Behandeling via het woord versus nonverbale technieken bij
advertisement
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2007-2008 Eerste Examenperiode Behandeling via het woord versus nonverbale technieken bij alexithymie: een literatuurstudie. Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van licentiaat in de Psychologie, Optie Klinische Psychologie Door An De Backer Promotor: Dr. Van Hoorde Hubert Begeleiding: Mevr. Meganck Reitske Ondergetekende, De Backer An, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden. ABSTRACT Deze scriptie handelt over alexithymie, een concept dat verwijst naar moeilijkheden met het verwoorden en beschrijven van emoties en een daaraan gerelateerde extern georiënteerde denkstijl en beperkt vermogen tot fantaseren (Taylor, Bagby & Parker, 1997). De kern hiervan is dat het subject er niet in slaagt de lichamelijk affectieve ervaring psychisch te bewerken of met andere woorden niet tot symbolisatie komt. Omwille van deze gebrekkige inschrijving van de lichamelijke aandrift in het talige, blijkt de klassieke psychoanalytische kuur niet werkzaam te zijn bij dergelijke problematieken. In deze scriptie gaan we dieper in op de vraag hoe de behandeling dan wel kan gedacht worden. De theorie rond mentalisatie (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002) en aktuaalpathologie (Verhaeghe, 2002) maakt duidelijk waar therapie zich op moet richten opdat verandering geïnstalleerd kan worden. Hieruit zal blijken dat verbale therapie op zich niet volstaat om de koppeling tussen affect en woord tot stand te brengen. Er moet ook toegang verkregen worden tot het lichamelijk-affectieve niveau zelf. Hiervoor bespreken we een aantal non-verbale technieken, zoals creatieve therapie, muziek, relaxatie- en visualisatieoefeningen en tot slot ook Eye Movement Desensitisation Reprocessing (EMDR). We besluiten dat zowel verbale als non-verbale technieken zinvol kunnen zijn in de behandeling van alexithymie maar dat vooral aandacht nodig is voor de koppeling tussen affect en woord en dat dit steeds moet – en slechts kan – gebeuren binnen een veilige therapeutische verhouding. Inhoudstabel 1.Inleiding...................................................................................................................................P1 2.Het construct alexithymie........................................................................................................P5 2.1.Geschiedenis............................................................................................................P5 2.2.Definitie...................................................................................................................P6 3.Etiologie..................................................................................................................................P10 3.1.De ontwikkeling van affectregulatie.......................................................................P10 3.2.De mogelijke etiologie van alexithymie.................................................................P12 3.2.1.Mentalisatie.............................................................................................P13 3.2.2.Aktuaalpathologie...................................................................................P14 3.3.Alexithymie neurobiologisch belicht......................................................................P17 3.3.1.Inleiding..................................................................................................P17 3.3.2.Het emotionele versus cognitieve brein..................................................P18 3.3.3.Het impliciet en expliciet geheugen........................................................P20 4.Conclusie alexithymie.............................................................................................................P23 5.Behandeling.............................................................................................................................P26 5.1.Inleiding...................................................................................................................P26 5.2.The talking cure.......................................................................................................P27 5.2.1.Inleiding...................................................................................................P27 5.2.2.Mentalisatie en aktuaalpathologie: een praktijkgerichte benadering......P29 5.2.2.1.Mentalisatie..............................................................................P29 5.2.2.2.Aktuaalpathologie....................................................................P31 5.2.3.De grens van het woord: conclusies uit de praktijk.................................P33 5.2.3.1.Inleiding...................................................................................P33 5.2.3.2.Somatisatie opnieuw belicht....................................................P34 5.2.3.3.Trauma opnieuw belicht..........................................................P36 5.2.4.Conclusie betreffende de verbale behandeling.......................................P38 5.3.Behandeling via non-verbale technieken................................................................P40 5.3.1.Inleiding..................................................................................................P40 5.3.2.Creativiteit, kunst en muziek..................................................................P41 5.3.2.1.Creativiteit en kunst................................................................P41 5.3.2.2.Muziek....................................................................................P44 5.3.3.Lichaamsgericht werken: zelfhypnose, relaxatie en visualisatie............P45 5.3.4.Conclusie betreffende de non-verbale behandeling................................P47 5.4.Eye Movement Desensitisation Reprocessing (EMDR).........................................P49 6.Conclusie: behandeling door het woord versus non-verbale technieken bij alexithymie.......P53 7.Referenties...............................................................................................................................P55 1. INLEIDING In de hedendaagse maatschappij staat de rol van vrijheid, het mogen maken van eigen keuzes en zelfexpressie centraal. Kunnen en mogen zeggen wat je denkt en voelt, vormt ondermeer het credo van het recht op vrije meningsuiting. Jammergenoeg is dit laatste niet zo vanzelfsprekend voor sommige mensen. Niet iedereen kan zo makkelijk uitdrukken wat hij ‘voelt’ en niet elke ervaring laat zich zo makkelijk verwoorden. Ieder mens kent wel het fenomeen dat hij of zij een soort onbehagen voelt, maar er niet in slaagt om dit in woorden uit te drukken. Voor de ene lukt dit nu eenmaal beter dan voor de andere en voor sommige mensen is dit juist zeer moeilijk. Alexithymie is een concept dat onder andere wijst op deze moeilijkheid. De term werd oorspronkelijk geïntroduceerd door Sifneos (1973). Hij observeerde tijdens het werken met patiënten met psychosomatische 1 aandoeningen dat de meesten grote moeilijkheden hadden met het verwoorden en beschrijven van emoties. Bovendien leek hun fantasieleven vrij beperkt en bleven ze maar doorhameren op schijnbaar triviale gebeurtenissen. Sifneos was de eerste die deze kenmerken samenbundelde onder de noemer ‘alexithymie’, maar ook daarvoor werden deze kenmerken al opgemerkt. In het volgende hoofdstuk gaan we dieper in op de definitie van dit concept. We zullen daarbij ook zien dat meer recent alextihyme kenmerken worden bestudeerd bij een waaier van fysische en psychische stoornissen en niet meer uitsluitend in het veld van de psychosomatiek. Alexithymie wordt beschouwd als een continue variabele die ook in de algemene populatie wordt aangetroffen. Alexithymie wordt op zich dus niet beschouwd als een stoornis en is ook niet typerend voor één specifieke stoornis (Taylor, Bagby & Parker, 1997). Het wordt eerder aanzien als een trek die een kwetsbaarheid vormt voor bepaalde stoornissen zoals depressie, angststoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen…(Hendryx, Haviland & Shaw, 1991; Meijer-Degen & Lansen, 2006; Reicherts, Casellini, Duc & Genoud, 2007; Taylor et al., 1997). De kern van alexithymie is de moeilijkheid om datgene wat intern ervaren wordt te symboliseren. Clinici worden hierbij geconfronteerd met mensen die gevoelens moeilijk herkennen en verwoorden. Voor het subject zelf komt dit vaak neer op een algemeen gevoel van ‘chaos’ in 1 Bij psychosomatiek is er sprake van vage, onlustvolle sensaties ter hoogte van een bepaald lichaamsdeel. Hiervoor wordt echter geen medische oorzaak gevonden. Alexithymie wordt beschouwd als een belangrijke, hetzij een onrechtstreekse risicofactor voor somatisatie (Nemiah et al., 1976; Sifneos, 1996; Taylor et al., 1997). 1 zichzelf, waar de persoon zelf geen vat op krijgt via het gebruik van woorden. Soms wordt er ook helemaal geen melding gemaakt van onwelbevinden, ‘iets’ lijkt gewoon niet gevoeld te worden en geen doorgang te maken. Het lijkt alsof de bewerking van het lichamelijke naar het psychische niet plaatsvindt. De vraag die in deze scriptie aan bod komt, is hoe de behandeling van alexithymie kan gedacht worden, rekening houdende met deze specifieke moeilijkheid. Als ze er niet over kunnen praten, helpt een behandeling dan die juist gericht is op dit spreken? Kan psychoanalyse als ‘talking cure’ werkzaam zijn bij alexithyme patiënten? McDougall (1972) had het in de context van psychosomatiek over ‘anti-analysanten’ en dat was wellicht niet zonder reden. De prognose en behandelbaarheid van deze aandoeningen werden binnen de klassieke psychoanalytische kuur vaak als zeer slecht beschouwd (McDougall,1972, 1984; Taylor et al., 1997). De eerste vraag die dan ook gesteld moet worden, is om welke bewerking het eigenlijk gaat. Welk proces ligt aan de basis van het kunnen herkennen van een emotie en hoe leert een mens deze om te zetten in woorden? Het verband tussen psychische problematieken en alexithymie wordt ook begrijpelijker als dieper ingegaan wordt op de rol van affecten en emoties zelf. Zo dragen ze ondermeer bij tot aandacht, verbeelding, het vormen van mentale representaties, defensiemechanismen, dromen en verbale communicatie (Taylor et al., 1997). Hun belang kan dus niet onderschat worden. Affecten niet kunnen identificeren, benoemen en reguleren, kan leiden tot psychische problematieken. Om te weten waar de basis van dergelijke problemen ligt, is het dan ook noodzakelijk om een begrip te hebben van de ontwikkeling van affectherkenning en affectregulatie, wat behandeld wordt in hoofdstuk 3. Het belang van de eerste levensjaren en de band met de primaire verzorgers komt hier duidelijk aan bod. Via hen leert het kind om gedachten en gevoelens in woorden om te zetten (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002; Taylor et al., 1997; Verhaeghe, 2002). Naast psychologische theorieën kan ook de neurobiologie belangrijke inzichten leveren. Hun onderzoeksterrein belicht juist deze interne processen waarvan wij slechts het eindproduct kunnen waarnemen. Ze vonden ondermeer dat er een bepaalde integratie nodig is tussen het emotionele leven en het cognitieve en talig bestaan. Als deze integratie niet tot stand komt, kan dit resulteren in alexitymie (Frawley & Smith, 2001; Vorst & Bermond, 2001). Een beter inzicht in hoe affectherkenning en affectregulatie zich ontwikkelt, zal toelaten de implicaties van alexithymie op de behandeling van psychische en andere stoornissen beter te begrijpen. Om dit theoretische gedeelte concreter te maken, zullen we twee stoornissen waar alexithymie prototypisch mee in verband wordt gebracht, diepgaander behandelen, met name psychosomatische 2 aandoeningen en posttraumatische stressstoornissen (PTSD). Hier zal dan ook de link met de vroegkinderlijke ontwikkeling duidelijk worden. De moeilijkheden die alexithyme kenmerken met zich meebrengen in de behandeling en de therapeutische relatie worden verder besproken in hoofdstuk 5.1. Meer recente theorieën over ‘mentalisatie’ en ‘aktuaalpathologie’ geven ten eerste een ruimer kader om alexithymie te begrijpen en ten tweede laten ze toe de behandeling van problematieken waar alexithymie op de voorgrond staat opnieuw te denken. Of met andere woorden: als de klassieke psychoanalytische kuur geen soelaas kan bieden, welke wijzigingen dienen er dan uitgevoerd te worden? In hoofdstuk 5.2 behandelen we in deze context de ‘mentalisation-based treatment’ (Bateman & Fonagy, 2004) en de theorie rond aktuaalpathologie (Verhaeghe, 2002). Beiden baseren zich op theoretische modellen die de ontwikkelingsgeschiedenis in kaart brengen om een verandering te installeren. Het op gang brengen van deze verandering is echter niet eenvoudig en kost veel tijd. Somatisatie en PTSD fungeren ook hier als illustratie om de moeilijkheden van een verbale behandeling aan te tonen. Affecten moeten niet alleen herkend worden, maar ze moeten ook gekoppeld kunnen worden aan woorden. Het gaat zowel om een affectieve ervaring als om een cognitieve evaluatie om ze in het woord te kunnen brengen. Dit brengt ons bij datgene wat hoofdstuk 5.3 van de scriptie zal vormen. Als het gaat over de weg van een ervaring tot het kunnen brengen in het woord ervan, dan mag de ervaring op zich niet vergeten worden. Non-verbale therapieën richten zich hier vaak op een directe wijze op, denk bijvoorbeeld aan het oproepen van bepaalde stemmingen door middel van muziek en creativiteit. Deskundig onderzoek dat handelt over non-verbale therapieën is vrij schaars en staat nog in de kinderschoenen. Maar dit wil niet zeggen dat deze technieken daarom louter als ‘te intuïtief’ overboord moeten gegooid worden. Subjecten die blijven steken zijn in een non-verbale fase van de ontwikkeling hebben misschien non-verbale interventietechnieken nodig. De vraag is dan ook in hoeverre deze technieken een meerwaarde kunnen bieden bij de behandeling van mensen met alexithyme kenmerken. Als voorbeelden van non-verbale therapieën bespreken we kunst, muziek, relaxatie en visualisatie. Als laatste komt dan de theorie van Eye Movement Desensitisation Reprocessing (EMDR) (Shapiro, 2001) aan bod, als voorbeeld van een techniek die een koppeling maakt tussen het non-verbale en het verbale. In deze scriptie willen we dus dieper ingaan op de relatie tussen alexithymie en de behandeling. Als het concept alexithymie verwijst naar problemen met symboliseren van affecten en bijgevolg ook met het reguleren van affecten, wat is dan de werkzaamheid van een verbale therapie? Of met 3 andere woorden, waar ligt de grens van het woord? En kunnen non-verbale therapieën hier een aanvulling of zelfs alternatief voor vormen? Deze vragen zullen de leidraad vormen voor onderliggende literatuurstudie. 4 2. HET CONSTRUCT ALEXITHYMIE 2.1 Geschiedenis Het construct alexithymie kwam aanvankelijk tot stand uit het observeren van mensen met psychosomatische aandoeningen. Sifneos (1973) merkte op dat veel mensen met deze klachten moeite hadden met het beschrijven van gevoelens en emoties, een verarmd fantasieleven hadden en gepreoccupeerd waren met onbelangrijke details van gebeurtenissen. Hij was ook de eerste die deze kenmerken samenbundelde onder de noemer ‘alexithymie’. De onmogelijkheid om gevoelens te verbaliseren had MacLean (1949) al een twintigtal jaar voordien opgemerkt bij het werken met psychosomatici. De emotionele beleving leek het bewustzijn niet of gebrekkig te bereiken, maar uitte zich volgens hem direct in fysiologische veranderingen. De Franse psychoanalytici Marty & De M’Uzan (1963) beschreven dan weer een praktisch gerichte denkstijl en een afwezigheid van fantasie bij lichamelijk zieke mensen. Zij wezen dit toe aan de persoonlijkheidsorganisatie. Deze fenomenen leken trouwens niet alleen bij psychosomatische en lichamelijke aandoeningen voor te komen. Krystal (1978) observeerde ongeveer in dezelfde periode als Sifneos gelijkaardige moeilijkheden met het communiceren van gevoelens. Hij vond deze echter terug bij mensen die een zwaar trauma hadden meegemaakt. Krystal veronderstelde hierbij dat het ging om een defensie tegen pijnlijke gevoelens die gekoppeld waren aan het trauma. Rond deze tijd formuleerde Freud ook zijn theorie over de aktuaalneurosen. Hij werd in zijn praktijk geconfronteerd met mensen waarbij een psychische bewerking leek te ontbreken. Iets van de orde van het lichaam raakt niet bewerkt, of gesymboliseerd, waardoor het ook geen bewuste ervaring kan worden die in het woord kan verschijnen (1978 [1895 en 1896a]). Hij benoemde deze groep als ‘aktuaalneurosen’, waarmee hij het onderscheid maakte met de afweerneuropsychosen (Freud, 1978 [1894 en 1896b]). De aktuaalneurosen kwamen niet in aanmerking voor de klassieke analyse, omdat hier geen sprake was van een defensie tegen een innerlijk conflict. Het gaat volgens Freud om een aparte groep, omdat de oorsprong van de actuele neurose niet gelegen is in infantiele conflicten, maar in het heden. Er is geen symbolisatie aanwezig, waardoor woorden en affect ontkoppelt lijken van elkaar. Dit is wat nu beschouwd kan worden als alexithymie. Jaren later groeide de interesse in alexithymie nog steeds en werd gepoogd om tot een consensus te komen omtrent een definitie. Het bleek uit verschillende kenmerken te bestaan, waardoor een 5 concrete definiëring niet eenvoudig bleek. In het volgende hoofdstuk wordt dieper ingegaan op hoe het concept tegenwoordig gezien en omschreven wordt. 2.2 Definitie Zoals hierboven vermeld, werd de term alexitymie aangereikt door Sifneos (1973).. Letterlijk vertaald betekent alexithymie ‘geen woorden voor gevoelens’. Het woord is samengesteld uit de Griekse woorden a (= ontbreken), lexis (=woord) en thymos (=emotie). Mensen kunnen hierbij wel perfect verbaal kundig zijn, maar woorden en ideeën zijn ontdaan van affect (McDougall, 1984). Het gaat dus niet om het ontbreken van een gevoelsleven, maar zoals de vertaling aangeeft om het ontbreken van woorden ervoor. Emoties zijn aanwezig, maar deze zijn relatief ongedifferentieerd en diffuus. Lichamelijke gewaarwordingen (of affecten 2 ) raakten onvoldoende gesymboliseerd en kunnen niet de overgang maken naar verbalisering. Er kunnen dus geen woorden voor gevonden worden (Nemiah & Sifneos, 1970). Deze moeilijkheid vormt dan ook het centrale aspect bij alexithymie. Sinds de theoretische herziening van het construct, wordt de meest gangbare en recente definitie aangereikt door Taylor et al. (1997). Ze benoemen het als een dimensioneel construct, dat wijst op een deficit in de regulatie van emoties en de cognitieve verwerking. Er loopt iets fout in het verwerkingsproces van lichamelijke sensaties naar de mentale bewerking ervan. De koppeling met woorden komt dan ook niet of gebrekkig tot stand. Ze formuleerden naar aanleiding van hun bevindingen een meer recente definitie die opgebouwd is uit de volgende kenmerken: a) moeilijkheden met het identificeren van gevoelens en het onderscheid maken tussen gevoelens en de lichamelijke sensaties van emotionele arousal b) moeilijkheden om gevoelens aan anderen te beschrijven 2 Merk op dat in dit werk de termen affect, emotie en gevoel soms door elkaar gebruikt worden, hoewel deze concepten belangrijke verschillen kennen. Volgens Bateson, Shaw en Oleson (1992), verwijzen affecten naar de fysiologische activiteit van het organisme in antwoord op huidige condities. Een gevoel echter wijst op de subjectieve interpretatie van deze affectieve ervaring. Als laatste zouden emoties dan eerder wijzen op een specifiek type van affectieve toestand in relatie tot een bepaald doel. Het verwijst naar zowel een affect en een gevoel, ofwel de lichamelijke reactie samen met de subjectieve interpretatie (Bateson et al., 1992). 6 c) een beperkte verbeelding, zoals blijkt uit een verarming van de fantasie d) een cognitieve stijl die letterlijk, utilaristisch en extern georiënteerd is. Het eerste (a) verwijst naar moeilijkheden met het onderscheid maken tussen emoties en lichamelijke ervaringen en het herkennen van verschillende emoties. Dit aspect komt vooral naar voor bij psychosomatiek, waarbij verondersteld wordt dat alexithyme patiënten zich onvoldoende realiseren dat lichamelijke sensaties, of affectueuze bezettingen, de lichamelijke manifestaties van emoties kunnen zijn. Volgens de Gucht (2002) is dit niet altijd zo en zijn de klachten niet altijd gerelateerd aan psychische aspecten. Het niet kunnen herkennen van emoties hangt echter wel samen met een slechtere genezing van de medisch onverklaarbare klachten. Het tweede (b) gaat meer over de onmogelijkheid om emoties verbaal uit te drukken. Dit aspect vloeit dan ook voort uit het niet kunnen identificeren ervan. Affecten kunnen wel ervaren worden, maar het benoemen ervan blijft vaststeken in non-verbale emotionele uitingen zoals klagen, huilen of woede-uitbarstingen. Deze kunnen niet verklaard of omschreven worden door het subject. Het subject begint bijvoorbeeld te huilen, zonder dat het kan aangeven waarom. De reacties worden niet gerelateerd aan herinneringen, gedachten, of situaties (Meijer-Degen & Lansen, 2006; Taylor et al., 1997). Als deze mensen zou gevraagd worden om uit te weiden over hun gevoel, dan vinden ze het tevens moeilijk om de juiste woorden of verbanden te vinden. Zo kunnen ze zich gewoon ‘slecht’ voelen zonder een verdere differentiëring van het slechte gevoel. Dit kenmerk vindt men vaak terug bij mensen met een post traumatic stress disorder (PTSD) (Van Hest, Vingerhoeds, Zwartjes & De Smet, 1999). Ze praten bijvoorbeeld over agitatie, onrust, spanning, verveling,.., zonder hier iets meer over te kunnen zeggen. Wegens de moeilijkheden met communiceren, gaan ze andere mensen dan ook minder opzoeken om steun of hulp te verkrijgen (Taylor et al., 1997).In de context van psychosomatiek valt vaak een neiging tot sociale conformiteit op. Meijer-Degen & Lansen (2006) merkten op dat de focus bij deze mensen vaak op de ander ligt. Ze zijn niet zelden perfect in staat om de behoeften van anderen aan te wijzen en eraan tegemoet te komen, maar kunnen eigen wensen en verlangens moeilijk tot uitdrukking brengen. Het vertonen van sociaal aanvaardbaar gedrag wordt dan ook geassocieerd met alexithymie, maar het is niet veralgemeenbaar en maakt dan ook geen deel uit van het kernconstruct (Taylor et al., 1997). Het derde aspect (c) gaat over een beperkte verbeelding. Angst en andere emoties worden minder gemoduleerd via fantasie, spel en dromen. Mensen met alexithymie kunnen hierbij meer dromen 7 over dagelijkse ervaringen, met weinig symbolisaties en verschuivingen hierbij. Hun droomleven lijkt dus eveneens ‘afgevlakt’ te zijn (Taylor et al., 1997). Door de geringe verbeelding kunnen ze zich ook moeilijk verplaatsen in andere situaties, of inleven in andere mensen, waardoor ze evenmin lijken uit te blinken in empathische vaardigheden (Lane & Schwartz, 1987). Als laatste verwijst het extern georiënteerd denken (d) naar een concrete, niet introspectieve cognitieve stijl. Deze mensen hebben de neiging om eindeloos in te gaan op feitelijke zaken, dit zonder te refereren naar innerlijke, emotionele betekenissen (Sifneos, 1973). Zo kunnen volgens Meijer-Degen en Lansen (2006) alexithyme kenmerken opgemerkt worden door zinnen die halfweg afgebroken worden, waarna een verschuiving naar een compleet nieuw onderwerp plaatsvindt en het voeren van lange monologen waarbij triviale details worden besproken. McDougall (1984) spreekt in de context van psychosomatiek over een feitelijke en pragmatisch taalgebruik, zonder verbeelding en affectieve kleur. Dit wordt eveneens opgemerkt bij het spreken over belangrijke mensen uit de omgeving, als bij het spreken over de zogenaamde ‘life events ’, belangrijke gebeurtenissen die verondersteld worden een hevige impact te hebben op het subject (Mcdougall, 1984; Meijer-Degen & Lansen, 2006). Volgens Shands (1977) zijn inzichtsoriënterende behandelingen dan ook niet eenvoudig, wegens het niet in staat zijn tot introspectie. Deze definitie wordt momenteel het meeste gehanteerd in de literatuur en vormde tevens het uitgangspunt voor de Toronto Alextithymia Scale (TAS) (Bagby, Parker, Taylor, 1994a en b, 2003). Dit is een zelfrapportageschaal, waarbij de totale score het niveau van alexithymie aangeeft. In zowel het klinisch als niet-klinisch onderzoek wordt de TAS het meest gebruikt om dit construct te meten. De recentste versie, met 20 items (TAS-20) bestaat uit drie subschalen die overeenkomen met punt a), b) en d) uit de definitie. Bij het opsommen van de vier kenmerken uit de definitie, kan tevens nog eens benadrukt worden dat alexithymie gezien wordt als een dimensioneel construct, die met een variabele intensiteit terug te vinden zijn in de algemene populatie (Taylor, Bagby & Parker, 1991; Taylor et al., 1997). Het komt universeel voor, maar de uitingsvorm hangt af van het particuliere subject. Het wordt gezien als een persoonlijkheidskarakteristiek die een soort stagnatie van de emotionele ontwikkeling aanduidt, waarbij de signaalfunctie 3 van emoties ontbreekt. Zij zien het dan ook expliciet als een 3 Onze emoties voelen geven ons een zekere controle en informatie over wat er gaande is in het lichaam en de hersenen. De mogelijkheid om ze te voelen laat ons tevens toe bewuste connecties te maken tussen een inwendige prikkel of omgevingssituatie. Emoties signaleren hierbij de mate waarop dit ‘binnen’ en ‘buiten’ 8 stoornis van de affectregulatie 4 (Taylor et al., 1997). Door deze moeilijkheden met regulatie is het dan ook niet verwonderlijk dat het bijvoorbeeld geassocieerd is met depressie, angst en paniekstoornissen, afhankelijkheidsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, verminderde levenssatisfactie en somatische ziekten (Hendryx et al., 1991; Reicherts et al., 2007; Taylor & Bagby, 2000). De vraag dringt zich dan ook op naar een duidelijkere uiteenzetting van hoe de ontwikkeling en regulatie van emoties en de koppeling met woorden plaatsvindt. Van hieruit zal dan ook de mogelijke etiologie van alexithymie beter begrepen kunnen worden. met elkaar in evenwicht zijn, waardoor alexithymie onder andere een probleem vormt van het regelen van de zelf/wereld relaties. (Bateson et al., 1992; Damasio, 1995). 4 de capaciteit om onze affectieve responsen te controleren en moduleren. Dit staat dan ook in verband met het reguleren van gedachten en gedrag (Taylor, et al., 1997). 9 3. ETIOLOGIE 3.1 De ontwikkeling van affectregulatie Om de ontwikkeling van affectregulatie te begrijpen, maken we zowel gebruik van de hechtingstheorie als van de psychoanalytische theorie over de subjectwording. Vanuit het standpunt van de hechtingstheorie zijn affecten en emoties cruciaal, aangezien de vroege hechtingsrelatie tussen ouder en kind op zich al een affectieve band inhoudt. Deze affectieve band bepaalt voor een groot deel hoe een kind en later de volwassene in de wereld zal staan (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978; Bowlby, 1969). Dit idee wordt ook teruggevonden bij het psychoanalytisch gedachtegoed. Ze stellen eveneens dat de vroegkinderlijke ontwikkeling bepalend is voor het volwassen leven (Schalwijk, 2006). Het vertrekpunt van de ontwikkeling wordt gesitueerd bij de interne aandrift waarmee de baby wordt geconfronteerd en waar hij hulpeloos tegenover staat. Het kind ervaart een arousal die kan opgevat worden als een soort spanningsstijging (bv. door honger, dorst,..). Als reactie hierop produceert het kind een schreeuw, of begint het te huilen. De baby richt zich hierbij naar de eerste Ander, meestal de moeder. Deze laatste zal de schreeuw van het kind interpreteren en hierop een antwoord produceren. De moeder verleent een betekenis aan de (on)lust die het kind intern ervaart (Verhaeghe, 2002). De moeder (of ruimer gezien de primaire verzorger) denkt dus over haar kind als over een intentioneel wezen, een persoon met eigen gedachten, gevoelens en intenties (Fonagy, 2001). Ze geeft betekenis, maakt de expressies van het kind betekenisvol en tracht het hierbij juist aan te voelen en te begrijpen. Dit wordt aangeduid met de term ‘affectspiegeling’ (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002). De primitieve vorm van communicatie is dus aanvankelijk lichamelijk en affectief van aard en door de spiegelende reactie krijgt de lichamelijke aandrift een psychische dimensie. De infans kan uit zichzelf aanvankelijk dan ook geen verschillende emotionele toestanden onderscheiden. Het is daarbij afhankelijk van wat lacaniaans aangeduid wordt als de Ander, wat zowel wijst op de concrete ander, in de vorm van een persoon, als het geheel van verbale uitspraken naar het kind toe. Aanvankelijk kan het kind deze antwoorden slechts opnemen (incorporeren van het lustvolle) of verwerpen (expulsie van het onlustvolle). Het gaat hier om een duale en symbiotische relatie, waarbij het onderscheid tussen een ‘ik’ en de ander niet gemaakt kan worden. Gedachten en 10 werkelijkheid vallen geheel samen, er is geen besef dat er een onderscheid bestaat, of anders gezegd; het kind verkeert in de ‘psychic equivalence mode’ (Fonagy et al, 2002, pp. 258 e.v.). Het aanvoelen van de omgeving op lichamelijk-affectieve wijze is niet voldoende, er zijn tevens symbolisaties nodig. Tijdens de overgang van het niet-talige naar het talige moeten de affectieve inhouden in woorden gegoten worden, of gesymboliseerd worden. Merk op dat deze overgang verloopt via de Ander, die benoemt wat de infans ervaart (Verhaege, 2002). Om een symbolische functie mogelijk te maken is er een verschil, een scheiding nodig. Pas als we in staat zijn om afstand te nemen van en dus niet meer samen te vallen met onze omgeving hebben we geleerd om affecten te benoemen. Deze overgang tot afstandname werd door Freud beschreven in zijn theorie over het oedipuscomplex (1985 [1924]). Vanuit het verlangen een antwoord te krijgen van de moeder, haar liefde en genegenheid te ervaren, ziet het kind dat de moeder haar verlangen niet alleen op het kind, maar ook op een derde figuur richt (meestal de vader). Psychoanalytisch beschouwd kan door het invoeren van de vaderfunctie een verschil geïntroduceerd worden, waardoor er een mogelijkheid ontstaat tot afstandname en reflectie. Door het in rekening brengen van een derde, kan de stap van een duale naar een triangulaire verhouding gezet worden en ontstaat er een mogelijkheid tot verschil. Er kan niet overgegaan worden van A naar B als die twee samenkleven. Afstandname maakt verschuiving mogelijk. Het duale functioneren wordt overstegen door het triangulaire, de ‘equivalence’ en ‘pretend mode’ 5 worden geïntegreerd in de ‘truly representational mode’ (Fonagy et al, 2002, pp. 263). De mentale representatie is hierbij geen loutere interiorisatie, zoals sommige cognitivistische modellen vooropstellen. Het is eerder het effect van symbolisering. Het is vooral de taal (een symbolisch systeem) die de mens voorziet van de mogelijkheid om na te denken over emoties, gevoelens en ervaringen, waardoor de emotionele toestand ook kan gemodeleerd worden (Bucci, 1997). Symbolisaties worden hierbij niet enkel gevormd door de spiegelingen van de moeder, maar ook door de afstandname en mogelijkheid tot reflectie die kan ontstaan door introductie van een derde persoon. Emoties, die verweven zijn met deze mentale representaties worden hierbij gezien 5 Deze modus wijst op het maken van een radicaal onderscheid tussen gedachten en werkelijkheid. Ze zijn compleet gescheiden van elkaar. Gedachten en wensen bestaan enkel in het hoofd en hoeven niet per se echt te zijn. ‘Alsof-spelletjes’ zijn hier een voorbeeld van, wanneer het spel echter te ‘echt’ wordt, duikt de angst op (Fonagy et al., 2002). 11 als een integratie van gevoelsmatige, cognitieve en lichamelijke componenten (Schalwijk, 2006). Het vertrekpunt is een lichamelijke ervaring en doorheen (affectieve) interacties met de omgeving krijgen deze een (rationele én gevoelsmatige) betekenis. Gezonde emotieregulatie ontstaat pas als de moeder de belevingswereld van het kind goed genoeg weergeeft in de emotionele reacties. Ze moet het kind voldoende aanvoelen en in staat zijn om het gevoel dat het kind op haar projecteert te dragen. Hierdoor kan het dan ook in verwerkte vorm terug gegeven worden. De emotie ‘pijn’ moet bijvoorbeeld zowel in mimiek, spraak als in koesterende zorg weerspiegeld worden. Zo leert het kind deze toestanden te herkennen en gaandeweg te hanteren als een toestand die ook weer zal ophouden (Dehing, 1998; Fonagy, 2001; Fonagy et al, 2002; Verhaeghe, 2002). Betekenaars waar een kind zich mee kan identiferen, kunnen enkel bij een goede relatie overgenomen worden. Dit lukt pas als de moeder het kind goed kan aanvoelen en omgekeerd. Bovendien stelt het een persoon in staat om zich te separeren en tot afstandname en keuzes te komen. 3.2 De mogelijke etiologie van alexithymie Alexithymie is zoals eerder gesteld, een concept dat verwijst naar problemen met het identificeren en begrijpen van gevoelens (Taylor et al., 1997). De voorbije decennia werd aangenomen dat alexithymie zijn oorsprong kan vinden in ernstige of lange termijn verstoringen in de vroege kindertijd. Deze verstoringen kunnen de ontwikkeling van het emotioneel functioneren aantasten, wat kan resulteren in alexithymie. Vandaar dat het ook gezien kan worden als een deficit in de affectregulatie (Fonagy & Target, 2003; Kooiman, 2003). Het belang van de eerste levensjaren komt ook naar voor uit onderzoeken waaruit blijkt dat inadequate ouderlijke zorg, seksueel misbruik, vernederingen en mishandeling in de kindertijd beschouwd kunnen worden als risicofactoren voor de ontwikkeling van alexithymie (Krystal, 1978; Taylor, 1992; Meijer-Degen & Lansen, 2006). Twee verwante concepten aan alexithymie zijn mentalisatie en aktuaalpathologie. In wat volgt, wordt dieper op deze begrippen ingegaan. Ze kunnen hierbij duidelijkheid brengen in de etiologie van alexithymie en kunnen ook een ruimer kader bieden op wat fout kan lopen in de ontwikkelingsgeschiedenis. 12 3.2.1 mentalisatie Mentalisatie is een begrip dat geconceptualiseerd werd door Fonagy et al. (2002). Het verwijst naar het vermogen om intenties en gevoelens bij anderen en zichzelf te erkennen en te herkennen als een mentale inhoud. Mentalisatie heeft dus zowel een zelfreflectieve als een interpersoonlijke component. Beide componenten werden teruggevonden in een onderzoek van Moriguchi et al. (2006) naar alexithyme kenmerken en het vermogen om te mentaliseren. Mensen die hoog scoorden op de TAS vertoonden zowel een gedaald vermogen tot mentaliseren als een gereduceerde mogelijkheid om het perspectief van anderen in te nemen. De theorie van het mentaliseren bouwt eveneens voort op het gehechtheidsdenken. De moeder leert met behulp van affectspiegeling het kind om eigen lichaamssignalen te verstaan, of te interpreteren en ze te koppelen aan een adequate handeling. Dit komt overeen met wat Buck (1983) benoemt als ‘emotionele educatie’. Het kind leert gevoelens opmerken, herkennen en labelen, zodat ze ook geuit kunnen worden. Fonagy et al. (2002) menen hierbij dat hoe beter de moeder kan denken over de binnenwereld van haar kind, hoe beter ze de betekenis van zijn signalen kan interpreteren en lezen, of kan spiegelen, hoe beter ze afgestemd kan reageren en hoe meer dit bijdraagt tot een veiligere gehechtheid. Deze ‘attunement’ verloopt echter wederzijds en ook omgekeerd geldt dat hoe beter een kind het gedrag of de signalen van de moeder in verband kan brengen met gevoelens en intenties (dus hoe beter het zijn moeder kan mentaliseren), hoe groter het gevoel van controleerbaarheid en veiligheid zal zijn. Dit leidt uiteindelijk tot een beter begrip van het gedrag van zichzelf en de ander. De mogelijkheid tot mentaliseren situeert zich dus binnen een veilige vroege ouder -kindrelatie. Een veilig gehechtheidspatroon biedt de meeste kansen tot de ontwikkeling van mentalisatie, aangezien hierbij de kans vergroot wordt dat het kind de ervaring gaat interioriseren (Fonagy & Target, 2003). Dit werd tevens bevestigd door Deben-Mager (2003) die aantoonde dat de ontwikkeling van mentalisatie grotendeels voorspeld wordt door een veilige hechting aan de primaire verzorger. Het spiegelen heeft echter geen modulerend effect op de emoties van een kind als het affect niet accuraat genoeg is gerepresenteerd, of helemaal niet wordt gespiegeld. Het kind kan de emoties niet identificieren waardoor emoties onbenoemd en ongedifferentieerd blijven. Ze werden niet gesymboliseerd en zijn dan ook moeilijk te reguleren. Het kind heeft de band met zijn ouders nodig om te kunnen overleven, daarom dat het zich ook met diens behoeften gaat identificeren. Een kind 13 kan, bijvoorbeeld in het geval van misbruik, zich zeer aangepast gaan gedragen. Als het niet opvalt, reduceert het de kans om gezien en eventueel misbruikt te worden. Hierdoor gaat het kind zich echter niet gaan identificeren met zijn eigen behoeften, maar wel met die van de ander. Door te ander te ‘lezen’, vergroot het de controle over bedreigende situaties. Dit duidde Fonagy (2000) aan met ‘hypermentalisatie’. Het kind leert niet om eigen gevoelens en emoties te herkennen, deze worden juist onderdrukt en genegeerd (Miller, 2004). Ogden (1992) brengt dit passend in het woord als hij het heeft over ‘the fear of not knowing’; angst voor het niet weten is de angst dat wat in de beleving of gedachten opkomt, niet onmiddellijk betekenis heeft en daarom wordt de beleving uitgeschakeld. Er bestaat momenteel een ‘mentalization-based treatment’ (Bateman & Fonagy, 2004). Deze behandeling is ontwikkeld op basis van het mentalisatiemodel en gaat er onder andere van uit dat de interpretatie en benoeming van affectieve toestanden aangeleerd kan worden binnen een therapeutisch kader. In het hoofdstuk ‘behandeling via het woord’, wordt hier dieper op ingegaan. 3.2.2 aktuaalpathologie Bij het contextualiseren van alexithymie doorheen de geschiedenis, kwam de term aktuaalneurose van Freud (1978 [1895, 1896b]) aan bod. Hij verwees hierbij naar een groep mensen waarbij de gebruikelijke analyse niet mogelijk was. De lichamelijke aandrift werd niet psychisch bewerkt en kon dan ook niet in het woord gebracht worden en geanalyseerd worden. Verhaeghe (2002) hernam deze term en benoemde het als aktuaalpathologie. Daarmee voert hij het onderscheid in met psychopathologie. Een aktuaalpathologische positie verwijst hierbij naar een geringe mate waarin iemand tot psychische bewerking is gekomen, in tegenstelling tot de psychopathologische positie. De lichamelijke affectieve ervaring werd onvoldoende ‘betekend’. Volgens Kinet en Vermote (2005) kan aktuaalpathologie dan gezien worden als een mogelijk gevolg van een ‘falende mentalisatie’. Mentalisatie wordt gezien als een proces (Fonagy et al., 2002) en aktuaalpathologie verwijst naar een ruimer beeld waarbinnen verschillende vormen van falende mentalisatieprocessen gekaderd kunnen worden. Bij psychopathologieën is de psychische bewerking wel doorgevoerd en is er sprake van ‘secundaire elaboratie’. De aanvankelijke aandrift in het lichaam werd beantwoord door de ander, of werd via de spiegelingen primair geëlaboreerd. Bij de overgang naar de triangulaire dimensie door het verschijnen van een derde, kunnen er steeds meer betekenaars overgenomen worden waar 14 het subject zich al dan niet mee kon identificeren. Affecten kunnen verwerkt worden tot emoties en in het woord gebracht worden. Het koppelen van taal aan ervaringen maakt dat ze ‘gelabeld’ kunnen worden, waardoor het subject het gevoel heeft er meer controle over te hebben. Taal kan daarbij nooit volledig de ervaring vatten, er blijft altijd wel een rest of een tekort. Maar het is juist dit tekort dat later een mens drijft tot verder zoeken en creëren, bijvoorbeeld door het scheppen van kunst (Verhaeghe, 1998, 2002). Een aktuaalpathologische positie wordt echter gekenmerkt door het niet voldoende kunnen doorvoeren van de secundaire elaboratie. De eerste Ander verscheen niet op het appèl van het kind, of bood een onvoldoende of niet passend antwoord aan. Ook het kind zelf kon mogelijk het antwoord niet opnemen.Hierdoor voerde de infans de ervaren onlust niet of verkeerd af en bleven deze ervaringen ‘hangen’. De interne spanningsstijging werd onvoldoende bewerkt en blijft derhalve op lichamelijk niveau behouden. Op vlak van verschijningsvorm krijgen we dus te maken met fenomenen die zich vooral situeren in het somatische veld. Meestal vinden we deze mensen dan ook eerder terug in de medische kliniek, in een poging antwoord te krijgen op de onbegrepen, onvatbare aandrift. Het spreken ontbreekt, er waren geen succesvolle betekenaars aanwezig voor de lichamelijke arousal. Dit zou dan kunnen aangeduid worden als alexithymie, of het ontbreken van woorden voor een stemming (Verhaeghe, 2002). Als het gaat om psychosomatische patiënten stelt McDougall bijvoorbeeld (1974, 1979, 1982, 1989) dat ze niet voelen, omdat ze overspoeld worden door affecten. Er werd geen bewerking of symbolisatie doorgevoerd, zodat ze in een onbegrijpelijke en massale vorm blijven hangen. Naar therapie toe moeten de aanvankelijk niet te verdragen affecten dan ook in een minder overspoelende en meer begrijpelijke vorm kunnen opgenomen worden door de patiënt. Pas dan kan een psychische structuur met inhouden opgebouwd worden, of overgegaan worden tot elaboratie. Het gaat bij aktuaalpathologie dus om een structuur waarbij de psychische elaboratie niet plaatsgrijpt. Het appèl dat uitgaat van het lichaam wordt niet beantwoord door de Ander en er worden onvoldoende betekenaars aangereikt die mentale bewerking en regulatie mogelijk maken. Dit maakt duidelijk waarom een aktuaalpathologische positie gekenmerkt lijkt te worden door een problematische identiteitsverwerving en affectregulatie, zoals bijvoorbeeld bij de borderline persoonlijkheidsstoornis. De oorzaak van alexithymie wordt in dit opzicht dus ook beschouwd als een falende interventie van de concrete ander. Het is niet de spanning op zich die voor problemen zorgt, maar het feit dat deze onvoldoende beantwoord werd. Op die wijze kan er dus evenmin een afdoende 15 psychische bewerking volgen; emoties kunnen niet geïdentificeerd en benoemd worden. Dit toont ook de gelijkenis aan tussen alexithymie (het geen woorden hebben voor een stemming) en aktuaalpathologie (een positie waarbij geen psychische bewerking plaatsgrijpt en er dus geen woorden zijn voor een stemming). Voorbeelden van aktuaalpathologische fenomenen zijn de paniekaanval, acting-out gedrag (direct en hevig ageren op een impuls, gewaarwording), middelenmisbruik (om de lichamelijke arousal te ontladen), automutilatie en somatisatiefenomenen. Ook PTSD wordt hierbij beschouwd als een stoornis die tot ontwikkeling komt bij een persoon die blijven steken is op de aktuaalpathologische positie. Na het meemaken van een trauma, kan bij gebrek aan betekenaars, de ervaring niet psychisch verwerkt worden. De traumatische ervaringen blijven hangen ter hoogte van het lichaam en het subject wordt overspoeld door flashbacks, dissociatieve fenomenen, nachtmerries…. Er is geen sprake van betekenisverlening, waardoor er ook geen verbale communicatiemogelijkheden zijn. Bij misbruik door primaire verzorgers in de kindertijd, verscheen de ander niet op het appèl, maar werd hij bovendien gevreesd en gewantrouwd. Spiegelingen en het labelen van gevoelens, kunnen enkel plaatsvinden binnen een veilige verhouding, wat bij misbruik sowieso problematisch is. Deze hypothese van een inherente moeilijkheid tot het verwoorden van gevoelens werd ondersteund door Mikolajczak en Luminet (2006). Zij vonden dat de graad van alexihtymie stabiel bleef bij traumaslachtoffers, zelf als psychologisch leed acuut steeg. Ook Marmar, Weiss & Schlenger (1994) bevestigden dat mensen met een PTSD al voor het trauma moeilijkheden hadden met het onder woorden brengen van emoties. Bij aktuaalpathologieën ontbreekt het affectief spreken, er waren geen succesvolle betekenaars voor de lichamelijke aandrift. PTSD en somatisatie zijn hierbij twee belangrijke voorbeelden die ook later aan bod zullen komen in de context van behandeling. Het gaat om stoornissen waarbij het niet eenvoudig is om via het woord te werken. Er is hier dan ook amper sprake van een koppeling tussen het affectieve leven en het verbaal omschrijven en verwerken. In de klinische praktijk hebben de woorden van de patiënt vooral betrekking op het hier en nu, iets wat eveneens aan bod kwam bij het bespreken van de definitie van alexithymie. Dit in tegenstelling tot de psychopathologie die zich vertoont vol geschiedenis. De behandeling moet dan ook compleet anders gedacht worden, de normale behandelingsmethoden werken hier nauwelijks of niet. Op het vlak van verhouding dient er een veranderingsproces doorgevoerd te worden om een secundaire elaboratie op te bouwen (Vehaeghe, 2002). Dit komt verder aan bod in het hoofdstuk over behandeling. 16 Als laatste kan nog opgemerkt worden dat het onderscheid tussen de aktuaalpathologische en psychopathologische posities in de praktijk niet altijd zo duidelijk zijn als bij bovenstaande voorbeelden. Net zoals bij alexithymie, gaat het om een dimensionele positionering en er kan ook sprake zijn van 1 gebied waarrond niet gesymboliseerd werd en een subject alexithyme kenmerken vertoont. Ieder mens bevindt zich op een bepaald punt op het continuüm en dit punt kan verschuiven naar de meer psychopathologische zijde waar wel een bewerking doorgevoerd werd, of terugkeren naar een meer aktuaalpathologische positie (Verhaeghe, 2002). 3.3 Alexithymie neurobiologisch belicht 3.3.1 Inleiding Gezien het belang van het lichamelijke en de lichamelijke aandrift in de ontwikkeling, kan het op zijn minst nuttig zijn om ook dit lichaam zelf te bestuderen. Veel neurobiologische onderzoeken (Bermond, 1995; Vorst & Bermond, 2001; Frawley & Smith, 2001; Ledoux ,1996) hebben zich toegespitst op het bestuderen van affecten in het algemeen en alexithymie in het bijzonder, een concept dat uiteindelijk handelt over de koppeling tussen lichaam en geest. Het gaat hierbij echter niet om een causaal verband van lichaam naar hersenen. Het onderscheid tussen beiden is trouwens een historisch gegeven en het psychisch functioneren is ook meer dan neuronale processen alleen (Servan-Schreiber, 2007). Bevindingen uit de neurobiologie kunnen het psychoanalytisch begrippenkader tevens aanvullen, omdat ze het belang van de vroege ontwikkeling onderbouwen. Zo blijkt dat ervaringen in de kindertijd de ontwikkeling van de hersenen in het algemeen en de cognitief emotionele ontwikkeling in het bijzonder bepalen (Schalwijk, 2006; Schore, 1994; Vaughan, 1997). Schore (1994) vond bijvoorbeeld dat de mogelijkheid om een brede waaier aan affecten te ervaren, en de mogelijkheid om deze te reguleren, rechtstreeks afkomstig is van de interacties tussen kind en verzorger. Deze interacties zorgen in de eerste drie levensjaren voor een rijping van de corticolimbische banen. Zoals hieronder verder aan bod komt, vormen deze banen de integratie tussen cognitie (hogere cortex) en het emotionele leven (het limbische systeem). Moeder-kind interacties laten hierbij een inprinting na in de structuur van het ontwikkelende corticale limbische circuit, dat zich in de rechterhemisfeer bevindt. Deze brug stelt het kind in staat om intense affecten te tolereren en te moduleren. Na het tweede jaar, wordt er echter nog een brug gevormd, maar nu in de 17 linkerhemisfeer. De vorming van deze structuur verloopt parallel met het verwerven van taal. Hierdoor kunnen affecten nu op verbale wijze verwerkt worden. Affectieve attunement heeft dus een direct effect op de kwantiteit en kwaliteit van de hersenontwikkeling, zelfs tot aan het separatieindividuatie proces (Schore, 1994; Schore & Schore, 2008). Hieronder wordt eerst verder ingegaan op de cortex en het limbische systeem, die tevens aspecten omtrent de koppeling van affect naar woorden belicht. Vervolgens worden het impliciet en expliciete geheugen besproken, aangezien deze eveneens belangrijk blijken voor het begrijpen van alexithymie. 3.3.2 het emotionele versus cognitieve brein Ledoux (1996) benadrukt frequent dat er geen plaats is in de hersenen waar emoties zich schuilhouden. Er zijn wel paden van en naar de neocortex in de amygdala. De amygdala bestaat uit een knooppunt van neuronen waar ondermeer alle angstreacties van afkomstig zijn. Dit deeltje in de hersenen bevindt zich in het limbisch en subcorticale systeem en zou een belangrijke rol spelen in de emotionele ervaring. Servan-Schreiber (2007) geeft in zijn boek ‘uw brein als medicijn’ een heldere uitleg over het ‘emotionele brein’ of het limbisch stelsel dat zich middenin de hersenen bevindt. De bouw, organisatie van cellen en biochemische eigenschappen van dit stelsel wijken af van de rest van de neocortex, de zetel van de taal en het denken. De taal en het denkvermogen hebben slechts een beperkte invloed op dit emotionele brein dat emoties en overlevingsreacties beheerst. Deze beperkte invloed van taal op het emotionele brein komt ook naar voor bij veel onderzoeken omtrent trauma. Hersenonderzoeken zijn hierbij interessant wegens het neurobiologisch bewijs voor ‘het niet kunnen verwoorden van wat er in het lichaam gaande is’. Van der Kolk (1994, 1996, 2003) vond dat de sporen van een trauma zich niet bevinden in het verbale, analytische gedeelte van het brein. Indien gevraagd wordt aan patiënten om zich herinneringen over het trauma op te roepen, blijft de zone van Brocca, die verantwoordelijk is voor taal, inactief. Op het zelfde moment lichten echter zones rond de amygdala op bij hersenonderzoek. Hieruit blijkt dat een trauma invloed heeft op het lymbische en non-verbale systeem in de hersenen. De verwerking van emotionele informatie vindt dus vooral plaats in de rechterhemisfeer (Bear, 1983; Làdavados et al, 1993; ServanSchreiber, 1998). Dit heeft echter weinig te maken met denken en cognitie. Wanneer traumatische ervaringen herbeleefd worden, wordt dit systeem actief. De koppeling met cognitie wordt niet gemaakt, met als gevolg moeilijkheden om erover te denken en te spreken. Hierdoor zijn deze mensen ook onvoldoende in staat te communiceren over wat er juist gaande is binnenin (Wylie, 18 2004). Dit verklaart ook waarom mensen die jaren van analyse achter de rug hebben en cognitief gezien menen het trauma volledig ‘verwerkt’ te hebben, soms jaren nadien nog last hebben van herbelevingen (Servan-Schreiber, 2007). De traumatische ervaring zit ‘gevangen’ in het lichaam, als er geen verbinding met cognitie gemaakt kan worden. Dit sluit aan bij de theorie rond aktuaalpathologie die ook aangeeft dat bij het ontbreken van een symbolische bewerking de arousal in het lichaam gesitueerd blijft. De onafhankelijkheid tussen emotie en cognitie komt ook naar voor in een onderzoek in Pittsburgh waarbij deelnemers een stof ingespoten kregen dat rechtstreeks het gedeelte stimuleerde dat verantwoordelijk is voor angstgevoelens. De amygdala lichtte hierbij op, terwijl de neocortex inactief bleef (Servan-Schreiber, 2007; Servan-Schreiber & Perlstein, 1998). De zones rond de amygdala zijn geassocieerd met emotionele en automatische arousal (Bremner, Southwick, Brett, Fontana, Rosenheck & Charney, 1992; Rauch et al., 1994). Dit impliceert dat angst kan optreden zonder dat hier een cognitieve beoordeling aan vasthangt. Ledoux stelt hierbij dat we kunnen antwoorden op de emotionele betekenis van een prikkel, nog voordat we die bewust gerepresenteerd hebben (1994). Deze bewuste ervaring wordt geacht pas te ontstaan nadat er een soort (cognitieve) evaluatie gebeurd is (Frawyley & Smith, 2001). Neuropsychologisch onderzoek kon de noodzaak van een cognitief aspect onderbouwen door aan te tonen dat mensen met alexithymie emotionele informatie op een andere wijze verwerken (Bermond, 1995; Vorst & Bermond, 2001). Deze auteurs observeerden een zwakke connectie tussen de rechter prefrontale cortex (verantwoordelijk voor het interpreteren van cognities) en de linker hemisfeer (verantwoordelijk voor taal), waardoor minder info wordt overgedragen. Aanvullend kan hierbij opgemerkt worden dat Fonagy (2001) mentalisatie beschouwt als een functie van de prefrontale cortex. Hoewel mentalisatie zowel cognitieve als affectieve componenten kent, plaatst hij het vermogen op zich meer onder het cognitieve luik. Hij maakt hiermee dan ook het onderscheid met het interpreteren van affecten, waar de amygdala en de orbitofrontale cortex bij betrokken zijn. Wat betreft de connectie, hadden ook Taylor et al. (1997) het over een disfunctie in interhemisferische communicatie en integratie. Vorst en Bermond (2001) konden hierbij twee types onderscheiden, naast een derde type dat ze pseudo-alexithymie noemden. Kort gesteld gaat het bij het eerste type om een afwezigheid van een emotionele ervaring en als consequentie daarvan ook de cognities die gepaard gaan met de emoties. Dit type kan optreden na hersenletsels of andere fysiologische problemen. Bij type twee gaat het om een intacte emotionele ervaring, maar de emotionele cognities zijn afwezig (er is geen verbinding naar de prefrontale cortex). In het derde 19 type zijn echter alle neuropsychologische componenten van een emotionele ervaring aanwezig. Zo iemand kan dan alle aspecten van een emotionele ervaring hebben, maar door een gebrek aan initiatief en/of een normale aandacht vanuit de omgeving, wordt hij niet langer gedwongen om te reflecteren over wat deze gevoelens induceerde en wat ermee gedaan hoort te worden. Het begrip pseudo-alexithymie blijft hierbij speculatief, maar het kan eventueel wel een verklaring bieden voor de term ‘secundaire alexithymie’ 6 (Meijer-Degen & Lansen, 2006). Voor wat betreft de behandeling van alexithymie, wordt duidelijk dat de emotionele en/of rationele beleving niet tot stand komt. Dit wijst op problemen met het verwerkingsproces, waarbij de koppeling tussen corticale en limbische banen niet tot stand komt en er geen overgang naar taal gemaakt wordt. Het maken van een koppeling is echter niet altijd evident, wegens de relatieve onafhankelijkheid van het emotionele en rationele brein. Damasio (2001) waarschuwt er echter voor om geen duidelijke splitsing tussen de twee voorop te stellen. Het gaat meer om een interconnectie tussen beide. Ze compleet los zien van elkaar is dan ook artificieel. Dat een interconnectie tussen beide hersenhelften noodzakelijk is voor het verwerken van emotionele info, wordt in onderzoek bevestigd. Mensen waarbij de verbinding, het corpus callosum, wordt doorgesneden, scoren extreem hoog op alexithymie (Ten Houten et al., 1986). 3.3.3 het impliciet en expliciet geheugen Frawley en Smith (2001) stelden eveneens een verwerkingstheorie voorop waarin alexithymie zowel in termen van moeilijkheden met de verschillende componenten van ‘emotional processing’ (informatieoverdracht) als in termen van problemen met het expliciet en impliciet geheugen gezien wordt. Het impliciet geheugen ontstaat als een baby (on)aangename ervaringen opslaat als vage toestanden van welbevinden of onrust. Voorbeelden hierbij zijn de geur van de moeder, veilige geluiden,... Zo ontstaat een blauwdruk van zelftoestanden (self-states) met bijhorende manieren van omgaan met eigen behoeften en anderen. De veronderstelling is dan ook dat emoties over de interacties met anderen terechtkomen in het impliciet geheugen. Cognitief is de baby nog niet in staat om deze te 6 Freyberger (1977) onderscheidde als eerste primaire en secundaire alexithymie. Secundaire alexithymie wordt in de literatuur vaak aangehaald als de toestandsafhankelijke vorm. Hierbij worden alexithyme eigenschappen aangetroffen die echter later terug verdwijnen, bijvoorbeeld na het herstel van een ernstige ziekte. 20 linken aan woorden, of beelden. Het gaat om een herinneringsspoor dat uit gevoelstoestanden bestaat, uit toestanden van zelfbeleving. Omdat ze niet gesymboliseerd zijn opgeslaan, zijn ze ook niet toegankelijk voor verbale bewustwording. De uitingen zijn echter wel herkenbaar en kunnen in het volwassen leven in de vorm van emotionele patronen zichtbaar worden, bijvoorbeeld door de wijze van hechting, de houding tegenover het lichaam, destructieve relatiepatronen... Hierbij kan opgemerkt worden dat ‘emotion processing’ en emotieregulatie impliciet verlopen, het gaat niet om bewuste processen.Uit etiologisch opzicht werd duidelijk dat emotieregulatie in de interactie met de verzorger wordt aangeleerd en deze ‘kennis’ bevindt zich dan ook in het impliciete geheugen dat autonoom en onbewust functioneert (Frawley & Smith, 2001; Westen & Blagov, 2007). Ook overige zaken die autonoom verlopen, worden verondersteld zich in het impliciet geheugen te bevinden, bijvoorbeeld autorijden, schrijven en tekenen. Deze taken worden meer uitgevoerd zonder erbij na te denken. Hoewel ze aanvankelijk gebaseerd zijn op aangeleerde expliciete regels, verlopen ze na een tijd automatisch en impliciet (Rothschild, 2000; Vaughan, 1997). Het expliciet geheugen daarentegen doet meer een beroep op het linker deel van het brein. Het ontstaat pas als het kind in staat is om symbolen en taal te hanteren. Het kan dan nadenken over situaties zonder er mee samen te vallen (Damasio, 1995). Daarbij wordt dan ook de overgang gemaakt van impliciete naar expliciete representaties. Omgekeerd worden aanvankelijk nieuw aangeleerde regels of gedragingen impliciet naarmate ze automatischer verlopen. Het expliciet geheugen, of het declaratief geheugen laat iemand toe om over zijn levensverhaal en intieme relaties te vertellen. Dit deel van het geheugen komt dus aan bod tijdens gesprekstherapie (Rothschild, 2000; Van der Kolk, 2003). Wat betreft alexithymie tot slot, wordt aangenomen dat de impliciete kennis en initiële stap van het emotioneel verwerken vaak wel aanwezig is, maar niet het omvormen tot expliciete representaties. Impliciete kennis hoort de overgang te maken naar het expliciete geheugen om er bewust van te kunnen zijn. Zo worden bij mensen met alexithymie, symptomen en externe gebeurtenissen in detail beschreven en kunnen ze tevens aangeven wat ze als oorzaak zien voor een affectieve toestand. Deze informatie wordt echter niet doorgegeven aan de rest van het verwerkingssysteem, waardoor ze er ook geen symbolische afstand van kunnen nemen (Frawley & Smith, 2001; Taylor et al. ,1997 ). Dit kwam ook bij het doormaken van een trauma aan bod, waarbij een blokkade kan onstaan tussen het opslaan van herinneringen en het verbinden van deze herinneringen aan taal. Ze zijn ontkoppeld van woorden en blijven enkel bestaan als ‘sensorische imprinten’ in het impliciete geheugen, wat ontoegankelijk is voor de bewuste ervaring. Tegelijkertijd leiden hoge 21 adrenalinespiegels tot een dieper inprenten van de geheugensporen (Perry, 1993; Seley, 1976; Shapiro, 2001; Van der Kolk, 1994,1996). In een behandeling kunnen patronen die verankerd zitten in het impliciete geheugen echter wel bewust gemaakt worden. Dit kan door bijvoorbeeld de aandacht te vestigen op gedragspatronen en overdrachtsbelevingen. Inzicht krijgen in deze patronen is echter niet voldoende, het gaat meer om een ‘doorvoeld’ inzicht, of het bewerkstelligen van een integratie tussen het emotionele en rationele deel van de hersenen. Dit maakt ook duidelijk waarom een louter inzichtsoriënterende behandeling niet altijd werkt. Het probleem is niet zomaar te vatten in bewuste en expliciete kennis. Gesprekstherapie in ruime zin bereikt hierbij niet altijd de impliciete geugensporen (Frawley & Smith, 2001; Van der Kolk, 2003). Als men echter vooral werkt op het vlak van verhouding, zoals bij een ‘mentalisation based treatment’ en de aktuaalpathologische benadering, kunnen deze misschien echter wel aan het licht komen. 22 4. CONCLUSIE ALEXITHYMIE Als er ergens, Zomer en winter, maar een ster Brandde, die een fel wit licht gaf. Ik zeg een ster, maar het Mag alles zijn, als het maar brandt en Woorden warmte geeft. Remco Campert Alexithymie kan vertaald worden als ‘zonder woorden voor emoties’. Het is een concept dat geen stoornis is, maar wel een soort ‘trek’ dat binnen een continuum moet gedacht worden. Aspecten die kunnen wijzen op alexithymie zijn moeilijkheden met het verwoorden en begrijpen van emoties, moeite met het omgaan met emoties, extern gericht denken en een verarmde fantasie (Taylor et al., 1997). Emoties ervaren is een proces, het gaat niet om een feitelijk gegeven. Wel gaat het om het proces van een lichamelijke ervaring, dat meer gezien wordt als een affect, naar een bewuste emotie. Deze overgang bestaat uit verschillende stappen en er kan geen emotie ontstaan als er iets misloopt met het voorgaande (Ledoux, 1996). Alexithymie wijst op problematische aspecten in deze sequens en dit wordt veronderdersteld zijn oorsprong te hebben in moeilijkheden met de cognitief emotionele onwikkeling tijdens de kindertijd (Fonagy & Target, 2003; Taylor et al., 1997; Verhaeghe, 2002). De eerste communicatie is lichamelijk affectief van aard. Wat we intern ervaren wordt benoemd door de Ander, de Ander geeft betekenis (Verhaeghe, 2002). Aanvankelijk kan het kind hier nog geen symbolisaties rond vormen, de neerslag in het geheugen gebeurt dan nog op een impliciete wijze (Frawley & Smith, 2001). Hierdoor is deze kennis opgeslagen in ons lichaam, zonder dat ze voor het bewustzijn toegankelijk is. Pas als de ontwikkeling verder op gang komt, leert het kind deze inhouden te symboliseren door middel van taal. Om tot psychische bewerking te kunnen overgaan, zijn er wel een aantal voorwaarden vereist. De primaire verzorger moet in de eerste plaats aanwezig zijn en het affect van het kind goed genoeg spiegelen. En ook het kind zelf moet in staat 23 zijn om deze spiegeling over te nemen. Door de introductie van een derde ontstaat er een opening, waardoor het kind de ruimte krijgt om keuzes te maken en zich verder te ontwikkelen. Doorheen de overname van betekenaars slaagt het kind erin om tot benoeming te komen. Het leert affectieve inhouden te herkennen en te plaatsen. Het is dan ook in verhouding met de ander dat het kind een identiteit verwerft (Fonagy et al., 2002; Fonagy & Target, 2003; Verhaeghe, 2002). Bij alextihymie loopt dit proces echter fout. Het affect werd niet of niet adequaat gespiegeld (Fonagy & Target, 2003). De emotionele ontwikkeling vindt onvoldoende plaats, waardoor emoties dan ook niet of moeilijk geïdentificeerd en gesymboliseerd kunnen worden. Alexithymie kan op die manier een structurele moeite aanwijzen bij het reguleren van emoties. Er zijn onvoldoende betekenaars aanwezig en een psychische bewerking vindt bijgevolg dan ook niet plaats (Verhaeghe, 2002). Dit leidt tot een kwetsbaarheid en verhoogde kans op psychische problematieken als het subject negatieve affecten onvoldoende kan reguleren. De consequenties voor het subject kunnen dan ook aanzienlijk zijn; de interne spanningsstijging kan niet afgevoerd worden, er zijn geen woorden voor, er is geen houvast. De weg naar angst, depressies, middelenmisbruik, somatische fenomenen.., ligt open (Hendrix et. al, 1991; Meijer-Degen & Lansen, 2006; Taylor et al., 1997). Het subject slaagt er niet in om tot eigen keuzes te komen en heeft het gevoel geen controle te hebben. Het verdrinkt als het ware in eigen lichaam. De klassieke psychoanalytische behandeling werkt dan ook niet. Wat er niet is, kan ook niet geanalyseerd worden. Mentalisatie en aktuaalpatologie vormen hierbij bruikbare begrippen die de clinicus een richting kunnen aanwijzen. Bij beiden wordt het belang van de interpersoonlijke component belicht om tot een ruimer taal-en begrippenkader te komen. Het is via een veilige ander dat het benoemingsproces verloopt. Hierbij is het noodzakelijk om in te gaan op wat uitwendig zichtbaar is. Op die manier kunnen impliciete patronen (overdrachtsverhoudingen, gedragingen,..) in het woord gebracht worden. Deze dienen gespiegeld te worden, om nadien gekoppeld te kunnen worden aan woorden en zo tot slot symbolisatie mogelijk te maken. In het volgende hoofdstuk wordt hier dieper op ingegaan. Naast behandelingen die gericht zijn op het verwerven van betekenaars (constructie), het spiegelen en het tot stand brengen van een positieve verhouding, kan het echter nuttig zijn om ook een aantal non-verbale varianten onder de loep te nemen. Want, zoals Nijs (1995) hierbij terecht de vraag stelt; in hoeverre heeft psychotherapie, als mentale therapie, het lichaam vergeten? En het komen tot voelbare en communiceerbare emoties start bij dit lichaam… . 24 Andere argumenten voor het bespreken van nonverbale therapieën zijn dat cognitie en affect niet zomaar samengenomen kunnen worden. Emoties bevinden zich in het limbische systeem, dat relatief onafhankelijk van het cognitieve systeem functioneert (Bear, 1983; Làvados, 1993; ServanSchreiber, 2007). Verondersteld wordt dat de connectie tussen beide systemen niet goed tot stand komt (Frawley & Smith, 2001; Taylor et al., 1997; Vorst & Bermond, 2001). Merk hierbij op dat alexithymie beschouwd wordt als een stoornis van de affectregulatie, en dat dit op impliciete en onbewuste wijze verloopt (Taylor et al., 1997; Westen & Blagov, 2007). Non-verbale therapieën kunnen hierbij direct inwerken op het limbische systeem en implicite geheugen, de vraag blijft echter of dit dan ook een invloed op die connectie zou kunnen uitoefenen. Als in acht wordt genomen dat lichamelijke en verbale ervaringen en uitingen een levenslange complementariteit vormen, kan in ieder geval de vraag gesteld worden naar de effectiviteit van een behandeling waarin slechts één van beide benadrukt wordt. En als juist deze complementariteit tussen het affectief ervaren en gesproken lichaam een probleem vormt, hoe kan deze koppeling dan toch tot stand gebracht worden? 25 5. BEHANDELING 5.1 Inleiding In de praktijk kan de clinicus in de praktijk mensen aantreffen die perfect verbaal kundig zijn, maar woorden en ideeën lijken totaal ontdaan van affect. Deze mensen blijken ook vaak te stagneren tijdens de analytische therapie, of soms vond het analytisch proces gewoon nooit plaats. Inzichten die opgedaan worden, lijken het volgend consult alweer vergeten. Er is weinig of geen sprake van vooruitgang, tot ontgoocheling van zowel de client als de therapeut (McDougall, 1984). In de context van psychosomatiek noemde McDougall deze mensen ‘anti-analysanten’ (1972), wat een weinig hoopgevende term lijkt. Dit kan mogelijks verklaard worden door interhemisferische disfuncties, waardoor een bepaalde koppeling niet tot stand komt. Vanuit psychologische invalshoek wordt dit gezien als een ‘bewerking’ die niet gemaakt wordt. De overgang van een affect naar een emotie vindt niet plaats, of de lichamelijke gewaarwordingen worden niet psychisch verwerkt. Dit maakt ook duidelijk waarom deze mensen ‘therapieresistent’ (Lydiard & BrawmanMintzer, 1997; Rosenbaum, 1997) lijken te zijn. Ze kunnen gewoon niet tot exploratie overgaan. Het gebruik van de term therapieresistent houdt ook een gevaar in. De reden voor het niet slagen van de behandeling wordt bij het subject gelegd en daardoor mogelijk ook in de steek gelaten. Dit kan door het subject als een afwijzing geïnterpreteerd worden, de ander verschijnt opnieuw niet op het appèl, net zoals tijdens de primaire verhouding. Bovendien is de kans dat alexithyme patiënten eerst in de medische setting verschijnen vrij groot. Eens ze dan toch in de klinische praktijk terechtkomen, hebben ze reeds zo’n ‘afwijzing’ achter de rug (Verhaeghe, 2002). Het installeren van een werkzame verhouding zal hoe dan ook een eerste behandeldoel moeten zijn. De mens ontplooit zich als subject in de intersubjectieve ontmoeting, waardoor hij door zelfhulp alleen niet uit zijn afgesneden positie zal raken (Nijs, 1995). Psychotherapie in het algemeen baseert zich dan ook op die interpersoonlijke verhouding, waarbij het hechtingssysteem opnieuw actief wordt (Fonagy & Bateman, 2006). Indien het gaat om een subject dat in het verleden een verstoorde hechtingsband kende met de primaire verzorger, vinden er tevens niet zelden hevige overdrachtsfenomenen (projectieve identificatie, externalisatie, acting-out gedrag,..) plaats. Dit houdt op zijn beurt eveneens weer het gevaar in voor stagnatie van het analytisch proces, wegens de intensiteit van de overdracht (Boersma, 1999). Gezien de afwezige of geringe bewerking is er geen gebruikelijke analyse mogelijk. Gesprekstherapie vereist de exploratie en articulatie van gevoelens en fantasieën. Vragen of 26 duidingen die hierbij gehanteerd worden, lokken echter maar oppervlakkige antwoorden uit. Gezien deze moeilijkheden worden personen met alexithymie dan ook als moeilijke kandidaten gezien voor behandeling via het woord (Taylor et al., 1997, pp.248-66). Er zijn dus alternatieve interventies nodig die de relatie tussen het cognitieve en affectieve reconstrueren (Frawley & Smith, 2001). In wat volgt, wordt eerst ingegaan op ‘the talking cure’, waarbij aandacht uitgaat naar het mentalisatieproces en implicaties voor de behandeling bij een aktuaalpathologische positie van het subject. Beiden gaan te werk via het woord, hoewel het lichaam hierbij ook een belangrijke rol toegedeeld krijgt. Het gaat niet enkel om het krijgen van meer greep op het leven, maar ook op het lichaam. Onderzoeken naar (verbale) behandelingen bij stoornissen waarin alextihyme kenmerken worden aangetroffen, komen vervolgens eveneens aan bod. Deze tonen tevens ergens de grens van het woord aan. Als laatste wordt vanuit deze grensgebieden ingegaan op de non-verbale behandelingen. Merk wel op dat alexithymie een begrip is dat bij veel stoornissen kan aangetroffen worden. Het opstellen van een overkoepelende behandelmethode zou dan ook zinloos zijn. Er wordt eerder geprobeerd een aantal mogelijke interventies naar voor te schuiven, de particulariteit van het subject mag hierbij zeker niet uit het oog verloren worden. 5.2 The talking cure 5.2.1 Inleiding Gesprekstherapie is oorspronkelijk geboren en ontwikkeld vanuit Freud en de psychoanalyse. Verbale therapie gaat hierbij uit van de idee dat het verbaliseren van emoties mensen kan bevrijden van de pijn die eraan vasthangt (Singer, 1965; Van der Kolk & Fisler, 1994). Dit blijkt voor velen inderdaad een belangrijke helende factor te zijn in de psychoanalytsiche therapie. Het helpt om zichzelf te horen praten en dit stimuleert het labelen van gevoelens. Het is niet altijd eenvoudig om te praten, het kan ook veel energie kosten en angst uitlokken (Lilliengren & Werbart, 2005). Psychotherapie in het algemeen werkt volgens de psychoanalytica Vaughan (1997) omdat het langdurende veranderingen in de neuronennetwerken in de cerebrale cortex kan opleveren. Hierdoor kunnen nieuwe innerlijke representaties over zichzelf en de ander tot stand komen. Uit onderzoek blijkt ook dat wanneer mensen hun levensverhaal vertellen, dit na verloop van tijd op een minder rigide manier doen. Er komen meer variaties in en deze bleken gecorreleerd te zijn met het een vermindering van angstsymptomen en depressieve symptomen (Luborsky, 1990). Dit komt overeen 27 met wat uit de neurobiologie bleek; de cortico-limbische netwerken groeien, waardoor er meer affecten verschijnen en het gevoel van emotieregulatie gestimuleerd wordt. Dit proces verloopt echter zeer traag, het gaat eigenlijk om verandering van cel naar cel (Schore, 1994; Vaughan, 1997). Dit verklaart ook waarop korte termijn therapieën vaak niet afdoende blijken te zijn (Shear & Weiner, 1997). In gesprekstherapie gaat om ‘spraakkunst’, wat wijst op een vorm van taal die meer dan gewone informatieve communicatie behelst. Het is een soort spraak die ook het gevoelsmatige en het driftmatige aan het woord laat komen, dat toelaat zich uit te spreken, te verwoorden. Deze taal kan geleerd worden, maar zolang ze niet geleerd is, kan men ze ook niet spreken (Nijs, 1995). Dit brengt ons meteen bij de centrale moeilijkheid van alexithymie; het niet kunnen verwoorden van emoties, het gaat om een soort taal die niet is aangeleerd. Daardoor kunnen deze mensen endogene spanningsprikkels niet mentaal bewerken (Verhaeghe, 2002). In momenten van stress, of het voelen van een ernstige lijfelijke arousal, raken mensen vaak vast in rigide en beperkte wijzen van begrijpen en communiceren over problemen. Doorheen de behandeling wordt door een actief proces van luisteren en praten, een nieuwe emotionele ervaring en gedeelde taal gecreëerd. Daarbij is het belangrijk om ambiguïteit te kunnen verdragen die aan de oppervlakte komt (Seikkula & Trimble, 2005). In de klassieke kuur staat daartoe vooral luisteren centraal, het is het subject zelf die de inhoud van de therapie bepaalt. De enige voorwaarde bij de psychoanalytische gesprekstherapie is de regel van de vrije associatie. Hierbij dient het subject vrijuit te spreken over alles wat hem of haar te binnen valt, zonder te controleren of het wel relevant of gepast is. Hierdoor verschuiven de gemoedsinhouden en de spraak, die niet gefilterd wordt door de rationele censuur. De therapeut bedrijft een ‘Deutingskunst’ door op het geschikte moment uitzicht en inzicht te bieden (Nijs, 1995). Bij aktuaalpathologie en alexithymie lukt dit niet, gezien er te weinig betekenaars voorhanden zijn en de affecten onvoldoende gespiegeld werden. De innerlijke toestanden bleven ongementaliseerd (Fonagy et al., 2002; Verhaeghe, 2002). De klemtoon komt bijgevolg op het opbouwen van een verhouding te liggen waarbinnen deze processen alsnog plaats kunnen vinden. De therapeutische verhouding activeert daarbij het hechtingssysteem dat impliciete veranderingen toelaat (Fonagy & Bateman, 2006). Het is pas in de context van een ontmoeting dat een interpersoonlijke ruitmte kan ontstaan en betekenisverlening kan plaastvinden. Opdat woorden een betekenis krijgen, is een respons noodzakelijk (Seikkula & Trimble, 2005; Verhaeghe, 2002). Hoe dit precies mogelijk wordt in het licht van een behandeling, komt nu aan bo 28 5.2.2 Mentalisatie en Aktuaalpathologie: een praktijkgerichte benadering 5.2.2.1 Mentalisatie Mentalisatie gaat over het vermogen om intenties en gevoelens bij zichzelf en anderen te herkennen als een mentale inhoud. Het bouwt voort op het gehechtheidsdenken en komt vanuit een integratie met de neurobiologie. Als het goed ontwikkeld is, functioneert het als een autonome functie, buiten het bewustzijn (Fonagy et al., 2002). Als er een gemis aan mentaliserend vermogen wordt opgemerkt, dient de behandeling zich eerst te richten op specifieke technieken uit de ontwikkelingstherapie (Verheugt-Pleiter, Schmeets & Zevalkink, 2005). Dit gemis kan zich manifesteren in onder andere alexithyme kenmerken, zwartwit denken, de eigen ervaring niet kunnen loskoppelen van de realiteit (de zogenaamde ‘equivalence mode’), geen afstandname van zichzelf kunnen nemen, .. (Fonagy et al., 2002). Een ‘mentalization-based treatment’ (MBT) (Bateman & Fonagy, 2004) is een behandeling die de theorie van het mentalisatieproces in de praktijk probeert om te zetten en tevens uitgaat van de ontwikkelingstherapie. Het wordt momenteel vooral toegepast bij personen met een borderline problematiek. Deze mensen worden gekenmerkt door moeilijkheden met de emotieregulatie (Fonagy & Bateman, 2006) en vertonen dan ook vaak alexithyme eigenschappen (Guttman & Laporte, 2002). Bij deze behandelvorm wordt een mentalisatieproces op gang gebracht, zodat de patiënt over zijn mentaal functioneren begint na te denken, hij dient te leren herkennen wat in hem omgaat en moet op een andere manier leren nadenken over de eigen psychische wereld. De therapeut vraagt niet naar gevoelens of emoties, aangezien hij ervan uitgaat dat het subject deze amper kent (Fonagy, 1989). De patiënt heeft het moeilijk om te denken over zijn eigen en andermans intenties en stemmingen. Wel kan gevraagd worden om de mentale toestand te illustreren, bijvoorbeeld door te peilen naar wat er vooraf ging. Door de belevingswereld te belichten wordt het innerlijke denken en voelen gestimuleerd en kan de therapeut deze spiegelen. De verwachting hierbij is dat begrip voor de heftigheid van gevoelens en de koppeling ervan aan een concrete situatie ertoe leidt dat de persoon in de toekomst het gevoel beter zal kunnen reguleren. Hiermee gelijklopend wordt het accent ook gelegd op het ontwikkelen van een taal-en begrippenkader. De therapeut speelt bijgevolg dan ook een belangrijke rol in het onderscheiden en verbaliseren van geestestoestanden (Bateman & Fonagy, 2004; Schalwijk, 2006; Verheugt-Pleiter & Deben-Mager, 2006). 29 De capaciteit om zichzelf te reguleren duidde Fonagy et al. (2002) aan met het begrip affectregulatie. Gross (1999) definieert dit concept als: “processes by which individuals influence wich emotions they have, when they have them, and how they experience and express these emotions (pp.275)”. Een specifieke vorm van affectregulatie is ‘gementaliseerde affectiviteit’ (mentalized affectivity), wat verwijst naar het modeleren en revalueren van affecten (Fonagy et al., 2002). Anders omschreven gaat het dus om het ontdekken van de subjectieve betekenis van een affectieve staat. In MBT wordt affectiviteit nagestreefd, omdat het bijdraagt tot een verdere differentiatie van het innerlijke leven. Positieve affecten kunnen hierbij gepromoot worden, terwijl het omgaan met negatieve affecten verbeterd kan worden (Jurist, 2005). Affectiviteit kan gezien worden als een proces dat uit verschillende stappen bestaat. Fonagy et al. (2002) beschrijft het als bestaande uit drie elementen; • Een eerste element is het identificeren van het affect, wat wijst op het labelen van de basisemotie die gevoeld wordt. Bij een persoon met alexithyme kenmerken is juist dit benoemen niet altijd evident, noch voor de patiënt, noch voor de analyticus. Soms weet men evenmin of het gaat om 1 affect of meerdere. Indien dit laatste het geval blijkt te zijn, kan het dan ook nuttig genoemd worden te bepalen welk gevoel het meest doorweegt en wat een eventuele relatie ertussen inhoudt. • Het bewerken of verwerken (`processing') van affecten zorgt er voor dat er een verandering kan optreden in intensiteit of duur. Het affect wordt gerepresenteerd en geïnterpreteerd. Het verfijnen van affecten kan hier wijzen op het opnemen van de eigen ervaringen en hierbij de levensgeschiedenis betrekken, wat dus een cruciaal moment kan inhouden binnen het proces van affectiviteit. De dimensie tijd wordt dus geïntegreerd, wat helpt om een verbinding te maken tussen verleden, heden en toekomst. • Het derde element betreft de expressie van affecten, wat niet noodzakelijk extern gericht hoort te zijn, bijvoorbeeld door communicatie. Zowel innerlijke als uitwendige methoden voor affectexpressie bevorderen de zelforganisatie. Het inwendig uiten van affecten is vooral consistent met het reflectief functioneren of met de capaciteit om te mentaliseren (Fonagy et al, 2002). Het subject kan binnen een veilige therapeutische omgeving deze 30 affecten trachten naar buiten te brengen. De therapeut promoot hierbij verbeelding en fantasie bij de patiënt zodat affecten gereguleerd kunnen worden. Concluderend gesteld gaat het bij deze behandeling dus vooral rond het opbouwen van veiligheid in de relatie en het aanbieden van spiegelingen. Gedrag of houdingen worden benoemd en gelinkt aan externe gebeurtenissen. Op die wijze wordt het affect ook rationeel benaderd, wat meer controle toelaat. De interventies richten zich dan ook vooral op het hier-en-nu en maken gebruik van wat er tijdens de interacties met de therapeut naar voor komt. Emotionele uitwisseling verschijnt trouwens in het hier en nu (Seikkula & Trimble, 2005) en door zich te focussen op deze gedachten, gevoelens en wensen, kunnen er representaties over gevormd worden (Fonagy & Bateman, 2006). De problemen worden een voor een aangepakt, met daarbij steeds voldoende aandacht voor wat wel goed gaat. Het gaat niet om het verwerven van inzicht, maar wel om het herstellen van mentalisatie. Door de benoemingen worden tevens begrippenkaders aangereikt, waardoor de alexithyme kenmerken gereduceerd worden. Naarmate dit frequenter gebeurt, wordt getracht dit tot een automatisch en inwendig proces te maken. Als laatste kan nog opgemerkt worden dat mentalisatie een proces is, het wordt niet alleen ontwikkeld doorheen het leven, maar dient tevens onderhouden te worden. Zonder voldoende validatie en spiegeling van volwassen relaties kan ook een gezonde volwassene ernstige regressies vertonen (Seager, 2006). 5.2.2.2 Aktuaalpathologie Freud (1978 [ 1894],[ 1896a]) gaf al aan dat een bepaalde soort patiënten niet in aanmerking kwam voor de analytische kuur. Hij benoemde deze groep als ‘aktuaalneurotische subjecten’. Het ging hierbij om mensen waarbij de endogene excitatie onvoldoende psychisch bewerkt werd. Verhaeghe (2002) herbenoemde deze groep als ‘aktuaalpathologie’, met als tegenovergestelde pool het psychopathologisch uiteinde van het continuüm. De psychopathologieën kenmerken zich door een structuur waarbij de secundaire elaboratie is doorgevoerd na de oedipale fase. De mens is het Symbolico-Imaginaire binnengetreden en dit binnen de verhouding tegenover het eigen lichaam en de Ander. Op die wijze vindt dan ook een 31 defensie tegenover het Reële plaats. In de behandeling staat hier dan ook betekenisreductie centraal. De betekenisvolle symptomen kunnen geanalyseerd worden om een fixatie erop op te heffen. Symptomen worden hierbij gezien als een manier om met innerlijke conflicten om te gaan. Pas als er sprake is van een fixatie waarin het subject vastloopt, kan het pathologisch worden. Bij aktuaalpathologieën zijn er echter geen betekenisvolle symptomen, de kuur moet dan ook compleet anders gedacht worden. Iets van de orde van het lichaam dringt zich aan, maar is niet benoembaar en bijgevolg niet communiceerbaar. Dit is wat herbenoemd kan worden als alexithymie. De bron hiervoor situeert zich in de onbeantwoorde vraag om bewerking door de ander. Het subject krijgt de mogelijkheid niet om symptomen te creëren, het accent blijft liggen op het uitgangspunt van de ontwikkeling. De fenomenen die optreden bevatten deze lichamelijke aspecten dan ook, waardoor ze meer in de medische kliniek terechtkomen. Interpretaties helpen dan ook niet, ze werken enkel schuldinducerend. Er is geen sprake van betekenisverlening en primaire verbalisatie, en als implicatie hierbij is er ook geen sprake van bescherming tegen de aandrift. Het subject gaat een rechtstreekse, onbemiddelde confrontatie aan met de lichamelijke arousal. Het belangrijkste effect hierbij is angst; een traumatische angst voor het onbenoembare en separatieangst wegens het niet verschijnen van een Ander die antwoord geeft. De aard van het affect en de hieruit voortvloeiende fenomenen moeten dan ook grondig in kaart gebracht worden. Gaat het hierbij meer om een traumatisch-automatische angst (bijvoorbeeld de paniekstoornis), om een angstequivalent (bijvoorbeeld somatisatie), of om een affectieve stoornis (bijvoorbeeld depressie). Er hoort tijdens het behandelproces eveneens voldoende tijd voor de anamnese plaats te vinden. Zo kan de primaire verhouding van het subject tegenover de ander bepaald worden. Het bepalen van die verhouding is cruciaal, aangezien het deze verhouding is die tot doel genomen wordt. Deze moet hersteld of geïnstalleerd worden, zodat er tot secundaire elaboratie kan overgegaan worden. Het is trouwens ook niet verwonderlijk dat de moeite met het identificeren en beschrijven van emoties gerelateerd kan worden aan sociale onzekerheid (Muller, Buhner, Ziegler & Sahin, 2008). Aktuaalpathologie en alexithymie zijn beiden concepten die kunnen wijzen op een verstoorde band met de ander die geen afdoende antwoord gaf, of betekenisverlening aan kon bieden. Er moeten vervolgens ook betekenaarskettingen opgebouwd worden om symptomen te kunnen creëren en naar de psychopathologische pool over te gaan. De therapeut kan hierbij vertrekken van 32 de ‘rest’-betekenaars, die teruggaan op de oorspronkelijke verhouding tussen subject en Ander. Op die wijze sluit hij zich ook aan bij het subject. Seikkula en Trimble (2005) benoemen dit als het incorporeren van de familietaal. Als dit goed gehanteerd wordt, kan de overgang naar een nieuwe, gedeelde taal van start gaan. Het gaat dus om constructie, in plaats van deconstructie. Dit impliceert in feite dat het proces van de subjectwording overgedaan wordt. Er komt een verhouding tot stand waarbinnen betekenaars aangereikt worden en waar het subject zich mee kan identificeren. Het gaat bij aktuaalpathologie om ‘subjectamplificatie’. Dit komt ook naar voor bij het ‘mirroring proces’ van Fonagy et al. (2002). En ook hier worden de interventies vooral op het hier en nu gericht om symbolische afstandname te kunnen installeren. De focalisatie op fenomenen is zeker niet voldoende, en mag ook niet te vlug gebeuren. Het gevaar bestaat erin dat door het accent op de somatische fenomen te leggen, er enkel een herhaling optreedt van de oorspronkelijke problematiek. Men gaat voorbij aan de echte oorzaak die gegrond is in de primaire verhouding, met als mogelijk risico herval, alcoholmisbruik, angst-en stemmingstoornissen.. . Dit bleek althans uit effectonderzoek op langetermijn van fenomeengerichte benaderingen, zoals cognitieve gedragstherapie (Shear, Cooper & Klerman, 1993; Shear & Weiner, 1997). De klemtoon komt vooral te liggen op de verhouding en de constructie die hierbinnen mogelijk wordt. Op die wijze kan het subject de aktuaalpathologische positie verlaten en overgaan naar een meer psychopathologische. Het gaat echter wel om het aanreiken van betekenaars en niet om het opleggen ervan. Het gevolg is dat door de inbedding in betekenaarsconstructies, de primaire angst ook veel hanteerbaarder zal zijn. Door iets te kunnen benoemen, hebben we het gevoel dat we er meer controle over hebben. Pas als er voldoende woorden zijn, kan er echt worden gesproken. 5.2.3 De grens van het woord; conclusies uit de praktijk 5.2.3.1 Inleiding De link met trauma bleek duidelijk uit het voorgaande. En ook somatisatiefenomenen kwamen al eerder aan bod. Beide stoornissen kunnen dan ook gesitueerd worden op de aktuaalpathologische pool. De bewerking vond niet plaats door de falende interventie van de ander. Er hoort nog een verbale constructie plaats te vinden (Verhaeghe, 2002). Mensen die gebaat zijn met gesprekstherapie beheersen reeds op zichzelf bestaande sleutelvaardigheden. Anderen kregen dit niet aangeleerd en volgens Gendlin (1981) kan dit dan ook niet door therapie alleen gebeuren. Het 33 is in de eerste plaats belangrijk om de affectieve inhouden te leren herkennen en de vraag is of dit lukt met verbale interventies alleen. In wat volgt worden onderzoeksbevindingen aangebracht over trauma en somatisatie. Deze tonen aan dat het maken van deze bewerking niet zo vanzelfsprekend is. “Het psychische en fysieke treden altijd gezamenlijk op:.. alleen in onze voorstelling, maar niet in de werkelijkheid, zijn zij twee verschillende zaken. We zien ze alleen als twee,omdat onze geest niet bij machte is, ze als eenheid te denken” (Jung, 1935, p.75). 5.2.3.2 somatisatie opnieuw belicht Hierboven kwam al aan bod dat mensen met een meer aktuaalpathologische structuur vaker in de medische kliniek terechtkomen. Dit in een poging om alsnog een antwoord te krijgen op de niet begrepen aandrift van het lichaam. Deze lichamelijke excitatie werd niet bewerkt, waardoor deze onlustvolle sensaties ter hoogte van het lichaam kunnen blijven hangen (Verhaeghe, 2002). Verondersteld wordt dat alexithyme patiënten zich over het algemeen onvoldoende realiseren dat deze sensaties de lichamelijke manifestaties van emoties kunnen zijn. De beleving van het lichaam als geheel (en als affectief object) raakt daarbij op de achtergrond. Daardoor zouden zij een groter risico lopen om onschuldige lichamelijke klachten toe te schrijven aan een lichamelijke aandoening waarvoor medische hulp wordt gezocht en waarvoor vervolgens geen medische verklaring kan worden gevonden (De Gucht, 2002). Alextithymie kan dus beschouwd worden als een belangrijke, hetzij een onrechtstreekse risicofactor voor somatisatie. (Nemiah et al., 1976; Sifneos, 1996; Taylor et al., 1997). Dit werd bevestigd in een neurobiologisch onderzoek naar emotieverwerking bij vrouwen met alexithymie (Karlsson, Naatanen & Stenman, 2008). Hun bevindingen suggereren dat de lichamelijke regionen in de hersenen (die zich bevinden in de sensorische en motorcortex) meer geactiveerd werden bij het aanbieden van emotionele stimuli dan bij de controlegroep. Dit kan dan ook gerelateerd worden aan het vlugger ervaren van deze lichamelijke sensaties. Daarenboven blijken ook risicofactoren voor alexithymie (negatieve ervaringen, misbruik, verwaarlozing, ... ) de kans op somatisatieproblematieken te vergroten (Bass &Murphy, 1995). De Gucht (2002) toonde echter aan dat in de meeste gevallen lichamelijke klachten niet in de plaats komen van psychische klachten. Uit haar studie bleek dat neuroticisme en alexithymie geen rechtstreeks verband hebben met ziekteverschijnselen. De graad van mentale bewerking speelt hierbij vermoedelijk een rol. Het niet kunnen herkennen van gevoelens, een aspect van alexithymie, hangt echter wel samen met een slechtere genezing van medisch onverklaarbare klachten. 34 McDougall (1974, 1979, 1982, 1989) meent dat psychosomatische patiënten gekenmerkt worden door een extern-gericht denkvermogen, wat een inzichtoriënterende behandeling bemoeilijkt. Ze zijn niet in staat tot introspectie (Shands, 1977). Volgens McDougall voelen psychosomatici niet, omdat ze overspoeld worden door affecten. Het subject kan hier slechts mee omgaan door de affecten te loochenen, of te verwerpen, waardoor ze niet voelen. Een lichaam kan slechts nog in fenomenen spreken als het zijn communicatie mogelijkheden verliest en dit werkt beangstigend. Om deze angst die door het lichaam gevoeld wordt uit de weg te gaan, kan communicatie dan ook liever vermeden worden. De complementariteit tussen de lichamelijke en verbale wijzen van expressie dient dus hersteld te worden. De preverbale of lichamelijke wijzen van expressie alleen zijn op zich niet genoeg. Het vormen echter wel de voorwaarden voor het verwerven van taal, zodat de lichamelijke zelfbeleving geherstructureerd kan worden (Van der Boom, 2006). Zin geven aan primitieve affectieve communicatie is ook een wezenlijk lichamelijke gebeurtenis, zoals ook aan bod kwam tijdens de bespreking van een mogelijke etiologie van alexithymie (McDougall 1974, 1979, 1982, 1989). Deze auteur geeft ook aan dat het bij psychosomatiek gaat om een verstoring van het samenspel tussen lichaam en geest, deze verstoring is trouwens een uitdaging voor iedere mens. Bij psychosomatische patiënten hoort deze complementariteit dus in de eerste plaats hersteld te worden. Enerzijds dient hiervoor de tolerantie voor het lichaam vergroot te worden, zodat de affecten in een minder overspoelende vorm kunnen opgenomen worden. Het ervarings- en communicatiepotentieel van het lichaam dient erkent te worden, op die wijze kan het leiden tot contact en een meer doorleefde lichaamsbeleving. Anderzijds moeten ook woorden gevonden worden voor de lichamelijk-affectieve ervaring, ze moeten talig betekenis krijgen (McDougall, 1974, 1979, 1982, 1989; Van der Boom, 2006 ). Pas dan kan een psychische structuur met inhouden opgebouwd worden. Krystal (1979) meende eveneens dat deze mensen wel vooruitgang kunnen boeken door psychotherapie, maar enkel als ze leren hun affectieve toestand te herkennen. McDougall maakt hierbij gebruik van het begrip ‘containment’. Deze term is afkomstig van Bion (1962a, 1962b) en duidt het bevatten en dragen van een ervaring aan door de verzorger, om ze daarna van betekenis te voorzien. Hierdoor wordt het maken van contact mogelijk en ontstaat affecttolerantie. De link met het verwerven van mentalisatie lijkt voor de hand te liggen: via spiegelende processen leert de moeder (of in een klinische context de therapeut) aan het kind om lichaamssignalen te lezen en te interpreteren. Ze probeert de ervaring te vatten en geeft die nadien in verwerkte vorm terug. Uit aktuaalpathologische opzicht zou gesteld kunnen worden dat de 35 lichamelijke aandrift niet psychisch bewerkt wordt en blijft hangen. De ander reikte onvoldoende betekenaars aan en bood geen ‘containment’. 5.2.3.3 trauma opnieuw belicht ‘We use our minds not to discover facts but to hide them’ Antonio Damasio Sommige mensen die een trauma doormaken, ontwikkelen later een Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). Symptomen die hierbij beschreven worden zijn herbelevingen van de gebeurtenis, vermijden van verwante prikkels, agitatie.. Veel mensen die een traumatische ervaring hebben meegemaakt, krijgen tevens vroeg of laat lichamelijke klachten (Albach, 1986). Vaak kunnen deze gerelateerd worden aan stress. Pas bij de behandeling van dit laatste, vaak in een medische setting, komt het traumatisch verleden naar boven. De relatie tussen alexithymie en PTSD op zich wordt in de literatuur vaak aangehaald, hoewel deze voorlopig nog onduidelijk is. Is alexithymie hierbij het resultaat van een trauma, of hebben deze mensen een groter risico op het ontwikkelen van PTSD? Uit aktuaalpathologisch opzicht kan gesteld worden dat een trauma op zich wijst op aspecten die niet direct symboliseerbaar zijn en dus evenmin in het woord gebracht kunnen worden. Zo stellen Hyer en Summer (1995) dat alexithymie normaal is bij traumaslachtoffers. Het gaat om een reactie op een bepaalde stressor (zoals emotionele arousal). In geval van PTSD gaat het echter om een inherente moeilijkheid met symboliseren. Alexithymie kan hier dan ook als een kwetsbaarheidsfactor gezien worden voor het ontwikkelen van deze stoornis (Verhaeghe, 2002). Van Hest, Vingerhoeds, Zwartjes & De Smet (1999) bevestigden deze hypothese door te stellen dat mensen met een PTSD ook al voor het trauma moeilijkheden hadden met het onder woorden brengen van emoties. En ook Mikolajczak en Luminet (2006) vonden in een onderzoek naar de stabiliteit van alexithymie dat de graad van alexithymie gelijk bleef, zelf als psychologische stress, of psychisch leed acuut steeg. Bij mensen met PTSD is de niet verbale kern van het traumatisch geheugen veelvuldig bestudeerd. In traumabehandeling gaat het juist niet om de verbale aspecten, maar om het non verbaal geheugen. Dit bevindt zich in de rechterhemisfeer en verloopt impliciet. Normaalgezien functioneert het samen met delen van de prefrontale cortex en de verbale aspecten in de linkerhemisfeer. Bij momenten van intense arousal kan het limbische systeem (in de subcorticale regionen) sensaties produceren die tegenstrijdig zijn met cognitieve overtuigingen. Sensorische en 36 emotionele elementen van de traumatische gebeurtenis raken gefragmenteerd en blijven als het ware zitten (Van der Kolk, 1996, 2003). Dit toont niet alleen de complexe dynamiek van het geheugen aan, maar ook de imprint ervan in het emotionele hersengedeelte. Omgaan met deze sensorische ‘imprints’ is dan ook een grote uitdaging voor de behandeling (Talwar, 2007). Succesvolle interventies trachten hierbij juist deze linker-en rechter hersenfuncties te integreren, waardoor ook de ervaringen geïntegreerd kunnen worden. En dit vooral op non-verbaal niveau (McNamee, 2004; McNamee, 2005). Om trauma te behandelen moeten therapeuten voorbij woorden en taal raken, om zowel de cognitieve, emotionele als affectieve elementen te koppelen. Hier wordt in het laatste hoofdstuk nog op terug gekomen, bij de bespreking van Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR). Bij deze techniek wordt er ingespeeld op het tot stand brengen van die koppeling (Shapiro, 2001). Lumley (2004) onderzocht of het schrijven of spreken over stressvolle gebeurtenissen een positieve invloed heeft op de gezondheid. Onderliggend hieraan is de hypothese dat het uiten ervan kan gezien worden als stressmanagement, doordat het vermijding of inhibitie tegengaat en zo de geproduceerde stress aanpakt en ondermijnt. De studie wees echter uit dat mensen met alexithyme eigenschappen géén voordeel halen uit het spreken of schrijven over de gebeurtenis. Verondersteld wordt dat dit komt doordat het beschrijven en identificeren moeilijk is, waardoor er ook geen generalisatie tot een coherent psychologisch verhaal kan gebeuren. Bovendien kan het zijn dat deze mensen door het schrijven zich meer bewust gaan zijn van hun onwelzijn, waardoor er meer klachten gerapporteerd worden. Dat het niet altijd bevorderlijk is om direct met de pijn in confrontatie te gaan, wordt ook gesuggereerd door een onderzoek dat uitgevoerd werd bij mannelijke veiligheidsmensen. Het suggereert dat sociale ondersteuning niet altijd een positief effect heeft op de mate van ‘disstress’ en PTSD. Ze maakten hierbij het onderscheid tussen emotionele steun (bijvoorbeeld het geven van bevestiging, er ‘zijn’ voor iemand, iemand aanmoedigen om vol te houden,..), instrumentele steun (praktische adviezen en algemene informatie geven) en sociaal gezelschap (uitnodigen om mee te doen aan een ontspannende activiteit). Slechts instrumentele steun en sociaal gezelschap deden hierbij het niveau van stress dalen. Emotionele ondersteuning vestigt echter de aandacht terug op het incident, waardoor de stress stijgt (Declercq, Vanheule, Markey & Willemsen, 2007). Deze bevindingen in de context van alexithymie worden echter tegengesproken door twee andere studies. Solano, Donati, Pecci, Persichetti en Colaci (2003) vonden dat alexithymie daalde indien preoperatioire patiënten over hun stressvolle gedachten schreven. En ook Peaz, Velasco en 37 Gonzalez kwamen tot de conclusie (1999) dat het schrijven over stress wel een positief effect had; positieve affecten werden meer teruggevonden enkele maanden later, terwijl de score op de TAS daalde. Mogelijk gaat het hier dan ook om secundaire alexithymie, of de toestandsafhankelijke vorm. In de studie van Lumley (2004) werd er wel gewerkt met mensen met chronische gezondheidsproblemen. Het kan zijn dat deze minder baat hebben bij ‘disclosure’ dan mensen met een matig stressniveau en hoge TAS scores. Aangezien gewerkt werd met verschillende populaties, is het dan ook niet mogelijk hier een conclusie uit af te leiden. Van Hest et al. (1999) vonden dat psychotherapie bij traumaslachtoffers wel een gunstig effect heeft en dan in het bijzonder op het ‘extern gericht’ denken. Het introspectieve vermogen wordt bevorderd, hoewel het beschrijven en identificeren van emoties nog steeds moeilijk blijft. Ze stellen eveneens dat naarmate de alexithymie structureler is meer aandacht moet besteed worden aan het trainen van waarnemen, verbaliseren en tot uitdrukking brengen van emoties. Pas nadien kan de traumatische ervaring op zich opengelegd worden. Indien hier geen rekening mee gehouden wordt, kan het subject overweldigd worden door de intensiteit van de emoties (Seikkula & Trimble, 2005; Shapiro, 2001; Van Hest et al., 1999). 5.2.4 Conclusie betreffende de verbale behandeling Zowel wat betreft trauma behandeling als het behandelen van somatisatieproblemen, kwam aan bod dat het maken van de koppeling tussen affect en cognitie niet makkelijk is. Bij somatisatie hoort eerst het affect op zich herkend te worden. Pas nadien kan het verbaliseren en benoemen tot stand komen. Bij trauma wordt vooral het belang van de ‘sensorische imprints’ (Talwar, 2007) naar voor geschoven. Werken via het woord alleen lijkt niet altijd voldoende te zijn. Lumley (2004) stelt hierbij dat personen met alexithyme karakteristieken wel voordelen kunnen halen uit het schrijven of verwoorden van emoties, of uit inzichtoriënterende technieken, maar dat ze hiervoor wel meer tijd, oefening en begeleiding nodig hebben. Het is belangrijk om voldoende tijd te nemen hiervoor. Uit een eerdere studie (Lumley, Downey, Stettner, Wehmer & Pomerleau, 1994) bleek dat gedragstherapeutische technieken meer aan te raden zijn voor deze mensen, wegens de gestructureerde, externe en niet emotioneel gerichte interventies. Emotionele steun had trouwens niet altijd een positief effect op de mate van welbevinden (Declercq, Vanheule, Markey and Willemsen, 2007). Effectonderzoek op lange termijn bracht echter heel wat herval, comorbiditeit en 38 restsymptomen aan het licht (Shear et al., 1993; Shear & Weiner, 1997). Volgens Verhaeghe (2002) komt dit doordat men aan de kern van het probleem voorbijgaat; namelijk op vlak van verhouding. Het accent hoort te liggen op constructie, een proces van opbouwen in een veilige therapeutische relatie. Dit kwam trouwens ook ten volle aan bod in de ‘mentalisation based treatment’. Evidentie voor de positieve effecten van deze behandelvorm groeit nog steeds (Roth & Fonagy, 2005). De waarde van de behandeling ligt hierbij in de ervaring dat een ander de ‘mind’ van de patiënt in de zijne houdt (Fonagy & Bateman, 2006). Het gaat dus ten volle om de therapeutische verhouding op zich. Betekenaars worden aangereikt (maar niet opgelegd), waar het subject zich mee kan identificeren (incorporeren) om ze in vervolgens in het narratief verhaal te integreren. Gendlin (1981) merkt hierbij op dat de woorden die we ter beschikking hebben van buitenaf komen, het gaat om ‘toegevoegde woorden’. Meestal brengen deze echter geen verandering op gang, als die al tot stand komt gaat het vaak om een voorlopig en beperkt gegeven. De reden hiervoor situeert hij in het feit dat deze woorden de ervaring nooit helemaal een herkenning en een gevoel van thuis voelen brengt. Laderman & Roseman (1996) stellen aanvullend dat geestelijke ziekte en daartegenover het ‘genezen’ ervan geen zaken zijn waarover gedacht wordt, maar eerder fenomenen zijn die gevoeld worden. Als een therapie succesvol wenst te zijn, horen de zintuigen dus in acht genomen te worden. De wisselwerking tussen eigen beleving (de aanvankelijk onbenoembare roerselen in het lijf) en het woord dient dus voorop gesteld te worden (Gendlin, 1978). Servan-Schreiber (2007) meent hierbij dat non-verbale therapieën direct kunnen inwerken op het lichaam, wat nuttig kan zijn om nader te bestuderen. Kächele en Scheytt-Hölzer (1990) menen echter dat het scherpe onderscheid tussen verbale en non-verbale therapieën onterecht is. Wel wordt de taal in non-verbale therapieën niet zo nadrukkelijk als therapeutisch middel gebruikt. Dit is jammer, zo stellen ze, aangezien ook de taal non-verbale aspecten bevat zoals melodie en ritme. Bij de uitwisseling van woorden tijdens de klassiek psychoanalytische situatie komt ook een affectieve lading vrij. De therapeut let niet alleen op wat er gezegd wordt, maar ook hoe iets gezegd wordt. Taal is behalve een communicatiemiddel, ook een middel tot expressie (Simhoffer, 1995). Of zoals Häerlin het stelt; “Wat de lichaamstherapeut met de beroering der handen doet, doet de gesprekstherapeut met de beroering van de stem” (1984, pp.215). Hoewel er hier geen behandeling vooropgesteld wordt die een uiteindelijke verbetering en complete ‘genezing’ beoogd, dient eerst en vooral gewezen te worden op het noodzakelijke tekortschieten van elke behandeling. Hoe graag we ook wensen te geloven dat alles bemeesterd kan worden, 39 concepten zoals doodsdrift, het genot, het reële, maken de structurele onmogelijkheid van het onbehandelbare duidelijk (Billet, 2003). 5.3 behandeling via non-verbale technieken 5.3.1 Inleiding De mens heeft een lichaam en is zijn lichaam ook, het menselijk bestaan en samenleven, speelt zich af in het teken van de lichamelijke ontmoeting (Nijs, 1995). De meeste communicatie is dan ook non-verbaal. Het medium waar we mee voelen is het lichaam en 50% van onze communicatie wordt bepaald door lichaamstaal. Slechts 35% verloopt door de intonatie van de stem en de rest, zo’n schamele 15%, is voor het gesproken woord (Van Der Beeck, 1995). Het lichaam drukt tevens niet alleen een actuele toestand uit, maar zoals we zagen ook het verleden. Het draagt daardoor de ervaring van een heel leven met zich mee (Miller, 2004). Pas als het gevoel ‘naar boven komt’, kan ratio er een invloed op uitoefenen. Daartoe dient het affect eerst in de ontwikkeling op een voldoende wijze gespiegeld worden, wat benoeming en symbolisatie toelaat. Naar behandeling toe impliceert dit dat taal die niet geworteld is in een lichamelijk-affectieve ervaring onvoldoende therapeutische kracht bezit (Van der Boom, 2006). Maar omgekeerd geldt ook dat men met de ervaring op zich, zonder talige bewerking, niet veel is. Het alleen voelen van emoties is niet helend, er moeten ook woorden aan gegeven worden. Door het benoemen kan inzicht vergroten en kunnen ze beter geplaatst worden, waardoor het subject dan ook meer controle zal ervaren (Simhoffer, 1995; Van der Boom, 2006). De eerste stap blijft echter het in contact komen met de affectieve ervaring op zich en ook dit is niet eenvoudig, omdat het euvel zich niet op een mentaal, maar op een emotioneel niveau bevindt. Aangezien het limbisch systeem (de zetel van onze emoties) in zo’n nauwe verbinding met het lichaam bestaat, is het dikwijls eenvoudiger om op de emoties in te werken via het lichaam dan via de taal. Lichamelijke toegangswegen zijn directer en vaak krachtiger dan het denken en de taal. Klachten via het gevoel behandelen maakt hierbij eigen processen los, die ruimte geven aan emotionele ontlading (Servan-Schreiber, 2007; Van Der Beeck, 1995). Non-verbale therapie is een ruim begrip, een volledige opsomming van alle mogelijke technieken is dan ook niet mogelijk. Het gaat hier ook niet om processen waarin het lichaam rechtstreeks 40 aangeraakt wordt. Dit is eerder het domein van fysiotherapeuten en kinesisten. Deze kunnen echter vaak wel een belangrijke aanvulling bieden op de psychotherapeutische behandeling, De deelgebieden die hier aan bod komen zijn in de eerst plaats kunst, creativiteit en muziek. Dit zijn meer expressieve methoden. Daarnaast komen ook meer impressieve methoden aan bod. Deze mobiliseren meer de belevingen en ervaringen in het lichaam. Ze worden onder andere toegepast om de lichamelijke bewustwording en zelfbeleving te verbeteren (Boersma, 1999; Hannemann, 2006). Voorbeelden hierbij zijn relaxatie en het gebruik van beelden en voelen, zoals bij (zelf)hypnose en visualisaties. Zowel de expressieve als impressieve methoden hebben echter gemeen dat het lichaam aangewend wordt als instrument in het behandelproces. Als laatste wordt ten slotte de techniek van Eye Movement Desensitization Reproccessing (EMDR) toegelicht. Deze maakt gebruik van zowel verbale middelen als non-verbale middelen. Wegens de efficiënte resultaten bij de behandeling van trauma lijkt het echter nuttig deze techniek eveneens te bespreken. 5.3.2 creativiteit, kunst en muziek 5.3.2.1 Creativiteit en kunst Ook binnen creatieve therapie en specifieke vormen zoals beeldende creatieve therapie, danstherapie, dramatherapie en muziektherapie zijn er grote verschillen van visie en aanpak. De creatie van een imaginaire wereld maakt het mogelijk om afstand te nemen van de harde realiteit. Deze verbindt ons echter ook met onze gevoelens ten aanzien van die realiteit en op die wijze verbinden we ons ook weer met onszelf. Wat het subject beweegt, kan naar buiten gebracht worden, geprojecteerd worden op het medium waar hij mee werkt: dans, drama, muziek of beeldend werk (Simhoffer, 1995). In die zin is therapeutische arbeid het constitueren van een zin (Petzold, 1987). Iedere situatie bevat al die zin, alleen moet ze er nog uitgehaald worden en worden uitgesproken om een zin te worden. In de creatieve therapie wordt daarbij gebruik gemaakt van beelden en metaforen, waarvan de code gevonden moet worden. Metaforen hebben daarbij het voordeel dat ze niet specifiek zijn, maar wel beschrijvend werken. Er wordt van uit gegaan dat deze beelden op een af andere wijze voor het leven van de cliënt staan en ze dragen dus een betekenis. De mens wordt gezien als een scheppend en creatief wezen. Wat hij daarbij schept, is een metafoor (Hayes, Barnesholmes & Roche, 2001; Simhoffer, 1995). Hoewel veel therapeuten wijzen op de voordelen van creatieve therapieën (Appleton, 2001; Chapman, Morabito, Ladakakos, Schreier & Kundson, 2001; Hannemann, 2006; Talwar, 2007; Van 41 der Kolk, 1996), zijn de gecontroleerde studies hierover vrij beperkt. Wel aanwezige onderzoeken kaderen niet zelden in het veld van de neurobiologie (Talwar, 2007). In het kader van alexithymie dient hierbij rekening gehouden te worden met een verminderd vermogen om te fantaseren en gevoelens en wensen symbolisch voor te stellen. De vraag is dan ook of creatieve technieken een nut kunnen hebben. Van der Kolk (1996) gaf in zijn werkstuk “Traumatic stress” de suggestie om gebruik te maken van visuele expressieve- en drama technieken bij de behandeling van alexithymie. Hij benoemt daarbij twee algemene technieken; het systematisch ondersteunen bij het (opnieuw) leren herkennen en benoemen van emoties en als tweede het stimuleren van spel en fantasie. Dit laatste brengt Ernst Kris naar voor (1952) als hij het heeft over creatieve activiteit. Het zorgt ervoor dat controlerende, ordenende functies losgelaten worden en dat primaire, ongeordende associatieve processen tijdelijk de overhand nemen. Dit controleverlies kan dan het karakter krijgen van een spel. Merk hierbij op dat Fonagy et al. (2002) doe-alsof spelletjes (in de ‘pretend mode’) ziet als een voorwaarde om tot mentalisatie over te gaan. Volgens Ulman (1986) is de kracht van de beeldende creatieve therapie, dat de cliënt aan den lijve kan ondervinden dat hij goed functioneert op het moment van de kunstproductie. Gehlen (1982) gebruikt hierbij de term ‘ontlast’, of een gevoel van geconcentreerd zelfgenot dat geen extern doel dient. Het werk hoeft ook niet in alle elementen onderzocht te worden om het te kunnen vatten, op zich is het al compleet en af, in het hier en nu. Bovendien wordt de capaciteit van de zintuigen aangescherpt en daarmee het inzicht om er zelf actief op te reageren. In een kunstwerk kan zich dus ook een nieuwe werkelijkheid ontvouwen en ontwikkelingen plaatsvinden (Simhoffer, 1995;Hannemann, 2006). Spinoza stelt; ‘’Kunstproductie is de zelfschepping van een zojuist nog obscure subjectiviteit, waar we blij en trots mogen op zijn. Het is de creatie uit het niets van een eigen werkelijkheid, het is een worden, ‘een overgang van geringer tot groter volmaaktheid’ die blijheid en zelfvoldaanheid over de eigen macht tot handelen tegelijk is” (Spinoza, 1979, pp. 190). Het valt dan ook niet te verwonderen dat creatieve therapie gevoelens van depressie en isolatie vermindert. De angst daalt tijdens het werken en stimuleert gevoelens van hoop, bemeestering en competentie. Hierdoor toont het dan ook de kracht van keuze (Hanney, 2002; Hannemann, 2006).Tegenstrijdigheden van gevoelens worden dan ook makkelijker geaccepteerd, al wat gedacht wordt, mag naar voren komen. Het belang hiervan komt trouwens ook naar voor tijdens 42 gesprekstherapie. Het voelt goed om alle emoties te mogen ervaren (Lilliengren & Werbart, 2005). Door deze uit te drukken, laat de cliënt er zich tevens mee in. Diffuse spanningen en chaotische gevoelens krijgen een ordening, een concreet gestalte. Ulman (1986) merkt hierbij op dat het in het veranderend beeldend werk ervaren inzichten echter ook willen verwoord worden. Nieuwe inzichten gaan hierbij vaak gepaard met het spontaan verbaliseren ervan. De effecten van kunsttherapie in het bijzonder en andere vormen van non-verbale therapie in het algemeen worden vooral bestudeerd in het werken met traumapatiënten. Volgens Meijer-Degen en Lansen (2006) zou een effectieve behandeling voor getraumatiseerde patiënten uit kunsttherapie kunnen bestaan. De auteurs gaan uit van zwaar getraumatiseerde mensen in het algemeen, waarbij verbale therapie vaak onvoldoende blijkt, omdat deze mensen niet over de nodige woorden en concepten beschikken. Aangezien gedacht wordt dat ernstige of lange termijn verstoringen in de vroege kindertijd de ontwikkeling van het emotioneel functioneren kunnen beschadigen, horen de therapeutische aanpakken gewijzigd te worden voor deze groep mensen. Er moet hierbij meer aandacht gegeven worden aan het trainen van de perceptie of het verbaliseren en uiten van emoties. Pas daarna kunnen de traumatiserende emotionele ervaringen geëxploreerd worden (Van Hest et al., 1999). Een voorbeeld hiervan kan kunsttherapie zijn. In kunsttherapie zouden hun emoties duidelijk kunnen zijn in hun werk, ook al is dit eerder op verdoken wijze. Tekeningen kunnen de mens op het spoor brengen van innerlijke conflicten of problemen waarover niet gepraat kan worden (Goehtals & Van Der Avoort, 1998). Of ‘arts makes the invisible visible’, zoals Paul Klee aangeeft. In de tekeningen van de patiënt bestaat de wereld uit kleur en vorm, de innerlijke wereld daarentegen blijft vaak leeg en ongedifferentieerd. De kracht van deze therapievorm bestaat vooral uit het aanbieden van de mogelijkheid om te communiceren op een symbolische of metaforische wijze. Zo kan ook vormgegeven worden aan ervaringen, emoties en fantasiebeelden die nog niet uitgesproken kunnen worden (Muijen, 2001; Winnicott, 1971). Er is wetenschappelijke evidentie voor de nietverbale kern van het traumatisch geheugen (Van der Kolk, 2003). Het geheugen vervormt informatie en herschikt het in geval van nieuwe info. Bij PTSD patiënten worden geuren, beelden, gewaarwordingen die te maken hebben met het trauma echter wel ‘in originele vorm’ opgeroepen. Een behandeling hoort dan ook zowel de cognitieve, emotionele en fysiologische niveaus van een trauma te bevatten, wil het rekening houden met de sensorische imprinten. Verondersteld wordt dat kunsttherapie de rechter en linker hersenfuncties kan integreren, wat ook deze ervaringen kan integreren en dit vooral op een non-verbaal niveau (McNamee, 2004, 2005). Bij de bespreking van de etiologie vanuit neurobiologisch standpunt, kwam tevens de termen expliciet en impliciet 43 geheugen aan bod. Tekenen is meer een automatisch verlopende activiteit die een beroep doet op het impliciet geheugen. Over de tekening praten, doet echter meer een beroep op het expliciet gedeelte dat zich in het linkerbrein bevindt. Op die wijze kan er een koppeling tussen beide tot stand komen (Rothschild, 2000; Talwar, 2007; Van der Kolk, 1994). Ziadel (2005) geeft echter aan dat er geen evidentie bestaat voor het feit dat er creativiteit slechts op 1 hemisfeer beroep doet. Integendeel, zowel de linker als rechterhemisfeer zouden gelijktijdig geactiveerd zijn tijdens de productie van kunst. McNamee (2004) sloot zich hierbij aan en meent dat kunsttherapie hierbij zowel verbale als non-verbale processen aan bod laat komen. ‘Bilaterale kunst’ baseert zich hierbij op het gebruik van het werken met beide handen om herinneringen en ervaringen uit de beide delen van het brein te integreren (McNamee, 2004; Talwar, 2007). 5.3.2.2 Muziek Zoals eerder aangehaald spelen ouder-kind dialogen een belangrijke rol in de ontwikkeling van communicatievaardigheden en helpen ze het kind voorbereiden op verbale communicatie. Muziek is geen taal die verwijst naar symbolen of concrete objecten, het wordt dus begrijpelijk dat de puur zintuiglijke ervaring van klanken bij uitstek een appel doen op de emoties. Bovendien kan muziek gezien worden als een belangrijk instrument om bepaalde stemmingen op te roepen en emotionele beschermingsmechanismen te doorbreken (Bruscia, 1987; Martin, 1990) en wordt het beschouwd als een preverbale vorm van emotie (Stansell, 2001). Door muziektherapeuten worden vaak parallellen getrokken met strategieën uit ouder-kind interacties (Tyler, 1998; Wigram, 1999).Beide situaties vertonen hierbij een kader voor wederkerigheid, groei en ontwikkeling. Janet Graham (2004) onderzocht bijvoorbeeld het belang van muziektherapie bij zwaar mentaal gehandicapte personen. Deze mensen blijven soms steken in een preverbaal stadium en kunnen hun emoties zoals pijn en woede slechts uiten door geluiden (huilen, roepen, schreeuwen). Indien het om een preverbale volwassene gaat, is er, net zoals bij de kinderen, ook sprake van afhankelijkheid ten opzichte van de verzorger. De muziektherapeut gaat hierbij uit van de instrumentele en vocale antwoorden, om deze te integreren in de muziek. De therapeut deelt hierbij dezelfde mentale toestand als die van de patiënt, wat aangeduid kan worden als het ‘Iso principle’ (Altshuler, 1943), of met een recentere term ‘intunen’ (Bunt, 1994). Pas na een tijd wordt getracht de onderliggende gevoelens, bewegingen en gezichtsuitdrukkingen te interpreteren en te reflecteren. Net zoals in het ontwikkelingsproces bij een kind ervaart het subject hierdoor het gevoel gehoord, geaccepteerd en ondersteund te worden. Het gaat om een wederzijdse 44 emotionele ‘attunement’ in termen van gelaatsuitdrukkingen, handgebaren en timbres. Op die wijze worden ook de communicatieve mogelijkheden van het uiten van gevoelens aangeleerd. Muzikale responsen worden gerelateerd aan emoties, wat het delen van deze emoties dan ook mogelijk maakt (Graham, 2004; Seikkula & Trimble, 2005). Het is dan ook een deel van de taak van de muziektherapeut om de cliënt te helpen met het ook verbaal verwerken van de opgedane ervaringen in therapie (Moreno, 1988). Bodner et al. (2007) stelden een studie op die het gebruik van droevige muziek naging bij het overschrijden van de verbale barrière bij mensen met een majeure depressieve stoornis. Deze mensen vertonen vaak moeilijkheden met het verbaliseren van emoties, wat aangeduid wordt als alexithymie. Op droevige muziek vertonen ze echter een meer geëlaboreerde verbale omschrijving van de muziek in vergelijking met blije, angstopwekkende, of kwade muziek. Gesuggereerd wordt dat droevige muziek de interesse van de patiënt stimuleert en zo de motivatie stijgt om affecten in woorden om te zetten. Droevige muziek wordt meer gezien als een object om emoties te projecteren, wat belangrijk kan zijn om een werkbare verhouding met de therapeut tot stand te brengen. Nadat deze primordiale relatie tot stand is gekomen, kan overgegaan worden op meer emotioneel gevarieerde tonen en muziek. Ook deze auteurs brengen het belang naar voor van het maken van een emotionele fit met de patiënt, waarop vervolgens verdere exploratie kan plaatsvinden. 5.3.3 lichaamsgericht werken; zelfhypnose, relaxatie en visualisatie Bij hypnose staat het werken met beelden en emoties centraal. Dit kan een wezenlijke aanvulling zijn op het exploreren van mentale processen en de kracht van mentale representaties. Een grote misvatting van hypnose is de gedachte dat de gehypnotiseerde naar believen kan gemanipuleerd worden, wat niet klopt. Hypnose is in wezen altijd zelfhypnose, waarin men te allen tijde de controle behoudt over wat er gebeurt. Eigen aan dit gebeuren is een veranderde bewustzijnstoestand of trance. Er wordt gestart met een geïnduceerde staat van mentale relaxatie. Deze toestand vergroot juist de controle over lichaamsprocessen en sensaties (Goehtals & Van Der Avoort, 1998). Een vorm van zelfhypnose is het uitvoeren van visualisatieoefeningen, waarbij men lichaam en geest tot diepe rust en ontspanning brengt. In die zin gaan visualisatieoefeningen altijd hand in hand met relaxatieoefeningen. Voor veel mensen geldt dat ze de ervaring niet meer kennen om zich volledig en diep te ontspannen. Dit geldt in het bijzonder voor mensen met PTSD. Relaxatie 45 oefeningen kunnen hierbij nuttig zijn, wegens de nadruk op het gewaarworden van het eigen lichaam. Zo kan tevens geleerd worden om de reacties van het lichaam beter te kennen en spanning bewust los te laten. Er bestaan hierbij verschillende soorten technieken, de ‘beste’ wordt daarbij vooral door de patiënt zelf bepaald (Goehtals & Van Der Avoort,1998). Gendlin (1981, 1997) beschrijft bijvoorbeeld het proces van focussen, waarbij via een diepe aandacht voor het innerlijke meer kennis over gevoelsprocessen in het lichaam kan verschijnen. Als startpunt wordt hierbij uitgegaan van een vage, fysieke ervaring. Gendlin benoemt dit als een ‘ervaren gevoel’ (1981). Het is aanvankelijk onduidelijk en onherkenbaar. Dit zou kunnen overeenkomen met een ongesymboliseerde lichamelijke aandrift. Door erop te focussen, kan het echter langzaamaan scherper en duidelijker gemaakt worden. Om deze verandering te bewerkstelligen, wordt gebruik gemaakt van beelden en metaforen. Enige mogelijkheid tot fantaseren is dus wel nodig, wat moeilijk kan zijn bij mensen met alexithymie. Deze techniek wordt vooral toegepast in de context van psychosomatische problematieken. Verondersteld wordt dat deze mensen zo meer controle verwerven over de herkenning van emoties en de impact ervan op lichamelijke gewaarwordingen (Noeker, von Ruden, Staab & Haverkamp, 2000). De meest bekende relaxatieoefening is wellicht de autogene training van Schultz (1982) waarbij verschillende spiergroepen afwisselend gespannen en ontspannen worden, terwijl men let op de gewaarwordingen in het lichaam. Deze training is afgeleid van (zelf)hypnose en betekent letterlijk “uit jezelf komend, van binnenuit ontstaan”. Friedlander, Lumley, Farchione en Doyal (1997) onderzochten de invloed van autogene relaxatie bij een aantal personen met en zonder alexithyme kenmerken. Ze vonden dat de alexithyme groep vergelijkbare niveaus van fysieke en subjectieve ontspanning vertoonden met die van de niet alexithyme groep. Wel bleken mensen met alexithymie meer desinteresse en moeilijkheden met fantaseren te rapporteren. Desondanks bleek het toch een nuttige techniek. Suzuki (2005) besprak in een case studie echter een vrouw met alexithymie die wel een verbetering in fantaseren en verbeelden rapporteerde. Ze kon bovendien beter haar emoties verbaal uiten, zowel in hypnotische toestand als daarbuiten. Ook Kraft et al (2003) vonden dat mensen met migraine en een hoge graad van alexithymie meer baat hadden bij relaxatie training in vergelijking met het schrijven of spreken over hun emoties. Relaxatie en visualisatie oefeningen helpen bovendien het vertrouwen in het eigen lichaam te herstellen, actief te werken aan de eigen toekomst en mee verantwoordelijkheid op te nemen voor het eigen herstel (Goehtals & Van Der Avoort, 1998; Stelter, 2000). Door visualisaties wordt niet alleen de beleving en de emotionele lading beïnvloedt, maar ook de reacties van het lichaam (Laidlaw, 1996). 46 Lichamelijke therapieën in het algemeen kunnen tijdelijk veel verlichting geven doordat ze spanningen verminderen en pijn opheffen. Deze klachten kunnen later echter opnieuw terugkomen, wanneer de oorzaken van die emoties onbekend moeten blijven om negatieve consequenties te vermijden. Hier schuilt dan ook een gevaar in van visualisatieoefeningen. De kans bestaat erin dat ‘negatieve’ ouder-kindrelaties geïdealiseerd worden, wat eigenlijk een versterking van de leugen inhoudt. Kunstmatig opgewekte gevoelens kunnen de verwachting creëren van toch nog liefgehad te worden. De kans bestaat er dan ook in dat het subject enkel ontgoocheling voelt na het uitvoeren van de oefeningen. Negatieve emoties mogen ervaren, kan echter wel helpen om ze nadien om te zetten in zinvolle gevoelens. Maar dit kan maar door de ware oorzaak ervan te (h)erkennen. “Pas als de volle omvang van de teleurstelling, pijn en angst gevoeld wordt, kan er bevrijding zijn” (Miller, 2004, pp136-137). 5.3.4 Conclusie betreffende de non-verbale behandelingen non-verbale behandelingen lijken vooral het belang van ‘ervaring’ naar voor te schuiven. Op die wijze kunnen ze aansluiten ze bij de preverbale ervaring. Psychoanalytisch gezien komt dit neer op het startpunt van de ontwikkeling, op het moment dat er nog geen symbolisaties voorhanden zijn. Door het in contact komen met die ervaring, kan ze geïdentificeerd worden. Dit is een eerste voorwaarde voor het kunnen toeschrijven van betekenis eraan. Deze therapieën kunnen eveneens een invloed uitoefenen op het impliciete geheugen, waardoor ze makkelijker de overgang naar het expliciete en bewuste systeem kunnen maken. In dit opzicht lijken non-verbale behandelingen dan ook een nut te kunnen hebben bij het behandelen van alexithymie en kunnen ze zeker een aanvulling betekenen voor ‘the talking cure’. Affecten kunnen erkend en herkend worden, wat identificeren toelaat. Hierna bestaat ook de mogelijkheid om ze in de taal te brengen. Dit bleek een eerste stap te zijn in het ontwikkelen van affectiviteit binnen het mentalisatieproces en een voorwaarde om tot secundaire elaboratie over te gaan. Bovendien kunnen bij non-verbale behandelingen rationalisaties en weerstanden minder sterk aanwezig zijn. Overdracht kan ook meer via lichaamstaal meegedeeld worden, waardoor het dichter aansluit bij de lichamelijk affectieve communicatie die de emotionele ontwikkeling op gang bracht. Omgekeerd schuilt hier echter ook het gevaar in van stagnatie van het proces door een sterkere en meer beladen overdracht (Boersma, 1999). Een ander nadeel van non-verbale behandeling kan zijn dat eens de ervaring gevoeld wordt, verder niet aan betekenisverlening wordt gedaan. Het gaat ook niet alleen om het kunnen identificeren van 47 affecten, maar ook om het kunnen beschrijven van emoties aan anderen. Om de aktuaalpathologische positie te verlaten, bleek een noodzaak aan constructie. Hiertoe dient het subject steeds meer betekenaars te incorporeren. Zich fixeren op één ervaring kan neerkomen op symptoomfocalisatie en dit kan gevaren inhouden, zoals alcoholmisbruik, angst, depressieve gevoelens, ... De echte oorzaak voor fenomenen kan uit het oog verloren worden en in veel gevallen valt deze te situeren op het vlak van de verhouding (Verhaeghe, 2002). Het is vooral het installeren van een andere verhouding ten opzichte van de Ander die tot doel moet genomen worden. Pas binnen een veilige therapeutische verhouding, kan het proces van affectspiegeling en overname van betekenaars plaatsvinden. Als non-verbale therapie hier aan voorbij gaat, zijn de slaagkansen op elaboratie nihil. Als het gaat om muziektherapie kwam het belang van de therapeut wel meer op de voorgrond. Deze hoort zich af te stemmen op de mentale toestand van de patiënt, wat aangeduid werd met ‘intunen’ (Bunt, 1994), of het ‘Iso principe’ (Altshuler, 1943). Dit lijkt op ‘attunement’ uit het mentalisatieproces. Zo bleek ook dat bij droevige muziek, die aansluit bij een depressieve gemoedstoestand, meer verbale omschrijvingen door het subject werden gegeven (Bodner et al., 2007). Zowel in verbale als non-verbale behandelingen lijkt een emotionele attunement belangrijk te zijn om affecten te spiegelen (Bunt, 1994; Seikkula & Trimble, 2005; Vaughan, 1997). Bij relaxatietherapie komt het belang van de therapeutische verhouding echter heel wat minder naar voor, daar gaat het meer om een intrapersoonlijk gebeuren. Dit kan dan wel weer nuttig zijn voor het exploreren van lichamelijke ervaringen en gewaarwordingen, wat een beter contact met het affect mogelijk maakt. Moeilijkheden met het identificeren van gewaarwordingen en sensaties kwam naar voor als één van de kenmerken van alexithymie en contactname met affecten kan dan ook deze moeilijkheid tegengaan. Relaxatie en visualisatieoefeningen helpen bovendien bij het herstellen van vertrouwen in het eigen lichaam en het vergroten van controle, beheersing en verantwoordelijkheid. Gevoelens van onmacht en chaos kunnen op die wijze ook bestreden worden (Boersma, 1999; Goethals & Van der Avoort, 1998). Door de tolerantie voor het lichaam te vergroten, kunnen de affecten nadien ook in een minder massale vorm opgenomen worden (McDougall, 1974, 1979, 1982, 1989). Het blijkt om nuttige technieken te gaan voor personen met alexithyme kenmerken ( Fiedlander et al., 1997; Kraft et al., 2003) en in het bijzonder voor mensen met psychosomatische klachten (Noeker et al., 2000; Stelter, 2000). Het stimuleren van de fantasie bleek niet altijd te werken, wellicht hangt dit ook van de mogelijkheden van het subject zelf af (Friedlander et al., 1997; Suzuki, 2005). Stimuleren van de fantasiewereld komt wel iets meer aan 48 bod bij het bespreken van kunst en creativiteit, het terrein bij uitstek om verbeelding aan bod te laten komen. Ontwikkelingspsychologisch gezien stimuleren fantasiespelletjes, zoals bij de ‘pretend mode’ (Fonagy et al., 2002) later de mogelijkheid tot afstandname. Ze laten ook toe om gedachten en gevoelens te exploreren, zonder dat hier woorden bij nodig zijn. Kunst en creativiteit lijken hieraan tegemoet te komen. Ze kunnen ervaringen, affecten en fantasiebeelden tot leven roepen die nog niet in het woord gebracht kunnen worden. Ze kunnen tevens gevoelens creëren die voordien niet bestonden, wegens ‘het mogen zijn’ ervan (Goethals & Van Der Avoort, 1998; Muijen, 2001; Winnicott, 1971). Dit leek vooral interessant bij het werken met traumapatiënten, wegens het ingaan op de niet-verbale kern in het impliciet en traumatisch geheugen (Meijer-Degen & Lansen, 2006; Van der Kolk, 2003). Ziadel (2005) gaf ook aan dat beide hersenhemisferen geactiveerd zijn tijdens de kunstproductie. Dit laat dan ook het maken van een koppeling toe tussen emotie en cognitie (McNamee, 2004; Talwar, 2007). Wat betreft deze koppeling, wordt in een volgend stuk dieper ingegaan op een vrij recente techniek. Het gaat om Eye Movement Desensitisation Reprocessing (EMDR) en deze techniek werkt rechtstreeks in op cognitief en subcorticaal niveau (Shapiro, 2001). De techniek maakt gebruik van bilaterale stimulatie, waardoor, net zoals bij ‘bilaterale kunst (McNamee, 2004) een integratie van beide hersendelen mogelijk wordt. EMDR wordt onder een apart hoofdstuk besproken, aangezien het meer om een verbale behandeling gaat. Wel maakt ze gebruik van visualisaties, waardoor het meer als een behandelmethode gezien kan worden die het non-verbale en het verbale combineert. Als laatste kan hierbij nog de opmerking gegeven worden dat de meeste non-verbale therapieën zich evenzeer richten op het woord om ‘therapeutisch’ werkzaam te zijn (Kächele & Scheyt-Hölzer, 1990). 5.4 EMDR ‘Eye movement desensitisation and reprocessing’, of kortweg EMDR, is een nieuwe psychologische behandeling voor trauma. Het werd geïntroduceerd door Shapiro (1989) en wint de laatste tijd veel aan belang. Het gaat uit van de idee dat problemen gebaseerd zijn op eerdere negatieve ervaringen die geïsoleerd opgeslaan zijn in geheugennetwerken. De traumatische ervaring zit als het ware geblokkeerd in deze netwerken en kunnen door latere gelijkaardige gebeurtenissen geactiveerd worden. Deze oude gevoelens, gedachten en lichaamssensaties dienen dan ook verwerkt 49 en geïntegreerd te worden met het adaptief informatieverwerkingssysteem (Shapiro, 2001). Wat betreft de behandeling van trauma, dient hier wel het onderscheid tussen type 1 en type 2 gemaakt te worden. Bij type 1 gaat het om een eenmalig, of acuut trauma. Type 2 gaat over herhaaldelijke en langdurige traumatisering (Terr, 1991). EMDR is vooral van toepassing voor acuut trauma. Hiertoe vraagt de therapeut aan het subject om zich op de traumatische gebeurtenis te focussen, samen met de geassocieerde negatieve cognities, emoties en lichaamsgewaarwordingen. Op die wijze worden alle dimensies van het geheugen aangesproken. Ondertussen concentreert de persoon zich tevens op een bilaterale aandachtsstimulus. Dit zijn meestal handbewegingen van de therapeut van links naar rechts voor het gezichtsveld van de cliënt. Naast het uitvoeren van de oogbewegingen, kan het ook om geluiden gaan die afwisselend van oor tot oor worden toegediend, of klopjes op de handen. Op geregelde tijden wordt een rustpauze ingelast, waarbij de cliënt vrijuit associeert over geactiveerde gedachten en belevingen. Op die wijze worden de pijnlijke herinneringen verwerkt en vervolgens geïntegreerd met nieuwe informatie, waardoor een helingsproces plaatsvindt. Het ganse proces behelst acht fasen en gaat door tot er geen angst of pijn meer gevoeld wordt. Na een grondige anamnese, volgt de fase van stabilisering. Veel aandacht wordt hierbij ook besteed aan het zoeken, verbeelden en beschrijven van een ‘veilige plaats’. Deze kan echt of ingebeeld zijn, zolang het maar gevoelens van relaxatie kan oproepen. Pas daarna volgen de andere fasen waarbij de specifieke EMDR techniek wordt toegepast en ook positieve gedachten versterkt worden via bilaterale stimulatie. Dit gaat door tot de gebeurtenis opgeroepen kan worden, zonder dat er spanningen in het lichaam gevoeld worden (Shapiro, 2001; de Jongh & ten Broeke, 2006). De werkzaamheid van deze techniek bij trauma wordt in de literatuur meer en meer bevestigd en het kreeg dan ook langzamerhand haar officiële erkenning (American Psychiatric Association, 2004; Bleich, Kotler, Kutz & Shalev, 2002; CREST, 2003; Broad & Wheeler, 2006; Davidson & Parker, 2001). De resultaten kunnen bovendien zeer snel plaatsgrijpen, zo worden PTSD symptomen van type 1 al na drie tot zes sessies voor 77 à 100% gereduceerd (Lee et al., 2002; Marcus et al., 1997; Seck, Schaeffer & Gilette, 1998). De effecten lijken bovendien voor de meerderheid van de mensen ook op lange termijn werkzaam te zijn, zeker tot drie jaar nadien (Sandström, Wiberg, Wikman, Willman & Högberg, 2008). Wat deze werkzaamheid echter bepaalt, is niet duidelijk. Verondersteld wordt dat de duale aandacht, samen met het focussen op het traumatisch geheugen, de interhemisferische connectie tot 50 stand brengt. Op die manier kan het traumatische geheugennetwerk onderbroken worden en een veranderingsproces plaatsvinden. Zoals eerder aangehaald, is trauma een fenomeen dat zich vastzet in het rechter deel van het brein. Gesprekstherapie oefent meer een invloed uit op het linkerbrein, waardoor er delen zijn van het trauma die niet geactiveerd worden. Servan-Schreiber (2005) merkt hierbij op dat EMDR verandering kan stimuleren door rationalisering omtrent het trauma te verminderen en gelijkertijd een ‘mindful experience’ van het traumatisch materiaal op te wekken. De behandeling richt zich ook op huidige gevoelens en lichaamsgewaarwordingen, zodat de patiënt zijn zin voor realiteit niet verliest (Shapiro, 2001). Dit aspect komt overeen met mentalization-based treatment en een aktuaalpathologische benadering van het subject. Conclusies voor de behandeling van alexithymie en EMDR zijn nog niet aanwezig. Wel stimuleert deze techniek wellicht het tot stand komen van de interhemisferische koppeling, wat interessant kan zijn voor alexithymie. Het overbrugt als het ware de kloof tussen denken en voelen, de logica en de intuïtie. EMDR werkt hierbij zowel op cognitief als subcorticaal niveau, waardoor het een impact heeft op sensorische, emotionele en fysische aspecten. Het scannen naar lichamelijke gevoelens neemt dan ook een belangrijke plaats in in de therapie (de Jongh & ten Broeke, 2006). De behandeling reduceert hierbij tevens affectief onbehagen en lichamelijke arousal (Shapiro, 2001). Het blijkt ook meer effect te behalen dan relaxatietechnieken (Carlson, Chemtob, Rusnak, Hedlund & Muraoka, 1998; Davidson & Parker, 2001). Er is bij EMDR echter een noodzaak tot het kunnen verbeelden van een (echte of fictieve) veilige plaats, wat misschien moeilijk kan zijn als het om personen gaat die moeite met fantaseren hebben. De sterke resultaten zijn dan ook vooral gebaseerd op studies rond een acuut trauma. Bij complexere varianten zijn vaak persoonlijkheidsproblematieken aanwezig, waardoor de behandeling zich lang genoeg op de eerdere fasen dient te richten. Zoniet kan er overspoeling bij het subject plaatsvinden. Shapiro (2001) wees hierbij ook op het gevaar van de intensiteit waarmee de ervaring zich aandient tijdens de behandeling. Veel mensen verkiezen dan ook een behandeling die minder confronterend werkt en in mindere mate negatieve affecten aan de oppervlakte brengt (Sandström et al., 2008). Er dient dan ook voldoende aandacht besteed te worden aan het creëren van een veilige plaats indien de EMDR techniek gebruikt wordt. Hoewel het voor complexe traumata minder aangewezen is, vormen indicaties voor EMDR algemeen gesteld alle symptomen op emotioneel, cognitief, gedragsmatig, lichamelijk en relationeel vlak die het gevolg zijn van onverwerkte ervaringen uit het verleden (de Jongh & ten Broeke, 51 2006). Er zijn tevens specifieke richtlijnen voor angstproblematieken, zoals fobiëen, paniekstoornissen, agorafobie. De resultaten hieromtrent zijn echter verdeeld. Feske & Goldstein (1997) vonden positieve resultaten terug bij de behandeling van paniekstoornissen, maar andere onderzoekers konden geen effect aantonen (De Jong, Ten Broeke & Renssen, 1999). Zij vermoeden dat EMDR wel nuttig kan zijn als er een angststoornis volgt op een specifieke gebeurtenis, bijvoorbeeld angst voor honden na gebeten te zijn geweest. Daarnaast kan het ook gaan om rouwverwerking, verslavingsproblematieken, somatoforme stoornissen, pijn en problemen bij kinderen. Nochtans lijken stoornissen van de affectregulatie in het algemeen dan weer minder in aanmerking te komen voor deze methode. Hierbij dienen vooral vaardigheden opgebouwd te worden en komt het accent op affecttolerantie te liggen. De methode die hier naar voor wordt geschoven betreft Recource Development & Installation (RDI). Hierbij wordt geprobeerd om aan de hand van positieve beelden ontspanning te induceren. Mensen die een verleden van misbruik kennen of onzeker gehecht zijn (een grote groep van de alexithymie patiënten!) vertonen echter geen ontspanning tijdens RDI, waardoor er ook geen ‘veilige plaats’ kan ingebeeld worden en dus geen stabiliteit kan gegarandeerd worden. Alternatieve methoden zijn hier dus aangewezen. Door het gebruik van de methode van de vrije associatie kan het ook aansluiting vinden binnen de psychoanalyse en werd het binnen deze oriëntering reeds succesvol toegepast bij de behandeling van trauma. Net als de psychoanalyse gaat EMDR uit van een ontwikkelingstheorie, waarbij informatie opgeslaan is in de hersenen. EMDR helpt om kernherinneringen te exploreren en ‘door te werken’ (Broad & Wheeler, 2006; Shapiro, 2001; Wachtel, 2002). 52 6. CONCLUSIE: BEHANDELING DOOR HET WOORD VERSUS NONVERBALE TECHNIEKEN BIJ ALEXITHYMIE In deze scriptie zijn we vertrokken van het concept alexithymie, een concept dat uit verschillende dimensies bestaat. Het accent kan hierbij meer liggen op cognitieve aspecten, zoals een extern gerichte denkstijl, of op meer affectieve dimensies, zoals een gebrekkig fantasieleven, het identificeren van lichamelijke gewaarwordingen en het verbaal uiten van het affectieve leven, maar de verschillende dimensies zijn wel sterk gerelateerd aan elkaar. De kern van de alexithymieproblematiek is een gebrekkige koppeling tussen het lichamelijk affectieve en symbolische. Of de psychische bewerking mogelijk is, is geen statisch gegeven. Bij de ene persoon kunnen deze fenomenen vrij snel verdwijnen, bij andere mensen lijken ze diepere gronden te hebben en speelt de emotionele ontwikkeling een grotere rol. Bij het ene subject kan het zijn dat de koppeling niet tot stand komt wegens het feit dat de koppeling nooit aangeleerd werd en de affecten bijgevolg blijven ‘hangen’ ter hoogte van het lichaam. Bij anderen gaat het meer om een reactie op een te grote affectieve beladenheid, zoals bij secundaire alexithymie. En ook op het niet kunnen afvoeren en reguleren van affecten, omwille van welke reden dan ook, kan anders gereageerd worden, bijvoorbeeld door psychosomatische klachten, middelenmisbruik, automutilatie,.. . Het feit dat alexithymie niet bij iedereen op een gelijke manier verschijnt, impliceert dan ook dat een overkoepelende behandeling niet mogelijk is. De behandeling moet zich telkens richten op de uniciteit van het subject en de alexithyme kenmerken plaatsen binnen een particuliere context. Het gaat hierbij ook niet om de ‘beste’ methode. Zowel gesprekstherapie als non-verbale therapieën kunnen een zinvolle bijdrage leveren. Non-verbale therapieën kunnen van belang zijn, omdat ze rechtstreeks ingrijpen op de lichamelijk affectieve ervaring in het lymbische systeem. Deze ervaringen vormen het vertrekpunt van de emotionele ontwikkeling en op die wijze kunnen ze ook een belangrijke ingangspoort vormen om de ontwikkeling van affectregulatie op gang te krijgen. Zo bleken relaxatie en visualisatie vooral nuttige technieken te zijn bij psychosomatische aandoeningen. Ze gaan rechtstreeks de confrontatie aan met lichamelijke sensaties en laten daardoor (h)erkenning toe. In contact komen met de affectieve ervaring is echter niet voldoende. Een aktuaalpathologische positie wijst op het niet kunnen maken van een bewerking, of het niet kunnen doorvoeren van een koppeling van affectieve sensaties aan woordvoorstellingen. Deze laatste zijn symbolisaties en vereisen dan ook cognitieve beoordelingen. Kunsttherapie bleek juist nuttig te zijn bij traumapatiënten, wegens het mogelijk 53 maken van een integratie tussen cognitie en het traumatische geheugennetwerk, dat zich meer in het gevoelsmatig/affectieve veld situeert. En ook EMDR kent deels zijn succes door de focus op deze integratie. De theorie van het mentaliseren (Fonagy et al., 2002) en de theorie van de aktuaalpathologische positie (Verhaeghe, 2002) reikten eveneens bruikbare handvaten aan om deze koppeling tot stand te brengen. Eerst en vooral gaat het om het opbouwen van een veilige therapeutische relatie waarbinnen affectspiegeling kan plaatsvinden. Etiologisch gezien liep het hier dan ook fout bij mensen met alexithymie. De vroegkinderlijke relatie moet binnen een veilige verhouding als het ware overgedaan worden om het bewerkingsproces alsnog te installeren. Deze verhouding is dus primordiaal en voorkomt tevens een ‘overspoeling’ door de intensiteit van de affecten die vrijkomen. Vooraleer identificatie mogelijk is, moet het affect dan ook te verdragen zijn en dit kan pas binnen een veilige context door een emotionele ‘attunement’. Dit is dan ook een noodzaak binnen elke therapievorm. Slechts door verbondenheid met de ander kunnen psychische vermogens eigen gemaakt worden en wordt iemand in staat gesteld om woorden te geven aan gevoelens (Herman, 1995; Verhaeghe, 2002). De therapie vindt plaats in het hier en nu, waarbij ingegaan wordt op actuele en huidige zaken. De behandelaar probeert de lichamelijke affecten te vatten en te bewoorden, hij reikt betekenaars aan. Door het benoemen worden ze niet alleen gekoppeld aan cognitie, maar ook talig gesymboliseerd. De gevoelens kunnen nadien gekaderd worden in het leven van het subject, zodat ook linken gelegd kunnen worden met situaties of uitlokkende factoren, zoals gedachten of confrontaties. Op die wijze kan er betekenisverlening plaatsvinden. Dit vraagt uiteraard tijd en komt hier makkelijker over dan het in de praktijk is. Het gaat om patronen die verankerd zijn in de geest en deze veranderen, heeft tijd, vertrouwen, acceptatie en geduld nodig. Als besluit kan gesteld worden dat non-verbale therapievormen zeker een nut kunnen hebben bij de behandeling van alexithymie. Dit nut kan vooral gesitueerd worden binnen de rechtstreekse toegang tot het lichamelijke, mits een veilige therapeutische verhouding. Om een koppeling met de cognitieve en talige dimensie mogelijk te maken, moet echter ook de stap naar het woord gezet worden. Om tot affectregulatie over te gaan, is een inschrijving van de lichamelijke aandrift in het talige nodig. Hiervoor moet een constructie, of betekenaarsopbouw plaatsvinden. Met voelen alleen kan men dus alexithymie behandelen en de kenmerken reduceren, maar komt men niet altijd tot het delen van het affectief woord. Dit laatste vereist een leerproces dat slechts kan plaatsvinden binnen een veilige verhouding. 54 7.REFERENTIES Ainsworth, M.D.S., Blehar, M., Waters, E. & Wall, S. (1978). Patterns of attachment. New York: Erlbaum. Albach, F. (1986). De verleidingstheorie van Freud en de gevolgen voor sexuele mishandeling. De psycholoog, 557-564 Altshuler, L. (1943). Four years’ experience with music as a therapeutic agent at Eloise Hospital. Detroit: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (2004). Guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Arlington: American Psychiatric Association Practice Guidelines. Appleton, V. (2001). An art therapy protocol for the medical trauma setting. Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Association, 18, 6-13. Bagby, R.M., Parker, J.D. & Taylor, G.J. (1994a). The twenty-item Toronto Alexithymia Scale-I. Item selection and cross-validation of the factor structure. Journal of Psychosomatic Research, 38, 2332. Bagby, R.M., Parker, J.D. & Taylor, G.J. & (1994b). The Twenty-item Toronto Alexithymia Scale- II. Convergent, discriminant, and concurrent validity. Journal of Psychosomatic Research, 38, 33-40. Bagby, R.M., Parker, J.D. & Taylor, G.J. (2003). The twenty-item Toronto Alexithymia Scale-III Reliability and factorial validity in a community population. Journal of Psychosomatic Research, 55, 269-275. Bateman, A. & Fonagy, P. (2004) Psychotherapy for Borderline Personality Disorder; Mentalisation-based Treatment. Oxford: Oxford University Press. Bateson, C.D., Shaw, L.L. & Oleson, C.C. (1992). Differentiating affect, mood, and emotion: toward functionally based conceptual distinctions. In M.S. Clark (ed.), Emotion. London: Sage. 55 Bass, C. & Murphy, M. (1995). Somatoform and personality disorders: syndromal comorbidity and overlapping developmental pathways. Journal of Psychosomatic Research, 39, 403-427. Bear, D.M. (1983). Hemisperic specialization and the neurology of emotion. Archives of Neurology, 40, 195-202. Bermond, B. (1995). Alexithimie: een neuropsychologische benadering (A neuropsychological approach). Tijdschrift voor psychiatrie (Journal for Psychiatry), 37, 717-727. Billet, L. (2003). Passage à l’acte in de psychose. In J. Smet, L. Van Bouwel & R. Vandenborre (Eds.). Spreken en gesproken worden. (pp. 215-231). Antwerpen: Garant, Bion, W. (1962a). Learning from experience. London; Heinemann Bion, W. (1962b). A theory of thinking. International Journal of Psychoanalysis, 43, 306-310 Bleich, A., Kotler, M., Kutz, I. & Shalev, A. (2002). A position paper of the (Israeli) National Council for Mental Health: guidelines for the assessment and professional intervention with terror victims in the hospital and in the community. Jerusalem, Israel: National Council for Mental Health. Bodner, E., Iancu I., Gilboa A., Sarel, A., Mazor, A. & Amir, D. (2007). Finding words for emotions: The reactions of patients with major depressive disorder towards various musical excerpts. The Arts in Psychotherapy, 34 (2), 142-150 Boersma, R. (1999). Een lichaamsgeorienteerde behandeling van overlevenden van seksueel traumatische ervaringen. Datum van raadpleging 24 april 2008. In; http:// www. Ipt-site.nl/ artikel_lich_geor_beh_sex_trauma. Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Vol.1. Attachment. New York: Basic. Bremner, J., Southwick, L., Brett, E., Fontana, A., Rosenheck, R. & Charney, D. (1992). Dissociation and posttraumatic stress disorder in Vietnam combat veterans. American Journal of Psychiatry, 149, 328-332. Broad, D. & Wheeler, K. (2006). An Adult with childhood medical trauma treated with psychoanalytic psychotherapy and EMDR: a case study. Perspectives in Psychiatric Care, 42, 95-105 Bruscia, K. (1978). Improvisational models of Music therapy. Springfield: Thomas. 56 Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and cognitive science: a multiple code theory. New York: Guilford. Buck, R. (1983). Emotional development and emotional education. In R. Plutchik & H Kellerman (Eds.). Emotion in early development. (pp. 259-292). New York: Academic Press. Bunt, L. (1994). Music Therapy - an Art Beyond Words. London: Routledge. Carlson, J., Chemtob, C.M., Rusnak, K., Hedlund, N.L. & Muraoka, M.Y. (1998). Eye movement desensitization and reprocessing treatment (EMDR): treatment for combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11, 3-24. Chapman, L., Morabito, D., Ladakakos, C., Schreier, H. & Kundson, M. (2001). The effectiveness of art therapy interventions in reducing Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) Symptoms in pediatric trauma patients. Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Association, 18 (2), 100-104. Clinical Resource Efficiency Support team (CREST). (2003). The management of posttraumatic stress disorder in adults. Belfast: Department of Health, Social Services and Public Safety. Damasio, A. (1995). Descartes’error: Emotion, reason, and the human brain. New York: Avon Books. Damasio, A. (2001). Fundamental feelings. Nature, 413, 781. Davidson, P.R., & Parker, K.H.C. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 305-316 Deben-Mager, M. (2003). Psychoanalytische ontwikkelingstherapie voor volwassenen. In R.A.M. Erdman e.a. (red). (pp. 19-29). Psychoanalytische psychotherapie en nieuwe perspectieven. Assen: Van Gorcum. Declercq, F., Vanheule, S., Markey, S. & Willemsen, J. (2007). Posttraumatic Distress in Security Guards and the Various Effects of Social Support. Journal of Clinical Psychology, 63 (12), 1239-1246. De Gucht, V. (2002). Neuroticism, alexithymia, negative affect and positive affect as predictors of medically unexplained symptoms in primary care 1. Acta Neuropsychiatrica, 14 (4), 181-185. Dehing, J. (1998). Een bundel intense duisternis, Psychoanalytische opstellen rond W.R. Bion. (pp. 30-40). Leuven/Apeldoorn,Garant. 57 De Jongh, A.J.C.M. & ten Broeke, E. (2006). Een geprotocoleerde behandelmethode voor de gevolgen van psychotrauma. Harcourt Assessment. De Jongh, A., Ten Broeke, E. & Renssen, M.R. (1999). Treatment of specific phobias with eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Protocol, empirical status, and conceptual issues. Journal of Anxiety Disorders, 13, 69-85. Ernst, K. (1952). Psychoanalytic explorations in art. New York; International Universities Press. Feske, U. & Goldstein, A.J. (1997). Eye movement desensitization and reprocessing treatment for panic disorder: A controlled outcome and partial dismantling study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 1026-1035. Fonagy, P. (1989). On tolerating mental states: Theory of mind in borderline patients. Bulletin of the Anna Freud Centre, 12, 91-115 Fonagy, P. (2000). Attachment and borderline personality disorder. Journal of American Psychoanalytic Association, 48, 1129-1146. Fonagy, P. (2001). The human genome and the representational world: The role of early mother-infant interaction in creating an interpersonal interpretive mechanism. Bulletin of the Menninger Clinic, 65, 427-448. Fonagy, P. & Bateman, A. (2006). Mechanisms of Change in Mentalization-Based Treatment of BPD. Journal of Clinical Psychology, 62, 411-430. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L. & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization and the development of the self. New York: Other Press Fonagy, P. & Target, M. (2003). Psychoanalytic Theories. Perspectives from developmental psychopathology. London: Whurr. Frawley, W. & Smith, R.N. (2001). A processing theory of alexithymia. Journal of Cognitive Systems Research, 2, 189-206. Freud, S. (1978 [ 1894]). The neuro-psychoses of defence. Standard edition, 3 (pp. 41-61). London: The Hogarth Press. 58 Freud, S. (1978 [ 1895]). On the grounds for detaching a particular syndrome from neurasthenia under the description ‘anxiety neurosis’. Standard edition, 3 (pp87-115). London: The Hogarth Press. Freud, S. (1978 [ 1896a]). Heredity and the aetiology of the neuroses. Standard edition, 3 (141-156). London: The Hogarth Press. Freud, S. (1978 [ 1896b]). Further remarks on the neuro-psychoses of defence. Standard edition, 3 (pp. 157-185). London: The Hogarth Press. Freud, S. (1985 [ 1924]). De ondergang van het Oedipuscomplex. Klinische beschouwingen 4 (pp. 81-92). Meppel/Amsterdam: Boom. [The dissolution of the Oedipuscomplex, S.E. 19, pp. 173-182]. Freyberger, H. (1977). Supportive psychotherapeutic techniques in primary and secondary alexithymia. Psychotherapy and Psychosomatics, 28, 337-342. Friedlander, L., Lumley, M. A., Farchione, T. & Doyal, G. (1997). Testing the alexithymia hypothesis: Physiological and subjective responses during relaxation and stress. Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 233-239 Gehlen, A. (1982). über einige Kategorien des entlasteten, zumal des ästhetischen Verhaltens. Theorien der Kunst, 237-251 Gendlin, E. T. (1981). Focussen, gevoel en je lijf. (pp. 8-123). Haarlem: De toorts. Gendlin, E.T. (1997). Experiencing and the creation of meaning. A philosophical and psychological approach to the subjective. Evanston, IL; Northwestern University Press. Goehtals, B., Van Der Avoort, G. (1998). Overleven met kanker, handboek voor patiënten en hun begeleiders. (pp.114-138). Leuven: Acco Graham, J. (2004). Communicating with the uncommunicative: music therapy with pre-verbal adults. British Journal of Learning Disabilities, 32, 24-29. Gross,.J.J. (1999). Emotion and emotion regulation. In L.A. Pervin & O.P.John (Eds.). Handbook of personality: Theory and methods (2nd ed), (pp.525-552). New York: Guilford. 59 Guttman, H.A. & Laporte, L. (2000). Empathy in families of woman with borderline personality disorder, anorexia nervosa, and a control group. Fam. Process, 39, 345-358. Häerlin, P. (1984). Psychoanalytisches Seminar. Lindauer Psychotherapiewochen, p215. Hannemann, B. T. (2006). Creativity with Dementia Patiënts, Can Creativity and Art stimulate Dementia Patients Positively? Gerontology, 52, 59-65. Hanney, L. (2002). Healing traumatized children: creating illustrated storybooks in family therapy, Familiy Process, 41, 37-65. Hayes, S.C., Barnes-Holmes, D. & Roche, B. ( 2001). Relational Frame Theory: A Post-Skinnerian account of human language and cognition. New York: Plenum Publishers Hendryx, M.S., Haviland, M.G. & Shaw, D.G. (1991). Dimensions of alexithymia and their relationships to anxiety and depression. Journal of Personality Assessment, 56, 227 – 237. Hyer, L. & Summer, M.N. (1995). Posttraumatic stress disorder: Silent problem among older combat veterans. Psychotherapy,32, 348-364. Jung. (1935). Over de grondslagen van analytische psychologie.(pp.75). De tavistock Lectures Van loghum Slaterus, Deventer, 1970. Jurist, E. L. (2005). Mentalized Affectivity. Psychoanalytic Psychology, 22, 426-444. Kächele, H. & Scheytt-Hölzer, N. (1990). Sprechen und spielen. Verbale und non-verbale Aspekte des musiktherapeutischen Prozesses. Musiktherapeutische Umschau, 11, 286-295. Karlsson, H., Naatanen, P. & Stenman, H. (2008). Cortical activation in alexithymia as a response to emotional stimuli. British Journal of psychiatry, 1992, 32-38. Kinet, M. & Vermote, R. (2005). Mentalisatie. Antwerpen/Apeldoorn: Garant Kleber, R.J. & Brom, D. (in collaboration with Defares P.B.) (1992). Coping with trauma; theory, prevention and treatment. Lisse: Sweits & Zeitlinger. 60 Kooiman, C.G. (2003). Alexithymia: Childhood risk factors and unexplained physical symptoms. Tilburg, Netherlands. Doctoral thesis Tilburg University. Kraft, C., Lumley, M., D’Souza, P., Roberson, T., Stanislawski, B. & Ramos, M. et al. (2003). Emotional disclosure and relaxation training for migraine headaches: Moderating effects of alextihymia and self-efficaty. Abstract published in Psychosomatic Medicine, 65, A-13 Krystal, H. (1978). Trauma and affects. Psychoanalytic Study of the Child, 33, 81-116. Krystal, J.H. (1979). Alexithymia and psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 33, 17-31. Làdavados, E.D, Cimatti, M., Presce D. et al. (1993). Emotional Evaluation with and without conscious stimulus identification: Evidence from a split-brain patient. Cognition and Emotion, 7, 95-114. Laderman, C. & Roseman, M., (1996). The Performance of Healing. (pp. 1-16). New York: Routeledge. Laidlaw, T.M., Booth, R.J. & Large, R.G. (1996). Reduction in Skin Reactions to Histamine after a Hypnotic Procedure. Psychosomatic Medicine, 58, 242-248. Lane, R.D. & Schwartz, G.E. (1987). Levels of emotional awareness; a cognitive-developmental theory and its application to psychopathology. American Journal of Psychiatry, 144, 133-143. LeDoux, J.E. (1994). Cognitive-emotional interactions in the brain. In: P. Ekman and R. Davidson (Eds.). The nature of emotion. Oxford: Oxford University Press LeDoux, J.E. (1996). The emotional brain; the mysterious underpinnings of emotional life. New York: Simon & Schuster. Lee, C., Gavriel, H., Drummond, P., Richards, J. & Greenwald, R. (2002). Treatment of post-traumatic stress disorder: A comparison of stress inoculation training with prolonged exposure and eye movement desensitization and reprocessing. Journal of Clinical Psychology, 58, 1071-1089 Lewis, P. (1986). Theoretical approaches in dance-movement therapy. Dubuque: Kendall-Hunt. Lilliengren, P. & Werbart, A. (2005). A model of therapeutic action grounded in the patients’ view of curative and hindering factors in psychoanalytic psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42, 324-339 61 Luborsky, L. & Crits-Christoph. (1990). Understanding Transference: The CCRT Method. New York: Basic Books Lumley, M.A. (2004). Alexithymia, Emotional disclosure, and Health: A Program of Research. Journal of Personality, 72, 1271-1297. Lumley, M.A., Downey, K., Stettner, L., Wehmer, F. & Pomerleau, O.F. (1994). Alexithymia and negative affect: Relationship to cigarette smoking, and nicotine dependence, and smoking cessation. Psychotherapy and Psychosomatics, 61, 156-162. Lydiard, R.B. & Brawman-Mintzer, O. (1997). Panic Disorder across the life span: A differential diagnostic approach to treatment resistance. Bulletin of the Menninger Clinic, 61, 66-94 MacLean, P.D. (1949). Psychosomatic disease and the ‘visceral brain: recent developments bearing on the Papez theory of emotion. In: G.J. Taylor, R.M. Bagby & J.D.A. Parker (Eds.) Disorders of affect regulation: alexithymia in medical and psychiatric illness. (pp. 26-29). Cambridge: Cambridge University Press. Marcus, S., Marquis, P. & Sakai, C. (1997). Controlled study of treatment of PTSD using EMDR in a HMO setting. Psychotherapy, 34, 307-315. Marmar, C.R., Weiss, D.S. & Schlenger, W.E. (1994). Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress disorder in male Vietnam theatre veterans. American Journal of Psychiatry, 151, 902-907. Martin, M. (1990). On the induction of mood, Clinical Psychology Review, 10, 669-697. Marty, P. & de M’Uzan, M. (1963). La pensée opératoire. In: G.J. Taylor, R.M. Bagby & J.D.A. Parker (Eds.) Disorders of affect regulation: alexithymia in medical and psychiatric illness. (pp. 26-29). Cambridge: Cambridge University Press. & Hyer, L.A. (2002). The relationship between efficacy and methodology in studies investigating EMDR treatment of PTSD. Journal of Clinical Psychology, 58, 23-41. McDougall, J. (1972). The anti-analysand in analysis. In S. Lebovici & D. Widlocher (Eds.). Ten Years of psychoanalysis in France. (pp. 334-354). New York: International Universities Press, 1980 62 McDougall, J. (1974). The psyche-soma and the psychoanalytic process. International Review of Psychoanalysis, 1, 437-459. McDougall, J. (1979). Primitive communication and the use of countertransference. In L. Epstein & A. Feiner (red.) (pp.267-303). Countertransference. New York: Jason Aranson. McDougall, J. (1982). Alexithymia: a psychoanalytic viewpoint. Psychotherapy and Psychosomatics, 38, 81-90. McDougall, J. (1984). The “Dis-affected” Patient; Reflections on Affect Pathology. Psychoanalytic Questionnaire., 53, 386-409. McDougall, J. (1989). Theatres of the body. A psychoanalytical approach to psychosomatic illness. London: Free McNamee, C.M. (2004). Using both sides of the brain: Experiences that integrate art and talk therapy though scribble drawings. Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Association, 23, 136142. McNamee, C.M. (2005). Bilateral art: Integrating art therapy, family therapy and neuroscience. Contemporary Family Therapy, 27, 545-557. Meijer-Degen, F. & Lansen, J. (2006). Alexithymia – A challenge to art therapy. The story of Rita, The arts in Psychotherapy, 33, 167-179. Mikolajczak, M. & Luminet, O. (2006). Is alexithymia affected by situational stress or is it stable trait related to emotion regulation? Personality and Individual Differences, 40, 1399-1408. Miller, A. (2004). De opstand van het lichaam. Houtem: Uitgeverij Unieboek. Moreno, J. (1988). The Music therapist: creative arts therapist and contemporary shaman. The arts in Psychotherapy, 15, 271-280. Moriguchi, Y., Ohnishi, T., Lane, R.D., Maeda, M., Mori, T., Nemoto, K., Matsuda, H., & Komaki, G. (2006). Impaired self-awareness and theory of mind: an FMRI study of mentalizing in alexithymia. NeuroImage, 32, 1472-1482. 63 Muijen, H. (2001). Metafoor tussen magie en methode (Metaphor between magic and method). Kampen: Agor Muller, J., Buhner, M., Ziegler, M. & Sahin, L. (2008). Are alexithymia, ambivalence over emotional expression, and social insecurity overlapping constructs? Journal of Psychosomatic Research, 46, 319-325 Nemiah, J.C., Freyberger, H. & Sifneos, P.E. (1976). Alexithymia: A view of the psychosomatic process. In O.W. Hill (ed.). Modern trends in psychosomatic medicine. (pp. 430-439). London: Butterworths. Nemiah, J.C. & Sifneos, P.E. (1970). Psychosomatic illness: Problem in communication. Psychotherapy and psychosomatics, 18, 154-160. Nijs P. (1995) De luister van het luisteren. Herent: Orientaliste Noeker, M., von Ruden, U., Staab, D. & Haverkamp, F. (2000). Therapeutical application of body perception in pediatrics: from unspecific relaxation therapy to the training of disease-specific symptom perception. Klinische Pediatrie, 212, 260-265. Ogden, T. (1992). The primitive edge of experience. New York: Jason Aronson Peaz, D., Velasco, C. & Gonzalez, J.L. (1999). Expressive writing and the role of alexithymia as a dispositional deficit in self-disclosure and psychological health. Journal of Personality and Social Psychology, 77, 630-641 Perry, B.D. (1993). Medicine and Psychotherapy: Neurodevelopment and the Neurophysiology of Trauma. The APSAC Advisor, 1, 14-18 Petzold, H. (1987). Die Rolle des Therapeuten und die therapeutische Beziehung in der Integrativen therapie. (pp. 223-290). Paderborn: Junfermann. Rauch, S., van der Kolk, B.A., Fisler, R., Orr, S.P. Alpert, N.M., Savage, C.R., Fischman, A.J., Jenike, M.A. & Pitman, R.K. (1994). Pet Imagery: Positron emission scans of traumatic imagery in PTSD patients. Paper presented at the annual conference of ISTSS. Reicherts, M., Casellini, D., Duc, F. & Genoud, P.A. (2007). Emotional Openness in Dependence Disorders and Personality Disorders. Annales medico-psychologiques, 165, 485-491. 64 Rosenbaum, J.F. (1997). Treatment-resistant panic disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 58 , 61-64. Roth, A. & Fonagy, P. (2005). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. (2nd ed.) New York: Guilford Press Rothschild, B. (2000). The body remembers. New York: W.W. Norton & Company. Sandström, M., Wiberg, B., Wikman, M., Willman, A. & Högberg, U. (2008). A pilot study of eye movement desensitization and reprocessing treatment (EMDR) for post-traumatic stress after childbirth. Midwifery, 24, 62-73. Schalwijk, F. (2006). Dit is psychoanalyse. Amsterdam: Boom Scheck, M., Schaeffer, J.A., & Gilette, C. (1998). Brief psychological intervention with traumatized young woman: The efficacy of eye movement desensitization and reprocessing. Journal of Traumatic Stress, 11, 25-44. Schore, A.N. (1994). Affectregulation and the Origin of the Self: The Neurobiology of Emotional Development. Hove: Lawrence Erlbaum Schore, J.R. & Schore A.N. (2008). Modern Attachment Theorie: The Central role of Affect Regulation in Development and Treatment. Clinical Social Work Journal, 36, 9-20. Schultz, J.H. (1982). Dat Autogene Training. 17 unveränderte Auflage. Stuttgart: George Thieme Verlag Seager, M. (2006). The concept of ‘psychological safety’- a psychoanalytically-informed contribution towards ‘safe, sound & supportive’ Mental health services. Psychoanalytic Psychotherapy, 20, 266280. Seikkula, J. & Trimble, D. (2005). Healing elements of therapeutic Conversation: dialogue as an Embodiment of Love. Family Process, 44, 461-475. Seley, H. (1976). The Stress of Life. New York: Mc. Grow-Hill Book Company Servan-Schreiber, D. (2005). EMDR in the Treatment of PTSD. The 9th European Conference on Traumatic Stress, Stockholm 65 Servan-Schreiber, D. (2007). Uw Brein als Medicijn. Zelf stress, angst en depressie overwinnen. 16nd Edn. Utrecht/Antwerpen: Kosmos Servan-Schreiber, D., Perlstein, W.M, et al. (1998). ‘Selective pharmacological activation of limbic structures in human volonteers: A positron emission tomography study’. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 10, 148-159. Shands, H.C. (1977). Suitability for psychotherapy: II. Unsuitability and psychosomatic disease. Psychotherapy & Psychosomatics, 28, 28-35. Shapiro, F. (1989). Eye Movement Desensitization: a new treatment for post-traumatic stress disorder. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 20, 211-217 Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Basic Principles, Protocols, and Procedures, 2nd. Edn. New York: Guilford Press Shear, M.K., Cooper, A.M. & Klerman, G.L. (1993). A psychodynamic model of panic disorder. American Journal of Psychiatry, 150, 859-866. Shear, M.K. & Weiner, K. (1997). Psychotherapy for panic disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 58, 3845. Sifneos, P.E. (1973). The prevalence of “alexithymic” characteristics in psychosomatic patients. Psychotherapy and psychosomatics, 22, 255-262. Sifneos, P.E. (1996). Alexithymia: past and present. American Journal of Psychiatry, 153, 137-142. Simhoffer, H. (1995). Ik heb nou allemaal dingen in mijn hoofd. Een antropologie van kunst en creatieve therapie. Assen: Van Gorcum Singer, E. (1965). Key concepts in psychotherapy. New York: Random House. Solano, L., Donati, V., Pecci, F., Persichetti, S. en Colaci, A. (2003). Postoperative course after papilloma resection: effects of written disclosure of the experience in subjects with different alextihymia levels. Psychosomatic Medicine, 65, 477-484 Spinoza, B. (1979). Ethica (vert. Nico van Suchtelen). Amsterdam: Wereldbibliotheek. 66 Stansell, J.W. (2001). The use of music in learning languages; A review. University of Illinois at UrbanaChampaign.June11, 2004 Stelter, R. (2000). The transformation of body experience into language. Journal of Phenomenological Psychology, 31, 63-77. Suzuki, T. (2005). Hypnotic Imagery- therapy for a hives patient with alexithymic characteristics. Contemporary Hypnosis, 22, 94-98. Talwar, S. (2OO7). Accessing traumatic memory through art making: an art therapy trauma protocol (ATTP). The arts in psychotherapy, 34, 22-35 Taylor, G.J. (1992). Psychoanalysis and psychosomatics: a new synthesis. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 20, 251 – 275. Taylor, G.J. & Bagby, R.M. (2000). An overview of the alexithymia construct. In R. Bar-On & J.D.A. Parker (eds.). The handbook of emotional intelligence (pp.40-67). San Francisco: Jossey-Bass Taylor, G.J., Bagby, R.M. & Parker, J.D.A. (1991). The alexithymia construct. A potential paradigm for psychosomatic medicine. Psychosomatics, 32, 153-164. Taylor, G.J., Bagby, R.M. & Parker, J.D.A. (1997). Disorders of affect regulation; alexithymia in medical and psychiatric illness. Cambridge: Cambridge University Press. Taylor, G.J., Bagby, R.M. & Parker, J.D.A. (2003). The 20-item Toronto alexithymia scale-IV. Reliablitlity and factorial validity in different languages and cultures. Journal of Psychosomatic Research, 55, 277-283. Ten Houten, W.D., Hoppe K.D. & Bogen, J.A. et al. (1986). Alexithymia: an experimental study of cerebral commissurotomy patients and normal control subjects. American Journal of Psychiatry, 143, 313-316. Terr, L.C. (1991). Childhood trauma’s: An outline and overview. American Journal of psychiatry, 148, 1020. 67 Tyler, H.M. (1998). Behind the mask. An Exploration of the true and false self as revealed in music therapy. Journal of Music Therapy, 12, 60-6. Ulman, E. (1986). Variations on a freudian theme: three art therapy theorists. American Journal of Art Therapy, 24, 125-134 Van der Beek, F. (1995). Haptonomie, de kunst van het aanraken. Gravenhage: BZZToH Van der Boom, C.J. (2006). De alexithymie van de psychoanalyse. Lichamelijkheid en affect bij psychosomatiek. Datum van Raadpleging 20 april 2008. In: http://www.psychoanalytischinstituut.nl/kenniscentrum/boeken_en_artikelen/artikelen/2006_boom. php Van der Kolk, B.A. (1994). The body keeps the score: Memory and the evolving psychobiology of posttraumatic stress. Harvard Review Psychiatry, 1, 253-26. Van der Kolk, B. A. (1996). The complexity of Adaptation to trauma. In B. Van der Kolk, A.C. Mc.Farlane & L.Weisaeth (Eds.). Traumatic Stress: the effect of overwhelming experience on mind, body, and society. New York: The Guilford Press Van der Kolk, B.A. (2003). Frontiers in trauma treatment. Presented at the R. Cassidy Seminars. St. Louis, MO. Van der Kolk, B.A.& Fisler R.E. (1994). Childhood abuse and neglect and loss of self-regulation. Bulletin of the Menninger Clinic, 58, 145-168. Van Hest, M.A.G., Vingerhoeds, A.J.J.M., Zwartjes, G.C. & De Smet, J.S. (1999). Posttraumatische stressstoornis: de relatie met alexithymie en coping. Tijdschrift voor psychiatire, 41, 341-348. Vaughan, S.C. (1997). The Talking Cure. The Science Behind Psychotherapy. New York: Putnam Book. Verhaeghe, P. (1998). Liefde in tijden van eenzaamheid. Drie Verhandelingen over drift en verlangen. Leuven: Acco. Verhaeghe, P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen. Leuven/Leusden: Acco 68 Verheugt-Pleiter, A. & Deben-Mager, M. (2006). Transference-focused psychotherapy and mentalizationbased treatment: brother and sister? Psychoanalytic Psychotherapy, 297-315. Verheugt-Pleiter, J.E., Schmeets, M.G.J. & Zevalkink, J. (2005). Mentaliseren in de kindertherapie. Assen: Van Gorcum Vorst, H.C.M. & Bermond, B. (2001). Validity and reliability of the Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire. Personality and Individual Differences, 30, 413-434. Wachtel, P. (2002). EMDR and Psychoanalysis. In F. Shapiro (Ed.). EMDR as an integrative psychotherapy approach (pp. 123-150). Washington DC: American Psychological Association. Wellman, H. (1993). Early understanding of mind: The normal case. In: S. Baron-Cohen, H.Tager-Flusberg & D.J. Cohen (eds). Understanding Other Minds: Perspectives from Autism. (pp. 40-58). New York: Oxford University Press. Westen, D. & Blagov, P. S. (2007). A clinical-empirical model of emotion regulation. In J. Gross (Ed.). Handbook of emotion regulation (pp. 373–393). New York: Guilford Press. Wigram, T. (1999). Contact in music. The analysis of musical behaviour in children with communication disorder and pervasive developmental disability for differential diagnosis. In: Wigram,T., De Backer, J., editors. Clinical Applications of Music Therapy in Developmental Disability, Paediatrics and Neurology. London: Jessica Kingsley Winnicott, D. (1971). Playing and Reality. London: Travistock Wylie, M.S. (2004). The limits of talk therapy: Bassel van der Kolk wants to transform the treatment of trauma. Psychotherapy Networker, 28, 30-41. Ziadel, D.W. (2005). Neuropsychology of art: Neurological, cognitive and evolutionary perspectives. New York: Psychology Press. 69
