Aanvraagformulier materiaal stadsmagazijn

Bijlage aanvraagformulier evenementen
Aanvraagformulier stadsmagazijn
gebruik van materiaal
Organisator :………………………….
Datum evenement: ……………….
Dossiernummer : ………………….
Datum cc. Stadsmagazijn: …………
De aanvraag wordt ten vroegste 6 maanden en ten laatste 1 maand vóór de datum van de activiteit ingediend bij het
secretariaat of het stadsmagazijn van stadsbestuur Lokeren. Inlichtingen over het materiaal of het reglement kan je
bekomen in het stadsmagazijn (tel. 09 340 95 12)
Contactgegevens
Naam van de vereniging/organisator: .…………………………………………….…………………………………
Verantwoordelijke naam en voornaam: ……………………………………………………………………………..
Straat : ……………………………………..……………………………..…………Huisnummer: ………. Bus: ……..
Postnummer:…………………..…………Gemeente: …………………………..………………………………………..
Telefoon: …………………………….GSM: …………………………..……....E-mail:…………………………………….
Algemene gegevens evenement
Naam van het evenement: .………………………………………………………………………………………….….…
Datum evenement: .…………………………………………………………………………………………………..….……
Aard: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Plaats (volledig adres)
………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
Uiterste leveringsdatum: ……………………………………………………………………………………………..…...
Dit formulier terugbezorgen aan stadsbestuur Lokeren, dienst secretariaat, Groentemarkt 1, 9160 Lokeren – of per mail verzenden naar
[email protected] - 09 340 94 07
of aan stadsmagazijn, Weverslaan 18 , 9160 Lokeren [email protected] 09 340 95 12
Bijlage aanvraagformulier evenementen
Materiaal
De aanvrager haalt het gevraagde materiaal:
zelf af 
niet zelf af 
in te vullen door de
in te vullen door het
aanvrager
gewenste hoeveelheid
stadsbestuur
toegestane hoeveelheid
1 verkeersborden E1
(Opgelet! Vergunning eerst
aanvragen via dienst mobiliteit)


………………..m²
………………..m²
………….……stuks
……………….stuks
………………..m
………………..m
Europese vlag
……………….. stuks
……………….. stuks
Belgische vlag
……………….. stuks
……………….. stuks
Leeuwenvlag
……………….. stuks
……………….. stuks
Lokerse vlag
……………….. stuks
……………….. stuks
……………….. stuks
……………….. stuks
……………….. stuks
……………….. stuks
6. muziekstaander:
……………….. stuks
……………….. stuks
7. overdekt kraampje
……………….. stuks
……………….. stuks
2. podium: aantal m²
Overdekt podium (5m x 5m)
3. nadarafsluiting: (3m/nadar)
4. vlaggen en masten:
5. tafels:
stoelen:
8. elektrische verdeelkast: keuring door een externe dienst voor technische controle volgens het KB van 29/04/1999
en verbruik volgens tarief Electrabel zijn ten laste van de aanvrager.
Type 3F+N 400V/125A
Type 3F+N 400V/63A
Type 3F+N 400V/32A
Type 3F 230V/32A
9. elektrische kabels:
5x6mm² - 20m
5x16mm² - 25m
……………….. stuks
……………….. stuks
……………….. stuks
……………….. stuks
……………….. stuks
……………….. stuks
……………….. stuks
……………….. stuks
……………….. m
……………….. m
……………….. m
……………….. m
10. waterstandpijp:
……………….. stuks
……………….. stuks
verbruik volgens VMW.-tarief ten laste van de aanvrager (*)
Meterstand bij ontvangst:
……………………………………..
na gebruik: ……………………………………..
verbruik: ……………………………………..
(*) = factuur van het reëel verbruik wordt later toegestuurd
Dit formulier terugbezorgen aan stadsbestuur Lokeren, dienst secretariaat, Groentemarkt 1, 9160 Lokeren – of per mail verzenden naar
[email protected] - 09 340 94 07
of aan stadsmagazijn, Weverslaan 18 , 9160 Lokeren [email protected] 09 340 95 12
Bijlage aanvraagformulier evenementen
Bij indienen aanvraag
Handtekening verantwoordelijke (hoedanigheid):
Datum aanvraag: ……………………………..
…………….……………………………………
Bij toezegging materiaal
Handtekening verantwoordelijke TD:
Datum toezegging + aanvulling: ……………..
…………………………………………………
Bij ontvangst materiaal:
Handtekening aanvrager:
Datum ontvangst materiaal: ………………….
………………..………………………………..
Bij teruggave materiaal
Handtekening verantwoordelijke TD:
Datum ontvangst materiaal: ………………….
…………………..……………………………..
OPMERKINGEN………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Het stadsbestuur Lokeren wenst jullie veel succes!
Dit formulier terugbezorgen aan stadsbestuur Lokeren, dienst secretariaat, Groentemarkt 1, 9160 Lokeren – of per mail verzenden naar
[email protected] - 09 340 94 07
of aan stadsmagazijn, Weverslaan 18 , 9160 Lokeren [email protected] 09 340 95 12