Klik hier om een anamnese formulier

Intake & Anamnese formulier
Hartelijk dank voor het maken van een afspraak bij Thalamo.
Wilt u a.u.b. dit anamneseformulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar
[email protected].
Deze vragenlijst dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate patiëntinformatie
voor een diagnose en behandeling. Wilt u dit vragenformulier zo zorgvuldig mogelijk en,
waar gewenst, zo uitgebreid mogelijk invullen? Neem er de tijd voor en wees vooral
eerlijk tegen uzelf bij het beantwoorden van de vragen. Hoe uitvoeriger de informatie die
wij tot onze beschikking hebben, des te beter kunnen wij u adviseren en behandelen.
Dank u!
Thalamo Team
Innovatieve, preventieve en orthomoleculaire geneeskunde
Thalamo – Anamneseformulier
1
Reden intake
Ik wil een intake doen bij Thalamo
Ik ben doorverwezen door een andere professional voor:
bloed-, ontlastings- of speekselonderzoek (€ 15,- administratiekosten exclusief
koeriers- en afnamekosten)
Thalamo Healthcheck
Thermografie
anders:
Bekend van of verwezen …?
Wie heeft u naar ons doorverwezen of hoe bent u bij ons terechtgekomen?
Doorverwezen door:
Ik machtig bovengenoemde om mijn patiëntendossier in te zien. Dit alleen bij
een Healthcheck of Thermografie. In de andere gevallen kunt u via uw eigen
dossier inlog uw professional machtigen.
Website Thalamo
Anders:
Let op! Indien u doorverwezen bent door een andere professional kunt u
doorgaan naar de laatste pagina
Anamnese
Thalamo – Anamneseformulier
2
Afspraak datum en tijd:
Behandelaar:
Dhr. Michael van Gils
Drs. Ashwyn Schotborg
Andere professional
Ik gaat akkoord om opgenomen te worden in de automatische e-maillijst van Thalamo en
Novygen.
Persoonsgegevens
Naam/
meisjesnaam:
Man
Vrouw
Voornaam:
Adres:
Woonplaats:
Postcode:
Tel.nr
GSM
Geboortedatum:
/
/
Plaats:
E-mailadres:
Beroep:
Burgerservice
nummer:
Naam
zorgverzekeraar
(inclusief pakket):
Polisnummer:
Aanvullende verzekering en indien ja welke:
Ik wil opgenomen worden op de maillijst van de nieuwsbrief van Thalamo en
Novygen.
Let op! Indien u doorverwezen bent door een andere professional kunt u
doorgaan naar de laatste pagina
Thalamo – Anamneseformulier
3
Behandelende artsen gegevens
Naam huisarts:
Man
Vrouw
Adres:
Postcode:
Tel.nr en/of
GSM:
Woonplaats:
Specialisten:
Werkzaam in welk ziekenhuis:
Laatste datum bloedonderzoek
Wat is onderzocht?
Kopie beschikbaar met resultaten?
Welke behandelingen ondergaat u momenteel?
Om een goed overzicht te houden van uw huidige behandelingen vragen wij u, indien
van toepassing, aan te geven welke behandelingen er al gepland zijn en/of bij welke
behandelaars u nog afspraken heeft staan.
Thalamo – Anamneseformulier
4
Medische voorgeschiedenis
Hartelijk dank voor het zo nauwkeurig mogelijk invullen van deze anamnese. Dit is in uw
eigen belang en kan helpen bij het stellen van de juiste diagnose en de behandeling.
Uw klachten!
Wilt u hier uw voornaamste klachten samenvatten. Het is van groot belang dat u dit zo
nauwkeurig mogelijk invult! (Vermeld a.u.b. wanneer een diagnose door wie is gesteld.)
Thalamo – Anamneseformulier
5
Allergieën
Wilt u hier uw (medicijnen, antibiotica, voeding en lucht ) allergieën vermelden.
Medicijnen
Wilt u hier vermelden welke medicijnen u gebruikt, hoelang en hoeveel?
Supplementen
Wilt u hier vermelden welke supplementen u gebruikt, hoelang en hoeveel?
Thalamo – Anamneseformulier
6
Operaties
Wilt u hier samenvatten welke operaties u heeft ondergaan en wanneer?
Ziekenhuisopnames
Wilt u hier samenvatten wanneer en waarvoor u bent opgenomen in een ziekenhuis,
anders dan voor een operatie?
Voedings- & leefpatroon
Wilt u hier samenvatten wat u gemiddeld gezien consumeert.
Ontbijt
Eet u ontbijt? Indien ja, waaruit bestaat het meestal?
Middageten
Waaruit bestaat uw middageten meestal?
Avondeten
Waaruit bestaat een gemiddelde avondmaaltijd?
Hoeveel sneetjes brood eet u gemiddeld op een dag?
Hoe vaak en hoeveel melk drinkt u?
Hoe vaak eet u kaas?
Thalamo – Anamneseformulier
7
Hoe vaak gaat u uit eten?
Hoeveel water drinkt u op een dag?
Hoeveel thee / koffie drinkt u op een dag? Vermeld
welke.
Hoeveel fruit eet u op een dag?
Hoeveel groenten eet u op een dag?
Bevat uw voeding veel suikers of zout? Welke?
Zijn er andere bijzonderheden die u graag wilt
vermelden betreffende uw voeding?
Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag?
Drinkt u alcohol? Zo ja, hoe vaak en hoeveel?
Indien u gebruik maakt van drugs, meld dit a.u.b. bij
de therapeut/behandelaar zodat er rekening gehouden
kan worden met eventuele ongewenste reacties.
Thalamo – Anamneseformulier
8
Behandelingen en Kostenoverzicht
Een overzicht van consult en behandelingskosten kunt u vinden op onze internetsite:
www.thalamo.nl/tarieven/
Verklaring
1.
Ik ben er mij van bewust dat consulten niet altijd of slechts
gedeeltelijk vergoed worden door de zorgverzekering.
2.
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ik ben er mij van bewust dat de bloed-, urine- en speekselonderzoeken, aangevraagd door de therapeut en/of
arts, niet door mijn zorgverzekering zullen worden vergoed.
3.
Ik begrijp dat Thalamo een complementair-alternatief
behandelplan zal/kan voorstellen.
4.
Ik begrijp dat ik altijd zelf de verantwoordelijkheid draag voor mijn
gezondheid en alle adviezen opvolg uit eigen keus.
5.
Ik heb van het bovenstaande goed kennis genomen en begrijp de
inhoud.
Thalamo adviseert u adviezen, behandelingen en voorschriften van uw
(huis)arts of specialist op te volgen. Indien we tijdens onze onderzoeken
ernstige lichamelijke problematiek constateren, verwijzen wij u altijd door naar
een specialist.
Ik heb de vragen naar mijn beste weten beantwoord.
Voor akkoord:
Datum
Plaats
Indien minderjarig naam wettelijke vertegenwoordig(st)er:
Handtekening / naam:
Thalamo – Anamneseformulier
9