Visiedocument FACT GGZ Friesland

Visiedocument FACT
GGZ Friesland
Soort document:
Versie:
Visiedocument
02
Visie
Rehabilitatie begint bij de voordeur!
Vanaf het eerste behandelcontact staat het individuele herstelproces van
de patiënt centraal.
Alle interventies leiden tot een zo volwaardig en zelfstandig mogelijk bestaan ongeacht
de fase van behandeling en de woonsetting waarin de patiënt verblijft. Het streven is om
tot een voor de patiënt optimale sociale inclusie te komen.
De eigen kracht van de patiënt wordt erkend, gestimuleerd en benut (empowerment en
selfmanagement). De patiënt zit aan het stuur bij het herstelproces.
Doelgroep
De doelgroep van FACT bestaat uit mensen met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen
(EPA) die als gevolg daarvan kampen met beperkingen in het maatschappelijk
functioneren. Deze beperkingen zijn van zodanige aard en ernst dat gespecialiseerde
integrale tweedelijns zorg voor de aandoening en de maatschappelijke problemen
noodzakelijk is.
De organisatie van de zorg voor mensen met EPA dient gestalte te krijgen vanuit een
netwerkmodel, waarbij de expertise van GGZ Friesland, waartoe ook FACT behoort,
ten goede komt aan de vele patiënten, die in wisselende mate voor andere onderdelen
van hun zorgbehoeften aangewezen zijn op andere zorginstellingen (zoals thuiszorg,
gemeentelijke en welzijnsinstellingen).
Het Zorgprogramma Psychose is ingedeeld volgens een stagering van psychosen, waarbij
vier stadia worden onderscheiden:
1. verhoogd risico, 2. recent begin, 3. stabilisatie en 4. nadruk op herstel en rehabilitatie.
Rehabilitatiemodules worden reeds ingezet in het stadium van recent begin!
FACT kan worden ingezet van stadium 2 tot en met stadium 4:
a. in het stadium 2 en 3 wanneer reguliere hulpverlening door het Vroege Interventie Psychose team niet effectief blijkt en ACT-zorg noodzakelijk is (HoNOS score > = 15); eventueel in coproductie met het Vroege Interventie Psychose team.
b. in het stadium 4 wordt de psychiatrische zorg standaard door het FACT geboden, waarbij tevens de modules van het zorgprogramma Rehabilitatie kunnen worden ingezet (geïntegreerd in FACT).
A. Indicatiegebied Stabilisatie: ambulante intensieve zorg (ACT-zorg) én behandeling.
Patiënt voldoet aan de volgende criteria:
• Ernstig Psychiatrische Aandoening op As 1 van DSM-IV-TR (zoals psychose, stemmingsstoornis, autisme spectrum stoornis) OF
en
meerdere levensgebieden (wonen, werken, sociale relaties) OF HoNOS score ≥15.
• Ernstige Psychiatrische Aandoening op As 2 van DSM-IV-TR;
• beperking in het sociaal functioneren c.q. complexe problematiek c.q. zorgvragen op en
• Langdurig (> 3jaar) karakter van de stoornis OF langdurig (> 3jaar) contact met de GGZ
Er kan een beroep gedaan worden op de expertise van de andere Zorgprogramma’s als
het om een andere stoornis gaat dan een psychotische stoornis die behandeld wordt
conform het Zorgprogramma Psychose.
B. Indicatiegebied Rehabilitatie: bevorderen van een zo zelfstandig mogelijk bestaan, met
nadruk op herstel en niet op behandeling. (Dit betreft de zorgpaden Rehabilitatie van het
Zorgprogramma Psychose.)
• patiënten die na optimale intensieve en langdurige behandeling, van hetzij het Zorgprogramma Psychose hetzij de andere Zorgprogramma’s, substantiële levensgebieden in de weg staan (of wanneer dat binnen een half jaar na afronding
functionele beperkingen ondervinden die zelfstandig functioneren op twee of meer van het behandelprogramma niet te verwachten is);
• de functionele beperkingen moeten van aanzienlijke aard zijn en zich op ten minste twee van de volgende levensgebieden afspelen: dagelijks leven en wonen, werk en score< 45)
scholing, en relaties (globale indicatie: HoNOS item 10 ten minste score 2, SOFAS Er kan een beroep worden gedaan op de expertise van de andere Zorgprogramma’s
als het om een andere stoornis gaat dan een psychotische stoornis. Er is integrale
samenwerking met het Zorgprogramma Rehabilitatie
Uitgangspunten
Samenwerking is de sleutel tot succes!’
Er wordt aangesloten bij de zorgbehoeften van de patiënt. Shared Decision Making
speelt een centrale rol in het behandel- en rehabilitatie- en herstelproces. Familie en
overige naast betrokkenen worden, met instemming van patiënt, actief uitgenodigd tot
samenwerking waardoor terugval voorkomen wordt en herstel bevorderd wordt.
Alle disciplines van het FACT-team werken samen om adequaat in te kunnen spelen
op de wisselende zorgbehoefte, er is sprake van een multidisciplinaire benadering. Bij
intensivering van zorg wordt gewerkt volgens de principes van shared caseload. Op deze
wijze kan snel geschakeld worden tussen de drie niveaus van intensiteit van zorg binnen
het FACT-model en wordt geborgd dat de juiste interventies in de onderscheiden fasen
worden toegepast.
Het behandelaanbod richt zich, naast vermindering van psychische klachten, op
wonen, werk, leren, vrijetijdsbesteding, sociale en intieme relaties en het familieleven.
Ervaringsdeskundigheid speelt hierbij een cruciale rol.
Intensieve samenwerking met de woonvoorzieningen en klinieken van GGZ Friesland
wordt gerealiseerd middels het ZorgAfstemmingsGesprek waarbij patiënt, familie en
hulpverlener(s) aanwezig zijn. Afspraken worden vastgelegd in het behandelplan met
daaraan gekoppeld het begeleidingsplan en trajectplan. Daarnaast wordt gebruik
gemaakt van de triadekaart en een actueel signaleringsplan om terugval in crisis te
voorkomen.
Goede samenwerking met de crisisdienst, Psychiatrisch Intensieve Thuiszorg en
Structurerende Dagbehandeling van GGZ Friesland kan opnames voorkomen en
verkorten: het FACT heeft hierin de regie.
Het Zorgprogramma Psychose is het leidende Zorgprogramma voor FACT. Voor
de patiënten met een niet-psychotische stoornis wordt nauw samengewerkt
met de andere Zorgprogramma’s van GGZ Friesland, met name: Zorgprogramma
Persoonlijkheidsstoornissen, Zorgprogramma Ontwikkelingsstoornissen, Zorgprogramma
Angst- en Stemmingsstoornissen, Zorgprogramma Rehabilitatie en Zorgprogramma
Forensisch (inclusief forensisch FACT) en ACT Jeugd van GGZ Friesland.
De aanbevolen evidence based interventies
uit de richtlijnen worden toegepast!
De grootste groep patiënten met een EPA zijn de patiënten met een psychotische
stoornis.
Het Zorgprogramma Psychose van GGZ Friesland is geschreven vanuit het
stageringsprincipe en beschrijft welke diagnostische en behandelinterventies, conform de
Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, ingezet dienen te worden in de te onderscheiden
stadia verhoogd risico/recent begin/stabilisatie en rehabilitatie. Ook worden de criteria
voor intensivering van de zorg beschreven. Het Vroege Interventie Team Psychose van
GGZ Friesland werkt nauw samen met FACT als de zorg geïntensiveerd moet worden.
Keuzes in het gewenste behandelaanbod worden ondersteund door de Routine Outcome
Monitoring.
Indien de (hoofd)diagnose een andere is dan een psychotische stoornis is consultatie en
medebehandeling door andere Zorgprogramma’s mogelijk.
Indien verslavingsproblematiek een comorbide factor is wordt de
verslavingsdeskundigheid in het FACT (IDDT) ingezet of wordt samengewerkt met
Verslavingszorg Noord Nederland.
Trajectbegeleiding en woonbegeleiding zijn
een wezenlijk onderdeel van FACT!
Ieder FACT-team heeft een trajectbegeleider geschoold in de Individuele Rehabilitatie
Benadering en Individual Placement en Support. Begeleid Werken en Begeleid Leren zijn
beschikbare interventies.
Het streven is om de woonbegeleiders van de woonvoorzieningen actief te laten
participeren in het FACT: het begeleidingsplan is een belangrijk hulpmiddel voor de
patiënt om zijn/haar doelen te realiseren.
Veilige en somatisch verantwoorde zorg!
Medicatiebeleid dient uitgevoerd te worden conform de multidisciplinaire richtlijnen. Er
dient continu aandacht te zijn voor werking en bijwerkingen van medicatie. Screening van
het metabool syndroom, bijwerkingen en welbevinden vindt periodiek plaats conform
de aanbevelingen in de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, het PHAMOUS-protocol
wordt gehanteerd.
GGZ Friesland hecht veel waarde aan de veiligheid van de patiënten. Het is belangrijk
verantwoord om te gaan met medicatie, agressie-incidenten terug te dringen, de privacy
te waarborgen en ervoor zorgen dat patiënten in een veilige omgeving samen kunnen
werken met hun hulpverlener.
Onderzoek en innovatie zijn van groot belang!
In het Zorgprogramma Psychose zijn uitsluitend behandelingen met voldoende evidentie
opgenomen. Als uitgangspunt voor verdere ontwikkeling en innovatie is het werken met
nauwkeurig omschreven behandelingen en methoden (zoals FACT) van groot belang.
Bij het invoeren van variaties of vernieuwende interventies kan de effectiviteit van deze
innovaties dan relatief eenvoudig worden getoetst door gebruik te maken van de ROM.
Het Zorgprogramma Psychose staat in nauw contact met de afdeling Wetenschappelijk
Onderzoek & Onderwijs van GGZ Friesland om innovatieve ontwikkelingen voor te
bereiden en hiernaar wetenschappelijk onderzoek te doen. Er lopen op dit moment 19
onderzoeken, ondermeer op het gebied van lifestyle interventies in de langdurende
intramurale zorg, evidence based interventies bij de EPA populatie en Shared Decision
Making.
FACT is de sleutel tot ambulantisering en ontzorgen!
Het voornaamste criterium is de wens van de patiënt zelf om zijn/haar leven voort te
zetten zonder tweedelijns psychiatrische bemoeienis: om weer mens te worden in plaats
van patiënt.
In het maatschappelijke netwerk wordt samenwerking gezocht met de ketenpartners in
de sociale wijkteams en gemeentelijke interventieteams. Uitgangspunten hierbij zijn dat
het tweedelijns psychiatrisch FACT-model toegankelijk blijft voor alle patiënten met een
Ernstige Psychiatrische Aandoening en dat het mogelijk wordt dat patiënten met minder
intensieve tweedelijns zorg toe kunnen.
Goedkeuringsdatum:
Herzieningsdatum:
Documenteigenaar:
Herkomst/auteur:
10-10-2012
25-02-2013
Charlotte Smits
Charlotte Smits