Stagering en Profilering van Verslavingsziekten

Stagering en Profilering van
Verslavingsziekten
Wim van den Brink
Academic Medical Center University of Amsterdam
Amsterdam Institute for Addiction Research
MATE Forum 2011 AMC Amsterdam 23 juni
Inhoudsopgave
•
Diagnose en Stagering
•
Diagnose verslaving in DSM-IV versus DSM-V
•
Verslaving en beloop
•
Neurobiologie en stagering van verslavingsgedrag
•
Van diagnose naar diagnostische formulering
•
Stagering van de diagnostische formulering
•
Stagering, profilering en zorgtoewijzing
•
Conclusies en discussie
Diagnose en Stagering
Diagnose en Stagering
• Diagnose zegt weinig over beloop
• Diagnose maar van betrekkelijk belang bij
indicatiestelling
• Diagnose zegt maar weinig over het
stadium en de ernst van de aandoening
Diagnose
DSM-IV vs. DSM-V
Diagnose
DSM-IV vs. DSM-V
• DSM-IV (2004)
• DSM-V (2012/2013)
• Misbruik
• 1 of meer van 4 criteria
en geen afhankelijkheid
• Stoornis in gebruik
• 2 of meer van 11 criteria
(craving)
• Afhankelijkheid
• 3 of meer van 7 criteria
• met/zonder lichamelijke
afhankelijkheid
• 2-3 criteria = mild
• ≥ 4 criteria = ernstig
• met/zonder lichamelijke
afhankelijkheid
Twee stoornissen, waarbij misbruik
minder ernstig is dan afhankelijkheid
Stagering?
Eén stoornis met twee ernstnivo’s
(en minimaal twee symptomen)
Stagering?
Diagnose en beloop
Diagnose en beloop
de Bruin et al., 2005
Remissie
Terugval
1 Jaar FU
3 Jaar FU
2 Jaar FU
DSM-IV
Alcohol Misbruik
81%
85%
10%
ICD-10
Schadelijk gebruik
89%
92%
4%
DSM-IV
Alcoholafhankelijkheid
67%
74%
14%
Diagnose en beloop
Hser et al., 2001
Unknown
Dead
Incarcerated
Daily use
MMT
Occasional use
Abstinence
100
60
22%
2%
6%
7%
4%
40
48%
80
20
12%
0
56
60
N
581
Age 24.5 (3.9)
64
68
72
439
36.8 (5.4)
76
80
84
354
47.6 (5.1)
88
92
96
242
57.4 (4.0)
Behandeling en Beloop
Hser et al., 2001
Unknown
Dead
Incarcerated
Daily use
MMT
Occasional use
Abstinence
100
60
22%
2%
6%
7%
4%
40
48%
80
20
12%
0
56
60
N
581
Age 24.5 (3.9)
64
68
72
439
36.8 (5.4)
76
80
84
354
47.6 (5.1)
88
92
96
242
57.4 (4.0)
Diagnose en beloop
Stagering?
• Misbruik kan voorstadium zijn van afhankelijkheid, maar
leidt zelden tot zoeken van hulp en heeft meestal een
gunstig beloop (ook zonder professionele hulp).
• Afhankelijkheid volgt in veel gevallen op misbruik, leidt
frequent tot het zoeken van hulp en heeft soms een
gunstig maar soms ook een zeer ongunstig beloop.
• Van verslaving is sprake bij een subgroep van mensen
met afhankelijkheid en het beloop is in meeste gevallen
zeer ongunstig en niet zelden fataal.
• Behandeling kan het beloop van afhankelijkheid en
verslaving in gunstige zin beinvloeden.
Biologisch Geinformeerde
Stagering Verslaving
Geschiedenis van het
Concept Verslaving
1. Morele Model
5. Sociale Model
6. Hersenziekte Model
2. Farmacologische
Model
4. Leertheoretisch
Model
3. Ziekte Model
3. Symptomatische Model
1976: Edwards en Gross
Biopsychosociaal Model
Alcohol Afhankelijkheidssyndroom
Verslaving:
Behandelbare Hersenziekte
Nora Volkow
Science, 1997
Charles O’Brien
Verslaving
ook een hersenziekte
• Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk
• Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia
• Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA
• Effectieve neurobiologische interventies
• Effectieve neurobiologische preventie
Verslaving
ook een hersenziekte
• Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk
• Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia
• Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA
• Effectieve neurobiologische interventies
• Effectieve neurobiologische preventie
2005
Experimenteren
Genetische
Factoren
Gedeelde
Omgeving
Unieke
Omgeving
40%
55%
5%
30%
20%
0%
25%
(chromosome 6, 10, 14)
Aantal Sigaretten
50%
(chromosome 3, 10)
Nicotine
Afhankelijkheid
75%
Variatie in het experimenteren met (legale) drugs wordt vooral verklaard door
gedeelde omgevingsfactoren, terwijl verslaving aan (legale) drugs vooral wordt
bepaald door genetische en unieke omgevingsfactoren
Erfelijkheidsschattingen
Agrawal & Linskey, 2008
Genetische bijdrage
alcohol afhankelijkheid
nicotine afhankelijkheid
cannabis afhankelijkheid
cocaine afhankelijkheid
heroine afhankelijkheid
50-70%
50-75%
35-75%
35-80%
40-60%
Verslaving
ook een hersenziekte
• Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk
• Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia
• Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA
• Effectieve neurobiologische interventies
• Effectieve neurobiologische preventie
Alcoholism
Fenotype
Sociale Steun
Alcoholism
Spectrum
Inzichtgevende
Psychotherapie
Conditioning
Endofenotype
Reward
CGT
Attentional bias
Low
alcohol
response
Medicatie
Neuromodulatie
Disinhibition
Deficiency
Conflict
Monitoring
etc.
candidate genes
FarmacoGenetica
OPRM1
DRD1
COMT
Genotype
GRIN2B
GABRA6
DRD2
SERT
MAOA
Ooteman et al (2006)
adapted from
Gottesman & Gould (2003)
CNR1
HTR1B
GABRB2
GABRG2
Gentherapie
Verslaving
ook een hersenziekte
• Genetische Kwetsbaarheid, bijv. 40-80% erfelijk
• Biologische risicofactoren, bijv. anhedonia
• Hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA
• Effectieve neurobiologische interventies
• Effectieve neurobiologische preventie
Stagering en
Neurobiologie van Verslaving
STAGES
HERSENFUNCTIES/STRUCTUREN
•
Geen gebruik
•
Experimenteel gebruik
Beloning: VTA, NcAcc (V Striatum)
•
Gecontroleerd matig gebruik
Beloning: VTA, NcAcc (V Striatum)
•
Misbruik
Impulsiviteit: DLPFC, ACC
•
Schadelijk gebruik
Impulsiviteit: DLPFC, ACC
•
Afhankelijkheid
Craving/Salience: OFC, V Striatum
•
Verslaving
Gewoontevorming: D Striatum
Stagering en
Neurobiologie van Verslaving
Functie
Hersenstructuren
Neurotransmitters
Naief
Beloning
Anhedonie
Ventral Tegmental Area (VTA)
Nucleus Accumbens (NcAcc)
Endorphines (µ-receptors)
Dopamine
Experimenteren
Matig Gebruik
Disinhibitie
Impulsiviteit
DLPFC
ACC
Norepinephrine, 5HT
GABA, Glutamate
Conditionering
Craving
NcAcc (Ventral Striatum)
Amygdala
Thalamus
Prefrontal Cortex (OFC, ACC)
Dynorphines (κ-receptors)
Dopamine
CRH
Glutamate
Importantie/
Salience
OFC
VMPFC
Dopamine
Gewoontevorming
Putamen, NcCaudatus
(Dorsal Striatum)
Dopamine
Onthouding
Locus Ceruleus
Norepinephrine, CRH
Glutamate
Bingen
Misbruik
Schadelijk Gebruik
Afhankelijkheid
(craving)
Verslaving
(compulsief gebruik)
Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010
Stagering en
Neurobiologie van Verslaving
Functie
Hersenstructuren
Neurotransmitters
Naief
Beloning
Anhedonie
Ventral Tegmental Area (VTA)
Nucleus Accumbens (NcAcc)
Endorphines (µ-receptors)
Dopamine
Experimenteren
Matig Gebruik
Disinhibitie
Impulsiviteit
DLPFC
ACC
Norepinephrine, 5HT
GABA, Glutamate
Conditionering
Craving
NcAcc (Ventral Striatum)
Amygdala
Thalamus
Prefrontal Cortex (OFC, ACC)
Dynorphines (κ-receptors)
Dopamine
CRH
Glutamate
Importantie/
Salience
OFC
VMPFC
Dopamine
Gewoontevorming
Putamen, NcCaudatus
(Dorsal Striatum)
Dopamine
Onthouding
Locus Ceruleus
Norepinephrine, CRH
Glutamate
Bingen
Misbruik
Schadelijk Gebruik
Afhankelijkheid
(craving)
Verslaving
(compulsief gebruik)
Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010
Anhedonie- Striatum
Minder DA binding in
striatum in alcohol- en
drugverslaafden na
langdurige abstinentie

Anhedonie?
Reward Deficiency?
Stagering en
Neurobiologie van Verslaving
Functie
Hersenstructuren
Neurotransmitters
Naief
Beloning
Anhedonie
Ventral Tegmental Area (VTA)
Nucleus Accumbens (NcAcc)
Endorphines (µ-receptors)
Dopamine
Experimenteren
Matig Gebruik
Disinhibitie
Impulsiviteit
DLPFC
ACC
Norepinephrine, 5HT
GABA, Glutamate
Conditionering
Craving
NcAcc (Ventral Striatum)
Amygdala
Thalamus
Prefrontal Cortex (OFC, ACC)
Dynorphines (κ-receptors)
Dopamine
CRH
Glutamate
Importantie/
Salience
OFC
VMPFC
Dopamine
Gewoontevorming
Putamen, NcCaudatus
(Dorsal Striatum)
Dopamine
Onthouding
Locus Ceruleus
Norepinephrine, CRH
Glutamate
Bingen
Misbruik
Schadelijk Gebruik
Afhankelijkheid
(craving)
Verslaving
(compulsief gebruik)
Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010
A1: ACC activatie tijdens conflict trials; A2: ACC activatie tijdens error trials
D: correlatie ACC activatie eerdere trial en activatie PFC huidige trial
2004
Error Monitoring ND en PG
de Ruiter, Goudriaan, Veltman, van den Brink (submitted)
Activatie in reactie op fouten gedurende Stop Task
Controles
Rokers
Gokkers
Significant minder activatie van de dACC na fouten bij pathologische
gokkers dan bij tokers en normale controles.
Onderactivatie
van de ACC
in volwassen
met ADHD
Connectie Striatale–Orbitofrontale activiteit
(Goldstein and Volkow, 2001)
IRISA
Impaired Response Inhibition and Salience Attribution
Goldstein and Volkow, 2002
2010
Heroïnegebruikers hebben zwakkere verbindingen tussen dACC/OFC en DLPFC
(controle↓), maar sterkere verbindingen tussen NcAcc en vACC/OFC (salience↑).
Stagering en
Neurobiologie van Verslaving
Functie
Hersenstructuren
Neurotransmitters
Naief
Beloning
Anhedonie
Ventral Tegmental Area (VTA)
Nucleus Accumbens (NcAcc)
Endorphines (µ-receptors)
Dopamine
Experimenteren
Matig Gebruik
Disinhibitie
Impulsiviteit
DLPFC
ACC
Norepinephrine, 5HT
GABA, Glutamate
Conditionering
Craving
NcAcc (Ventral Striatum)
Amygdala
Thalamus
Prefrontal Cortex (OFC, ACC)
Dynorphines (κ-receptors)
Dopamine
CRH
Glutamate
Importantie/
Salience
OFC
VMPFC
Dopamine
Gewoontevorming
Putamen, NcCaudatus
(Dorsal Striatum)
Dopamine
Onthouding
Locus Ceruleus
Norepinephrine, CRH
Glutamate
Bingen
Misbruik
Schadelijk Gebruik
Afhankelijkheid
(craving)
Verslaving
(compulsief gebruik)
Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010
Attentional Bias – Craving - Terugval
Attentional Bias – Craving - Terugval
Attentional Bias – Craving - Terugval
Attentional Bias-Cue-Reactiviteit
Craving-Terugval
Herhaalde Beloning
Detectiedrempel
Attentional Bias
Cue-Reactiviteit
Disinhibitie
Craving
Conflict Registratie
Relapse
Stagering en
Neurobiologie van Verslaving
Functie
Hersenstructuren
Neurotransmitters
Naief
Beloning
Anhedonie
Ventral Tegmental Area (VTA)
Nucleus Accumbens (NcAcc)
Endorphines (µ-receptors)
Dopamine
Experimenteren
Matig Gebruik
Disinhibitie
Impulsiviteit
DLPFC
ACC
Norepinephrine, 5HT
GABA, Glutamate
Conditionering
Craving
NcAcc (Ventral Striatum)
Amygdala
Thalamus
Prefrontal Cortex (OFC, ACC)
Dynorphines (κ-receptors)
Dopamine
CRH
Glutamate
Importantie/
Salience
OFC
VMPFC
Dopamine
Gewoontevorming
Putamen, NcCaudatus
(Dorsal Striatum)
Dopamine
Onthouding
Locus Ceruleus
Norepinephrine, CRH
Glutamate
Bingen
Misbruik
Schadelijk Gebruik
Afhankelijkheid
(craving)
Verslaving
(compulsief gebruik)
Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010
2010
Alc Stim
Craving
Fixation
PFC
VS
Social Drinkers
OCDS = 1.8
Neutr Stim
DS
Heavy Drinkers
OCDS = 11.5
Stagering en
Neurobiologie van Verslaving
Functie
Hersenstructuren
Neurotransmitters
Naief
Beloning
Anhedonie
Ventral Tegmental Area (VTA)
Nucleus Accumbens (NcAcc)
Endorphines (µ-receptors)
Dopamine
Experimenteren
Matig Gebruik
Disinhibitie
Impulsiviteit
DLPFC
ACC
Norepinephrine, 5HT
GABA, Glutamate
Salience
OFC
VMPFC
Dopamine
Conditionering
Craving
NcAcc (Ventral Striatum)
Amygdala
Thalamus
Prefrontal Cortex (OFC, ACC)
Dynorphines (κ-receptors)
Dopamine
CRH
Glutamate
Gewoontevorming
Putamen, NcCaudatus
(Dorsal Striatum)
Dopamine
Onthouding
Locus Ceruleus
Norepinephrine, CRH
Glutamate
Bingen
Misbruik
Schadelijk Gebruik
Afhankelijkheid
(craving)
Verslaving
(compulsief gebruik)
Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010
Van Diagnose naar
Diagnostische Formulering
(van classificatie naar diagnostiek)
Effect van Behandeling
60
50
40
30
Actieve medicatie
Placebo
20
10
0
Acamprosate
Antidepressants
Actieve medicatie
36
56
Placebo
23
41
Sass, 1995; Mason, 2002, Morgan, 2003
Storosum et al. 2001; Khan et al. 2000
NNT = 7-8
Acamprosaat is bewezen effectieve interventie met een beperkte effectgrootte
Diagnose 
Diagnostische Formulering
•
Er zijn wel effectieve behandelingen, maar effect is beperkt van
omvang en waarschijnlijk alleen in bepaalde subgroepen.
•
Fenotypische diagnoses zijn niet voorspellend: per diagnose grote
heterogeniteit in beloop en reactie op behandeling
* mogelijke uitzondering: comorbide pathologie (psychiatrisch, somatisch en sociaal)
* mogelijke uitzondering: duur van de pathologie
•
Endofenotypische kenmerken soms wel voorspellend voor beloop en
reactie op behandeling
•
Genotype soms wel voorspellend voor reactie op behandeling
Fenotype en voorspelling
Diagnose 
Diagnostische Formulering
Slechts 3 van de 30 klinische variabelen waren voorpellend voor uitkomst
Detoxification
2009
= Risk of Alcohol Relapse Scale
AUC=0.74
Voorspellers behandeluitkomst: * ernst (alcoholconsumptie)
* sociale problemen (geld, conflicten)
* psychiatrische comorbiditeit
* somatische problemen
* motivatie voor behandeling
* eerdere alcoholbehandelingen
Voorspeller
Interactie VXB
Ernst lichamelijke afhankelijkheid
P=0.155
P=0.975
Ernst van de craving
P<0.000
P=0.626
Positieve familie-anamnese
P=0.301
P=0.294
Leeftijd ontstaan alcoholproblemen
P=0.519
P=0.599
Angst bij aanvang behandeling
P<0.000
P=0.705
Fenotypische kenmerken (craving, angst) voorspellen wel het beloop
maar zijn geen voorspellers van het behandeleffect
Endofenotype en voorspelling
Diagnose 
Diagnostische Formulering
Duur PG verklaart 24% van variantie
in de uitkomst
Zelf-rapportge over impulsiviteit en
gevoeligheid voor beloning hebben
geen toegevoegde waarde
MAAR
Neurocognitieve maat impulsiviteit
(SSRT) en besluitvorming (CPT)
voegen 31% verklaarde variantie toe,
waardoor totale verklaarde variantie
55% wordt.
Neurocognitief gemeten
impulsiviteit voorspelt beloop
•
Bowden-Jones et al. (2005) Risk-taking on tests sensitive to
ventromedial prefrontal cortex dysfunction predicts early relapse in
alcohol dependency: a pilot study.
•
Yoon JH et al. (2007) Delay discounting predicts postpartum relapse
to cigarette smoking among pregnant women.
•
Krishnan-Sarin S et al. (2007) Behavioral impulsivity predicts
treatment outcome in a smoking cessation program for adolescent
smokers.
•
MacKillop and Kahler (2009) Delayed reward disounting predicts
treatment response for heavy drinkers receiving smoking
cessation treatment.
mPFC
Cue-geindiceerde activatie van de mPFC is
geassocieerd met de hoeveelheid gebruikte
alcohol en met de kans op terugval.
Alcoholgebruik en terugval hingen niet samen
met klinische variabelen zoals craving.
Genotype en voorspelling
NS
2008
Familiegeschiedenis met alcoholproblemen voorspelt een positief effect van een
behandeling met naltrexon/nalmefeen bij pathologische gokkers.
Farmacogenomics
Δ = 30%  NNT = 3-4
Δ = 15%  NNT = 7-8
A/G, G/G =32%
AA = 68%
Oslin et al. 2003
+
McGeary et al. 2006
+
Anton et al. 2008
+
Kim et al. 2008
+
Ooteman et al. 2009
+
Gerlernter et al. 2007 Tidey et al. 2008
-
AA-Group
(geringere “high” en geen interactie)
AG/GG Group
(grotere “high” en wel interactie)
2010
[11C]-raclopride PET
Mensen met AG variant van
het mu-opioid receptorgen
reageren op alcohol met
meer dopamine-uitstoot in
het ventrale striatum dan
mensen met de AA variant.
Naltrexon heeft meer
effect op craving dan
acamprosaat bij
patiënten met:
DRD2 A2A2
60%
GABRA6 TT/TC 65%
GABRB2 CC
79%
Acamprosaat heeft
meer effect op craving
bij patiënten met:
DRD2 A1A1
6%
2004
OOK: Yudkin et al., 2004; Lerman et al., 2006
Rokers met DRD2 CT/TT en DBH GA/AA hebben sign meer baat bij
het gebruik nicotinepleisters dan rokers met DRD2 CC en DBH GG
Diagnose 
Diagnostische Formulering
2010
133 SNPs voorspellend voor stoppen
met roken bij 550 behandelde rokers
41 SNPs specifiek voor NRT
66 SNPs non-specifiek
26 SNPs specifiek bupropion
Stagering, Profilering en
Zorgtoewijzing
TNM Systeem Oncologie
(solide tumoren)
• T = Tumor size
• N = Nodes (regional)
• M = Metastasis
(0=in situ; 1-4)
(1-4)
(0 vs.1)
• G = Grade (differentiation)
• R = Resection
(1-4)
(0-2)
• c = staging based on clinical information
• p = staging based on pathologist information = profiling
• y = staging after adjuvant therapy
TNM Systeem Verslaving
ONCOLOGIE
• T = Tumor size
• N = Nodes
• M = Metastasis
VERSLAVING
• Stadium stoornis
• Psychische/somatische comorbiditeit
• Sociaal dysfunctioneren
•
•
G = Grade
R = Resection
• Verslavend middel
• Reactie op (eerdere) behandeling
•
•
•
c = clinical inform
p = pathologist inform
y = adjuvant therapy
• Klinische (fenotypische) informatie
• Endofenotypische/genetisch informatie
• Gecombineerde behandeling
TNM Verslaving
T0 = asymptomatisch met risicocfactoren, bijv. begin gebruik op jonge leeftijd
T1 = frequent bingen maar voldoet niet aan diagnose misbruik
T2 = misbruik met patroon van overmatig en/of ongepast gebruik van middelen
T3 = afhankelijkheid met hunkering en vaak tolerantie/onthouding
T4 = verslaving met compulsief gebruik en verlies van positieve belevingen
N0 = geen bijkomende psychiatrische of somatische pathologie
N1 = lichte psychiatrische (angst/depressie) of somatische (SOA) problemen
N2 = matig ernstige psychiatrische (ADHD) of somatische (HIV) problemen
N3 = ernstige psychiatrische (psychose) of somatische (cirrhose) problemen
N4 = zeer ernstige psychiatrische (dementie) of terminale somatische ziekte
M0 = geen of milde sociale beperkingen
M1 = matige of ernstige sociale problemen
G1 = XTC, GHB, Ketamine, Khat / G2 = Cannabis, Benzodiazepine, Nicotine
G3 = Alcohol, Cocaine, Heroine / G4 = Polydrugverslaving
TNM Verslaving
T0 = asymptomatisch met risicocfactoren, bijv. begin
gebruik op jonge leeftijd
T1 = frequent bingen maar voldoet niet aan diagnose
misbruik
T2 = misbruik met patroon van overmatig en/of ongepast
gebruik van middelen
T3 = afhankelijkheid met hunkering en vaak tolerantie
en/of onthouding
T4 = verslaving met compulsief gebruik en verlies van
positieve belevingen
TNM Verslaving
N0 = geen bijkomende psychiatrische of somatische
pathologie
N1 = lichte psychiatrische (angst/depressie) of somatische
(SOA) problemen
N2 = matig ernstige psychiatrische (ADHD) of somatische
(HIV) problemen
N3 = ernstige psychiatrische (psychose) of somatische
(cirrhose) problemen
N4 = zeer ernstige psychiatrische (dementie) of terminale
somatische ziekte
M0 = geen of milde sociale beperkingen
M1 = matige of ernstige sociale problemen
Detoxification
2009
= Risk of Alcohol Relapse Scale
AUC=0.74
Voorspellers behandeluitkomst: * ernst (alcoholconsumptie)
* sociale problemen (geld, conflicten)
* psychiatrische comorbiditeit
* somatische problemen
* motivatie voor behandeling
* eerdere alcoholbehandelingen
TNM Verslaving
T0 = asymptomatisch met risicocfactoren, bijv. begin gebruik op jonge leeftijd
T1 = frequent bingen maar voldoet niet aan diagnose misbruik
T2 = misbruik met patroon van overmatig en/of ongepast gebruik van middelen
T3 = afhankelijkheid met hunkering en vaak tolerantie/onthouding
T4 = verslaving met compulsief gebruik en verlies van positieve belevingen
N0 = geen bijkomende psychiatrische of somatische pathologie
N1 = lichte psychiatrische (angst/depressie) of somatische (SOA) problemen
N2 = matig ernstige psychiatrische (ADHD) of somatische (HIV) problemen
N3 = ernstige psychiatrische (psychose) of somatische (cirrhose) problemen
N4 = zeer ernstige psychiatrische (dementie) of terminale somatische ziekte
M0 = geen of milde sociale beperkingen
M1 = matige of ernstige sociale problemen
G1 = XTC, GHB, Ketamine, Khat; G2 = Cannabis, Benzodiazepine, Nicotine
G3 = Alcohol, Cocaine, Heroine / G4 = Polydrugverslaving
TNM Verslaving
Grading Addiction = G-Score
G4 G3
G2
G1
Stageringsinstrument
* Middelengebruik: diagnose, gebruik, craving
* Psychiatrische comorbiditeit (incl. PDs)
* Somatische comorbiditeit (MAP-HSS)
* Persoonlijk en sociaal functioneren (ICF)
Van groot belang omdat de multi-axiale diagnostiek in DSM-V wellicht verdwijnt!!
Stagering en Zorgtoewijzing
T0-2N0-1M0 R0
T3-4N2M0 R1
T3-4N3M1 R2
T3-4N3-4M1 R2
Stepped Care naar
Matched Care
• Stagering moet aangevuld worden met profilering binnen
de stages van de ziekte
• Welke fenotypische, endofenotypische en/of
genotypische kenmerken zijn geschikt om te komen van
beginnende stepped-matched care naar effiënte matched
care?
• Op basis van stagering en profiling moeten tenslotte
behandelindicaties en behandelplannen gemaakt
worden.
Stagering en Zorgtoewijzing
Alcoholist:
Naltrexone? (FH or OPRM1)
Topiramaat? (PTSD/insult)
Baclofen? (angst/wens)
T3-4N2M0 R1
T3-4N3-4M1 R2
Heroineverslaafde:
Stagering
Profilering
HAT? (chronisch, instabiel, wens)
NTX-XR? (chronisch, instabiel, wens)
DBS? (chronisch, stabiel, wens)
Conclusies en
Discussie
Conclusies en Discussie
• Diagnose te weinig predictief voor beloop en reactie op
behandeling
• Wellicht neurobiologisch gefundeerde multidimensionele
stagering effectiever
• Toepassing MATE aanbevolen bij zorgtoewijzing
• Meer aandacht voor profilering
• Veelbelovende ontwikkelingen in de farmacogenetica
[email protected]