Lithiumgebruik bij een bipolaire stoornis

Lithiumgebruik bij een bipolaire stoornis
U gebruikt lithium of overweegt dat te gaan doen. Het gebruik van lithium kan ingrijpend zijn. Daarom geven wij u in deze tekst
uitgebreid informatie.
Wat is lithium?
R Lithium is een in water oplosbaar zout, dat in de natuur, bijvoorbeeld in planten en in water voorkomt. Lithium wordt gewonnen in
zoutmijnen. Het smaakt als keukenzout met een metalige bijsmaak.
R Lithium hoort bij de groep stemmingsstabilisatoren. Dit zijn medicijnen die ervoor zorgen dat uw stemming gelijkmatiger wordt.
Bij de bipolaire stoornis - ook wel manisch depressieve stoornis genoemd - is lithium een veelgebruikt medicijn. Het is het middel met
het meeste bewijs dat het werkt. Waarom lithium werkt bij de bipolaire stoornis, is niet goed bekend.
R Lithium wordt voorgeschreven in de vorm van lithiumcarbonaat in een tablet van 220, 300 of 400 mg. Het bestaat in tabletten met
vertraagde afgifte van 400 mg onder de merknamen Camcolit en Priadel. Enkele apotheken bereiden zelf capsules met afwijkende
doseringen.
Geschiedenis
De eerste beschrijving van het gebruik van lithium bij stemmingsstoornissen vinden we al aan het einde van de 19e eeuw. In 1954 werd
de effectiviteit van lithium voor het eerst wetenschappelijk bewezen door de Deense lithiumexpert Mogens Schou. Pas vanaf de jaren
’70 van de vorige eeuw nam de behandeling van de bipolaire stoornis met lithium een grote vlucht. In de jaren ’80 en ’90 nam het
gebruik tijdelijk af omdat mensen zich zorgen maakten over de schadelijkheid voor het lichaam. De laatste jaren neemt het gebruik van
lithium weer toe. Het is nog steeds het voorkeursmiddel bij de bipolaire stoornis, ook omdat het zorgt voor minder zelfdodingen.
Wanneer gebruikt u lithium?
R Bij manie of depressie in het kader van een bipolaire stoornis.
R Als onderhoudsbehandeling bij een bipolaire stoornis (om uw stemming stabiel te houden).
R Bij chronische (langdurende) of ernstige depressies.
R Bij depressies die onvoldoende reageren op antidepressiva alleen.
Hoe en wanneer neemt u lithium in?
R U kunt de tabletten het beste innemen met water of yoghurt.
R U hoeft lithium slechts eenmaal per dag in te nemen. Meestal is ’s avonds het handigst omdat er bij een lithiumspiegelbepaling 12
uur tussen lithiuminname en bloedafname moet zitten. U kunt dan dus in de ochtend naar het laboratorium.
R Als u vergeten bent uw dagelijkse dosis in te nemen, neem dan de volgende dag uw normale dosis in. U kunt een vergeten dosering
niet inhalen. Ook moet u geen dubbele dosis nemen.
Vaststellen van uw lithiumspiegel
Lithium werkt pas als er een bepaalde concentratie in het bloed aanwezig is. Dit heet de lithiumspiegel: de hoeveelheid lithium per
liter bloed. Deze hoeveelheid geeft men aan in mmol/l (millimol per liter, laboratoriummaat). Een te hoge lithiumspiegel is giftig en
een te lage werkt niet. Bij een stabiele stemming houden we een lithiumspiegel van 0.6-0.8mmol/l aan. Bij ouderen streven we ernaar
tussen de 0.4 en 0.8 mmol/l te blijven. Bij sommige patiënten is een hogere lithiumspiegel nodig om een stabiele stemming te
bereiken. Ook bij een dreigende manie of depressie kan een hogere lithiumspiegel worden aangehouden.
Het is de werkzame lithiumspiegel die bepaalt welke dosis u voorgeschreven krijgt. De ene patiënt, bijvoorbeeld een grote, sterke
jongeman, heeft voor een werkzame spiegel misschien 2000 mg nodig. Bij een ander, bijvoorbeeld een kleine, oudere vrouw, kan 200
mg genoeg zijn. Uw behandelaar stelt de optimale dosis voor u persoonlijk vast.
Lithiumgebruik bij een bipolaite stoornis, september 2016
Het is dus belangrijk dat uw lithiumspiegel regelmatig wordt vastgesteld. Daarvoor moet u wat bloed laten afnemen in het
laboratorium. Dit doen we elke 3 tot 6 maanden afhankelijk van uw lichamelijke gezondheid, maar aan het begin van de behandeling
iets vaker tot de juiste spiegel is bereikt.
Uw lichamelijke gezondheid
Uw nieren, schildklier en hart moeten normaal werken om lithium te kunnen gebruiken. U krijgt daarom een onderzoek van het
functioneren van deze organen, voordat u start met het innemen van lithium.
Welke controles kunt u verwachten?
R Bij de start van lithiumgebruik worden de gehaltes van rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes eenmalig gecontroleerd (Hb, Ht,
leucocyten en differentiatie, trombocyten), evenals de leverfuncties (AF, ALAT, ASAT en gammaGT).
R Daarna wordt regelmatig gecontroleerd (over het algemeen elke 3 tot 6 maanden): de schildklierfunctie (TSH) en nierfunctie
(kreatinine, GFR en ureum), electrolyten (natrium, kalium) en bijschildklierfunctie (calcium en albumine).
R Hartfilmpje (ECG) bij patiënten boven de 60 jaar, of op indicatie.
R Bloedafname voor bepaling van het HDL cholesterol, triglyceriden- en nuchtere glucosewaarden (minimaal 1 keer per jaar).
R Controle van uw gewicht, buikomvang, bloeddruk en polsslag (jaarlijks, of op indicatie vaker).
In de eerste maanden van de behandeling met lithium is het nodig bovenstaande controles vaker uit te voeren.
Let op!
Wanneer u veel braakt, diarree hebt of last hebt van koorts met hevig zweten, kan het nodig zijn dat u (tijdelijk) met lithium stopt.
Door de verstoring van de zout- en vochtbalans in het lichaam is er dan namelijk gevaar voor vergiftiging. In dit geval moet u altijd
contact met de behandelend arts opnemen. Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de crisisdienst, (waarnemend) huisarts
of spoedeisende hulp.
Gebruikt u ook andere medicijnen?
Andere medicijnen kunnen de lithiumspiegel beïnvloeden. Laat uw behandelaar daarom altijd weten welke medicijnen u gebruikt. Dit
geldt ook voor medicijnen die u zonder recept hebt gekregen. Het gaat bijvoorbeeld om:
R diuretica (vochtafdrijvers, plaspillen);
R NSAID’s (pijnstillers met een ontstekingsremmende werking), bijvoorbeeld: Diclofenac, Aleve, ibuprofen, Indocid, Voltaren. Deze
kunt u zonder recept kopen bij drogist of apotheek en worden vaak gebruikt;
R antibiotica: geneesmiddelen die worden voorgeschreven bij infectieziektes zoals een longontsteking.
Deze middelen kunnen een te hoge lithiumwaarde veroorzaken. Uw arts zal u daarom extra controleren. Hij bewaakt hoe uw lichaam
reageert, bijvoorbeeld via controles van de schildklier, het hart en/of de nieren. Een onregelmatige hartslag, nieraandoeningen, hoge
bloeddruk of een verstoorde schildklierfunctie kunnen aanleiding zijn om de lithiumbehandeling aan te passen.
Paracetamol is de enige pijnstiller die u veilig kunt gebruiken. Meld bij andere artsen ook altijd dat u lithium gebruikt.
Wat kunt u doen tegen bijwerkingen?
Bijwerkingen die regelmatig voorkomen zijn:
R Misselijkheid, buikkrampen en diarree: vooral in het begin van de behandeling kunt u hier last van hebben. Het kan helpen om de
dagdosering te verlagen. Maagpijn kunt u verminderen door iets te eten bij het innemen van de medicijnen bijvoorbeeld een banaan,
cracker of rijstwafel. Als u weinig eet of diarree hebt, is het erg belangrijk dat u voldoende vocht blijft gebruiken én dat u voldoende
zout binnenkrijgt. U kunt daarvoor het beste soep of bouillon nemen.
R Droge mond, dorst, veel drinken en plassen: lithium is een zout en heeft invloed op de nieren en speekselklieren. Het kan een zoute,
metaalachtige smaak in de mond geven. U kunt dorst bestrijden met drinken van water, gekoeld en op smaak gebracht met citroen.
Soms gaat de droge mond of de vieze (zoute) smaak niet over met drinken. Probeert u dan eens lichtzure producten. Die stimuleren de
Lithiumgebruik bij een bipolaite stoornis, september 2016
productie van speeksel, waardoor u een minder droge mond krijgt. Voorbeelden van lichtzure producten zijn augurken, zilveruitjes,
Amsterdamse uien, zure haring en rolmops (met mate), een schaaltje magere kwark of magere yoghurt (eventueel met vruchten maar
zonder suiker), broodbeleg gemaakt van kwark, halvanaise of yogonaise met bijvoorbeeld verse tuinkruiden (bieslook, peterselie,
selderij of uitjes) of sandwichspread, een zuurtje of kauwgom, een partje citroen, grapefruit, zurige appel, een ijsklontje met wat
citroensap, een waterijsje, koude citroenthee, ongezoet vruchtensap.
Bij een normale, gezonde voeding hoort u dagelijks minimaal 1,5 liter vocht te drinken. Dat zijn ongeveer tien glazen per dag. Als u
meer dorst hebt, kunt u meer vocht gebruiken. We raden u niet aan om, onder normale omstandigheden, meer dan 3 liter te gebruiken.
Het vele plassen kan een probleem blijven. Indien u steeds meer moet drinken, waardoor het plassen toeneemt en u meer dan 3 liter
urine per dag hebt, meld dit dan bij uw behandelaar. Verder onderzoek en aanvullende behandeling zijn in dat geval nodig.
U maakt minder speeksel aan en hebt daardoor meer kans op tandbederf en gaatjes. Zorg voor goede mondhygiëne en overleg met uw
tandarts of mondhygiëniste. Zie ook het kopje Mondhygiëne hieronder.
R Gewichtstoename: dit kan het gevolg zijn van de invloed die lithium heeft op de stofwisseling. Ook vaker calorierijk eten en drinken
draagt hieraan bij. Dit kunt u voorkomen door minder vetrijke producten te eten. Ook voldoende lichaamsbeweging is belangrijk om
gewichtstoename te beperken. Houd uw eet- en drinkgewoonten goed in de gaten. Zo nodig kunt u een diëtist raadplegen. Als u veel
drinkt, neem dan liever geen sapjes of frisdrank, maar caloriearme dranken zoals:
- mineraal)water, eventueel met wat citroensap;
- thee zonder suiker in diverse smaken, zoals citroen, kersen, kaneel en sinaasappel, of kruidenthee;
- koffie, eventueel met halfvolle koffiemelk maar zonder suiker (deze kunt u eventueel vervangen door een zoetstof);
- heldere soep gemaakt van bouillonpoeder, een zakje soeppoeder of zelfgemaakte bouillon;
- light frisdranken zoals cassis light, sinas light, seven-up light en cola light (met mate);
- magere melk, karnemelk en halfvolle melk (aanbevolen hoeveelheid is een halve liter per dag);
- groentesap en ongezoet vruchtensap (met mate);
- een scheutje limonadesiroop of limonadesiroop zonder suiker, aangemaakt met (mineraal)water.
N.B.: Gebruik koolzuurhoudende dranken met mate, want deze kunnen een beschadigend effect op uw gebit hebben.
R Trillen (tremor): dit komt vooral in het begin voor en bij hogere doseringen. Vaak gaat het vanzelf weer over. Als dit niet zo is kan
het middel propranolol (een bètablokker) helpen. Alcohol, koffie, thee, cola of chocola kunnen het trillen versterken.
R Effect op schildklier: vooral bij vrouwen is er een kans dat de schildklier te weinig schildklierhormoon gaat produceren. Dit kan
tijdig en zonder problemen worden hersteld met schildklierhormoontabletten. Soms neemt de schildklier ook in volume toe (struma,
krop). Onderzoek en/of behandeling hiervan is nodig.
Bijwerkingen die weinig voorkomen zijn:
R Acne of psoriasis (droge huid met kaarsvetachtige uitslag) kan toenemen of voor het eerst optreden. Hiervoor zijn verschillende
behandelingen mogelijk via de huisarts of dermatoloog.
R Bij vrouwen komt een enkele keer toegenomen haaruitval voor, meestal van voorbijgaande aard.
R Een vervlakte stemming en vermindering van creativiteit kunnen soms voorkomen bij lithiumgebruikers. Dit hoeven geen
verschijnselen te zijn van depressiviteit. Het gemis van manische verschijnselen of wisselende stemming wordt soms als ‘saai’
ervaren. Hier kan ook een vermindering van de beleving van seksualiteit passen. Het verlagen van de lithiumspiegel kan soms helpen.
R Klachten over concentratie en geheugen: deze kunnen ook passen bij een bipolaire stoornis, onafhankelijk van het gebruik van
lithium.
Bijwerkingen die zelden voorkomen zijn:
R Een onregelmatige of trage hartslag.
R Nierfunctiestoornissen of verandering in de suiker- of kalkstofwisseling.
Lithiumgebruik bij een bipolaite stoornis, september 2016
Aanvullend voedingsadvies: zoutgebruik
Hierboven stonden we uitgebreid stil bij de bijwerkingen van lithium. Als u rekening houdt met wat u eet en drinkt, kunt u sommige
bijwerkingen verminderen. Naast de al eerder gegeven voedingsadviezen is het volgende nog belangrijk. In het lichaam kan lithium
zich soms gedragen als natrium (keukenzout). Dat is een stof waarvan het lichaam niet te veel, maar ook niet te weinig moet hebben.
Als het lichaam te weinig natrium bevat, gaan de nieren minder zout en minder lithium uitscheiden. Hierdoor kan het lithiumgehalte
uw bloed te hoog worden. Dat kan leiden tot meer bijwerkingen of zelfs tot lithiumvergiftiging. Daarom is het belangrijk dat u elke dag
ongeveer evenveel zout gebruikt. U moet op de volgende punten letten:
R het kan zijn dat u op advies van een andere arts moet beginnen met een dieet met minder zout (natrium) terwijl u lithium gebruikt.
In dat geval moet uw behandelaar de lithiumdosering aanpassen. Begin nooit zelf uw zoutgebruik te verminderen;
R zout raakt u kwijt door te plassen, door transpiratie en via de ontlasting. Verliest u meer zout dan normaal, bijvoorbeeld door
hevige transpiratie, braken of diarree? Zorg dan dat u extra zout binnenkrijgt. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van een glas bouillon of
soep, een glas tomatensap met wat zout, olijven of rookvlees op brood.
Een lithiumvergiftiging, en dan?
Bij een lithiumvergiftiging is de lithiumspiegel gevaarlijk verhoogd. U moet dan meteen actie ondernemen. U kunt een
lithiumvergiftiging herkennen aan de volgende verschijnselen.
Vroege verschijnselen
R Verminderde eetlust, misselijkheid, braken, diarree.
R Spierzwakte, ernstig beven (handen), spierschokken, onvast lopen, onduidelijke spraak (‘met dubbele tong praten’);
slaperigheid, sufheid, traagheid.
R Langzamere pols (hartslag).
Late verschijnselen
R Opwinding.
R Gespannenheid en trillingen van de spieren, hoge reflexen en snelle oogbewegingen.
R Epileptische toevallen.
R Bewustzijnsdaling tot zelfs coma.
R Weinig tot niet plassen.
Het is belangrijk dat u, maar ook uw naasten, deze verschijnselen van vergiftiging goed (her)kennen, om op tijd met uw behandelaar te
kunnen overleggen.
Wat moet u doen?
Ook bij twijfel:
R stop direct met het lithiumgebruik;
R drink bouillon;
R overleg met de behandelaar om zo snel mogelijk een lithiumspiegel te laten bepalen. Buiten kantooruren kunt u contact opnemen
met de crisisdienst, de (waarnemend) huisarts of de spoedeisende hulp.
Verhoogd risico
Een lithiumvergiftiging kan optreden als de spiegel niet regelmatig genoeg gecontroleerd wordt. Ook is het risico verhoogd bij
lithiumgebruik in combinatie met andere medicijnen die de lithiumspiegel kunnen verhogen (bijvoorbeeld antibiotica, antidiuretica),
bij te weinig vochtinname, bij vocht- en zoutverlies (zoals bij braken, diarree en veel zweten door bijvoorbeeld warm weer of koorts) en
bij het volgen van een dieet. Zie ook de kopjes Gebruik van andere medicijnen en Aanvullend voedingsadvies hierboven.
Moet u een operatie ondergaan?
Lithiumgebruik bij een bipolaite stoornis, september 2016
Moet u een operatie ondergaan? Houd er dan rekening mee dat bij en na operaties bloed- en vochtverlies en braken vaak voorkomen.
Dit zijn redenen om uw lithiumgebruik extra in de gaten te houden. Soms krijgt u het advies om de lithium enkele dagen voor de
operatie te staken. Dit is afhankelijk van het te verwachten effect van de operatie op de vochttoestand van het lichaam. Als de
vochttoestand weer normaal is, kunt u het lithiumgebruik hervatten.
Ook het narcosemiddel kan van invloed zijn op de lithiumspiegel. Bespreek ruim van tevoren met uw behandelaar, de chirurg en de
anesthesioloog of u wel of niet moet stoppen met de lithium voor de operatie. Na een operatie moet de lithiumspiegel extra
gecontroleerd worden.
Wilt u autorijden?
Lithium, maar ook andere medicijnen die gebruikt worden bij psychiatrische aandoeningen (psychofarmaca), hebben een lichte tot
ernstige invloed op de waakzaamheid en concentratie. De gele sticker op geneesmiddelverpakkingen van psychofarmaca betekent dat
deze medicijnen de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden. Eventueel kunt u een rijvaardigheidstest doen bij het CBR of een autorijschool.
Uw rijvaardigheid is ook een goed onderwerp om met uw behandelaar te bespreken.
U kunt beter geen autorijden:
R tijdens een manische of een (ernstige) depressieve episode en in de periode erna ;
R in de periode dat u begint met een nieuw medicijn;
R in de periode na een verhoging van de dosering.
Het gebruik van alcohol en drugs in combinatie met psychofarmaca is niet toegestaan in het verkeer omdat de meeste psychiatrische
medicijnen het effect van alcohol en drugs versterken. Zie ook: www.rijveiligmetmedicijnen.nl
Wat is het effect van alcoholgebruik?
Alcohol vermindert de aandacht en concentratie. Een bijwerking van lithium kan zijn dat uw tempo, qua denken, iets vertraagd is. Ook
als u hier niets meer van merkt - omdat u gewend bent geraakt aan lithium - kunt u door het gebruik van alcohol toch trager en
verminderd geconcentreerd worden. Bovendien kan het gebruik van veel alcohol leiden tot vocht- en zoutverlies, wat weer effect op
de lithiumspiegel kan hebben. Overmatig gebruik van alcohol kan de behandeling ernstig bemoeilijken. Af en toe een glaasje alcohol is
geen probleem, maar beperk het gebruik zolang u lithium inneemt.
Gaat u op reis naar een verre bestemming?
Gaat u op reis naar een land in een andere tijdzone, bereidt u dan goed voor. De jetlag, door het tijdverschil, kan iemand met een
bipolaire stoornis ontregelen. Maar de klap die het tijdsverschil veroorzaakt, kunt u opvangen door in de dagen voor de reis uw slaapwaakritme al geleidelijk aan te passen aan de nieuwe tijd. Dat geldt ook voor het tijdstip waarop u uw lithium en eventuele andere
medicijnen inneemt. Begin ruim van tevoren langzaam één uur per dag het slaap-waakritme op te schuiven naar het dag-ennachtritme zoals dat in uw vakantieland geldt. Als u een grote intercontinentale reis gaat maken met een tijdsverschil van zes uur,
begin dan zes dagen van tevoren. De inname van lithium schuift mee. Dat zal weinig problemen opleveren, mits u niet meer dan één
uur per dag opschuift. Bij terugkeer naar Nederland volgt u de hele procedure in omgekeerde richting. Duurt de reis niet zo lang, dan
kunt u ervoor kiezen om uw medicijnen op de Nederlandse tijd te blijven innemen, zeker als dat tijdstip omgerekend in de tijd van het
vakantieland gunstig valt. Overleg met uw behandelaar of er nog andere maatregelen zijn die u kunt treffen.
Besteed extra aandacht aan uw mondhygiëne
Lithium heeft effect op uw speekselklieren, hierdoor verandert de samenstelling van uw speeksel. Daardoor is uw gebit minder tegen
cariës beschermd en kunt u eerder gaatjes krijgen. Een goede verzorging van uw tanden en tandvlees (mondhygiëne) is belangrijk om
dat te voorkomen. Overleg zo nodig met uw tandarts of mondhygiëniste. Wij raden u aan om regelmatige afspraken bij de tandarts en
mondhygiëniste te plannen. Bij onze polikliniek Hoofddorp, academische zorglijn bipolair kunt u de volgende informatietekst krijgen:
Mondverzorging en de bipolaire stoornis.
Lithiumgebruik bij een bipolaite stoornis, september 2016
Zwangerschap
Een zwangerschap terwijl u lithium gebruikt, is mogelijk. Lithiumgebruik tijdens de zwangerschap geeft echter wel risico’s voor
moeder en kind. Laat u daarom goed voorlichten door uw behandelaar als u een kinderwens hebt. Bij een eventuele zwangerschap
bent u dan voorbereid en kunt u een zo goed mogelijke begeleiding krijgen.
De 10 hoofdregels bij lithiumgebruik
1. Neem de voorgeschreven lithiumtabletten iedere dag in op vaste tijden.
2. Een vergeten dosis mag u niet inhalen.
3. Neem nooit minder (maar zeker nooit meer) dan de voorgeschreven dosis.
4. Bloedafname voor de bepaling van de lithiumconcentratie in het bloed moet 12 uur na de laatste inname plaatsvinden. Dus als u
lithium 2 keer per dag inneemt, wacht u met de ochtenddosis tot na de bloedafname.
5. Geef altijd aan andere artsen die u behandelen, door dat u lithium gebruikt. Laat aan hen ook uw informatiemateriaal zien,
bijvoorbeeld een bijsluiter of deze tekst.
6. Wanneer u ook van een andere arts medicijnen krijgt voorgeschreven, geef dit dan door aan uw behandelaar. Wanneer u pijnstillers
nodig hebt, gebruik dan paracetamol. Meld het gebruik van andere pijnstillers bij uw behandelaar.
7. Hebt u onbegrepen lichamelijke klachten, leg deze voor aan uw huisarts én aan uw behandelaar.
8. Lithiumgebruik tijdens de zwangerschap biedt risico’s voor moeder en kind. Laat u bij kinderwens voorlichten door uw behandelaar
9. Zorg voor voldoende inname van zout en vocht bij warmte, ziekte (zeker bij koorts, braken, diarree), hevig transpireren en
langdurige inspanning. Als u een dieet wilt volgen, overleg dan met degene die u lithium voorschrijft.
10. Zorg dat u de verschijnselen van een snel ontstane/ernstige lithiumvergiftiging kent: Voorheen niet-bestaande en snel toenemende
sufheid, sloomheid, lusteloosheid, spierzwakte, zwaar gevoel in armen en benen, een onzekere dronkenmansloop of dronkenmansspraak,
sterk beven van handen en/of kaak, braken, diarree en spiertrekkingen. Uw lithiumspiegel moet met spoed bepaald worden. Stop de
lithiuminname en neem zo spoedig mogelijk contact op met uw behandelaar. Buiten kantooruren kunt u contact opnemen met de
crisisdienst, (waarnemend) huisarts of spoedeisende hulp.
Meer informatie
Misschien hebt u naar aanleiding van deze tekst nog vragen. Uw behandelaar zal uw vragen graag beantwoorden.
Bronnen
R Handboek Bipolaire stoornissen. Ralph Kupka, Elise Knoppert-van der Klein, Willem Nolen (red), de Tijdstroom, 2008.
R In gesprek over: Medicijnen bij manisch-depressieve stoornissen. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. 2009
R Een Leidraad. De Bipolaire stoornis voor patiënt en betrokkenen. LithiumPlus Werkgroep, 2006.
R Richtlijn voor behandeling van bipolaire stoornissen. 2015. Kupka et al.
Websites
R www.vmdb.nl
R www.kenniscentrumbipolairstoornissen.nl
R www.ggzingeest.nl
R www.rijveiligmetmedicijnen.nl
Extra informatietekst
Mondverzorging en de bipolaire stoornis
Tekstverantwoording
Academische werkplaats bipolaire stoornissen GGZ inGeest
17 maart 2014, herzien in september 2016
Lithiumgebruik bij een bipolaite stoornis, september 2016