Richtlijn voor richtlijnen (ONCOLINE format)

Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders/secretarieel
ondersteuners
Juli 2011
Voor de werkgroepleden bestaat een beknopte ‘handleiding voor het schrijven van teksten’ voor
een richtlijn. In dat document staat beschreven hoe de teksten literatuurbespreking, conclusies,
overige overwegingen en aanbevelingen dienen te worden geformuleerd. Het is de
verantwoordelijkheid van de procesbegeleider om het overzicht van de hele richtlijn en de
samenhang tussen de teksten te bewaken. Bij een revisie is het belangrijk goed af te stemmen met
de werkgroepleden op welk bestaande hoofdstuk/subhoofdstuk en welke paragrafen hun
uitgangsvraag betrekking heeft.
Deze handleiding voor de procesbegeleider dient als leidraad en hulpmiddel om de
werkgroepleden te ondersteunen tijdens het opstellen en schrijven van evidence en consensus
based tumorspecifieke richtlijnen. Deze manier van schrijven van teksten is een voorwaarde voor
het correct kunnen invoeren van de richtlijn in Oncoline. Het gebruik van deze handleiding leidt tot
een uniforme presentatie van de tumorspecifieke richtlijnen op Oncoline. Dit houdt in dat de lay-out
uniform is en dat de verschillende onderdelen gelijksoortige informatie bevatten.
Voor niet-tumorspecifieke richtlijnen wordt per richtlijn een format op maat gemaakt. Neem
hiervoor contact op met de afdeling richtlijnen.
Indeling van deze handleiding
Bijlage 1:
Oncoline-format:beschrijft hetgeen wat per hoofdstuk/subhoofdstuk en paragraaf kan
worden ingevuld.
Bijlage 2:
Linken tussen richtlijnen
Bijlage 3:
Voorbeeldteksten voor de algemene stukken van de richtlijn
Bijlage 4:
Lay-out: hier staat weergegeven hoe je een stuk richtlijntekst in Word moet worden
weergeven. Wat voor soort lettertype en hoe noteer je de verschillende stukken. Als je dit
zo doet kost het invoeren in Oncoline het miste werk. Het sjabloon is ook beschikbaar als
apart document. Hierin kan je rechtstreeks gaan typen om de richtlijn op te stellen.
Achtergrond en geschiedenis
Sinds de vorige uitgave van deze handleiding is de wijze van ontwikkeling van richtlijnen sterk gewijzigd.
Bij het opstellen werd indertijd uitgegaan van de zogenoemde “consensus-based richtlijnen”. Nu wordt bij
de ontwikkeling van tumorspecifieke richtlijnen veelal gebruik gemaakt van de evidence based methodiek.
Tevens is gekozen voor een efficiëntere werkwijze met als streven het ontwikkelingsproces 1-1½ jaar te
laten duren. Dit houdt in dat, op basis van een knelpunteninventarisatie in het veld, het beantwoorden van
maximaal 8 uitgangsvragen de richtlijn vormt. Dit betekent dat een richtlijn niet altijd het hele traject van
screening tot behandeling, follow up en nazorg beslaat. Maar dat het Oncoline-format op onderdelen is
gevuld.
Verder wordt in richtlijnen die na 1 januari 2011 gepubliceerd zijn, gesproken over het Integraal
Kankercentrum Nederland en indien nodig niet over ikc’s maar over locaties.
Indeling en gebruik Oncoline-format
Het Oncoline-format (bijlage 1) is opgedeeld in hoofdstukken, subhoofdstukken en paragrafen (3 niveaus).
Deze handleiding geeft aan hoe de tekst van de richtlijn ingevoegd moet worden onder de verschillende
hoofdstukken, subhoofdstukken en paragrafen. In bijlage 3 staan de voorbeeldteksten.
Enkele zaken om bij het schrijven van de richtlijn rekening mee te houden:
- Als een hoofdstuk of subhoofdstuk geen tekst bevat, maar het onderliggende subhoofdstuk of
paragraaf wel, dan wordt dat aangegeven met de standaardtekst (‘Dit hoofdstuk is onderverdeeld in
subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de
subhoofdstuk- en/of paragraaftitel.’).
- Vanwege de AGREE criteria dienen enkele onderdelen van het Oncoline-format (bijlage 1) te worden
ingevuld, dit betreft veelal de algemene stukken in het hoofdstuk “ Algemeen“ De “verplichte stukken”
zijn grijs gearceerd weergegeven. Voor deze stukken zijn ook voorbeeldteksten (bijlage 3) ontwikkeld,
dit is aangegeven in het Oncoline-format.
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
1
-
-
Voor de evidence-based richtlijnen geldt, dat, indien voorhanden, bij elk onderdeel de aanbevelingen,
de samenvatting van de literatuur, de conclusies op basis van de literatuur en de overige
overwegingen op aparte tabbladen worden weergegeven.
Door de nieuwe methode van richtlijnontwikkeling is het mogelijk dat maar een deel van het format
wordt gevuld.
Maak linken tussen richtlijnen, verwijs naar zorg, symptoom en palliatieve zorg richtlijnen indien deze
van toepassing zijn. In de hoofdstukken waar verwezen kan worden naar andere richtlijnen is dat
aangegeven in het document: Linken tussen richtlijnen (bijlage 2).
Voor het uiteindelijke invoeren van de tekst op Oncoline, maakt de Oncoline beheerder op maat het format
van de specifieke richtlijn aan in FAB. Dit gebeurt op verzoek van de procesbegeleider. Het secretariaat
van de procesbegeleider voert vervolgens de tekst van de richtlijn in FAB.
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
2
Bijlage 1 Oncoline format
Legenda
H = hoofdstuk
SH = subhoofdstuk
P = paragraaf
Grijs gearceerd
= verplicht volgens AGREE of richtlijn voor richtlijnen
(voorbeeldtekst beschikbaar) = zie bijlage 3 voor een voorbeeld voor dit onderdeel
(zie overzicht linken)
= zie bijlage 2 voor voorbeelden en een overzicht van richtlijnen waarnaar
verwezen kan worden.
H1. ALGEMEEN
Aanleiding
Hier wordt kort en duidelijk uiteen gezet welk probleem in de richtlijn wordt behandeld. Tevens een
beschrijving van de patiëntengroep waarop de richtlijn van toepassing is. Hier ook bondige informatie over
epidemiologie/etiologie (indien er uitgebreid over wordt geschreven dient dit in het onderliggende
subhoofdstuk te gebeuren).
Doelstelling
Doel van de richtlijn (voorbeeldtekst beschikbaar).
Doelgroep
Hier wordt vermeld wie de richtlijn gaat toepassen (voorbeeldtekst beschikbaar).
Werkwijze werkgroep
Hier wordt vermeld welke methodiek is gebruikt en hoe lang de werkgroep aan de richtlijn heeft gewerkt,
tevens wordt vermeld de werkwijze knelpuntanalyse en uitgangsvragen. Hierbij ook een bijlage resultaten
knelpuntanalyse (welke vragen zijn gesteld) en bijlage uitgangsvragen (wat zijn de uitgangsvragen
geweest en vanuit deze bijlage linken naar de hoofdstukken waar het onderwerp wordt behandeld.)
(voorbeeldtekst beschikbaar).
Meer informatie over (in bijlagen weergeven):
- Samenstelling werkgroep (zie bijlage…) (voorbeeldtekst beschikbaar)
- Leden van de werkgroep (zie bijlage…) met titulatuur, functie, werklocatie
- Onafhankelijkheid werkgroepleden (zie bijlage…) (voorbeeldtekst beschikbaar)
- Betrokken verenigingen (zie bijlage…) maak linken naar websites verenigingen
- Wetenschappelijke onderbouwing (zie bijlage…) uitleg hoe de richtlijn is opgebouwd en wat het niveau
van bewijs voor de conclusies is (voorbeeldtekst beschikbaar)
- Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht (voorbeeldtekst beschikbaar)
- Checklist overige overwegingen en formuleren van aanbevelingen (voorbeeldtekst beschikbaar)
- Literatuursearches en evidence-tabellen (zie bijlage…) geef hierin aan waar en met welke zoektermen
is gezocht. Daarnaast worden alle evidence-tabellen weergegeven.
- Tabellen overige overwegingen ingevuld (voorbeeld opzet tabel beschikbaar)
- Actualisatie (zie bijlage…) (voorbeeldtekst beschikbaar)
- Houderschap richtlijn (zie bijlage…) (voorbeeldtekst beschikbaar)
- Juridische betekenis (zie bijlage…) (voorbeeldtekst beschikbaar)
- Verantwoording (zie bijlage…) (voorbeeldtekst beschikbaar)
- Implementatie en evaluatie
- Kennishiaten (voorbeeld opzet tabel beschikbaar)
SH1.1. Epidemiologie/Etiologie
Indien de werkgroep het wenselijk acht kan hier uitgebreidere informatie worden gegeven
SH1.2 Pathofysiologie/Etiologie
Indien de werkgroep het wenselijk acht kan hier uitgebreidere informatie worden gegeven
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
3
H2. PREVENTIE
Indien de werkgroep het wenselijk acht, kan hier informatie worden gegeven over primaire preventie.
H3. SCREENING
- Screening in het kader van een bevolkingsonderzoek: Doelgroep, techniek en frequentie
- Screening buiten het bevolkingsonderzoek: Doelgroep (risicogroepen), techniek en frequentie
H4. ERFELIJKHEIDSONDERZOEK
Is er een indicatie voor erfelijkheidsonderzoek, zo ja door wie en in welke fase van het diagnostisch- en
behandeltraject. Mogelijke verwijzing naar richtlijnen van de STOET (zie overzicht linken).
H5*. PATHOLOGIE DIAGNOSTIEK
*apart hfst met alle pathologie onderwerpen toevoegen.
H5. DIAGNOSTIEK
SH 5.1 Anamnese
SH 5.2 Lichamelijk onderzoek
SH 5.3 Laboratorium onderzoek
Inclusief specifieke tumormarkers.
Het betreft bepalingen, die specifiek zijn om tot een juiste diagnose en classificatie/stadiering te
komen en dus relevant zijn voor de uiteindelijke keuze van behandeling.
SH 5.4 Beeldvormend onderzoek
Beeldvormend onderzoek relevant voor de juiste diagnose en classificatie/stadiering.
Onder beeldvormend onderzoek wordt verstaan Röntgenonderzoek, Echografie, CT scan, MRI,
PET scan, Isotopenonderzoek e.d. Ook beeldvormend onderzoek ter opsporing cq uitsluiting van
eventuele metastasering valt hieronder!
SH 5.5 Diagnostische pathologie cytologie
Is histologie noodzakelijk of kan met cytologie worden volstaan? Op welke wijze dient bij voorkeur
weefsel verkregen te worden (percutaan, mediastinoscopie, diagnostische operaties, puncties)?
Welke informatie dient het pathologieverslag van de diagnostische ingreep tenminste te bevatten.
(Receptorbepaling, HER2 Neu, bepaling aantal klieren e.d.)
SH 5.6 Verpleegkundige en ondersteunende zorg
Specifieke verpleegkundige, zorg noodzakelijk voor deze fase.
Bedoeld wordt aan te geven welke ondersteunende standaard zorg specifiek voor de betreffende
patiëntengroep van belang is, bijv. preoperatief gesprek met verpleegkundige, een bezoek aan
een stoma-verpleegkundige of lotgenotencontact voorafgaand aan een mutilerende ingreep.
Let op dat ook linken worden gemaakt naar richtlijnen voor de ondersteunde zorg (zie overzicht
linken).
SH 5.7. Voorlichting en communicatie
Voorlichting
- Over de aard en doel van de onderzoeken.
- Is er schriftelijk voorlichtingsmateriaal? Zo ja: directe link opnemen naar folder KWF
kankerbestrijding
- Welke informatie minimaal in het kader van de WGBO moet worden verstrekt? Het zou
wenselijk zijn als aangegeven kan worden welke complicaties en bijwerkingen altijd vermeld
moeten worden, of dat complicatiekansen die kleiner zijn dan een vastgesteld percentage niet
vermeld behoeven te worden.
Communicatie
Welke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden met
wie (patiënt, huisarts, naasten, transmuraal enz.) door wie (behandelend arts, verpleegkundige
enz.).
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
4
SH 5.8. Continuïteit van zorg / organisatie
Hoe dient het diagnostisch traject georganiseerd te zijn?
SH 5.9 Spreiding en concentratie, infrastructuur
Geef aan welke infrastructuur minimaal nodig is voor de diagnostiek.
Vermeld als bij de verdenking op een bepaalde diagnose verwijzing naar een centrum noodzakelijk
is, bijvoorbeeld in verband met zeldzaamheid van de veronderstelde tumor of in verband met de
beschikbare deskundigheid of infrastructuur ten aanzien van de diagnostische modaliteiten.
SH 5.10 Samenvatting diagnostiek/beslisboom
Samenvatting en/of beslisboom betreft alleen het diagnostische traject (format van beslisboom is
in ontwikkeling, momenteel kan papieren versie worden aangeleverd).
H6 BEHANDELING
Besluitvorming / behandelingscriteria
Niet specifiek tumorgerelateerde factoren, die van belang zijn voor de keuze van behandeling kunnen hier
vermeld worden, als daar zijn leeftijd, comorbiditeit e.d.
Vervolgens wordt per tumorclassificatie (stadium, SH6.1 en verder) aangegeven welke behandeling de
voorkeur verdient, al dan niet worden alternatieven aangegeven. In geval van multimodaliteit van
behandeling wordt gewenste volgorde aangegeven, bijvoorbeeld zoals bij een lokoregionaal proces de
combinatie van chirurgie en radiotherapie.
Onder de paragrafen ‘voorlichting’ en ‘communicatie’ dienen ten aanzien van de behandeling dezelfde
aspecten te worden aangegeven welke ook onder deze hoofdstukkoppen in het hoofdstuk diagnostiek zijn
besproken (indien gelijk kan verwezen worden).
Met namebij de besluitvorming over behandeling moet worden aangegeven hoe de continuïteit van zorg
wordt gewaarborgd en evt. welke afspraken er met paramedici gemaakt moeten worden. Hiertoe kunnen
links worden opgenomen naar de bestaande verpleegkundige, voeding en dieet en palliatieve richtlijnen.
SH 6.1. Stadium I
P 6.1.1 Medisch technisch
Welke disciplines zijn nodig in deze fase en welke volgorde wordt gehanteerd?
Waar bestaat deze behandeling uit?
Indien er diverse behandelingen uitgebreid worden besproken kan dit eventueel per
behandeling in een paragraaf weergegeven worden.
P 6.1.2 Ondersteunende zorg
Specifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor
deze fase. Let op dat ook linken worden gemaakt naar richtlijnen voor de ondersteunde
zorg (zie overzicht linken).
P 6.1.3. Voorlichting en communicatie
Voorlichting
Aard, doel en bijwerkingen van de behandeling, ook op langere termijn.
verwachtingen van de behandeling.
Is er schriftelijk voorlichtingsmateriaal (link naar folder KWF kankerbestrijding)?
Lotgenotencontact, patiëntenvereniging (link naar website).
Communicatie
Welke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden, met wie
(patiënt, huisarts, naasten, transmuraal enz.) en door wie (behandelend arts,
verpleegkundige enz.).
P 6.1.4 Continuïteit van zorg
Hoe dient het behandelingtraject georganiseerd te zijn? Wat zijn de doorlooptijden?
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
5
transmurale zorg na initiële fase.
P 6.1.5 Spreiding en concentratie, infrastructuur.
Vermeld hier als voor een behandeling verwijzing naar een centrum noodzakelijk is.
Aspecten van belang hierbij zijn:
a) frequentie van voorkomen van de tumor;
b) noodzakelijke infrastructuur bijv. aanwezigheid IC;
c) noodzaak voor concentratie van ervaring;
d) aanwezigheid multidisciplinair team.
SH 6.2 Stadium II enz.
Idem
SH 6.3 Samenvatting behandeling/Beslisboom
Samenvatting en/of beslisboom betreft alleen behandeling (format van beslisboom is in
ontwikkeling, momenteel kan papieren versie worden aangeleverd).
H7. PATHOLOGIE RESECTIEPREPARAAT
Het pathologisch onderzoek van het resectiepreparaat is van cruciale betekenis voor de prognose en voor
het adjuvante beleid. Dus: welke informatie dient het standaard pathologieverslag ten minste te bevatten,
bij voorkeur in de conclusie?
H8. ADJUVANTE SYSTEMISCHE BEHANDELING NA INITIËLE BEHANDELING
In dit hoofdstuk gaat het om een uitspraak over de noodzaak van de zgn. adjuvante cytostatische of
hormonale therapie.
Voor de paragrafen dienen dezelfde aspecten te worden besproken als bij de diagnostiek en primaire/
lokoregionale behandeling voor zover dit van toepassing is op de aanvullende behandeling.
Per behandelcategorie (SH8.1 en verder) wordt aangegeven:
SH 8.1. Stadium I
Welke disciplines zijn nodig in deze fase en welke volgorde van behandeling wordt gehanteerd?
Waar bestaat deze behandeling uit?
P 8.1.1 Medische technisch
P 8.1.2 Ondersteunende zorg
Specifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor
deze fase. Let op dat ook linken worden gemaakt naar richtlijnen voor de ondersteunde
zorg (zie overzicht linken).
P 8.1.3. Voorlichting en communicatie
Voorlichting
- Aard, doel en bijwerkingen van de behandeling ook op langere termijn.
- Verwachtingen van de behandeling.
- Is er schriftelijk voorlichtingsmateriaal (link naar KWF kankerbestrijdingsfolder)?
Communicatie
Welke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden met wie
(patiënt, huisarts, naasten, transmuraal enz.) door wie (behandelend arts, verpleegkundige
enz.).
P 8.1.4 Continuïteit van zorg
Transmurale zorg na tweede behandelfase.
P 8.1.5 Spreiding en concentratie, infrastructuur
Geef aan indien specifieke voorwaarden gesteld worden aan de infrastructuur.
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
6
SH 8.2. Stadium II enz.
Idem
H9. NACONTROLE EN NAZORG (neem contact op met contactpersoon ‘Detecteren van psychosociale
zorg’, ‘Oncologische Revalidatie’ & ‘Herstel na kanker’)
Vermeld hier met welke frequentie en hoelang de patiënt door welke professionals moet worden
teruggezien en welke onderzoeken minimaal en met welke frequentie moeten worden verricht. Van belang
hierbij is het doel van de nazorg: niet alleen tijdige detectie van metastasen/recidief of late schade van
therapie maar ook psychologische, maatschappelijke en morele motieven kunnen hierbij een rol spelen.
Vermeld dient tevens te worden welke de consequenties aan bevindingen tijdens de nazorg zijn. Het
hoofdstuk nacontrole en nazorg vervangt het voormalige hoofdstuk Follow-up.
SH 9.1. Systematische aanpak medisch technisch (neem contact op met contactpersoon
‘Detecteren van psychosociale zorg’, ‘Oncologische Revalidatie’ & ‘Herstel na kanker’)
Welke frequentie, doel, duur en welke onderzoeken, één en ander niet alleen in relatie tot de
onderhavige tumor of de detectie van een nieuwe tumor, maar ook tot de signalering van mogelijke
late effecten van de behandeling en andere specifieke problemen bij de nazorg.
P 9.1.1 Van vroege gevolgen
P 9.1.2. Late gevolgen behoeven informatie
P 9.1.3. Een individueel nazorgplan
P 9.1.4. Heroverweging na een jaar
P 9.1.5. Coördinatie van zorg
P 9.1.6. Evaluatie medisch handelen
SH 9.2. Medisch technisch
Welke frequentie, doel, duur en welke onderzoeken, één en ander niet alleen in relatie tot de
onderhavige tumor of de detectie van een nieuwe tumor, maar ook tot de signalering van mogelijke
late effecten van de behandeling en andere specifieke problemen bij de nazorg.
SH 9.3. Ondersteunende zorg
Specifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor deze fase,
als daar zijn revalidatieprogramma’s, protheses, verpleegkundige spreekuren, psychologische
interventie ed. Let op dat ook linken worden gemaakt naar richtlijnen voor de ondersteunde zorg
(zie overzicht linken).
SH 9.4. Voorlichting en communicatie
Voorlichting
- Aard en doel van de nacontrole en nazorg
- Is er schriftelijk voorlichtingsmateriaal (link naar folder KWF Kankerbestrijding)?
Communicatie
Welke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden met wie (patiënt,
huisarts, naasten, transmuraal enz.) door wie (behandelend arts, verpleegkundige enz.) en op
welk moment.
SH 9.5 Continuïteit van zorg
In overleg bepalen wie de nazorg zal uitvoeren, intramuraal / extramuraal, inzet van nurse
practitioner
SH 9.6 Spreiding en concentratie, infrastructuur
Geef aan welke infrastructuur minimaal nodig is voor deze follow-up.
SH 9.7 Samenvatting /beslisboom
Samenvatting en/of beslisboom betreft alleen nacontrole en nazorg (format van beslisboom is in
ontwikkeling, momenteel kan papieren versie worden aangeleverd).
H 10. DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING LOKAAL/LOKOREGIONAAL RECIDIEF
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
7
Het is van belang aan te geven op welke wijze een gegeneraliseerd proces moet worden uitgesloten
voordat tot behandeling van een lokaal recidief kan worden overgegaan. De behandeling van een
lokaal(locoregionaal)recidief, maar vooral ook alternatieven hiervoor behoren te worden aangegeven. Met
name dient hierbij de rol van de multidisciplinaire oncologiebespreking met consulenten te worden vermeld.
SH 10.1. Medisch technisch
(indien dit subhoofdstuk veel informatie bevat kan het worden onderverdeeld in paragrafen)
Diagnostiek
- Aard diagnostiek ten behoeve van bepaling van de uitgebreidheid van het loco(regionaal) recidief.
- Uitsluiten (detecteerbare) afstandsmetastasen.
Behandeling
- Welke lokale behandelingsmogelijkheden zijn er?
- Welke systemische behandelingen zijn er en met welk doel?
SH 10.2. Ondersteunende zorg
Diagnostiek
Specifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor deze fase.
Behandeling
Specifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor deze fase.
Let op dat ook linken worden gemaakt naar richtlijnen voor de ondersteunde zorg (zie overzicht
linken).
SH 10.3. Voorlichting en communicatie
Voorlichting diagnostiek
- Aard en doel van de diagnostiek.
- Is er schriftelijk voorlichtingsmateriaal (link naar folder KWF Kankerbestrijding)
Communicatie diagnostiek
Welke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden met wie (patiënt,
huisarts, naasten, transmuraal enz.) door wie (behandelend arts, verpleegkundige enz.).
Voorlichting behandeling
- Aard en doel van de behandeling, kans op curatie bij intensieve (lokale) therapie.
- Is er schriftelijk voorlichtingsmateriaal (link naar folder KWF Kankerbestrijding)?
Communicatie behandeling
Welke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden met wie (patiënt,
huisarts, naasten, transmuraal enz.) door wie (behandelend arts, verpleegkundige enz.)?
SH 10.4 Continuïteit van zorg
Diagnostiek
In overleg bepalen wie (intra- en extramuraal) de diagnostiek zal uitvoeren.
Behandeling
In overleg bepalen wie (intra- en extramuraal) de behandeling zal uitvoeren.
SH 10.5. Spreiding en concentratie, infrastructuur
Diagnostiek
Van belang is of verwijzing naar een centrum in de rede ligt en om welke redenen.
Behandeling
vermeld hier of specifieke infrastructuren nodig zijn dan wel verwijzing naar een centrum
aangewezen is.
SH 10.6. Samenvatting / Beslisboom
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
8
Samenvatting en/of beslisboom betreft Diagnostiek en behandeling lokaal/lokoregionaal recitief
(format van beslisboom is in ontwikkeling, momenteel kan papieren versie worden aangeleverd).
H 11. DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING METASTASEN OP AFSTAND
Diagnostiek
Hier wordt beschreven het diagnostische proces ten aanzien van metastasen tijdens de nacontrole Wat is
nodig, niet nodig, zinvol en niet zinvol.
De subhoofdstukken over ondersteunende zorg, voorlichting, communicatie en continuïteit, verdienen in dit
hoofdstuk extra aandacht. M.n. dient waar mogelijk gewezen te worden op aspecten van ‘best supportive
care’ en het tijdig inschakelen van deskundigen, zoals consulent palliatieve zorg, pijnconsulenten en
oncologisch verpleegkundig consultenten (denk aan de mogelijkheid van het maken van “links” naar
andere richtlijnen).
Behandeling
Er dient aandacht besteed te worden aan de sequentie van behandelingen wanneer er multidisciplinaire
behandeling geadviseerd wordt. De scheiding tussen standaard en experimentele therapie moet duidelijk
worden aangegeven. Eigenlijk hoort experimentele therapie niet in een richtlijn. Indien mogelijk dient
aangegeven te worden in welke fase van de ziekte een tumorgerichte therapie niet meer zinvol wordt
geacht.
De subhoofdstukken over ondersteunende zorg, voorlichting, communicatie en continuïteit, verdienen in dit
hoofdstuk extra aandacht. M.n. dient waar mogelijk gewezen te worden op aspecten van ‘best supportive
care’ en het tijdig inschakelen van deskundigen, zoals palliatieve zorgconsulenten, pijnconsulenten en
oncologisch verpleegkundig consultenten.
SH 11.1. Medisch technisch
(Indien dit subhoofdstuk veel informatie bevat kan het worden onderverdeeld in paragrafen)
Diagnostiek
Bepalen uitgebreidheid van het tumorproces relevant voor de eventuele behandeling.
Behandeling
- Welke systemische behandelingen zijn er en met welk doel?
- Welke symptoombestrijding kan gegeven worden, zowel lokaal als systematisch, breng
desgewenst “links” aan naar andere richtlijnen. (palliatieve zorg e.d.)?
SH 11.2. Ondersteunende zorg
Diagnostiek
Specifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor deze fase.
Behandeling
Specifieke verpleegkundige, ondersteunende of psychosociale zorg noodzakelijk voor deze fase.
Let op dat ook linken worden gemaakt naar richtlijnen voor de ondersteunde zorg en mogelijk
palliatieve zorg (zie overzicht linken).
SH 11.3. Voorlichting en communicatie
Voorlichting diagnostiek
Aard en doel van de onderzoeken met mogelijke consequenties.
Communicatie diagnostiek
Welke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden met wie (patiënt,
huisarts, naasten, transmuraal enz.) door wie (behandelend arts, verpleegkundige enz.).
Voorlichting behandeling
- Is het doel van de behandeling curatief of palliatief ?
- Kans op curatie bij intensieve therapie?
Communicatie behandeling
Welke informatie ‘specifiek voor de tumor’ gecommuniceerd dient te worden, met wie (patiënt,
huisarts, naasten, transmuraal enz.) en door wie (behandelend arts, verpleegkundige enz.).
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
9
SH 11.4. Continuïteit van zorg
Diagnostiek
Transmurale zorg tijdens en na diagnostiek
Behandeling
Transmurale zorg tijdens en na behandeling
Indien geen behandeling afspreken wie verantwoordelijk is voor de verdere zorg.
SH 11.5 Spreiding en concentratie, infrastructuur
Diagnostiek
Geef aan welke infrastructuur minimaal nodig is voor deze diagnostiek.
Behandeling
Geef aan welke infrastructuur minimaal nodig is voor deze behandeling.
Bij concentratie van zorg kan in dit verband aan de ‘last resort’ functie van sommige centra worden
gedacht.
SH 11.6. Samenvatting /beslisboom
Samenvatting en/of beslisboom betreft diagnostiek en behandeling metastasen op afstand
(format van beslisboom is in ontwikkeling, momenteel kan papieren versie worden aangeleverd).
H 12. ORGANISATIE VAN ZORG
Onderwerpen zijn: wacht en doorlooptijden, specifieke spreekuren (deelnemers) multidisciplinair overleg,
(frequentere deelnemers e.d.)
H 13. PSYCHOSOCIALE ZORG (neem contact op met contactpersoon detecteren van psychosociale
zorg)
Geef aan wat de mogelijke psychosociale aspecten van de ziekte kunnen zijn, onderverdeeld naar
prevalentie, interventies en organisatie. Let op dat ook linken worden gemaakt naar algemene richtlijnen
voor de psychosociale zorg (zie overzicht linken).
H 14. PALLIATIEVE ZORG
Geef aan welke de specifieke palliatieve zorgaspecten kunnen zijn voor deze aandoening. Denk hierbij
aan links naar richtlijnen palliatieve zorg (zie overzicht linken).
H 15. IMPLEMENTATIE/EVALUATIE
Geef aan welke indicatoren gedestilleerd kunnen worden uit de richtlijn en welke andere
implementatiemiddelen ingezet kunnen worden. Vul in ieder geval de algemene informatie in, die kan ook
als inleiding dienen, hiervoor is een voorbeeldtekst beschikbaar in de bijlage (zie voorbeeldtekst).
H 16. TNM CLASSIFICATIE
UICC TNM classificatie (verplicht voor multidisciplinaire richtlijnen van solide tumoren).
H 17. SAMENVATTING GEHELE RICHTLIJN
Samenvatting en/of beslisboom van de gehele richtlijn. Of de tekst van de samenvattingkaart als die is
gemaakt.
H 18. REFERENTIES (wordt automatisch gegenereerd in Oncoline)
Noteer de referenties volgens de Vancouver style met een witregel tussen de referenties, dit zorgt ervoor
dat het zonder moeite in Oncoline kan worden ingevoerd (eventueel met referencemanager).
1. Agbi CB, Bernstein M, Laperriere N, et al. Patterns of recurrence of malignant astrocytoma following
stereotactic interstitial brachytherapy with iodine-125 implants. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1992;23:321-326
2. Brem H, Piantadosi S, Burger PC, et al. Placebo-controlled trial of safety and efficacy of intra-operative
controlled delivery by biodegradable polymers of chemotherapy for recurrent gliomas.
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
10
Bijlage 2: Linken tussen richtlijnen
Hierbij een overzicht van richtlijnen waar naar gelinkt kan worden. Het betreft voornamelijk richtlijnen op
Oncoline, maar het kan ook richtlijnen zijn van andere websites. Daarnaast is het mogelijk te verwijzen
naar bijvoorbeeld ‘Herstel en Balans’ of ‘SIB op maat’. Let wel, dit overzicht is een momentopname, kijk op
Oncoline naar de meest recente richtlijnen.
Bespreek met de werkgroep welke verwijzingen relevant zijn voor het moment van behandeling. Overzicht
met richtlijnen en websites waar naar verwezen kan worden:
Bij welk hoofdstuk mogelijk
toevoegen
Bij erfelijkheidsonderzoek
Wat
Info
14 richtlijnen Erfelijke tumoren
www.oncoline.nl
Bij de diagnostiek en/of behandeling
Richtlijn “Pijn bij kanker” via
www.oncoline.nl
12 richtlijnen verpleegkundige zorg
via www.oncoline.nl
Richtlijnen van de STOET
(stichting opsporing erfelijke
tumoren)
Multidisciplinaire evidence
based richtlijn
Verpleegkundige richtlijnen voor
diverse symptomen.
Bij diagnostiek en/of behandeling Kijk
op Oncoline van welke symptomen
sprake kan zijn in het traject.
Bij de diagnostiek en behandeling.
Voor de meeste tumortypen is per
behandeling aangegeven wat het
voeding- en dieetadvies is.
Bij diagnostiek en/of behandeling
19 richtlijnen voeding en dieet via
www.oncoline.nl
Bij behandeling.
Symptoom behandeling via
www.oncoline.nl
Linken naar “Behoud Ovariële
functie” & Çryopreservatie van
zaadcellen” via www.oncoline.nl
www.goedverzorgdbetergevoel.nl
Bij medicamenteuze behandeling.
www.sibopmaat.nl
Bij chirurgische behandeling
Richtlijn peri-operatieve voeding via
www.CBO.nl
www.herstelenbalans.nl
Let bij behandeling op fertiliteit
Bij follow-up
Tijdens behandeling tot aan follow-up
en nazorg.
Nazorg
Psychosociale zorg
Bij het palliatieve zorg.
Linken naar richtlijn Herstel na
Kanker op www.oncoline.nl
Neem contact op met
contactpersoon Herstel na kanker,
Linken naar ‘Kanker en werk’
Linken naar de richtlijn
‘Oncologische revalidatie’
Linken naar ‘detecteren behoefte
psychosociale zorg’
En Patiënten verenigingen
Linken naar ’ondersteunen bij
verwerken’
Linken naar
38 richtlijnen voor de palliatieve
zorg via www.pallialine.nl
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
Richtlijnen ontwikkeld door de
LWDO (Landelijke Werkgroep
Diëtisten in de Oncologie).
Biedt praktische tips bij de
uiterlijke verzorging bij kanker
Een website met
patiënteninformatie over
bijwerkingen van medicijnen die
gebruikt worden ter behandeling
van kanker.
Multidisciplinaire evidencebased richtlijn
De Stichting Herstel en Balans
biedt ondersteuning bij fysiek en
emotioneel herstel in het
nazorgtraject.
voor toevoegen tumorspecifiek
behandelplan Herstel na Kanker
Multidisciplinaire richtlijnen voor
diverse symptomen.
11
Hieronder een voorbeeld van hoe de verwijzingen kunnen worden gemaakt met voorbeeldteksten.
Voorbeeld uit de richtlijn prostaatcarcinoom:
Richtlijnen voor de ondersteunende zorg
Voor voedings- en dieetadvies zie de richtlijn Prostaatcarcinoom van de Landelijke Werkgroep Diëtisten
Oncologie (LWDO). Hierin wordt per behandeling (chirurgie, radiotherapie enz.) passend dieetadvies
gegeven.
Voor richtlijnen palliatieve zorg zie de website Pallialine. Op deze website zijn 38 multidisciplinaire
richtlijnen te raadplegen
SIB op maat is een website met patiënteninformatie over bijwerkingen van medicijnen die gebruikt worden
ter behandeling van kanker. Alle geregistreerde medicijnen zijn hierin opgenomen. Elke bijwerking is
voorzien van adviezen voor de patiënt. Iedereen die patiënteninformatie geeft over de behandeling van
kanker met medicijnen kan hiervoor SIB op maat gebruiken.
Richtlijnen verpleegkundige zorg van de V&VN Oncologie
- Veranderd seksueel functioneren
- Verstoord lichaamsbeeld
- Sociaal isolement
Organisaties ondersteuning van patiënten met kanker
Ondersteuning bij fysiek en emotioneel herstel in het nazorgtraject biedt de Stichting Herstel en Balans,
een groepsrevalidatieprogramma voor mensen met kanker. Het programma bestaat uit een fysieke en een
psychosociale module. Voor de landelijke 50 locaties en informatie zie http://www.herstelenbalans.nl/.
De patiëntenverenigingen zijn belangrijk voor o.a. lotgenotencontact, informatie en belangenbehartiging.
Voor prostaatkanker is dat de Stichting Contactgroep Prostaatkanker (SCP).
De Stichting Goed verzorgd, Beter gevoel biedt praktische tips bij de uiterlijke verzorging bij kanker en
beschikt over namen van schoonheidsspecialisten en haarwerkers met een aanvullende opleiding "Goed
verzorgd, Beter gevoel".
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
12
Bijlage 3: Voorbeeldteksten voor de algemene stukken van de richtlijn
Onderstaande concepttekst moet (eventueel aangepast, ga hier voorzichtig mee om) gebruikt worden in
alle richtlijnen.
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en
begeleiding van patiënten met ………….., zoals chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen,
huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, maatschappelijk werkers,
psychologen, radiologen en nucleair-geneeskundigen.
Tevens wordt deze richtlijn gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal in samenwerking
met het KWF.
TEKST AANPASSEN PER RICHTLIJN: (Hier wordt vermeld wie de richtlijn gaat toepassen.)
Werkwijze werkgroep
TEKST AANPASSEN PER RICHTLIJN: (Hier wordt vermeld welke methodiek is gebruikt en hoe lang de
werkgroep aan de richtlijn heeft gewerkt.)
* bij revisie aangeven wat de werkwijze van de voorgaande werkgroep was
Uitgangsvragen
Bij de ontwikkeling van de richtlijn worden uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgen uit een
knelpuntinventarisatie gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De meest
relevante knelpunten worden uitgewerkt tot uitgangsvragen. Dit betreft een beperkt aantal. Hieronder staan
de geïnventariseerde knelpunten en uitgangsvragen.
De knelpunten:
De uitgangsvragen: (N.B. Optioneel kunnen de kernvragen worden opgenomen in een bijlage.)
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het
mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke
spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en
vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens
vertegenwoordigd.
TEKST AANPASSEN PER RICHTLIJN: (Hier wordt omschreven welke disciplines in de werkgroep zijn
vertegenwoordigd.)
Leden van de werkgroep * let op: bij revisie ook leden voorgaande werkgroep vermelden!
Werkgroepleden
 Prof.dr. J.A. Witjes, uroloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen, voorzitter
 Mw. dr. N. Feller, beleidsmedewerker, Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Utrecht,
procesbegeleider Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland,
locatie Maastricht, secretariële ondersteuning
 Mw. dr. K. Aben, senior-epidemioloog, Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Nijmegen
 Prof.dr. J.J. Battermann, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
 Dr. M. Bekkers, contactpersoon Nederlandse Stomavereniging
Leden werkgroep richtlijn DATUM * (alle leden voorgaande werkgroep, de leden kunnen dus ook bij de
huidige werkgroep vermeld staan)
 Mw. H.W.G. Hamelers-Paulus, secretaresse, Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Maastricht,
secretariële ondersteuning
 Mw. dr. K. Aben, senior-epidemioloog, Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Nijmegen
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
13

Prof.dr. J.J. Battermann, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Onafhankelijkheid
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen
van de richtlijn.
Of: Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met
de farmaceutische industrie aangeven bij de start van het richtlijntraject.
Betrokken verenigingen
Initiatief
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)
Betrokken verenigingen *(indien de lijst betrokken verenigingen hetzelfde is als de lijst autoriserende
verenigingen, 1 lijst maken met het kopje: Autoriserende en betrokken verenigingen)
Nederlandse Stomavereniging
Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie/Nederlandse Internisten Vereeniging
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie
Vereniging Waterloop
Autoriserende verenigingen
Autoriserende verenigingen
Nederlandse Stomavereniging
Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie/Nederlandse Internisten Vereeniging
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
De volgende verenigingen stemmen in met de inhoud
Nederlandse Federatie voor Kankerpatiënten
Nederlands Huisartsen Genootschap
Wetenschappelijke onderbouwing
Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, namelijk literatuurbespreking,
conclusies, overwegingen en aanbevelingen. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de
aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk
onderzoek.
Zoekstrategie
Er werd gezocht in de databases (bijv. Medline en Cochrane database of systematic reviews) naar
artikelen in het (bijv. Engels of Nederlands). Data search en zoektermen weer geven. (tekst aanpassen
aan de richtlijn)
Selectie
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence' en daarom werd naast selectie op relevantie tevens
geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van
studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:
1. Meta-analyses en systematische reviews;
2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's);
3. Gecontroleerde studies (CT's).
Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende
patiënt controle-onderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek.
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
14
Critical appraisal
De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar
mate van bewijs (zie bijlage X). Voor de evidence tabellen (zie bijlage X). De mate van bewijskracht en
niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste
literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Oorspronkelijke richtlijn versus revisie
Aangezien deze richtlijn teksten bevat uit zowel de richtlijn uit het jaar XXXX als uit de revisie van de
richtlijn in het jaar XXXX staat bij elke paragraaf weergegeven wat voor soort tekst het betreft:
- Evidence based tekst tot het jaar XXXX: hierbij is een systematisch literatuuronderzoek verricht voor
een bepaalde uitgangsvraag. De tekst naar aanleiding van dit literatuuronderzoek is nieuw of verwerkt
in de evidence based tekst uit het jaar XXXX.
- Consensus based tekst tot het jaar XXXX: hierbij is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.
Er wordt naar studies gerefereerd die door de werkgroepleden zelf zijn aangedragen.
- Redactionele update tot het jaar XXX: hierbij is de tekst uit het jaar XXXX behouden en alleen
redactioneel geactualiseerd. Er is geen nieuw systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.
Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht
Tabel 1: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs
Niveau van
bewijs
1
2
3
4
Conclusie gebaseerd op
Formulering
Eén systematische review (A1) of tenminste 2
onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken
van niveau A1 of A2
Tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde
onderzoeken van niveau B
Eén onderzoek van niveau A2, B of C
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de
werkgroepleden)
Het is aangetoond dat…; men dient…
Het is aannemelijk dat…; men
zou…moeten…
Er zijn aanwijzingen dat…; men kan…
De werkgroep is van mening dat…
Tabel 2: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
Voor artikelen betreffende interventie
A1 Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de
resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.
A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en
consistentie.
B
Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend
onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)
C
Niet-vergelijkend onderzoek
D
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)
Voor artikelen betreffende diagnostiek
A1 Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde
goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te
onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische
uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende
rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests
A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te
onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de
onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten
betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van
de test en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele,
diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse
hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie
B
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de
kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd
C
Niet-vergelijkend onderzoek
D
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
15
Format ‘Overige overwegingen’ en ‘Formuleren van aanbevelingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusie) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het
formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen’ in de
richtlijntekst. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse
praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De
uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze
overwegingen.
Uitgangsvraag
Conclusie(s)
Overige overwegingen
Aanbeveling
Voor het gestructureerd en transparant beschrijven van de overige overwegingen en aanbevelingen is een
checklist ‘overige overwegingen’ en een checklist ‘formuleren van aanbevelingen’ opgesteld.
Checklist ‘overige overwegingen’
Eén of meerdere conclusies leidt c.q. leiden tot één aanbeveling. Per aanbeveling wordt één checklist
‘overige overwegingen’ ingevuld. Maak een link naar de ingevulde checklist in het tabblad overige
overwegingen van het betreffende onderwerp
Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling niet werkzaam is dient geen gebruik
gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overige overwegingen zijn dan
niet bijdragend en worden niet beschreven.
Items
A)
Wordt het item
meegewogen in het
opstellen van de
aanbeveling?
B)
De geselecteerde
items prioriteren
t.a.v. belang
1=belangrijkst
C)
Van de geselecteerde items aangeven
welk effect het heeft op de conclusie
1. Klinische
relevantie
□ Ja
□ Nee
□ Versterkt
□ Neutraal
□ Verzwakt, blijft dezelfde richting
□ Verzwakt,verandert van richting
2. Veiligheid
□ Ja
□ Nee
□ Versterkt
□ Neutraal
□ Verzwakt, blijft dezelfde richting
□ Verzwakt,verandert van richting
3. Patiënten
perspectief
□ Ja
□ Nee
□ Versterkt
□ Neutraal
□ Verzwakt, blijft dezelfde richting
□ Verzwakt,verandert van richting
4. Professioneel
perspectief
□ Ja
□ Nee
□ Versterkt
□ Neutraal
□ Verzwakt, blijft dezelfde richting
□ Verzwakt,verandert van richting
5. Kosten
effectiviteit
□ Ja
□ Nee
□ Versterkt
□ Neutraal
□ Verzwakt, blijft dezelfde richting
□ Verzwakt,verandert van richting
6. Organisatie
□ Ja
□ Nee
□ Versterkt
□ Neutraal
□ Verzwakt, blijft dezelfde richting
□ Verzwakt,verandert van richting
7. Maatschappij
□ Ja
□ Nee
□ Versterkt
□ Neutraal
□ Verzwakt, blijft dezelfde richting
□ Verzwakt,verandert van richting
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
16
Beschrijving welke aspecten van de geselecteerde items ‘overige overwegingen’ van
belang zijn en hoe:
1.
Klinische relevantie:
…
2.
Veiligheid:
…
3.
Patiënten perspectief:
etc
4.
Professioneel perspectief:
5.
Kosteneffectiviteit:
6.
Organisatie:
7.
Maatschappij:
Uitleg items checklist ‘overige overwegingen’
1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek
- Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
- Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies
- Generaliseerbaarheid
- Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die
patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant
2.
-
Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek
Bijwerkingen, risico’s of complicaties op korte en lange termijn
Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie
Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.
3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek
- Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven
- Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die
makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien
4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals
- Kennis en ervaring met technieken/therapie
- Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd
door het invoeren van de interventie
- Houding, normen en waarden van de professional
- Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.
5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteits-analyse
door expert
- Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte
6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals
- De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen
- De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering
in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie
- Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd
in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.
7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals
- Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische
overwegingen / Politieke en strategische consequenties
- Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal
deze laatste behandeling worden aanbevolen.
.
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
17
Checklist ‘formuleren van aanbevelingen’
In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs.
Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te
prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de
aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen’.
Niveau van bewijs
conclusie
Effect overige
overwegingen op
conclusie
Classificatie
aanbeveling
Formulering aanbeveling
1 of 2
Hoge mate van bewijs
Versterkt conclusie
of is neutraal
Sterke
aanbeveling
Er dient
1 of 2
Hoge mate van bewijs
Verzwakt conclusie
Aanbeveling
Er wordt geadviseerd
3 of 4
Lage mate van bewijs
Versterkt conclusie
of is neutraal
Aanbeveling
Er wordt geadviseerd
3 of 4
Lage mate van bewijs
Verzwakt conclusie
Geen
aanbeveling
Er kan geen aanbeveling worden
gegeven. Optioneel: de werkgroep is
van mening dat
Actualisatie
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn
voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het IKNL bewaakt. Om verscheidene
redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen
worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste
deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van
beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis van richtlijnen
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een
individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het
wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.
De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de
behandelende arts.
Verantwoording
Het Integraal Kankercentrum Nederland bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht
mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod.
Het Integraal Kankercentrum Nederland is opgericht om behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen
de oncologie te verbeteren. Daarnaast heeft het een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken
voor palliatieve zorg.
Het Integraal Kankercentrum Nederland werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de
oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert het Integraal
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
18
Kankercentrum Nederland ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze
richtlijnen.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE
instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.
Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde
aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen,
maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een
aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
- Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn
een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
- Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de
beoogde gebruikers weerspiegelt.
- Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en
met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
- Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
- Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële
consequenties van het toepassen van de richtlijn.
- Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en
erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.
Implementatie
Bij het ontwikkelen van de richtlijnen wordt rekening gehouden met de uitvoerbaarheid van de richtlijn.
Daarbij wordt gelet op bevorderende of belemmerende factoren. Om het gebruik in de dagelijkse praktijk te
bevorderen wordt in principe een samenvattingkaart gemaakt. Daarnaast wordt de richtlijn gepubliceerd op
Oncoline en/of Pallialine (de websites van het IKNL). Tevens wordt de richtlijn verspreid onder de
professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de werkgroepen van het Integraal
Kankercentrum Nederland.
In principe worden tijdens het ontwikkelen van de richtlijn indicatoren voor de evaluatie van de
aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze
indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het
documentatieproject vormt input bij de revisie van richtlijn.
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
19
Bijlage 4: Lay-out
Hieronder staat weergegeven hoe je een stuk richtlijntekst in Word kan weergeven. Wat voor soort
lettertype en hoe noteer je de verschillende stukken. Als je dit zo doet kost het invoeren in Oncoline het
miste werk.
Uitleg:
- Lettertype is Arial 10
- Opsommingsteken is het bolletje
- Hoofdstuktitel: vet, Arial 12, hoofdletters
- Subhoofdstuktitel: vet, arial 12
- Paragraaftitel: vet Arial 10
- In de paragraaf wordt in Arial 10 en cursief weergegeven of het literatuurbespreking, conclusies,
overweging of aanbeveling is. Geen witregels daaronder.
- Is er nog een onderverdeling binnen een paragraaf doe dat dan met onderstrepen
- Conclusies staan allemaal bij elkaar in één omkadering. Per conclusie eronder aangeven wat het
niveau van bewijs is en onderstrepen. Erachter de referentie(s) met mate van bewijskracht.
- Aanbevelingen staan in één omkadering, die lichtgrijs is gemaakt. Witregel tussen iedere aanbeveling.
- (vakken en inkleuringen zijn gemakkelijk te maken door de tekst te selecteren en dan in taakbalk
‘tabellen en randen’ op te roepen onder ‘Beeld’ in de taakbalk)
- Referenties naam en datum tussen haken aangeven
Voorbeeld:
HOOFDSTUK 2: SCREENING
Screening kan worden uitgevoerd met borstzelfonderzoek, klinisch borstonderzoek, mammografie,
echografie of MRI. Wil de screening doelmatig zijn, dan moet tenminste aan de volgende voorwaarden zijn
voldaan:
 De kans dat met de screeningsmethode een carcinoom wordt gevonden moet voldoende groot zijn
(voldoende hoge prevalentie). Het aantal fout-positieve en fout-negatieve resultaten moet zoveel
mogelijk beperkt worden (hoge sensitiviteit en specificiteit);
 De kans dat vroege behandeling van een met screening gevonden tumor de prognose verbetert, moet
voldoende groot zijn.
2.1 Screeningsmiddelen
Screening kan worden uitgevoerd met mammografie, borstzelfonderzoek, klinisch borstonderzoek,
echografie of MRI.
2.1.1 Biopsie
Literatuurbespreking
CT of echo geleide biopten
Er is geen vergelijkend onderzoek gedaan naar de verschillen in opbrengst van de biopten die op geleide
van CT of echo werden uitgevoerd. Veelal wordt de keuze van het type beeldvormende diagnostiek
bepaald door lokale voorkeur en expertise. Als een niertumor met echografie goed te zien is, kan dit de
voorkeur verdienen (realtime imaging dus sneller, geen stralenbelasting, goed onderscheid te maken
necrose/tumor door Doppler, goed grote vaten te vermijden door Doppler). Als een niertumor echografisch
niet goed te zien is, dan is CT een prima alternatief eventueel voorafgaand aan echogeleide biopten 570.
Maar ook in studies waarin alleen onder CT geleiding werd gebiopteerd gaven een goed resultaat549.
In de meeste studies werd gebruik gemaakt van 18 Gauge biopten, met 17 Gauge introductiecanule, zodat
via hetzelfde traject meerdere biopten konden worden afgenomen, met zo min mogelijk kans op
entmetastasen. Meestal werden 2-4 biopten genomen. Één biopt werd onvoldoende beschouwd, omdat de
kans op een niet-conclusief resultaat dan groter is, maar er is weinig vergelijkend onderzoek naar
gedaan554.
Diagnostische nauwkeurigheid
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
20
De diagnostische nauwkeurigheid voor maligne versus benigne tumor varieert in diverse studies van 92 tot
100%570 (zie tabel uitkomst van nierbiopten). In een recente en relatief grote retrospectieve studie van 125
patiënten519 wordt voor maligniteit een sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende
waarde gevonden van respectievelijk 97,7%, 100%, 100% en 100%. Een mogelijke belangrijke bias bij de
interpretatie van de resultaten van deze … enz
Conclusies
Indien beeldvorming geen uitsluitsel geeft over de aard van een tumoreus nierproces (beeldvorming is niet in staat om
met zekerheid diagnose maligne of benigne te geven) kan men aannemen dat door middel van 2-4 histologische
naaldbiopten, genomen met een 18 Gauge naald via een 17 Gauge canule, met voldoende zekerheid het onderscheid
benigne - maligne gemaakt kan worden
Niveau 2: Neuzillet 2004536 (B), Schmidbauer 2008551 (B), Maturen 2007519 (B)
Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen dat echo geleide biopten beter zijn dan CT-geleide biopten of vice versa.
Niveau 4: mening van de werkgroepleden.
Het is aannemelijk dat met 2-4 naaldbiopten een voldoende betrouwbare / hoge mate van betrouwbaarheid
histologische subtypering gemaakt kan worden.
Niveau 2: Neuzillet 2004536 (B), Schmidbauer 2008551 (B), Shannon 2008556 (B)
Het is niet aannemelijk dat met 2-4 naaldbiopten de Fuhrman gradering (hoog versus laaggradig) met voldoende
betrouwbaarheid kan worden vastgesteld.
Niveau 2: Neuzillet 2004536 (B), Schmidbauer 2008551 (B), Volpe 2008572 (B)
Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit van FNA voor de detectie van maligniteit en vooral voor de subtypering van
RCC lager is dan dat van 2-4 histologische naaldbiopten.
Niveau 3: Schmidbauer 2008551
Er zijn aanwijzingen dat immuunhistochemie een rol kan spelen bij de subtypering van het niercelcarcinoom.
Niveau 3. Schmidbauer 2008551, Lebret 2007509
Overige overwegingen
Zie tabel Overwegingen (zie bijlage 10)
In de onderzochte studies was de complicatie frequentie van naaldbiopten uit een niertumor laag en
varieerde van 0% tot 6%. Gerapporteerde complicaties zijn hematomen, bloedingen incidenteel leidend tot
transfusie indicatie en pneumothorax. In geen enkele van de recente studies worden entmetastasen
beschreven. In oudere studies (voor 1995) worden in totaal 6 casus beschreven, waarbij met name type
naald (voorkeur voor niet snijdend versus snijdend), aantal biopten (voorkeur voor kleiner aantal biopten)
en gebruik van een introductiecanule (voorkeur voor wel gebruik van een introductiecanule) mogelijk een
rol spelen. Het geschatte risico op entmetastasen is kleiner dan 0,01%572 .
Aanbevelingen
1.
2.
3.
Indien voor het verdere behandelingsbeleid het noodzakelijk is om de aard (benigne – maligne) van een tumoreus
proces in de nier vast te stellen (bijvoorbeeld bij kleine tumoren en/of niet-conclusieve beeldvorming), of om bij
patiënten met een gemetastaseerd of irresectabel niercelcarcinoom het histologisch subtype te bepalen (om de
keuze van de medicatie te onderbouwen) dienen histologische naaldbiopten te worden genomen.
Er dienen 2-4 histologische naaldbiopten afgenomen te worden met een bioptnaald op geleide van een
introductiecanule. Het naaldbiopt kan zowel CT-geleid als echo-geleid uitgevoerd worden afhankelijk van de
locale expertise.
Er wordt geadviseerd om geen cytologische naaldaspiraten te gebruiken voor nadere subtypering van een
primaire nierceltumor.
2.1.2 Borstzelfonderzoek
Literatuurbespreking
Enzovoort enzovoort
Handleiding schrijven van teksten voor procesbegeleiders │© IKNL │ MT │juli 2011
21