Veiligheidsmanagementsysteem

Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
Regionale Ambulance Voorziening
Kennemerland
Vastgesteld op het M-RAV 20 juni 2012
Laatste revisie door H-RAV op 9 september 2015
Regionale Ambulance Voorziening Kennemerland is een samenwerkingsverband van:
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave .................................................................................................................... 2
Inleiding ............................................................................................................................... 3
1.1
Aanleiding ............................................................................................................... 3
1.2 Veiligheidsmanagementsysteem .................................................................................. 3
1.3 Verantwoordelijkheden................................................................................................. 4
2. Beleid en strategie........................................................................................................... 6
2.1 RAV Kennemerland ..................................................................................................... 6
2.2 Missie en visie RAV Kennemerland ............................................................................. 7
2.3 Het veiligheidsmanagementsysteem ........................................................................... 7
2.4 Pijlers patiëntveiligheidsbeleid RAV Kennemerland ....................................................10
3. Cultuur ............................................................................................................................11
3.1 Doelstellingen .............................................................................................................11
4. Veilig Incident Melden ....................................................................................................12
4.1 Doelstellingen .............................................................................................................12
5. Prospectieve en retrospectieve risico-inventarisatie ..................................................14
5.1 Prospectieve risico-inventarisatie ................................................................................14
5.2 Retrospectieve risico-inventarisatie .............................................................................14
5.3 Doelstellingen .............................................................................................................15
6. Continu verbeteren.........................................................................................................16
6.1 Doelstellingen .............................................................................................................16
7. Patiënten participatie .....................................................................................................17
7.1 Doelstellingen .............................................................................................................17
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
2
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
Inleiding
1.1 Aanleiding
In navolging van andere sectoren, zoals de luchtvaart en de chemische industrie, is in de
gezondheidszorg de aandacht voor de veiligheid toegenomen. Sinds 2005 is het thema
“patiëntveiligheid” populair in Nederland. Patiëntveiligheid is “het (nagenoeg) ontbreken van
(de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door
het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door
tekortkoming in het zorgsysteem”.
De ambulancezorg is een onmisbare schakel in de acute zorg waarbij de juiste behandeling
van de patiënt cruciaal is om gezondheidsschade of overlijden te voorkomen. Daarnaast kent
de sector unieke overdrachtsmomenten, zowel in de acute als planbare situatie. Het
waarborgen van een veilige omgeving voor patiënten is van zeer groot belang; óók binnen
de ambulancezorg. De besturen van AZN, NVMMA en V&VN Ambulancezorg hebben
daarom het programma “Patiëntveiligheid voor de ambulancezorg” ontwikkeld waarmee
veiligheidsrisico’s beheersbaar worden gemaakt en vermijdbare onbedoelde schade tot een
minimum beperkt kan worden.
Voor het verbeteren van de patiëntveiligheid is het belangrijk dat de organisatie de zwakke
schakels in het zorgsysteem (= structuren, processen, procedures en personen) kent. Een
goede basis om patiëntveiligheid te garanderen vormt een VeiligheidsManagementSysteem
(VMS). Een gecertificeerd VMS stelt de organisatie in staat om de risico’s voor de
patiënt(en), medewerker en omgeving te beheersen en onbedoelde schade te verminderen.
Definitie VeiligheidsManagementSysteem
Het VMS is een systeem waarmee een organisatie continu risico’s kan signaleren,
analyseren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. Het
is een integraal onderdeel van het kwaliteitsysteem van RAV Kennemerland.
Dit document behelst de strategie en het beleid met betrekking tot de implementatie en het
beheer van een VeiligheidsManagementSysteem (VMS) binnen RAV Kennemerland.
In het beleidsdocument zal worden ingegaan op instrumenten die een VMS kenmerken.
Onderdeel van dit beleid zijn doelstellingen met betrekking tot de onderdelen van het VMS.
Dit beleidsdocument vormt het uitgangspunt voor het ieder jaar door de
kwaliteitsfunctionarissen, onder verantwoordelijkheid van de portefeuillehouder kwaliteit, op
te stellen A3 kwaliteitsjaarplan RAV Kennemerland.
1.2 Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland heeft het veiligheidsmanagementsysteem (VMS)opgebouwd en
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
3
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
ingericht op basis van het HKZ-schema Ambulancezorg, waar het specifieke HKZ-schema
“Cliënt-/Patiëntveiligheid” (2009) onderdeel van is. De HKZ-normen bevatten de basiseisen
voor een VMS om risico’s voor patiënten te beheersen en verminderen. RAV Kennemerland
heeft een veiligheidsbeheersysteem ontwikkeld dat veiligheid dicht bij de medewerkers
brengt en niet een abstract element van het management is. Een VMS onderscheidt zes
basiselementen, die later in dit beleidsplan uitvoerig worden beschreven, namelijk:
 Strategie en beleid
 Cultuur
 Veilig Incident Melden
 Risico-inventarisatie
 Patiënten participatie
 Continu verbeteren
Het VMS van RAV Kennemerland is gestructureerd volgens de PDCA-cyclus:
Het VMSals onderdeel van een de PDCA-cyclus
Plan (P)
Basis- en randvoorwaarden van het VMS
zijn bepaald (als onderdeel van het
kwaliteitshandboek)
Do (D)
De basis- en randvoorwaarden van het VMS
zijn geïmplementeerd
Check (C)
De onderdelen van het VMS worden
gemeten
en
geanalyseerd
(middels
doelstellingen,
prestatie-indicatoren,
analysemethoden en rapportages).
Act (A)
Systematisch verbeteren en leren (middels
een beoordeling van het VMS in de
directiebeoordeling).
Het VMS van RAV Kennemerland richt zich niet alleen op patiëntveiligheid, maar ook op
veiligheid van medewerkers, gebouwen, materialen en apparatuur en informatiebeveiliging.
1.3 Verantwoordelijkheden
Directie en management
Succesvol veiligheidsmanagement is alleen mogelijk met de volledige steun en inzet van de
directie. Bestuurlijk ligt daarom de verantwoordelijkheid voor veiligheid bij het management
van de RAV Kennemerland. Die kan alleen worden ingevuld als zij de juiste informatie
ontvangt vanuit de deelnemende organisaties. Het management moet daarom de
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
4
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
informatieverzameling goed (laten) inrichten. De directie is verantwoordelijk voor het
organiseren en monitoren van het toezicht op naleving van procedures en protocollen.
Het is de verantwoordelijkheid van het management van de deelnemende organisaties om
onoverzichtelijke of complexe handelingen, of waar beperkte kennis een risico met zich
meebrengt, te beschrijven in werkinstructies en protocollen. De ambulancezorgverlener is
verantwoordelijk voor het naleven van deze richtlijnen. Het management van de
deelnemende organisaties dient zorg te dragen voor het up-to-date houden van de
documenten uit het kwaliteitssysteem. Ook is het management verantwoordelijk voor het
bewaken van de bekwaamheid, vaardigheid en scholing van de mensen die met protocollen
werken. Tot slot ligt met betrekking tot patiëntveiligheid een verantwoordelijkheid bij het
management om een veiligheidscultuur te creëren, “best practices” te verspreiden binnen de
ambulanceteams en de uitvoering hiervan aan te sturen.
De directie en Medisch Manager Ambulancezorg (MMA) zijn verantwoordelijk voor de
veiligheid van patiënten en medewerkers binnen de ambulancezorg. De MMA en de
leidinggevenden zorgen ervoor dat het VMS ingebed wordt in de organisatie en dat het
ambulancepersoneel wordt gestimuleerd en uitgedaagd om veiligheid te integreren in de
dagelijkse werkzaamheden.
Operationeel medewerkers
Patiëntveiligheid is een integraal onderdeel van de werkzaamheden van iedere medewerker
binnen de RAV Kennemerland. Het is de verantwoordelijkheid van medewerkers om
veiligheid te borgen en onveilige situaties waar mogelijk weg te nemen en anders direct te
melden. Medewerkers dragen bij aan de veiligheidscultuur door over veiligheid te praten,
incidenten te melden en inzichtelijk te werken volgens duidelijke procedures en protocollen.
Afwijking van een protocol of procedure moet worden gemeld en geregistreerd, voorzien van
een onderbouwing waarom men is afgeweken.
1.4 Hoofddoelstellingen
Doelstellingen
Het VMS is onderdeel van de RAV HKZ-certificering. Patiëntveiligheid maakt onderdeel uit
van het HKZ-certificaat binnen RAV Kennemerland.
RAV Kennemerland maakt jaarlijks, conform de Kwaliteitswet Zorginstellingen, een
rapportage betreffende patiëntveiligheid en neemt deze op in het jaarverslag van de
deelnemende organisaties. Een rapportage betreffende patiëntveiligheid zal minimaal één
keer per jaar besproken worden binnen het directieoverleg van RAV Kennemerland.
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
5
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
2. Beleid en strategie
2.1 RAV Kennemerland
Gelet op de aanhoudende ontwikkelingen binnen de sector en de steeds veranderende eisen
die gesteld worden aan verantwoorde ambulancezorg, is RAV Kennemerland zich er sterk
van bewust dat er continu gestreefd dient te worden naar organisatorische en procesmatige
oplossingen om de kwaliteit te waarborgen. RAV Kennemerland is een proactieve en
ondernemende organisatie waar aandacht is voor resultaat, medewerkers en inzicht in de
organisatie. In het gehele bedrijfsproces staan de wensen en behoeften van patiënten
centraal. Mede hierom richt RAV Kennemerland zich op het leveren van maatwerk, waarbij
patiëntenzorg afgestemd dient te worden op het individu in plaats van op de gemiddelde
patiënt.
RAV Kennemerland is een coöperatie met uitgesloten aansprakelijkheid, die wordt bestuurd
door een bestuur onder toezicht van een Raad van Commissarissen. Het bestuur van RAV
Kennemerland wordt gevormd door de bestuurders van Ambulance Amsterdam
Kennemerland (verder aangeduid als AAK), VRK/GGD Ambulancezorg Kennemerland
(verder aangeduid als GGD Kennemerland) en Witte Kruis Kennemerland (verder aangeduid
als Witte Kruis). De besluitvorming van dit bestuur vindt plaats op basis van het
unanimiteitsbeginsel. Omwille van spoedeisendheid/acute noodzaak kan de voorzitter
hiervan afwijken. Het organogram is weergegeven in het onderstaande figuur.
Figuur. Organisatiestructuur RAV Kennemerland
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
6
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
2.2 Missie en visie RAV Kennemerland
De onderaannemers van de coöperatie RAV Kennemerland zorgen gezamenlijk voor
hoogwaardige, klantgerichte, doelmatige mobiele zorg.
RAV Kennemerland hanteert daarbij de volgende missie:
Het leveren van kwalitatief hoogwaardige ambulancezorg.
De bijbehorende visie luidt als volgt:
RAV Kennemerland levert kwalitatief hoogwaardige en verantwoorde ambulancezorg
aan alle aan haar toevertrouwde patiënten. De ambulancezorg wordt geleverd door
bekwame en gemotiveerde medewerkers, die niet alleen de patiënt centraal stellen,
maar daarbij ook oog hebben voor innovaties en verbeteringen. RAV Kennemerland
investeert in een positief werkklimaat en vakbekwaamheid. Door adequate
opleidingen, goede loopbaanmogelijkheden en realistische en uitdagende ambities is
RAV Kennemerland in staat medewerkers te motiveren en te binden. RAV
Kennemerland is niet alleen een toonaangevende aanbieder van ambulancezorg, ook
is zij een actieve en betrouwbare partner in de keten met andere aanbieders van
acute zorg en met partners bij rampenbestrijding en crisisbeheersing. Zij is zich
bewust dat het leveren van verantwoorde zorg aan de patiënt alleen kan plaatsvinden
in goede samenwerking en afstemming met ketenpartners, zowel bij dagelijkse als
grootschalige hulpverlening.
De partners binnen RAV Kennemerland werken nauw samen en maken onderling, in
overleg met de zorgverzekeraars, bindende afspraken. Daarnaast werkt RAV
Kennemerland samen met andere partners in de zorgsector, de openbare orde en
veiligheid, en het openbaar bestuur. RAV Kennemerland voert haar taken op een
transparante wijze uit en zet de beschikbare middelen zo efficiënt en effectief
mogelijk in.
Deze visie wordt echter alleen bereikt door te beschikken over de juiste cultuur en het stellen
van ambitieuze doelen. RAV Kennemerland tracht haar ambities te verwezenlijken door:




Te allen tijde de patiënt centraal te stellen binnen het geheel van bedrijfsprocessen;
Het zijn van een toonaangevende partner in de totale zorg- en veiligheidsketen;
Transparantie te bieden in geleverde prestaties;
Een continue focus op innovatie met als doel het bieden van vooruitstrevende zorg
aan de patiënt, in samenwerking met ketenpartners.
2.3 Het veiligheidsmanagementsysteem
De ambulancezorg wordt onder andere gekenmerkt door het verlenen van zorg onder
moeilijke omstandigheden. Aan het gehele zorgproces zijn risico’s verbonden voor patiënten,
centralisten en ambulancepersoneel. Het vraagt continu om inspanning om de risico’s tot
een aanvaardbaar minimum terug te brengen. Binnen de visie van RAV Kennemerland ligt
de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van patiënten en hulpverleners bij iedereen die
direct en indirect betrokken zijn bij het zorgproces.
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
7
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
Het veiligheidsmanagementsysteem van RAV Kennemerland behelst niet alleen
patiëntveiligheid, maar heeft ook betrekking op medewerkerveiligheid, medicatieveiligheid en
veiligheid in en door materialen en middelen. Het VMS heeft betrekking op
meldkamercentralisten en ambulancehulpverleners.
Medewerkerveiligheid
Patiëntveiligheid is niet alleen afhankelijk van de procedures die hiermee samenhangen
maar ook van de mate waarin deze procedures opgevolgd worden en de bekwaamheid van
het personeel van de RAV Kennemerland. Medewerkerveiligheid wordt binnen RAV
Kennemerland gekenmerkt door:
 Bij
het
daartoe
ingestelde
opleidingscentrum
opgeleide
bekwame
ambulanceverpleegkundigen. Ambulanceverpleegkundigen zijn BIG geregistreerd en
bijscholing vindt plaats conform de daarvoor geldende (arbo-)wet en regelgeving.
 Bij het daartoe ingestelde opleidingscentrum opgeleide ambulancechauffeurs.
Bijscholing vindt plaats conform de daarvoor geldende (arbo-)wet -en regelgeving.
 Conform wet- en regelgeving opgeleide en bijgeschoolde centralisten. De centralisten
werken middels een adequate triage en logistiek. Tevens heeft de meldkamer 24/7
uur minimaal één verpleegkundige centralist beschikbaar. Deze draagt de
verantwoordelijkheid voor de afhandeling van de meldingen binnen de meldkamer
ambulancezorg die specifieke verpleegkundige kennis vereisen.
 Aandacht voor ergonomie bij de aanschaf van nieuwe materialen en middelen.
 Ketenafspraken inzake bijstand van politie en brandweer in de hulpverlening.
 Ketenafspraken inzake overdrachtsmomenten. Hierbij gaat het om procedures voor
letsel en of aandoeningen in levensbedreigende en/of spoedeisende situaties in die
gevallen waarin niet wordt voorzien in de geldende landelijke protocollen. Bij de
overdracht van patiënten zijn de protocollen betreffende letsel/aandoening, trauma
zoals landelijke en (specifiek) regionaal vastgesteld.
 Er zijn maatregelen genomen ten behoeve van de hygiëne. De RAV hanteert hiervoor
de landelijke richtlijn Infectiepreventie (WIP).
Medicatieveiligheid
Tevens is een belangrijk onderdeel van patiëntveiligheid de medicatieveiligheid. De
volgende onderdelen heeft RAV Kennemerland ontwikkeld om de medicatieveiligheid binnen
de organisatie te waarborgen:
 Systematisch vastleggen en monitoren van risico’s voor patiënten en risicofactoren bij
de toediening van medicatie.
Dit wordt in RAV Kennemerland onder meer gedaan door het initiëren van
verbeteracties naar aanleiding van klachten, veilig incident melden (VIM), VMS,
protocol-adherentie en het rapport van de Toezichthoudende Apotheker.
Doelstellingen hiervan zijn:
- Het analyseren van (potentiële) incidenten, waarbij de veiligheid van de patiënt is
bedreigd.
- Het voorkomen en/of terugdringen van potentieel vermijdbare fouten.
- Het voorkomen en/of terugdringen van andere gebruikers gerelateerde risico’s die
de medicatieveiligheid kunnen verminderen.
- Het bevorderen van “medicatie risk management” bij het ambulancepersoneel,
waarbij de dubbelcheck tijdens de bereiding en voor de toediening cruciaal is.
Veiligheidsmanagementsysteem
8
RAV Kennemerland
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
 Toezichthoudende apotheker die bij de deelnemende organisaties periodiek het
gebruik, de opslag en de vernietiging van medicatie controleert en daarover de
betreffende organisatie adviseert.
Veiligheid in en door materialen en middelen
RAV Kennemerland neemt patiënt- en medewerkerveiligheid ook mee in de beoordeling van
(nieuwe) materialen en middelen. De volgende aandachtspunten heeft de organisatie bij de
aanschaf en het gebruik van materialen en middelen:
 Patiënt- en medewerkerveiligheid wordt meegenomen in het Pakket van Eisen bij
projecten gerelateerd aan de aanschaf van materialen en middelen, onder meer bij
de aanschaf van nieuwe voertuigen of medische inventaris.
 Binnen Icarus, het ICT-innovatieproject waar RAV Kennemerland aan deelneemt,
staat patiëntveiligheid hoog in het vaandel. Het doel van Icarus is om een belangrijke
verbetering van de kwaliteit en samenwerking in de zorg te boeken, waardoor
doelmatiger en veiliger kan worden gewerkt.
 Om een efficiëntere en effectievere triage op de meldkamer ambulancezorg te
realiseren, is in 2013 een uniform triagesysteem genaamd ProQA (Professional
Quality Assurance)op de meldkamer ambulancezorg geïmplementeerd. Kwaliteit van
aanname evenals een consistente en uniforme verwerking van (112-)meldingen
spelen hierbij een grote rol. Kenmerken van ProQA zijn:
o
De beste zorg aan de individuele zorgvrager is leidend voor het systeem;
o
Het systeem voldoet aan een hoge sensitiviteit en specificiteit, zodat zo min
mogelijk onder en over getrieerd wordt;
o
Het systeem voorziet in een eenduidige doorverwijzing naar andere
zorgverleners waar een secundaire triage kan plaatsvinden;
o
Het systeem ondersteunt de centralist bij een eenduidige indicatiestelling en
het geven van melderinstructies op basis van de zorgvraag;
o
Het systeem voorziet in een gestandaardiseerd uitvraagsysteem;
o
Het systeem ondersteunt het gehele zorgproces op de meldkamer;
o
Het systeem biedt de mogelijkheid om in het kader van kwaliteitszorg op
systematische wijze onderzoek te doen naar de sensitiviteit en specificiteit
van de MKA;
o
Het systeem legt op systematische wijze vast hoe de telefonische triage
verloopt en wat de triage beslissingen zijn geweest per individueel geval en
op populatieniveau.
 RAV Kennemerland werkt aan het optimaliseren van haar navigatiesysteem, zodat
aanrijdtijden geminimaliseerd worden en de voorbereidingstijd op de hulpverlening
gemaximaliseerd.
 Deelnemende organisaties van RAV Kennemerland hanteren een privacy- en
beveiligingsbeleid conform vigerende wet- en regelgeving om veilig te werken met
informatie over medewerkers en/of patiënten.
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
9
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
2.4 Pijlers patiëntveiligheidsbeleid RAV Kennemerland
De volgende pijlers karakteriseren het patiëntveiligheidsbeleid van RAV Kennemerland.
Pijlers patiëntveiligheidsbeleid RAV Kennemerland
De patiënt staat centraal in alle bedrijfsprocessen in RAV Kennemerland.
Patiëntveiligheid is onderdeel van deskundigheidsbevordering binnen RAV Kennemerland.
Patiëntveiligheid is integraal onderdeel van het kwaliteitssysteem van RAV Kennemerland.
Een veiligheidsmanagement behelst naast patiëntveiligheid ook medewerkerveiligheid,
medicatieveiligheid en veiligheid van en door materiaal en middelen.
Het management monitort het behoud van de VMS-certificering binnen RAV
Kennemerland.
De medewerkers en leidinggevenden van RAV Kennemerland hanteren een prospectieve
opstelling ten aanzien van het beperken of voorkomen van veiligheidsrisico’s binnen de
organisatie in het algemeen en de eigen directe omgeving in het bijzonder.
De medewerkers en leidinggevenden van RAV Kennemerland reageren adequaat bij het
vaststellen van een onveilige situatie en nemen, als dat mogelijk is, het gevaar weg.
RAV Kennemerland heeft een veiligheidscultuur, waarbij medewerkers en
leidinggevenden van RAV Kennemerland elkaar aanspreken op onveilig gedrag.
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
10
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
3. Cultuur
De veiligheidscultuur is de mate van het algemene besef omtrent het belang van veiligheid
voor de patiënt, begeleiders, medewerker en de bedrijfsvoering. Het bevorderen van een
goede veiligheidscultuur kenmerkt zich door preventie, leren van gemaakte fouten en stellen
van veiligheid boven hiërarchische verhoudingen. RAV Kennemerland zal zich hierin verder
ontwikkelen van een reactieve naar een proactieve lerende cultuur.
Binnen de RAV is werken aan veiligheid onderdeel van het dagelijks werk. Veiligheid
behoort tot ieders verantwoordelijkheid en er wordt een sfeer van openheid en bereidheid om
van elkaar te leren nagestreefd. Door de inzet van verschillende instrumenten, zoals het
VIM, functioneringsgesprekken, werkoverleg, algemene nieuwsbrief over incidenten, wordt
getracht de veiligheidscultuur steeds te verbeteren. RAV Kennemerland zal tevens, naast de
door de branche ontwikkelde patiëntveiligheidskaart, kijken naar de ontwikkeling van een
medewerkersveiligheidskaart voor in de ambulancevoertuigen. Op deze veiligheidskaart
staan de richtlijnen en speerpunten van het veiligheidsbeleid van RAV Kennemerland.
Veiligheid is daarnaast een vast onderdeel van de opleidingen en trainingen die worden
aangeboden aan de medewerkers van RAV Kennemerland .
Binnen RAV Kennemerland is in 2012 een nulmeting uitgevoerd om het niveau van de
veiligheidscultuur vast te stellen. Sindsdien wordt minimaal tweejaarlijks een meting
uitgevoerd om de ontwikkeling van de veiligheidscultuur binnen de RAV vast te stellen.
Hierop kunnen vervolgens passende interventies toegepast worden.
3.1 Doelstellingen
Doelstellingen m.b.t. cultuur
RAV Kennemerland initieert activiteiten om de bewustwording omtrent patiëntveiligheid bij
de medewerkers – zowel op de meldkamer als op de ambulance - te bevorderen.
RAV Kennemerland creëert en handhaaft een cultuur waarin veilig gewerkt kan worden en
waarin medewerkers van de RAV veilig incidenten kunnen melden (‘no blame’ cultuur).
RAV Kennemerland faciliteert en stimuleert het gebruik van instrumenten die binnen het
patiëntveiligheidsprogramma van AZN beschikbaar zijn gekomen.
RAV Kennemerland voert minimaal iedere twee jaar een meting uit naar de ontwikkeling van
de cultuur van veiligheid binnen de RAV Kennemerland, die zal leiden tot passende
interventies.
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
11
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
4. Veilig Incident Melden
Het VIM is bedoeld om (snel) zicht te krijgen op het hoe en waarom van ongewenste
gebeurtenissen in het ambulancezorg proces. Daarbij staat niet de vergissing van de
persoon centraal, maar de condities waaronder mensen werken en de wijze waarop de zorg
is georganiseerd. Een enkele menselijke fout leidt zelden tot schade bij de patiënt. Meestal
treedt schade pas op na een aaneenschakeling van fouten, die onvoldoende of niet
opgemerkt zijn tijdens controlemomenten. Het management zal daarom geen informatie uit
het VIM-systeem gebruiken voor repressieve maatregelen.
Door het analyseren van incidenten en bijna-incidenten door de VIM-commissie is het
mogelijk om onderliggende oorzaken op te sporen. De organisatie kan vervolgens
verbeterplannen maken om de incidenten in de toekomst zoveel mogelijk te voorkomen. De
directie zal in besprekingen met zorgverzekeraars verslag doen over de
consequenties/verbetermaatregelen die voortvloeien uit het advies.
Medewerkers in de ambulancezorg worden gestimuleerd om onvoorziene en mogelijk
schadelijke gebeurtenissen zoals fouten, bijna-fouten, complicaties en incidenten te melden
en te bespreken zonder te hoeven vrezen voor disciplinaire maatregelen of juridische
procedures. Daarmee komt extra informatie beschikbaar waarvan de RAV kan leren.
Het registreren van bedrijfsongevallen/prikaccidenten en ongewenste omgangsvormen
vallen ook onder VIM. Voor medewerkers is het makkelijker om te melden, aangezien de
differentiatie in meldingsprocedures wordt teruggebracht. Het VIM-systeem biedt voldoende
mogelijkheden om de meldingen volgens de HKZ- en ARBO-richtlijnen te laten verlopen.
Het aantal meldingen zal een reeks aan positieve gevolgen opleveren:
1. De zwakke plekken van de werkprocessen worden inzichtelijk gemaakt.
2. Door deze informatie kunnen maatregelen worden genomen die risicomomenten in
de acute zorgverlening verminderen.
3. Hierdoor kan de kwaliteit van zorg worden verbeterd.
4. Tevens zal de patiëntveiligheid worden verhoogd.
De VIM-procedure van RAV Kennemerland is ingebed in het VMS. De resultaten leveren de
input voor verbeteracties: de zogenaamde plan-do-check-act (PDCA) cyclus. De rapportages
van alle meldingen met trendrapportages worden ter advisering aan de directie overhandigd.
Het management brengt verslag uit over de consequenties/ verbetermaatregelen die
voortvloeien uit het advies.
4.1 Doelstellingen
Doelstellingen m.b.t VIM
RAV Kennemerland evalueert jaarlijks de procedure voor veilig en efficiënt melden van
incidenten en past deze aan waar nodig.
RAV Kennemerland faciliteert en stimuleert deelname door de RAV en de professionals
aan (landelijke en/of regionale) initiatieven om inzicht te krijgen in aantal en soorten
meldingen (bijvoorbeeld een nationale meldweek).
RAV Kennemerland analyseert de VIM-meldingen, onderzoekt trends en heeft een
proactieve houding met betrekking tot het opstellen van verbeteradviezen richting het
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
12
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
Doelstellingen m.b.t VIM
management van de organisatie.
Binnen RAV Kennemerland vindt een structurele rapportage richting het management en de
directie plaatst met betrekking tot het aantal ingediende meldingen en het aantal opgestelde
verbeteradviezen.
Het management van RAV Kennemerland doet verslag over de consequenties die
voortvloeien uit het advies.
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
13
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
5. Prospectieve en retrospectieve risico-inventarisatie
Risicovolle processen zijn bekend bij de ambulanceteams. Dit zijn de zorgprocessen die
kunnen leiden tot schade aan de patiënt, wanneer ze niet optimaal worden uitgevoerd.
Gedacht kan worden aan medicatiefouten, onvolledige informatie bij overdracht van patiënt(en) en procedurele of protocollaire problemen. De risicovolle processen worden structureel
prospectief geanalyseerd teneinde preventieve maatregelen/barrières in het zorgproces te
kunnen inbouwen. Een onderdeel van een VMS is daarom de prospectieve en retrospectieve
risico-inventarisatie. Hierbij wordt de cliëntveiligheid vanuit twee invalshoeken benaderd.
5.1 Prospectieve risico-inventarisatie
Bij de prospectieve risico-inventarisatie worden scenario’s bedacht die zich kunnen voordoen
en de veiligheidsrisico’s die hieruit naar voren komen, worden verder geanalyseerd. Op
grond van deze analyses worden processen en protocollen aangepast, werkinstructies
afgegeven en opleidingen en trainingen verzorgd met als doel de zorg voor patiënten veiliger
te maken en risico’s weg te nemen. Binnen RAV Kennemerland zullen processen in een
multidisciplinair team worden geanalyseerd. Middels een stroomdiagram worden eerst de
achtereenvolgende stappen binnen het zorgproces in een stroomdiagram gezet. Vervolgens
worden voor elke stap de risicovolle momenten (failure modes) die kunnen optreden
benoemd. Gedacht kan worden aan medicatiefouten, onvolledige informatie bij de overdracht
van patiënt(en) en procedurele of protocollaire problemen. De risicovolle processen worden
structureel prospectief geanalyseerd teneinde preventieve maatregelen / barrières in het
zorgproces te kunnen inbouwen.
Voor een prospectieve risico-inventarisatie zijn er verschillende methodes beschikbaar, De
RAV Kennemerland hanteert de SAFER methode.
 SAFER methode
SAFER is een methode waarmee proactief een proces kan worden geanalyseerd om
potentiële incidenten op te sporen en te voorkomen, vóórdat deze ontstaan. Safer is
gericht op het systematisch opstellen van doemscenario’s, waarbij zowel de oorzaken
als de gevolgen worden bepaald, evenals de kans dat het scenario plaatsvindt. Het
geselecteerde zorgproces wordt volledig in kaart gebracht. Daarna worden
systematisch alle manieren waarop het zorgproces kan falen (de zogenaamde
faalwijzen) benoemd en beoordeeld op hun potentiële effect en kans op optreden. Na
het benoemen van de oorzaken van de faalwijzen worden acties bedacht die de kans
op het ontstaan van de faalwijzen kunnen verkleinen en het effect ervan kunnen
beperken.
5.2 Retrospectieve risico-inventarisatie
Bij een retrospectieve risico-inventarisatie wordt op grond van veiligheidsincidenten continu
lering getrokken en verbeteringen worden doorgevoerd. Informatie over incidenten die de
cliëntveiligheid bedreigden worden vanuit meerdere invalshoeken (systeemdenken)
verzameld. Bronnen zijn:
 VIM-melding door een zorgverlener,
 In- en externe klachtenbehandelingen.
 Interne en externe audits voor HKZ en ISO-kwaliteitsnormeringen.
 Terugkoppelingen van bevindingen door ketenpartners, zoals huisartsen,
spoedeisende hulp, GGZ crisisdienst, GHOR, politie, brandweer en gemeente.
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
14
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument


Feedback uit het structurele overleg met het cliëntenberaad/zorgbelang, waarbij
ook prospectief scenario’s worden besproken.
Calamiteitenrapportages.
Voor een retrospectieve risico-inventarisatie zijn er verschillende methodes beschikbaar:
 PRISMA methode
De PRISMA-methode is een retrospectieve analysemethode. Een PRISMA analyse
start met het formeren van een (klein) team. Aan de hand van beschikbare gegevens
en interviews met de betrokkenen wordt een chronologische reconstructie van het
incident gemaakt. Middels logica wordt vervolgens vanuit het incident via de directe
naar de basisoorzaken geredeneerd. Dit wordt weergegeven in een oorzakenboom.
De basisoorzaken kunnen als technische, organisatorische en menselijke factoren
geclassificeerd worden. De resultaten van meerdere analyses geven een goed beeld
waar de zwakke punten liggen, zodat gericht verbeteringen kunnen worden
gerealiseerd.
 SIRE methode
SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) is een gestructureerde
manier om een incident te reconstrueren (wat is er gebeurd?) en te evalueren
(waarom is het gebeurd?). Het betreft een retrospectieve risicoanalyse. Door middel
van het analyseren van incidenten worden basisoorzaken van het incident inzichtelijk.
Vervolgens kunnen aanbevelingen worden gedaan om de kans op soortgelijke
incidenten in de toekomst te verminderen. Een SIRE methode is een uitgebreide
analysemethode en wordt opgebouwd uit zeven stappen: 1. Informatie verzamelen,
2. Informatie ordenen, 3. Onderzoeksgebied afbakenen, 4. Oorzaken identificeren
(aan de hand van een visgraatmethode of PRISMA-methode, 5. Veiligheid- en
kwaliteits-verbeteringen opstellen, 6. Rapporteren en 7. Afronden.
RAV Kennemerland zal structureel prospectieve en retrospectieve risicoanalyses uitvoeren
binnen de organisatie. Daarbij zal gebruik worden gemaakt van de meest passende
analysemethode voor de RAV.
5.3 Doelstellingen
Doelstellingen m.b.t. risico-analyses
De kritische momenten en processen binnen het ambulanceproces van RAV
Kennemerland zijn bekend.
RAV Kennemerland heeft in een procedure de taken, verantwoordelijkheden en
bevoegdheden voor risico-inventarisaties op procesniveau en op individueel cliëntniveau
vastgelegd, zowel prospectief als retrospectief.
RAV Kennemerland brengt op proactieve wijze risicovolle processen in kaart en maakt de
aanwezige risico’s beheersbaar. De organisatie voert met een vastgestelde frequentie een
prospectieve risicoanalyses uit in een multidisciplinair team.
Voor de retrospectieve risicoanalyses maakt RAV Kennemerland gebruik van de meest
passende analysemethode voor de organisatie. De leden van de Centrale VIM-commissie
zullen getraind worden in deze analysemethode.
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
15
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
6. Continu verbeteren
RAV Kennemerland omarmt initiatieven voor verbetering van de veiligheid vanuit de
werkplek en biedt waar mogelijk instrumenten om medewerkers hierin te faciliteren.
Daarnaast zijn er binnen de RAV analyses beschikbaar van de verschillende VMSonderdelen en is er een veiligheidssysteem ontwikkeld. Het management van de RAV
evalueert haar beleid op gebied van patiëntveiligheid periodiek.
RAV Kennemerland heeft een systeem met in- en externe audits geïmplementeerd en is,
HKZ gecertificeerd, conform de TWAZ. Hiermee wordt van elkaar geleerd op het gebied van
veiligheid en wordt de complete zorgstandaard verbeterd. Andere instrumenten waarin het
continu verbeteren centraal staat zijn:
 Ritboncontrole en ritbonbespreking binnen de deelnemende organisaties van RAV
Kennemerland (individueel en plenair).
 Het scholingsprogramma van RAV Kennemerland.
 Metingen van protocol adherentie middels ProQa in op de Meldkamer
Ambulancezorg.
 Trauma-evaluatie.
 VIM.
 Signalen & klachten van patiënten.
 Deelname aan wetenschappelijk onderzoek.
 Calamiteitenanalyse
6.1 Doelstellingen
Doelstellingen m.b.t continue verbeteren
RAV Kennemerland zet verbeteracties in op inhoudelijke thema’s.
RAV Kennemerland streeft naar een open, lerende cultuur binnen de organisatie.
RAV Kennemerland evalueert jaarlijks haar beleidsplan patiëntveiligheid.
Het management rapporteert in de kwartaal- en jaarrapportage over de voortgang van het
patiëntveiligheidsproject
Binnen RAV Kennemerland is een systeem beschikbaar om verbetervoorstellen in te
kunnen dienen.
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
16
Veiligheidsmanagementsysteem
Visiedocument
7. Patiënten participatie
Patiënten worden actief betrokken bij het onderwerp veiligheid (onder andere middels de
patiëntveiligheidskaart van AZN). De RAV zal dit bewerkstelligen door patiënten te
informeren over hun rol hierbij. De patiëntenorganisaties worden waar mogelijk betrokken bij
de beleidsvorming en het initiëren van verbeteracties.
Eens per drie jaar zal binnen RAV Kennemerland een patiënttevredenheidsonderzoek
worden gehouden, waaruit de RAV verbeterpunten benoemt. Daarnaast beschikken de
deelnemende organisaties van RAV Kennemerland over een klachtenprocedure, waar
analyses worden uitgevoegd en verbetervoorstellen worden geformuleerd aan de hand van
signalen en klachten, om risico’s in de toekomst te vermijden.
7.1 Doelstellingen
Doelstellingen en planning m.b.t. patiëntenparticipatie
RAV Kennemerland heeft een patiëntveiligheidskaart beschikbaar voor de ambulancezorg
en deze is inzichtelijk voor (begeleiders van) patiënten.
(De deelnemende organisaties van) RAV Kennemerland heeft een interne en externe
klachtenprocedure beschreven.
In RAV Kennemerland wordt iedere drie jaar een patiënttevredenheidsonderzoek gedaan.
Veiligheidsmanagementsysteem
RAV Kennemerland
17