inschrijfformulier - Kinderopvang Romi

1
INSCHRIJFFORMULIER
s.v.p. in blokletters en compleet invullen
KDV
BSO
OLDEBROEK
PEUTERSPEELZAAL
PWA ELBURG
OCTAAF ELBURG
SCHAAPSKOOI WEZEP
Gegevens ouder 1(correspondentie adres en betalende ouder) Gegevens ouder 2
Naam
: …………………………………………………….M/V
………………………………………………………….M/V
Adres
: …………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Postcode/
Woonplaats
: …………………………………………………………..
………………………………………………………………..
E-mail *
: …………………………………………………………..
………………………..NVT ………………………………
Tel.
: …………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Mobiel
: …………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Nationaliteit : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………
BSN(verplicht)
: ……………………………………………………………
…………………………………………………………………
Geb.datum
: ……………………………………………………………
…………………………………………………………………
Financieel
IBAN(verplicht)* : NL………………………………………………………………..T.N.V……………………………………………………………
Bij niet automatische incasso zal € 3,50 per factuur, per kind aan administratiekosten worden berekend.
* Verplicht i.v.m. mailen facturen, automatische incasso en overige mailing!
Kinderopvang ROMI B.V.
Van Asch van Wijcklaan 57
8096 AG Oldebroek
Oldebroek / Elburg / Wezep
versie 161129
2
Noodnummers : ( indien ouders/verzorgers niet bereikbaar zijn)
Naam
: ……………………………………………………………
Relatie: …………………………………………………..
Telefoonnummer(s) …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kindgegevens
Roepnaam
: ………………………………………………
Geslacht
: O jongen O meisje O onbekend
Achternaam
: ………………………………………………
Nationaliteit :……………………………………….
Geb.datum
: ………………………………………………
BSN(verplicht)
: ………………………………………………
Naam basisschool
: ................................................
Tel.nr: ......................................................
Medisch
Huisarts
: ………………………………………………
Tel.huisarts
Zorgverzekering
: ………………………………………………
Verzekeringsnr: ………………………………………
Bijzonderheden
: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Gewenste opvang
Structurele opvang
O 40 weken
Flexibele opvang
(bij BSO: vakantieweken tijdens schoolvakanties!)
( zie pagina 3 voor de opvangtijden van flexibele opvang!)
Incidentele opvang
(uurtje factuurtje, geen garantie van een plek)
Vakantie opvang
( van 07.00-13.00 / 12.00-18.00uur of 07.00-18.00uur)
Kinderopvang ROMI B.V.
Van Asch van Wijcklaan 57
8096 AG Oldebroek
O 48 weken
Oldebroek / Elburg / Wezep
O 52 weken
versie 161129
3
Gewenste ingangsdatum
: ……… - ………. - 20 …
KDV ( KINDERDAGVERBLIJF )
Hele dag
07.00-18.00
uur
Ochtend
07.00-13.00
uur
Middag
12.00 -18.00
uur
Verlengde
opvang
06.30-07.00
uur
Opvang
12.00-18.00
uur
Voorschoolse
opvang
07.00-08.30
uur
Verlengde
Opvang
18.00-18.30
uur
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
BSO ( BUITENSCHOOLSE OPVANG)
Opvang
12.00-15.00
uur
Opvang
15.00-18.00
uur
Verlengde
opvang
06.30-07.00
uur
Verlengde
opvang
18.00-18.30
uur
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
PEUTERSPEELZAAL
Ochtend 08.45-11.45 uur
1e voorkeur
(maak een keuze voor
2 ochtenden)
Ochtend 08.45-11.45uur
2e voorkeur
(maak een keuze voor
2 ochtenden)
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
 Minimale afname peuterspeelzaal 2 ochtenden per week( wilt u hiervan afwijken, maakt u dat dan bespreekbaar)
 Bij afname KDV is de minimale afname PSZ 1 ochtend per week
Kinderopvang ROMI B.V.
Van Asch van Wijcklaan 57
8096 AG Oldebroek
Oldebroek / Elburg / Wezep
versie 161129
4
Algemeen
Kinderopvang ROMI maakt gebruik van social media zoals Facebook(vrienden),Twitter en krant. De kinderen
worden vanaf de achterkant gefotografeerd. Uiteraard houden we daarbij de privacy van uw kinderen
nauwlettend in ogenschouw.
Elke groep heeft inlogcodes waar u meer foto’s van uw kindje kunt zien. Deze inloggegevens zijn alleen voor
eigen gebruik en mogen niet verspreid worden aan derden zoals opa’s en oma’s.
Heeft u principieel bezwaar tegen het maken van foto’s, dan dient u dit kenbaar te maken bij de intake.
Hoe bent u bij onze kinderopvang terecht gekomen?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Plaats ………………………………………………………… Datum ………………………………………………………………………….
Handtekening …………………………………………………………………..
Zodra het contract is opgesteld aan de hand van dit formulier, dient u deze, ondertekend, binnen 8 dagen
retour te sturen.
Het is noodzakelijk dat het contract sowieso is ingeleverd voordat de opvang van start gaat.
Kinderopvang ROMI B.V.
Van Asch van Wijcklaan 57
8096 AG Oldebroek
Oldebroek / Elburg / Wezep
versie 161129
5
Peuterspeelzaal
Onderstaande punten hoeft u alleen in te vullen als uw kind naar de psz gaat!!
Wat is op u van toepassing
O
één verdiener
O
tweeverdiener
O
alleenstaand
Bent u één verdiener dan s.v.p. IB60 formulier (opvragen bij belastingdienst) bijvoegen.
(Medische) bijzonderheden
.....................................................................................................................................................................…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zijn er bijzonderheden t.a.v. de lichamelijke ontwikkeling van uw kind? (motorische ontwikkeling)
O ja O nee
Zo ja ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zijn er bijzonderheden t.a.v. de sociale ontwikkeling van uw kind ?
(sociaal, speelt graag samen of juist niet, druk of eenkennig
O ja O nee
Zo ja……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Is uw kind zindelijk?
O ja O nee
Bent u al bezig met zindelijkheidstraining? O ja O nee
Zo ja, hoe gaat u ermee om?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zijn er nog meer broertjes en/of zusjes?
O ja O nee
Heeft u naast het invullen van dit formulier nog behoefte aan een mondelinge toelichting? O ja O nee
Zo ja, de pedagogisch medewerker neemt contact met u op.
Kinderopvang ROMI B.V.
Van Asch van Wijcklaan 57
8096 AG Oldebroek
Oldebroek / Elburg / Wezep
versie 161129