het document met achtergrondinformatie bij dit persbericht

Achtergrondinformatie bij persbericht ‘Veiligheid Nederlandse ziekenhuizen aanzienlijk
verbeterd’ (18 november 2013)
(reactie van partners VMS Veiligheidsprogramma op Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/12)
-
over de monitor
over zorggerelateerde schade (uitleg verschillende begrippen)
over het VMS Veiligheidsprogramma
* Over de Monitor Zorggerelateerde Schade
De eerste meting naar zorggerelateerde schade in de Nederlandse ziekenhuizen werd gedaan in 2004, en
kwam naar buiten in het rapport “Onbedoelde schade in Nederlandse Ziekenhuizen. Dossieronderzoek
van ziekenhuisopnames in 2004.”, dit rapport werd gepresenteerd in 2007. De Monitor Zorggerelateerde
Schade is vervolgens opgezet om meer inzicht te krijgen in de ontwikkeling van de aarde, ernst, omvang
en mate van de vermijdbaarheid van zorggerelateerde schade in de Nederlandse ziekenhuizen over de
periode van 2004 tot 2012.
De tweede meting werd gedaan in 2008 en gepresenteerd in het rapport: “Monitor Zorggerelateerde
Schade 2008. Dossieronderzoek in de Nederlandse Ziekenhuizen.”. Deze Monitor werd gepresenteerd in
november 2010.
De derde meting werd gedaan in de periode 2011/2012 en wordt gepresenteerd in het rapport: “Monitor
Zorggerelateerde Schade 2011/2012”. Het rapport wordt openbaar op maandag 18 november 2013 om
18 uur.
Voor het onderzoek zijn in twintig ziekenhuizen ruim 4.000 dossiers onderzocht. Op maandag 18
november wordt gepresenteerd:
- Welk percentage mensen dat in de onderzoeksperiode werd opgenomen in een
Nederlands ziekenhuis te maken kreeg met potentieel vermijdbare schade.
- Welk percentage van de mensen die in de onderzoeksperiode overleed in een ziekenhuis,
mogelijk overleed ten gevolge van potentieel vermijdbare schade.
- Dat laatste percentage is door de onderzoekers ook geëxtrapoleerd naar een getal dat een
schatting is voor de potentieel vermijdbare sterfte in Nederland.
Het dossieronderzoek dat ten grondslag ligt aan de Monitor Zorggerelateerde Schade wordt uitgevoerd
door het Nivel en EMGO+/VUmc, in opdracht van het Ministerie van VWS.
* Over zorggerelateerde schade
Patiënten gaan naar het ziekenhuis omdat zij ziek zijn en verwachten door een behandeling geholpen
en/of beter te worden. Aan veel behandelingen in het ziekenhuis zitten risico’s op complicaties. Deze
worden vooraf aan de patiënt uitgelegd, zodat deze een goede afweging kan maken om de behandeling
wel of niet te ondergaan. Soms is de keuze beperkt omdat het om een levensbedreigende situatie gaat.
Soms zullen artsen een behandeling afraden of niet uitvoeren omdat het risico op ernstige complicaties na
de behandeling te groot zijn. Dit is afhankelijk van het ziektebeeld en de conditie van een patiënt. Hoe
zieker de patiënt en hoe ingrijpender de noodzakelijke behandeling voor de patiënt, hoe groter de kans op
complicaties en zorggerelateerde schade. Zorggerelateerde schade is een synoniem voor het begrip
‘onbedoelde schade’. Dit is schade die ontstaat door de behandeling en niet door de aandoening of ziekte
van de patiënt. Een complicatie kan het gevolg zijn van een onverwachte reactie van de patiënt, een bewust
genomen risico (calculated risk) of van een incident tijdens het zorgproces (zorggerelateerde schade).
Er zijn verschillende soorten zorggerelateerde schade:
A. Verwachte schade
Bij een behandeling van een patiënt kan er sprake zijn van verwachte schade, dat is schade die een logisch
gevolg is van de behandeling. Bijvoorbeeld: Voor een hartoperatie moet de borstkas van de patiënt worden
geopend.
B. Onverwachte schade, er zijn drie soorten onverwachte schade:
1. Onverwachte, niet te voorkomen schade
Bij de behandeling van een patiënt kan er sprake zijn van onverwachte schade die niet bedoeld en niet
verwacht is en niet voorkomen had kunnen worden. Bijvoorbeeld: Een patiënt krijgt huiduitslag als reactie
op antibiotica. Vooraf was deze overgevoeligheid niet bekend bij de patiënt en behandelaar.
2. Potentieel vermijdbare schade
Bij de behandeling van een patiënt kan onverwachte schade ontstaan die waarschijnlijk wel voorkomen
had kunnen worden. Bijvoorbeeld: De arts heeft geen adequate diagnose verricht waardoor een onnodige
operatie wordt gedaan.
3. Potentieel vermijdbare sterfte
Potentieel vermijdbare sterfte is het overlijden waaraan de ontstane potentieel vermijdbare schade
mogelijk heeft bijgedragen. Bijvoorbeeld: Tijdens een operatie wordt t veel vocht toegediend ( overvuld)
waardoor hartfalen lijdt tot overlijden van de patiënt.
Wanneer wordt een incident ‘vermijdbaar’ genoemd?
Een incident is, terugkijkend, vermijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat
het nemen van bepaalde maatregelen een incident hadden kunnen voorkomen.
* Over het VMS Veiligheidsprogramma
Wat was het VMS Veiligheidsprogramma?
Het vijf jaar durende VMS Veiligheidsprogramma is opgezet naar aanleiding van de eerste landelijke
dossierstudie naar zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare schade in Nederlandse
ziekenhuizen. De VMS-partners wilden de potentieel vermijdbare schade in vijf jaar met 50 %
verminderen.
Wat deed het VMS Veiligheidsprogramma?
Van 2008 tot en met 2012 is vijf jaar in 93 ziekenhuizen systematisch gewerkt aan het verbeteren van de
patiëntveiligheid. Het programma wilde de veiligheid verbeteren aan de hand van elf inhoudelijke thema’s
en door het opzetten van een veiligheidsmanagementsysteem in ieder ziekenhuis. Het VMS
Veiligheidsprogramma ondersteunde de ziekenhuizen ondermeer met aanbieden van scholing en
praktijkgidsen met adviezen over de inhoudelijke thema’s. Na 2012 liep het deelproject VMS Onderwijs
nog door tot 1 november 2013. In dit project werden veiligheidscompetenties ontwikkeld voor de
verschillende onderwijsniveaus die zorgprofessionals opleiden, en voor de professionals op de
ziekenhuiswerkvloer.
Wie zijn de partners van het VMS Veiligheidsprogramma?
De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische
Centra (NFU), de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
(V&VN) waren de VMS-partners.
Wat waren de thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma?
- Postoperatieve wondinfecties (POWI)
- Vitaal bedreigde patiënt
- Kwetsbare ouderen
- Pijn
- Verwisseling van patiënten
- Sepsis
- Medicatieverificatie
- Acuut coronair syndroom (ACS)
- High risk medicatie
- Nierinsufficiëntie
- Kinderen (dit thema kende een andere opzet dan de overige tien thema’s)