GEEN LAST ALS HET PAST

GEEN LAST ALS HET PAST
Technologie-acceptatie in de gezondheidszorg
‘Implementatie van technologie in de zorg is complex en moeizaam;
slechts een deel van de projecten wordt na de pilotfase daadwerkelijk
succesvol geïntegreerd in het zorgproces. Onderzoek naar hoe we
onze projecten duurzaam moeten borgen is dus hard nodig’
Dr. Eveline Wouters, Lector Health Innovations and Technology (Fontys)
Voorwoord
Met deze handreiking richten wij ons op alle mensen die willen weten wat er
nodig is om een eHealth-toepassing ook daadwerkelijk in de praktijk te
implementeren, zoals managers en projectleiders in de zorg, beleidsadviseurs en
technologie-ontwikkelaars bij bedrijven. We willen hen met behulp van
praktijkvoorbeelden en een theoretisch kader laten zien wat belangrijke succesen faalfactoren zijn bij de implementatie van eHealth. Implementatie is geen
snel en gemakkelijk proces. Er moeten op meerdere terreinen stappen worden
gezet, die vaak herhaald moeten worden voordat alle medewerkers een
technologie ook echt kunnen omarmen en gebruiken. Dit document is bedoeld
als handreiking bij dat proces: welke stappen zijn extra belangrijk, waar moet
de aandacht speciaal naar toe gaan.
De inzichten komen voort uit een onderzoek waarbij in vier zorgorganisaties
met behulp van een vragenlijst is gemeten hoe de medewerkers denken over
de implementatie van een bepaalde eHealth-toepassing in hun organisatie, en
de mate waarin die toepassing al een regulier onderdeel is geworden van hun
werk. Bij een vijfde organisatie is de vragenlijst ingezet als een nulmeting om na
te gaan hoe de medewerkers dachten dat de voorgenomen implementatie zou
gaan verlopen.
Deze vragenlijst, de TARS, is ontwikkeld door Dr. Tracy Finch, in samenwerking
met experts op het gebied van implementatie. Het lectoraat Health Innovations
and Technology (Fontys Paramedische Hogeschool) heeft de lijst naar de
Nederlandse situatie omgezet. Tijdens het onderzoek bij de vijf zorgorganisaties
is ook de methodiek van de TARSplus ontwikkeld. De TARSplus methode houdt
in dat er meer gebeurt dan alleen de vragenlijst uitzetten bij de medewerkers
van een organisatie. Er vindt ook een bespreking van de analyse van de
resultaten plaats in een of meerdere sessies met het management en de
medewerkers. Door deze bespreking met een neutrale partij kunnen de
medewerkers hun mening toelichten en worden bepaalde succes- en
faalfactoren geanalyseerd. Voor de betrokken zorgorganisaties bleek dit een
goede manier om het gesprek over de implementatie en de eHealth-toepassing
met de medewerkers aan te gaan en verder te werken aan een grotere
consensus over de stappen die gezet kunnen worden om de eHealth-toepassing
nog beter te implementeren.
Het onderzoek is gebeurd in het kader van het programma TechnologieAcceptatie en Implementatie, dat Fontys Hogescholen en Holland Innovative
samen hebben uitgevoerd, als partners van het Expertisecentrum voor
Innovatieve Zorg en Technologie. EIZT is een samenwerkingsverband van de
Zuyd Hogeschool en Fontys Hogescholen, en een groot aantal zorgorganisaties
en bedrijven, met als doel samen onderzoek te doen en nieuwe toepassingen te
ontwikkelen op het gebied van zorg en technologie.
eHEALTH
Deze handreiking gaat over
toepassingen van eHealth. Dat begrip
wordt in deze handreiking ruim
opgevat. Het gaat niet alleen om
toepassingen zoals beeldcommunicatie
of toezichthoudende domotica maar
ook om stand alone ICT-producten zoals
de robotzeehond Paro. De nadruk ligt
op eHealth-toepassingen die worden
ingezet in de directe zorg voor de cliënt.
Inleiding
LEESWIJZER
In de volgende hoofdstukken wordt
beschreven welke stappen van belang
zijn om een eHealth-toepassing goed te
implementeren. Daarbij worden veel
voorbeelden gegeven, deze zijn voor
een groot deel afkomstig uit de
pilotprojecten, aangevuld met
voorbeelden uit eerdere onderzoeken
van de auteurs.
INDEX
1. Gedeelde betekenis
9
2. Meedenken
11
3. Samen doen
11
3.1Context;
inpassen in interne cultuur,
(beleids)omgeving, externe
samenwerking
3.2Vaardigheden;
zorgen dat medewerkers
met de eHealth-toepassing
kunnen werken
3.3Werkproces;
inpassen in werkproces,
verdeling van taken en
verantwoordelijkheden
11
De implementatie van iets nieuws brengt bijna altijd onrust en onzekerheid
met zich mee. Bestaande afspraken en vertrouwde werkprocessen moeten
worden veranderd. Dat gaat niet vanzelf. Er moet heel wat gebeuren voordat
een groot deel van de mensen dat ermee gaat werken dat ‘nieuwe ding’ niet
meer als nieuw ziet, maar als iets vanzelfsprekends, iets dat we met zijn allen
gewoon doen of gebruiken. Om dat voor elkaar te krijgen moet aan een aantal
voorwaarden worden voldaan, dat wil zeggen er moet een aantal stappen in
het implementatieproces zijn doorlopen. Die voorwaardelijke processen zijn:
• GEDEELDE BETEKENIS: samen bespreken wat deze toepassing/technologie betekent.
• MEEDENKEN: met meerdere mensen nadenken over wat er allemaal moet gebeuren.
13
• SAMEN DOEN:
er met zijn allen de schouders onder zetten.
• TERUGKIJKEN EN LEREN:
regelmatig bekijken of er nog wat gedaan moet worden.
14
3.4Menselijke interactie;
zorgen dat eHealth
bijdraagt aan interactie
met cliënt
16
4.
Terugkijken en Leren
17
5.
Lessons learned
19
4
Technologie is niet meer weg te denken uit de gezondheidszorg. Dat is heel
duidelijk in de ziekenhuiszorg, maar ook in de langdurige zorg en de thuiszorg.
Denk aan de persoonsalarmering die mensen die regelmatig acute zorg nodig
hebben toch in staat stelt zelfstandig te wonen. De medicatiepompen die
palliatieve zorg thuis mogelijk maken. De valsensoren en camera’s die de
Zweedse banden vervangen. Er zijn veel positieve voorbeelden te noemen
waarbij technologie ondersteunend aan de zorg kan worden ingezet. Maar die
positieve bijdrage komt niet vanzelf. Het blijkt vaak moeilijk om innovaties en
nieuwe technologieën in te passen in bestaande processen. Dat is overal zo,
maar in zorg en welzijn is het vaak nog moeilijker. Daar gaat het vaak om
kwetsbare mensen die niet altijd kunnen aangeven waar zij behoefte aan
hebben, waardoor je niet zomaar iets kunt proberen. En het gaat om
verschillende beroepsgroepen met hun eigen normen en waarden.
In de hiernavolgende hoofdstukken komen deze voorwaarden uitgebreid aan
de orde. Ze worden besproken aan de hand van voorbeelden uit het
onderzoek dat Fontys en Holland Innovative in het kader van het
Expertisecentrum voor Innovatieve Zorg en Technologie in het afgelopen
anderhalf jaar (2014-2015) hebben uitgevoerd bij een vijftal zorgorganisaties.
Dat onderzoek is gebeurd met behulp van een vragenlijst, de TARS: Technology
Adoption Readiness Scale (zie kader NPT en TARS).
‘Normalisation Process Theory’ en de vragenlijst ‘Technology
Adoption Readiness Scale’
De Normalisation Process Theory (NPT) is een theoretisch kader, waarin belangrijke factoren die een rol spelen bij
de implementatie van technologische innovaties worden beschreven. De NPT onderscheidt daarin vier
overkoepelende thema’s. Deze thema’s zijn:
1)Coherence (NL: Gedeelde Betekenis): welke betekenis heeft het eHealth-systeem, begrijpen zorgprofessionals de
waarde ervan en waarom en hoe het werkt?
2) Cognitive Participation (NL: Meedenken): zijn de zorgprofessionals echt betrokken bij het proces en gemotiveerd
om het eHealth-systeem te laten werken in de praktijk?
3) Collective Action (NL: Samen Doen): is er samen aan gewerkt waardoor de zorgprofessionals het eHealth
systeem in hun dagelijkse praktijk kunnen gebruiken?
4) Reflexive monitoring (NL: Terugkijken en Leren): hoe wordt het eHealth-systeem geëvalueerd en gewaardeerd?
Op basis van de NPT en uitgebreid kwalitatief onderzoek is een vragenlijst ontwikkeld die concreet bij de
medewerkers van organisaties kan worden uitgezet om vast te stellen in hoeverre zij vinden dat hun eHealthsysteem onderdeel is geworden van het normale handelen, en of zij vinden dat er voldoende is gebeurd om dat
mogelijk te maken. De vragenlijst is een meetinstrument om de voortgang van de implementatie te kunnen meten,
vandaar de naam TARS (Technology Adoption Readiness Scale).
De vragenlijst bestaat uit 30 vragen. De meeste vragen in de vragenlijst gaan over ‘Collective Action’ (Samen Doen).
Stellingen in de vragenlijst worden voorgelegd aan zorgprofessionals die (lang of kort) werken met de
technologische toepassing. De uitkomsten geven inzicht in welke steun of juist problemen medewerkers ervaren in
het dagelijks gebruik van het eHealth-systeem. Dat kan gaan om persoonlijke onzekerheid, om gebruikersgemak,
maar ook over vragen met betrekking tot verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid, de mate van ervaren
ondersteuning door de organisatie, verstoring van werkprocessen, meerwaarde voor het werk en de patiënt en vele
andere aspecten die van belang zijn gebleken voor het goed kunnen toepassen van een technologische
vernieuwing.
Belangrijke literatuur:
•
Finch, T. L., Mair, F. S., O’Donnell, C., et al. (2012). From theory to ‘measurement’ in complex interventions: methodological
lessons from the development of an e-health normalisation instrument. BMC Med Res Methodol, 12, 69. doi: 10.1186/14712288-12-69
•
May, C., Finch, T., Ballini, L., et al. (2011). Evaluating Complex Interventions and Health Technologies Using Normalization
Process Theory: Development of a Simplified Approach and Web-Enabled Toolkit. BMC Health Services Research, 11(1), 245
•
May, C. R., Mair, F., Finch, T., et al. (2009). Development of a theory of implementation and integration: Normalization Process
Theory. Implement Sci, 4, 29
5
6
1. Gedeelde Betekenis
Bij de meeste toepassingen van eHealth is het niet onmiddellijk duidelijk wat die toepassing nu precies inhoudt. Is
een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) bedoeld voor de
administratie van de zorginstelling of is het bedoeld om
de patiënt inzicht te geven in zijn behandeling? Het is
belangrijk dat alle betrokkenen het hierover eens worden.
Want als het EPD voor de patiënt is, moeten we met zijn
allen hele andere zaken regelen dan als het een tool voor
de instelling is. Een gebrek aan overeenstemming, of aan
discussie over de toepassing, leidt tot problemen later. Het
is dus van belang om dit debat voorafgaand aan de
daadwerkelijke implementatie met elkaar te voeren: wat
kan deze technologie, wat denken we dat het gaat
opleveren en voor wie en waar gaan we het gebruiken?
Dat hoeft niet per se te leiden tot hele strakke definities.
Er is juist flexibiliteit nodig om te kunnen reageren op alle
verrassingen die in de loop van het proces nog zullen
opduiken.
Bij een zorgorganisatie werden virtuele projecties
geplaatst in een verzorgingshuis. Hierbij worden
beelden van bijvoorbeeld een voetbal op een veldje, of
vissen in een vijver op de vloer geprojecteerd. Wanneer
deze beelden worden aangeraakt veranderen de
voetbal of de vissen van richting. Het doel van deze
projecties was de bewoners te activeren en te verleiden
tot bewegen. Uit de vragenlijst bleek dat de
meerderheid van de medewerkers positief was over het
potentiële voordeel van deze toepassing maar negatief
over de feitelijke verdeling van de taken en
verantwoordelijkheden. Bovendien zagen ze geen
duidelijke voordelen voor de cliënt. Bij de bespreking
bleek dat dit negatieve oordeel was terug te voeren op
een verschil van mening over de betekenis van de
projecties: waren de projecties nu bedoeld als ‘leuk’
met een mogelijk positief effect op het bewegen van de
bewoners of toch vooral als ‘nuttig’ instrument met een
gerichte inzet bij de fysiotherapie? Dit verschil in
mening over de betekenis vertaalde zich ook naar
verschillende visies op wat er allemaal moest gebeuren
rond het gebruik van de projecties: wie moet wat doen,
waar moeten de projecties geplaatst worden, en welke
cliënten kunnen er gebruik van maken?
Het debat over de betekenis moet ook niet alleen bij het
begin plaatsvinden. Het is ook goed om hierover na enige
tijd weer eens met elkaar in gesprek te gaan. Bijvoorbeeld
omdat er nieuwe medewerkers zijn gekomen die de
eerdere discussies hebben gemist, of omdat sommige
medewerkers (nadat ze er enige tijd mee gewerkt hebben)
nieuwe mogelijkheden hebben ontdekt en anderen
daarvan kunnen leren.
Bij een zorgorganisatie werd, nadat een pilot succesvol
was gebleken, sinds een half jaar beeldcommunicatie
breed ingezet bij de ambulante begeleiding. De
medewerkers waren over het algemeen zeer positief
over deze toepassing. Toch bood iets meer dan de helft
deze toepassing niet aan alle cliënten aan, omdat men
inschatte dat sommige cliënten niet over de benodigde
vaardigheden beschikten. Tijdens de verdiepingssessie
werd de vraag gesteld waarom anderen het juist wel
altijd aanboden. Het antwoord was dat men de keuze
aan de cliënt wilde laten. Hierop ontstond een discussie
waaruit bleek dat enkele begeleiders manieren hadden
gevonden om ook de cliënten die het moeilijk vonden,
beeldcommunicatie te laten gebruiken. Door met elkaar
hierover te spreken kon men van elkaars werkwijze
leren.
Stellingen in de TARS die ingaan op Gedeelde
Betekenis:
Bij de professionals is er een eenduidig beeld over
waar het eHealth-systeem voor dient en hoe het
gebruikt moet worden.
Bij de organisatie is er een eenduidig beeld over
waar het eHealth-systeem voor dient en hoe het
gebruikt moet worden.
7
8
2. Meedenken
Innovatie begint vaak met een idee van een individu of
van enkele mensen. Die kleine groep kan uit enkele
medewerkers bestaan die tegen een praktisch probleem
aanlopen waarvan ze denken: dat moet toch anders
kunnen. Het kan ook een Raad van Bestuur zijn die vanuit
een strategisch belang voor eHealth kiest. Meestal volgt
dan een periode van uittesten: is de veronderstelde
oplossing inderdaad de goede oplossing? Bij gebleken nut
wordt vaak een plan van aanpak gemaakt voor een meer
grootschalige implementatie. In deze fase is het belangrijk
om meer medewerkers bij de plannen te betrekken. De
eHealth-toepassing moet niet ‘dat speeltje van de
manager’ blijven, maar gedragen worden door meerdere
mensen die het ook in de zorg gaan gebruiken/
toepassen. Dit kan alleen als medewerkers in staat worden
gesteld om mee te denken, bijvoorbeeld door hun kennis
van de dagelijkse praktijk te gebruiken om in kaart te
brengen welke gevolgen die innovatie heeft voor protocollen, werkwijzen en werkafspraken.
Voor veel professionals in de zorg is een goede zorg voor
de cliënt het ijkpunt voor alle innovaties. Zij zullen eerder
bereid zijn om mee te denken over een innovatie die
duidelijk leidt tot een verbetering voor de cliënt dan over
een innovatie die ten goede komt aan de financiële
situatie van de organisatie. Daarnaast hechten zij ook veel
waarde aan het werken binnen een stabiel team.
Innovaties brengen verandering met zich mee en kunnen
dus een bedreiging vormen voor de gewenste stabiliteit.
Het is belangrijk om medewerkers in het proces mee te
nemen zodat zij zelf kunnen bedenken of de innovatie
een bedreiging is of juist een ondersteuning vormt voor
deze belangrijke waarden.
In de beginfase zullen vooral enthousiaste medewerkers,
de ‘early adopters’, worden gevraagd om mee te denken.
Maar er is vaak een behoorlijke kloof tussen deze ’early
adopters’, en de grote meerderheid. Het is helemaal niet
vanzelfsprekend dat wat bij de eerste aanslaat ook door
de meerderheid met open armen wordt ontvangen. In de
loop van het implementatieproces is het dus zaak om ook
de medewerkers die niet zo enthousiast zijn mee te laten
denken: waar liggen hun twijfels?
Een zorgorganisatie met veel cliënten met een Niet
Aangeboren Hersenaandoening (NAH) overwoog de
inzet van beeldcommunicatie. Maar er was twijfel of de
cliënten hier wel mee om konden gaan. Om dit te
weten te komen werd een onderzoek opgezet, waarbij
medewerkers via een focusgroep konden aangeven
waar zij bij de cliënten mogelijkheden zagen en waar
belemmeringen. Later zijn ook enkele cliënten
geïnterviewd. De focusgroep bestond uit een vijftal
medewerkers uit verschillende regio’s. Aanvankelijk
overheerste tijdens de bijeenkomst de twijfel, maar
naarmate men er langer over sprak bedacht men
gezamenlijk steeds meer manieren waarop het voor de
cliënten wel mogelijk zou zijn om beeldcommunicatie te
gebruiken.
Stelling in de TARS over Meedenken:
Binnen de organisatie zetten alle betrokkenen zich in
om van het eHealth-systeem een succes te maken.
In veel literatuur over projectmanagement wordt het
belang van een goede planning benadrukt: wie doet wat
wanneer? Uiteraard is ook bij de implementatie van een
eHealth-toepassing een goede planning belangrijk, maar
ook wordt duidelijk dat het belangrijk is steeds kleine
stappen te nemen en te bezien of datgene dat aan de
tekentafel is uitgedacht in de praktijk ook werkt. Denken
doen, denken doen is daarbij het adagium.
9
10
3.
Samen Doen
Naast samen denken moeten we ook samen doen. Dat lijkt
logisch, maar het komt ook voor dat na een fase van samen
denken wordt besloten om (voorlopig) af te zien van een
grootschalige invoering. Daar kunnen goede redenen voor
zijn, maar het is wel van belang om die redenen dan ook
duidelijk te maken aan alle betrokkenen. Anders zullen
medewerkers mogelijk wat afhoudend reageren als het
idee enige tijd later weer op tafel komt.
Binnen een zorgorganisatie was al vaker gesproken over
de mogelijke inzet van beeldcommunicatie. Zowel bij de
focusbijeenkomst als bij het invullen van de vragenlijst
bleek dan ook dat men eraan twijfelt of het er deze keer
dan wel van komt. Zal de organisatie nu wel in staat zijn
om de inspanningen en investeringen die nodig zijn te
leveren? De organisatie zal hierop een duidelijk antwoord
moeten geven om de medewerkers te overtuigen.
Samen doen is de kern van implementatie. Om de
eHealth-toepassing uiteindelijk goed te laten functioneren
is samenwerken op verschillende terreinen geboden.
Bestaande werkprocessen zullen worden aangepast.
Medewerkers op de werkvloer moeten samen nagaan
welk deel van de processen verandert en welke nieuwe
afspraken moeten worden gemaakt. Daarbij spelen zowel
de eigenschappen van de organisatie als die van de
technologie een grote rol. Eigenschappen van een
­organisatie zijn bijvoorbeeld de mate van hiërarchie, of
de aanwezigheid van een cultuur waarin men elkaar
gemakkelijk aanspreekt op fouten. Eigenschappen van de
technologie zijn bijvoorbeeld gebruikersgemak, maar ook
of de technologie betrokkenheid van een groep mede­
werkers vereist, zoals bij de inzet van toezichthoudende
domotica, of vooral gebruikt kan worden in de relatie
tussen professional – cliënt zoals bij beeldcommunicatie.
Er zijn vier domeinen te onderscheiden waarop samen
doen, gezamenlijk actie ondernemen nodig is:
•Context: inpassen in interne cultuur, (beleids)­
omgeving, externe samenwerking
•Vaardigheden: zorgen dat medewerkers met de
eHealth-toepassing kunnen werken
•Werkproces: inpassen in werkproces, verdeling van
taken en verantwoordelijkheden
•Menselijke Interactie: zorgen dat de eHealth-­
toepassing bijdraagt aan interactie met cliënt
3.1 CONTEXT
Bij het invoeren van een eHealth-toepassing moet goed
gekeken worden naar de bestaande sociale structuur van
de organisatie (de organisatiecultuur, de samenwerkingsverbanden). Ondersteunt die de innovatie? Het invoeren
van zelfsturende teams zal bijvoorbeeld moeilijker zijn in
een van oudsher hiërarchische organisatie.
Organisatiestructuur en –cultuur zijn vaak moeilijk te
veranderen. Ze zijn in de loop der jaren ontstaan: ‘historisch gegroeid’. Om ze te veranderen is vaak op meerdere
terreinen tegelijkertijd actie nodig. Sociale structuren
worden daarom pas aangepakt als er in meerdere lagen
van de organisatie een gevoel van urgentie is. Dat gevoel
kan ontstaan door druk van buitenaf, zoals overheids­
beleid. Maar ook door druk van binnenuit, bijvoorbeeld
als veel medewerkers ervan overtuigd zijn dat een
bepaalde toepassing echt meerwaarde heeft voor de
organisatie en zij vinden dat daar dus bepaalde zaken
voor moeten wijken. Er zijn organisaties met een cultuur
die juist gericht is op verandering, op het uitproberen van
iets nieuws. Zij lopen vaak voorop als het gaat om nieuwe
toepassingen. Andere zijn eerder geneigd om te volgen
zodra anderen de nieuwe ontwikkelingen hebben
­uitgetest.
Sommige organisaties benadrukken het belang van
privacy en veiligheid en besluiten om voor de zorg­
gerelateerde communicatie tussen professional en cliënt
geen gebruik te maken van algemene consumenten­
toepassingen, zoals FaceTime of Skype. Maar andere
organisaties hechten een veel groter belang aan de
meerwaarde die beeldcommunicatie kan hebben voor de
zorg. Zij vinden FaceTime of Skype veilig genoeg om er
wel gebruik van te maken. Naar hun mening kan een te
strenge interpretatie van de regels een veelbelovende
innovatie in de weg staan. Anderzijds is er wel behoefte
aan duidelijkheid in de regelgeving, die nu nogal eens
ontbreekt…
Naast de wat minder duidelijk zichtbare zaken als cultuur
en veranderingsgezindheid gaat het bij het thema context
ook om tastbare zaken zoals de financiële middelen die de
organisatie vrij kan maken voor de technologie en de
invoering daarvan. Het eHealth-systeem moet ook
aansluiten bij de bestaande systemen van de organisatie.
11
Samen Doen
Wanneer de invoering van het nieuwe systeem vereist dat
er in meerdere systemen steeds dezelfde gegevens moeten
worden ingevoerd leidt dit tot frustratie en zal de invoering
moeizamer verlopen. Een belangrijk punt binnen de
context is ook welke andere veranderingsprocessen er
lopen of gelopen hebben. Als er meerdere veranderingen
tegelijkertijd lopen hebben mensen dan wel voldoende
aandacht en tijd over voor de nieuwste veranderingen?
Bij een zorgorganisatie had men een korte proef gedaan
met de inzet van de robotzeehond Paro bij ouderen en
jongeren met een verstandelijke beperking. Uit de
antwoorden op de vragenlijst kwam een tamelijk
negatief oordeel over de inzet vanuit de organisatie naar
voren maar ook over de effectiviteit van de Paro bij de
cliënten. Toch gaf men de Paro een positief rapportcijfer.
Tijdens de bespreking bleek dat het negatieve oordeel
over de inzet van de organisatie sterk was beïnvloed door
de bezuinigingen die waren aangekondigd in dezelfde
tijd dat de vragenlijst was afgenomen. De vragen over de
organisatie, over werklast en tijdsinzet lagen daardoor
zeer gevoelig. Er gebeurde teveel en medewerkers
voelden zich niet bij de beslissingen betrokken.
Stellingen in de TARS over Context:
1. E r zijn voldoende financiële middelen
beschikbaar voor het eHealth-systeem.
2. E r zijn voldoende organisatorische inspanningen
verricht om het eHealth-systeem te
ondersteunen.
3. H
et eHealth-systeem houdt een andere manier
van werken in.
4. D
e baten van het gebruik van het eHealthsysteem wegen op tegen de inspanningen.
5. D
e overheid stimuleert toepassingen zoals het
eHealth-systeem.
6. D
it eHealth-systeem sluit, wat betreft techniek
en organisatie, aan bij de andere systemen
waarmee de organisatie werkt.
7. D
it eHealth-systeem sluit aan bij onze
samenwerking met externe partners.
8. D
it eHealth-systeem past binnen de prioriteiten
en uitdagingen van onze organisatie.
9. Deze
organisatie heeft een cultuur die
veranderingen steunt.
10. Deze organisatie heeft een cultuur om
medewerkers te betrekken bij strategie en
ontwikkeling.
12
Samen Doen
3.2 VAARDIGHEDEN
Professionals in de zorg zijn over het algemeen niet
overmatig geïnteresseerd in techniek. Was dat wel zo, dan
hadden ze geen zorg maar techniek als studierichting
gekozen. Als er geëxperimenteerd wordt met een nieuwe
toepassing worden daar vaak medewerkers bij betrokken
die dat leuk vinden of die op zijn minst niet al te veel
‘knoppenangst’ hebben. Maar bij het opschalen en echte
implementatie is het van belang om ook de minder
techniekbewuste medewerkers goed bij het proces te
betrekken. Als slechts een paar mensen op een afdeling
met een bepaalde toepassing kunnen werken en anderen
niet, kan dit tot gevolg hebben dat de werkverdeling
scheef komt te liggen. Sommige mensen raken daardoor
overbelast terwijl anderen het gevoel kunnen krijgen
buiten het proces te staan.
Het gaat bij ‘vaardigheden’ niet alleen om de vaardigheden om de toepassing goed te bedienen. Het gaat er
ook om dat de medewerkers weten in welke situatie ze de
toepassing moeten inzetten en welke andere vaardigheden ze daarvoor nodig hebben. Bij het inzetten van
online communicatievormen bijvoorbeeld moet een
medewerker rekening houden met het feit dat je bepaalde
informatie kunt missen omdat je de cliënt niet in zijn of
haar omgeving ziet.
Gesprekken via beeldcommunicatie zijn vaak wat zakelijker en meer to the point dan face to face gesprekken.
Sommige cliënten zullen dat vervelend vinden, bijvoorbeeld omdat in hun cultuur het belangrijk is om eerst
sociale beleefdheden uit te wisselen. Bij andere cliënten
kan de lage drempel voor online communicatie een reden
zijn om te vaak om contact te vragen. De medewerker
moet dus leren in te schatten bij wie en wanneer en op
welke wijze beeldcommunicatie kan worden ingezet.
Bij een thuiszorgorganisatie werd, nadat een pilot
succesvol was gebleken, beeldcommunicatie breed
ingezet bij de ambulante begeleiding. De pilot had meer
dan een jaar geduurd. Uit de vragenlijst bleek dat de
mensen die er langer mee hadden gewerkt positiever
waren over de toepassing dan de mensen die er nog
maar kort mee werkten. Uit de bespreking kwam naar
voren dat de medewerkers die kort met het systeem
werkten zelf voelden dat ze er nog wel mee moesten
leren werken, ook op technisch gebied. Hoewel er zeker
ondersteuning beschikbaar was misten zij de intensieve
begeleiding die de deelnemers aan de pilot wel hadden
gehad.
Een belangrijk discussiepunt daarbij is of aan de medewerkers kan worden opgelegd dat ze de nieuwe toepassing
gaan gebruiken. Hier moet een afweging worden
gemaakt tussen de meerwaarde van de technologie en de
autonomie van een medewerker. In sommige gevallen
wordt de autonomie versterkt door de nieuwe technologie maar dat is niet altijd zo.
Bij een verpleeghuis waren er duidelijke protocollen hoe
te handelen wanneer de domotica een alarm afgaf. De
medewerkers waren daardoor beperkt in hun
autonomie. Tijdens de bespreking bleek dat ze dit
inderdaad soms als dwingend ervoeren, zeker omdat de
signalen niet altijd op een alarmsituatie hoefden te
duiden. Toch hadden de meeste wel het gevoel dat ze
nog een zekere autonomie hadden als het ging om de
interpretatie van de signalen en het inschatten van de
juiste reactie.
Maar het gaat er ook om dat de toepassing goed aansluit
bij het werk dat de medewerkers nu verrichten en bij de
opleiding die zij hebben gehad. Medewerkers in de zorg
wier opleiding juist gericht was op directe zorg - de
handen aan het bed – hebben vaak moeite met alle
registratiesystemen. Maar dit probleem doet zich ook voor
bij niet-technologische vernieuwingen.
Begeleiding en dagbesteding worden steeds meer een zaak
van vrijwilligers. Dit betekent dat een
activiteitenbegeleidster, met heel veel vakkennis over
creatieve activiteiten en materialen, nu vooral tijd besteedt
aan het plannen en coördineren van de inzet van
vrijwilligers. Niet alle begeleidsters kunnen dat en deze
vaardigheden zijn niet gemakkelijk te leren. Hierdoor kan
deze organisatorische vernieuwing toch een vertraging
oplopen.
Een te grote afstand tussen oude en nieuwe vaardigheden
brengt onzekerheid met zich mee en soms ook weerzin.
13
Samen Doen
Dit is niet altijd op te lossen en kan dus een belangrijk
struikelblok vormen bij de innovatie.
Bij de zorgorganisatie waar de virtuele projecties waren
toegepast was op diverse overleggen uitgelegd wat de
achtergrond van het project was en waarvoor de
projecties gebruikt konden worden. Ook waren
demonstraties gegeven en was er een handleiding hoe
de virtuele projecties bediend konden worden. Toch gaf
de meerderheid van de respondenten aan dat ze geen
instructie hadden ontvangen. En een groot deel gaf aan
dat ze niet over de benodigde vaardigheden beschikten.
De virtuele projecties stonden voor de meesten toch te
ver af van hun dagelijkse zorgpraktijk.
Stellingen in de TARS over Vaardigheden:
1. H
et gebruik van het eHealth-systeem geeft mij
een gevoel van autonomie in mijn werk.
2. H
et gebruik van het eHealth-systeem vereist
samenwerking met andere medewerkers.
3. D
e werklast die het gebruik van het eHealthsysteem met zich meebrengt is te hanteren.
4. B
ij het gebruik van het eHealth-systeem is de
werkverdeling tussen mij en mijn collega’s goed.
5. Ik bezit de benodigde vaardigheden om het
eHealth-systeem te kunnen gebruiken.
6. D
e vaardigheden die nodig zijn om het eHealthsysteem te gebruiken zijn eenvoudig te leren.
3.3 WERKPROCES
De introductie van een nieuwe eHealth-toepassing is van
invloed op de bestaande werkprocessen. In sommige
gevallen, bijvoorbeeld bij de introductie van beeldcommunicatie in de ambulante begeleiding, is de aanpassing van
de bestaande werkprocessen beperkt. In andere gevallen
vereist de introductie aanpassing of is het een aanleiding
om de werkprocessen ingrijpend te reorganiseren.
Bij een verpleeghuis leidde de introductie van
toezichthoudende domotica tot een verandering in de
organisatie van de nachtzorg. Deze werd
gecentraliseerd. De signalen van de camera’s en
sensoren uit de kamers en de gangen komen voortaan
binnen op de centrale post. Door de technologie is er
nu permanent toezicht op de kwetsbare bewoners waar
domotica is geïnstalleerd, en op de gangen. Maar er
worden ook minder rondes gelopen. Hierdoor vinden
sommige medewerkers dat de veiligheid is afgenomen.
Ze missen informatie over de bewoners bij wie geen
domotica is geïnstalleerd.
Medewerkers vinden het vaak moeilijk om te vertrouwen
op de informatie van het eHealth-systeem. In de
hierboven geschetste situatie is de verleiding dan groot
om toch meer rondes te lopen. De eHealth-toepassing
wordt dan een toevoeging in plaats van een vervanging.
Dit is overigens een bekend verschijnsel. De introductie
van geautomatiseerde administratiesystemen in de jaren
80 leidde in eerste instantie tot minder efficiëntie omdat
de resultaten van het nieuwe geauto­matiseerde systeem
handmatig werd gecontroleerd.
Voor een deel is het ontbreken van vertrouwen een
kinderziekte. Door een goede begeleiding van het proces
van implementatie kunnen medewerkers leren om het
systeem te vertrouwen. Dat betekent wel dat er goede
afspraken worden gemaakt over verantwoordelijkheden.
Wat gebeurt er als een medewerker bepaalde informatie
mist, is deze dan aansprakelijk voor de gevolgen? En hoe
gemakkelijk is het om informatie verkeerd te
interpreteren, en wat zijn daarvan de gevolgen?
Roemrucht is het voorbeeld van alarm in een kerncentrale
waarbij er een groen licht aanging. Om dit soort
problemen te voorkomen moeten de nieuwe
14
Samen Doen
werkprocessen met alle medewerkers worden
doorgesproken, en dat proces moet na enige tijd worden
herhaald.
Bij het invullen van de vragenlijst hadden de meeste
medewerkers van de thuiszorgorganisatie aangegeven,
dat zij goed op de hoogte waren van hun
verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid bij het
gebruik van beeldcommunicatie. Toch bleek tijdens de
bespreking van de resultaten dat er eigenlijk niet op alle
punten goede afspraken waren gemaakt. Zo was er
geen goede afspraak wat te doen als het onmogelijk
bleek een beeldcontact tot stand te brengen. De
medewerkers hadden daar ieder zo hun eigen oplossing
voor bedacht. De een nam de telefoon om even te
bellen, de ander ging alsnog op huisbezoek, en de
volgende probeerde het een paar uur later weer. Bij een
thuisbezoek waren er duidelijke protocollen hoe te
handelen als iemand niet open deed, maar deze waren
nog niet vertaald naar de nieuwe situatie. Naar
aanleiding van deze bevinding zijn de protocollen
aangepast.
Het optreden van storingen en het ontbreken van een
goede helpdesk kan ertoe leiden dat medewerkers het
systeem blijven wantrouwen. Daarom moet een systeem
hier van te voren goed op worden uitgetest. Ook bij
eHealth komt het vertrouwen te voet en vertrekt het te
paard.
Stellingen in de TARS over Werkproces:
1. Ik heb er vertrouwen in dat het gebruik van het
eHealth-systeem niet riskant is voor de
patiënten/cliënten.
2. H
et is, wat betreft tijd, efficiënt om het
eHealth-systeem te gebruiken.
3. B
ij het gebruik van het eHealth-systeem zijn de
verantwoordelijkheden naar behoren verdeeld
tussen de individuele medewerkers.
4. Ik begrijp waarop ik verantwoordelijkheid moet
afleggen wanneer ik werk met het eHealthsysteem.
5. Ik begrijp waarvoor ik beroepsmatig
aansprakelijk kan worden gesteld wanneer ik
gebruik maak van het eHealth-systeem.
6. E r is technische ondersteuning bij het gebruik
van het eHealth-systeem beschikbaar wanneer ik
die nodig heb.
7. Ik geloof dat er voldoende bewijs is voor de
effectiviteit van het eHealth-systeem.
Bij het verpleeghuis had het systeem voor
toezichthoudende domotica in het verleden vaker
technische mankementen gehad die niet altijd snel
konden worden opgelost. Het systeem was echter
verbeterd en volgens het management en een groot
deel van de medewerkers was er nu voldoende
technische ondersteuning. Toch gaf een deel van de
respondenten een negatief oordeel over de technische
ondersteuning. Ook tijdens de bespreking bleek dit een
punt waarop mensen van mening verschilden.
15
Samen Doen
3.4 MENSELIJKE INTERACTIE
Zoals eerder aangegeven is de goede zorg voor de cliënt
een belangrijke waarde voor de professional. Een zorgverlener zal een technologie alleen inzetten als deze bijdraagt
aan de zorg en de interactie met de cliënt niet aantast.
Vaak zijn zorgverleners daarbij overbezorgd. Men denkt al
snel dat de cliënt geen behoefte heeft aan een bepaalde
technologie terwijl die cliënt daar mogelijk anders over
denkt.
Medewerkers moeten dan ook de mogelijkheid krijgen de
voor- en nadelen van een toepassing voor hun cliënten te
bespreken.
Bij een verpleeghuis in het noorden des lands werden
de mogelijkheden van toezichthoudende domotica
besproken in het plan van eisen voor een nieuw te
bouwen zorgunit voor jongeren met NAH, met vaak
ernstige ademhalingsproblemen. De medewerkers van
de afdeling verzetten zich aanvankelijk tegen de
introductie van camera’s. Die zouden de privacy van de
jongeren teveel aantasten. Bij gesprekken met de
jongeren bleek echter dat zij, onder voorwaarden, wel
camera’s wilden. Voor hen waren de veelvuldige
controles tijdens de rondes in de nacht een grotere
inbreuk op hun privacy.
Zorgprofessionals kunnen vanuit hun zorg voor de cliënt
negatief reageren op eHealth. Deze eerste reactie wordt bij
langer doorspreken vaak omgezet in een positievere
grondhouding. Een voorbeeld hiervan is de al eerder
besproken focusbijeenkomst bij de thuiszorgorganisatie
die overweegt beeldcommunicatie in te zetten, waar
medewerkers na enige bedenkingen toch vol enthousiast
mogelijkheden voor de inzet van beeldcommunicatie
gingen bedenken. Bij bijna alle zorgorganisaties komt
tijdens de bespreking ter sprake dat de inzet van eHealth
altijd maatwerk moet zijn, afhankelijk van de mogelijkheden en behoeften van de cliënt. Dit geldt ook bij
beeldcommunicatie. Die mag, volgens de medewerkers, in
geen geval alle vormen van face to face contact vervangen.
Bij de thuiszorgorganisatie die al langer met
beeldcommunicatie werkt geven de meer ervaren
medewerkers ook voorbeelden dat beeldcommunicatie
16
juist tot meer contact kan leiden, op meer momenten
maar dan korter. Een mooi voorbeeld betrof een vrouw
met een verstandelijke beperking die onzeker was over
de sociale omgang met andere mensen. Via het
beeldcontact kon zij even laten zien welke
verjaardagskaart zij had gekocht en de bevestiging
krijgen die ze nodig had: het was echt een mooie kaart!
Uit het eerder gegeven voorbeeld over het altijd of soms
aanbieden van beeldcommunicatie kwam al naar voren
dat het belangrijk is om de mogelijkheden voor de cliënt
regelmatig te bespreken, bijvoorbeeld in teamvergaderingen. De meer ervaren medewerkers kunnen dan laten
zien welke mogelijkheden er zijn.
Stellingen in de TARS over Menselijke
Interactie:
1. E r zit enige flexibiliteit in de manier waarop het
eHealth-systeem kan worden gebruikt.
2. H
et gebruik van het eHealth-systeem leidt tot
positieve effecten bij de cliënten.
3. D
oor het gebruik van het eHealth-systeem kan ik
de juiste hoeveelheid tijd met de cliënten
doorbrengen.
4. B
ij het gebruik van het eHealth-systeem is de
kwaliteit van de interactie tussen
zorgprofessional en cliënt goed.
5. Het eHealth-systeem is gemakkelijk te gebruiken.
4.
Terugkijken en Leren
Het uitzetten van de vragenlijsten en de bespreking ervan
met de medewerkers bleek een goede manier om terug te
kijken en te leren. Tijdens het bespreken van de resultaten
van de vragenlijsten met de medewerkers bij de diverse
organisaties kwam naar voren hoe waardevol de meeste
medewerkers deze besprekingen vonden. Het bood hen
de mogelijkheid om weer eens kritisch naar de eHealthtoepassing in kwestie te kijken en hun ervaringen uit te
wisselen. In sommige gevallen leidde dat tot aanpassingen, zoals bij de protocollen over het handelen bij
non-response in het geval van beeldcommunicatie. In
andere gevallen was het een reden om de discussie te
openen over de geleidelijke verschuivingen die hadden
plaatsgevonden.
In een drietal organisaties is de vragenlijst niet ingezet om
een grootschalige implementatie te beoordelen, maar om
een pilotproject te evalueren of om een voornemen tot
implementatie te bespreken. Hoewel de vragenlijst daar in
eerste instantie niet voor is bedoeld, bleek ook daar de
combinatie van vragenlijst en bespreking voldoende
informatie op te leveren voor de organisatie om een beter
geïnformeerde beslissing te kunnen nemen over hoe
verder te gaan met de eHealth-toepassing in kwestie.
Stelling in de TARS over Terugkijken en Leren:
1. D
e wijze waarop het eHealth-systeem wordt
gebruikt, wordt systematisch gemonitord en
geëvalueerd.
Bij het verpleeghuis bleek tijdens de bespreking dat de
criteria voor de inzet van toezichthoudende domotica in
de loop der tijd waren veranderd. Hierdoor waren er
meer cliënten bij wie toezichthoudende domotica werd
geïnstalleerd. Dit had effect op de werklast tijdens
piekuren. Er kwamen teveel alarmen, mede omdat de
afspraken die waren gemaakt over de tijdsperiode
waarin de domotica kon worden uitgezet te strikt
bleken. Medewerkers willen hier graag een verandering
in aanbrengen.
17
18
5.
Lessons learned
Hieronder volgen kort samengevat nog eens de belangrijkste lessen die wij hebben geleerd uit de enquêtes en de
besprekingen bij de verschillende organisaties.
1. Belang van ‘gedeelde betekenis’.
Hoewel dit in de vragenlijst slechts kort aan de orde
kwam, bleek tijdens de besprekingen dat het van groot
belang is om niet alleen aan het begin maar ook
gedurende een langere periode met elkaar te bespreken
waarom en waarvoor de eHealth-toepassing is ingevoerd:
waarom doen we dit ook alweer?
2. Context is belangrijk maar wordt door de
medewerkers vaak gezien als een zaak voor het
management.
In de vragenlijst scoren de vragen over context vaak een
groot percentage ‘weet niet’. Uit de besprekingen blijkt
dat medewerkers vaak weinig inzicht hebben in de
context: overheidsbeleid en financiën hebben niet hun
interesse. Voorlichting hierover wordt vaak weer snel
vergeten. Men vertrouwt vaak op het management. Als
dat vertrouwen er niet is, ook al is dat in een situatie die
weinig met de eHealth-toepassing te maken heeft, dan
slaat dat ook terug op de implementatie daarvan.
3. Querulanten of ‘kanaries in de mijn’?
Experimenten kunnen worden uitgevoerd met early
adopters maar bij implementatie is het goed om juist ook
op de critici te letten: waar zetten zij zich precies tegen af?
Uit de besprekingen bleek dat het soms kleine aantal dat
negatief scoorde een groter probleem konden blootleggen. Professionals in de zorg gaan vaak door roeien en
ruiten als het om het belang van de cliënt gaat. Probeer
met hen te onderzoeken of het belang inderdaad
geschaad wordt of dat het gaat om een verkeerde
perceptie. Soms gaat het ook om subtiele veranderingen
in werkprocessen of samenwerking in of tussen teams die
de onrust veroorzaken.
4. Je kunt nooit genoeg informeren en trainen.
Ook bij organisaties waar de implementatie goed is
verlopen, geven sommige medewerkers aan dat ze niet
voldoende technische ondersteuning krijgen, of dat ze
niet over bepaalde informatie te beschikken. Men kan
niet te licht denken over voorlichting en training.
Trainingen moeten regelmatig worden herhaald.
Informatie en handleidingen moeten gemakkelijk ingezien
kunnen worden.
5. Reorganisatie: eHealth krijgt de schuld!
De negatieve gevolgen van een reorganisatie worden
vaak ook op het conto van de invoering van eHealth
geschreven, ook als er feitelijk geen direct verband bestaat
tussen het een en het ander. Ben alert op de negatieve
sfeer die kan ontstaan als er veel veranderingen
tegelijkertijd plaats vinden.
6. Geef de cliënten een stem.
Medewerkers hebben het beste voor met de cliënt, maar
kunnen niet altijd voor de cliënt oordelen. Zorg dat de
cliënten zelf ook een stem hebben in de beoordeling of ze
eHealth willen gebruiken.
7. Think big, act small.
Wie ooit in de Himalaya heeft gelopen weet dat je, om in
de ijle lucht de hoogste top te bereiken, moet lopen met
kleine passen. Bij de implementatie van eHealth is dat niet
anders. Zeg dat je naar de top wil, maar begin met kleine
experimenten, leer daarvan en ga verder: denken doen,
denken doen.
First, I believe that this nation should commit itself to achieving the goal, before this
decade is out, of landing a man on the moon and returning him safely to the earth. (…)
But in a very real sense, it will not be one man going to the moon (…) it will be an
entire nation. For all of us must work to put him there. (J.F.Kennedy 25 mei 1961)
19
Het project Technologie acceptatie is gebeurd in het kader van het programma Technologie-Acceptatie en Implementatie,
dat Fontys Hogescholen en Holland Innovative samen hebben uitgevoerd, als partners van het Expertisecentrum voor
Innovatieve Zorg en Technologie. EIZT is een samenwerkingsverband van de Zuyd Hogeschool en Fontys Hogescholen, en
een groot aantal zorgorganisaties en bedrijven met als doel samen onderzoek te doen en nieuwe toepassingen te
ontwikkelen op het gebied van zorg en technologie. Onderstaande instellingen en bedrijven hebben bijgedragen aan de
totstandkoming van deze brochure.
Voor meer informatie over technologie-acceptatie in de gezondheidszorg en het monitoren van de implementatie van
eHealth, kunt u contact opnemen met dr. Eveline Wouters; Lector Health Innovations and Technology van Fontys
Paramedische Hogeschool, [email protected]
01.M.4793.01.15
Colofon:
Titel: Geen last als het past. Technologie-acceptatie in de gezondheidszorg
Auteurs: Thea Weijers, Eveline Wouters, Marianne Nieboer en Marlou Kremer
Foto’s: Vitalis WoonZorg Groep / Rob de Kruif
Vormgeving: Dienst Marketing & Communicatie, Fontys Hogescholen
Fontys Hogescholen, 2015