utrecht, twee dagen als hoogleraar Virologie aan de veterinaire faculteit van Hannover en een dag per week met projecten in het Erasmus MC. Verder werk ik nog een dag in de week voor het farmaceutische bedrijf Viroclinics-Biosciences BV. Ja inderdaad, dan zit je toch weer aan zes dagen in de week.” Monitor • oktober 2014 Tekst Gert-Jan van den Bemd Medical Delta sterrenteam Uniek elftal Voor het eerst in de academische geschiedenis van Nederland zijn tien mannen en een vrouw gelijktijdig geïnstalleerd als hoogleraar. De elf hadden al zo’n aanstelling bij de Universiteit Leiden, het LUMC, de Technische Universiteit Delft en/of het Erasmus MC / de Erasmus Universiteit Rotterdam, maar in juni is daar een aanstelling bij Medical Delta bijgekomen. Medical Delta is het samenwerkingsverband tussen wetenschappers, medici, ondernemers en lokale overheden in de regio Rotterdam-DelftLeiden. Samen dragen zij bij aan technologische vernieuwingen die ertoe moeten leiden dat de gezondheidszorg van hoog niveau blijft, maar ook efficiënt en betaalbaar. www.medicaldelta.nl In een oratiemarathon tijdens het jaarlijkse MedTechWest-event in Delft presenteerden de Medical Delta-hoogleraren de bijdrage die hun vakgebied aan de medische technologie kan leveren. Bij het elftal zitten vier hoogleraren met een Erasmus MC-aanstelling: prof. dr. Richard Goossens, prof. dr. Nico de Jong, prof. dr. Wiro Niessen en prof. dr. Ton van der Steen. Monitor Monitor •• oktober oktober 2014 2014 41 Tekst Ellen Brand Unieke nieuwe opleiding Op het grensvlak van geneeskunde en techniek De nieuwe opleiding Klinische Technologie is in september van start gegaan. “Het is een mooie brede studie, waarmee je zowel in het bedrijfsleven als in het ziekenhuis terechtkunt”, zegt Anouk Corbeau, een van de honderd eerstejaarsstudenten. “Als het goed is, heb ik straks niet alleen verstand van het menselijk lichaam en ziektebeelden, maar ben ik ook op de hoogte van de technische mogelijkheden om die te kunnen behandelen”, vertelt de uit Bergen op Zoom afkomstige Corbeau (17). Als scholier was ze geïnteresseerd in de opleiding Geneeskunde, maar geleidelijk ontstonden bij haar twijfels: “Die opleiding duurt wel erg lang en ik hoorde heel vaak over het beperkt aantal goede stagepekken.” Ze besloot af te haken. Ook techniek had haar interesse. Tijdens haar zoektocht in die richting stuitte Corbeau op de opleiding Technische Geneeskunde aan de Universiteit Twente. Hoewel ze enthousiast raakte tijdens de open dag, bleek de reistijd een struikelblok: “Ik zou dan elk weekend 3,5 uur moeten reizen om thuis te komen en dat had ik er niet voor over.” Een vriendin attendeerde haar op de nieuwe bachelor-opleiding Klinische Technologie. Na de proef-studeerdag was ze meteen verkocht, want die combineerde haar interesses voor geneeskunde en techniek. “Het programma was bijzonder informatief, met interessante gastcolleges. Ik werd daar zó door geïnspireerd, dat ik de knoop heb doorgehakt.” Wat haar zo aanspreekt in de nieuwe opleiding? “Ik kan hiermee zowel in het bedrijfsleven terecht om nieuwe medische apparatuur te ontwikkelen als in het ziekenhuis waar je in een team werkt en adviseert over technische behandelmogelijkheden.” Delft - Leiden - Rotterdam De opleiding Klinische Technologie is een multidisciplinaire studie op het grensvlak van geneeskunde en techniek. Medische en technische vakken worden geïntegreerd aangeboden. Een voorbeeld: een gewricht is een onderdeel van het lichaam met biologische aspecten, maar het is ook een scharnier waar technisch naar gekeken kan worden. De nieuwe driejarige bachelor-opleiding Klinische Technologie is ontwikkeld door de Technische Universiteit Delft, het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en het Erasmus MC. Studenten volgen de opleiding in Delft, Leiden en Rotterdam. Die centra werken al veel samen binnen Medical Delta (www.medicaldelta.nl). Na het bachelor-programma kan de student doorstromen naar verschillende - soms nog te ontwikkelen - masteropleidingen. Voor meer informatie over de studie: www.tudelft.nl/studeren/bacheloropleidingen/ overzicht-opleidingen/klinische-technologie/ Bekijk de video: http://youtu.be/bNfi51wLoBM 42 Monitor • oktober 2014 Monitor • oktober 2014 43 ‘Ons onderzoek richt zich juist op de individuele behandeling van patiënten’ 44 Monitor • oktober 2014 Tekst Gert-Jan van den Bemd Asbestkanker aangepakt Eigen afweer in stelling De afweer bij patiënten met mesothelioom (asbestkanker) werkt niet naar behoren, waardoor de tumorcellen kunnen voortwoekeren. Het onderzoeksteam van dr. Joachim Aerts probeert het immuunsysteem opnieuw leven in te blazen. “Het afweersysteem speelt een cruciale rol in het voorkomen van kanker”, vertelt longarts-oncoloog dr. Joachim Aerts. “Tijdens ons leven treden voortdurend ongewenste veranderingen in cellen op. Als alles naar behoren functioneert, worden die ontspoorde cellen herkend en opgeruimd, op dezelfde wijze als gevaarlijke bacteriën of virussen. Er ontstaat kanker als die ontspoorde cellen zich kunnen verstoppen voor het afweersysteem of wanneer zij het afweersysteem kunnen inactiveren, bijvoorbeeld door het uitscheiden van bepaalde stofjes. Bij kankerpatiënt A zal het eerste proces optreden, bij patiënt B het tweede en bij patiënt C kan het een combinatie zijn. Voor de behandeling is het van belang om te weten welk proces een rol speelt: pas dan kun je met een op de persoon toegespitste therapie komen, met personalized medicine. Het heeft bijvoorbeeld niet zoveel zin om patiënt A te behandelen met een medicijn dat de productie van het stofje remt waarmee de kankercel het immuunsysteem onderdrukt. Zo’n medicijn kun je beter aan patiënt B geven. De laatste jaren is er veel aandacht voor de rol van het afweersysteem bij het ontstaan van kanker, maar ik vind dat aandacht voor de individuele patiënt daarbij onderbelicht blijft. Vanuit financiële overwegingen wordt vooral gekeken naar medicijnen die bij heel veel mensen kunnen worden toegepast. Ons onderzoek richt zich juist op de individuele behandeling van patiënten.” Onzichtbaar Bij mesothelioom, ook borstvlies- of longvlieskanker genoemd, is er meestal sprake van een grote tumor aan één zijde van de borstkas. Hoewel het een agressieve vorm van kanker is, treden pas heel laat in het ziekteproces uitzaaiingen op. Aerts: “Wij denken dat de meeste mesothelioomcellen een bijzondere eigenschap hebben: ze kunnen zich heel efficiënt afschermen van het afweersysteem. Als je kijkt naar de cellen die zich in het Monitor • oktober 2014 Slechte vooruitzichten Asbestkanker is tot nu toe niet te genezen. Op dit moment zijn de vooruitzichten zeer slecht: maar één op de zeven patiënten is een jaar na de diagnose nog in leven, ondanks uitgebreide behandeling En ook al is er in Nederland een verbod op asbest, toch komen er elk jaar 500 nieuwe patiënten bij. Enerzijds omdat mensen ouder worden, waardoor de kans is toegenomen dat ze gedurende hun leven mesothelioom ontwikkelen nadat ze ooit aan asbest zijn blootgesteld. Anderzijds omdat er nog veel asbest in ons milieu voorkomt (in gebouwen, op buitenwegen waar asbestafval is gebruikt om het wegdek te verharden, red.), waaraan mensen worden blootgesteld. gezwel bevinden, ontbreken daarin de cellen uit het afweersysteem die betrokken zijn bij het opruimen van tumorcellen. Bij een kleinere groep van patiënten zie je die opruim-cellen wel, maar die cellen zijn niet actief.” De aanpak van een mesothelioom wordt extra bemoeilijkt omdat het gedrag van de tumor in de tijd verandert. In eerste instantie zal de tumor onzichtbaar proberen te blijven voor het afweersysteem. “De eiwitten aan de wand van de tumorcellen die kunnen verraden dat het gaat om een ongewenste indringer, zijn afgeschermd”, vertelt Aerts. “Na verloop van tijd, bijvoorbeeld door een behandeling, schiet het onzichtbaar-blijven tekort, maar dan schakelt de tumor over op een ander systeem: hij gaat stofjes produceren die de afweercellen onderdrukken. Bovendien kan het soort stofjes dat wordt geproduceerd in de tijd veranderen.” 45 ’Natuurlijk hoop ik dat ik met mijn werk het leven van patiënten kan redden’ Het Butterfly effect Arts-onderzoeker Sanne Lievense en biomedicus Pauline de Goeje doen beiden promotieonderzoek naar de rol van het immuunsysteem bij tumoren in de borstkas. Lievense zit in haar laatste jaar, De Goeje in haar eerste. Afweer onderdrukken De Goeje: “Ik onderzoek de rol van immuuncellen bij longkanker. Hoe het proces precies verloopt, is nog niet bekend, maar we weten wel dat tumoren de samenstelling van immunologische cellen in het beenmerg en het bloed kunnen beïnvloeden. Voor mijn studies gebruik ik het bloed van patiënten. Dat is voor de patiënt minder belastend dan het afnemen van stukjes tumorweefsel en dat maakt het eenvoudiger om ook te kijken naar wat er in de tijd verandert. Ik kijk of bepaalde immunologische cellen meer of minder vaak voorkomen en of dat iets zegt over het ziektebeeld van de patiënt. Voor myeloid-derived suppressor cells (MDSC) heb ik al kunnen vaststellen dat ze in hogere aantallen in het 46 46 bloed voorkomen als de ziekte ernstig verloopt en de kans op overleving klein is. Die MDSC zijn cellen die de afweer onderdrukken. Als hun aantal in het bloed hoog is, krijgt de tumor meer kans om te groeien. We onderzoeken op dit moment of die MDSC gebruikt kunnen worden om het al dan niet aanslaan van de therapie bij een patiënt te kunnen volgen.” Muizen Lievense: “Ik richt me op mesothelioom, kanker van het borstvlies, en kijk in het bijzonder naar de rol van macrofagen. Dat zijn cellen die betrokken zijn bij het opruimen van ongewenste indringers in het lichaam, bijvoorbeeld van asbestvezels die mesothelioom veroorzaken. De macrofagen die dat doen, zijn van het M1 type. Maar het lukt de M1 macrofagen niet goed om die harde asbestvezels op te ruimen en ze blijven gefrustreerd in het longvlies achter. Als er vervolgens een tumor ontstaat, veranderen de M1 macrofagen onder invloed van stoffen die de kankercellen uitscheiden in M2 macrofagen. Die richten zich niet langer tegen de Monitor • oktober 2014 Aanvallen T-cellen, de cellen van het immuunsysteem die de tumorcellen kunnen doden, doen dat nadat ze door andere cellen zijn geactiveerd. Dat zijn dendritische cellen. Zij tonen de T-cellen de moleculen waaraan zij de tumoren kunnen herkennen. De Tcellen ’onthouden’ het gepresenteerde molecuul en herkennen dat later op de tumorcellen. Vervolgens vallen ze de tumorcellen aan. Tien jaar geleden begon de onderzoeksgroep van Aerts en dr. Joost Hegmans met een nieuwe methode om mesothelioomcellen aan te pakken: “We verzamelden dendritische cellen uit het bloed van de patiënt en stelden die cellen in het laboratorium bloot aan kankercellen die we bij de patiënt hadden weggehaald. Vervolgens werden de dendritische cellen weer ingespoten. We zagen dat onze methode werkte: de T-cellen van deze patiënten werden actief. Ik kan op basis van die studie niet zeggen of de levensduur van de patiënten werd verlengd. Daarvoor zou je de studie gecontroleerd moeten uitvoeren, met een vergelijkbare groep patiënten die de behandeling niet krijgt. Een belangrijk nadeel van die eerste aanpak was dat het in de praktijk niet meeviel om voldoende kankercellen van de patiënt te verzamelen.” Nieuwe methode De methode werd aangepast. Aerts: “We hebben mesothelioomcellijnen ontwikkeld. Dat zijn cellen die in het laboratorium in leven worden gehouden in speciale flessen. Ze zijn eenvoudig op te kweken tot er voldoende materiaal is om daarmee de dendritische cellen van de patiënt bloot te stellen. We gebruiken een verzameling van diverse cellijnen. Elke cellijn staat voor een bepaald soort mesothelioom. Dat maakt de kans dat de tumor van de patiënt effectief wordt aangepakt groter, want de dendritische cellen zijn met verschillende soorten tumorcellen geconfronteerd. De dendritische cellen worden vervolgens bij de patiënt ingespoten. Dan gaan de dendritische cellen aan de slag: ze activeren de T-cellen en die gaan op zoek naar de tumor.” Deze nieuwe methode heeft een belangrijk voordeel: de onder- tumor, maar helpen juist diens groei, onder andere door het stimuleren van de aanleg van bloedvaten. De hoeveelheid M2 macrofagen is een indicatie van de ernst van de ziekte: veel M2 betekent een slechte prognose. In de laatste fase van mijn promotieonderzoek probeer ik in een muismodel voor mesothelioom de omzetting van M2 macrofagen naar het M1 type te stimuleren. Als dat lukt, geeft dat hoop voor een therapeutische toepassing bij patiënten met asbestkanker.” Eigen kracht De Goeje: “Ik vind de combinatie van immunologie en oncologie interessant. Toen ik aan mijn studie Biomedische Wetenschappen in Leiden begon, wist ik niet dat je de immunologie kon gebruiken bij de bestrijding van tumoren. Het is fascinerend dat het eigen lichaam tot zoiets in staat is. Je gaat uit van de kracht van het eigen lichaam. Het is een relatief nieuw veld, waar nog veel te ontdekken valt. Natuurlijk hoop ik dat ik met mijn werk het leven van patiënten kan redden. Ik weet niet of dat reëel is, maar een bijdrage aan de wetenschappelijke vooruitgang hoop ik wel te leveren. Monitor • oktober 2014 zoekers zijn niet meer afhankelijk van de tumorcellen van de patiënt. Dankzij de cellijnen hebben ze altijd voldoende materiaal waaraan de dendritische cellen kunnen worden blootgesteld. Aerts waarschuwt voor al te hoge verwachtingen: “We moeten nog uitzoeken of de cocktail van cellijnen die we nu gebruiken de meest ideale combinatie is. We weten bijvoorbeeld niet of deze samenstelling bij alle patiënten effectief zal zijn. Bovendien zal ook deze aanpak niet werken als de tumor van de patiënt een mechanisme heeft ontwikkeld waardoor de T-cellen de tumor niet kunnen herkennen. Maar dan kunnen we combinatiebehandelingen gaan onderzoeken.” Veilig De ’soep’ van mesothelioom-cellijnen waaraan de dendritische cellen worden blootgesteld, is inmiddels gepatenteerd. Aerts: “Er zijn uitgebreide veiligheidsstudies uitgevoerd, want je wilt natuurlijk niet dat de patiënten medische problemen krijgen door de behandeling. We zijn in dat traject uitstekend ondersteund door prof. dr. Arnold Vulto van de apotheek en dr. Eric Braakman van de afdeling Hematologie van het Erasmus MC. ZonMw / KWF zal de eerste studie financieel ondersteunen. We gaan daarmee dit najaar beginnen. De patiënten voor die eerste studie zijn inmiddels geselecteerd.” Versterken Aerts, behalve bij het Erasmus MC ook in dienst bij het Amphia Ziekenhuis in Breda, benadrukt het belang van samenwerking. “Andere ziekenhuizen kunnen ook een bijdrage leveren aan het onderzoek naar longkanker en asbestkanker. Juist de samenwerking met ziekenhuizen in de regio maakt het mogelijk om grote studies te verrichten die betrouwbare resultaten opleveren. Ook de meer gespecialiseerde onderzoeken zijn volgens Aerts goed verdeeld: “In het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) in Amsterdam wordt bijvoorbeeld onderzocht waarom tumoren verschillend reageren op bepaalde vormen van chemotherapie. Wij dragen daar graag ons steentje aan bij en zij, op hun beurt, aan ons onderzoek. Zo versterken we elkaar en zetten we hopelijk stappen waar we patiënten mee helpen.” Het is het Butterfly effect: kleine stukjes informatie zullen uiteindelijk leiden tot grote verbeteringen in de gezondheidszorg.” Balans Lievense: “Ik heb de bachelor- en master-opleiding Moleculaire Wetenschappen en een de master-opleiding Geneeskunde in Maastricht voltooid. Volgend jaar, na mijn promotie, ga ik in opleiding tot longarts. Ik wil die opleiding graag combineren met onderzoek. Daarvoor zijn het Erasmus MC en de researchgroep van de afdeling Longziekten dé ideale plek. Ik hoop dat ik met de studies in muizen kan aantonen dat het beïnvloeden van macrofagen kan bijdragen aan de behandeling van mesothelioom. Als dat lukt, heb ik voor mijn gevoel het verhaal mooi rond. Dan hebben we niet alleen laten zien dat de balans tussen M1 en M2 macrofagen bij mesothelioom verstoord is, maar dat we die balans ook de goeie kant op kunnen krijgen. En dat geeft direct een prachtige basis voor verder onderzoek.” 47 ‘Deze mensen willen het, ze kunnen het, maar ze komen niet verder’ ‘Op een lab heb je ook goede verdedigers en middenvelders nodig, niet alleen voorhoedespelers. Die gaan elkaar de tent uitvechten’ 4848 Monitor • oktober 2014 Tekst Desiré de Jonge Steeds minder vaste aanstellingen in de wetenschap Superslim, maar geen baan Vaste banen in de wetenschap worden steeds schaarser. Veel jonge, veelbelovende onderzoekers maken geen schijn van kans op een langdurige, succesvolle carrière binnen de wetenschap. En de vooruitzichten worden alleen nog maar minder, voorspelt prof. dr. Ivo Touw, hoogleraar Hematologie en voorzitter van de PhD-commissie. Deze commissie geeft advies over de promotietrajecten in het Erasmus MC. Waar zit precies de pijn? “Jonge onderzoekers komen niet meer aan de bak, ook al zijn ze goed. Dat betekent een enorm verlies van talent: deze mensen willen het, ze kunnen het, maar ze komen niet verder. Soms hebben zij een prestigieuze Veni- of Vidi-subsidie (financiering van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) voor jonge onderzoekers, red.) binnengehaald. Het zijn steengoede wetenschappers die horen bij de top. Maar het is nog geen garantie dat een universiteit hen in vaste dienst neemt. Deze mensen zijn achterin de dertig of begin veertig, maar dan houdt hun wetenschappelijke carrière op. Universiteiten kunnen steeds minder van deze onderzoekers aanstellen als hoogleraar of universitair hoofddocent. Voor deze mensen is het bepaald niet gemakkelijk om aan een andere baan te komen. Ik voorzie hierin de komende jaren geen verbetering. Integendeel, het aantal onderzoekers met een succesvolle, langdurige carrière zal vanwege bezuinigingen van overheidswege alleen nog maar afnemen.” is dat een enorme boost voor het zelfvertrouwen. Dat neemt diegene mee voor de rest van z’n leven.” analytisch denken; dat zijn voorbeelden van eigenschappen die hen ook buiten de wetenschap verder kunnen brengen.” Wat moet er dan wel gebeuren? Waar komen onderzoekers terecht die geen vaste baan kunnen krijgen? “Bij voetbalclub Sparta zeggen ze van meet af aan tegen de jongens die zij opleiden: ‘Je voetbalt hartstikke goed, maar de kans dat je een prof wordt is heel klein. School is dus je eerste prioriteit.’ Zo moet het ook zijn in de onderzoekswereld, die best veel wegheeft van topsport. Onderzoeksleiders moeten eerlijk tegen jonge wetenschappers zeggen: ‘Geniet van het onderzoek dat je doet, maar besef dat de kans klein is dat je hiermee lang door kunt gaan.’ Het probleem is dat dit liever niet wordt uitgesproken, omdat men bang is voor gedemotiveerde medewerkers. Maar mensen zijn niet gek! Die zien ook dat de carrièrekansen niet zo groot zijn. Onderzoeksleiders hebben de plicht om aan jonge medewerkers voldoende kennis mee te geven, zodat ze optimaal voorbereid zijn op een volgende carrièrestap.” Dan maar minder mensen opleiden? Hoe kan een onderzoeker zich voorbereiden op een carrièrestap ? “Zeg nooit: we gaan minder onderzoekers opleiden. Mensen die interesse hebben in onderzoek moeten dat gewoon doen. Zij zijn de motor van vernieuwing in het onderzoek. Onlangs deed een van onze jonge onderzoekers een baanbrekende ontdekking. Als zoiets leuks en belangrijks gebeurt, “Bijvoorbeeld door gesprekken te voeren met mensen van wie zij echt onafhankelijk advies kunnen krijgen, van mensen die niet persoonlijk betrokken zijn en geen ‘winstoogmerk’ hebben. Ook moeten zij de ruimte krijgen om zich breder te ontwikkelen. Goed communiceren, artikelen schrijven, Monitor • oktober 2014 “Een van mijn onderzoekers-in-opleiding is klinisch chemicus geworden. Iemand anders is nu unithoofd in een ziekenhuis. Weer een ander besloot huismoeder te worden. Veruit de meesten blijven dichtbij de wetenschap werken. Dat is te begrijpen; na jaren van onderzoek is bijvoorbeeld accountancy geen logische keuze. We willen graag weten wat er gebeurt met de promovendi die ons verlaten. Zij zouden een rol als mentor kunnen vervullen voor de onderzoekers die nu in de startblokken staan van hun wetenschappelijke carrière. Daarom is een goed alumnibeleid (voor oud-studenten, red.) zo belangrijk.” Op het lab blijven alleen de ambitieuze toppers over… “Op een lab heb je ook goede verdedigers en middenvelders nodig, niet alleen voorhoedespelers. Die gaan elkaar de tent uitvechten. Je moet een goede mix hebben van mensen met specifieke kennis, en medewerkers die gewoon goed, maar geen trekkers zijn. Juist deze laatste groep kunnen we nu vaak niet binnenboord houden. Teamverband is ongelooflijk belangrijk voor het goed laten draaien van een onderzoeksgroep.” 49 Tekst Gert-Jan van den Bemd ‘Bij leverkanker verloopt het samenspel van afweercellen niet goed’ Afweer uit balans Klaarmaken voor de aanval 50 Monitor • oktober 2014 “De lever is een tolerant orgaan. Soms zó tolerant, dat leverkanker een kans krijgt”, zegt Maag-, Darm- en Leverarts Dave Sprengers. Een immuuntolerant orgaan, wat is dat? Sprengers: “Alles wat we eten, alles wat uit onze darmen wordt opgenomen, passeert de lever. Het is niet nuttig als de afweer in de lever op al die lichaamsvreemde stoffen heel heftig zou reageren. Maar soms gaat die tolerantie wat te ver: afwijkende cellen worden dan niet als zodanig herkend. Dan kan leverkanker ontstaan. Het is niet zo verwonderlijk dat de lever het orgaan is waar de meeste kanker (bijvoorbeeld huid-, nier-, darmen borstkanker) naar uitzaait.” [Verstoord samenspel] Overal in het lichaam, dus ook in de lever, circuleren celtypen die betrokken zijn bij de afweerreactie tegen indringers (bacteriën, virussen en tumorcellen). T-cellen, regulatoire T-cellen en dendritische cellen zijn enkele van de belangrijkste. De dendritische cellen presenteren kleine stukjes van de tumorcel aan de T-cellen, zodat deze de tumor herkennen en aanvallen. De regulatoire T-cellen zorgen ervoor dat dat proces niet al te heftig verloopt. Zij trappen als het ware een beetje op de rem. “Maar bij leverkanker verloopt het samenspel van cellen niet goed”, vertelt Sprengers. “T-cellen rond of in een levertumor zijn niet actief. Op een bepaalde manier lijken ze verdoofd. Aan de andere kant: de afweer-onderdrukkende regulatoire T-cellen zijn juist in groten getale aanwezig. De balans tussen actieve en remmende afweercellen lijkt dus verstoord. De tumorcellen lijken zelf ook een rol te spelen in dit proces: ze communiceren met T-cellen via receptoren of via stofjes die ze produceren, waardoor de T-cellen geremd worden. Zodoende wer- Leververvetting Wereldwijd staat leverkanker in de top-vijf van de meest voorkomende kankersoorten en in de top-drie van overlijden ten gevolge van kanker. MDL-arts dr. Dave Sprengers: “De belangrijkste oorzaak van leverkanker is hepatitis, meestal door een virale ontsteking. Daarnaast is chronisch overmatig alcoholgebruik een bekende risicofactor. Ook leververvetting, als gevolg van de Westerse levensstijl, die ook samenhangt met een toegenomen kans op hart- en vaatziekten en diabetes, verhoogt de kans op leverkanker. In onze cultuur is zo’n 50% van de mensen te dik. Een klein percentage daarvan zal daardoor leverkanker ontwikkelen. Dat leed lijkt misschien beperkt, maar vergis je niet: het gaat om een klein percentage van miljoenen mensen, en dat is een enorm probleem. De behandeling van virale hepatitis is succesvol. De verwachting is dan ook dat van die ziekte de piek in het aantal patiënten nagenoeg voorbij is, maar het probleem van leververvetting ligt op de loer. Effectieve en veilige medicijnen tegen leververvetting zijn nog niet voorhanden en verandering van levensstijl is, zoals we weten, niet eenvoudig.” In Nederland komt primaire leverkanker niet zo heel veel voor. ’Primair’ wil zeggen dat de tumor in de lever zelf is ontstaan. Bij secundaire leverkanker is de tumor elders in het lichaam (bijvoorbeeld in borsten of darmen) begonnen en daarna uitgezaaid naar de lever. Waarom komt primaire leverkanker in Nederland niet zo vaak voor als bijvoorbeeld in China? Sprengers: “In ons land komt virale hepatitis veel minder vaak voor. En virale hepatitis is een van de belangrijke risicofactoren voor het krijgen van leverkanker. Wel neemt in ons land het aantal patiënten met leverkanker toe. Dat wordt voor een deel verklaard door de instroom van immigranten, maar ook door chronische alcoholconsumptie en leververvetting.” Monitor Monitor••oktober oktober2014 2014 51 51 Onverwachte tumor ken ze samen met de regulatoire T-cellen in het onderdrukken van de afweerreactie die de tumor juist moet opruimen.” Ontregelde afweer Het onderzoeksteam van Sprengers probeert de verstoorde balans in de afweer te herstellen. “We zoeken naar middelen om de immunologische omgeving zodanig te beïnvloeden, dat de kanker wordt aangepakt. Enerzijds proberen we de T-cellen die de kankercellen moeten herkennen, weer te activeren. Anderzijds proberen we de regulatoire T-cellen die de afweerreactie remmen, af te zwakken. Daarvoor gebruiken we medicijnen die nu al worden toegepast bij andere vormen van kanker, bijvoorbeeld bij melanoom (een agressieve vorm van huidkanker, red.). We zijn nu nog in de fase van laboratoriumonderzoek. Onze aanpak is uniek, omdat we gebruikmaken van tumormateriaal van de patiënt en niet, zoals de meeste andere onderzoekers, van cellijnen of diermodellen. Bij een operatie wordt de tumor verwijderd en met toestemming van de patiënt wordt een deel daarvan gebruikt voor onze studies. Bovendien nemen we bloed af, zodat we de resultaten tussen lever- en bloedcellen met elkaar kunnen vergelijken. Van het tumormateriaal maken we een ’prakje’ van losse eiwitten dat aan de T-cellen uit het tumormateriaal en uit het bloed wordt gepresenteerd. Vervolgens bestuderen we de effecten van die eiwitten op de activiteit van de T-cellen.” “De lever heeft een behoorlijk overcapaciteit”, vertelt dr. Dave Sprengers van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten. “Als een bepaald deel is aangetast, kan een ander deel de functie eenvoudig overnemen, zonder dat de patiënt dat merkt. Als een lever ziek is, treedt er vaak vorming van littekenweefsel op: er ontstaat levercirrose. En juist in die cirrotische lever kan kanker ontstaan. Zo worden ook de meeste kankers ontdekt: vanwege de cirrose zijn de patiënten in het ziekenhuis bekend en worden ze regelmatig gecontroleerd. Maar wij zien opvallend vaak patiënten met leverkanker, zónder dat er eerst levercirrose is opgetreden. Omdat deze groep patiënten niet vooraf reeds onder controle was, is het in zo’n situatie heel goed mogelijk dat er in een vrij laat stadium onverwacht een grote tumor in de lever wordt aangetroffen. Waarom de ene patiënt wél en de andere geen leverkanker krijgt, is nog een raadsel. We zijn hard op zoek naar een verklaring.” Vereende krachten Sprengers is nog niet zover dat de medicijnen kunnen worden toegepast bij patiënten. “In de toekomst is het hopelijk mogelijk om met medicijnen de T-cellen van de patiënt te activeren en juist de regulatoire T cellen te remmen, waardoor de verstoorde balans wordt hersteld. Maar voor het zover is, moeten we eerst ontrafelen hoe de afweer bij leverkanker is ontregeld en hoe we die kunnen corrigeren. Samenwerking binnen het Erasmus MC is daarbij van groot belang. We overleggen veel met andere groepen die zich bezighouden met immunotherapie bij andere typen kanker. Bijvoorbeeld met die van dr. Joachim Aerts, waar mesothelioom (asbestkanker, red.) wordt bestudeerd (zie pag. 44). Met vereende krachten zoeken we naar de ultieme therapie.” 52 Monitor • oktober 2014 Tekst Gert-Jan van den Bemd De biologische klok dicteert Een kwestie van timing Eenmaal daags in te nemen. Maar wanneer? Belangrijke vraag, want het moment van de dag waarop een pilletje wordt geslikt, kan de werking én bijwerkingen ervan beïnvloeden. Alle lichaamscellen staan onder controle van een biologische klok: een regelsysteem dat wordt aangestuurd vanuit de hersenen. Bij kankercellen is er iets mis met dat regelsysteem (zie kader). Dat klinkt dramatisch, maar volgens hoogleraar Chronobiologie en Gezondheid Bert van der Horst biedt het ook kansen. “Juist van die ontsporing kun je gebruikmaken om de tumorcellen te bestrijden. Medicijnen tegen kanker richten zich op delende cellen. Als je het middel toedient op een moment van de dag dat gezonde cellen minder actief zijn met delen, wordt de schade vooral aangericht bij de kankercellen en blijft de schade bij gezonde cellen beperkt. De vervelende bijwerkingen - bijvoorbeeld de vernietiging van de cellen die de binnenzijde van de darm bekleden, of haaruitval - worden zo beperkt. Dat inspelen met de behandeling op de invloed van de biologische klok heet chronotherapie.” Modellen Internist-oncoloog en klinisch farmacoloog prof. dr. Ron Mathijssen (zie ook pag. 30) schrijft zijn patiënten regelmatig medicijnen voor waarvan het juiste moment van toediening niet bekend is. “Maar die Wat regelt de klok? Cellen in ons lichaam zullen niet te hooi en te gras delen. Dat is netjes gekoppeld aan de biologische klok. Elke cel heeft een interne klok, een schakelaar die het ritme van alle processen bepaalt. En al die klokjes worden op hun beurt aangestuurd vanuit een centrale klok in de hersenen. In tumorcellen gaat er iets mis. De cellen verliezen hun interne klok of de klokjes luisteren niet meer naar de centrale aansturing vanuit de hersenen. De onderzoeksgroep van prof. dr. Bert van der Horst probeert met experimenten in het laboratorium te achterhalen hoe dat komt. Ook is het team geïnteresseerd in de vraag of de biologische klok een rol speelt in het ontstaan van kanker. Om die vraag te beantwoorden, bestuderen de wetenschappers onder andere factoren die de biologische klok ontregelen, zoals een jetlag of het werken in ploegendiensten. Monitor • oktober 2014 53 54 Monitor • oktober 2014 ’Voor veel anti-kankermedicijnen zal er een optimaal moment van toediening zijn’ kennis is juist belangrijk”, onderschrijft Mathijssen. “Je kunt ermee voorkomen dat de patiënt te veel medicijn krijgt toegediend en je kunt er nare bijwerkingen mee beperken.” Van der Horst en Mathijssen onderzoeken nu samen de invloed van de biologische klok op de werking van antikankermedicijnen. Van der Horst: “Veel borstkankerpatiënten worden met tamoxifen behandeld. Om te achterhalen wat het beste moment is waarop dit middel kan worden gegeven, kun je patiënten in groepen verdelen. Elke groep krijgt het medicijn dan op een ander tijdstip van de dag. Maar dat is erg bewerkelijk en vereist grote aantallen patiënten. Binnen het laboratorium beschikken we over diverse modellen. We werken bijvoorbeeld met muizen die spontaan borsttumoren ontwikkelen en muizen die getransplanteerd zijn met borstkankercellen van een patiënt. Op die manier hebben we de mogelijkheid om het onderzoek breder op te zetten, met meerdere tijdstippen, waardoor je ook nauwkeuriger naar het effect van de biologische klok kunt kijken. Bovendien hoeven we ons niet te beperken tot metingen in het bloed, maar kunnen we de effecten in allerlei weefsels en organen vaststellen. We kijken naar het hele proces, vanaf de opname van het medicijn vanuit de darm in het bloed, de omzetting in andere stofjes door de verschillende organen tot de uitscheiding door de nieren. Om de omzetting van tamoxifen in de lever nauwkeurig te bestuderen, kunnen we bovendien gebruikmaken van een speciale levercellijn. De experimenten die in het laboratorium zijn verricht, zullen waardevolle informatie opleveren over het beste moment van toediening bij de patiënt.” Zijn de resultaten bij muizen wel te vertalen naar de mens? “Ja, onze studies blijken een goed beeld te geven van de processen die ook bij de mens plaatsvinden. Bovendien zijn er in het verleden veel onderzoeken Monitor • oktober 2014 bij muizen gedaan naar de veiligheid van allerlei stoffen, waaronder medicijnen. En die onderzoeken geven een betrouwbaar beeld van de giftigheid van die stoffen voor de mens.” Optimaal Zijn er al resultaten? “We zien dat het uitmaakt of je tamoxifen ’s ochtends toedient of ’s avonds”, zegt Van der Horst. “Neem je het medicijn ’s ochtends in, dan stijgt de concentratie snel tot de maximale concentratie in het bloed, om vervolgens ook weer snel te verdwijnen. Neem je het middel ’s avonds, dan verlopen die stijging en afname veel geleidelijker. Maar het is nog te vroeg om hier conclusies voor de patiënt aan te verbinden. We hebben onze waarnemingen binnen één bepaald type kankercel gedaan. Of ze ook bij andere kankercellen van toepassing zijn, moeten we nog verder uitzoeken. Uiteindelijk zal er voor elk medicijn en elke kanker misschien wel een optimaal moment van toediening zijn.” Ochtendmens / Avondmens “Chronotherapie is nog een relatief jong onderzoeksveld, maar het belang van de biologische klok dringt steeds meer door tot de gezondheidszorg. En het blijft niet beperkt tot kanker”, benadrukt Van der Horst “Ook bij de behandeling van hart- en vaatziekten en psychische aandoeningen dicteert de biologische klok voor een belangrijk deel de werking van de medicijnen.” Is het daarbij nog van belang vast te stellen of de patiënt een ochtend- of een avondmens is? Van der Horst: “Absoluut. We kunnen vaststellen welk chronotype een patiënt heeft. Het optimale moment van toediening zal bij ochtend- en avondmensen eerder, respectievelijk later liggen dan bij iemand met een doorsnee chronotype.” 55 ‘Natuurlijk vraag ik me bij elke nieuwe klacht weleens af of dit het begin van het einde is’ ‘We bouwen mooie herinneringen op’ 56 Monitor • oktober 2014 Ook Vriend worden? Zie ‘Monitor cadeau’ op pag. 59 Tekst Ellen Brand Wouter Verhaar (36) kreeg vorig jaar te horen dat hij ongeneeslijk ziek is. Slokdarmkanker met uitzaaiingen, zo luidde de diagnose. Toch fietste hij in juni tijdens Alpe d’HuZes vier keer de Alpenreus Alpe d’Huez op. Wouter kreeg tijdens de zomervakantie 2013 last met slikken. “Mijn eten bleef hangen en ik kreeg wat pijn op de borst. De huisarts zag het aanvankelijk niet somber in en stuurde me weg met maagzuurremmers. Maar tijdens een inwendig onderzoek dat enkele weken later volgde, werd een gezwel gevonden dat kwaadaardig bleek te zijn. Het behandelplan bestond uit chemokuren en een operatie waarin een buismaag - die de functie van de slokdarm over kan nemen - geplaatst zou worden. De buismaag is er niet gekomen. De chirurg heeft me opengemaakt en meteen daarna weer gedicht, omdat ik uitzaaiingen bleek te hebben in mijn hele buik. De arts vertelde me dat ik nog een levensverwachting had van zes tot twaalf maanden.” Onwerkelijk “Dat was een totaal onwerkelijk gevoel, ik kon bijna niet geloven dat ik op mijn leeftijd met zo’n fatale diagnose geconfronteerd zou kunnen worden.” Voor Wouter, zijn vrouw Cindy en zoons Quinten (14) en Yesper (11) was het een harde klap. Toch wisten zij samen de knop al heel snel om te zetten. “We hadden het gevoel ‘dit is het, er is niets meer aan te doen, dus laten we er het beste maken’.” Dat ‘beste’ betekende voor Wouter dat hij zich samen met een paar goede vrienden op het fietsen kon storten. Hun doel: Alpe d’HuZes. Fietsers beklimmen zo vaak mogelijk de 1.860 meter hoge Alpe d’Huez en zamelen daarmee geld in voor kankerbestrijding. “Sommige vrienden hadden niet eens een fiets en moesten vanaf nul beginnen. We startten onze trainingen in januari. Zelf Monitor • oktober 2014 had ik toen nog een voedingssonde, maar dat weerhield me er niet van om mee te doen. Vaak voelde ik me doordeweeks niet zo lekker als gevolg van de chemotherapie, maar op zaterdag ging het dan wel weer en sprong ik op mijn fiets.” De mannen hadden ongelooflijk leuke trainingsweekenden en de vriendengroep werd steeds hechter. Uiteindelijk vertrok Wouter met een groep van vijftig mensen (familie, vrienden en kennissen) naar Frankrijk. Zijn team van acht man haalde een bedrag op van ruim 70.000 euro. Mooie herinneringen Hoe somber de vooruitzichten ook zijn, Wouter had de afgelopen maanden niet willen missen. “Ik heb zó intens geleefd en samen met mijn vrienden en gezin zóveel mooie herinneringen opgebouwd, normaal zou je daar minstens drie jaar over doen.” Wouter oogt bepaald niet ziek en zo voelt hij zich ook niet. “Alleen het eten, vooral groente en fruit, lukt momenteel niet meer zo goed. Het vreemde is dat ik geen probleem heb met een pizza of pannenkoeken.” Inmiddels heeft hij zijn ziekte al bijna elf maanden overleefd en komt hij waarschijnlijk in aanmerking voor een experimentele behandeling in het Erasmus MC. “Ik heb wel het vermoeden dat ik aan de gunstige kant van het gemiddelde zit, maar natuurlijk vraag ik me bij elke nieuwe klacht weleens af of dit het begin van het einde is.” Hij en zijn vrienden hebben zich inmiddels weer ingeschreven voor de Alpe d’HuZes van 2015. “Ik hoop van harte dat ik weer van de partij kan zijn.” 57 Tekst Erwin Kompanje Erasmus MC’er Erwin Kompanje schrijft over de geschiedenis van de geneeskunde aan de hand van zijn verzameling oude medische boeken. Ditmaal over tumoren van het harde hersenvlies. ‘Dokter, mijn pruik past niet meer’ De klacht van de patiënt was duidelijk. Elk ochtendritueel werd afgesloten met het opzetten van zijn gepoederde pruik - alleen dan kon hij zich in het openbaar vertonen - maar dat ging de laatste tijd steeds minder goed door een groeiende bult op zijn hoofd. Een grotere pruik was geen oplossing, want deze zwabberde op zijn hoofd. Eenmaal waaide de pruik zelfs van zijn hoofd. Hij ging naar de arts. Wellicht had deze een oplossing voor zijn pruikprobleem. De arts vond een vaste tumormassa die vanuit het schedeldak groeide. zullen we tegenwoordig niet snel meer als klacht van een volwassen mannelijke patiënt horen. Een soortgelijke uitspraak ‘Dokter, de hoed past niet meer’, waar mannen in de jaren dertig van de vorige eeuw mee naar de dokter gingen, gold als een rode vlag-symptoom voor de arts als het ging om de ziekte van Paget. Dat is een chronische botaandoening waarbij sterke botopbouw in het schedeldak dit sterk doet verdikken. Dit soort klachten is verdwenen. Patiënten dragen nauwelijks hoeden en pruiken meer. Het verhaal is een van de twintig ziektegeschiedenissen die in 1774 door dr. Antoine Louis (1723-1792) - een vooraanstaande Franse leger-chirurg - werden beschreven in zijn wijdlopige artikel Mémoire sur les Tumeurs Fongueuses de la Dure-mêre in de Mémoires de l’Académie Royale de Chirurgie. De pruikdrager en de meeste anderen in de serie van Louis leden aan een extra-duraal meningioom. Een meningioom is een, doorgaans, goedaardige tumor die uitgaat van het harde hersenvlies. Meestal is het schedeldak een onneembare barrière en groeit de tumor naar beneden en drukt op het hersenweefsel. Maar circa 2% van deze meningiomen groeit zowel binnen als buiten de schedel en is dan als een bult op het hoofd te voelen en zien. Onverdraagzaam De eerste illustratie van een door het schedeldak groeiend meningioom verscheen 44 jaar eerder in een artikel door Johann Salzmann uit Strasbourg. Het betrof een opvliegende 43-jarige man die in 1727 stierf na te hebben geleden aan een reeks van onder andere neurologische symptomen. Tijdens de laatste jaren van zijn leven was hij toenemend onverdraagzaam. Hij maakte veel ruzie met zijn vrouw en liep door buitensporig gedrag een druiper en zweren op zijn penis op. Ook leed hij aan duizeligheid, hoofdpijn en toevallen. Toegediende klysma’s met kruiden hielpen de arme man niet. Hij overleed na het drinken van een glas water dat resulteerde in een flinke epileptische aanval. Bij de lijkopening vond Salzmann een grote tumor die zowel binnen als buiten het schedeldak groeide. Dit zijn de eerste uitgebreide ziektegeschiedenis en afbeelding van een extraduraal meningioom die ik in de medische literatuur heb kunnen vinden. Krappe hoed Tegenwoordig wordt een extra-duraal meningioom veel eerder ontdekt dan in de achttiende eeuw en zal de neurochirurg het gezwel kunnen verwijderen. Bijzonder aan de ziektegeschiedenis die Antoine Louis ons heeft nagelaten, is dat symptomen tijdgebonden kunnen zijn. ‘De pruik past niet meer’ 58 Monitor • oktober 2014 Open Huis: Erasmus MC Kanker Instituut Grote Inzamelingsactie! Iedereen in Rotterdam en omstreken krijgt de komende weken de gelegenheid kennis te maken met de Hoed van Daniel. Bekende Rotterdammers zijn met campagnebeelden op allerlei plekken in de stad terug te vinden. Leerlingen van basisscholen knutselen hun eigen Hoed van Daniel en zamelen geld in. Op talloze plekken in en om de stad zijn speciale spaarpotten terug te vinden waarin mensen een donatie kunnen doen. En de Hoed van Daniel gaat in een estafette langs verschillende bedrijven die allemaal hun eigen actie voeren. Maak kanker kansloos Monitor cadeau Nog betere zorg, nog beter onderzoek en nog beter onderwijs. Dat is het doel van het Erasmus MC Vriendenfonds. Inmiddels zijn al 5.000 particulieren Vriend. Een jaarlijkse donatie van 35 euro volstaat. Vrienden ontvangen onder meer vier keer per jaar gratis Monitor, het magazine dat u nu leest. “Dus niet lullen, maar vullen die hoed” Martin van Waardenberg Meer informatie: www.erasmusmcvrienden.nl en 010 704 35 09 Sluitstuk vrijdag 31 oktober De Passage in de nieuwbouw van het Erasmus MC is decor voor de Grote Inzameldag. Iedereen is van harte welkom om tussen 13.00 en 17.30 uur de opbrengst van zijn actie te melden of een bijdrage te brengen. Het inzamelfestijn is live te volgen op Radio Rijnmond en wordt omlijst door optredens van artiesten. Om 18.00 uur maakt burgemeester Ahmed Aboutaleb de totaalopbrengst bekend. Open Huis Op www.erasmusmc.nl staat de digitale versie van Monitor. Geef voor onderzoek in het Erasmus MC Kanker Instituut SMS Hoed5 naar 3669 100jaardanieldenhoed.nl A2 posters.indd 7 22-08-14 15:37 Tijdens dezelfde middag kunt u nader kennismaken met het Erasmus MC Kanker Instituut. Onderdelen van dit instituut - dat zich richt op onderzoek, opleiding en zorg bij kanker - zijn te bezoeken. Zowel op de locatie Rotterdam Centrum als op de locatie Daniel den Hoed is een interessant programma voor u samengesteld. Aanmelden voor het Open Huis is niet nodig. Meer info over de viering van 100 jaar kankerbehandeling in Rotterdam is terug te vinden op www.100jaardanieldenhoed.nl. Op www.erasmusmc.nl/kankerinstituut is binnenkort meer informatie te vinden over het Open Huis. Cancer Research and Clinical Care: the Next 100 Years Wetenschappelijk symposium In het kader van 100 jaar Daniel den Hoed wordt dinsdag 28 en woensdag 29 oktober 2014 in de Burgerzaal van De Doelen een wetenschappelijk symposium georganiseerd. Tijdens dit symposium zal teruggekeken worden op specifieke high lights van de afgelopen jaren, maar er zal voornamelijk aandacht besteed worden aan de mogelijke implicaties voor kankerbehandeling in de (nabije) toekomst. Twaalf lezingen zijn ondergebracht in drie thema’s: Plasticity of the Cancer Cell, Integrated Cancer Omics, en Personalized Cancer Medicine. Colofon Monitor is het magazine van het Erasmus MC voor externe relaties. Frequentie: vier keer per jaar. Redactieadres Erasmus MC, Communicatie Postbus 2040 3000 CA Rotterdam E-mail: [email protected] Redactie Fred Balvert (hoofdredacteur), Gert-Jan van den Bemd (eindredacteur en art director) en Gerben Stolk (redacteur) Vormgeving Erik Sandifort, Rotterdam Fotografie Levien Willemse (tenzij anders vermeld) Medewerkers Ellen Brand Erwin Kompanje Helen van Vliet Overname artikelen: toegestaan met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC, Rotterdam. Het symposium staat open voor wetenschappers en specialisten die zich bezighouden met fundamenteel, translationeel en/of meer klinisch toegepast onderzoek. Meer info en aanmelden: www.daniel100symposium.org Monitor • oktober 2014 Het Erasmus MC is een universitair medisch centrum in Rotterdam waar ruim 13.000 professionals zich inzetten voor de kerntaken: patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs. 59 Bekijk de videoregistratie van Lof der Geneeskunst www.erasmusmc.nl/lofdergeneeskunst ‘Mensen helpen, daar gaat het om in de geneeskunde’ Stefan Sleijfer Hoogleraar Medische Oncologie en afdelingshoofd Interne Oncologie van 60 het Erasmus MC Kanker Instituut Monitor • oktober 2014
