aanvraagformulier

Provincie Oost-Vlaanderen
_______
Arrondissement St.-Niklaas
_______
STADSBESTUUR
_______
LOKEREN
AANVRAAGFORMULIER
Subsidie van aanleg en onderhoud van kleine landschapselementen
Binnengekomen op:………………………….
GEGEVENS OVER DE AANVRAGER
Datum van de aanvraag: ……………………………………………………………
De aanvrager:
Naam: ..........................................................………………….
Hoedanigheid (1): landbouwer in hoofdberoep / bijberoep
particulier
andere:...............................………………
Adres: ..........................................................………………..….
......................................................................……………………
Telefoonnr.: .................................................……………………
Rekeningnr.: .......................................................………………
Rijksregisternr. :…………………………………………………..
Ondernemingsnr. :....................................................................
De eigenaar van de bomen / van het perceel:
(indien andere dan de aanvrager (2))
Naam:.............................................................
Adres:.............................................................
…………………………………………………….
(1) aanduiden wat van toepassing is.
(2) in dit geval moet de eigenaar voor akkoord mee ondertekenen .
LOKALISERING
Kadastrale gegevens van het perceel: Afdeling……., Sectie............Nr.(s) ............
…………………………………………………………………………………………………
Ligging straat:..........………………………………..
Plaatsnaam: ............................................................
in bijlage: kaart met ligging van het perceel en precieze aanduiding van de
aangevraagde kle’s
GEGEVENS OVER DE AANPLANT OF AANLEG VAN NIEUWE BEPLANTINGEN
totaal: ......………m²
- Houtkant:
lengte: ..........meter
breedte:…….meter
- Knotbomen:
aantal: .....…………..stuks
- Bomenrij:
soort 1: ....................……………....
soort 2: .......................…………….
soort 3: .......................…………….
soort 4: .......................…………….
- Hoekbomen:
populier:
wilg:
els:
zomereik
- Natuurstrook:
lengte: ........……..meter
breedte: ......……..meter
aantal:.……stuks
aantal:…….stuks
aantal:.....…stuks
aantal: ...….stuks
aantal: ......…………….stuks
aantal: ......…………….stuks
aantal:………………….stuks
aantal:………………….stuks
totaal:………m²
GEGEVENS OVER HET ONDERHOUD VAN HOUTKANTEN EN KNOTBOMEN
- Houtkant:
lengte: ........……….meter
totaal ……….m²
breedte:…………….meter
datum laatste hakbeurt: ........................…………...
- Knotbomen:
- stamomtrek kleiner dan 100 cm:
aantal: …....stuks
- stamomtrek vanaf 100 cm tot en met 200 cm: aantal: ...…..stuks
- stamomtrek groter dan 200 cm:
aantal: ...…..stuks
datum laatste knotbeurt: .........................………
GEGEVENS OVER AANLEG OF ONDERHOUD POEL
- Nieuwe poel:
lengte:………..m
breedte:………m
oppervlakte: .........………..m²
(bijvoegen kopie van de stedenbouwkundige vergunning en/of natuurvergunning
en/of ontheffing)
- Onderhoud bestaande/verlande(1) poel:
lengte:………….m
breedte:………..m
oppervlakte:……………….m²
datum laatste onderhoudsbeurt………….
(voor het onderhoud van een verlande poel, bijvoegen kopie van de
stedenbouwkundige vergunning en/of natuurvergunning en/of ontheffing)
(1) aanduiden wat van toepassing is
Datum: ...........................……..
De aanvrager verklaart kennis genomen te hebben van het Gemeentelijk reglement
houdende betoelaging van aanleg en onderhoud van kleine landschapselementen,
en er akkoord mee te gaan.
Voor akkoord,
De aanvrager,
De eigenaar,
VAK VOORBEHOUDEN VOOR DE ADMINISTRATIE
Datum controle onderhoud en/of aanplantingen: ...................................
Berekening toelage voor aanplanting of aanleg
- houtkant (aantal m² ......... x 0,50 €)
= .................. €
- knotbomen (aantal: .........x 3 €)
= .................. €
- bomenrij (aantal: ..........x 4 €)
= .................. €
- hoekbomen (aantal: ..........x 4 €)
= .................. €
- natuurstrook met wilde planten (aantal m²: ........x 0,1 €)
= .................. €
Berekening toelage voor onderhoud
- houtkant (aantal m²: .......x 2 €)
= .................. €
- knotbomen (aantal<100cm .........x 4 €)
= .................. €
- knotbomen (aantal>100cm tot en met 200cm: .........x 8 €) = .................. €
- knotbomen (aantal > 200cm ………….x 15 €)
=……………..€
Berekening toelage voor poelen
Nieuwe poelen
- nieuwe poel (aantal poelen tot 100m²: ............x 250 €.)
= ...................€
- nieuwe poel (aantal poelen >100m² tot 250m²….x 370 €) = ……………..€
Bestaande poelen
- onderhoud bestaande poel tot 100m²
(aantal poelen ………..x 150 €)
=……………..€
- onderhoud bestaande poel >100m² tot 500m²
(aantal poelen………...x200 €)
=……………..€
- onderhoud bestaande poel >500m² tot 1000m²
(aantal poelen………..x 350 €)
=……………..€
-------------------
TOTAAL:
= ...............…..€
Goedkeuring College van Burgemeester en Schepenen d.d. ........................