docx bestandFormulier aanvraag erkenning milieudeskundige
advertisement
Aanvraag tot erkenning als milieudeskundige in de discipline houders voor gassen of gevaarlijke stoffen OMG-MDH_01-170428 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Departement Omgeving Afdeling Gebiedsontwikkeling, Omgevingsplanning en -projecten Koning Albert II-laan 20 bus 8, 1000 BRUSSEL T 02 553 79 97 [email protected] www.omgevingvlaanderen.be In te vullen door de afdeling Gebiedsontwikkeling, Omgevingsplanning en -projecten ontvangstdatum Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u een erkenning aanvragen als milieudeskundige in de discipline houders voor gassen of gevaarlijke stoffen als vermeld in artikel 6, 1°, a), van het besluit van de Vlaamse Regering van 19 november 2010 tot vaststelling van het Vlaams reglement inzake erkenningen met betrekking tot het leefmilieu (VLAREL). Aan wie bezorgt u dit formulier? U kunt uw aanvraagformulier op een van de volgende manieren indienen bij de afdeling Gebiedsontwikkeling, Omgevingsplanning en -projecten: door het aangetekend op te sturen naar het adres bovenaan op dit formulier door het persoonlijk af te geven tegen ontvangstbewijs op het adres bovenaan op dit formulier door het elektronisch op te sturen via een erkend ondernemingsloket. Waar kunt u terecht voor meer informatie? Als u vragen hebt over de indiening en de behandeling van uw aanvraag, kunt u contact opnemen met Wilfried Huybrechts door te bellen naar 02 553 79 97 of te mailen naar [email protected]. Administratieve gegevens 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. Het ondernemingsnummer hoeft u alleen in te vullen als u een zelfstandig beroep uitoefent. voor- en achternaam rijksregisternummer geboorteplaats ondernemingsnummer . . straat en nummer postnummer en gemeente telefoonnummer gsm-nummer e-mailadres 2 Vul de gegevens van de maatschappelijke zetel van uw werkgever in. naam en statuut ondernemingsnummer straat en nummer postnummer en gemeente algemeen telefoonnummer . . algemeen e-mailadres 3 Vul de gegevens in van de vestigingseenheid waar u werkt. U hoeft deze vraag alleen in te vullen als u niet op het adres van de maatschappelijke zetel werkt. Het vestigingseenheidsnummer kunt u terugvinden in de Kruispuntbank van Ondernemingen op http://kbopub.economie.fgov.be/kbopub. vestigingseenheidsnummer . . . straat en nummer postnummer en gemeente algemeen telefoonnummer algemeen e-mailadres 4 Vul uw rechtstreekse contactgegevens bij uw werkgever in. telefoonnummer gsm-nummer e-mailadres Voorwerp van de erkenning 5 Kruis aan voor welke domeinen u de erkenning wilt aanvragen. U kunt een of meer hokjes aankruisen. A. attestaties (hoofdstuk 5.6, 5.16 en 5.17 van titel II van het VLAREM). Kruis aan voor welke deeldomeinen u een erkenning wilt aanvragen. U kunt een of meer hokjes aankruisen. A1. attestatie houders: prototypekeuringen van in serie gebouwde houders; individuele keuringen van andere; aanvaarding van gelijkwaardige systemen voor opslag A2. attestatie overvulbeveiligingssystemen A3. attestatie lekdetectiesystemen A4. attestatie gelijkwaardige alternatieven voor niet-toegankelijke leidingen B. controle bij plaatsing van nieuwe houders. Kruis aan voor welke deeldomeinen u een erkenning wilt aanvragen. U kunt een of meer hokjes aankruisen. B1. controle vóór de plaatsing en vóór de ingebruikname van houders van brandbare vloeistoffen (hoofdstuk 5.6 van titel II van het VLAREM) B2.1. controle vóór de plaatsing en vóór de ingebruikname van houders van gevaarlijke vloeistoffen van groep 1 en groep 2 (hoofdstuk 5.17 van titel II van het VLAREM) B2.2. controle vóór de plaatsing en vóór de ingebruikname van houders van gevaarlijke vloeistoffen van groep 3 (hoofdstuk 5.17 van titel II van het VLAREM) B3. controle vóór de plaatsing en vóór de ingebruikname van vaste houders van gevaarlijke gassen (hoofdstuk 5.17 van titel II van het VLAREM) C. uitvoeren van periodieke onderzoeken van houders. Kruis aan voor welke deeldomeinen u een erkenning wilt aanvragen. U kunt een of meer hokjes aankruisen. C1. uitvoeren van de periodieke onderzoeken van ondergrondse en bovengrondse houders van brandbare vloeistoffen (hoofdstuk 5.6 van titel II van het VLAREM) C2.1. uitvoeren van de periodieke onderzoeken van ondergrondse en bovengrondse houders van gevaarlijke vloeistoffen van groep 1 en groep 2 (hoofdstuk 5.17 van titel II van het VLAREM) Aanvraag tot erkenning als milieudeskundige in de discipline houders voor gassen of gevaarlijke stoffen - pagina 2 van 4 C2.2. uitvoeren van de periodieke onderzoeken van ondergrondse en bovengrondse houders van vloeistoffen van groep 3 (hoofdstuk 5.17 van titel II van het VLAREM) C3. uitvoeren van de periodieke onderzoeken van vaste houders voor opslag van gevaarlijke gassen (hoofdstuk 5.17 van titel II van het VLAREM) D. uitvoeren van de controles en periodieke onderzoeken van installaties voor het behandelen van gassen (hoofdstuk 5.16 van titel II van het VLAREM) E. uitvoeren van de controles en periodieke onderzoeken van damprecuperatiesystemen (hoofdstuk 5.6 van titel II van het VLAREM) Bij te voegen bewijsstukken 6 Voeg de volgende bewijsstukken bij uw aanvraag: 1 een bewijs dat u de retributie voor het behandelen van uw aanvraag hebt betaald. Voor de behandeling van uw aanvraag moet u een retributie betalen. Die bedraagt 553 euro. Dat bedrag is geldig voor 2017 en wordt jaarlijks geïndexeerd. U kunt het juiste bedrag ook altijd terugvinden op https://www.lne.be/retributies-erkenningen. U moet de retributie storten op het rekeningnummer 375-1111022-63 op naam van DOMG ontvangsten algemeen, adres: Koning Albert II-laan 20 bus 8 - 1000 Brussel, IBAN: BE40 3751 1110 2263, BIC: BBRUBEBB. In de betalingsmededeling zet u de vermelding ‘OMG-A-MDH (+ uw voor- en achternaam)’. Als betalingsbewijs worden alleen de volgende documenten aanvaard: - (een kopie van) een rekeninguittreksel, waarop u de andere verrichtingen en het saldo van de rekening eventueel onleesbaar hebt gemaakt - (een kopie van) een betalingsopdracht die de bank of de post met een stempel of de handtekening van de bankbediende geattesteerd heeft. 2 een kopie van uw diploma’s of getuigschriften. Om erkend te kunnen worden als milieudeskundige in de discipline houders voor gassen of gevaarlijke stoffen, moet u minstens in het bezit zijn van de graad van bachelor uit een afstudeerrichting of opleiding als vermeld in bijlage 5 van het VLAREL of een daarmee gelijkgeschakelde graad, of moet u minstens de opleiding secundaire (technische) leergangen hebben gevolgd of een gelijkwaardig getuigschrift of certificaat hebben behaald. Voeg bij dit formulier ook een kopie van de eventuele getuigschriften of certificaten van de aanvullende opleidingen die u hebt gevolgd en die relevant zijn in het kader van deze erkenningsaanvraag. 3 een gunstige beoordeling van de Vlaamse Instelling voor Technologisch Onderzoek (VITO). Als u een erkenning voor het domein E aanvraagt, moet u over een gunstige beoordeling van de VITO beschikken die niet ouder is dan één jaar, gegeven op basis van uw werkwijze en de door u gebruikte meetapparatuur bij de meting van de damp-benzineverhouding. 4 een chronologisch overzicht waaruit blijkt: - als u in het bezit bent van de graad van bachelor uit een afstudeerrichting of opleiding als vermeld in bijlage 5 van het VLAREL of een daarmee gelijkgeschakelde graad, dat u één jaar praktische ervaring hebt in de discipline houders voor gassen of gevaarlijke stoffen. Die ervaring hebt u opgedaan gedurende de voorbije vijf jaar. - als u de opleiding secundaire (technische) leergangen hebt gevolgd of een gelijkwaardig getuigschrift of certificaat hebt behaald, dat u vijf jaar praktische ervaring hebt in de discipline houders voor gassen of gevaarlijke stoffen. Die ervaring hebt u opgedaan gedurende de voorbije tien jaar. 7 Kruis alle bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt. een betalingsbewijs van de retributie voor de behandeling van uw aanvraag een kopie van uw diploma’s of getuigschriften een gunstige beoordeling van de VITO een overzicht van uw praktische ervaring in de discipline houders voor gassen of gevaarlijke stoffen Aanvraag tot erkenning als milieudeskundige in de discipline houders voor gassen of gevaarlijke stoffen - pagina 3 van 4 Privacywaarborg 8 Uw persoonsgegevens worden alleen verzameld en verwerkt in het kader van uw erkenning. De verwerking van uw persoonsgegevens blijft beperkt tot de beoogde doelstelling. U kunt uw persoonsgegevens op elk moment opvragen en de juistheid ervan verifiëren. U hebt de mogelijkheid om fouten in uw persoonsgegevens te laten verbeteren. U kunt daarvoor contact opnemen met de dossierbehandelaar. Als u erkend wordt, zullen uw voor- en achternaam, uw erkenningsnummer en, in voorkomend geval, de contactgegevens van uw werkgever worden opgenomen in de overzichtslijsten van erkende milieudeskundigen in de discipline houders voor gassen of gevaarlijke stoffen. Die kunnen worden geraadpleegd op https://www.lne.be/erkenningen. Uw rijksregisternummer wordt nooit gepubliceerd. 9 Gaat u ermee akkoord dat uw persoonlijke contactgegevens gepubliceerd worden in de overzichtslijsten als er geen gegevens van de werkgever beschikbaar zijn? ja nee Ondertekening 10 Vul de onderstaande verklaring in. De algemene en bijzondere erkenningsvoorwaarden zijn opgenomen in artikel 8 en 9 van het VLAREL. De algemene en bijzondere gebruikseisen zijn bepaald in artikel 34 en 35 van het VLAREL. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier en in de bijgevoegde bewijsstukken naar waarheid zijn ingevuld. Ik verklaar dat ik in de voorbije drie jaar geen strafrechtelijke veroordeling heb opgelopen voor een overtreding van de milieuwetgeving die verband houdt met het gebruik van de erkenning, dat ik aan alle andere algemene en bijzondere erkenningsvoorwaarden voldoe en dat ik heb kennisgenomen van de gebruikseisen waaraan een erkende milieudeskundige in de discipline houders voor gassen of gevaarlijke stoffen moet voldoen. datum dag maand jaar handtekening voor- en achternaam Aanvraag tot erkenning als milieudeskundige in de discipline houders voor gassen of gevaarlijke stoffen - pagina 4 van 4
