170316 Casemanagement en Zorgcoordinatie IGO West Brabant

Casemanager:
Pre-ambule
Bij de invulling van het casemanagement sluiten we nauw aan bij omschrijving van de zorgstandaard
‘integrale geboortezorg’ (landelijk vastgesteld op 28-6-2016 door het Zorginstituut Nederland). Eerst
beschrijven wij de rol van de casemanager. In de bijlage is dit uitgewerkt in een werkinstructie.
De casemanager draagt zorg voor het regisseren van de optimale zorgverlening, o.a. door de toepassing
van het toegewezen zorgpad te bewaken en te zorgen dat de benodigde informatie bekend is bij de overige
zorgverleners. De casemanager hoeft niet per definitie de persoon te zijn die ook daadwerkelijk de zorg
verleent. Bij algemene en acute zaken zal de desbetreffende verloskundige of gynaecoloog de benodigde
acties zelf uitvoeren. Indien nodig wordt de casemanager op de hoogte gesteld. De behandelend
verloskundige kan samenvallen met de rol van casemanager.
Uitgangspunt is dat de zwangere c.q. kraamvrouw een vast aanspreekpunt heeft. De Casemanager is op
vaste contact momenten het aanspreekpunt voor de cliente. Het moet voor de zwangere altijd volstrekt
helder zijn wie zij op welk moment en op welke wijze kan aanspreken (in persoon of praktijk) voor het
gehele verloop van de zwangerschap, de bevalling en kraamperiode. Aan elke zwangere wordt daarom, in
onderling overleg, één casemanager gekoppeld die het beste past bij het (de) gekozen zorgpad(en). In de
meeste gevallen vervult de verloskundige die de intake heeft gedaan, de rol van casemanager, maar in
overleg kan het ook een andere verloskundige of de gynaecoloog zijn. Dit wordt bij de intakebespreking
definitief bepaald en vervolgens besproken met de zwangere. De casemanager is tijdens de hele
zwangerschapsperiode en het kraambed aangewezen voor de coördinatie van de benodigde zorg totdat
deze is overgedragen aan respectievelijk huisarts en jeugdgezondheidszorg of kinderarts.
Onder omstandigheden kan een zorgverlener al in de preconceptiefase, dus voordat sprake is van een
daadwerkelijke zwangerschap, de rol van casemanager op zich nemen. Het gaat daarbij met name om
vrouwen met een complexe chronische aandoening waarbij in de preconceptiefase al overleg met
verschillende zorgverleners dient plaats te vinden.
De casemanager heeft primair de taak om ten behoeve van de zwangere de professionele zorgverlening te
coördineren en zorg te dragen voor continuïteit in de zorg tijdens zwangerschap, bevalling en
kraamperiode tot maximaal zes weken na de bevalling voor de moeder en tot en met de tiende dag na de
bevalling voor de pasgeborene.
Concreet gezien betekent dit:
 Het fungeren als aanspreekpunt op vaste contactmomenten voor de zwangere.
 Het informeren van de zwangere over haar rechten, het ondersteunen van de eigen rol van de
zwangere tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode en het haar wegwijs maken in het
systeem van integrale geboortezorg, zodat zij zo veel mogelijk zelfregie kan uitoefenen.
 Op een proactieve wijze toezien, dat geïntegreerde geboortezorg wordt geleverd conform de
afspraken tussen de samenwerkingspartners in het VSV.
 Zo nodig bijsturen van het proces van zorgverlening.
 Het afstemmen met andere zorgverleners van de vrouw, wanneer zij een bepaalde (chronische)
aandoening heeft opdat de zorgverlening binnen en buiten de geboortezorg op elkaar aangesloten
wordt.
1

Het wanneer noodzakelijk met toestemming van de vrouw overdragen van alle relevante gegevens
aan andere zorgverleners. In opdracht van de casemanager en bij algemene en acute zaken kan dit
door een andere zorgverlener uitgevoerd worden.
Belangrijk is, dat de casemanager een vertrouwensband opbouwt met de zwangere, zodat deze zich veilig
voelt. Daarnaast weten zwangere en overige zorgverleners wie de regie heeft over het proces van
zorgverlening. Hierdoor kan gericht bij de casemanager informatie gevraagd worden indien er zaken
onduidelijk zijn of niet goed lopen. Te allen tijde is het voor de zwangere mogelijk een andere casemanager
te kiezen.
De casemanager is in deze rol niet verantwoordelijk voor de aansturing van andere zorgverleners
(huisartsen, ander betrokken verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, etc.) en is niet primair
verantwoordelijk voor de zorg c.q. behandeling van een zwangere. De behandelend verloskundige of
gynaecoloog die de zorg verleent aan de cliënt is voor haar eigen handelen en/of nalaten verantwoordelijk
ingevolge de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet BIG.
Er kunnen redenen zijn om van casemanager te veranderen, bijvoorbeeld bij ernstige complicaties tijdens
de zwangerschap. Wanneer de zwangere in een niet-acute situatie wordt overgedragen aan een
zorgverlener in een andere setting, of vice versa, vergt dit de toestemming van de zwangere en is de
dienstdoende zorgverlener hier verantwoordelijk voor. Deze verantwoordelijkheid geldt tot het moment
dat de overdracht daadwerkelijk is gerealiseerd. Een dergelijke verandering dient expliciet te gebeuren en
gaat gepaard met een zorgvuldige overdracht van gegevens en taken. De casemanager wordt hiervan op de
hoogte gebracht.
Bijlage: Werkinstructie casemanager
1. De verloskundige spreekt na de intakebespreking met de cliente af wie haar casemanger is. Dit is in
de praktijk dus niet altijd de verloskundige die de intake heeft afgenomen. In dit geval is het aan de
praktijk om de kwaliteit van de overdracht t.b.v. de intakebespreking te borgen. De casemanager is
verantwoordelijk voor de verwerking van de informatie en zorgt ervoor dat de zwangere in de
intakebespreking besproken wordt. Per organisatie wordt afgesproken waar in het dossier duidelijk
wordt vermeld wie de casemanager is en wordt er zorg gedragen dat bij iedere overdracht dit
wordt gecommuniceerd.
2. De zwangere is op de hoogte van de intakebespreking en de volgende controle zal zij geïnformeerd
worden over de uitkomst hiervan. Ook verneemt zij of de verloskundige òf de gynaecoloog haar
casemanager zal zijn.
3. Tijdens de intakebespreking krijgt de vrouw één of meerdere zorgpaden toegewezen. Indien dit
een zorgpad betreft dat specifieke of extra aandacht nodig heeft, bijvoorbeeld “kwetsbare
zwangere” of “positieve HBsAg”, kan indien gewenst, de casemanager worden bijgestaan door de
coördinator kwetsbare zwangeren. Combinaties van verloskundig zorgverleners dragen zorg voor
de uitvoering van de zorgpaden.
4. Deze zwangere wordt tot en met het kraambed besproken in het teamoverleg en zo nodig
opnieuw ingebracht in een MDO om alle betrokken partijen op de hoogte te houden van de status.
Ook zij zullen zo nodig zorgdragen voor de medische en psychosociale begeleiding van de
zwangere.
5. Het is mogelijk dat een zorgverlener al in de preconceptiefase de rol van casemanager op zich
neemt. Het gaat hierbij om vrouwen met een complexe aandoening of specifieke hulpvraag,
waarbij in de preconceptiefase al overleg met diverse zorgverleners dient plaats te vinden.
2
6. Indien de kinderarts op de hoogte moet zijn van het zorgpad van de zwangere, zal dit gemeld
worden door de casemanager. De casemanager zorgt ervoor dat de cliënt op de lijst van het MDO
met de kinderartsen komt. De casemanager zorgt ook voor bijbehorende registratie in HiX.
7. Extra contactmomenten met de zwangere kunnen nodig zijn (bijvoorbeeld telefonisch). Dit zal over
het algemeen gedaan worden door een verloskundige van het team: uitgangspunt is, dit zo veel
mogelijk door één en dezelfde persoon te laten doen. Hiervan wordt een notitie gemaakt in het
elektronisch zwangerschapsdossier en staat tevens benoemd in de overdracht, zodat iedere
verloskundige zich kan inlezen en dus op de hoogte is van de actuele gang van zaken.
8. Tussen de 24e en 28e week zal de kraamzorg een intake bij de zwangere verrichten. Bij nietpluisgevoel of andere opvallende redenen, zal de kraamzorg (na toestemming van de zwangere)
contact opnemen met de casemanager om dit te bespreken. Vice versa zal de casemanager ervoor
zorgdragen dat kraamzorg op de hoogte is bij bijzonderheden, vóór het huisbezoek plaatsvindt. Dit
zal schriftelijk plaatsvinden op de daarvoor ontwikkelde formulieren. Na het huisbezoek vindt bij
bijzonderheden ook een terugkoppeling plaats aan de casemanager.
9. We hechten aan continuïteit van zorg en kwalitatief goede zorg dus zal in alle voorkomende
situaties de zorg van een collega overgenomen kunnen worden. De casemanager is
verantwoordelijk voor goede dossiervoering zodat de cliënt geen informatie dubbel hoeft te
vertellen en het voor de betrokken zorgverlener altijd helder is wat er gaande is.
10. De kraambedcontroles (uitgevoerd door verpleegkundigen in het ziekenhuis en/of kraamzorg
thuis) worden gesuperviseerd door de dienstdoende verloskundige of de gynaecoloog in het
ziekenhuis. Rond de 10e dag zal de zorg voor de neonaat worden overgedragen aan het CJG. Indien
nodig zal door de casemanager voor een warme overdracht worden gezorgd.
11. De nacontrole 6 weken postpartum kan worden gedaan door de verloskundig zorgverlener die de
partus heeft begeleid of door de casemanager.
3