In te vullen door de behandelende afdeling

p
c
r
i
e
o
v
in
Limburg
In te vullen door de
behandelende afdeling
Mens
Directie
dossiernummer
Dienst
Noord -Z ui d
AANVRAAG SUBSIDIE
“Subsidiereglement noodhulp Noord-Zuid”
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kan een tijdelijke financiële ondersteuning aangevraagd worden voor projecten in gebieden die
getroffen werden door rampspoed van natuurlijke of menselijke oorsprong in het kader van het “Subsidiereglement
noodhulp Noord-Zuid”. Op basis van de aangereikte gegevens formuleert een projectenadviescommissie een
advies voor de deputatie. De deputatie keurt de subsidiëring al dan niet goed.
Wie vult dit formulier in?
De verantwoordelijke van het noodhulpproject rond internationale solidariteit vult het formulier in.
Wanneer bezorgt u dit formulier?
Aanvragen voor een noodhulpsubsidie bezorgt u bij de Directie Mens, Dienst Noord-Zuid vóór 30 november.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
De heer Luc Gaethofs
bestuurssecretaris
Dienst Noord-Zuid
Directie Mens
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 72 96
E-mail [email protected]
Website www.limburg.be/subsidies
Wanneer zijn we bereikbaar?
U kan ons op werkdagen contacteren tussen 8.30 en 12 uur en tussen 13.30 en 17 uur.
Waar vindt u het volledige subsidiereglement?
Het volledige subsidiereglement kan u raadplegen op de website of kan op bovenvermeld adres opgevraagd
worden.
Aanvraag in het kader van het
“subsidiereglement noodhulp Noord-Zuid”
Gegevens van de aanvrager
1
Vul de correspondentiegegevens van de aanvrager in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Naam van de organisatie
Voornaam en naam
Functie
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Land
Telefoon of gsm
Fax
E-mailadres
2
Vul de correspondentiegegevens van de vertegenwoordig(st)er in Limburg in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Telefoon of gsm
E-mailadres
3
Vul de financiële gegevens van de begunstigde in.
Voornaam en naam
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Telefoon of gsm
E-mailadres
IBAN-nummer (in België)
BIC-nummer
-
-
Financiële instelling
pagina 2 van 6
Aanvraag in het kader van het
“subsidiereglement noodhulp Noord-Zuid”
Gegevens van het project
4
Vul de gegevens van de projectverantwoordelijke in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Telefoon of gsm
E-mailadres
5
Vul de correspondentiegegevens van de lokaal uitvoerende organisatie in.
Naam van de organisatie
Rechtspersoonlijkheid
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Land
Telefoon of gsm
Fax
E-mailadres
Webadres
6
Vul de gegevens in waar het project wordt uitgevoerd (indien anders dan in 5).
Straat en nummer
Postnummer en gemeente
Land
7
Wat is de titel van uw project?
pagina 3 van 6
Aanvraag in het kader van het
“subsidiereglement noodhulp Noord-Zuid”
Algemene situatieschets
8
Beschrijf de algemene situatie in het land of de regio (geografie, inkomen, gezondheidssituatie,
alfabetisering…) waarin de noodhulp zich afspeelt.
Concrete omschrijving van de noodhulp
9
Geef een concrete omschrijving van de noodhulp. Wat zal er precies gebeuren met de gevraagde subsidie?
Doelstellingen van de noodhulp
10
Wat is de algemene doelstelling van de noodhulp, aan welke problemen wil de noodhulp een oplossing
bieden? Voor welke doelgroep is de noodhulp in de eerste plaats bedoeld? Definieer of omschrijf de
doelgroep(en) beknopt maar concreet.
Projectfasen van de noodhulp
11
Welke timing wordt er vooropgesteld om de noodhulp voor te bereiden en in uitvoering te brengen? Geef een
overzicht van de geplande activiteiten.
Partnerschap: met wie gaat u de noodhulp uitvoeren?
12
Is er overleg en/of samenwerking met de lokale overheid over de planning en uitvoering van de noodhulp?
Beschrijf in het kort.
13
Omschrijf voor alle partners van de noodhulp de rol die zij zullen opnemen.
Hoe gaat u de verwachte resultaten van de noodhup evalueren?
14
Welke stappen worden ondernomen om de noodhulp in de nabije toekomst op te volgen?
pagina 4 van 6
Aanvraag in het kader van het
“subsidiereglement noodhulp Noord-Zuid”
Raming van kosten en inkomsten
15
Vul onderstaande kostenraming in.
Alle uitgaven en inkomsten moeten in euro worden ingevuld.
Zorg wel dat je steeds de uitgaven en de inkomsten van elkaar gescheiden houdt.
Alle prijzen moet u inclusief btw opgeven.
Binnen elke post geeft u een detail van de uitgaven en inkomsten weer.
Bij de inkomsten moet u de eventuele verkregen subsidie in het kader van dit reglement ook vermelden.
UITGAVEN
Kostenpost - geef een duidelijke benaming per specifieke uitgave
Investering
Verbruiksgoederen
Werkingskosten
Personeelskosten
Andere kosten
Totaal uitgaven in het kader van de noodhulp
UITEINDELIJK TOTAAL
Totaal bedrag noodhulp (uitgaven)
Financiële inkomsten (zonder
provincie)
Gevraagde subsidie provincie
pagina 5 van 6
Aanvraag in het kader van het
“subsidiereglement noodhulp Noord-Zuid”
Verklaring en ondertekening
16
Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te
gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie in het kader van dit reglement.
Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere
instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde.
Ik verbind er mij toe in alle perscontacten, op alle publicaties, gadgets en op alle andere materialen die
resulteren uit dit project, de provincie te vermelden als ondersteunende overheid. Hiervoor maak ik gebruik van
het provincielogo (downloaden van de website http://www.limburg.be/logo).
Datum
Jaar
Maand
Dag
Handtekening
Voornaam en naam
Functie
Naam project
Bij een elektronische aanvraag geldt het mailbericht als ondertekening.
De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 Hasselt, worden
verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie in het kader
van dit reglement.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw
persoonsgegevens.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
17
Stuur de aanvraag vóór 30 november naar:
Dienst Noord-Zuid
Directie Mens
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
E-mail [email protected]
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?
18
Na het indienen van de aanvraag ontvangt u een ontvangstmelding.
19
De Dienst Noord-Zuid brengt u schriftelijk op de hoogte van de beslissing van de deputatie.
pagina 6 van 6