Casemanager - Nij Smellinghe

Casemanagement VSV Drachten/Dokkum 2016
Inleiding
 Om als verloskundig zorgverlener de zwangerschap op een zo gezond en veilig
mogelijke wijze te kunnen begeleiden, is een systematische en transparante aanpak
noodzakelijk. Dit betreft vooral de werkwijze van prenatale voorlichting, opsporing van
risicofactoren en aandacht voor (psycho-)sociale problematiek.

De Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte 1 adviseert om voor elke zwangere:
o een casemanager aan te stellen
o een geboorteplan op te stellen (zie hoofdstuk Geboorteplan)
o bij iedere zwangere moet voor de 34e week van de zwangerschap een
huisbezoek worden afgelegd onder verantwoordelijkheid van de casemanager
waarbij de thuissituatie wordt beoordeeld op mogelijke risico’s voor een veilige
bevalling en kraamperiode en voor gezondheid en veiligheid van moeder en
kind als wel van de professionals.

Met deze drie bovenstaande instrumenten wordt de continuïteit van zorg voor een
gezonde en veilige zwangerschap beter gegarandeerd.
Casemanager
 Het idee achter casemanagement is dat er voor iedere zwangere een vast
aanspreekpunt is die haar begeleidt, uitleg geeft, vragen beantwoordt en
probleemoplosser is. Zij/hij is verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg,
garandeert continuïteit, in het bijzonder bij overdracht van zorg, zodat de zwangere en
haar (ongeboren) kind niet de dupe worden van onduidelijkheid of miscommunicatie
tussen professionals, en heeft inzicht in de sociale omgeving waarbinnen de zwangere
leeft en waarin het kind terecht komt. Bovenstaande geldt niet voor acute situaties
waarbij direct handelen noodzakelijk is.

De casemanager is de spil. Zij/hij is verantwoordelijk voor het nemen van de juiste
actie zodra er nieuwe risico’s worden gesignaleerd of bestaande risico’s verergeren.
Dat wil zeggen dat zij/hij de vrouw actief in contact brengt met daartoe uitgeruste
hulpverleners. Bij (psycho-)sociale risico’s met maatschappelijk werk of een
psycholoog en bij medische risico’s met de gynaecoloog. Het Verloskundig
Vademecum2 is naast de afspraken binnen het VSV Drachten/Dokkum hierbij
richtinggevend.

De casemanager is na de bevalling tot maximaal zes weken voor de moeder en tot en
met de tiende dag voor het kind verantwoordelijk voor de coördinatie van de
benodigde zorg, totdat deze is overgedragen aan respectievelijk huisarts en
jeugdgezondheidszorg, de kraamzorg doet de overdracht naar JGZ in opdracht van de
verloskundige/huisarts.

Indien overige in de zorgketen betrokken hulpverleners informatie wensen of wensen
uit te wisselen, moet er laagdrempelig telefonisch overleg plaatsvinden met de
casemanager.

Cliënten worden geïnformeerd over de uitwisseling van informatie tussen
zorgverleners. Indien patiënte niet wil dat de gegevens worden uitgewisseld dan zal ze
dit nadrukkelijk kenbaar moeten maken. Dit moet worden genoteerd in het dossier.
Wie is de casemanager?
 Dit kan een eerstelijns verloskundige, een klinisch verloskundige of een gynaecoloog
zijn.

Tijdens het consult van de termijnecho wordt vastgelegd wie de casemanager is. Een
verslag van het eerste consult gaat naar de huisarts met de expliciete vraag of er nog
gegevens van zwangere zijn die van belang zijn voor de begeleiding van de
zwangerschap, de bevalling en de kraamtijd.

Na het eerste consult zal de zwangere tijdens de gezamenlijke intakebespreking
besproken worden.

Als patiënte blijvend in de 2e lijn terechtkomt, wordt de zorgverlener in het ziekenhuis
de casemanager. In principe wordt na de partus de 1e lijns-verloskundige opnieuw de
casemanager.

Streven is dat de casemanager met enige regelmaat de zwangere ziet en het
geboorteplan doorneemt.

Indien in de loop van de zwangerschap de casemanager wijzigt wordt dit met de
zwangere besproken en in het dossier goed zichtbaar genoteerd, zodat voor iedereen
duidelijk is wie op welk moment de casemanager is. De naam van de eerste
casemanager moet zichtbaar blijven alsmede de datum van wijziging.

Bij overdracht in de niet-acute situatie naar de andere lijn, of vice versa, wordt in die
lijn vastgesteld wie de casemanager zal worden. De ‘eerste’ casemanager is
verantwoordelijk voor de overdracht en zorgt ervoor dat de ‘tweede’ casemanager alle
benodigde gegevens betreffende zwangere ontvangt. Deze verantwoordelijkheid geldt
tot het moment dat de overdracht daadwerkelijk is gerealiseerd. Hierbij gaat het om
overdrachtssituaties in de reguliere, geplande zorg.

Bij heen en weer verwijzen moet er naar worden gestreefd om opnieuw een afspraak te
maken bij diezelfde eerdere casemanager.
Geboorteplan
 Het geboorteplan (in wording) omvat het verwachte verloop van de zwangerschap, de
geboorte en de kraamperiode, met heldere ijkmomenten.

Doel van het geboorteplan is inzicht geven in wat er wanneer staat te gebeuren en wie
daarvoor welke actie moet ondernemen. De naam van de casemanager wordt up to
date gehouden. Het is als het ware een ‘ checklist ‘ die voor zowel de professional als
voor de zwangere beschikbaar is.

De casemanager stelt, idealiter voor de 16e week, samen met de zwangere een op haar
toegesneden, individueel geboorteplan voor de zwangerschap op. Ook worden via het
geboorteplan de reguliere zwangerschapscontroles ingepland, alsmede het huisbezoek
tussen de 27ste tot 29ste week. In het geboorteplan is ruimte voor de wensen van de
zwangere, bijvoorbeeld ten aanzien van de wijze van bevallen of pijnbehandeling.

Er wordt een format ontwikkeld voor een geboorteplan. Het heeft een dynamisch
karakter en indien nodig wordt dit aangepast aan de hand van veranderingen in de
medische of sociale situatie die zich voordoen. De casemanager zorgt er samen met de
zwangere voor dat het geboorteplan actueel blijft voor wat betreft alle relevante
informatie, medisch en (psycho-)sociaal. Hierbij heeft de casemanager de
verantwoording alle disciplines te informeren. Let op bij de verschillende indicaties
rondom het huisbezoek kan de kraamzorg het huisbezoek eerder afleggen indien
wenselijk. Zo ook te denken aan de inzet van Stevig Ouderschap prenataal.
Huisbezoek
 De Stuurgroep zwangerschap en geboorte vindt dat er meer inzicht moet zijn in de
mogelijke risico’s van de thuissituatie van de zwangere. Dit betreft de medische en
(psycho)sociale risico’s voor moeder en kind in de laatste fase van de zwangerschap,
tijdens de bevalling en de kraamperiode. Binnen het VSV Drachten is besloten om het
huisbezoek uit te voeren in de 27ste tot 29ste week.

De casemanager is verantwoordelijk voor (de uitvoering van) het huisbezoek ter
beoordeling van de thuissituatie. Het huisbezoek wordt afgelegd door de
kraamzorginstelling.

Items die aan bod moeten komen:
a. Veiligheid bevalomgeving
 Huisvesting: geschikte en veilige ruimte? Zijn er aanpassingen nodig? Welke?
 Vroegtijdige ondersteuning bij partus
 Bereikbaarheid van de woning voor ambulance en vervoer op brancard in huis
 Afstand tot ziekenhuizen.
b. Leefdomein van de zwangere
 Sociale kaart: relatie, gezinsleven, mantelzorg
 Zorg voor andere kinderen
 Contacten met andere hulpverleners
 Economisch: financiën, verblijfsvergunning, werk
 Huisvesting: woning + woonomstandigheden.

De casemanager is er verantwoordelijk voor dat de kraamzorginstelling voor de 20ste
week is ingelicht wie de casemanager is en of er bijzonderheden zijn. In de 27ste tot
29ste week wordt er een huisbezoek afgelegd door de kraamzorginstelling waar de
cliënt ingeschreven staat. Bijzonderheden rondom de cliënt worden teruggekoppeld
door de kraamzorg naar de casemanager: cliënt is hiervan op de hoogte.

Uiteindelijk doel is dat alle zwangeren een huisbezoek krijgen, echter een huisbezoek
wordt alleen afgelegd als er een vergoeding door de zorgverzekeraar tegenover staat.
Indien de zwangere al kinderen heeft vindt de intake in principe telefonisch plaats.

Op indicatie is het mogelijk om ook bij de laatst genoemde groep een huisbezoek in te
plannen. Deze indicaties zijn:
o De voertaal van de zwangere is niet Nederlands
o De zwangere heeft mobiliteit beperkingen
Belaste verloskundige anamnese
Gecompliceerde zwangerschap
Meerling zwangerschap
Zwangerschap met alcohol, drugs, medicatie gebruik
Depressie post partum of psychose in anamnese
Psychische en/of sociale problematiek
Specifieke bijzonderheden van andere kinderen onder de 4 jaar
Zwanger van een baby met een zodanige afwijking die extra zorg vraagt, zodat
wellicht deskundige hulp tijdens de kraamperiode in moet worden
o Eerder kindje is overleden
o Op verzoek van verloskundige, JGZ , CJG.
o
o
o
o
o
o
o
o

Na het huisbezoek wordt de casemanager ingelicht dat het huisbezoek is afgelegd en
bijzonderheden doorgegeven. Elke kraamzorginstelling beoordeelt op welke manier de
terugkoppeling gedaan wordt. De wens is om dit via zorgmail te laten verlopen. EPD is
in ontwikkeling.

Indien de informatie verkregen door de kraamzorginstelling hiertoe aanleiding geeft,
legt de casemanager zelf eventueel een huisbezoek af. De casemanager kan n.a.v. de
informatie verkregen door de kraamzorginstelling ook contact opnemen met CJG/JGZ
Tel. 0900-2541254 (werkdagen 08.30-17.00 uur).
Postpartum
 In het kraambed is het streven dat de eerstelijns casemanager een keer een huisbezoek
aflegt.

Indien een kraamvrouw dat wenst, dan wordt een nacontrole afgesproken. De
nacontrole vindt bij voorkeur plaats bij de casemanager.
Er wordt nog een lijst toegevoegd met de telefoonnummers van de kraamzorginstellingen
waar casemanagers naar toe kunnen bellen als ze vragen of opmerkingen hebben.
Referenties
1. Rapport ‘Een goed begin’ – ‘Stuurgroep geboorte en zwangerschap’ 2010
2. Verloskundig Vademecum – www.goedgeboren.nl/netwerk/Multimedia/Get/1331
Bijlagen
 Geboorteplan zie documenten VSV-website