inschrijvings - Voluntas vzw

* VOLUNTAS VZW: VRIJETIJDSACTIVITEITEN VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP
* VOLUIT VZW: AMBULANTE DIENST VRIJETIJDSZORG VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP
Terlindenhofstraat 150 bus 2
B-2170 ANTWERPEN
Tel. 0493/25.51.06
E-mail: [email protected] of [email protected]
Web: www.voluntas.be of www.voluitvzw.be
INSCHRIJVING EN ANAMNESE VRIJETIJDSACTIVITEITEN
Deelnemer
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Tel./Gsm:
E-mail:
Geboortedatum:
Handicap
verstandelijk
VAPH-nummer
Woonsituatie
thuismilieu
Naam:
Gemeente:
Rijksregisternummer:
fysiek
ja:
sensorieel
meervoudig
autisme
psychisch
emotioneel
nee
residentiële voorziening
Interesses
Deelname aan de activiteiten (vrijetijdsaanbod van Voluntas / Voluit)
VOLUIT: ZATERDAG
Creatief (knutselatelier maar ook vele andere activiteiten op vlak van kunst en cultuur!)
Up 2 Date (computeractiviteiten, zowel lessen als ontspanning zijn mogelijk)
Muzikaal (experimenteren met muziekinstrumenten)
VOLUNTAS: PLANTREKKERS
Plantrekkers (daguitstappen, zoals naar een pretpark)
Avonduitstappen (filmavond, bowling, kookexperiment, fuif, bingo, gezelschapsspelen, …)
Plantrekkersweekend (op weekend gaan in een soort vakantiesetting)
VOLUNTAS: REIZEN
Vakantiereizen (1 of 2 weken op reis gaan, als gezin met kind of volwassene met handicap)
VOLUNTAS: JEUGDWERKING (VORM VAN OPVANG)
Speelplein De Roetsj (op bepaalde weekdagen in de schoolvakanties)
Contactpersoon
Voornaam:
Functie:
Organisatie:
Adres:
Postcode:
Tel./Gsm 1:
Tel./Gsm 2:
E-mail algemeen:
E-mail facturatie:
Vrije info:
Naam:
Gemeente:
geen
Bepalingen
Deze contactpersoon treedt op als ouder van de deelnemer en verklaart kennis te hebben genomen van
volgende bepalingen:
-
De deelnemer staat onder toezicht van de ouders, voogd, familielid of vervangend begeleider voor
en na de activiteiten.
-
Om deel te nemen aan onze activiteiten, moet de deelnemer in staat zijn zelfstandig te functioneren
op vlak van ADL (eten & drinken, gebruikmaken van het toilet, etc.). Begeleiding die hiervoor nodig
is, dient door de deelnemer of zijn eigen familie of begeleider(s) te worden voorzien.
Uitzonderingen: op speelpleinwerking De Roetsj en onze vakantiereizen wordt er WEL ADL-hulp
voorzien! Dit is dan ook inbegrepen in de kostprijs.
-
Voluntas / Voluit bepaalt de lestijden en samenstelling van de deelgroepen per activiteit. Hierbij
wordt rekening gehouden met een maximum aantal deelnemers per activiteit en de aard van
handicap.
-
Aanwezigheid van de deelnemer op een activiteit dient tijdig te worden opgegeven aan het
secretariaat (telefonisch of per e-mail).
- Zaterdagactiviteiten van Voluit: minstens 3 dagen op voorhand.
- Plantrekkers: minstens 1 week op voorhand.
- Plantrekkersweekend: minstens 2 maanden op voorhand.
- Vakantiereizen: afhankelijk, meer dan 2 maanden op voorhand.
- Speelplein De Roetsj: minstens 2 weken op voorhand.
-
Deelname aan de zaterdagactiviteiten van Voluit kost € 9 per dag.
Deelname aan de Plantrekkers: kost is afhankelijk van de uitstap. De nodige informatie wordt tijdig
meegedeeld.
Deelname aan meerdaagse activiteiten: kostprijs afhankelijk van verschillende factoren.
Deelname aan Speelplein De Roetsj kost € 9 per dag.
Privacy
Ik geef toestemming om foto's en ander beeldmateriaal van de deelnemer te laten gebruiken:
- Op promotiemateriaal van Voluntas en/of Voluit.
- Op de website van Voluntas en/of Voluit.
De hierboven gemaakte keuze wat betreft het beeldmateriaal kan eventueel nog worden gewijzigd, mits mijn
initiatief.
Voluntas en Voluit hechten veel belang aan de privacy van hun deelnemers. Daarom vragen wij
expliciet toestemming voor de mogelijkheid dat de begeleiders (al dan niet vrijwilligers) die werken
voor Voluntas en/of Voluit inzage hebben in dit formulier. Zo kan de begeleiding optimaal rekening
houden met zijn/haar aandachtspunten op sociaal en medisch vlak.
Ik ben op de hoogte van de regeling hierboven beschreven en geef mijn toestemming
Over dit formulier
Dit formulier wordt opgemaakt in 2 exemplaren (voor Voluntas/Voluit en voor de contactpersoon).
Voor akkoord
Datum:
, plaats: Merksem
Handtekening contactpersoon
Handtekening deelnemer (indien mogelijk)
ANAMNESE
Betreffende persoon = deelnemer/lid van Voluntas en Voluit.
Dit kan uw kind, familielid zijn of een door u begeleide persoon
(professioneel of vrijwillig). Als de betreffende persoon in staat is om dit
formulier zelf in te vullen, dan is dit ook een mogelijkheid.
1. Familiale gegevens (alleen in te vullen indien relevant)
Vader
Naam:
Geboortedatum:
Beroep:
Moeder
Naam:
Geboortedatum:
Beroep:
Broers en zussen (naam en geboortedatum)
1
2
3
2. Huisarts
Naam
:
Adres
:
Tel.
:
E-mail
:
3. Handicap(s)
Geschiedenis en huidige evolutie problematiek.
Beschrijf de handicap(s) gedetailleerd en per type (zoals geselecteerd onder
“Handicap” op de eerste pagina van dit formulier).
4. Medische info
Lijdt de betreffende persoon aan een chronische ziekte?
Suikerziekte:
Epilepsie:
Astma:
Hartkwalen:
Huidaandoeningen:
Andere:
Allergisch voor bepaalde geneesmiddelen
Allergisch voor bepaalde stoffen of levensmiddelen
Allergisch voor een bepaald insectengif (indien van toepassing: gelieve het
nodige urgentiemiddel mee te geven)
In orde met vaccinaties (tetanus, …). Wie volgt dit op?
Geneesmiddelen. Welke, wanneer, hoeveel?
Door wie mag/moet de medicatie worden toegediend? Onze begeleiding?
5. ADL-hulp
Heeft de betreffende persoon hulp nodig bij volgende activiteiten?
Graag meer uitleg indien ja. Hulp nodig bij…
Eten, inclusief medicijnen innemen
Drinken
In en uit bed komen, in stoelen gaan zitten en weer opstaan
Bewegen, lopen, zwemmen
Ontspannen
Doen van zinvolle activiteit (hobby, sport, spel)
Sociaal contact (vriendschappen maken / onderhouden)
Aan- en uitkleden
Praten
Gehoor
Plassen
Ontlasting
Lichaamswarmte regelen (bv. dunne of dikke kleding uitkiezen)
Lichamelijke hygiëne
6. Dieet en voorkeuren
Moet de betreffende persoon een dieet volgen (bv. wegens allergieën)? Mag hij/zij
bepaalde voeding niet eten/drinken wegens religieuze of morele overtuigingen?
Wat lust hij/zij graag? Wat lust hij/zij niet graag?
Wel:
Niet:
7. Schoolgegevens, ambulante begeleiding, residentiële opvang
(indien buitengewoon onderwijs dan met vermelding van type, indien
BuSO dan ook vermelding OV = opleidingsvorm)
8. Sociale vaardigheden
Hoe gedraagt de betreffende persoon zich tegenover…
… ouders, andere familieleden, kennissen?
… vreemden?
Hoe zou u het karakter van de betreffende persoon omschrijven?
9. Varia
Zijn er nog belangrijke zaken die u aan de begeleiding wilt melden?
Ingevuld / aangepast op