ARTIKEL Verpleegkundig Vademecum: Gehoorstoornissen dr. H

ARTIKEL
Verpleegkundig Vademecum: Gehoorstoornissen
dr. H. van den Berg, kinderarts
mw. C. Schäfer, kno-verpleegkundige
met dank aan:M. Cramer, hoofdverpleegkundige kno
Verpleegkundig Vademecum aanvulling 20 (2007)
Inhoud
















Ziektedefinitie
Oorzaak
Verschijnselen
Diagnostiek
Behandeling
Complicaties
Verpleegkundige anamnese
Verpleegkundige interventies bij opname
Verpleegkundige interventies preoperatief
Verpleegkundige interventies postoperatief
Verpleegkundige interventies bij complicaties
Verpleegkundige interventies bij ontslag
Medicatietabel
Literatuur
Websites
Adressen
Ziektedefinitie
Onder gehoorstoornissen (doofheid) worden verstoringen in de ontvangst en de verwerking
van geluidsprikkels verstaan. Afwijkingen van de oren, van de gehoorzenuw en van de
hersenen kunnen onderliggende oorzaken zijn.
Oorzaak
Iedereen heeft te maken met vermindering van het gehoor. Voor de meeste mensen is deze
vermindering van tijdelijke aard. Verkoudheden, verblijf in de bergen en doofheid in
aansluiting op vliegreizen zijn wel de bekendste voorbeelden.
Bij volwassenen vormt gehoorverlies een belangrijke belemmering in de communicatie.
Bij kinderen kan een verminderd gehoor lijden tot spraak- en taalstoornissen, die ernstige
gevolgen kunnen hebben voor het latere functioneren. Doofheid bij pasgeborenen is niet
zeldzaam; ongeveer 1 op de 1000 kinderen heeft een verminderd gehoor of is doof.
Het oor is opgebouwd uit de schelp en de gehoorgang (uitwendig oor), het midden- en het
binnenoor. Het middenoor bestaat uit het trommelvlies en de ruimte aan de binnenzijde van
het trommelvlies, met daarin de gehoorbeentjes. Dit middenoor is verbonden met de neuskeelholte door middel van de buis van Eustachius. Deze open verbinding zorgt ervoor dat er
geen drukverschillen bestaan aan beide zijden van het trommelvlies. Bij drukverschillen kan
het trommelvlies de geluidstrillingen namelijk niet omzetten in trillingen die aan de
gehoorbeentjes worden doorgegeven. Het binnenoor (cochlea) bevat het slakkenhuis, waar
de trillingen omgezet worden in impulsen die via de gehoorzenuw doorgegeven worden aan
de hersenen. Daarnaast omvat het binnenoor ook het evenwichtsorgaan. Het binnenoor is
via de gehoorbeentjes verbonden met het trommelvlies (zie afbeelding 1).
Afbeelding 1. Dwardoorsnede van het binnenoor.
Bij gehoorstoornissen is het belangrijk een verschil te maken tussen geleidingsdoofheid en
perceptiedoofheid:
 Bij geleidingsdoofheid worden geluidstrillingen niet goed overgebracht aan het
binnenoor. De oorzaken voor geleidingsdoofheid liggen dan ook in de oorschelp, de
gehoorgang, het trommelvlies of de gehoorbeentjes.
 Bij perceptiedoofheid is het binnenoor niet in staat om de trillingen om te zetten in
zenuwimpulsen of worden de zenuwimpulsen niet doorgegeven aan de hersenen.
Soms is er sprake van een combinatie van geleidings- en perceptiedoofheid. De meeste
oorzaken voor een verminderd gehoor staan in tabel 1.
Tabel 1. Belangrijke oorzaken voor gehoorverlies.
Geleidingsdoofheid
oorschelp/gehoorgang:

te kleine of afwezige schelp en/of
perceptiedoofheid
binnenoor (cochlea):

aangeboren doofheid
Geleidingsdoofheid






gehoorgang
ontsteking van gehoorgang
trauma
tumor
botuitsteeksel in de gehoorgang
(exostose)
psoriasis
oorsmeerprop
perceptiedoofheid















infectie van de foetus voor de geboorte
aanlegstoornis
ouderdomsdoofheid (presbyacusis)
hersenvliesontsteking
overmatige werking van de schildklier
virale ontsteking
medicijnen
operatieve ingrepen aan het oor
ziekte van Ménière (aanvallen van
doofheid en duizeligheid door kortdurend
oedeem van het binnenoor)
overmatig geluid
plotselinge verschillen in luchtdruk
(duiken, F16-vliegers)
trauma
tumoren van gehoorzenuw/hersenvliezen
multiple sclerose
doorbloedingsstoornissen
middenoor:





congenitaal afwezigheid of
afwijkende vorm van de
gehoorbeentjes
cholesteatoom (gezwel ontstaan
door woekering van epitheel na
verwaarloosde chronische
ontsteking)
onderlinge verbening /
verbindweefseling van de
gehoorbeentjes (otosclerose)
perforatie van het trommelvlies
trauma
Verschijnselen
Bij gehoorstoornissen klagen patiënten vaak als eerste dat ze moeite hebben met het volgen
van gesprekken als er veel achtergrondgeluiden zijn. Ook veel mensen met oorsuizen
(tinnitus) hebben vaak een verminderd gehoor. In enkele gevallen wijst de omgeving de
patiënt erop dat deze minder goed hoort.
Kinderen reageren soms niet op geluiden in de omgeving. Vaak echter merkt de
omgeving hiervan weinig, omdat de kinderen dan reageren op de visuele gebeurtenissen in
de omgeving, zoals een toelachende ouder/verzorger. Het is dan ook belangrijk dat elk kind
een gehoortest krijgt, om de gevolgen van een verminderd gehoor te voorkomen of tijdig
maatregelen te treffen om de gevolgen te verminderen.
Diagnostiek
Bij gehoorstoornissen is het goed te beginnen met inspectie van de oorschelp. Daarna wordt
de gehoorgang en het trommelvlies bekeken. Bij volwassenen is het voor het onderzoek van
het gehoor vaak voldoende om in aansluiting aan een fluisterstemscreening (soms met
aanvullend een pneumoscopie), audiogrammen en eventueel impedantie-audiometrie te
verrichten. Bij kinderen, vooral bij kleine kinderen, worden, afhankelijk van de leeftijd, ook
andere tests verricht. De bekendste zijn gedragsobservatie-, spel- en visuele audiometrie, de
hersenstam responstest, de oto-akoestische emissietest en de stapesreflex.
Fluisterstemscreeningstest
Hierbij gaat de onderzoeker, om liplezen te voorkomen, achter de patiënt staan. Hij sluit met
zijn vinger bij gestrekte arm de gehoorgang af. Terwijl de vinger zachtjes een draaiende
beweging over de afgesloten gehoorgang maakt, fluistert de onderzoeker een korte reeks
letters en cijfers en vraagt de patiënt deze te herhalen.
Pneumoscopie
Via de otoscoop wordt gekeken naar de bewegelijkheid van het trommelvlies, nadat de druk
op het trommelvlies is verhoogd. Die drukverhoging wordt tot stand gebracht door een
ballonnetje op te blazen dat via een slangetje aan de otoscoop in de gehoorgang is
ingebracht.
Stemvorkproeven
De bekendste proeven zijn de proeven van Weber en van Rinne (zie tabel 2).
 Proef van Weber. Bij deze test wordt een trillende stemvork midden op het
voorhoofd geplaatst. De patiënt moet daarbij aangeven of hij het geluid aan de ene
zijde sterker hoort dan aan de andere. Bij perceptief gehoorverlies is het geluid
sterker aan de zijde van het gezonde oor. Bij geleidingsgehoorverlies is het geluid
juist sterker aan de zijde van het aangedane oor.
 Proef van Rinne. Bij deze test wordt de geleiding van het geluid via het trommelvlies
vergeleken met de geleiding van het geluid als het bot bij het oor in trilling wordt
gebracht. Nadat de patiënt de trillende stemvork niet meer hoort, wordt deze nog
trillend achter het oor op het bot (mastoïd) geplaatst. De test is afwijkend (negatief)
als de patiënt dan het geluid van de stemvork weer hoort. Een negatieve test duidt
op geleidingsdoofheid.
Tabel 2. Interpretatie van stemvorkproeven.
proef van Weber*
proef van Rinne**
geleidingsdoofheid
goede oor
Nee
Positief
slechte oor
Ja
Negatief
Ja
Positief
perceptiedoofheid
goede oor
slechte oor
Nee
* Aan welke zijde wordt het geluid beter gehoord?
Positief
** positief = luchtgeleiding beter dan beengeleiding; negatief = beengeleiding beter dan
luchtgeleiding
Audiogram
Toonaudiogram
De patiënt zit tijdens de test in geluiddichte kamer. Er worden tonen met wisselende sterkte
en hoogte aan een van de oren aangeboden. Om de luchtgeleiding te testen, worden deze
tonen via een koptelefoon aan elk oor apart aangeboden. Men test hiermee vooral de
gehoorgang, het trommelvlies en het middenoor.
Voor beengeleiding wordt een trillend blokje (oscillator) op het bot achter het oor
geplaatst. Hiermee worden trillingen in het gehoorgebied met wisselende sterkte en
frequentie toegediend. Door deze trillingen wordt het vocht in het slakkenhuis in trilling
gebracht en wordt een toon gehoord. Als bij een bepaalde sterkte de patiënt 50 procent van
de geluiden hoort, heeft de patiënt daar zijn gehoordrempel voor de toonhoogte/frequentie.
Een verschil in drempel tussen koptelefoon en oscillator is een aanduiding voor
geleidingsdoofheid.
Spraakaudiogram
Een is onderscheid tussen spraakdrempel en woorddiscriminatie. Bij het
spraakdrempelonderzoek worden woorden van twee lettergrepen aangeboden in
verschillende sterkten. De gehoordrempel is de sterkte waarbij 50 procent van de woorden
herkend wordt. De resultaten van de test horen ongeveer gelijk te zijn aan die van het
toonaudiogram. Het woorddiscriminatieonderzoek verloopt net als het
spraakdrempelonderzoek, alleen worden de woorden luider (40 decibel) aangeboden,
waarbij de patiënt de woorden moet herhalen. Een slechte testuitslag duidt op ernstige
schade aan de zenuwbanen. Het kan betekenen dat een gehoorapparaat geen voordelen
biedt, aangezien dit apparaat wel het geluid versterkt, maar de patiënt nog steeds geen
woorden begrijpt.
Impedantie audiometrie
In principe is deze test gelijk aan de pneumoscopie, maar nu wordt door een apparaat de
beweeglijkheid van het trommelvlies bij verschillende luchtdrukken getest (tympanometrie).
Vaak wordt hierbij ook een stapesreflextest uitgevoerd. Na het aanbieden van een geluid
wordt gekeken of een reflex optreedt van de spier die aanhecht aan de stapes (stijgbeugelmiddenoorbeentje).
Brainstem evoked potential – auditory brainstem response (ABR)
Hierbij worden geluiden van verschillende sterkte en hoogte aangeboden. Via elektrodes op
het hoofd worden de elektrisch impulsen als een soort zeer beperkt elektro-encefalogram
(eeg) opgevangen. Deze test is in het bijzonder geschikt voor kinderen jonger dan 30
maanden. In verschillende ziekenhuizen worden verschillende afkortingen voor dit
onderzoek gebruikt (naast ABR: BERA, ABER, BAER).
Otoakoestisch emissietest (OAE)
Sommige haren in het gezonde binnenoor maken door hun bewegingen zeer zachte
geluiden. Deze geluiden worden via de gehoorbeentjes doorgegeven als trillingen aan het
trommelvlies. Met een microfoontje in de gehoorgang kunnen deze geluiden worden
opgevangen. De test kan enkele dagen na de geboorte al worden uitgevoerd.
Consultatiebureautests
Elk kind ondergaat in de eerste 2 weken na de geboorte op het consultatiebureau een
gehoortest. In de negende maand wordt een ewingtest gedaan. Bij de laatste test worden
geluiden gemaakt en wordt er gekeken of het kind op deze geluiden reageert. Sommige
consultatiebureaus gebruiken geluiden die uit geluidsboxjes komen (test van Capas). In de
toekomst zullen de ewingtests en capastests verdwijnen en zal elk kind met de OAE getest
worden. Een alternatief voor deze test is de ABR.
Aanvullend onderzoek
In enkele gevallen is aanvullend bloedonderzoek nodig. Soms zijn CT-scanning en MRI nodig
voor het bepalen van de oorzaak en eventuele behandeling van de doofheid. Bij specifieke
aandoeningen is genetisch onderzoek noodzakelijk.
Behandeling
De behandeling is sterk afhankelijk van de oorzaak van de doofheid. Een multidisciplinaire
aanpak is daarbij vaak nodig. Bij volwassenen is hierbij meestal de kno-arts betrokken, soms
in samenwerking met een audioloog. Bij kinderen met ernstige en/of blijvende
gehoorstoornissen is er, gezien de spraak-taalontwikkeling, een team noodzakelijk,
bestaande uit een kno-arts, een audioloog, een logopedist, een gespecialiseerde
onderwijskundige/onderwijzer, een maatschappelijk werkende en een psycholoog. Vaak is
ook de klinisch geneticus, de oogarts en de kinderarts bij de behandeling betrokken.
Coördinatie vindt vaak plaats vanuit een centrum dat is gespecialiseerd in kinderen met
gehoorproblemen.
Chirurgisch ingrijpen is onder andere nodig bij recidiverende infecties van het
middenoor, bij een cholesteatoom, bij een trauma, afwezigheid van de gehoorgang indien
het binnenoor aanwezig is en soms bij otosclerose.
Daarnaast zal in veel gevallen gebruik gemaakt moeten worden van gehoorapparaten.
Belangrijk is daarbij dat dit het horen niet volledig herstelt. Bij aangeboren doofheid moet er
vroeg worden begonnen met een gehoortoestel. Toepassing daarvan bij baby’s jonger dan 6
maanden heeft al een gunstig effect op de spraak-taalontwikkeling. De keuze van het
gehoorapparaat wordt bepaald door onder andere de leeftijd, de mate van gehoorverlies en
het soort gehoorverlies. De conventionele gehoorapparaten geven een versterking van het
aan het oor aangeboden geluid. De huidige digitale apparaten geven vaak een betere
geluidskwaliteit en een betere spraakherkenning. Ze kunnen speciaal voor de patiënt
worden geprogrammeerd. Bij sommige patiënten moet gebruik worden gemaakt van
gehoorapparaten die geluid in bottrillingen omzetten. Meestal wordt de oscillator op het bot
achter het oor geplaatst. Met name bij het afwezig zijn van een gehoorgang of een chronisch
loopoor is een dergelijk apparaat geïndiceerd. De huidige gehoortoestellen die in de
gehoorgang geplaatst kunnen worden, zijn alleen zinvol bij een gering gehoorverlies (< 60
decibel).
Tegenwoordig worden bij kinderen cochlea-implantaten toegepast. Alleen kinderen met
ernstige perceptiedoofheid, bij wie er geen verbetering is nadat 6 maanden een
gehoortoestel is gebruikt, komen hiervoor in aanmerking. Voorafgaande aan het
implanteren moet er door middel van een CT-scan bewezen zijn dat er een binnenoor
(cochlea) aanwezig is. Het implantaat zet geluiden om in elektrische signalen die aan het
binnenoor worden toegediend. Na de operatie volgt een zeer uitgebreid proces van
gehoorrevalidatie waarbij vele disciplines betrokken zijn.
Complicaties
Gehoorproblemen veroorzaken problemen in de communicatie. Dit kan ernstige gevolgen
hebben voor contacten met anderen; zoals op het werk en in de thuissituatie. Bij kinderen is
de verstoring van spraak-taalontwikkeling een zeer groot risico.
Medische problemen kunnen ontstaan bij chronische ontstekingen en operatieve
ingrepen. Infecties en bloedingen kunnen ernstige gevolgen hebben. Bij het doorbreken van
een infectie naar de hersenvliezen ontstaat een hersenvliesontsteking. Bij kinderen met een
cochlea-implantaat is dit een zeer bekende complicatie. Deze kinderen moeten dan ook
volledig gevaccineerd zijn tegen de bekendste verwekkers van hersenvliesontsteking (met
name tegen Haemophilus influenzae B en pneumokokken).
Verpleegkundige anamnese
De volgende vragen, die specifiek zijn voor gehoorstoornissen, kunnen aan de algemene
anamnese worden toegevoegd:
 Heeft de patiënt op dit moment klachten? Zo ja, waardoor worden die veroorzaakt?
 Kan de patiënt communiceren? Soms is de patiënt slechthorend of doof aan beide
oren en is de patiënt aangewezen op ‘liplezen’.
 Gebruikt de patiënt medicijnen voor de gehoorstoornissen? Zo ja, welke en in welke
vorm: druppels of tabletten?
 Draagt de patiënt aan beide oren een gehoorapparaat? Dan mag hij eventueel een
gehoorapparaat inhouden tot aan de inleiding van de operatie.
 Hoe is het ontlastingpatroon? Na de operatie mag de patiënt niet drukken of persen.
Geef zo nodig laxantia om de ontlasting soepel te houden.
Verpleegkundige interventies bij opname
 Controleer temperatuur, bloeddruk en pols.
 Vertel de patiënt over eventuele aanvullende onderzoeken, zoals een audiogram,
eventuele foto’s of scans.
 Vertel de patiënt dat hij 24 uur bedrust krijgt na de operatie, zodat de prothese kan
‘vastgroeien’. Bij stapedotomie mag tijdens de bedrust alleen gebruik gemaakt
worden van toilet en douche.
 Vertel de patiënt dat hij na de operatie ‘drukverhogende momenten’ moet
vermijden: dat betekent dat hij de neus niet mag snuiten en bij niezen de mond open
moet houden om druk te verminderen. Ook tillen of bukken is niet toegestaan.
 Vertel de patiënt dat hij zich na de operatie wat duizelig kan voelen. Dit verdwijnt na
verloop van tijd.
 Laat de patiënt weten dat er kans is op vermindering van het smaakvermogen; ook
dit is tijdelijk.
Verpleegkundige interventies preoperatief


De patiënt krijgt volgens protocol antibiotica en antistolling.
De patiënt moet nuchter zijn voor de operatie volgens de richtlijnen van de
anesthesioloog.
Verpleegkundige interventies postoperatief
 Observeren op nabloeden, pijn, koorts en extreme duizeligheid.
 Controleer of de patiënt zich aan de bedrust houdt.
 Verschoon gaasjes en Bandafix eenmaal per dag en zo nodig vaker.
Verpleegkundige interventies bij complicaties
Waarschuw bij complicaties de kno-arts.
Verpleegkundige interventies bij ontslag
 Geef de patiënt een recept mee voor gaasjes en Bandafix en controleer of de patiënt
een recept nodig heeft voor antibiotica.
 Vertel de patiënt drukverhoging in het oor (hoesten, niezen, snuiten) te vermijden
tot 2 weken na de operatie.
 Vertel de patiënt dat er tot ongeveer 6 weken na de operatie geen water op het
wondgebied mag komen; haren wassen kan met een kopje over het geopereerde
oor.
 De tampon moet 7 tot 10 dagen in het oor blijven zitten; daarna wordt de tampon
door de arts verwijderd.
 Controleer of de patiënt een poliklinische afspraak heeft.
 Geef uitleg over eventuele pijnstillers thuis.
 Leg de patiënt uit dat hij bij vragen of problemen de polikliniek kan bellen.
Medicatietabel
medicijn
Werking
Bijwerking
verpleegkundige
aandachtspunten
antibiotica
(oordruppels)
polymyxine B,
chlooramfenicol,
neomycine

bactericide
werking

overgevoeligheidsreacties
(inclusief anafylaxie),
misselijkheid, braken, diarree


zure oordruppels

voorkomt
uitgroei van
Pseudomonas en
Proteus
alle
oordruppels
zijn houdbaar
tot t/m een
maand na
opening.
let erop dat
de
behandeling
wordt
afgemaakt
hydrocortisonoordruppels
triamcinolonoordruppels
Literatuur
1. Huizing EH, Snow GB, Vries N de, Graamans KG, Heyning P van de. Keel-neus-oorheelkunde en
hoofdhalschirurgie. 1e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2003.
2. Huizing EH, Snow GB, Vries N de, Graamans KG. Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde. 3e druk.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. (*)
3. Kalf H, Beer J de. Evidence-based logopedie. 1e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004.
Websites
1. www.nsdsk.nl
2. www.effathaguyot.nl
3. www.fodok.nl
4. www.nvvs.nl
5. doven.startpagina.nl
6. dovenwereld.boogolinks.nl
7. www.startkabel.nl/k/doof
8. www.oorakel.nl/links
Adressen
De Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind
Lutmastraat 167
1073 GX Amsterdam
Koninklijke Effatha Guyot Groep
Postbus 1329
8001 BH Zwolle
Nederlandse Federatie van Ouders van Dove Kinderen (FODOK)
Postbus 754
3500 AT Utrecht
Nederlandse federatie van ouders van slechthorende kinderen en van kinderen met spraak-taal
moeilijkheden (FOSS)
Postbus 14
3990 DA Houten
© 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten