Eindrapportage Innovatieproject `Detectie en behandeling van pijn
advertisement
Eindrapportage Innovatieproject Erasmus MC: ‘Detectie en behandeling van pijn bij kanker’ Erasmus MC Daniel den Hoed Mw. Prof.dr. C.C.D. van der Rijt Mw. C.A.M. Verhoeven Mw. Dr. W.H. Oldenmenger Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Inhoudsopgave Samenvatting pagina 3 Introductie pagina 5 Methode pagina 8 pagina 8 pagina 10 pagina 10 Plan van aanpak Resultaten 1. Implementatie 1.1 Ontwikkelde producten pagina 10 1.2 Implementatie proces pagina 13 2. Evaluatie pagina 20 3. Doelstellingen pagina 22 pagina 25 Discussie Borging en verspreiding pagina 28 Aanbevelingen pagina 29 pagina 30 Bijlage 1: Projectgroep en adviseurs pagina 32 Bijlage 2: Pijnregistratie pagina 33 Bijlage 3: Multidimensioneel protocol oncologische pijn Erasmus MC pagina 34 Bijlage 4: Pijnscores in het elektronisch patiëntendossier pagina 40 Bijlage 5: Medische pijnanamnese in het elektronisch patiëntendossier pagina 41 Literatuurlijst Bijlagen Bijlage 6: Verpleegkundige pijnanamnese in het elektronisch patiëntendossier pagina 42 Bijlage 7: Patiënteneducatie via Internet pagina 43 Bijlage 8: Patiëntenenquête pagina 44 pagina 46 Bijlage 9: Enquête doktersassistentes 2 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Samenvatting Pijn bij patiënten met kanker is nog steeds een veel voorkomend probleem, ondanks de toegenomen mogelijkheden voor de pijnbestrijding. Het aantal patiënten met kanker zal de komende jaren toenemen, en daarmee valt te verwachten dat het aantal patiënten met kanker die pijn hebben ook toe zal nemen. Kanker is een chronische ziekte geworden. De patiëntenpopulatie wordt steeds ouder en daarmee neemt de kans op klachten zoals pijn toe. Patiënten met pijn hebben vaak bijkomende klachten, zoals vermoeidheid, verminderde energie of obstipatie, veroorzaakt door de kanker, de pijn of de medicatie. Daarnaast is bekend dat pijn invloed heeft op de door de patiënt ervaren kwaliteit van leven, met name op de objectieve aspecten van kwaliteit van leven, zoals lichamelijk functioneren. Tevens worden patiënten steeds mondiger en willen zelf (mede) verantwoordelijk zijn voor hun ziekte en behandeling. Patiënten hebben ook veel vooroordelen en misverstanden zoals dat pijn “erbij hoort”, of dat patiënten verslaafd kunnen raken aan hun pijnmedicatie. In de in 2008 verschenen CBO richtlijn “Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker”, worden de mogelijkheden en randvoorwaarden van de pijnbestrijding in kaart gebracht. Alleen een gecombineerde invoering van systematische pijnregistratie, een multidimensioneel pijnprotocol en systematische patiëntenvoorlichting, kan leiden tot een betere signalering van pijnklachten en een relevante afname van pijn bij patiënten met kanker. Deze innovatie wordt binnen dit project geïmplementeerd. Binnen dit project vragen wij patiënten bij aankomst in het ziekenhuis de pijn te registreren op een touch screen computer. Het cijfer dat de patiënt voor zijn pijn geeft, wordt automatisch opgeslagen in het elektronisch patiëntendossier en is daarmee zichtbaar voor elke zorgverlener binnen het ziekenhuis. Indien een patiënt aangeeft pijn te hebben, kan de arts een medische pijnanamnese invullen. Op geleide van de ernst en de oorzaak van de pijn wordt de pijn behandeld volgens het multidimensionele pijn behandelprotocol. Dit pijnprotocol is gebaseerd op de CBO richtlijn “Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker” en richt zich op de verschillende factoren die bijdragen aan de pijnbeleving van de patiënt. Daarnaast kunnen patiënten tevens verwezen worden naar een verpleegkundige die op basis van een multidimensionele verpleegkundige pijnanamnese, voorlichting op maat geven over omgaan met pijn en over de pijnbehandeling. Om deze innovatie te kunnen implementeren hebben wij diverse producten ontwikkeld: ‐ Een pijnregistratieformulier om de pijnscore in te vullen op de touch screen computer; ‐ Een koppeling van het pijnregistratieformulier aan het elektronisch patiëntendossier; ‐ Het multidimensioneel protocol oncologische pijn; 3 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 ‐ Een pijndossier in het elektronisch patiëntendossier met medische pijnanamnese, verpleegkundige pijnanamnese en een overzicht van de pijnscores ingevuld door de patiënt; ‐ Een internetapplicatie patiënteneducatie. Schriftelijke informatie via het internet is ontwikkeld om ‘op maat’ patiëntenvoorlichting te kunnen geven; ‐ Een internetapplicatie voor dagelijkse monitoring van pijn via internet voor patiënten met complexe pijnproblemen; ‐ Een datawarehouse, om managementinformatie te kunnen extraheren. Daarnaast zijn alle doktersassistentes van de oncologische poliklinieken, artsen en verpleegkundigen voorgelicht over het project en zijn de artsen en verpleegkundigen geschoold in het kader van het oncologisch pijnprotocol. Tevens is halverwege het project een patiëntenenquête, een enquête onder de doktersassistentes en interviews met enkele artsen gehouden. Hieruit kwam dat zij allen positief tegenover dit project staan en het ook ondersteunen. Uit de data van dit project blijkt dat gemiddeld 50% een pijnscore ingevuld heeft. Van de patiënten die een pijnscore hebben ingevuld geeft 40% aan pijn te hebben. Een half jaar na implementatie van dit project op de afdeling is de adequaatheid van de pijnbehandeling verbeterd door een afname van 33% van de patiënten met matig tot ernstige pijn in de nameting. Weinig Nederlandse ziekenhuizen screenen patiënten op systematische wijze op pijnklachten op oncologische poliklinieken. Met dit innovatieproject hebben wij dit wel op onze oncologische polikliniek kunnen implementeren. Uit dit project blijkt dat tussen 10‐15% van de poliklinische patiënten matig tot ernstige pijn aangeeft in ons ziekenhuis. Dit is aanzienlijk minder dan uit internationale studies naar voren komt, waarin tussen de 31‐45% van de oncologische patiënten matig tot ernstige pijnklachten aangeeft. De voortdurende aandacht voor pijn in het Erasmus MC, heeft ervoor gezorgd dat de poliklinische pijnbehandeling in ons ziekenhuis op hoog niveau staat. Op basis van dit project doen wij de volgende aanbevelingen: 1. Als eerste bevelen wij aan te onderzoeken wat de voorkeuren en mogelijkheden zijn van oncologische patiënten om zelf actief betrokken te worden bij hun behandeling. 2. Standaard een ziekenhuisbreed multidimensioneel oncologisch pijnprotocol invoeren in alle ziekenhuizen, ook op de polikliniek. 3. Implementatie van patiënten educatie over pijn bij kanker door een verpleegkundige voor alle patiënten met matig tot ernstige pijn 4. Om poliklinische pijnregistratie te bevorderen dient dit geïntegreerd te worden in het aanmeldsysteem, bijvoorbeeld in de aanmeldzuilen. 5. Het invoeren van indicatoren voor pijn bij patiënten met kanker op de polikliniek. 4 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Introductie In Nederland werd in 2010 bij 95.456 patiënten de diagnose kanker vastgesteld. De incidentie van kanker neemt jaarlijks toe met ongeveer 3%, wat vooral veroorzaakt wordt door een bevolkingstoename en nadelige veranderingen in de levensstijl. Door de licht stijgende incidentie in combinatie met de dalende sterfte ten gevolge van kanker, neemt de prevalentie van kanker toe, met een 20‐jaars prevalentie van 540.371 in 20101‐2. Symptomen bij patiënten met kanker De zorg voor patiënten met kanker is zeer complex. Patiënten met kanker ervaren meerdere lichamelijke en psychosociale problemen tegelijkertijd, zowel als gevolg van de onderliggende ziekte en de behandeling daarvoor, als de impact hiervan op de beleving van de patiënten. Deze problemen hebben een grote invloed op het dagelijks functioneren van patiënten en hun kwaliteit van leven3. Ook kunnen symptomen waarvan een patiënt veel last heeft de effectiviteit van de behandeling negatief beïnvloeden. In een review onder 25.074 kankerpatiënten voor wie genezing niet meer mogelijk is, zijn de vijf meest genoemde symptomen waarvan patiënten aangeven last te hebben vermoeidheid, pijn, gebrek aan energie, zwakte en gebrek aan eetlust4. Dezelfde symptomen komen naar voren bij een meer heterogene groep van 45.118 poliklinische patiënten met kanker5. Prevalentie van pijn Zoals beschreven is pijn bij patiënten met kanker één van de meest frequent voorkomende problemen. Matige tot ernstige pijn komt voor bij 30‐40% van de patiënten met kanker ten tijde van de diagnose, bij 40‐70% van de patiënten tijdens de behandeling en bij 70‐90% van de patiënten in een vergevorderd of terminaal stadium. In meer dan de helft van de gevallen is er sprake van meerdere soorten pijn6‐7. Door gelijkblijvende incidentie in combinatie met de dalende sterfte ten gevolge van kanker, neemt de prevalentie van kanker toe. De verwachting is dat, gezien de gelijkblijvende incidentiecijfers van pijn bij patiënten met kanker door de jaren heen, de omvang van het probleem pijn gelijke trend zal houden met de stijgende prevalentie cijfers van kanker6. Pijn bij patiënten met kanker Pijn bij patiënten met kanker is meer dan een lichamelijke stoornis en staat vaak niet op zichzelf. Uit onderzoek van Grond et al. blijkt dat er bij patiënten met pijn bij kanker vaak verschillende somatische oorzaken van pijn aanwezig zijn: bij 30% was er sprake van één pijnsyndroom, bij 39% waren dat er twee en bij 31% meer dan twee pijnsyndromen8. Daarnaast kunnen ook andere problemen invloed hebben op de pijn zelf en op de perceptie ervan. De 5 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 dimensies van pijn bepalen in hoge mate het lijden als gevolg van de pijn. Pijn kan veroorzaakt worden door de ziekte of de behandeling daarvan, maar ook door het gevoel niet serieus genomen te worden door hulpverleners. Uiteindelijk gaat het om de vraag wat pijn bij kanker betekent voor de patiënt6. Behandeling van pijn bij patiënten met kanker Ondanks dat de laatste 25 jaar een groeiende belangstelling zichtbaar is voor pijn en pijnbestrijding en de kennis hierover is toegenomen, daalt de prevalentie van pijn bij kanker niet7, 9. Tevens worden deze patiënten, ondanks de toegenomen kennis rondom pijnbehandeling, nog vaak onderbehandeld. Internationale cijfers laten zien dat tussen de 13‐79% van de patiënten met pijn onderbehandeld wordt10. Uit een survey verricht op de polikliniek van het Erasmus MC Daniel den Hoed kwam naar voren dat 65% van de patiënten met pijn niet adequaat behandeld werd10. Er zijn diverse, zowel patiënt‐ als zorgverlener gerelateerde oorzaken mogelijk voor deze onderbehandeling van de pijn. Zorgverleners weten vaak niet wie er pijn heeft of vragen daar niet naar. Bovendien geven niet alle patiënten uit zichzelf aan dat ze pijn hebben. Zowel zorgverleners als patiënten hebben diverse vooroordelen en misverstanden rondom pijn en pijnbestrijding, zoals angst voor gewenning of verslaving. Daarnaast schrijven artsen niet altijd voldoende effectieve pijnstillende medicamenten voor en nemen patiënten niet altijd de voorgeschreven medicatie op de juiste wijze in11. Een ander probleem dat specifiek voor poliklinische patiënten geldt, is dat meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling van pijn, zowel de specialist in het ziekenhuis als de huisarts in de thuissituatie. Een wederzijds goede overdracht tussen o.a. huisarts en ziekenhuis is essentieel voor een adequate zorgverlening6. Uit de praktijk blijkt dat dit momenteel nog niet altijd even optimaal gebeurt. Samenvattend, pijn bij patiënten met kanker is ondanks de toegenomen mogelijkheden voor de pijnbestrijding door de jaren heen nog steeds een veel voorkomend probleem. Het aantal patiënten met kanker zal de komende jaren toenemen, en daarmee valt te verwachten dat het aantal patiënten met kanker die pijn hebben ook toe zal nemen1‐2. Kanker is een chronische ziekte geworden. De patiëntenpopulatie wordt steeds ouder en daarmee neemt de kans op klachten zoals pijn toe. Patiënten met pijn hebben vaak bijkomende klachten, zoals vermoeidheid, verminderde energie of obstipatie, veroorzaakt door de kanker, de pijn of de medicatie4‐5. Daarnaast is bekend dat pijn invloed heeft op de door de patiënt ervaren kwaliteit van leven, met name de objectieve aspecten van kwaliteit van leven, zoals lichamelijk functioneren12‐13. Tevens worden patiënten steeds mondiger en willen zelf (mede)verantwoordelijk zijn voor hun ziekte en behandeling en zoeken ook 6 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 steeds meer informatie over hun klachten op o.a. het internet. Patiënten hebben ook veel vooroordelen en misverstanden zoals dat pijn erbij hoort, of dat patiënten verslaafd kunnen raken aan hun pijnmedicatie11. In de in 2008 verschenen CBO richtlijn “Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker”, worden de mogelijkheden en randvoorwaarden van de pijnbestrijding in kaart gebracht6. Alleen een gecombineerde invoering van systematische pijnregistratie, een multidimensioneel pijnprotocol en systematische patiëntenvoorlichting, kan leiden tot een betere signalering van pijnklachten en een relevante afname van pijn bij patiënten met kanker. 7 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Methode De vooraf opgestelde doelstellingen voor dit project zijn: 1) Het verbeteren van de signalering van pijn bij poliklinische patiënten met kanker. Aan het eind van de looptijd van dit project moet minimaal driekwart van de poliklinische patiënten met kanker bij elk poliklinisch bezoek de elektronische pijnregistratie hebben ingevuld. 2) Het verbeteren van de adequaatheid van de pijnbehandeling. Aan het eind van de looptijd van dit project moet van de poliklinische patiënten die pijn registreren het percentage patiënten met pijn dat een cijfer van 5 of hoger aan zijn pijn geeft, gedaald zijn met minimaal 30% ten opzichte van de voormeting. Plan van aanpak van het project De opzet van het project is weergegeven in Figuur 1. Voor dit project zijn de volgende producten en procedures ontwikkeld (zie tevens nummering Figuur 1): 1. Bij de start van het project is samen met de ICT een formulier ontwikkeld waarop de patiënt bij aankomst in het ziekenhuis zijn pijn kan registreren. De gebruikelijke methode om pijn te registreren is met behulp van een gevalideerde numerieke schaal van 0‐10, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergst denkbare pijn14. 2. Het cijfer dat de patiënt voor zijn pijn geeft, wordt automatisch ingelezen in het elektronisch patiëntendossier en is daarmee zichtbaar op het computerscherm van de behandelaar. 3. Indien de patiënt aangeeft pijn te hebben, kan de arts een medische pijnanamnese invullen. Op basis van deze pijnanamnese wordt de pijnbehandeling ingezet. 4. Op geleide van de ernst en de oorzaak van de pijn wordt deze behandeld met behulp van het multidimensionele pijn behandelprotocol. Dit pijnprotocol is gebaseerd op de CBO richtlijn en richt zich op de verschillende factoren die bijdragen aan de pijnbeleving van de patiënt. 5. Patiënten worden tevens verwezen naar een verpleegkundige die op basis van een multidimensionele verpleegkundige pijnanamnese, op maat voorlichting geeft hoe om te gaan met pijn en de pijnbehandeling volgens de structuur van het Pijn Instructie Programma (PIP). 8 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Figuur 1: Opzet van het project 9 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Resultaten Alle, in het projectplan beschreven innovaties, zijn binnen dit project uitgevoerd. Na instelling van een projectgroep [Bijlage 1] waar alle relevante disciplines in vertegenwoordigd waren, inclusief patiënten vertegenwoordiging en als adviseur een hoogleraar huisartsengeneeskunde, zijn de innovaties ontwikkeld en vervolgens stapsgewijs geïmplementeerd (Figuur 2). Figuur 2: Tijdslijn van het project 1. Implementatie 1.1 Ontwikkelde producten a. Ontwikkeling pijnregistratie formulier, gekoppeld aan het elektronisch patiëntendossier. Om de pijnbehandeling op de polikliniek te kunnen verbeteren is het nodig te weten welke patiënten met kanker pijnklachten hebben op de polikliniek. Hiervoor dienen alle poliklinische patiënten met kanker te worden gescreend op pijnklachten. Hoe deze screening praktisch in te kunnen vullen op een polikliniek en welke vragen hierbij te stellen is besproken en vastgesteld door de projectgroep in samenwerking met de adviseurs [Bijlage 1]. Volgens deze groep zijn de twee meest relevante vragen: ‐ ‘Hoeveel pijn heeft u op dit moment? ’ ‐ ‘Hoeveel pijn had u toen uw pijn op zijn ergst was in de afgelopen 24 uur?’ [Bijlage 2] Elke patiënt wordt gevraagd voor zijn afspraak op de polikliniek deze twee vragen te beantwoorden op een touch screen computer [Bijlage 2]. Wij hebben gekozen voor touch screen computers omdat hiermee zoveel mogelijk de vrees voor computers bij patiënten wordt weggenomen en het voor iedereen te gebruiken valt. Omdat de pijnscores die de patiënten invullen meteen ingelezen moeten worden in het elektronisch medisch dossier van die patiënt, heeft de computer een netwerkverbinding. Voordat dit in de praktijk geïmplementeerd werd, hebben de patiëntenadviseurs dit getest en hun akkoord gegeven. 10 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 b. Ontwikkeling van een integraal multidimensioneel behandelprotocol voor pijn op basis van de CBO richtlijn “Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker”. Om niet alleen patiënten met kanker te screenen die pijnklachten hebben, maar deze pijn ook beter te behandelen is een multidimensioneel pijn behandelprotocol noodzakelijk. Wanneer duidelijk is wat de eerste stappen zijn in de pijnbehandeling en wanneer patiënten doorgestuurd dienen te worden naar een arts die gespecialiseerd is in pijnbehandeling, kan het merendeel van de patiënten door hun eigen arts behandeld worden voor de pijn. De multidisciplinaire projectgroep heeft een ziekenhuisbreed pijnprotocol gemaakt dat gebaseerd is op de landelijke CBO richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ [Bijlage 3]. Dit protocol beschrijft niet alleen de medicamenteuze pijnbehandeling, maar geeft ook aan wanneer door te verwijzen naar een pijnspecialist of naar een pijnverpleegkundige. Dit protocol was het eerste ziekenhuisbrede multidimensionele protocol voor oncologische pijn in Nederland. Het protocol is door het merendeel van de Nederlandse ziekenhuizen opgevraagd en overgenomen of heeft als basis gediend voor een eigen ziekenhuis protocol. c. Aanpassen elektronisch medisch patiëntendossier Het elektronisch medische patiëntendossier moest aangepast worden voor dit project. Elk specialisme dat aan dit project mee doet heeft een extra pijndossier gekregen. Dit bevat: ‐ Overzicht pijnscores van de patiënt. Alle pijnscores die door de patiënt gegeven worden staan in een grafiek uitgezet en staan tevens in cijfers uitgedrukt [Bijlage 4]. ‐ Medische pijnanamnese. In het kader van dit project is een korte medische pijnanamnese ontwikkeld waarin de vijf belangrijkste vragen staan die elke zorgverlener beantwoord moet hebben om een pijnbehandeling in te kunnen stellen [Bijlage 5]. ‐ Verpleegkundige pijnanamnese. De verpleegkundige pijnanamnese bevat behalve vragen over pijn, ook vragen over de invloed van pijn in het dagelijks leven en vragen naar mogelijke vooroordelen van de patiënt over pijn en pijnmedicatie. Op basis van de pijnanamnese kan de verpleegkundige ‘op maat’ de patiënt educatie geven hoe om te gaan met pijn en pijnmedicatie [Bijlage 6]. d. Patiënteneducatie Om de pijn van patiënten goed te kunnen behandelen is alleen voorschrijven van medicatie niet voldoende. Patiënten moeten ook ‘op maat’ educatie krijgen hoe om te gaan met de pijn en de pijnmedicatie. Patiënten hebben diverse vooroordelen en misverstanden over hun pijn, maar zeker ook over pijnmedicatie11. Verpleegkundige instructie en voorlichting kan de vooroordelen en misverstanden effectief verminderen en patiënten meer handvatten bieden om hun eigen 11 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 pijnbehandeling te managen15. Dit is bewezen in een wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd op de polikliniek van het Erasmus MC15. De schriftelijke informatie was echter alleen op papier beschikbaar en daarmee voor een beperkt aantal patiënten. Binnen dit project is deze schriftelijke informatie geactualiseerd naar de laatste ontwikkelingen en inzichten. Samen met ‘The Health Agency’, een bedrijf met veel ervaring met het maken van patiënten educatie via het internet, is de schriftelijke informatie omgezet naar een elektronische versie. Deze versie is via een beveiligde verbinding via het internet beschikbaar [Bijlage 7]. e. Transmurale communicatie over pijn via het internet. De ontwikkeling van het Zorgportaal Rijnmond (eerder Transmuraal Informatie Platform genoemd) vanuit het Erasmus MC heeft vertraging opgelopen, waardoor nieuwe toepassingen later dan gepland ontwikkeld konden worden. Daarbij gaven de huisartsen met wie het Erasmus MC regelmatig overlegt aan, geen behoefte te hebben aan transmurale communicatie over pijn voor alle poliklinische patiënten. Daarom hebben wij ons, na realisatie van het Zorgportaal, voor de transmurale communicatie gericht op patiënten met complexe pijnklachten. Om hen zorgvuldiger te kunnen monitoren, zowel vanuit het ziekenhuis als door de huisarts en/of door de wijkverpleegkundige is besloten een pijndagboek via Zorgportaal Rijnmond te ontwikkelen. In samenwerking met Curavista, een externe partner met ervaring in het ontwikkelen van internetdagboeken, is een internetdagboek ontwikkeld dat via Zorgportaal Rijnmond beschikbaar is. Dit dagboek is ontwikkeld in samenwerking met thuiszorgorganisatie Careyn. Patiënten kunnen dagelijks hun pijnintensiteit, bijwerkingen en medicatiegebruik invullen via het internet. Indien een patiënt hier niet zelf toe in staat is, kan de wijkverpleegkundige hierbij helpen. Zowel de betrokken zorgverleners in het ziekenhuis, als de wijkverpleegkundige als de huisarts kunnen de actuele gegevens van de patiënt inzien wat de onderlinge communicatie, en uiteindelijk de pijnbehandeling van deze patiënten thuis, zal verbeteren. f. Datawarehouse Om voor dit project managementinformatie te kunnen verzamelen vanuit het elektronisch patiëntendossier, is een datawarehouse programma opgesteld voor ‘Business Objects’. Dit datawarehouse programma moet de benodigde patiëntengegevens uit het elektronisch medisch dossier en de logistiek van de polikliniek halen en met elkaar verbinden om betekenisvolle managementinformatie te kunnen leveren. Het systeem kan tevens ingezet worden om, bijvoorbeeld, uitkomsten voor mogelijk toekomstige indicatoren in de zorg te genereren. 12 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 1.2 Implementatieproces De hierboven ontwikkelde producten zijn stapsgewijs op de polikliniek bij patiënten met kanker geïmplementeerd. Als eerste is de logistiek van het project en de ontwikkelde innovaties getest op een centraal gelegen, in verhouding wat kleinere, polikliniek Interne Oncologie 1. Na enkele maanden, toen de logistiek goed verliep en alle innovaties voldoende door ontwikkeld waren, werd het project verder geïmplementeerd op de polikliniek van de Hematologie. Het project was hiermee geïmplementeerd op de polikliniek oncologie/ hematologie van het Erasmus MC centrumlocatie. Halverwege 2011 werd dit project ook op de polikliniek van de MDL van het Erasmus MC geïmplementeerd. Op deze afdeling is besloten alleen de kankerpatiënten die met palliatieve intentie behandeld werden, te includeren. Op één dagdeel had een MDL‐arts spreekuur voor deze patiëntencategorie gecombineerd met een verpleegkundig specialist en een vaste doktersassistente. De verpleegkundig specialist was ook de persoon die deze patiënten voorlichting gaf over pijn. In 2010 is de implementatie gestart op de polikliniek van het Erasmus MC Daniel den Hoed. Dit betreft een grote polikliniek waar diverse oncologische specialismen werkzaam zijn. Dit project werd gefaseerd, per specialisme, geïmplementeerd. Achtereenvolgens werd het project op de Interne Oncologie, Neuro‐oncologie, Radiotherapie, KNO en Gynaecologie geïmplementeerd. Gedurende de implementatie hield de projectcoördinator maandelijks een evaluatiegesprek met het afdelingshoofd, cq. regieverpleegkundige van de poliklinieken. In deze gesprekken werd de stand van zaken van de implementatie besproken en werden eventuele knelpunten geïnventariseerd. Daarnaast vonden regelmatig gesprekken plaats met een vertegenwoordiger van het specialisme waar dit project geïmplementeerd werd. Voordat de pijnregistratie geïmplementeerd werd op de polikliniek zijn alle doktersassistentes die werkzaam waren op de desbetreffende poli’s geïnformeerd over het project en geschoold over pijn en pijnbehandeling. Bij ieder specialisme waar het pijnproject ingevoerd werd op de polikliniek, werden de artsen en betrokken verpleegkundigen geïnformeerd over het project en geschoold over het ‘multidimensioneel protocol oncologische pijn’, zowel inhoudelijk over de pijnbehandeling als de logistiek wanneer door te verwijzen. De verpleegkundigen van het behandelcentrum voor oncologische dagbehandeling hebben allemaal een scholing gehad over pijn en pijnbehandeling. Vervolgens werden zij geïnstrueerd hoe patiënten voor te lichten volgens het ‘Pijn Instructie Programma’ (verpleegkundige pijnanamnese en schriftelijke informatie via ‘The Health Agency’). 13 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Afdeling Interne Oncologie Neuro Oncologie KNO Radiotherapie Hematologie Gynaecologie Daniel MDL Inwendige geneeskunde Longziekte Anesthesiologie Heelkunde Urologie Gynaecologie Aantal uur scholing 3 uur (pijnprotocol en project) 3 uur (pijnprotocol en project) 2 uur (pijnprotocol en project) 2 uur (pijnprotocol en project) 1 uur (project) 2 uur (pijnprotocol en project) 1 uur (pijnprotocol) 1.0 uur (pijnprotocol) 1 uur (pijnprotocol) 1 uur (pijnprotocol) 0.5 uur (pijnprotocol) 0.5 uur (pijnprotocol) 0.5 uur (pijnprotocol) 3 uur (pijn, pijnprotocol, instructie voorlichting geven) 2 uur Verpleegkundigen behandelcentrum en dagbehandeling Verpleegkundige aandachtsvelders palliatieve zorg Doktersassistentes 3 uur Scholing, terugkoppeling, overleg, aanpassingen Tabel 1. Overzicht van scholing zoals gegevens tijdens dit project Fte 15 (staf) 8 (fellows) 3 (staf) 2 (fellows) 5 (staf) 3 (fellows) 22 (staf) 14 (fellows) 7 (staf) 2 (fellows) 2 (staf) 2 (fellows) 18 (staf) 19 (fellows) 39 (staf) 43 (fellows) 13 (staf) 10 (fellows) 53 (staf) 37 (fellows) 20 (staf) 21 (fellows) 8 (staf) 8 (fellows) 6 (staf) 15 16 23 De scholingen en terugkoppelingen hebben plaatsgevonden vanuit eigen bijdrage van het ziekenhuis en staan niet apart op de begroting. Omdat dit afdelingoverstijgende kosten zijn, en onze administratieve systemen hiervoor niet zijn ingesteld, hebben wij de kosten die betrekking hebben op de scholing en terugkoppeling niet geheel in de verantwoording kunnen opnemen. a. Patiënt kan zelf voorafgaand aan zijn afspraak op de polikliniek zijn/haar pijnscore (pijnregistratie) invoeren. Dit wordt gekoppeld aan het elektronisch patiëntendossier (Bijlage 2). Knelpunten: 14 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 ‐ 1. Beveiliging patiëntengegevens bij computer met een netwerkverbinding in een openbare ruimte. ‐ 2. Juiste plaats bepalen om computer te plaatsen. ‐ 3. Patiëntenidentificatie via een beveiligde procedure. ‐ 4. In elektronisch patiëntendossier dient onderscheid gemaakt te worden tussen gegevens ingevuld door zorgverleners en ingevuld door patiënten. ‐ 5. Patiënten geven uit zichzelf geen pijnscores op de computer. ‐ 6. Patiënten vinden het moeilijk een onderscheid te maken tussen de twee vragen. Ad 1. Daar bij een touch screen computer geen toetsenbord etc. aanwezig is, bevordert dit de informatieveiligheid omdat een buitenstaander dan niet bij het ziekenhuisnetwerk kan komen. Ad 2. Naar aanleiding van de patiëntenenquête en de enquête onder de doktersassistentes, halverwege het project, zijn behalve op de centrale plekken op de polikliniek, ook computers in de wachtkamer van de artsen neergezet. Ad 3. In verband met de directe verbinding met het elektronisch medisch dossier van de patiënt, moet de patiënt zich kunnen identificeren op de computer. Door de computer te verbinden met een handscanner, kan de patiënt de barcode op zijn patiëntenpas scannen. Deze barcode correspondeert met zijn patiëntennummer, wat een veilige identificatie mogelijk maakt. Ad 4. Daar gegevens ingevuld door zorgverleners gescheiden moeten zijn van gegevens ingevuld door patiënten, is voor de pijnscores ingevuld door de patiënt een aparte module gemaakt in het elektronisch patiënten dossier. Ad 5. Patiënten met kanker zijn niet gewend dat zij zelf gegevens in moeten vullen voordat zij een afspraak hebben op de polikliniek. Om patiënten toch zover te krijgen dat zij zelf de pijnscores op een touch screen computer invullen, zijn diverse acties ondernomen: ‐ Er is een informatiefolder ontwikkeld die is verzonden naar alle patiënten voor hun eerste polikliniekbezoek. Deze folder was ook beschikbaar op de polikliniek zelf. ‐ De doktersassistentes achter de balies werden geïnformeerd over het project en het belang dat patiënten de pijnscores invoeren. Zij werden geïnstrueerd hoe dit patiënten uit te leggen. Echter in de praktijk blijkt dat zij het herinneren en informeren van patiënten over de pijnmeting moeilijk kunnen integreren in hun werkzaamheden. Op drukke momenten wordt dit als eerste vergeten. Daarnaast reageren niet alle patiënten positief als de doktersassistentes hen herinneren de pijnscore in te vullen. ‐ Gedurende de eerste twee maanden van de implementatie bij een nieuw specialisme werden patiënten door projectmedewerkers geïnformeerd over het project, en geïnstrueerd hoe de pijnscores in te vullen. Tevens gaven deze projectmedewerkers elke patiënt een folder mee, waarin de pijnmeting uitgelegd werd. De verwachting was dat, wanneer 15 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 patiënten de pijnscore via de touch screen computer eenmaal invulden, zij zouden ervaren dat de procedure niet moeilijk is en weinig tijd kost en vervolgens bij ieder bezoek aan de polikliniek de pijn zouden registreren. Na twee maanden was het merendeel van de patiënten van het desbetreffende specialisme op de polikliniek geweest en vroegen de doktersassistentes de patiënten, bij het aanmelden voor hun afspraak op de polikliniek, of zij hun pijnscore al hadden ingevoerd. Nieuwe patiënten werden door de medewerkers van de patiënteninschrijving geïnstrueerd hoe zij hun pijnscore op de touch screen computer in moesten vullen. ‐ Door middel van posters op de poliklinieken werden patiënten eraan herinnerd hun pijnscore in te vullen. Ad 6. Zoals in bijlage 2 staat weergegeven worden aan iedere patiënt twee vragen gesteld. Visueel leek het of bijna alle patiënten de desbetreffende vragen beantwoordden op de computer, echter dit was niet terug te zien in het patiëntendossier. Uit onderzoek bleek dat 15% van de patiënten het programma wel opende, maar dat er geen gegevens opgeslagen werden, doordat patiënten het programma vroegtijdig stop zetten. Acties ter verbetering: ‐ Op de openingspagina staat dat er twee vragen gesteld zullen worden ‐ Voor elke vraag staat: ‘vraag 1’ en ‘vraag 2’ ‐ Zowel ‘pijn op dit moment’ als ‘ergste pijn in de afgelopen 24 uur’ worden onderstreept en rood gekleurd ‐ Langere wachttijd tussen de vragen, zodat patiënten meer bedenktijd krijgen. Echter dit mag niet te lang i.v.m. informatieveiligheid en privacy. Als de patiënt geen pijnscore invult, verschijnt na 20 seconden de melding ‘U hebt de vraag nog niet bevestigd’. Na 50 seconden stop het wachten en keert het programma terug naar de beginstand. ‐ Aanpassing programma door de gegevens niet alleen op het einde op te slaan, maar bij elke wisseling van de schermen. b. Een integraal multidimensioneel behandelprotocol voor pijn op basis van de CBO richtlijn “Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker”. Knelpunten: ‐ 1. Zorgverleners zijn niet bekend met het ontwikkelde pijnprotocol ‐ 2.Zorgverleners kennen het pijnprotocol onvoldoende om tijdens het spreekuur te gebruiken Ad 1. Ontwikkeling en publicatie van een protocol is onvoldoende om zorgverleners bekend te maken met het protocol en ze er ook mee te laten werken. Daarom hebben de leden uit de projectgroep zowel de artsen als de verpleegkundigen inhoudelijk geschoold over pijnbehandeling bij patiënten met kanker volgens het ontwikkelde multidimensionele pijnprotocol. Deze scholing heeft 16 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 binnen het Erasmus MC plaatsgevonden op de afdelingen: interne oncologie, radiotherapie, anesthesiologie, oncologische chirurgie, gynaecologie, urologie, KNO, MDL, longziekten, heelkunde, interne geneeskunde, neurologie, behandelcentra en de verpleegkundige aandachtsvelders (Tabel 1). Ad 2. Om de implementatie van het pijnprotocol in de praktijk te bevorderen, hebben wij een samenvatting van het protocol op een zakkaartje aan alle artsen en verpleegkundigen uitgedeeld. Daarnaast hebben wij het pijnprotocol op alle desktops gezet in alle spreekkamers. c. Aanpassen elektronisch medisch patiëntendossier. Knelpunten: ‐ 1. Zorgverleners kijken niet standaard in het pijndossier. ‐ 2. Artsen vullen de medische pijnanamnese niet altijd in. ‐ 3. Zorgverleners konden het multidimensionele pijnprotocol niet vinden. Ad 1. Het pijndossier is een later toegevoegd dossier in het elektronisch patiëntendossier, waardoor zorgverleners niet gewend waren hiernaar te kijken. Bij patiënten die op één van de twee vragen een score van 5 of hoger geven, zal bij opening van het patiëntendossier een ‘pop‐up’ te voorschijn komen om de zorgverlener extra te triggeren aandacht aan de pijn van de patiënt te geven [Bijlage 4]. Ad 2. Om artsen extra te stimuleren bij patiënten met matig tot ernstige pijn de medische pijnanamnese in te laten vullen, verschijnt bij deze patiënten een ‘pop‐up’ ter herinnering. Uit evaluatie blijkt dat artsen het tijdens het spreekuur lastig vinden naar een apart onderdeel van het dossier te gaan. De gegevens uit de medische pijnanamnese worden wel beschreven in de algemene decursus, zodat de pijnbehandeling wel gebaseerd wordt op de juiste gegevens. Ad 3. Vanuit het pijndossier is een directe link gekomen naar het ziekenhuisbrede multidimensionele pijnprotocol. Tevens staat het pijnprotocol op de desktops van de computers in de spreekkamers. d. Patiënteneducatie. Volgens het pijnprotocol kunnen patiënten met matig tot ernstige pijn verwezen worden naar een verpleegkundige, voor ‘op maat’ mondelinge voorlichting aan de patiënt om de vooroordelen te verminderen en het zelfmanagement van de patiënt te bevorderen. Deze voorlichting is ook schriftelijk via het internet beschikbaar (The Health Agency) aangepast aan de situatie van de patiënt, zodat deze dit zelf of samen met zijn familie thuis rustig na kan lezen. Mocht de situatie van de patiënt veranderen, bijvoorbeeld door verandering van medicatie, kan de verpleegkundige dit in het ziekenhuis aanpassen, zodat de patiënt altijd ‘up‐to‐date’ informatie heeft. 17 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Voordat de patiënteninformatie via het internet beschikbaar werd, hebben de patiëntenadviseurs van dit project het inhoudelijk beoordeeld (begrijpelijkheid) en de gebruiksvriendelijkheid van het internetprogramma getest. Voor het in gebruik nemen van de patiënteneducatie hebben alle verpleegkundigen van de dagbehandeling en van het behandelcentrum (15 fte) een drie uur durende scholing gehad over pijn en pijnbehandeling en zijn zij getraind in het ‘op maat’ voorlichting geven over pijn aan patiënten (Tabel 1). Knelpunten: ‐ 1. Niet alle specialismen hebben een verpleegkundige werkzaam op de polikliniek die deze instructie kan geven. Ad 1. Omdat niet elk specialisme een verpleegkundige op de polikliniek werkzaam heeft, hebben wij samenwerking gezocht met de behandelcentra. Op de dagbehandeling, de afdeling waar de chemotherapie etc. gegeven wordt, werken verpleegkundigen die ervaren zijn in het voorlichten van patiënten voor onder andere de chemotherapie. Deze verpleegkundigen zijn allemaal geschoold over pijn en pijnbehandeling en vervolgens hoe patiënten voor te lichten over pijn en de pijnbehandeling. Op de centrumlocatie hadden de verpleegkundigen elke ochtend spreekuur en konden artsen patiënten in laten plannen op dit spreekuur. In het Erasmus MC Daniel den Hoed is voor dit project twee maal per week een verpleegkundig pijnspreekuur ingesteld. Artsen konden patiënten in laten plannen op dit spreekuur voor nadere instructie en begeleiding. e. Transmurale communicatie over pijn via het internet. In een ideale situatie zou een patiënt zijn ziekenhuisbezoek thuis kunnen voorbereiden. Het idee hierbij is dat een patiënt via een beveiligde internetverbinding, via het Zorgportaal Rijnmond (eerder Transmuraal Informatie Platform genoemd) zijn pijnintensiteit in kan vullen en dat dit meteen ingelezen wordt in het elektronisch medisch dossier van de patiënt. Hierdoor zou deze actuele patiënteninformatie voor elke betrokken hulpverlener in het ziekenhuis en transmuraal (bijv. huisarts) zichtbaar zijn. Knelpunt: ‐ 1. Informatieveiligheid. ‐ 2. Belangstelling huisartsen Ad 1. In het kader van dit project, is de mogelijkheid van transmurale communicatie over patiëntengegevens uitvoerig onderzocht en getest in samenwerking met de technici van Zorgportaal Rijnmond en de security officer van het Erasmus MC. Via de pijndagboeken op Zorgportaal Rijnmond is een beveiligde mogelijkheid gecreëerd om transmuraal te communiceren over patiëntengegevens. 18 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Ad 2. De transmurale communicatie is besproken in de projectgroep in aanwezigheid van de adviseurs. Prof.dr. Bindels, hoogleraar huisartsengeneeskunde, adviseerde ons om onze tijd en energie te steken in de poliklinische pijnregistratie, daar hierbij al veel knelpunten te overwinnen waren. De transmurale monitoring had volgens hem minder prioriteit en belang. Wel is het alsnog besproken met de adherente huisartsen van het Erasmus MC, in aanwezigheid van Prof.dr. Bindels. Ook de adherente huisartsen gaven aan dat zij hier niet het grootste belang in stelden, andere zaken hadden meer prioriteit. Om de transmurale monitoring toch nog een plaats te kunnen geven, hebben wij ons gericht op een specifieke patiëntengroep. Om patiënten met complexe pijnklachten zorgvuldiger thuis te kunnen monitoren, hebben wij besloten een pijndagboek te ontwikkelen via Zorgportaal Rijnmond, zodat de informatieveiligheid gegarandeerd is. Knelpunten: ‐ 1. Informatieveiligheid elektronisch patiëntendossier. ‐ 2. Informatieveiligheid internet applicatie. ‐ 3. Monitoring van patiëntengegevens. Ad 1. In verband met de firewall zal deze applicatie binnen het ziekenhuis niet automatisch verbonden zijn met het elektronisch patiëntendossier. Via Zorgportaal Rijnmond zijn de ingevulde patiëntengegevens wel gegarandeerd beveiligd. Ad 2. In verband met de informatieveiligheid van de gegevens die patiënten invullen in het pijndagboek via het internet, moeten patiënten inloggen via DigiD en hulpverleners met behulp van een Uzipas (standaard procedure Zorgportaal Rijnmond). Ad 3. Zowel de verpleegkundig consulenten in het ziekenhuis, als de wijkverpleegkundigen als de huisarts kunnen de gegevens die patiënten invullen via het internet via de beveiligde site inzien. Op basis van deze gegevens kan de pijnbehandeling aangepast worden. Het monitoren en beheren van de gegevens van deze patiënten zal door de verpleegkundig consulenten in het ziekenhuis uitgevoerd worden. f. Datawarehouse via Business Objects Knelpunten: ‐ 1. Volledigheid gegevens. ‐ 2. Identificatie als oncologische patiënt. Ad 1. De informatie kan pas volledig zijn indien patiënten en zorgverleners de benodigde informatie volledig en op de juiste plek invullen. Patiënten vullen niet altijd een pijncijfer in. Zorgverleners schrijven alles wel in het elektronisch patiëntendossier, echter vaak in een open tekst ruimte 19 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 waardoor deze gegevens niet gestructureerd beschikbaar zijn en daarmee ongeschikt voor managementinformatie via het datawarehouse. Ad 2. Om de gegevens van de patiënt te kunnen gebruiken voor de management informatie via het datawarehouse, dient deze patiënt geïdentificeerd te kunnen worden als zijnde een oncologische patiënt. Hiervoor is gekozen de aandoeningenregistratie in het elektronisch patiëntendossier te gebruiken. Echter achteraf blijkt dat niet alle afdelingen deze registratie actief invullen. In het voorjaar van 2010 is besloten tevens patiënten als oncologische patiënt te identificeren met behulp van de oncologische DBC’s. Deze wijzigingen zijn toegevoegd aan het datawarehouse systeem. 2. Evaluatie In de zomer van 2010 werd het duidelijk dat de door ons voorgenomen norm, dat 75% van de patiënten met kanker een pijnscore in zouden voeren, niet gehaald ging worden. Om te achterhalen in hoeverre onze innovatie om patiënten zelf een rol te laten spelen bij hun pijnbehandeling door ze te vragen hun pijnscore via een computer door te geven, haalbaar is, hebben wij een enquête gehouden onder patiënten en onder doktersassistentes. Tevens zijn diverse artsen geïnterviewd. Patiëntenenquête In totaal hebben 566 patiënten (73%) een enquête ingevuld [Bijlage 8]. Patiënten gaven aan dat ze positief stonden tegenover het initiatief om voor elk polibezoek een pijnscore in te voeren. Maar 3% vond het geen goed initiatief, voornamelijk omdat zij zelf geen pijn hadden. Bijna tweederde van de patiënten gaf aan dat de doktersassistente hen herinnerde een pijnscore in te gaan voeren. Praktisch iedereen (92%) was in staat zelfstandig de pijnscores in te voeren en de plek waar de computers stonden werd ook als goed bevonden. In deze enquête gaf 71% van de patiënten aan elke keer dat zij voor een polikliniek bezoek kwamen de pijnscore invoerden. Indien patiënten matig tot ernstige pijn (pijnscore van 5 of hoger) aangaven, werd de pijn praktisch altijd (91%) besproken met hun arts. Doktersassistentes Omdat de doktersassistentes de patiënten ontvangen en aanmelden was het ook hun taak de patiënt te herinneren een pijnscore op de computer in te vullen en wanneer nodig de patiënt te informeren over het project. Gelijktijdig met de patiëntenenquête is ook een enquête onder 22 doktersassistentes gehouden. In totaal hebben wij 15 enquêtes (68%) retour ontvangen [Bijlage 9]. De 15 doktersassistentes wisten goed te vertellen wat het doel van het project was en allemaal vonden ze het een goed initiatief. Het merendeel van hen wijst patiënten op de pijnmeting. Dit gebeurt niet altijd omdat ze het wel eens vergeten of wegens tijdgebrek. De belangrijkste redenen 20 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 waarom patiënten volgens de doktersassistentes weigeren om een pijnscore in te vullen is dat patiënten het nut er niet van inzien of dat zij geen pijn hebben. De plaats van de computer wordt als goed beoordeeld door de helft van de doktersassistentes omdat het een centrale plek is. De andere helft vindt het geen goede plek omdat het beter zou zijn de computer op een plek na het aanmelden op de polikliniek te zetten. Op basis van deze gegevens zijn in het Erasmus MC Daniel den Hoed, naast een computer op een centraal punt op de polikliniek, ook computers geïnstalleerd in de wachtkamers. Interviews artsen De vijf internist oncologen die geïnterviewd zijn, zijn positief over het doel van het project. Zij geven echter tevens aan dat dit project een andere werkwijze in de spreekkamer vraagt, doordat patiënten vooraf zelf informatie hebben aangeleverd, wat het gesprek in de spreekkamer kan beïnvloeden. Het is gebruikelijk dat artsen het gesprek opbouwen en gedurende de projecttijd heeft dit nog niet tot een blijvende verandering geleid. Daarnaast gaven de artsen aan dat zij ervan uitgaan dat de doktersassistentes aan alle patiënten vragen de pijnscore in te vullen en dat patiënten dit ook doen. De geïnterviewde artsen gaan ervan uit dat zij zelf geen rol hebben bij het invullen van pijnscores. Andere punten die artsen naar voren brachten waren dat voor meerdere belangrijke medische informatie pop‐ups gemaakt zijn. Door de vele pop‐ups gaat de signaalfunctie gedeeltelijk verloren. Daarnaast kwam naar voren dat het pijndossier, een apart dossier was, niet geïntegreerd in het afdelingsdossier. Artsen bespreken de pijn wel met de patiënt, echter schrijven hun bevindingen in de open tekst ruimte (decursus), waardoor het in verband met managementinformatie niet terug te vinden is. Echter de artsen werken wel volgens de structuur en inhoud van het pijnprotocol. Tenslotte gaven zij aan er niet altijd aan te denken om patiënten met matig tot ernstige pijn door te sturen naar het verpleegkundig pijnspreekuur. Omdat het grootste deel van de patiënten ook een behandeling krijgt op de dagbehandeling, gaven zij als optie aan dat de verpleegkundigen van de dagbehandeling zelf ook patiënten met pijn door konden verwijzen naar het verpleegkundig pijnspreekuur. Gevolgen voor voortgang van het project Uit de enquêtes onder patiënten en doktersassistentes en de interviews met artsen is gekomen dat zij allen positief staan tegenover dit project en het ook ondersteunen. Integratie in de dagelijkse werkzaamheden blijft wel een punt van aandacht. Als gevolg hiervan is besloten de implementatie van het project voort te zetten. 21 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 3. Doelstellingen Van de patiëntencontacten, op de acht oncologische afdelingen waar dit project geïmplementeerd is, is berekend hoe vaak er een pijnscore is ingevuld. Van de patiënten die een pijnscore hebben ingevuld, is eerst berekend in hoeverre patiënten aangaven pijn te hebben (NRS > 0) op een schaal van 0‐10, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergst denkbare pijn14. Vervolgens is berekend hoe vaak patiënten matig tot ernstige pijn hadden (NRS ≥ 5). De percentages worden hieronder weergegeven voor de eerste 6 maanden van de implementatie van het project op de desbetreffende afdeling. Bijvoorbeeld “maand 1” is de eerste maand dat patiënten pijnscores invulden op die afdeling. Alle maanden van alle afdelingen zijn gemiddeld tot 1 cijfer. Omdat het project heel gefaseerd op de verschillende afdelingen geïmplementeerd is, zijn de afdelingen op het eind van de projectperiode niet vergelijkbaar. Meerdere afdelingen zijn in het laatste jaar van de projectperiode gestart. Om deze redenen hebben wij voor het primaire eindpunt voorkeur gegeven een analyse over de eerste zes maanden na start van de implementatie in plaats van een analyse aan het eind van de projectperiode. Doelstelling 1 van dit project was: Percentage patiënten die een pijnscore ingevuld hebben 1. Het verbeteren van de signalering van pijn bij poliklinische patiënten met kanker. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 maand 1 maand 2 maand 3 maand 4 maand 5 maand 6 Figuur 3: Gemiddelde implementatiegraad met standaarddeviatie van alle afdelingen Voorafgaand aan dit project werd van ongeveer 10% van de patiënten een pijnscore in het dossier genoteerd. Bij de implementatie van dit project werden de patiënten gedurende de eerste twee maanden voorgelicht en geïnstrueerd door projectmedewerkers hoe de pijnscore in te vullen (lichtblauw). Na twee maanden moesten patiënten zelf hun pijnscores invoeren, met ondersteuning 22 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 van de doktersassistentes. Aan de standaarddeviatie is te zien dat het percentage patiënten dat een pijnscore invoerde zeer verschilde tussen de afdelingen. In het eerste half jaar na implementatie hebben op de acht oncologische afdelingen 18.732 patiëntencontacten plaatsgevonden. In 8.907 van deze patiëntencontacten (48%) is een pijnscore ingevuld. Doelstelling 2 van dit project was: 2. Het verbeteren van de adequaatheid van de pijnbehandeling. Als eerste is het percentage patiënten dat pijn aangaf bepaald (NRS > 0). Percentage patiënten met pijn (NRS > 0) 70 60 50 40 30 20 10 0 maand 1 maand 2 maand 3 maand 4 maand 5 maand 6 Figuur 4: Gemiddelde percentage patiënten dat aangaf pijnklachten te hebben (gemiddelden en standaarddeviatie) Van alle patiënten die een pijnscore invulden op de touch screen computer gaf gemiddeld rond de 40‐45% aan dat zij op het moment van invullen pijnklachten hadden (Figuur 4). Van de patiënten die een pijnscore invulden op de computer is tevens bepaald welk percentage patiënten matig tot ernstige pijnklachten had (NRS ≥ 5), een maat voor de adequaatheid van de pijnbehandeling. Hoe lager het percentage hoe beter het resultaat van de pijnbehandeling. Wij hebben het effect van de pijnregistratie op de adequaatheid van de pijnbehandeling geëvalueerd door het percentage patiënten met matig tot ernstige pijn in ‘de eerste twee weken na start’ van de implementatie op de afdelingen (voormeting) te vergelijken met het percentage in ‘de eerste twee weken na zes maanden’ nadat het project op de afdeling is geïmplementeerd (nameting) (Tabel 2). 23 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Eerste twee weken Eerste twee weken na start (n=887) N(%) na zes maanden (n=460) N (%) Patiënten met matig/ 181 (20.4%) 71 (15.4%) ernstige pijn voor ‘ergste pijn’ Patiënten met matig/ 121 (13.6%) 42 (9.1%) ernstige pijn voor ‘pijn op dit moment’ Tabel 2: Adequaatheid van de pijnbehandeling, patiënten met matig tot ernstige pijn Verschil ‐24.4% ‐33% In dit project stelden wij twee verschillende vragen over de pijn. De belangrijkste vraag was de ‘pijn op dit moment’. Om de fluctuaties van pijn over de tijd mee te nemen werd ook gevraagd naar ‘de ergste pijn in de afgelopen 24 uur’. In het algemeen is het doel van de pijnbehandeling dat patiënten geen of lichte pijn hebben (pijnscore ≤ 4). Daarom kan de adequaatheid van de pijnbehandeling indirect beoordeeld worden met het percentage patiënten met matig tot ernstige pijn (pijnscore ≥ 5). Gemiddeld gaf tussen 10‐15% van de patiënten een NRS ≥ 5 (Tabel 2). Omdat op een polikliniek altijd nieuwe patiënten komen en omdat daarnaast patiënten ook plotseling nieuwe pijnklachten kunnen krijgen, is het niet reëel de pijn van patiënten altijd onder controle te hebben. Binnen dit project hebben wij daarom ook als doel gedefinieerd dat tijdens de nameting het percentage patiënten met pijn dat een cijfer van 5 of hoger aan zijn pijn geeft, gedaald moet zijn met 30% ten opzichte van de voormeting. Voor ‘pijn op dit moment’ is de adequaatheid van de pijnbehandeling gedurende dit project met 33% verbeterd (Tabel 2). 24 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Discussie Het doel van dit project was de poliklinische pijnbehandeling van patiënten met kanker te verbeteren. De adequaatheid van de pijnbehandeling is toegenomen; in de nameting is het percentage patiënten met matig tot ernstige pijn afgenomen met 33%. Hiervoor zijn vele goede producten ontwikkeld en geïmplementeerd in de praktijk, zoals het ziekenhuisbrede multidimensioneel oncologische pijnprotocol, de pijnanamneses en de patiëntenvoorlichting via het internet. Om dit te kunnen implementeren is het wel noodzakelijk te weten welke patiënten er pijn hebben. Voorafgaand aan dit project hebben wij gesteld dat bij 75% van alle poliklinische patiëntencontacten een pijnregistratie ingevuld zou moeten worden. Dit is ontleend aan normen voor de kliniek16, richtlijnen voor de polikliniek bestaan er niet. Op een grote polikliniek, waar gemiddeld 6000 poliklinische afspraken voor patiënten met kanker per maand zijn, is gebleken dat dit streven niet haalbaar is. In ongeveer de helft van de contacten wordt een pijnscore ingevuld. Dit is in tegenstelling tot wat patiënten zelf aangeven in de enquête die wij in de zomer van 2010 gehouden hebben. Daarin zegt 71% van de patiënten dat zij altijd de pijnregistratie invullen. Patiënten hebben dus wel de intentie om het in te vullen en hebben ook het idee dat ze het daadwerkelijk doen. De cijfers laten echter zien dat ze de pijnscores niet bij elke poliklinische afspraak invulden. De enquête onder de doktersassistentes laat tevens een discrepantie zien. In de enquête gaven de doktersassistentes aan dat zij welwillend en positief staan ten opzichte van het project. Zij kennen en zien ook het belang in van verbetering van de poliklinische pijnbehandeling. Echter, zoals beschreven staat in het implementatieproces, in de praktijk blijkt dat zij het herinneren en informeren van patiënten over de pijnmeting moeilijk kunnen integreren in hun werkzaamheden. Uit figuur 3, waarin het percentage poliklinische contacten met een pijnscore is weergegeven, is duidelijk te zien dat gedurende maand 1 en maand 2, wanneer er projectmedewerkers aanwezig waren, de pijnregistratie redelijk tot goed werd ingevuld. Echter wanneer er geen vaste begeleiding meer aanwezig was, daalde het percentage contacten waarin de pijnregistratie ingevuld werd. Wat de exacte oorzaak hiervoor is, is niet bekend geworden. Wel is duidelijk dat er meerdere aspecten een rol spelen. (I) ‘De patiënt centraal stellen’, of ‘de patiënt de regie laten nemen voor zijn eigen behandeling’ zijn mooie initiatieven, maar bij patiënten met kanker is het niet duidelijk in hoeverre zij dit ook willen of kunnen. In een project met aanmeldzuilen op de polikliniek van het Erasmus MC Daniel den Hoed, waarin patiënten zichzelf aan konden melden voor een polikliniekbezoek, komt naar voren dat tussen 30% – 50% van de patiënten zich aanmeldde via de aanmeldzuil. Echter in deze pilot was ook maar één aanmeldzuil beschikbaar. Dit terwijl er altijd 25 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 een projectmedewerker aanwezig was die patiënten begeleidde. Uit andere projecten in Nederland met aanmeldzuilen blijkt ook dat begeleiding door een medewerker altijd noodzakelijk is. In hoeverre patiënten in staat zijn zelfstandig gegevens in te voeren in een spannende situatie (bezoek polikliniek) is niet duidelijk. (II) Zelfmanagement interventies zijn vaak ontwikkeld door en gericht op relatief hoog opgeleide en jongere patiënten. In de praktijk is de grootste groep patiënten met kanker midden tot laag opgeleid en ouder dan zestig jaar. De oncologische polikliniek in het Erasmus MC is een grote polikliniek, waar maandelijks ongeveer 6000 patiëntencontacten plaatsvinden. Ook al is dit project stapsgewijs, per specialisme, geïmplementeerd, de grootte van de polikliniek kan een negatieve invloed hebben gehad op onze resultaten. Dit project is tevens op een kleine oncologische polikliniek geïmplementeerd, waar één arts, één verpleegkundig specialist en één doktersassistente bij het project betrokken zijn. Op deze polikliniek voert gemiddeld 60% van de patiënten een pijnscore in. Een overzichtelijke omgeving lijkt de betrokkenheid bij een nieuwe interventie te bevorderen en maakt het daarmee makkelijker te implementeren. Een mogelijke aanpassing van het project is niet aan alle patiënten met kanker te vragen om elke polibezoek een pijnscore in te laten vullen, maar bijvoorbeeld alleen aan patiënten met pijn. Het is dan alleen onduidelijk hoe men moet bepalen wie er pijn heeft. Een andere optie is om alleen patiënten die ‘at‐risk’ zijn om pijn te krijgen, bijvoorbeeld omdat bekend is dat bij bepaalde type tumoren meer pijnklachten voorkomen7, 17, standaard een pijnscore in te laten vullen. Of dat de arts bepaalt welke patiënten dit moeten doen. Echter, voor al deze opties geldt dat de ‘vangnet functie’ dan vervalt. Door alle patiënten te screenen op pijnklachten, creëer je een vangnet waardoor zo vroeg mogelijk met de pijnbehandeling gestart kan worden, waardoor minder invasieve behandelingen nodig zijn. In het Erasmus MC is ervoor gekozen om de behandeling van symptomen (o.a. pijnbehandeling) te integreren in de basiszorg van de oncologie. Het voordeel hiervan is dat de gehele behandeling door de hoofdbehandelaar gegeven wordt en dat de symptoombehandeling en ziektegerichte behandeling (bijv. chemotherapie) goed op elkaar afgestemd kunnen worden. Bij complexe problemen kan er altijd nog verwezen worden naar een specialist (bijv. pijnarts). Het voordeel hiervan is dat de patiënt minder verschillende zorgverleners ziet. Andere stromingen in Nederland vinden dat de symptoombehandeling en ziektegerichte behandeling door verschillende artsen gegeven moet worden. Zij gaan ervan uit dat patiënten bij de oncoloog vooral de ziektegerichte behandeling willen bespreken en niet bijvoorbeeld de pijn. Dat willen ze wel uitgebreid bespreken met een pijnarts of een arts gespecialiseerd in de palliatieve zorg. Het is mogelijk dat dit ook een rol heeft gespeeld in de uitkomst van ons project. 26 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 In dit project hebben wij gekozen om patiënten via een touch screen computer hun pijn te laten registreren. Binnen de logistiek van dit project was dit een logische keuze. Om de registratiegraad te verbeteren zou het echter goed zijn de screening van pijn te combineren met standaard procedures op de polikliniek. Bijvoorbeeld, als voor het aanmelden op de polikliniek gebruik gemaakt gaat worden van aanmeldzuilen, kan daar meteen naar de pijnklachten gevraagd worden. Momenteel is de technologie van de aanmeldzuilen nog niet zover om dit mogelijk te maken. Een andere optie is de sms‐service. Op diverse poliklinieken krijgen patiënten ter herinnering aan de poliafspraak een sms. Hierin zou ook een herinnering aan de pijnregistratie geïntegreerd kunnen worden. De oncologische polikliniek heeft echter momenteel een zo laag percentage patiënten dat niet op komt dagen voor hun afspraak, dat deze techniek nog niet ingezet wordt. Tenslotte zal het Erasmus MC in 2017 een nieuw elektronisch patiëntendossier aanschaffen. In dit dossier wordt de mogelijkheid tot transmurale communicatie en uitwisseling van gegevens tussen ziekenhuis en patiënt veel groter. Het voornemen is dat patiënten tegen die tijd ter voorbereiding aan het polikliniekbezoek, thuis al diverse vragenlijsten in moeten vullen, waarvan de resultaten wel meteen ingelezen kunnen worden in het elektronisch patiëntendossier. De oncologische zorg verschuift steeds meer naar de polikliniek. Patiënten worden minder vaak opgenomen en behandelingen kunnen steeds vaker poliklinisch gegeven worden. Dit houdt ook in dat de pijnbehandeling steeds meer poliklinisch gegeven wordt terwijl systematische screening op pijn niet overal plaatsvindt. Uit een inventarisatie onder 40 Nederlandse ziekenhuizen is gebleken dat slechts in 3 van de 40 ziekenhuizen pijn wordt geregistreerd op de polikliniek18. Echter, men geeft tevens aan dat dan slechts op één van de poliklinieken pijn geregistreerd wordt, bijvoorbeeld ‘poli radiotherapie’ of ‘poli longoncologie’18. Om de poliklinische pijnbehandeling te kunnen verbeteren zouden alle ziekenhuizen in Nederland systematische pijnregistratie moeten invoeren op alle oncologische poliklinieken. De logistiek van dit project zou hierbij een goed voorbeeld kunnen zijn. Binnen dit project zijn wij zeer kritisch op ons eigen functioneren en hebben wij onszelf hoge doelen gesteld. Echter als wij de cijfers uit het Erasmus MC vergelijken met de internationale literatuur, dan blijkt dat internationaal tussen de 31‐45% van de oncologische patiënten matig tot ernstige pijnklachten heeft7. Uit ander Nederlands onderzoek blijkt dat 44% van de poliklinische patiënten met kanker matig tot ernstige pijnklachten heeft19. Uit dit project komt naar voren dat in ons ziekenhuis gemiddeld tussen 10‐15% van de patiënten matig tot ernstige pijn aangeeft. Dit is aanzienlijk minder dan uit andere studies naar voren komt. Uit een survey gehouden in 2003 op de polikliniek van het Erasmus MC10, kwam naar voren dat 44% van de patiënten matig tot ernstige pijnklachten aangaf. Sinds die tijd is er veel aandacht voor pijn geweest15, 20‐22, uiteindelijk resulterend in dit project waardoor de poliklinische pijnbehandeling verbeterd is. Mogelijk dat op poliklinieken waar minder aandacht voor pijn is meer effect bereikt kan worden. 27 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Dit project is opgezet naar aanleiding van de landelijke richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ en de indicatoren van Zichtbare Zorg Ziekenhuizen. Net zoals in de richtlijn werd ook in deze indicatoren aandacht besteed aan de pijnbehandeling zowel in de kliniek als op de polikliniek. Echter, bij start van de implementatie zijn de indicatoren van Zichtbare Zorg Ziekenhuizen aangepast en bevatten alleen nog maar indicatoren voor de kliniek. Dit is een gemiste kans, omdat er nu voor de polikliniek geen eisen zijn waaraan de pijnbehandeling voor patiënten met kanker zou moeten voldoen. Voor de klinische zorg heeft de invoering van de indicatoren ervoor gezorgd dat de pijnbehandeling verbeterd is. Indicatoren voor de poliklinische behandeling van pijn bij kanker hadden de implementatie van de pijnregistratie kunnen bevorderen. Borging en verspreiding De diverse onderdelen van dit project worden op verschillende wijzen voortgezet. a. Pijnregistratie op de polikliniek ‐ Het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC) wil ook digitale pijnregistratie voor patiënten met kanker op de polikliniek invoeren. Zij hebben in het Erasmus MC de logistiek en de producten van het project geobserveerd. Momenteel zijn zij met hun ICT afdeling de mogelijkheden aan het onderzoeken. ‐ Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ), ’s Hertogenbosch. Naar aanleiding van dit project wil men in het Oncologisch Centrum van het JBZ de gehele logistiek van dit project ook bij hen op de polikliniek implementeren. Daar zij nog met papieren patiëntendossiers werken, zal de pijnregistratie ook op papier en niet digitaal worden geïmplementeerd. ‐ Binnen het Erasmus MC is een systeem ontwikkeld om patiënten met pijn via het internet te monitoren. Dit systeem zal geïmplementeerd worden bij patiënten met complexe pijnproblemen om de pijn, de bijwerkingen en het medicatiegebruik dagelijks te monitoren via het internet. Zowel de zorgverleners in het ziekenhuis, als in de eerste lijn hebben toegang tot het systeem. b. Erasmus MC ziekenhuisbreed multidimensioneel oncologisch pijnprotocol ‐ Binnen het Erasmus MC zijn alle betrokken artsen en verpleegkundigen geschoold over pijnbehandeling bij patiënten met kanker naar aanleiding van het oncologische pijnprotocol. ‐ Het ontwikkelde oncologische pijnprotocol is openbaar beschikbaar via onze website. http://www.erasmusmc.nl/kenniscentrum‐palliatieve‐zorg/3068529/pijnprotocol ‐ Het IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) gebruikt het oncologische pijnprotocol als voorbeeld protocol voor andere ziekenhuizen. Het IKO en het IKA hebben het protocol actief verspreid onder de ziekenhuizen in hun regio’s. 28 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 ‐ Praktisch alle Nederlandse ziekenhuizen hebben het oncologisch pijnprotocol overgenomen, of als voorbeeld gebruikt voor de ontwikkeling van een eigen ziekenhuisbreed oncologisch pijnprotocol. Minimaal 20 ziekenhuizen hebben het protocol bij de projectcoördinator opgevraagd en hebben advies gevraagd hoe zij dit protocol het beste aan kunnen passen voor hun eigen ziekenhuis. c. Digitale versie Patiënten Educatie Programma ‐ Het patiënten educatie programma wordt standaard gebruikt op de klinische afdelingen van de interne oncologie bij patiënten met pijn. ‐ Het patiënten educatie programma wordt standaard gebruikt op het verpleegkundig spreekuur om patiënten voorlichting te geven over pijn. ‐ De politheek van het Erasmus MC Daniel den Hoed geeft vanaf de zomer van 2012 alle patiënten met een recept voor pijnmedicatie toegang tot het digitale patiënten educatie programma. ‐ De schriftelijke informatie die wij binnen dit project geactualiseerd hebben, wordt gebruikt in een multicenter studie die gecoördineerd wordt vanuit het UMCG (http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project‐detail/pain‐education‐for‐patients‐with‐painful‐bone‐metastases‐ undergoing‐palliative‐radiotherapy‐reducin/samenvatting/) Aanbevelingen 1. Als eerste bevelen wij aan te onderzoeken wat de voorkeuren en mogelijkheden zijn van oncologische patiënten om zelf actief betrokken te worden bij hun behandeling. 2. Standaard een ziekenhuisbreed multidimensioneel oncologisch pijnprotocol invoeren in alle ziekenhuizen, ook op de polikliniek. 3. Implementatie van patiënten educatie over pijn bij kanker door een verpleegkundige voor alle patiënten met matig tot ernstige pijn. 4. Om poliklinische pijnregistratie te bevorderen dient dit geïntegreerd te worden in het aanmeldsysteem, bijvoorbeeld in de aanmeldzuilen. 5. Het invoeren van indicatoren voor pijn bij patiënten met kanker op de polikliniek. 29 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Literatuurlijst 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Coebergh JWW, Van de Poll‐Dranse LV, Alers JC, et al. Kanker in Nederland. Trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag. Amsterdam: KWF;2004. Kankerregistratie N. 2012; http://cijfersoverkanker.nl. Reyes‐Gibby CC, Ba Duc N, Phi Yen N, et al. Status of cancer pain in Hanoi, Vietnam: A hospital‐wide survey in a tertiary cancer treatment center. J. Pain Symptom Manage. May 2006;31(5):431‐439. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, de Haes HC, Voest EE, de Graeff A. Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J. Pain Symptom Manage. Jul 2007;34(1):94‐104. Barbera L, Seow H, Howell D, et al. Symptom burden and performance status in a population‐based cohort of ambulatory cancer patients. Cancer. Dec 15 2010;116(24):5767‐5776. CBO, VIKC. Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Alphen a/d/ Rijn: Van Zuiden Communications B.V.; 2008. van den Beuken‐van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann. Oncol. Sep 2007;18(9):1437‐1449. Grond S, Zech D, Diefenbach C, Radbruch L, Lehmann KA. Assessment of cancer pain: a prospective evaluation in 2266 cancer patients referred to a pain service. Pain. Jan 1996;64(1):107‐114. Oldenmenger WH. To be in pain or not: research to improve cancer‐related pain management. Rotterdam: Medical Oncology, Erasmus University; 2011. Enting RH, Oldenmenger WH, Van Gool AR, van der Rijt CC, Sillevis Smitt PA. The effects of analgesic prescription and patient adherence on pain in a dutch outpatient cancer population. J. Pain Symptom Manage. Nov 2007;34(5):523‐531. Oldenmenger WH, Sillevis Smitt PA, van Dooren S, Stoter G, van der Rijt CC. A systematic review on barriers hindering adequate cancer pain management and interventions to reduce them: a critical appraisal. Eur. J. Cancer. May 2009;45(8):1370‐1380. Bostrom B, Sandh M, Lundberg D, Fridlund B. Cancer‐related pain in palliative care: patients' perceptions of pain management. J. Adv. Nurs. Feb 2004;45(4):410‐419. Henoch I, Bergman B, Gustafsson M, Gaston‐Johansson F, Danielson E. The impact of symptoms, coping capacity, and social support on quality of life experience over time in patients with lung cancer. J. Pain Symptom Manage. Oct 2007;34(4):370‐379. Jensen MP. The validity and reliability of pain measures in adults with cancer. J Pain. Feb 2003;4(1):2‐21. Oldenmenger WH, Sillevis Smitt PA, van Montfort CA, de Raaf PJ, van der Rijt CC. A combined pain consultation and pain education program decreases average and current pain and decreases interference in daily life by pain in oncology outpatients: a randomized controlled trial. Pain. Nov 2011;152(11):2632‐2639. de Rond M, de Wit R, van Dam F. The implementation of a Pain Monitoring Programme for nurses in daily clinical practice: results of a follow‐up study in five hospitals. J. Adv. Nurs. Aug 2001;35(4):590‐598. De Graeff A, Besse TC, Krol RJA. Pain. In: De Graeff A, Van Bommel JMP, Van Deijck RHPD, et al., eds. Palliatieve zorg, richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; 2010:527‐574. 30 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 18. 19. 20. 21. 22. Verhage S, Knibbeler CTAM, Van Merrienboer BJP, Polet JC, Van der Heijden CAM, Oldenmenger WH. Verbetering van de pijnbehandeling bij patiënten met kanker op de polikliniek. Utrecht: Hogeschool Utrecht; 2012. van den Beuken‐van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. High prevalence of pain in patients with cancer in a large population‐ based study in The Netherlands. Pain. Dec 5 2007;132(3):312‐320. Oldenmenger WH, Echteld MA, de Wit R, et al. Analgesic adherence measurement in cancer patients: comparison between electronic monitoring and diary. J. Pain Symptom Manage. Dec 2007;34(6):639‐647. Oldenmenger WH, Enting RH, Sillevis Smitt PA. Self‐reported adherence to pain treatment in Dutch cancer outpatients. Paper presented at: Efic2003; Prague. Oldenmenger WH, Lieverse PJ, Janssen PJ, Taal W, van der Rijt CC, Jager A. Efficacy of opioid rotation to continuous parenteral hydromorphone in advanced cancer patients failing on other opioids. Support. Care Cancer. Aug 23 2011. 31 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Bijlage 1 Projectgroep en adviseurs Projectgroep: Mw. Prof.dr. C.C.D. van der Rijt Projectleider, internist oncoloog Mw. C.A.M. Verhoeven Zakelijk manager, adjunct themadirecteur Erasmus MC Daniel den Hoed Mw. dr. W.H. Oldenmenger Projectcoördinator Mw. dr. J.E.C. Bromberg Neuroloog Dr. J.L.M. Jongen Neuroloog Prof.dr. F.J.P.M. Huygen Anesthesioloog Drs. P.J. Lieverse Anesthesioloog Mw. dr. C. van Zuylen Internist oncoloog Dr. P.J.J.M. Janssen Apotheker Mw. H. van Dijk Nurse practitioner in opleiding Mw. M.A.G. Baan Verpleegkundig consulent Palliatieve Zorg Mw. F.E. Witkamp MSc Adviseur Onderzoek Dr. J.A. Hazelzet Chief medical information officer C.M. Ouwens Consultant Directie Informatie T.H.M. van der Boog Consultant Directie Informatie Hoogleraar huisartsgeneeskunde Dhr P. Clements Sparreboom Patiëntvertegenwoordiger Dhr. L. van Holten Patiëntvertegenwoordiger Dhr. P. van Dam Directeur a.i. patiëntencommunicatie Adviseurs: Prof.dr. P.J.E. Bindels 32 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Bijlage 2 Pijnregistratie De twee vragen die via de touch screen computer aan elke patiënt gesteld worden: 1. Als u uw pijn uitdrukt in een cijfer tussen 0 en 10, hoeveel pijn heeft u op dit moment? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 geen pijn ergste pijn die u zich kunt voorstellen 2. Als u uw pijn uitdrukt in een cijfer tussen 0 en 10, hoeveel pijn had u toen uw pijn op zijn ergst was in de afgelopen 24 uur? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 geen pijn ergste pijn die u zich kunt voorstellen Op de polikliniek ziet dit er dan uit zoals: http://www.erasmusmc.nl/kenniscentrum_palliatieve_zorg/patientenzorg/3089785/ 33 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Bijlage 3 Multidimensioneel protocol oncologische pijn Erasmus MC I: Pijndiagnose duidelijk? Nee Beoordeling onderliggend lijden door eigen specialist en/of pijnarts Ja II: Beoordeling of oorzakelijke behandeling door eigen specialist en/of pijnarts II: Symptomatische pijnbehandeling Indien kanker gerelateerde pijn ≥ 5 Beoordeling pijnbehandeling door hoofdbehandelaar Indien pijn ≥ 8 IIIa. Noceceptieve pijn IIIb. Neuropathische pijn IIIc. Gemengde pijn Stap 1: Paracetamol en/of NSAID Stap 2: Oxycodone SR 2dd 10mg + Oxycodone IR zn 6dd 5 mg + Laxantia Pregabaline 2dd 75 mg Opbouwen tot maximaal 2dd 300 mg Combinatie van pijnbehandeling 3a en 3b Indien pijn ≥ 8 Indien pijn ≥ 8 Indien pijn ≥ 8 ‐ Verhogen onderhoudsdosering en rescue medicatie ‐ Behandel milde bijwerkingen Indien pijn ≥ 8 V: Verpleegkundig consult: ‐ Pijnanamnese ‐ PIP ‐ Lastmeter IV: Pijnconsult Indicatie pijnconsult: ‐ (Poli)klinisch: pijncrisis (pijnscore ≥ 8) ‐ Klinisch: pijnscore ≥ 5 voor > 48 uur ‐ Poliklinisch: pijnscore ≥ 5 gedurende 3 achtereenvolgende contacten ‐ Hinderlijke bijwerkingen die niet reageren op dosisreductie/ gerichte medicatie Indicatie anesthesioloog: ‐ Viscerale pijn in bovenbuik waarvoor antitumor therapie niet meer mogelijk is Indicatie neuroloog: ‐ Oncontroleerbare pijn t.p.v. wervelkolom ‐ Neurologische uitval/ uitstralende pijn ‐ Twijfel over oorzaak van de pijn Dit pijnprotocol is gebaseerd op de richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker http://www.erasmusmc.nl/kenniscentrum‐palliatieve‐zorg/3068529/pijnprotocol 34 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Algemeen Afnemen pijnscore: De ernst van de pijn (pijnintensiteit) is een aspect van de pijn dat eenvoudig in kaart kan worden gebracht door het afnemen van een pijnscore. Indien regelmatig pijnscores worden afgenomen, zal het beloop van de pijn duidelijk worden. Hiermee kan tevens het pijnbeleid geëvalueerd worden. De pijnscore kan in kaart worden gebracht door patiënten te vragen een cijfer voor zijn pijn op dit moment te geven. Dit cijfer gaat van nul (geen pijn) tot tien (ergst denkbare pijn). Als u uw pijn uitdrukt in een cijfer tussen 0 en 10, waarbij 0 betekent ‘geen pijn’ en 10 betekent ‘de ergste pijn die u zich kunt voorstellen’, hoeveel pijn heeft u dan op dit moment? 0 geen pijn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ergste pijn die u zich kunt voorstellen Doel Het multidisciplinaire behandeldoel van de pijnbehandeling is het bewerkstelligen van een adequate pijnbehandeling. Criteria hiervoor zijn: - patiënt vindt de pijn acceptabel - patiënt heeft een pijnscore van < 5 - het verbeteren van de oncologische pijnbehandeling I. Pijndiagnose Elke pijnbehandeling begint met een pijndiagnose, waarbij de aard (nociceptieve, neuropathische of gemengde pijn) en de oorzaak van de pijn (bijvoorbeeld tumorinvasie, post-radiatie, chemotherapie-geïnduceerd) duidelijk moeten zijn. Nociceptieve pijn: pijn door weefselbeschadiging Neuropathische pijn: pijn door zenuwbeschadiging Gemengde pijn: een combinatie van nociceptieve en neuropathische pijn II. Oorzakelijke behandeling Allereerst dient nagegaan te worden of er een oorzakelijke behandeling ter vermindering van de pijn mogelijk is. Bijvoorbeeld radiotherapie bij pijnlijke botmetastasen, chemotherapie bij chemotherapie gevoelige tumoren of chirurgie bij botfracturen. Dit pijnprotocol is gebaseerd op de richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker http://www.erasmusmc.nl/kenniscentrum‐palliatieve‐zorg/3068529/pijnprotocol 35 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 III. Symptomatische pijnbehandeling, medicamenteuze behandeling van pijn IIIa. Patiënten met nociceptieve pijn Stap 1: Paracetamol +/- NSAID Paracetamol Oraal 4 dd 1000 mg Tablet 500 mg Rectaal 4 dd 1000 mg Suppositorium 1000 mg +/- NSAID 1. Geen gastrointestinale klachten in VG: Oraal Tablet 250 en 500 mg Rectaal Suppositorium 250 en Naproxen 500 mg 2. Indien gastro-intestinale Oraal klachten in VG of risicofactoren: Tablet 250 en 500 mg Naproxen met Rectaal protonpompremmer Suppositorium 250 en 500 mg Of Oraal Etoricoxib Tablet, 30, 60, 90 en 120 mg 2 dd 250-500 mg 2 dd 250-500 mg 2 dd 250-500 mg Niet bij: - Trombocyten < 60 x 10e9/L - Kreatinineklaring < 40 ml/min - Patiënten > 75 jaar voorzichtig met NSAIDs Niet bij: e - Trombocyten < 60 x 10 9/L - Kreatinineklaring < 40 ml/min - Patiënten > 75 jaar voorzichtig met NSAIDs 1 dd 60 mg Bij pijnintensiteit ≥ 5 of onacceptabele pijn en/ of bijwerkingen: Stap 2: Opioïd toevoegen Opioïd naïeve patiënt: Oxycodone SR Toevoegen rescue medicatie: Oxycodone IR Oraal Tablet 5, 10, 20, 40 en 80 mg Oraal Capsule 5, 10, 20 mg 2 dd 10 mg - Laxantia bijgeven - Evt. anti-emetica Indien > 75 jaar: 2 dd 5 mg - Evalueer binnen 1 week - Indien >3x daags rescue Dosering rescue 1/6 nodig, onderhoudsdosering ophogen van de 24-uurs onderhoudsdosering - Evalueer binnen 1 week Uitzondering: Patiënt met nierfunctie stoornissen (kreatinine-klaring van < 50 ml/min) Patiënt met slikstoornissen Patiënt met ernstige obstipatie Fentanylpleister Transdermaal 12 mcg/hr Pleister 12, 25, 50, 75 (elke 72 uur pleister verwisselen) en 100 mcg/hr Toevoegen rescue medicatie: Morfine IR morfinedrank Drank 2 mg/ml, 100 ml 20 mg/ml, 20 ml Oramorph Drank 2 mg/ml, flacon 5 ml 6 mg/ml, flacon 5 ml Zetpil Rectaal Suppositorium 10 en 20 mg - Laxantia bijgeven - Evt. anti-emetica - Evalueer binnen 1 week - Indien >3x daags rescue Equivalent 1/6 van nodig, onderhoudsdosering de 24-uurs ophogen onderhoudsdosering - Evalueer binnen 1 week Dit pijnprotocol is gebaseerd op de richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker http://www.erasmusmc.nl/kenniscentrum‐palliatieve‐zorg/3068529/pijnprotocol 36 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Niet opioïd naïeve patiënt: Zelfde opioïd als thuismedicatie - Laxantia bijgeven - Evt. anti-emetica - Evalueer binnen 1 week LET OP: Gedurende de eerste 2 weken van een behandeling met opioïden mogen patiënten geen auto rijden. Na elke ophoging mogen patiënten ook 2 weken geen autorijden. Daarna is het niet wettelijk verboden om een auto te besturen. In geval van pijn, dient eerst de dosering verhoogd te worden totdat er onacceptabele bijwerkingen optreden. Bijwerkingen dienen allereerst bestreden te worden, als dat onvoldoende effect heeft, kan een opioïd switch toegepast worden, uitgaande van de equianalgetische doseringen in tabel onder stap 3. Behandeling van opioïd gerelateerde bijwerkingen Bijwerking Misselijkheid Obstipatie Behandeling Stap 1 1. Metoclopramide* 2. Domperidon* 3-4 dd 10-20 mg p.o./ supp 3-4 dd 10 mg p.o. 3-4 dd 60 mg supp Stap2 Consult Pijn en/ of Palliatieteam Stap 1: Volumevergroter 1. Macrogol/ elektrolyten 2. Magnesiumoxide 3. Lactulose 1-2 dd sachet 3 dd 500-1000 mg stroop poeder Stap 2: Toevoegen stimulator 4. Bisacodyl Sufheid Delier/ levendige dromen 1-2 dd 15-30 cc 1-2 dd 12-24 gr (granulaat) 10 mg p.o. voor de nacht 10 mg supp ‘s ochtends Meestal voorbijgaand (max 2 weken), anders dosering verlagen of opioïd switch 1. Dosis verlagen 2. Haloperidol 2 dd 1 mg p.o. 3. Consult psychiater of Pijn en Palliatieteam * bij patiënten met nierfunctiestoornissen dient de dosering gehalveerd te worden Stap 3: Opioïd parenteraal Opioïd naïeve patiënt: Morfine subcutaan Niet opioïd naïeve patiënt: 1. Zo mogelijk zelfde opioïd als thuismedicatie 2. In alle andere situaties: overleg pijnarts Samenstelling parenterale pomp volgens protocollen parenteralia Samenstelling parenterale pomp volgens protocollen parenteralia Dit pijnprotocol is gebaseerd op de richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker http://www.erasmusmc.nl/kenniscentrum‐palliatieve‐zorg/3068529/pijnprotocol 37 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Tabel equianalgetische doseringen Oxycodone oraal mg/24 uur 15 30 60 90 120 180 240 1 Morfine Fentanyl oraal trandermaal mg/24 uur mcg/uur 30 12 60 25 120 50 180 75 240 100 360 150 480 200 Morfine sc/iv mg/24 uur 10 20 40 60 80 120 160 Medicatie in overleg met pijnarts te geven Fentanyl Hydromorfon Hydromorfon sc/iv oraal sc/iv mg/24 uur mg/24 uur mcg/ uur 12 41 2 25 8 4 50 16 8 75 24 12 100 32 16 150 48 24 200 64 32 Deze dagdosering kan in de praktijk niet worden gegeven omdat de laagste dagdosering van het ‘slow-release’ preparaat 4 mg is en het middel 2x per dag gegeven moet worden. Bij een switch in verband met bijwerkingen 50-75% van de equianalgetische dosis Bij een switch in verband met pijn 75-100% van de equianalgetische dosis NB. Opioid switch alleen als behandelaar hiermee ervaring heeft, anders consult Pijn en Palliatieteam of voor locatie Daniel consult neuroloog. IIIb. Patiënt met neuropathische pijn Stap 1: Pregabaline Oraal Capsule 75, 150 en 300 mg 2 dd 75 mg Max. dosering 2 dd 300 mg Wekelijks verhogen tot effect NB. Behandeling neuropathische pijn alleen als behandelaar hiermee ervaring heeft, anders consult pijnarts. Stap 2: Neuropathische pijn niet reagerend op pregabaline verwijzen voor consult pijnarts. IIIc. Patiënt met gemengde pijn Gemengde pijn wordt in eerste instantie behandeld als nociceptieve pijn, als dat binnen één week niet leidt tot adequate pijnstilling pregabaline 2x75 mg toevoegen (indien arts hiermee ervaring heeft, anders verwijzen consult pijnarts). Pijnconsult aanvragen Indicaties pijnconsult: ● klinisch en poliklinisch: Pijncrisis (pijnscore ≥ 8) ● klinisch: pijnscore ≥ 5 voor > 48 uur ● poliklinisch: pijnscore ≥ 5 gedurende 3 achtereenvolgende contacten ● hinderlijke bijwerkingen die niet reageren op dosisreductie/ gerichte medicatie Dit pijnprotocol is gebaseerd op de richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker http://www.erasmusmc.nl/kenniscentrum‐palliatieve‐zorg/3068529/pijnprotocol 38 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Indicatie consult anesthesioloog: ● Viscerale pijn in de bovenbuik waarvoor geen antitumor therapie meer mogelijk is (indicatie Plexus Coeliacusblokkade) Indicaties consult neuroloog: ● oncontroleerbare pijn ter plaatse van de wervelkolom ● neurologische uitval / uitstralende pijn ● twijfel over de oorzaak van de pijn Centrumlocatie: Daniel den Hoed: Pijnbesprekingen: Consult Pijnbehandelcentrum (poliklinisch) (toestel 34906) Consult Pijn -en Palliatieteam (klinisch) (*5533, in de dienst *5502) Consult Neuroloog (*5549, stafarts neurologie) Consult pijnpoli (poliklinisch) (via afsprakenbureau) Consult neuroloog (klinisch) (toestel 41415) ● Centrumlocatie: di en do 9.15 tot 10.00 uur in He118k ● Daniel den Hoed: woe 12.30 – 13.00 G4-55 Verpleegkundig consulent Indien een patiënt pijnscore ≥ 5 voor kankergerelateerde pijn aangeeft, dient deze patiënt doorverwezen te worden naar een verpleegkundige. 1. Poliklinisch 1a. Pijnanamnese afnemen om de volgende aspecten goed in kaart te brengen: - Beleving van de pijn - Effect van pijn op het dagelijks leven - Bijwerkingen - Misvattingen met betrekking tot de pijnbehandeling - Aspecten die de pijnbeleving beïnvloeden 1b. Voorlichting geven over pijn, pijnmedicatie en wat een patiënt zelf kan doen om de pijn te verlichten, volgens de structuur van het Pijn Instructie Programma. De patiënt uitleg geven over hoe de schriftelijke informatie te vinden op het Zorgportaal. 1c. De Lastmeter afnemen om te achterhalen of er andere aspecten de pijn kunnen beïnvloeden. Indien de last veroorzaakt wordt door de pijn, dient de pijnbehandeling aangepast te worden. Wordt de last veroorzaakt door iets naast de pijn dan dient de probleemlijst ingevuld te worden. In de vervolgafspraken kan zowel de pijnscore als de lastmeter afgenomen worden. Indien de pijn- en de lastscore afnemen, hoeft geen actie te worden ondernomen. Indien ondanks de ingezette pijnbehandeling zowel de pijnscore als de lastscore hoog blijven (≥ 5) dan kan een andere hulpverlener ingeschakeld worden. Bij spirituele problemen de geestelijk verzorger, bij praktische problemen het medisch maatschappelijk werk, en bij emotionele problemen of indien de oorzaak onduidelijk is doorverwijzen naar de psycholoog. 2. Klinisch Op de Centrumlocatie kan het Pijn -en Palliatieteam in consult gevraagd worden bij patiënten met oncologische pijn. De verpleegkundig consulent speelt binnen dit team een belangrijke rol. Zij zal klinische zowel de pijnanamnese afnemen als voorlichting geven hoe met de pijn om te gaan. Dit pijnprotocol is gebaseerd op de richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker http://www.erasmusmc.nl/kenniscentrum‐palliatieve‐zorg/3068529/pijnprotocol 39 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Bijlage 4 Pijnscores in het elektronisch patiëntendossier 40 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Bijlage 5 Medische pijnanamnese in het elektronisch patiëntendossier 41 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Bijlage 6 Verpleegkundige pijnanamnese in het elektronisch patiëntendossier 42 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Bijlage 7 Patiënteneducatie via Internet De openingspagina van de patiëntenvoorlichting op het internet 43 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Bijlage 8 Patiëntenenquête In totaal hebben 566 een enquête (73%) ingevuld. 1. Wat vindt u van het initiatief dat patiënten zelf, voor elk polibezoek, hun pijnscore in kunnen voeren? Goed (68%), omdat … - Arts van te voren goed overzicht krijgt - Door registratie beter beeld van de pijn - Het verbeterd de pijnbehandeling - Doelmatige, snelle en efficiënte werkwijze Maakt niet uit (29%), omdat … - Geen of weinig pijn - ‘Als ik pijn zou hebben, geef ik dit zelf wel aan’ Niet goed (3%), omdat … - Geen of weinig pijn - ‘Niet mee bezig; laat het vrijblijvend’ 2. Wijst de doktersassistente u op het invoeren van de pijnscore? Altijd (38%) Meestal (21%) Soms (21%) Nooit (20%) 3. Bent u in staat zelfstandig de pijnscore in te vullen? Altijd (83%) Meestal (9%) Soms (3%) Nooit (5%) 4. Wat vindt u van de plaats van de computer waarop u uw pijnscore invult? Goed (87%), omdat … - Centrale plek bij de aanmeldplek - Computer staat goed in zicht - Computer staat in de aanlooproute - Computer is eenvoudig bereikbaar 44 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Niet goed (13%), omdat … - Graag meer privacy - Niet opvallend, loop er snel aan voorbij 5. Vult u iedere keer dat u op de polikliniek komt de pijnscore in? Ja (71%), omdat … - Ik het nuttig - Het moet Nee (29%), omdat … - Ik geen pijn heb - Ik het wel eens vergeet 6. Hebt u wel eens een pijnscore van 4 of hoger gegeven? Ja (31%) Nee (69%) Voor de patiënten (31%) die wel eens een pijnscore van 5 of hoger hebben gegeven: 7. Hebt u met uw arts een gesprek gehad over uw pijn? Nee (9%) Ja (91%), - De arts heeft gelijk verwezen naar een pijnarts - De arts heeft een pijnbehandeling ingezet 8. Zou u van een verpleegkundige aanvullende informatie over pijn en het omgaan met pijnmedicatie willen ontvangen? Ja (38%) Nee (62%) - Is al gedaan, nuttige informatie - Is zelfde informatie als van de arts, nu niet nodig. 45 Innovatieproject Erasmus MC: Detectie en behandeling van pijn bij kanker. Objectnummer: 1247673 Subsidienummer: 313757 Bijlage 9 Enquête doktersassistentes Vijftien van de 22 doktersassistentes (68%) hebben een enquête ingevuld. 1. Alle doktersassistentes (n=15) konden relevante redenen aangeven waarom dit project is gestart. 2. Wat vind je van het initiatief dat patiënten zelf hun pijnscore in kunnen voeren? Goed initiatief (100%) 3. Wijs je patiënten op de pijnmeting? Soms (7%) Meestal (80%) Nooit (0%) Altijd (13%) 4. Kan je redenen aangeven waarom patiënten niet altijd op de pijnmeting gewezen worden? Ik vergeet het wel eens (67%) Tijdsgebrek (20%) 5. Heb je patiënten wel eens uitgelegd hoe de pijnmeting ingevoerd moet worden op de computer? Ja (80%) Nee (20%) 6. Waar liep je hierbij aan? Niets (47%) Problemen computer (bijv. stond uit) (20%) Patiënten weigerden (bijv. omdat ze geen pijn hebben) (20%) Patiënten denken na de eerste vraag te kunnen stoppen (13%) 7. Wat vind je van de plaats van de computer waarop de pijnscore wordt ingevuld? Goed (47%), omdat het een centrale plek is Niet goed (53%), omdat een plek na het aanmelden voor de poli beter zou zijn; het soms druk is met wachtende patiënten. 8. Er zijn patiënten die de pijnmeting niet willen invullen, Daar zijn verschillende redenen voor. Wat zijn volgens jou de redenen hiervoor? ‐ Zien het nut er niet van in ‐ Geen pijn hebben 46
