Integrale gezondheidszorg Meer dan de som der delen
advertisement
Integrale gezondheidszorg Meer dan de som der delen Rede, uitgesproken door Prof. dr. Caroline Baan Prof. dr. Caroline A. Baan is bijzonder hoogleraar Integrale gezondheidszorg bij Tranzo, Tilburg University. Deze bijzondere leerstoel wordt mogelijk gemaakt door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Het doel van de leerstoel is een bijdrage te leveren aan het in samenhang vorm geven van preventie, zorg en welzijn om daarmee de gezondheid van de populatie en de kwaliteit van zorg te verbeteren en groei in zorgkosten te verlagen. Colofon vormgeving Beelenkamp Ontwerpers, Tilburg foto omslag Maurice van den Bosch druk Caroline Baan heeft Biologie gestudeerd aan de Universiteit van Utrecht. In 1999 is zij bij de Erasmus Universiteit in Rotterdam gepromoveerd op onderzoek naar de langetermijn consequenties van diabetes mellitus. Met behulp van simulatiemodellen heeft zij verkend wat mogelijke preventieve- en zorginterventies voor diabetes zouden kunnen opleveren aan gezondheidswinst. Na haar promotieonderzoek heeft zij achtereenvolgens gewerkt bij de GGD van Rotterdam als beleidsmedewerker en vanaf 2001 is zij werkzaam bij het RIVM. Diabetes, chronische aandoeningen en ouderen zijn steeds haar aandachtsgebied geweest. Als (co)promotor is zij bij een breed scala van onderzoeken betrokken (geweest). PrismaPrint, Tilburg University Integrale gezondheidszorg Meer dan de som der delen Rede, In verkorte vorm uitgesproken bij de openbare aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar in de Integrale Gezondheidszorg aan Tilburg University op vrijdag 12 juni 2015 door prof. dr. Caroline Baan Deze bijzondere leerstoel wordt mogelijk gemaakt door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Meer dan de som der delen 1 ©Caroline Baan, Tilburg University 2015 ISBN: 978-94-6167-245-2 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier. All rights reserved. This publication is protected by copyright, and permission must be obtained from the publisher prior to any reproduction, storage in a retrieval system, or transmission in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise. www.tilburguniversity.edu/nl 2 Meer dan de som der delen Meneer de Rector Magnificus, Zeer gewaardeerde aanwezigen, Ik wil u graag voorstellen aan meneer V. Meneer V. is 74 jaar oud, is gehuwd en woont nog zelfstandig. Zijn dochter woont in de buurt. Meneer V. heeft onder meer diabetes, reuma, artrose en COPD. Daarom gebruikt hij diverse medicijnen, elf verschillende om precies te zijn. En meneer komt regelmatig bij de huisarts en andere zorgverleners, waaronder medisch specialisten, de praktijkondersteuner en de fysiotherapeut. Omdat hij niet goed ter been is, brengt zijn dochter hem elke week naar de bridgeclub, een dorp verder op. Meneer V. is eigenlijk best gelukkig en voelt zich ook redelijk gezond omdat hij nog steeds dingen kan doen waar hij plezier uithaalt, zoals de wekelijkse bridgeavond en – als het weer het toelaat – in de tuin zitten met zijn vrouw. Afstemming en samenwerking tussen alle zorgverleners die meneer V. behandelen, is belangrijk, zodat hij niet steeds hetzelfde verhaal hoeft te vertellen of dat er gaten vallen in zijn zorg en ondersteuning. Daardoor is meneer V. in staat om, ondanks al zijn ziekten, toch de door hem gekozen invulling aan zijn leven te geven. Onze behoefte aan zorg en ondersteuning is al een aantal decennia aan het veranderen, onder andere doordat we steeds ouder worden en door een toename van het aantal chronisch zieken. Hierdoor zijn de zorgkosten in Nederland inmiddels erg hoog. Om de zorg betaalbaar te houden enerzijds en anderzijds te zorgen dat de zorg ook in de toekomst aansluit bij de behoeften, zijn veranderingen noodzakelijk. Op dit moment lijkt de gezondheidszorg op een tekening van Escher: er is veel te zien, trappen verbinden diverse etages, mensen lopen rond door de gangen, of zitten buiten aan een tafel. Het lijkt een mooi huis, maar als u goed kijkt, ziet u dat het net niet goed op elkaar aansluit. Hierdoor is er toch geen echte verbinding tussen de onderdelen, en lopen mensen soms letterlijk langs elkaar heen. Het geheel levert minder op dan de som der delen. En dan kan men zich afvragen wat voor veranderingen er nodig zijn om de onderdelen beter te laten aansluiten, zijn er grotere ingrepen nodig, of zelfs een geheel nieuwe tekening? Er wordt in dit licht vaak gesproken over de benodigde transitie in de gezondheidszorg. Een transitie is een maatschappelijke structurele verandering met een grote impact op de samenleving. Voor het bewerkstelligen van een transitie zijn tal van samenhangende innovaties nodig: vernieuwingen op het niveau van o.a. technologieën, regels en organiMeer dan de som der delen 3 satievormen, maar ook culturele en gedragsveranderingen. Vanwege deze complexe en ingrijpende veranderingen kost een transitie ook tijd. Met mijn leerstoel ‘integrale gezondheidszorg’ hoop ik bij te dragen aan de transitie van de gezondheidszorg en daarmee aan het verbeteren van de tekening van de gezondheidszorg. Zodat u en ik én Meneer V. goede en betaalbare zorg en ondersteuning krijgen die we nodig hebben, nu en in de toekomst. Mijn leerstoel ‘integrale gezondheidszorg’ is gericht op het in samenhang vorm geven van preventie, zorg en welzijn om daarmee de gezondheid van de populatie en de kwaliteit van zorg te verbeteren en groei in zorgkosten te verlagen. Dit is een hele mond vol, maar ik zal u in de loop van mijn verhaal hopelijk duidelijk maken wat ik hieronder versta. Dit thema sluit goed aan bij de strategische koers van zowel Tranzo, het wetenschappelijk centrum voor zorg en welzijn van Tilburg University, als ook het RIVM, waar ik beide werkzaam ben. Bij Tranzo wordt, samen met het veld, gewerkt aan het vergroten van de kennis op het gebied van zorg en welzijn. Het RIVM heeft de ambitie om bij te dragen aan een betere gezondheid voor iedereen en wil midden in de maatschappij staan. Preventie, zorg en welzijn zijn essentiële onderdelen voor een goede gezondheid. Door het samenwerken met het veld en het beleid, staat het onderzoek binnen mijn leerstoel midden in de maatschappij. In mijn leerstoel zal ik integrale gezondheidszorg vooral benaderen vanuit de invalshoek van chronische zieken en ouderen. In mijn oratie wil ik achtereenvolgens bespreken waarom we naar meer integratie van preventie, zorg en ondersteuning toe moeten. Daaropvolgend zal ik kort aangeven wat integrale gezondheidszorg als concept zou moeten inhouden. Vervolgens zal ik ingaan op wat er in de afgelopen jaren is gebeurd in Nederland als het gaat om integrale zorg voor chronisch zieken en de daaruit voortvloeiende verbreding naar integratie van zorg met preventie en welzijn. Daarna zal ik ingaan op waar we naar toe moeten om ‘volledige’ integrale gezondheidszorg te bewerkstelligen en wat het onderzoek binnen mijn leerstoel hier aan kan bijdragen. En omdat een verbeterde wereld bij jezelf begint, wil ik ook ingaan op hoe integraal ik nu eigenlijk zelf ben en wil zijn. Waarom is integratie van preventie, zorg en ondersteuning nodig? Zoals ik al aangaf is de behoefte aan zorg en ondersteuning al een aantal decennia aan het veranderen. Deels kom dit door veranderingen in de bevolkingsopbouw. We worden in Nederland, net als in andere 4 Meer dan de som der delen Westerse landen, steeds ouder. Op dit moment zijn er ongeveer 2,8 miljoen 65-plussers in Nederland. De verwachting is dat in 2030 één op de vier Nederlands ouder is dan 65 jaar en er 1,2 miljoen mensen 80 jaar of ouder zijn. Deze oudere van 80 jaar heeft dan gemiddeld nog zo’n 10 jaar te leven1. Mede door de vergrijzing, maar ook door verbeteringen in de zorg, is tevens het aantal mensen met een chronische aandoening sterk toegenomen. Vroegopsporing van ziekten plus een betere behandeling maken dat mensen langer leven met hun ziekte. Zo verdubbelde bijvoorbeeld, het aantal mensen met diabetes mellitus van 0,4 miljoen in 2000 tot 0,8 miljoen in 20111. In 2011 telde Nederland in totaal 5,3 miljoen mensen met één of meerdere chronische aandoeningen, dat is ongeveer 30% van de bevolking. De verwachting is dat het aantal mensen met één of meerdere chronische ziekten zal stijgen naar 7 miljoen in 2030, wat neer komt op 40% van de bevolking1. Net als meneer V., hebben mensen vaak meer dan één chronische aandoening. Dat noemen we ook wel multi- of comorbiditeit. Ongeveer elf procent van de Nederlanders heeft twee of meer chronische ziekten. Bij 75-plussers is dit zelfs 50%1. De toename van het aantal mensen met een chronische aandoening leidt tot een toenemende druk op de gezondheidszorg. Bij de toenemende vraag naar zorg en zorgverleners zal het totaal aan arbeidspotentieel wat in de zorg werkzaam zal moeten zijn, tekort schieten, ook al is het moeilijk om dat exact te duiden. Daarnaast zal de toename in het aantal chronisch zieken zonder meer consequenties hebben voor de uitgaven in de zorg. Tussen 2000 en 2013 verdubbelden de totale uitgaven aan zorg van €41 miljard naar €85 miljard. Daarmee is het aandeel van de zorg in de totale collectieve uitgaven in de loop der jaren toegenomen van ruim 13% in 2000 tot meer dan 21% in 20122. Hoewel het goede nieuws is dat de groei in zorgkosten de laatste jaren afneemt, blijft het in bedwang houden van de zorgkosten een belangrijk aandachtspunt. Het capaciteitsprobleem en de stijgende zorgkosten zijn niet de enige reden waarom de gezondheidszorg aan verandering toe is. Ook de aard van de zorgvraag is veranderd. Van oudsher is de zorg ingericht rondom acute aandoeningen. Infectieziekten of een trauma incident zoals een gebroken been, vragen om een onmiddellijke aanpak, al dan niet met medisch ingrijpen. Als het goed is treedt er herstel op en is de patiënt weer patiënt af. De zorg voor mensen met een chronische ziekte vraagt om een andere aanpak. De patiënt kan immers niet genezen van zijn aandoening en zal er in het dagelijks leven mee moeten leren omgaan. Zoals de casus van meneer V. liet zien, hebben patiënten met één of meerdere chronische aandoeningen te maken met een veelheid aan zorgverleners, waardoor Meer dan de som der delen 5 samenwerking tussen de zorgverleners belangrijk is. Dat maakt dat de patiënt veel meer zelf regie zou moeten voeren over de behandeling en daarnaast vaak ook een eigen deskundigheid en ervaring inbrengt die een wezenlijk onderdeel zou moeten vormen van de behandelingsafspraken. Al deze bevindingen zijn terug te vinden in de discussie over een nieuw concept van gezondheid. In dit nieuwe concept staat ziekte niet langer centraal maar de mens/patiënt in zijn geheel (holistische visie). De nadruk ligt minder op of iemand een ziekte heeft, maar meer op de vraag hoe iemand met eventuele gezondheidsproblemen kan omgaan en welke beperkingen hij ervaart. Het gaat erom dat u tegen uzelf kunt zeggen ‘ik voel me gezond’ en dat kan ook als je een chronische ziekte onder de leden hebt3. Net als meneer V kan je je gezond voelen en toch één of meerdere aandoeningen hebben. Dit nieuwe concept van gezondheid erkent daarmee de enorme variëteit binnen de grote groep chronisch zieken. Er zit ook een dynamisch element in dit concept, omdat het vermogen om je aan te passen en eigen regie te voeren kan wisselen over de tijd. Dat betekent dat het belangrijk is om continue de behoefte van de patiënt te blijven monitoren en de zorg en ondersteuning daar op af te stemmen. Ouderen hebben vaak een nog grotere behoefte aan zorg en ondersteuning, omdat ouderen vaak te maken hebben met meerdere problemen op het gebied van gezondheid en welzijn4. Tegelijkertijd blijven ouderen steeds langer thuis wonen; de afgelopen decennia daalde het aantal ouderen in een verzorgings- of verpleeghuis of een andere (zorg)instelling. In 1995 woonde nog 17 procent van de 75-plussers in een instelling, in 2014 nog maar 10 procent. Van de 65-plussers woonde 95 procent thuis, dat zijn bijna 2,8 miljoen mensen. Maar ook van de 85 plussers woont nog 80% zelfstandig 5. Langer thuis wonende ouderen betekent niet dat zij geen zorg of ondersteuning nodig hebben. Recent kopte het NRC, op basis van gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek, dat een derde van de zelfstandig wonende ouderen, moeite heeft met één of meer dagelijkse werkzaamheden in en rondom het huis5. De afstemmings- en coördinatievraagstukken die voor de chronische zorg gelden, gelden dus nog meer voor zorg en ondersteuning bij ouderen. In de discussie over toename van het aantal chronisch zieken en de consequenties die dit heeft voor gezondheidszorg, speelt primaire preventie ook een belangrijke rol. Immers, veel chronische ziekten zijn het gevolg van een ongezonde leefstijl. Zo is roken nog steeds de belangrijkste oorzaak van sterfte en ziekte, gevolgd door overgewicht en weinig bewegen1. Verlagen van die leefstijl gerelateerde risicofactoren kan dus de aanwas van chroni6 Meer dan de som der delen sche zieken beperken of zelfs helemaal voorkómen6. Preventie is ook van belang bínnen de zorg voor chronische ziekten. Denk hierbij aan het voorkomen dan wel uitstellen van complicaties, zogenoemde secundaire en tertiaire preventie. Zo leidt een interventie om ouderen meer te laten bewegen ertoe dat ouderen die in een instelling wonen een verlaagde kans hebben op incontinentie, botontkalking en valincidenten. Daarnaast vergroot meer bewegen bij ouderen de zelfredzaamheid en vertraagt verdere achteruitgang in de kwaliteit van leven7. Tot nu toe heb ik u meegenomen in mijn betoog dat door de toename in het aantal ouderen en chronisch zieken ons gezondheidszorgsysteem onder druk staat. Daarnaast vergen de veranderingen in de aard van de zorgvraag en het daaraan gerelateerde nieuwe concept van gezondheid ook een aanpassing van het aanbod aan zorg en ondersteuning en met name een aanpassing afgestemd op de behoefte van de patiënt en een groter accent op zelfmanagement. Wat is dan integrale gezondheidszorg? In mijn visie op integrale gezondheidszorg staan preventie, zorg en welzijn in dienst van het behoud van functioneren van de patiënt. Hierbij wordt onmiddellijk helder dat de patiënt of zelfs de burger centraal moeten komen te staan, immers zij zijn degenen die moeten aangeven op welke manier zij invulling willen geven aan hun leven en wat functioneren voor hen inhoudt. Natuurlijk zijn daarnaast ook kwaliteit van zorg en kosten belangrijke elementen. We willen immers allemaal kunnen vertrouwen op een goede en effectieve behandeling wanneer we die nodig hebben. En we moeten als samenleving de zorgkosten wel kunnen blijven opbrengen. De samenhang tussen deze drie elementen: gezondheid, kwaliteit van zorg en kosten, moet leiden tot de juiste keuzes en de juiste prioriteiten. Dit zogenaamde Triple Aim principe8 komt verderop in mijn betoog terug en vormt de basis voor integrale gezondheidszorg. Meer dan de som der delen 7 Gezondheid Triple Aim Kosten Kwaliteit van zorg Figuur 1: Triple Aim Hoe vertaalt zich dit dan naar de huidige gezondheidszorg in Nederland? Wetenschappelijke inzichten over welke zorg wel en niet effectief is, bestaande structuren binnen de gezondheidszorg, beleidsmatige kaders, de financiering van de zorg, maar ook de persoonlijke attitudes van alle betrokkenen, zijn allemaal bepalend voor de stappen die men kan en wil zetten richting de ‘ideale situatie’. In de internationale literatuur ten aanzien van de Triple Aim wordt wel gesteld dat een gezondheidszorgsysteem dat alle drie de doelen, gezondheid, kwaliteit van zorg en kosten, kan bewerkstelligen er anders uit zal zien dan één die zich slechts richt op het verbeteren van de zorg alleen8. De transitie naar integrale gezondheidszorg is een zoektocht. Elke stap die wordt gezet, levert nieuwe inzichten op, maar ook de noodzaak tot vervolgstappen. Ik wil deze zoektocht illustreren aan de hand van de ontwikkelingen binnen de chronische zorg in de afgelopen decennia. Gedurende mijn tijd bij het RIVM heb ik deze zoektocht en ontwikkelingen van dichtbij meegemaakt. Ik zal eerst in gaan op de ontwikkeling van zogenoemde zorgprogramma’s voor chronische ziekten, en vervolgens bespreken hoe deze zorgprogramma’s zijn ingevoerd in de Nederlandse gezondheidszorg. Wat zijn de ontwikkelingen afgelopen jaren geweest in integratie van chronische zorg? De afgelopen jaren zijn er nationaal en internationaal diverse zorgprogramma’s binnen de chronische zorg ontwikkeld om de integratie van de chronische zorg te verbeteren en beter te laten aansluiten bij de nieuwe behoeften van patiënten9-16. De meeste zorgpro8 Meer dan de som der delen gramma’s richtten zich op het integratief vormgeven van de zorg voor mensen met één specifieke chronische aandoening, zoals diabetes of hartfalen, maar er worden ook steeds meer zorgprogramma’s ontwikkeld gericht op mensen met multimorbiditeit en/of kwetsbare ouderen17. Het chronische zorgmodel wordt vaak als raamwerk gebruikt voor deze zorgprogramma’s, en onderscheidt vier kernonderdelen die in samenhang zouden moeten leiden tot betere en efficiëntere zorg18,19. Dus ook in dit model geldt dat de som meer is dan de afzonderlijke onderdelen. In het model is er een gelijkwaardige interactie tussen de geïnformeerde patiënt en zijn zorgverleners (zie figuur 2). Deze vier kernonderdelen voor een integratief zorgprogramma zijn: • Zelfmanagementondersteuning; dat wil zeggen het stimulering en ondersteunen van de patiënt om de ziekte(n) zelf te managen in het dagelijks leven; • Een zorgproces waarin er multidisciplinaire samenwerking is van zorgverleners met een heldere verdeling van taken en verantwoordelijkheden en een proactieve en planmatige wijze van zorgverlening; • Besluitvorming t.a.v evidence based zorgverlening op basis van richtlijnen, en scholing van zorgverleners in het gebruik van die richtlijnen; • Klinische informatiesystemen waarmee bijvoorbeeld een oproepsysteem voor controlebezoeken van de patiënt kan worden ingesteld of waarmee feedback op de resultaten van het eigen handelen van zorgverleners kunnen worden gegenereerd. Figuur 2: Het chronische zorgmodel18,19 Meer dan de som der delen 9 Ondanks de logica achter het chronische zorgmodel, ontbreekt het nog aan eenduidig bewijs dat de zorgprogramma’s effectief zijn als het gaat om de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg10, 12-15,17,21. Uit de diverse studies die zijn gedaan om chronische zorgprogramma’s te evalueren, blijkt dat zelden álle vier de onderdelen van het chronisch zorgmodel worden geïmplementeerd. Meestal bestaat een ziektespecifiek zorgprogramma, bijvoorbeeld voor COPD patiënten, uit twee van de vier kerncomponenten. Vaak is dit zelfmanagementondersteuning en verbetering van de multidisciplinaire samenwerking10, 12-15. Binnen de zorgprogramma’s voor ouderen en/of multimorbiditeit is daarnaast ook aandacht voor ondersteuning op het gebied van welzijn, zoals transport van en naar het ziekenhuis of het verstrekken van maaltijden, zoals tafeltje dekje 17. Los van het aantal onderdelen wat in een zorgprogramma wordt meegenomen, worden deze ook niet altijd op dezelfde manier uitgewerkt. Zo kan zelfmanagementondersteuning in het ene inititatief bestaan uit het inzetten van een praktijkondersteuner voor de educatie van patiënten, en in andere initiatief uit het voeren van motivational interviewing. Dit hoeft natuurlijk geen probleem te zijn. Sterker nog, dit is misschien juist wel wenselijk als de zorg afgestemd wordt op de behoefte van de patiënt. Helaas gebied de eerlijkheid mij te zeggen dat de evidence-based onderbouwing van de keuze voor een bepaalde uitwerking van een onderdeel binnen een zorgprogramma vaak ontbreekt. Daarnaast is het lastig om de effectiviteit van onderdelen te vergelijken tussen zorgprogramma’s als ze verschillend zijn uitgewerkt. Afhankelijk van de uitkomstmaten die zijn meegenomen en afhankelijk van de ziekte waar het programma zich op richt, hebben de onderzochte zorgprogramma’s meer of minder effect. Zo hebben hartfalenpatiënten die deelnemen aan een integraal zorgprogramma meer kennis van hun ziekte, gaan minder naar de eerste hulp en hebben minder ziekenhuisopnames, dan hartfalenpatiënten die reguliere zorg krijgen12. Bij depressiepatiënten die deelnamen aan een zorgprogramma, verminderde de depressie en werd medicatie adequater voorgeschreven dan bij patiënten binnen de reguliere zorg14.Maar er zijn ook studies die geen of juist een slechter resultaat op de kwaliteit van zorg bij diverse aandoeningen laten zien. De meeste van al deze studies duurden niet langer dan 1 jaar, waardoor lange-termijneffecten niet bekend zijn. Het lijkt er vooralsnog op dat bij vele aandoeningen de uitkomsten sterker verbeteren bij een langere follow-up duur van de studie, en ook dat hoe meer onderdelen van het chronisch zorgmodel worden meegenomen, hoe sterker het effect is. Uit een overzichtsonderzoek naar effecten van integrale zorgprogramma’s op kosten die 10 Meer dan de som der delen we vanuit het RIVM hebben uitgevoerd, blijkt dat de helft van de studies een verlaging van de totale zorgkosten laten zien ten opzichte van reguliere zorg21. Met name hartfalenprogramma’s lijken kosten te besparen, evenals programma’s voor mensen met depressie. Voor diabetes en COPD zijn de resultaten wisselender. Tot nu toe is er onvoldoende aandacht voor de mate van implementatie van de chronische zorgprogramma’s. Terwijl dit zeker gevolgen heeft voor de effectiviteit alsmede voor de kosten. Immers, bedachte onderdelen kunnen wel juist lijken op de tekentafel, maar als ze niet goed worden geïmplementeerd, zal de effectiviteit lager uitvallen en daarmee ook minder kostenbesparing opleveren. Daarnaast is inzicht in de succes- en faalfactoren van het implementatieproces ook van belang als een zorgprogramma ook in andere settings of andere landen geïmplementeerd zal worden9. In de meeste studies naar de effectiviteit van zorgprogramma’s worden nog steeds alleen zogenoemde klinische uitkomstmaten meegenomen, zoals bijvoorbeeld de bloeddruk bij patiënten met hartfalen of het HbA1c, een maat voor glucoseinstelling, bij diabetespatiënten. In het licht van het nieuwe gezondheidsconcept waarbij veel meer het functioneren van de patiënt centraal staat, zouden uitkomstmaten als symptomen, klachten, dagelijks functioneren, tevredenheid met de geleverde zorg, en kwaliteit van leven ook meegenomen moeten worden. Zeker bij zorgprogramma’s voor ouderen met chronische aandoeningen is het maar de vraag in hoeverre er nog grote verbeteringen in klinische uitkomstmaten kunnen worden gerealiseerd. Bij mensen als meneer V. die ik in de inleiding aan u voorstelde, gaat het er veel meer om hoe zij een nog zo prettig mogelijk leven kunnen leiden wat aansluit bij de persoonlijke wensen en/of doelstellingen. Maar ook een vrachtwagenchauffeur met diabetes heeft wellicht veel meer baat bij zorg die rekening houdt met hoe hij zijn werk kan blijven doen zonder het risico van een hypo achter het stuur. Bij zo’n patiënt wil je wellicht minder focussen op een strenge glucoseregulering omdat dit het risico op een hypo kan vergroten. Hoe zijn zorgprogramma’s ingevoerd in de Nederlandse gezondheidszorg en welke randvoorwaarden hebben hieraan bijgedragen? Ondanks dat er nog veel vragen zijn over de vorm, effectiviteit en kosteneffectiviteit van zorgprogramma’s en de implementatie ervan, is men in Nederland aan de slag gegaan om zorgprogramma’s voor diverse chronische aandoeningen op te zetten en te implementeren. Daarbij heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) met haar beleidsvisie Meer dan de som der delen 11 ‘programmatische aanpak’, mede richting gegeven aan de verandering van chronische zorg22. In deze beleidsvisie werd de invoering van zorgprogramma’s gestimuleerd door twee instrumenten: de zorgstandaard en integrale bekostiging van chronische zorg op basis van de zorgstandaard. Ik zal ze hier kort bespreken. Zorgstandaarden De zorgstandaard heeft als doel de kwaliteit van de zorg voor een bepaalde specifieke ziekte te optimaliseren. De zorgstandaard beschrijft op hoofdlijnen welke zorg de patiënt moet krijgen; wat de rol van de patiënt in het behandelproces is en welke ondersteuning de patiënt kan verwachten van de zorgverleners. Daarnaast geeft de zorgstandaard een beschrijving van de organisatie van deze zorg en relevante kwaliteitsindicatoren waarmee kan worden beoordeeld of de zorg het gewenste effect heeft gehad23. Het chronisch zorgmodel is een belangrijke inspiratiebron geweest voor de invulling van de zorgstandaarden. De vier eerder genoemde kernonderdelen van het zorgmodel (zelfmanagementondersteuning, multidisciplinaire samenwerking, evidence based zorgverlening en informatiesystemen) zijn dan ook terug te vinden in de zorgstandaard. In een zorgstandaard staat welke zorg patiënten moeten krijgen. Voor diabetes bijvoorbeeld staat er ondermeer in dat alle patiënten één uitgebreide controle per jaar moeten krijgen en drie keer per jaar een reguliere controle. Maar er staat bewust niet in wíé die zorg moet geven en wáár dat moet gebeuren. Dat maakt het mogelijk om de taken anders te verdelen onder zorgverleners dan nu vaak het geval is. Bijvoorbeeld door de reguliere controles van de diabetespatiënten te laten uitvoeren door praktijkondersteuners in plaats van door de huisarts. Een zorgstandaard wordt opgesteld door het veld, waarbij idealiter alle betrokken actoren rondom de zorg voor een specifieke aandoening betrokken worden. Hiermee wordt draagvlak gecreeërd en ontstaat er een gemeenschappelijke visie en taal over wat alle betrokkenen (zorgverleners en patiënten) zien als goede zorg. Als eerste is in Nederland de Zorgstandaard diabetes type 2 opgesteld. Vervolgens zijn ook andere zorgstandaarden ontwikkeld, waaronder die van COPD, Astma, dementie, overgewicht en depressie. Om te voorkomen dat iedereen bij het ontwikkelen van een zorgstandaard het wiel opnieuw uit moest vinden, is in 2010 door het Coördinatieplatform Zorgstandaarden een raamwerk onwikkeld waarin staat welke onderdelen er in een zorgstandaard moeten worden opgenomen23. Integrale bekostiging van chronische zorg In de praktijk blijkt echter dat het opstellen van een zorgstandaard alleen onvoldoende 12 Meer dan de som der delen is om op continue basis zorgprogramma’s tot stand te brengen en zo de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Vooral de huidige versnipperde bekostigingssystematiek van de verschillende onderdelen van de chronische zorg wordt door het veld als een belangrijke barriere gezien24. Om hieraan tegemoet te komen heeft VWS in 2007 een nieuw bekostigingssystematiek ingevoerd, ook wel integrale bekostiging genoemd. Dit heeft geleid tot de komst van zogenoemde zorggroepen. Een zorggroep is een nieuwe juridisch entiteit in het zorglandschap - vaak een BV, coöperatie of een stichting - waarin zorgaanbieders zijn verenigd. Bij integrale bekostiging heeft één partij - de zorggroep dus- de regie over de afstemming en coördinatie van de zorg voor een specifieke ziekte25. De zorggroep onderhandelt met de zorgverzekeraar over inhoud en prijs van de zorg die geleverd wordt, op basis van wat er in de zorgstandaard is beschreven. De zorggroep fungeert dus als hoofdaannemer en is verantwoordelijk voor de organisatie en levering van de zorg. Vervolgens maakt de zorggroep afspraken met individuele zorgverleners en zorginstellingen, de onderaannemers, over wie welk onderdeel van die zorg voor zijn rekening neemt. In 2007 is men begonnen met integrale bekostiging voor onder andere diabetespatiënten, en in een aantal jaren is het aantal zorggroepen voor diabetes enorm toegenomen. Op dit moment zijn er zeker 113 diabeteszorggroepen26. De komst van de diabeteszorggroepen heeft gezorgd voor een betere samenwerking en afstemming tussen zorgverleners doordat er duidelijke protocollen zijn ontwikkeld en formele afspraken over rollen en taken werden gemaakt27. Naast deze heldere taakafbakening zijn er ook inspanningen verricht om de informatievoorziening tussen zorgverleners te verbeteren. In elektronische informatiedossiers is de informatie over de patiënt toegankelijk gemaakt voor diverse zorgverleners, en soms zelfs ook voor de patiënt zelf. Zoals ik eerder aangaf, geeft de zorgstandaard aan wat voor zorg er verleend moet worden, maar niet door wie. Daardoor is er binnen de zorggroepen vaak sprake van taakherschikking en taakdelegatie. In alle zorggroepen is de praktijkondersteuner de spil van de diabeteszorg en worden de reguliere controles veelal door hen uitgevoerd27. Maar ook bijvoorbeeld oogcontroles worden steeds vaker uitgevoerd door optometristen, gespecialiseerde verpleegkundigen of huisartsen in plaats van door de oogarts. Daarnaast worden in toenemende mate insulineafhankelijke patiënten zonder verdere complicaties in de huisartsenpraktijk behandeld in plaats van in het ziekenhuis. Het doel van de zorggroepen was om de zorg voor mensen met een chronische aandoeMeer dan de som der delen 13 ning te verbeteren. Uit de evaluatiestudies die wij vanuit het RIVM hebben uitgevoerd, en de jaarrapportages Transparante ketenzorg, opgesteld door InEen, blijkt dat er kleine positieve effecten op de kwaliteit van zorg zijn gevonden25-27. Patiënten kregen vaker zorg zoals in de zorgstandaard staat beschreven. Daarnaast maakten de deelnemers aan een zorgprogramma diabetes minder vaak gebruik van het ziekenhuis in vergelijking met de diabetespatiënten die reguliere zorg ontvingen28. Er zijn wel verschillen te zien tussen de zorggroepen in deze scores op kwaliteit. Op dit moment ronden we een studie naar de effecten tot vier jaar na invoering van integrale bekostiging af. De voorlopige conclusies hieruit zijn dat er minder diabetespatiënten zijn overleden in een zorggroep dan diabetespatienten die reguliere zorg hebben ontvangen. Gelijktijdig zijn de kosten minder toegenomen bij de zorggroepen in vergelijking met reguliere zorg. Hiermee lijkt de doelmatigheid van de diabeteszorg verbeterd met de invoering van integrale bekostiging29. Waar moeten we naar toe om meer integrale gezondheidszorg te bewerkstelligen?De diabeteszorggroepen zijn een mooi voorbeeld van hoe randvoorwaarden als een zorgstandaard- waardoor er consensus is over wat goede zorg inhoudt- en integrale bekostiging helpen om zorgprogramma’s breed te implementeren en daarmee bij te dragen aan doelmatige zorg. Het is wel belangrijk om te kijken waardoor de verschillen tussen de zorggroepen in hoe ze scoren op de kwaliteitsmaten wordt veroorzaakt en waar mogelijke verbeteringen zitten. De implementatie van andere zorgprogramma’s, bijvoorbeeld voor COPD loopt echter veel minder soepel. Het blijkt dus wel dat randvoorwaarden als zorgstandaarden en integrale bekostiging niet de enige bepalende factoren zijn voor integratie van chronische zorg. Ik heb eerder ook aangegeven dat, in de zoektocht naar integratie van zorg, iedere stap die wordt gezet weliswaar nieuwe inzichten oplevert, maar ook de noodzaak tot vervolgstappen. Dat kan mooi worden geïllustreerd aan de hand van de zorgstandaarden. De ontwikkeling van zorgstandaarden heeft gezorgd voor een toenemende standaardisatie van de chronische zorg. Voor de diabeteszorg betekende dit onder andere dat alle patiënten vier keer per jaar op controle komen, zoals beschreven in de zorgstandaard. Enerzijds prima omdat daarmee het niveau van de kwaliteit van zorg voor alle patiënten verbeterd, maar het voldoet niet aan zorg waar de behoefte van de patiënt centraal staat. Een diabetespatiënt die goed is ingesteld en goed voor zichzelf kan zorgen, heeft wellicht 14 Meer dan de som der delen genoeg aan twee of zelfs maar één controle per jaar. En een diabetespatiënt die grote moeite heeft om de diabetes zelf te managen, moet wellicht wel zes keer per jaar voor controle komen. Daarnaast bieden de ziektespecifieke zorgstandaarden onvoldoende houvast voor de patiënt met multimorbiditeit, iemand als meneer V. bijvoorbeeld Er moeten dus nieuwe stappen worden gezet om deze ongewenste effecten het hoofd te bieden. Onder de noemer ‘zorg op maat’, worden nu dan ook diverse initiatieven gestart. Zo wordt er op dit moment binnen de diabeteszorg de stap gezet naar meer individualisering binnen de standaard: de ontwikkeling van zogenoemde patiëntprofielen. Deze patiëntprofielen moeten meer recht gaan doen aan de verschillen tussen patiënten in hun zorgbehoeftes, mogelijkheden tot zelfzorg en risico op verdere complicaties30. Ook vanuit het eerder genoemde Coördinatieplatform, wat nu is opgegaan binnen het Zorginstituut Nederland (ZIN), wordt gewerkt aan de vertaling van algemene normen voor goede zorg -zoals vastgelegd in de zorgstandaarden- naar de individuele doelen, behoeften en situatie van de patiënt, vastgelegd in een Individeel Zorgplan (IZP)31. Dit individueel zorgplan wordt op maat gemaakt per patiënt en lijkt daarmee tegemoet te komen aan de grote verschillen tussen chronisch zieken. Binnen mijn leerstoel zal ik ook aan dit thema blijven werken, oa door de ontwikkeling van dynamische zorgprofielen voor diabetespatiënten. Ik zal daar straks nog even op terugkomen. In het begin van mijn betoog gaf ik aan dat het doel van integrale gezondheidszorg drieledig zou moeten zijn: het verbeteren van de gezondheid van een populatie, het verbeteren van de kwaliteit van geleverde zorg en het verlagen van de zorgkosten. Naast toewerken naar meer ‘zorg op maat, is het dan ook van belang om de drie domeinen preventie, zorg en welzijn echt te gaan integreren. Dit wordt ook steeds meer onderkent in de beleidsnota’s van de afgelopen jaren32-36. In deze beleidsnota’s geeft VWS aan dat mensen die gezond willen leven hierbij zo min mogelijk drempels moeten tegenkomen en ondersteuning bij een gezonde leefstijl dicht bij huis toegankelijk moet zijn. Tegelijkertijd wordt er meer nadruk gelegd op versterking van zorg en welzijn in de buurt, meer nadruk op de eigen verantwoordelijkheid van de burger en staat het uitgangspunt centraal dat mensen zolang mogelijk gezond en zelfredzaam blijven met regie over hun eigen leven. Met de decentralisatie tenslotte van overheidstaken richting gemeenten per 1 januari 201536, krijgen gemeenten een steeds grotere rol in de zorg en ondersteuning voor ouderen en chronisch zieken. Hiermee komen gemeenten, zorgaanbieders, burgers en zorgverzekeraars in een andere verhouding tot elkaar te staan. In navolging van de ontwikkelingen in de chronische zorg en de zojuist genoemde beleidontwikkelingen ten aanzien van integrale zorg, zijn er op regionaal niveau Meer dan de som der delen 15 verschillende initiatieven gestart om zorg en welzijn op regionaal niveau anders vorm te geven. VWS heeft op voordracht van de zorgverzekeraars negen van deze regionale initiatieven geselecteerd als zogenoemde ‘proeftuinen’. Deze kunt in deze figuur zien37. Deze proeftuinen concentreren zich op de populatie in de betreffende regio en het daar aanwezige zorg- en ondersteuningsaanbod. De proeftuinen worden vijf jaar gevolgd binnen de Landelijke Monitor Proeftuinen (LMP) van het RIVM38,39. Om de proeftuinen op een systematische en vergelijkbare manier te kunnen monitoren hebben wij vanuit het RIVM een raamwerk opgesteld, gebaseerd op internationale literatuur40. Zoals u in Figuur 3 kunt zien, onderscheidt het raamwerk een aantal stappen om populatiegerichte zorg en ondersteuning te kunnen vormgeven: Allereerst wordt de populatie gedefinieerd. Dit kunnen bijvoorbeeld alle inwoners van een bepaalde regio zijn, of alle ingeschrevenen bij een bepaalde verzekeraar of zorgverlener. Vervolgens wordt in de tweede stap van deze populatie de gezondheid, kwaliteit en kosten van zorg vastgesteld op basis van diverse informatiebronnen. Daarmee wordt in feite de zorgbehoefte van de populatie in kaart gebracht. In de derde stap wordt, op basis van de uitkomsten van stap 2, de populatie ingedeeld in subgroepen waarop specifieke interventies kunnen worden geselecteerd en toegesneden. In stap 4 worden die specifieke interventies geïmplementeerd. Dit kunnen zorginhoudelijke interventies zijn, maar ook preventieve of ondersteuningsinterventies. Daarnaast kunnen er ook randvoorwaardelijke interventies worden ingezet om gedrags- of contextfactoren te beïnvloeden, zoals kostenbewustzijn vergroten van zorgverleners of burgers of de realisatie van een datainfrastructuur om gegevens uit te kunnen uitwisselen en te monitoren. In stap 5 wordt het effect van de interventies geëvalueerd aan de hand van diverse uitkomstmaten. Idealiter komen deze uitkomstmaten overeen met de drie doelen gezondheid, kwaliteit van zorg en kosten. In de laatste stap staat het kwaliteitsverbeteringsproces centraal. 16 Meer dan de som der delen Figuur 3: Raamwerk populatiegerichte aanpak39,40 Wat leveren proeftuinen vooralsnog op? In de afgelopen twee jaar hebben de proeftuinen zich tot netwerken gevormd waarbij tussen de vier en veertig organisaties deelnemen in een proeftuin. Op één regio na, werken alle proeftuinen met een stuurgroep als besluitvormend orgaan met daaronder werk- en/of projectgroepen41. In de meeste Meer dan de som der delen 17 proeftuinen zijn huisartsen, zorgverzekeraars en ziekenhuizen vertegen-woordigd in de stuurgroep. Vaak is ook een partij aangesloten die de patiënten en burgerbelangen behartigd. Ook de gemeenten zijn in zes proeftuinen actief betrokken. Alhoewel het streven van de proeftuinen is om preventie, zorg en welzijn te integereren, worden er vooralsnog vooral zorginhoudelijke interventies geïmplementeerd zoals het doelmatiger voorschrijven van geneesmiddelen en zogenoemde ‘anderhalvelijnszorg’. In anderhalvelijnszorg wordt deel van de zorg die normaliter in de 2e lijn – het ziekenhuis – wordt gegeven, verplaatst naar de huisartspraktijken, bijvoorbeeld in de vorm van specialisten die spreekuur houden in de huisartspraktijk41. De proeftuinen kunnen worden gezien als een katalysator voor de transitie naar integrale zorg en ondersteuning. Zoals ik eerder al aangaf is een dergelijke transitie een structurele maatschappelijke verandering die vraagt om gedragsveranderingen van betrokken actoren en om wijzigingen van cultuur en bestaande (organisatie)structuren. In de meeste proeftuinen worden dan ook naast zorginhoudelijke interventies ook ‘randvoorwaardelijke’ interventies geïmplementeerd om bij te dragen aan deze transitie. De randvoorwaardelijke interventies versterken de fundamenten om integrale zorg te realiseren, door bijvoorbeeld de ICT-infrastructuur van verschillende zorgaanbieders te verbinden, nieuwe rollen van zorgverleners/actoren vorm te geven en innovatieve bekostigingsmethoden voor preventie, zorg en ondersteuning te ontwikkelen41. De samenwerking tussen zorgaanbieders, verzekeraars en gemeente is verbeterd met de komst van de proeftuinen, evenals het vertrouwen en openheid tussen actoren. Maar er is nog zeker verbetering mogelijk. De betrokkenen geven aan dat woorden nog niet altijd in lijn zijn met de daden en ook dat gevoeligheden niet of onvoldoende worden besproken. Betrokkenen denken nog voornamelijk vanuit het eigen organisatiebelang en deze organisatiebelangen zijn veelal nog niet in lijn met het ideële doel van de proeftuin. Zo zal bijvoorbeeld de verschuiving van zorg van het ziekenhuis richting de huisartsenpraktijk zorgen voor volumereductie voor het ziekenhuis en daar moet dan ook een passend antwoord op worden gevonden. Een daadwerkelijke populatiegerichte aanpak waarbij vanuit de behoefte van de populatie wordt gedacht is nog beperkt41. Als we het raamwerk weer even in gedachten nemen, worden dus de tweede en derde stap van het raamwerk, het in kaart brengen van de gezondheid, zorg en kosten en het gericht inzetten van interventies op basis van deze informatie, nog onvoldoende uitgewerkt. 18 Meer dan de som der delen Waar moeten we naar toe om ‘volledige’ integrale gezondheidszorg te bewerkstelligen Ik gaf al aan dat de proeftuinen in het licht kunnen worden gezien van de transitie in de gezondheidszorg. Een belangrijke basis voor deze transitie is een succesvolle samenwerking met overeenstemming over de doelstellingen42. Hoewel er al belangrijke stappen gezet zijn, is het voor de verdere ontwikkeling van de proeftuinen en daarmee integrale gezondheidszorg noodzakelijk dat er geïnvesteerd moet blijven worden in de samenwerking. Er zal, meer dan nu, gezocht moeten worden naar de gemene deler in de verschillende belangen tussen de proeftuin en de deelnemende organisaties. Bij het zoeken naar deze algemene deler, en de samenwerking tussen de organisaties, is vertrouwen essentieel43,44. ‘Vertrouwen komt te voet en gaat te paard’ is een uitspraak die mijn collega Jeroen Struijs al vele malen heeft gedaan. Hij heeft hierin zeker gelijk en werken aan vertrouwen zal dan ook een belangrijke doelstelling voor de komende jaren moeten blijven. Naast de samenwerking en vertrouwen is ook het ontwikkelen van een gemeenschappelijke taal belangrijk. Ik bedoel hiermee dat het belangrijk is om de ideeële doelstelling van de proeftuinen uit te werken in concrete doelstellingen voor de korte, middellange en lange termijn. Immers, iedereen is voor het bereiken van duurzame zorg (zeg maar de wereldvrede), maar de devil zit natuurlijk in the details, waar de organisatiebelangen op de proppen komen. Bij het uitwerken van deze doelstellingen is het van belang om consequent de populatie centraal te stellen, omdat dit in ieder geval gemene deler voor alle betrokken actoren is. Bij optimale duurzame zorg, zal meer worden gestuurd op behoud van functionaliteit en eigen regie van de burger waardoor preventie een belangrijk onderdeel wordt en kosten veel meer vanuit maatschappelijk perspectief worden meegenomen. Maar gemeenschappelijke taal betekent ook dat er blijvend moet worden ingezet op de transparantie. Als we het raamwerk weer in gedachten nemen, wordt het duidelijk dat inzicht in gezondheid, kwaliteit van zorg en kosten voor alle fases van belang is. Pas dan is het mogelijk om de behoefte van de populatie in kaart te brengen en vast te stellen welke zorgarrangementen en ondersteuning nodig zijn. Het wordt dan ook mogelijk een goede feedbackcyclus in te richten waarbij uitkomsten van interventies worden teruggekoppeld zodat het voor alle partijen inzichtelijk wordt wat de meerwaarde van de proeftuin is en kunnen eventuele bijstellingen goed onderbouwd worden. Dit hoeft overigens niet te betekenen dat alle data opnieuw verzameld moeten worden. Het verdient de voorkeur om gebruik te maken van bestaande datasystemen en deze via zogenoemde trusted third parties te koppelen27,40. Meer dan de som der delen 19 Tenslotte zijn veranderingen binnen de zorginkoop belangrijk om de Triple Aim - gezondheid, kwaliteit en kosten van zorg- daadwerkelijk te kunnen bewerkstelligen. Denk hierbij aan het stimuleren van zorgaanbieders om in gezamenlijkheid verantwoordelijkheid te dragen voor zowel de kwaliteit als de kosten van de zorg. In dit kader worden er in het buitenland veelal juridische entiteiten geïntroduceerd die de financiële verantwoordelijkheid op zich nemen namens meerdere zorgaanbieders45-49. Het ontstaan van zorggroepen in Nederland waarbij aanbieders zowel de klinische als financiële verantwoordelijkheid op zich nemen voor de gecontracteerde chronische zorg kan ook in dit licht gezien worden. Daarnaast is het belangrijk om oplossingen te vinden voor het bekostigen over financieringskaders heen, bijvoorbeeld het tegelijk benutten van gelden uit de zorgverzekeringswet en de wet langdurige zorg. Wat is mijn bijdrage vanuit de leerstoel aan de zoektocht integrale gezondheidszorg Het doel van mijn leerstoel is het beleid en de praktijk behulpzaam te zijn om te komen tot een meer geïntegreerde gezondheidszorg. Om te illustreren hoe ik dit zie, wil ik u graag een verhaal vertellen, het verhaal van de blinden en de olifant50: Er was eens een stad waar alle inwoners blind waren. Op een dag kwam de koning met zijn hofhouding en leger naar deze stad en zette daar zijn kamp op. Deze koning bezat een olifant. De mensen stonden te popelen om de olifant te zien en sommige blinden renden vooruit om te ontdekken wat het was. En omdat ze geen idee hadden van de vorm en het uiterlijk van de olifant, verzamelden ze informatie door ieder een gedeelte van de olifant te betasten. Toen ze terugkwamen bij hun stadsgenoten, wilde men horen wat ze dachten dat de waarheid was. De man die het oor had aangeraakt zei: ‘het is een groot ruw ding, zo groot als een tapijt’. Degene die de slurf had aangeraakt zei: ‘ik weet wat het is. Het is een rechte en holle pijp, vreselijk en vernietigend’. Degene die de poot had onderzocht zei: ‘het is krachtig en stevig, zoals een pilaar’. Het verhaal van de blinden en de olifant vertelt hoe belangrijk het is om oog te hebben voor het geheel en hoe belangrijk het daarbij is om inzicht te verkrijgen door waarnemingen vanuit verschillende perspectieven naast elkaar te leggen. Iedere inwoner had op de tast een gedeelte van het lichaam van de olifant onderzocht, maar geen van hen had daardoor een juist beeld van het gehele lichaam gekregen. De combinatie van de verschillende beelden geeft meer inzicht dan de losse onderdelen. 20 Meer dan de som der delen Ik heb in mijn betoog laten zien dat de huidige werkelijkheid zo complex is en voortdurend verandert, waardoor er behoefte is aan een vorm van leren en onderzoek doen die beter past bij behoeften van deze tijd. Deze vorm bestaat voor mij uit het combineren van verschillende perspectieven, waarbij je op zoek gaat naar uitganspunten met algemene geldigheid en universeel karakter. Deze universele uitgangspunten kunnen dienen als basis voor creatieve vernieuwing binnen gezondheidszorg. Een open en nieuwsgierige houding is daarbij essentieel. Ik wil dan ook vanuit deze vorm mijn onderzoek vormgeven. Het verhaal staat voor mij ook symbool voor de samenwerking die nodig is tussen de diverse actoren om daardoor het totale beeld van de olifant te kunnen schetsen. Het onderzoek wat binnen mijn leerstoel zal worden uitgevoerd draagt bij aan het identificeren van essentiële, effectieve en kosteneffectieve elementen van geïntegreerde gezondheidszorg, zoals zelfmanagementondersteuning. Ten tweede draagt het onderzoek bij aan de transparantie van kwaliteit van zorg en ondersteuning, bijvoorbeeld door het ontwikkelen van nieuwe indicatoren alsook methoden om bestaande dataregistraties te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek. Tenslotte draagt het onderzoek bij aan het verder wetenschappelijk onderbouwen en inzicht geven in het implementatieproces van integrale gezondheidszorg. Daarbij zal ik gebruik maken van zogenoemde ‘mixed methods’. Dat wil zeggen een combinatie van kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeksmethoden om zo meer inzicht te krijgen op het geheel. Naast de inhoudelijke bijdrage aan het vormgeven van integrale gezondheidszorg, zal mijn onderzoek ook bijdragen aan het vraagstuk hoe dergelijke complexe projecten te evalueren en resultaten te vergelijken. In mijn leerstoel zal ik voortborduren op het onderzoek wat ik de afgelopen jaren al heb verricht, samen met mijn collega’s bij het RIVM en andere kennisinstituten. Ik wil er een aantal projecten hierbij specifiek de revue laten passeren: Allereerst de onderzoeken rondom de proeftuinen populatiegerichte zorg. Eerder in mijn rede heb ik al resultaten uit de Landelijke Monitor Populatiemanagement laten zien. De komende jaren zullen we de negen proeftuinen blijven volgen op hun weg naar integrale gezondheidszorg. Binnen het onderzoek zal ik samen met mijn RIVM collega’s aandacht blijven besteden aan het implementatieproces, maar ook aan het in beeld brengen van de ontwikkelingen in gezondheid, zorg en kosten. Binnen de onderzoeken werken we samen met de Universiteit Maastricht, iBMG en Vilans. En natuurlijk is de samenwerking met de proeftuinen essentieel in een onderzoek als dit. Ik heb grote bewondering voor de drijfveren en incasseringsvermogen van de proeftuinen die met de voeten in de klei integrale gezondheidszorg vorm proberen te geven. Ik hoop dat wij met ons onderzoek hen daarbij kunnen helpen, door te spiegelen en reflecteren op de processen en bij te Meer dan de som der delen 21 dragen aan het zichtbaar maken van de behaalde resultaten. Door de krachten te bundelen op het thema van populatiegerichte zorg en welzijn hopen we verder te komen dan ieder voor zich. Als tweede project wil ik de Monitor Integrale Geboortezorg noemen. Gebruikmakend van onze eerdere ervaringen binnen de evaluatie van integrale bekostiging diabetes, gaan we de komende jaren het traject richting integrale bekostiging van de geboortezorg evalueren. De komende drie jaar, zal ik samen met Jeroen Struijs, mijn maatje vanaf het eerste uur op dit thema, en andere RIVM collega’s de ontwikkelingen richting integrale geboortezorg en het integraal bekostigen hiervan volgen. Mijn derde project dat ik wil noemen betreft integrale gezondheidszorg voor ouderen. Heel trots ben ik op het Europese project ‘Sustain’ binnen Horizon 2020 wat in april dit jaar van start is gegaan. Sustain staat voor ‘Sustainable tailored integrated Care for older people in Europe’. Een hele mond vol, maar het komt er op neer dat we met verschillende Europese partners de implementatie van integrale zorgprogramma’s voor (kwetsbare) ouderen zullen evalueren om zo meer inzicht te krijgen in wat werkt in welke context en welke elementen van zorg essentieel zijn voor het slagen ervan. Samen met de VU coördineert het RIVM dit project en dit beloofd een mooie samenwerking te worden. Tenslotte wil ik twee modelmatige onderzoeken onder de aandacht brengen. Ten eerste het project rondom de dynamisch patiëntprofielen voor diabetes, waarin we hopen bij te dragen aan de zorg op maat discussie die ik eerder in mijn verhaal heb geadresseerd. In dit project werk ik wederom samen met de VU, maar ook met het Julius Centrum en het PHARMO instituut. Een bijzondere samenwerking, omdat dit ook de eerste keer is dat ik samen met mijn echtgenoot aan een onderzoeksproject zal werken. Ik ben net zo nieuwsgierig als u hoe dat zal bevallen. Ten tweede het project waarbij ik samenwerk met de universiteit van Groningen en mijn RIVM collega’s om regionale simulatie modellen te ontwikkelen vanuit bestaande landelijke modellen en deze valideren. Simulatiemodellen kunnen een ondersteuning bieden bij het stellen van prioriteiten in preventieve en zorginterventies omdat zij de lange termijn consequenties van interventies simuleren. De kennis die ik in de onderzoeken op doe, wil ik graag ten dienste brengen van de praktijk en het beleid. Ik vind het belangrijk om te werken aan de maatschappelijke impact van mijn onderzoek, naast de wetenschappelijke impact die nu eenmaal bij een rol als hoogleraar hoort. Ook vanuit mijn rol als afdelingshoofd bij het RIVM hecht ik hier belang aan. Het RIVM wil midden in de samenleving staan, en die ambitie past mij prima. Dat betekent dat ik bijzondere aandacht zal besteden aan het uitwisselen en overdragen van (verworven) 22 Meer dan de som der delen kennis met de zorgpraktijk (relevante beroepsgroepen, zorggroepen, patiëntengroepen/verenigingen) en beleid. Meer dan de som der delen Zoveel als mogelijk, is het doel van mijn leerstoel om bij te dragen aan de noodzakelijke verschuiving richting integrale gezondheidszorg. Hiervoor is samenwerking nodig waarin ruimte moet zijn om buiten de gebaande paden en belangen wegen te vinden om hier invulling aan te geven. In mijn ogen is voor een goede invulling van mijn leerstoel samenwerken met anderen essentieel. Vanuit de schaarse middelen bezien, maar ook vanwege de complexe thematiek, is het van belang om kennis en expertise te bundelen vanuit verschillende disciplines en organisaties. Door co-creatie komen we verder dan ieder voor zich. Bovendien kan samenwerken ook buitengewoon leuk en inspirerend zijn! Ik besef maar al te goed dat ook binnen de wetenschappelijke wereld er perverse prikkels bestaan die samenwerking en co-creatie in de weg kunnen staan. Gelukkig heb ik in de afgelopen jaren al met veel slimme en interessante mensen mogen samenwerken, mensen die vaak in staat waren om boven eigen of instituutsbelangen uit te stijgen voor het hogere doel. Ik hoop dat ik in de komende jaren daar nog veel mooie ervaringen aan toe mag/kan voegen. Als u zich aangesproken voelt nodig ik u van harte uit om samen de mogelijkheden te verkennen. Dankwoord Mijnheer de Rector, dames en heren, ik wil graag afsluiten met een woord van dank. Ik heb net al geschetst dat ik graag samenwerk en gewerkt heb met anderen, zowel binnen als buiten het RIVM en Tranzo. Dat maakt ook dat ik volmondig kan zeggen dat ik deze leerstoel niet zou kunnen bekleden zonder de medewerking en steun van anderen. Ik kan onmogelijk iedereen noemen en de eer geven die hem of haar toekomt, maar ik ga mijn best doen. Allereerst wil ik de Universiteit van Tilburg en in het bijzonder Tranzo en het RIVM danken voor het mogelijk maken van deze leerstoel en het in mij gestelde vertrouwen. Henk Garretsen en Hans van Oers hebben het initiatief voor deze leerstoel genomen en mij weten te enthousiasmeren om onze samenwerking op deze manier verder uit te bouwen. Henk, we hebben het record van samenwerken binnen dezelfde organisatie verbroken, zoals we laatst bij de lunch concludeerden. Dat was weliswaar niet zo moeilijk, gezien de lengte van het vorige record, maar ik wil hier vooral benadrukken dat Tranzo als een warm bad voelt en dat vind ik zeker een verdienste van hoe jij het hebt vormgegeven en Meer dan de som der delen 23 leiding geeft. Hans, ook jou ken ik al van voor mijn tijd bij het RIVM en het samenwerken met jou heeft mij altijd veel gebracht. Niet alleen inhoudelijk, want je kennis en netwerk in de public health is groot, maar ook vanwege je persoon. Altijd in voor een geintje en persoonlijke noot. Al vele jaren werk ik met zeer veel inzet en plezier bij het RIVM. De interessante thematiek, de leuke en enthousiaste collega’s en de vele kansen die het RIVM mij heeft geboden, maken dat ik me er nog altijd als een vis in het water voel. Jantine Schuit, met jou als centrumhoofd van Voeding, Preventie en Zorg (VPZ) waar ik als afdelingshoofd werkzaam ben, vind ik het elke dag weer prettig werken. Je bent een voorbeeld voor mij als het gaat om het leidinggeven vanuit vertrouwen en met respect voor ieders inbreng. Ook het werken met de andere MT leden, Monique Verschuren, Bernadette Ossendorp, Matthijs van den Berg, Nancy Hoeymans en sinds kort Hendriek Boshuizen ervaar ik als zeer prettig. Ik zeg heel vaak dat ik het geluk heb om afdelingshoofd te zijn van de leukste afdeling van het RIVM. Dat klinkt misschien blasé, maar ik ervaar het echt zo. De afdeling Kwaliteit van Zorg en Gezondheidseconomie, KZG in de afkortingenvorm waar het RIVM zo dol op is, bestaat stuk voor stuk uit enthousiaste, humorvolle, betrokken collega’s die iets voor elkaar over hebben. Door jullie ga ik elke dag weer met plezier naar het werk. Dank hiervoor! Ik wil hier twee collega’s in het bijzonder nog even aanhalen, zij hebben me de afgelopen maanden bijgestaan naar deze dag toe: Simone de Bruin en Hanneke Drewes. Simone en Hanneke, werken met jullie is een genot en dan niet alleen vanwege de inhoud die jullie in huis hebben! maar ook gewoon omdat jullie twee super vrouwen zijn! Omdat ik onmogelijk iedereen kan bedanken, en het tijd wordt voor de borrel, wil ik meer in algemeen de samenwerkingen met collega’s van VWS en de diverse Nederlandse kennisinstituten waaronder het Nivel, SCP, Vilans, Universiteit Maastricht, de VU en Universiteit Utrecht bedanken voor de samenwerking tot nu toe. Natuurlijk is er ook een leven buiten het werk. Juist! Eigenlijk zijn die werelden niet eens zo gescheiden voor mij, gezien het feit dat ik vele vriendschappen heb ontwikkeld met mensen die ik in eerste instantie op het werk heb ontmoet (o.a. de mutsenclub en om maar niet te zwijgen over mijn echtgenoot). Lieve vrienden, ik ben zo blij dat jullie hier zijn om met mij deze heugelijke dag te vieren. Gewoon, omdat het altijd fijn is om tijd met jullie door te brengen, goede gesprekken en lief en leed te delen. Een dag als deze geeft mij de gelegenheid om mijn dankbaarheid uit te spreken dat ik me omringd weet met zoveel mooie, lieve, warme en bijzondere mensen! 24 Meer dan de som der delen Speciale dankbaarheid wil ik hier uitspreken aan de Tiara dames. Ook jullie heb ik via het werk leren kennen, in één van de leiderschapstrajecten die ik heb mogen volgen vanuit het RIVM. De wijze lessen die ik van, nee mèt jullie jullie geleerd heb, helpen mij om alle uitdagingen het hoofd te bieden en balans in mijn leven te houden. Ik hoop dat we samen ook andere mensen kunnen blijven inspireren. Dan kom ik steeds dichter bij huis, bij de kern. Mijn schoonfamilie, dank dat jullie er voor mij zijn met jullie belangstelling en steun. Ik ben blij dat ik onderdeel ben van jullie eenheid. Paul, mijn grote broer en Astrid, ik vind het heel fijn dat jullie er vandaag zijn. Mam, pap. Ik weet dat jullie trots zijn op mij. Maar ik ben ook trots op jullie. Jullie hebben aan de basis gestaan! Last but not least kom ik dan bij de vier meest belangrijke mensen in mijn leven terecht: Carl, Jasper, Tessa en Marijn. Ja jongens, nu moeten jullie wel even opletten, want dit gaat over jullie! (en we zijn bijna aan het einde van het verhaal). Ik hoop dat ik het genoeg laat blijken: ik ben namelijk ontzettend trots op jullie en hou heel veel van jullie. Jasper, Tessa en Marijn, elke dag geniet ik van de dynamiek van ons gezin en jullie hebben daar allemaal je eigen unieke inbreng in. Lieve Carl, we delen samen veel lief en leed, en de band die we hebben is sterk en veerkrachtig. Ik weet niet of er ooit rustige tijden komen, maar ik heb er vertrouwen in dat we het leven samen aankunnen. Lieve alle vier, samen zijn we meer dan de som der delen! Ik heb gezegd. Meer dan de som der delen 25 26 Meer dan de som der delen Literatuur Meer dan de som der delen 27 28 Meer dan de som der delen 1. Hoeymans N, Loon van AJM, Berg van den M., Harbers MM, Hilderink HBM, Oers van JAM, Schoemaker CG (2014). Een gezonder Nederland. Volksgezondheid Toekomstverkenning 2014. Bilthoven: Rijksinstituut Volksgezondheid en Milieu. 2. Berg van der MJ, Boer de D, Gijsen R, Heijink R, Limburg LCM, Zwakhals SLN (2014). Zorgbalans 2014. De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg. Bilthoven: Rijksinstituut Volksgezondheid en Milieu. 3. Huber M, Knottnerus JA, Green L, et al (2011). How should we define health? BMJ, 343: d4163. 4. Campen van C, Broese van Groenou M, Deeg D, Iedema J (2013). Met zorg ouder worden. Zorgtrajecten van ouderen in tien jaar. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. 5. http://www.statline.cbs.nl/statweb/ 6. Mackenbach JP. Ziekte in Nederland (2010). Volksgezondheid tussen biologie en politiek. Amsterdam: Mouria en Elsevier gezondheidszorg. 7. Binnekade TT, Eggermont LHP, Scherder EJA (2012). Onbewogen om bewegen: Lichamelijke (in)activiteit in zorginstellingen. Amsterdam: VU Medisch Centrum. 8. Berwick, DAM, Nolan TW, Whittington J (2008).The Triple Aim: care, health and cost. Health Affairs (Project Hope), 27 (3):759-69. 9. Greß S, Baan CA, Calnan M, Dedeu T, Groenewegen P, Howson H, Kokko S, Maroy L, Nolte E, Redaèlli M, Saarelma O, Schmacke N, Schumacher K, Lente Van EJ, Vrijhoef B. (2009) Coordination and Management of Chronic Conditions in Europe – The Role of Primary Care. Qual Prim Care, 17(1):75-86. 10. Coleman K, Austin B, Brach C, Wagner EH (2009). Evidence on the chronic care model in the new millennium. Health Affairs, 28:75-85. 11. Mattke S, Seid M, Ma S (2007). Evidence of the effect of disease management: is $1 billion a year a good investment? Am J Manag Care 13:670-6. 12. Drewes HW; Steuten LGM, Lemmens LC, Baan CA, Boshuizen H, Elissen AMJ, Lemmens KMM, Meeuwissen JAC, Vrijhoef HJM (2012). The effectiveness of chronic care management for heart failure: a systematic review and meta-regression analysis to explain the heterogeneity in outcomes. Health Services Research,47:1926-1959. 13. Elissen AMJ, Lemmens LC, Drewes HW; Steuten LGM, Baan CA, Lemmens KMM, Meeuwissen JAC, Vrijhoef HJM (2013). Meta-analysis of the effectiveness of chronic care management for diabetes: investigating heterogeneity in outcomes. J Eval Clin Pract, 19(5): 753-762. 14. Meeuwissen JAC, Lemmens LC, Drewes HW, Lemmens KMM, Steuten LGM, Vrijhoef HJM, Baan CA (2013). The effectiveness of chronic care management for patients with depression: a systematic review and meta-regression analysis explaining heterogeneity in outcomes. International Journal of Person Centered Medicine. Meer dan de som der delen 29 15. Lemmens KMM, Lemmens LC, Boom JHC, Drewes HW, Meeuwissen JAC, Steuten LGM, Vrijhoef HJM, Baan CA (2013). Chronic care management for patients with COPD: A critical review of the available evidence. J Eval Clin Pract, 19(5): 734-752 16. Busse R, Blümel, M, Scheller-Kreinsen, Zentner A. (2010) Tackling chronic disease in Europe. Strategies, interventions and challenges. World Health Organisation. Observatory Studies Series No 20. 17. Bruin de SR, Versnel N, Lemmens LC, Molema C, Schellevis FC, Nijpels G, Baan CA (2012). Disease management programs for patients with multiple chronic conditions: a systematic review of the literature. Health Policy, 107: 108-145. 18. Wagner EH, Austin BT, Von Korff M (1996). Organising care for patients with chronic illness. Milbank Quarterly,74:511-44. 19. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K (2002). Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model. JAMA,288:1775-9. 20. Nolte E, McKee M. (2008) Caring for people with chronic conditions. Berkshire: McGraw Hill Open University Press. 21. Bruin de SR, Heijink R, Lemmens LC, Struijs JN, Baan CA (2011). Impact of disease management programs on healthcare expenditures for patients with diabetes, depression, heart failure or chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of the literature. Health Policy, 105-121. 22. VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008). Programmatische aanpak voor chronisch zieken. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 23. Coördinatieplatform Zorgstandaarden (2012). Zorgstandaarden in Nederland, de balans opgemaakt. 24. Taakgroep (2005) Diabeteszorg beter. Rapport van de Taakgroep Programma Diabeteszorg. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 25. Struijs JN, de Jong-van Til JT, Lemmens LC, Drewes HW, Bruin de SR, Baan CA (2012). Drie jaar integrale bekostiging van diabeteszorg. Effecten op zorgproces en kwaliteit van zorg. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 26. InEen (2015).Transparante ketenzorg rapportage 2014. Zorggroepen Diabetes mellitus, COPD en VRM. Op weg naar genuanceerde rapportage van zorg. 27. Struijs JN, Baan CA (2011). Integrating Care through Bundled Payments — Lessons from the Netherlands. N Eng J Med, 264;11:990-991. 28. Struijs JN, Mohnen SM, Molema CCM, de Jong-van Til JT, Baan CA (2012). Effect van integrale bekostiging op curatieve zorgkosten. Een analyse voor diabeteszorg en vasculair risicomanagement op basis van registratiebestanden Vektis, 2007-2010. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. 30 Meer dan de som der delen 29. Struijs JN, Mohnen SM, Baan CA, Rosenthal MB. The effect of bundled payments for diabetes care on mortality and medical spending. A 4-year follow-up study based on Dutch national health claims data (submitted) 30. http://www.diabetesfederatie.nl/ndf-nieuwsbrieven/70-nieuwsbrieven-2014/ndf-nieuwsbriefdecember-2014/412-ndf-dossier-project-patientprofielen-nb 31. http://www.zorginstituutnederland.nl/kwaliteit/kwaliteitsbibliotheek/ zorgstandaarden#RaamwerkIndividueelZorgplanIZP 32. VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007). Gezond zijn, gezond blijven. Een visie op gezondheid en preventie. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 33. VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2011). Landelijke nota gezondheidsbeleid ‘Gezondheid dichtbij’. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 34. VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2012). Zorg en ondersteuning in de buurt. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Zorg. 35. VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2013). Agenda voor een Nationaal Programma Preventie. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 36. VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2013). Hervorming langdurige zorg: naar een waardevolle toekomst. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 37. VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2013). Kamerbrief betreffende proeftuinen en pilots ‘betere zorg met minder kosten’. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 38. Drewes HW, Heijink R, Struijs JN, Baan CA (2014). Landelijke monitor populatiemanagement. Deel 1: beschrijving proeftuinen. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. 39. Heijink R, Drewes HW, Struijs JN, Baan CA (2014). Landelijke Monitor Populatiemanagement. Deel 2: Ontwerprapport. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. 40. Struijs JN, Drewes, HW, Heijink R, Baan CA. (2014). How to evaluate population management? Transforming the Care Continuum Alliance population health guide toward a broadly applicable analytical framework. Health Policy. doi: 10.1016/j.healthpol.2014.12.003 41. Drewes HW, Heijink R, Struijs JN, Baan CA (2015). Samen werken aan duurzame zorg. Landelijke monitor proeftuinen. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. 42. Bengoa R (2013). Transforming health care: an approach to system-wide implementation. International journal of integrated care, 13, e039. 43. Covey SMR (2006). The Speed of Trust. CoveyLink LLC. 44. Kaats EAP, Opheij W (2012). Leren samenwerken tussen organisaties. Deventer: Kluwer. Meer dan de som der delen 31 45. Hildebrandt H (2011). Better health, improved care and lower health care costs—the international strive for integration. Should not we be confident enough to go into risk? Integrated Care = higher quality but less costs to the sickness funds/health insurances. Results of the German and Swiss experiences of the last years. International journal of integrated care, 11, 1. 46. Barnes AJ, Unruh L, Chukmaitov A, van Ginneken E. (2014). Accountable care organizations in the USA: types, developments and challenges. Health Policy, 118(1), 1-7. doi: 10.1016/j. healthpol.2014.07.019 47. Chernew ME, Mechanic RE, Landon BE, Safran DG. (2011). Private-payer innovation in Massachusetts: the ‘alternative quality contract’. Health Affairs, 30(1), 51-61. doi: 10.1377/ hlthaff.2010.0980 48. Song Z, Rose S, Safran DG, Landon BE, Day MP, Chernew, ME. (2014). Changes in health care spending and quality 4 years into global payment. New England Journal of Medicine, 371(18), 1704-1714. doi: 10.1056/NEJMsa1404026 49. NHS, National Health Services. (2015). About CCG’s, from: http://www.nhs.uk. Retrieved 2 mei, 2015 50. Vries de M (2007) De Hele olifant in beeld. Inzicht in het bestaan en de werking van universele wetten en de gulden snede. Deventer: Uitgeverij Ankh-Hermes BV. 32 Meer dan de som der delen Prof. dr. Caroline A. Baan is bijzonder hoogleraar Integrale gezondheidszorg bij Tranzo, Tilburg University. Deze bijzondere leerstoel wordt mogelijk gemaakt door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Het doel van de leerstoel is een bijdrage te leveren aan het in samenhang vorm geven van preventie, zorg en welzijn om daarmee de gezondheid van de populatie en de kwaliteit van zorg te verbeteren en groei in zorgkosten te verlagen. Colofon vormgeving Beelenkamp Ontwerpers, Tilburg foto omslag Maurice van den Bosch druk Caroline Baan heeft Biologie gestudeerd aan de Universiteit van Utrecht. In 1999 is zij bij de Erasmus Universiteit in Rotterdam gepromoveerd op onderzoek naar de langetermijn consequenties van diabetes mellitus. Met behulp van simulatiemodellen heeft zij verkend wat mogelijke preventieve- en zorginterventies voor diabetes zouden kunnen opleveren aan gezondheidswinst. Na haar promotieonderzoek heeft zij achtereenvolgens gewerkt bij de GGD van Rotterdam als beleidsmedewerker en vanaf 2001 is zij werkzaam bij het RIVM. Diabetes, chronische aandoeningen en ouderen zijn steeds haar aandachtsgebied geweest. Als (co)promotor is zij bij een breed scala van onderzoeken betrokken (geweest). PrismaPrint, Tilburg University Integrale gezondheidszorg Meer dan de som der delen Rede, uitgesproken door Prof. dr. Caroline Baan
