Lumbale Kanaal Stenose

Lumbale Kanaal Stenose
Beroepsopdracht van Sander Perry, Ewoud Jorna en Emile Kool
Hogeschool van Amsterdam, opleiding Fysiotherapie
juni 2006 © Amsterdam.
Inhoudsopgave
Voorwoord ............................................................................................................. 4
Inleiding ................................................................................................................. 5
Methode.................................................................................................................. 6
Wat is LKS?......................................................................................................... 10
Definitie............................................................................................................. 10
Epidemiologie ................................................................................................... 10
Risicofactoren ................................................................................................... 11
Oorzaken/Pathofysiologie van LKS.................................................................. 11
Symptomen ....................................................................................................... 14
Diagnostische middelen .................................................................................... 15
Conservatieve therapie ....................................................................................... 17
Distractie Manipulatie(DM) en Neuro Mobilisatie(NM).................................. 19
Een conservatieve ziekenhuis behandeling bestaande uit verschillende
interventies met een follow-up.......................................................................... 20
Een niet operatieve farmaceutische en de fysieke therapie............................... 21
Een conservatieve behandeling bestaande uit verschillende interventies. ........ 23
Non-operative benadering van LKS bij 2 patiënten.......................................... 24
Calcitonin behandeling bij LKS........................................................................ 26
Epidurale Steroïde Injecties door middel van transforaminale of caudaal
geleiden fluoroscopie. ....................................................................................... 28
Onderzoek naar de conservatieve behandeling van patiënten met een indicatie
voor operatie...................................................................................................... 29
Conclusie........................................................................................................... 30
Operatieve technieken bij LKS.......................................................................... 34
Laminectomy..................................................................................................... 35
Laminarthrectomy............................................................................................. 37
Laminoplasty..................................................................................................... 38
X-stop, interspinous decompression system. .................................................... 40
Retroperiteonale aanpak.................................................................................... 42
Conclusie........................................................................................................... 43
Vergelijkende onderzoeken ................................................................................ 45
Laminectomy versus conservatief..................................................................... 45
X-stop versus conservatief. ............................................................................... 48
Laminoplasty versus conservatief. .................................................................... 49
Conclusie........................................................................................................... 49
Aanbevelingen ..................................................................................................... 51
Behandelproces LKS......................................................................................... 51
Rol van de fysiotherapeut ................................................................................. 54
Onderbouwing................................................................................................... 58
IJs .................................................................................................................. 58
Bracing.......................................................................................................... 58
Afval programma .......................................................................................... 59
Neuro Mobilisatie ......................................................................................... 60
Distractie Manipulatie .................................................................................. 61
Oefentherapie................................................................................................ 62
Houdingsadvies ............................................................................................. 63
JOA................................................................................................................ 64
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
2
Literatuurlijst:..................................................................................................... 65
Verantwoording .................................................................................................. 68
Bijlage……………………………………………………………………………1
Bijlage 1: JOA scorelijst……………………………………………………….2
Bijlage 2: Criterialijst………....………………………………………………..5
Bijlage 3: Protocol……………………………………………………………..13
Bijlage 4: Oefenprogramma…………………………………………………...17
Fase 1..………………………………………………………………………17
Fase 2……………………..…………………………………………………19
Fase 3…………………………………...………………………………….. 26
Bijlage 5:……………………………………………...……………………….33
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
3
Voorwoord
Dit product is geschreven door Ewoud Jorna, Emile Kool en Sander Perry. We
zijn alledrie derdejaars student fysiotherapie, deze scriptie is onze
beroepsopdracht. Als beroepsopdracht hadden we de mogelijkheid ons in te
schrijven voor een aantal onderwerpen. Uiteindelijk is onze eerste keus onze
opdracht geworden, waarvoor dank aan Claar Hinlopen. Zodoende mochten we
voor een extern bedrijf, Fysiomed, uitzoeken wat lumbale kanaal stenose (LKS)
inhoudt en op zoek gaan naar de beste behandeling.
Na 10 weken voorbereiding en 10 weken full time werk heeft dit heeft uiteindelijk
geresulteerd in de scriptie die nu voor u ligt.
Wij willen via deze weg een paar mensen bedanken voor hun hulp tijdens dit
proces. Onze dank gaat uit naar Francien van Hoeve van Fysiomed, voor het
verstrekken van de opdracht en de tussentijdse sturing. Edwin Bogaard, onze
begeleider van de HvA voor zijn begeleiding, feedback en vooral het feit dat hij
ons meer bewust heeft laten handelen. Verder alle instanties die ons informatie
hebben verleend over hun manier van handelen bij LKS.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
4
Inleiding
LKS is in het afgelopen aantal jaren steeds actueler geworden vanwege de
toenemende vergrijzing. De Nederlandse fysiotherapeut krijgt straks meer te
maken met deze patiëntengroep en daarom moeten we eerst weten wat de
aandoening precies inhoud, voordat men iets kan zeggen over hoe we het als
fysiotherapeuten het best kunnen aanpakken. Daarom hebben we besloten om
onze scriptie te beginnen met een uitleg over de aandoening LKS. Vervolgens
hebben we een aantal doelen opgesteld die we willen bereiken met deze scriptie.
We willen weten welke conservatieve en operatieve therapieën beschreven
worden en welke effectief zijn. Hierin worden ook de resultaten vermeldt van het
verschillende onderzoeken die gedaan zijn om aan de hand daarvan tot een
conclusie kunnen komen of een discussie kunnen vormen. Verder kijken we in
welk opzicht de fysiotherapeut een rol kan spelen bij het behandelen van LKS.
Aan de hand van de gevonden literatuur stellen we een rapport op met
aanbevelingen voor fysiotherapeutische conservatieve en postoperatieve
interventies voor LKS. Interventies uit dit rapport kunnen door fysiotherapeuten
gebruikt worden om LKS te behandelen.
In de bijlage vindt u de JOA scoringslijst, deze lijst wordt door ons aanbevolen als
meetinstrument. Verder onze criterialijst, die we gebruikt hebben bij het screenen
van de artikelen. Als laatste een protocol dat op het laatste moment toch nog min
of meer geëist werd door de opdrachtgever. We waren van plan ons te beperken
tot een stuk met aanbevelingen vanwege het gebrek aan eenduidige evidentie.
Uiteindelijk hebben we in de laatste dagen een protocol gemaakt. Helaas kunnen
we de volgorde (fasen) waarin de interventies gegeven worden alleen
onderbouwen met eigen kennis en niet met wetenschappelijke evidentie.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
5
Methode
In de huidige wereld van Fysiotherapie is er geen eenduidige visie over het
behandelen van kanaal stenose. Onze opdrachtgever behandelt patiënten met
kanaal stenose. Er bestaat op dit moment geen protocol voor deze behandeling. Er
is behoefte aan een evidence based protocol waardoor de behandelingen in de
fysiotherapie een eenduidig evidence based karakter gaan krijgen. Om grenzen te
stellen aan de grote van onze beroepsopdracht hebben we ervoor gekozen om ons
niet te richten op lumbale kanaal stenose veroorzaakt door
ontwikkelingsstoornissen. Dit hebben we gedaan door in onze vraagstelling de
patiënten onder de 50 jaar te excluderen. In hoofdvraag 1 wordt de definitie
nauwkeurig omschreven. Daar worden de bronnen genoemd waarin duidelijk
wordt waarom we gekozen hebben voor een leeftijd van boven de 50. Het project
is een beroepsopdracht, dit wil zeggen dat er een relevant beroepsvraagstuk uit de
fysiotherapie wordt aangedragen door een opdrachtgever. In ons geval wordt de
beroepsopdracht aangenomen door derdejaars fysiotherapiestudenten die begeleidt
worden door een interne begeleider. De beroepsopdracht geeft deze studenten de
mogelijkheid zich binnen de beroepsgroep te profileren.
De opdracht: Verricht een literatuurstudie naar behandeltechnieken van kanaal
stenose (conservatief dan wel operatief) en maak aansluitend een evidence based
protocol voor de verschillende behandeltrajecten. Om deze opdracht te maken,
moesten we eerst een aantal vragen beantwoorden:
Hoofdvraag 1: Wat is kanaal stenose?
1. Wat is de definitie van kanaal stenose?
2. Epidemiologie gegevens.
3. Wat zijn de oorzaken?
4. Wat zijn de symptomen?
5. Wat zijn de risicofactoren?
6. Welke technieken zijn er om de diagnose van kanaal stenose te stellen?
Hoofdvraag 2: Hoe zien de huidige behandelmethodes bij lumbale kanaal stenose
(conservatief/operatief) eruit en welke klinische meetbare grootheden worden in
de literatuur gebruikt om het effect van de behandeling te beschrijven?
1. Welke operatieve behandelingen zijn beschreven?
• Geef een samenvatting van de belangrijkste gebeurtenissen tijdens
de operatie.
• Geef een verwijzing naar de gehele beschrijving.
• Beschrijf het voor en na traject. O.a. de rol van fysiotherapeut.
(daar waar mogelijk)
• Welke criteria zijn er gesteld aan de patiënt voor het opereren.
• Welke complicaties kunnen er optreden.
2. Welke conservatieve behandelingen worden beschreven?
• Geef een samenvatting van de interventie die beschreven wordt.
• Geef een verwijzing naar de gehele beschrijving
• Geef aan door wie de interventie uitgevoerd kan worden.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
6
• Welke criteria worden er gesteld aan de patiënten.
• Welke complicaties kunnen er optreden tijdens de interventies.
3. Welke klinische meetbare grootheden worden beschreven om het effect
van de behandeling weer te geven?
4. Welke meetinstrumenten zijn hiervoor gebruikt?
5. Op welke tijdstippen zijn de klinische grootheden met elkaar vergeleken?
Hoofdvraag 3: Welke operatieve methode heeft volgens de hedendaagse
literatuur de beste prognose voor patiënten boven de 50 met lumbale kanaal
stenose die in aanmerking komen voor een operatie?
1. Wat is het effect van de beschreven operatie op de gemeten klinische
grootheden op de momenten dat er een follow-up gedaan werd?
• Geef een korte beschrijving van de gemeten klinische grootheden
voor de korte en lange termijn
• Geef de gemeten klinische grootheden in een tabelvorm weer.
2. Waren de meetinstrumenten beschreven?wel/niet valide/specifiek?
3. Welke beschreven operatie van hoofdvraag 2 komt het beste naar voren uit
de resultaten van de gemeten klinische grootheden en rekening houdend
met de mogelijke complicaties?
Hoofdvraag 4: Welke conservatieve behandelmethode heeft volgens de
hedendaagse literatuur de beste prognose voor patiënten boven de 50 met lumbale
kanaal stenose?
1. Wat is het effect van de beschreven interventie op de gemeten grootheden
op de momenten dat er een follow-up gedaan werd?
• Geef een korte beschrijving van de gemeten klinische grootheden
voor de korte en lange termijn
• Geef de gemeten klinische grootheden in een tabelvorm weer.
2. Waren de meetinstrumenten beschreven?wel/niet valide/specifiek?
3. Wat is de duur van het behandeltraject dat onderzocht is.
4. Welke beschreven interventie van hoofdvraag 2 kom het beste naar voren
uit de resultaten van de gemeten klinische grootheden rekening houdend
met mogelijke complicaties?
Hoofdvraag 5: Is het mogelijk een vergelijking te maken tussen conservatieve en
operatieve behandelmethodes van lumbale kanaal stenose bij patiënten boven de
50 jaar? Zo ja welke methode scoort het beste op de vergelijking tussen de
gemeten klinische grootheden.
1. Zijn de beschreven patiënten groepen met elkaar te vergelijken?
2. Zijn de gemeten klinische grootheden met elkaar te vergelijken?
3. Vergelijk daar waar mogelijk de gemeten klinische grootheden met elkaar,
en geef aan welke methode het beste naar voren komt.
Alle informatie voor het opstellen van het protocol zullen we uit de artikelen
halen die we gevonden hebben bij de bovenstaande vragen. Als er geen
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
7
eenduidige conclusies voort komen uit ons onderzoek zal het protocol meer naar
een richtlijn neigen.
Hoofdvraag 6: Stel een Evidence based protocol op waarmee je voor patiënten
boven de 50 jaar met lumbale kanaal stenose het behandeltraject kan bepalen dat
volgens bovenstaand onderzoek het meest effectief is op de gemeten klinische
grootheden.
1.
2.
3.
4.
Welke structuur hanteren we bij het protocol?
Wie komen er in aanmerking voor het protocol?
Welke manier van werken wordt gebruikt binnen de praktijk Fysiomed?
Hoe maken we het protocol toegankelijk voor de praktijk?
Om deze vragen te beantwoorden zijn wij begonnen met een systematische
selectie van de gepubliceerde medisch wetenschappelijke literatuur (Medline,
Cochrane, Pubmed, Picarta) om een overzicht te krijgen van gegevens over de
epidemiologie, het natuurlijke beloop, de diagnostiek en de interventies van LKS.
De gebruikte zoektermen hierbij waren ‘stenose’, ‘Lumbale kanaal stenose’,
‘conservative treatments of lumbar spinal stenosis’, ‘surgical treatment of lumbar
spinal stenosis’, ‘lumbar spinal stenosis’, ‘non-surgical management of lumbar
spinal stenosis’, ‘spondylolisthesis’, ‘overweight and lumbar instability’,
‘overweight and spondylolisthesis’, ‘overweight and hyperlordosis’, ‘distraction
manipulation’, ‘infrared treatment’, ‘effects of infrared treatment’, ‘ultra-sound
therapy’, ‘effects of ultra-sound therapy’, ‘brace and stenosis’, ‘JOA’, ‘RolandMorris Disability Scale’, ‘QLBPDS’, ‘Modified Oswestry Low Back Pain
Disability Questionair’, ‘Neuromobilisation’, ‘prevalentie van lage rugpijn’,
‘populatie’, ‘pictures of spondylolisthesis’, ‘pictures of stenosis’, ‘pictures of
lumber spinal stenosis’, ‘cryotherapie’. Verder kwamen we tijdens het lezen in
aanraking met nieuwe artikelen (het ‘sneeuwbal-effect’). Het aantal kwalitatief
goede (artikelen met RCT studies) onderzoeken bleek zeer beperkt te zijn. We
hebben in totaal meer dan 50 artikelen gevonden en gescreend. Daaruit zijn een
aantal afgevallen die niet door onze criterialijst kwamen (zie bijlagen).
We hebben gesteld dat een artikel meer dan 65 procent van de totale score moest
behalen om in aanmerking te komen voor onze studie. De artikelen werden
gelezen en gescreend door de drie groepsleden. De criterialijst diende om de
wetenschappelijkheid van de artikelen vast te stellen. De “waarden” die de
artikelen hadden binnen onze studie werden bepaald door de opzet van de studie;
•
•
•
•
•
RCT.
Dubbelblind.
Controlegroep.
Patiënten hoeveelheid.
Follow-up periode.
•
•
•
De inclusie en exclusie
criteria.
De klinisch gemeten
grootheden.
Meetinstrumenten.
In twijfel gevallen werd hier over gediscussieerd binnen de groep. Daar waar de
artikelen worden beschreven wordt de waarden toegelicht.
De goedgekeurde literatuur hebben we samengevat en gebruikt voor het maken
van onze scriptie. We waren met de bestaande literatuur niet in staat om een
protocol te maken. In plaatst daarvan hebben we een rapport gemaakt met
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
8
aanbevelingen. Dit rapport is dan ook uiteindelijk ons advies voor de behandeling
van LKS (conservatief zowel postoperatief). We hebben voor iedere interventie
een onderbouwing geschreven om te laten zien wat de doelen, relevantie en
evidentie zijn van de beschreven interventie.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
9
Wat is LKS?
Voordat de fysiotherapeut de patiënt kan behandelen, moet hij eerst een duidelijk
beeld hebben van deze aandoening. In dit hoofdstuk wordt uitgelegd wat LKS is,
hoe vaak het voorkomt, wat voor risicofactoren er zijn, welk klinische symptomen
zich presenteren bij dit ziektebeeld en de diagnostische middelen die nodig zijn
om de diagnose LKS te stellen.
Definitie
Lumbale kanaal stenose (LKS) wordt in de literatuur beschreven als een
vernauwing van het spinale kanaal, laterale recessus en of intervertebrale
foramina, waardoor er compressie ontstaat op de neurale structuren. 3,5,15,17,41,48,50
LKS kan worden verdeeld in 2 verschillende categorieën:
1) congenitale/ontwikkeling stenose
2) verkregen stenose.
Verkregen degeneratieve lumbale kanaal stenose is verreweg het meest
voorkomende subtype dat er bestaat. 5,15,17,34,41,47,48,50 Uit een onderzoek van Van
Akkerman, is gebleken dat congenitale/ontwikkeling stenose maar 9% bedraagt
van alle gevallen van stenose14
Fig. 1: lumbale kanaal stenose 67
Epidemiologie
LKS is een veel voorkomende oorzaak van het lumbosacrale radiculair syndroom
(LRS). Er is nog steeds niet zo veel bekend over wat de beste therapeutische
aanpak is voor LKS. Uit een onderzoek van de Gezondheidsraad in Den Haag in
1999, is gebleken dat het jaarlijkse aantal nieuwe gevallen van LRS in Nederland,
naar schatting 60 000 - 75 000 is. Het inzicht in risicofactoren is beperkt. De
gezamenlijke directe en indirecte kosten bedragen in Nederland naar schatting 1.2
miljard euro per jaar.63 Oorzaken van LRS zijn o.a: polyradiculopathie, radiculitis,
hernia nucleo pulposus(HNP), LKS, tumoren en herpes zoster.64 Voor LKS zijn
de aantallen en kosten per jaar nog niet bekend, maar als men de getallen zou
vergelijken met de epidemiologie van LKS in de VS, dan komt het volgende beeld
tot stand: volgens het onderzoek van Long, Ben, Debba, Torgerson et al. (1996)
is gebleken dat bij patiënten met lage rugpijn (n=2374), ongeveer 14% LKS
hebben (n=383). Uit een meer recente onderzoek van Fanuele, Birkmeyer, Abdu
et al. (2000) is gebleken dat bij patiënten met lage rugpijn (n=17774), ongeveer
13,1% van de patiënten LKS hebben (n=2328).65 Volgens het CBS was het
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
10
bevolkingsaantal in 2001 in Nederland 16 miljoen inwoners, waarvan 18% boven
de 60 jaar zijn (n=280000). Volgens een ander onderzoek van de CBS uit 2003,
heeft ongeveer 13,8% van mensen boven 65 jaar, last van rugpijn (n=386400).66
Als we veronderstellen dat net als in de VS, 13,5% van de patiënten met lage
rugpijn, LKS hebben, dan betekent het dat in Nederland ongeveer 52164 mensen
LKS zouden moeten hebben. Dit aantal is een schatting als men het zou moeten
vergelijken met Amerika. Het hangt allemaal af van cultuur, samenleving,
levenswijze en dergelijke factoren. Dat kan natuurlijk dan per land verschillen.
Risicofactoren
Er is een verscheidenheid van risicofactoren die de kans verhogen op LKS. We
hebben hier in een rij van risicofactoren:
• Intersegmentale instabiliteit
• Spina bifida.
in de rug.
• Osteoporose.
• Ouder is dan 50 jaar.
• Rug trauma.
• Osteoarthritis.
• Hyper lumbale lordose.
• Turner’s syndroom.
• Scoliose.
• Musculaire dystrofie.
• Tumoren.
• Polio.
• Veel en zwaar til werk.
• Cerebral palsy.
• Overgewicht.
• Marfan syndroom.
• Zwangerschap.
• Reumatoïde artritis.
• Roken.
Deze factoren kunnen allemaal een rol spelen bij het ontstaan van LKS.
5,34,
41,48,50, 57 – 63
Oorzaken/Pathofysiologie van LKS
Zoals eerder genoemd zijn er 2 verschillende oorzaken van LKS:
congenitale/ontwikkeling en verkregen oorzaken. Hieronder worden dan ook de
verschillende oorzaken per type op een rijtje gezet, om een duidelijke
inventarisatie weer te geven van de talloze mogelijkheden bij deze pathologie. We
noemen de anatomische en de etiologische classificatie.
Anatomische classificatie van LKS:
1) Centrale stenose: vernauwing van het spinale kanaal om de radix of cauda
equina,
2) Laterale stenose: vernauwing van de canalis radicularis en/of intervertebrale
foramen.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
11
Fig. 2: locaties van LKS 65
Centrale stenose komt voor op intervertebrale niveau’s en is de meest
voorkomende oorzaak van neurogene claudicatio. De conus medullaris en/of
cauda equina kan centraal worden gecomprimeerd door HNP en/of door
hypertrofie of ‘buckling’ van de Ligamentum Flavum. Onder het woord
‘buckling’ verstaan we het opbollen van het ligament door een afname van
elasticiteit, waardoor het ligament niet meer korter wordt als de ruimte kleiner
wordt. Hierdoor buigt het ligament zich naar links of rechts en kan zo in het
spinale kanaal terechtkomen. Ligamentum Flavum hypertrofie of ‘buckling’
wordt geassocieerd met veroudering en mechanische stress als gevolg van spinale
instabiliteit.3,15,41,48,50
Laterale stenose is over het algemeen de oorzaak van LRS. Het laterale gedeelte
van de wervelkolom kan worden verdeeld in: laterale recessus (zenuwwortel
kanaal) en intervertebrale foramina. Deze kan ook nog worden onderverdeeld in
subtypes. De laterale recessus bestaat uit de ‘entrance zone’ en een de ‘midzone’
terwijl de intervertebrale foramina uit de ‘exit zone’ bestaat. 3,15,41,48,50
• De entrance zone: De entrance zone bevindt zich mediaal tot distaal van
de processus articulatio superior. Algemene oorzaken van stenose in dit
gebied zijn: verkorte pedikel, osteofyt vorming, hypertrofie van het
zygapophiseale gewricht en HNP.15,34,41,50
• De midzone: De midzone verloopt van de mediale naar de laterale pedikel
rand. Algemene oorzaken van stenose in dit gebied zijn: osteofyt vorming
onder de pars interarticularis, HNP, pedikel ‘kinking’ oftewel afknikking
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
12
•
(L5 - S1), die ontstaat als gevolg van ineenstorting van de discus, of een
misvorming van het draaigewricht van het corpus vertebrae. 15,34,41,50
De exitzone: Dit is de area rondom het foramen. Algemene oorzaken van
stenose in dit gebied zijn: hypertrofie en subluxatie van het facet gewricht
zowel osteofyt vorming aan de bovenste rand van de discus en HNP.
15,34,41,48,50
Fig. 3: Spondylolisthesis 65
Bij de exitzone is er ook nog een vorm van stenose: de ‘Far-out’ stenose. Dit
ontstaan net lateraal van de exitzone. Osteofyt vorming op het meest laterale
vertebrale eindplaatje is meestal de oorzaak. Een andere oorzaak kan een
beknelling tussen de sacrale ala en de L5 processus transversus zijn.15
Etiologische classificatie van LKS:3,5,13,15,34,40,41,47,48, 50
1)Primaire stenose:
a) congenitale misvormingen: - niet volledige dichten van het vertebrale
arc, falen van vertebrale segmentatie, benige hypertrofie van de
vertebrale arc.
b) ontwikkelingsfouten: verkorting van de pedikel, Marquio-Ulrich
Syndroom, osteofyt vorming.
2) Secundaire stenose:
a) facet gewricht degeneratie en hypertrofie,
b) Spondylolisthesis,
c) hypertrofie van de Ligamentum Flavum,
d) posterior intervertebrale discus protrusie (HNP),
e) fracturen,
f) postoperatieve fibrose,
g) tumoren,
h) scoliose.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
13
Symptomen
De symptomen van LKS worden in tab. 1 weergegeven. Dit zijn de meest
algemene symptomen bij deze aandoening. Uit de studie van Khean Jin Goh et. al,
is gebleken dat symptomen vaker bilateraal (78%) dan unilateraal (22%)
voorkomen.17
Tab. 1: Ontwikkeling van symptomen van mild naar extreem.5,13,14,31,42,44,47
Symptomen:
Tintelingen/gevoelloosheid
Lage rugpijn
Neurogene Claudicatio
Krachtsvermindering onderste extremiteiten
Evenwichtproblemen
Incontinentie: blaas
Incontinentie: darmen
15
Klinisch beeld Patiënten met LKS zijn voornamelijk >50j. Patiënten die <50j
zijn hebben zeer waarschijnlijk primaire stenose. Deze groep komt minder vaak
voor dan secundaire stenose. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.15
LKS komt het meest voor op wervel niveau L4 – L5.15,17,55 Uit een onderzoek van
Porter and Ward is gebleken dan neurogene claudicatio voornamelijk voorkomt
bij patiënten met stenose op meerdere segmenten.14 Bilaterale neurogene
claudicatio komt het meest voor bij LKS. Unilaterale symptomen zijn de oorzaak
van een laterale stenose.15 Patiënten met centrale stenose hebben vaker last van
verminderde spierkracht in de onderste extremiteiten dan bij patiënten met laterale
stenose (67% vs. 40%, p=0.04)17 Uit een studie van Jönsson en Strömqvist is
gebleken dat patiënten met laterale stenose minder beperkt zijn in het gaan, maar
wel veel meer last van pijn hebben in rust.48 Verstoorde reflexen in de knie en
enkel komen vaker voor bij patiënten met centrale kanaal stenose, dan bij
patiënten met laterale kanaal stenose of HNP.48
Tab. 2: Prevalentie van LKS op segmentaal niveau.15
L5 (75%)
L4 (15%)
L3 (5.3%)
L2 (4%)
Vaak wordt er geklaagd over een onaangenaam gevoel in beide benen tijdens
lopen. Beide benen zijn over het algemeen evenveel aangedaan, vooral de
bovenbenen, kuiten en voeten. De patiënt beschrijft het gevoel als zwaar of moe.
Gewoonlijk ontstaan klachten na een bepaalde afstand lopen. Na de dubbele
afstand moet de patiënt stoppen. Veel patiënten gaan geleidelijk meer en meer
voorover lopen totdat ze moeten stoppen. De patiënt leunt dan voorover of gaat
met gekyfoseerde lumbale wervelkolom (LWK) zitten, waarna de klachten
gewoonlijk binnen enkele minuten verdwijnen. Berg op of trap op lopen gaat
beter dan naar beneden. In staande houding extenderen, kan de klachten in
ernstige gevallen provoceren. Fietsen gaan uitstekend en dit is van groot belang in
verband met differentiatie van claudicatio intermittens. ’s Nachts heeft de patiënt
veel last van ‘restless legs’ en kramp in de benen. Opstaan en rondlopen is vaak
de enige oplossing. Pijn in de lage rug komt in combinatie met neurogene
claudicatio vaak voor. Gewoonlijk is er een lange geschiedenis van rugklachten en
soms al jaren bestaande neurogene claudicatio, voordat medische hulp wordt
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
14
gezocht. Soms als de klachten heel erg zijn, loopt de patiënt in een aaphouding.
De heupen en knieën worden hierbij in lichte flexie gehouden en de patiënt kan
niet rechtop staan. M. Bechterew en de ziekte van Scheuermann hebben deze
aaphouding ook als klinisch beeld en het is dus belangrijk om in het
fysiotherapeutische onderzoek, deze aandoening uit te sluiten.
Straight Leg Raising (SLR) is normaal mogelijk en er zijn geen sensibiliteit-,
reflex-, of motoriek- stoornissen. In ongeveer 50% van alle gevallen wordt door
diagnostische apparatuur aangetoond dat de oorzaak komt door degeneratieve
spondylolisthesis.5,14,15,48,50,53
Diagnostische middelen
De neuroloog kan met een aantal diagnostische hulpmiddelen, vaststellen of er
sprake is van LKS bij de patiënt. We hebben de 4 meest gebruikte hulpmiddelen
op een rijtje gezet om zo een overzicht te geven over het vaststellen van de
diagnose, LKS.
Röntgen foto:
Bij een röntgen foto kan men de volgende oorzaken herkennen van LKS: discus
degeneratie, facet hypertrofie en artrose, spondylose, degeneratieve scoliose en
spondylolisthesis (zie figuur 3), osteochondrose, verkorte afstand van de
pedikels.15,34,41,48,50
CT-scan:
Met een CT-scan kan je heel goed het centrale kanaal, laterale recessus en
neuroforaminale ruimtes zien. Als toegevoegde waarde kan de CT-scan ook
verschillende contrasten weergeven tussen de intervertebrale discus, ligamentum
flavum en durale zak. Net als de MRI heeft de CT-scan helaas een hoog valspositief waarde. 35% van patiënten die volgens de CT-scan LKS hadden, bleek
tijdens de operatie daadwerkelijk LKS te hebben.3,15, 17, 34, 48, 50
MRI:
MRI is op dit moment de gouden standaard voor het vaststellen van LKS. Het
heeft net als de CT-scan, een hoog vals-positief waarde, maar is alsnog meer
betrouwbaar dan de CT-scan. Uit onderzoek is gebleken dat de MRI het meest
effectief LKS anatomisch kan uitsluiten of vaststellen.15,17,34,41,48,50
Myelografie:
Dit onderzoek kan het meest effectief centrale kanaal stenose vaststellen en is ook
het beste in het evalueren van lumbale hernia’s. Het geeft het gehele LWK weer
en kan stenostische segmenten belichten vanwege de hyperextensie houding
tijdens het maken van de beelden. 15,17,48,50
Als bij de patiënt, cauda equina syndroom, stoornissen in de blaas/darm functies
geconstateerd worden, wordt gelijk aanbevolen de patiënt operatief te behandelen.
Patiënten die ernstige symptomen vertonen van LKS en beperkt zijn in zowel hun
loop afstand, en ADL-activiteiten, zijn potentiële kandidaten om operatief
behandeld te worden. Indien de patiënt een snelle achteruitgang vertoont, wordt er
aanbevolen over te gaan tot een operatieve ingreep.53,63 Mildere symptomen
worden eerst conservatief behandeld.53 Na het stellen van de diagnose met behulp
van diagnostiek, kan er worden vastgesteld wat voor therapie de patiënt moet
ondergaan. In het komende gedeelte wordt er gekeken welke soorten therapieën er
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
15
zijn en welke therapieën men volgens de bestaande wetenschappelijke literatuur
het beste zou kunnen gebruiken.
Fig. 3: MRI foto van LKS op niveau L4 – L5 15
spondylolisthesis 68
Fig. 4: Röntgen foto van
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
16
Conservatieve therapie
Hoewel wereldwijd aangenomen wordt dat niet-operatieve ingreep de eerste
aanpak moet zijn bij patiënten met LKS, is er weinig evidentie over de beste
conservatieve therapie.33 In dit onderdeel van de scriptie beschrijven we een
aantal studies met als onderwerp conservatieve therapie bij LKS. Doelen van
verschillende interventies kunnen onder anderen gericht zijn op;
• pijn vermindering,
• bewegingsbeperking opheffen,
• loopafstand vergroten,
• ADL verbeteren,
• neurologische uitval opheffen
• operatie vermijden of uitstellen.
Contra indicatie voor conservatieve therapie is het cauda equina syndroom.
Er worden in de literatuur verschillende conservatieve interventies beschreven
voor LKS o.a.;
• bed rust,
• Epidurale Steroïde Injectie (ESI),
• pijnstillers, orthese en braces,
• manipulaties, mobilisaties,
• flexie oefening,
• tractie,
• rugscholing,
• inspanningstraining
• alternatieve (b.v. acupunctuur).
Een deel van de conservatieve interventies moet door een arts of andere specialist
uitgevoerd worden (o.a. ESI) en een aantal van deze interventies kan door de
fysiotherapeut uitgevoerd worden, hierop gaan we ons voornamelijk richten in
onze scriptie om vervolgens eventueel op te nemen in het protocol. In ons
onderzoek gebruiken wij zo recent mogelijke literatuur die op onze criterialijst
voldoende gescoord heeft. We hebben een aantal artikelen met conservatieve
therapieën gevonden die relevant voor onze studie waren en door de scoringslijst
kwamen. In de huidige literatuur waren bijna geen Randomized Clinical Trails
(RCT’s) te vinden over conservatieve therapie. De hieronder beschreven artikelen,
zijn op dit moment de artikelen die de beste wetenschappelijke onderbouwing
hebben. Om deze reden nemen wij ze op in onze literatuurstudie. Van elk artikel
met conservatief hebben we een samenvatting gegeven dat antwoord geeft op de
van te voren opgestelde vragen (zie methode). Ze staan hieronder weergeven;
•
•
Murphy R, et al./A non-surgical approach to the management of lumbar
spinal stenosis: A prospective observational cohort study/ Tijdschrift:BMC
Musculoskeletal Disorders 23 feb 2006 vol 7:16
Tadokoro, Kou et al./ The prognosis of conservative treatments for
lumbar spinal stenosis./ Spine vol.30(21) p 2458-2463 2005
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
17
• Simotas, Alexander C., MD, et al./Nonoperative treatment for lumbar
spinal stenosis: Clinical and outcome results and a 3-year survivorship
analysis./ Spine, volume 25, number 2, pp 197 – 204, 2000
• Onel D, Sari H, Donnez C. / Lumbar spinal stenosis: clinical/radiologic
therapeutic evaluation in 145 patients. Conservative treatment or surgical
intervention?/ Spine 1993; 18:291-8
• Fritz, Julie M., et al./ A nonsurgical treatment approach for patients with
lumbar spinal stenosis./ Physical Therapy, volume 77, number 9, pp 962973, September 1997
• Eskola, Antti, et al./ Calcitonin treatment in lumbar spinal stenosis: a
randomized, placebo-controlled, double-blind, cross-over study with oneyear follow-up./ Calcif Tissue Int, volume 50, pp 400 – 403, 199
• Delport, Elva G et al./ Treatment of Lumbar Spinal Stenosis with Epidural
Steriod Injections: A retrospective outcome study./ Arch Physical med
Rehabil. Vol 85 March 2004 p 479-484
• Riew, Daniel K., MD, et al./ The effect of Nerve-Root injections on the
need for operative treatment of lumbar radicular pain: a prospective,
randomized, controlled, double-blind study/ The journal of bone and joint
surgery, volume 82-A, number 11, pp 1590 - 1593, November 2000
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
18
Distractie Manipulatie(DM) en Neuro Mobilisatie(NM).
Deze behandelmethode wordt onderzocht in een “prospective observational cohort
study” door Donald Murfy et al., uit het Rhode Islands Spine Center.37 Er werd
behandeld volgens het protocol van het centrum, met als belangrijkste interventies
DM, NM en aanvullende oefeningen. Distractie manipulatie is een manipulatieve
techniek ontwikkeld door Cox 1999. 37 De patiënt ligt in buik lig op de bank met
een lichte flexie in de rug. Door het onderlichaam met een flexie beweging naar
onder te bewegen ontstaat er distractie in de LWK. Deze manoeuvre heeft
bewezen interdiscale druk te verminderen (Gudavalli 1997) en er wordt
aangenomen dat hierdoor vertebrale beweging ontstaat en er vergroting van het
intervertebrale foramen optreed (Gudavalli1999).37
Fig. 6: Uitgangshouding bij een DM.37
Neurale Mobilisatie is een manuele oefenmethode om de zenuw wortel te
mobiliseren. NM wordt bereikt door de patiënt in rug lig op te bank te leggen.
Vervolgens maakt de dokter of therapeut dorsaal flexie in de enkels met flexie in
de heup en extensie in de knie. Het been wordt geheven tot het “tension point”
(het punt waar je de spanning begint te voelen) beschreven door Lewit 1993.
Vanuit deze positie wordt de enkel herhaaldelijk in plantair flexie en dorsaal
flexie gebracht in een aantal cycli. Oefeningen die aansluiten op deze therapie zijn
de “cat and camel” en de “nerve flossing” (McGill 2002).37
De mate van stoornis werd gemeten door de Roland Morris Low Back Pain and
Disability Questionnaire (RM) beschreven door Beurskens 1995.37 Pijn intensiteit
werd gemeten door de “Three Level Numercial Rating Scale” Deyo 1988.37 Dit is
een meetinstrument bestaand uit drie onderdelen (pijn; nu, gemiddeld en op het
ergst) waar gescoord kan worden van 0 tot 10 (volgens de VAS). Er werd normaal
gesproken gemeten om de drie/vier weken tot de therapie afgelopen was, na
gemiddeld 16 maanden (range 3-48 maande) werd de “lange termijn Follow-up”
gehouden. Over het algemeen werden de patiënten 2-3 keer per week behandeld
tot de eerste evaluatie, en vervolgens werd dit afgebouwd tot 1 keer per week tot
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
19
sommige volledig hersteld waren. In het Rhode Island Spine Center werd de
behandeling uitgevoerd door een chiroprator. Inclusie criteria voor deze
behandeling/studie waren; pijn in het been met of zonder pijn in de rug, MRI of
CT-scan die een vernauwing toonde in het laterale Kanaal, centrale Kanaal alleen
of in combinatie. Ook patiënten met duidelijke neurogene claudicatio symptomen
(denk aan tekenen bij lopen, rust en flexie) werden toegelaten. Alle patiënten
moesten minstens één heronderzoek (3-4 weken) hebben meegemaakt en volgens
het protocol zijn behandeld. Ook moesten ze engels kunnen spreken. Patiënten
werden geëxcludeerd als; bij radiografie onderzoek werd geconstateerd dat het om
een hernia ging, de claudicatio symptomen beslist vasculaire waren, ziekte,
contra-indicaties of als de patiënt in de ziektewet zat.
Het gemiddelde patiënten percentage dat verbetering ervaarde, vanaf de baseline
meting tot het eind van de behandeling, was 65.1%. Zie tabel 3. De gemiddelde
verbetering op “de mate van stoornis”, gemeten met de RM vanaf het begin tot het
eind van de behandeling, was 5,1 punten (66.7%) dit werd beschreven als een
significant verschil. Op het gebied van pijn intensiteit werd geen significante
verbetering gevonden aan het eind van de behandeling. De gemiddelde
verbetering na de “lange termijn” follow-up was 75.6%. De gemiddelde
verbetering op de mate van stoornis bij de “lange termijn” follow-up was 5.2
punten (73.2%) dit was een significante verbetering. Nog een significante
verbetering werd gevonden op gebied van “gemiddelde pijn intensiteit”(3.0
punten), ook de meting van pijn op het ergste moment gaf een significante
verbetering bij de lange termijn follow-up (4.2 punten). Het artikel geeft dus een
redelijk positieve prognose bij deze conservatieve behandeling. Echter dit
onderzoek is niet gerandomiseerd, dubbel blind en er is geen gebruik gemaakt van
een controle groep, de gegevens moeten daarom met een kritische blik
geïnterpreteerd worden.
Tab. 3: uitslagen van de KGG van de korte en lange termijn Follow-up37
Een conservatieve ziekenhuis behandeling bestaande uit
verschillende interventies met een follow-up.
In het artikel van Kou Tadokoro et al.(n89) werd een conservatieve ziekenhuis
behandeling beschreven bestaande uit de volgende interventies; in bed bekken
tractie, aanbrengen van een “bodycast” en Epidurale Steroïde Injecties (ESI). 49
Het bekken tractie in bed werd 8 uur per dag toegepast, de patiënt werd in een
“jack knife position” neergelegd. Als deze methode ineffectief was kreeg de
patiënt een “body cast” gedurende 2 tot 3 drie dagen waardoor de patiënt in een
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
20
licht flexie houding werd gedwongen. Als deze methode ineffectief was werd er
een “Williams korset”gebruikt die 2 tot 3 maanden werd gedragen. Vervolgens
werd zo nodig nog gebruik gemaakt van ESI, een uitgebreide beschrijving van de
ESI behandeling staat in de artikel.49
De uitkomst maten werden gemeten aan de hand van de Japanese Orthopedic
Assosiation’s evaluation system (JAO). Dit meetinstrument scoort op een aantal
onderdelen; subjectieve symptomen (lage rug pijn, been pijn en loopvaardigheid),
klinische tekenen (SLR, sensorisch en motorische verstoringen), ADL en
incontinentie. In deze studie worden de klinische symptomen niet meegenomen
omdat de evaluatie middels een vragenlijst werd gedaan.
De Follow-up werd na minimaal 2 jaar gedaan met een gemiddelde van 57.2
maanden. In deze studie werden patiënten opgenomen die 70 jaar of ouder waren
en klinisch en radiologisch gediagnosticeerd waren. Patiënten die met hernia,
spondylolysis, spinale deformiteiten die resulteren in spinale fracturen, LKS
gecombineerd met osteoarthritis van de knie of heup gewricht, cerebrovasculaire
ziekten, dementie of al eerder lumbale spinale operatie hadden ondergaan werden
geexcludeerd.
Het gemiddelde van de JOA score was toegenomen van 11.1 bij aanvang tot 15.9
bij ontslag, en 14.3 bij de follow-up. Achtenveertig procent van de patiënten met
radiculaire symptomen toonde geen obstakels in de ADL na de follow-up
tegenover 33% van de groep zonder radiculaire symptomen. Van de patiënten met
een complete centrale stenose vertoonde 13.3% geen belemmeringen in de ADL
tegenover 47.8% van de andere typen (centrale incomplete stenose, zenuw wortel
blokkade).49 Uit dit artikel kan geconcludeerd worden dat het radiculaire type
relatieve goed reageert op deze conservatieve behandeling. Echter de patiënten
met een centrale complete stenose reageren mogelijk niet op deze therapie. Dit
onderzoek is evenmin niet gerandomiseerd, dubbelblind of met een controlegroep
uitgevoerd dus zullen de gegevens voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd.
Ook kan uit dit onderzoek niet geconcludeerd worden welke interventie het beste
heeft bijgedragen aan de vooruitgang.
Fig. 7: De JOA resultaten na elke evaluatie.49
Een niet operatieve farmaceutische en de fysieke therapie.
In dit artikel wordt een stapsgewijze opbouw beschreven, door Alexander C.
Simotas et al., van zowel de farmaceutische als de fysieke therapie bij
LKS(n=49).46 Een aantal patiënten met significante motorische uitval werden
geadviseerd om 1 tot 2 weken bedrust te nemen. De meeste patiënten met
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
21
radiculaire symptomen kregen een orale corticosteroïden kuur van 7 dagen, bij
patiënten waar geen controle over de symptomen te krijgen was werden ESI
toegepast. Er werd gebruik gemaakt van caudale, translaminar of transforaminale
benadering. De meerderheid van de patiënten kreeg tussen de een en de drie
injecties over een periode van 6 tot 12 maanden.46 Patiënten met mildere
symptomen kregen NSIAD’s voorgeschreven voor een periode van 4 tot 6 weken.
Alle patiënten werden zo snel mogelijk in een fysiek revalidatie programma
geplaatst. Het programma bestond uit: houdingsadvies, voorzichtige lumbale
bekken mobilisatie oefeningen gericht op enige mate van pijn controle. De
patiënten werden geïnstrueerd om dagelijks op flexie gerichte lumbale stabilisatie
oefeningen te doen. Een aantal patiënten kreeg ook TENS, Acupunctuur, een
korset of manipulatie bij de behandeling toegevoegd. Er wordt in het artikel niet
vermeld hoe lang de therapie wordt aangehouden en er is geen gestandaardiseerd
behandelprogramma toegepast.
Het artikel onderzoekt het effect van een niet-operatieve behandeltechniek met
een Follow-up van 3 jaar. Alle patiënten die werden opgenomen in deze studie
ondervonden last van een slecht functionerende rug, bil of been pijn en hadden
een centrale spinale stenose op minstens 1 niveau. Patiënten kwamen in
aanmerking voor dit onderzoek als ze minimaal 6 weken van conservatieve
behandeling hadden ondergaan, bestaande uit oefeningen die minimaal een keer
per week door een fysiotherapeut werden gegeven of ESI gekregen hadden of
beide. Patiënten werden geëxcludeerd als ze al eerder spinale operatie hadden
ondergaan.
Uiteindelijk is er een follow-up meting gedaan na gemiddeld 33 maanden (range
16 tot 55 maanden) bij 49 patiënten. De follow-up meting bestond uit een recent
ontwikkelde vragenlijst. In de vragenlijst werd op zes vragen/onderdelen met een
4 puntsschaal gescoord. De vragen waren gericht op de ernst van de rug, bil en
been pijn over het geheel; de frequentie van deze symptomen; de ernst van rug en
bil pijn alleen; de ernst van been pijn; de ernst van de doofheid/tintelingen in de
onderste extremiteiten; en de mate van krachtverlies in het been. Verder werden
twee vragen gesteld naar functionaliteit van het lopen. Er waren 5 vragen gericht
op tevredenheid; over de behandeling in het algemeen; vermindering van de pijn;
mogelijkheid tot lopen; kracht in de dij, been en voet. De laatste vraag ging over
de algemene vooruitgang.
In tabel 4 worden de uitslagen van de follow-up meting duidelijk weergegeven.
Bij deze conservatieve behandelde patiënten was er een significante verbetering
op het gebied van over het algemeen genomen pijn (P<0.001), frequentie van pijn
(P<0.001), hoeveelheid pijn in de rug en billen (P<0.001), en pijn in het been of
de voet (P0.012).46 Er was geen significante verbetering voor doofheid/
tintelingen (P=0.466) of krachtvermindering in het been of voeten (P=0.242).
Verder was er ook geen significante vooruitgang voor de loopafstand (P<0.229) of
de loopfrequentie (P<0.259). In dit onderzoek ontbreekt randomisatie, dubbel
blind opzet en een controlegroep. Ook in dit onderzoek is niet duidelijk welke
interventie welk effect heeft.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
22
Tab. 4: Pijn en functie resultaten.46
Een conservatieve behandeling bestaande uit verschillende
interventies.
Patiënten werden een maand opgenomen in het ziekenhuis en kregen 5 dagen lang
elke dag een injectie van 100 mg Calcitonin en vervolgens om de dag gedurende
drie weken. Calcium zouten werden dagelijks toegediend. Daarbij bestond de
therapie uit infrarood warmte voor 30 minuten, ultrasonische diathermy
gedurende 10 minuten van 1,5 W/cm2 en Willam’s flexie en McKenzie’s extensie
oefeningen elke dag gedurende deze maand.
In deze studie deden 145 mensen mee met klinische en radiografische
gediagnosticeerde LKS.39 Klinische criteria bestonden uit; pijn in het been en/of
in de rug met chronische, exacerbaties, verergert door staande houding en lopen
(neurogene claudicatio). Radiografische symptomen bestonden uit abnormaal
verkleinde sagitale (anteroposterior) en transverse (interpediculaire) verkleining
van de lumbale wervelkolom. CT criteria voor een stenose bestonden uit een
anteroposterior beeld van minder dan 11.5 mm of minder en/of een laterale
recessus diepte van minder dan 3mm. De Klinisch Gemeten Grootheden(KGG)
bestonden uit pijn bij beweging, lumbale “range of motion”, SLR, diepe pees
reflexen, huid sensitiviteit, motorische functies en pijn vrije loop afstand
(neurogene claudicatio). Deze werden gemeten bij aanvang van de studie en na
een maand van conservatieve behandeling. Pijn werd gemeten aan de hand van de
VAS. De meetinstrumenten worden verder niet duidelijk beschreven.
Deze studie geeft goede resultaten weer, met een substantiële afname van klachten
bij 70% van de patiënten en een milde afname bij 23% van de patiënten. Voor
aanvang van de studie werd een beperkte extensie gevonden bij 112 (77%) van de
patiënten, na de behandeling waren dit er nog 67 (55%) (P<0.001). De pijnvrije
loopafstand was ook significant verbeterd na de behandeling. Zeventig patiënten
(49%) konden voor aanvang minder dan 200m lopen, na afloop waren dit er nog
maar 15 (11%); 42 patiënten (29%) konden oneindig pijnvrij lopen. In totaal geeft
dit een verbetering van 89% (P<0.001) op het gebied van pijnvrij lopen. Echter er
is geen follow-up gedaan.39 Deze studie is niet gerandomiseerd, dubbel blind of
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
23
met een controle groep uitgevoerd. Wel wordt er in de bestaande literatuur veel
verwezen naar dit onderzoek, er wordt wel bij vermeld dat de resultaten
voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden.
Non-operative benadering van LKS bij 2 patiënten.
Het doel van dit artikel is het beschrijven van een fysiotherapeutische benadering
voor behandeling, evaluatie en uitkomstmeting bij twee patiënten met LKS. Er
werd gemeten op de volgende KGG; neurologische status, de range of motion van
de wervel kolom, kracht en flexibiliteit van de onderste extremiteit; de Modified
Oswestry Low Back Pain Questionnaire; de Roland Morris Disability
Questionnaire; pijn werd gemeten aan de hand van de VAS; inspanningsvermogen
op een “2 stadium” loopband test.14
Beide patiënten ontvingen fysiotherapie gedurende periode van zes weken. Patiënt
één (vrouw van 58 jaar) heeft acht behandelingen ontvangen en patiënt twee (man
van 76 jaar) 11, elke behandeling duurde een uur. De behandeling bestond uit
twee delen; een oefenprogramma en een programma van onbelaste loopband
training met behulp van een ondersteunt harnas. Het oefenprogramma was
ontworpen om de tekortkomingen uit de baseline evaluatie op te heffen. De
tekortkomingen die aangepakt werden waren verminderden spierkracht in de
onderste extremiteiten, flexibiliteit en perifeer uitstralende pijn bij lumbale
extensie. De auteurs nemen aan dat door flexie oefeningen de symptomen af
zullen nemen op basis van de bestaande literatuur, de oefeningen uit dit onderzoek
staan uitgebreid beschreven in dit artikel. Er valt te denken aan hamstring rek
oefeningen, bekken-kantel oefeningen e.d.. In het artikel wordt het behandeltraject
duidelijk beschreven per patiënt.
Verbeteringen werden, bij beide patiënten, gemeten voor de lumbale range of
motion. Patiënt 1 vertoonde verbetering in neurologische status, sensibiliteit en de
SLR test. Verbetering in de kracht werd vooral in de gluteale musculatuur
gemeten bij patiënt 1 en in de quadriceps femoris bij patiënt 2, er moet in acht
genomen worden dat spierkracht testen niet erg betrouwbaar zijn. Er werden
substantiële verbeteringen gevonden in de zelf ingevulde uitkomst
maten/vragenlijsten (tabel 5) en het “2 stadium” loopband test (tabel 6 en7).
Tab. 5: Uitslagen van de meetinstrumenten na 6 weken fysiotherapie, en bij de 4
weken Follow-up.14
Patiënt 1
Initial
Measure
Evaluation
Modified Low
Back Pain
Oswestry 48
Questionnaire
(%)
Roland-Morris
Disability
17
Questionnaire
Visual analog
6/10
pain scale
Patiënt 2
After 6 Weeks
After 6 Weeks
4-Week Initial
4-Week
of
of
FollowFollow- Evaluatio
Physical
Physical
up
up
n
Therapy
Therapy
16
12
53
0
0
2
3
19
1
1
1/10
1/10
5/10
0/10
0/10
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
24
Tab. 6: resultaten van de twee fase loopband test van Patiënt 1, na 6 weken
fysiotherapie, en bij de 4 weken Follow-up.14
Inclined Treadmill
Measure
Initial
Evaluation
Walking
0.7
speed (mph)
Time to
increase in
1/4
4
symptoms
(min)
Maximum
1/6
walking time 7
(min)
Symptoms
low back pain,
at
fatigue
completion
Recovery 1/3
3
time (min)
Level Treadmill
After 6
After 6
4-Week
4-Week Initial
Weeks
Weeks
Followof Physical Follow-up Evaluation of Physical
up
Therapy
Therapy
0.8
0.8
0.7
0.8
No
No increase
increase
noted
noted
2
15
15
4
Fatigue
Fatigue
low back pain,
None noted
left calf pain
N/A
4
a
N/A
0.8
No
No increase
increase
noted
noted
1/2
1/2
15
1/6
N/A
15
None
noted
N/A
a
N/ A=not assessed.
Tab. 7: resultaten van de twee fase loopband test van Patiënt 2, na 6 weken
fysiotherapie, en bij de 4 weken Follow-up.14
Inclined Treadmill
Measure
Initial
Evaluation
Walking speed
1.5
(mph)
Time to
increase in
1/4
2
symptoms
(min)
Maximum
1/6
walking time 5
(min)
Symptoms at
completion
After 6 Weeks
of Physical
Therapy
4-Week
Followup
2.5
2.5
No increase
noted
No
5/6
increase 1
noted
15
15
5
None
noted
Left anterior
None
None noted
leg
noted
pain
N/A
4
Left anterior leg
None noted
pain
Recovery time
4
(min)
a
N/A=not
assessed.
Level Treadmill
After 6
4-Week
Initial
Weeks
FollowEvaluation of Physical
up
Therapy
a
N/A
1.5
1/4
1/3
2.5
2.5
No
No increase
increase
noted
noted
15
N/A
15
N/A
De resultaten wijzen erop dat de verbeteringen na afloop van de behandeling bij
de follow-up, 4 weken na afloop van de behandeling, nog steeds aanwezig waren.
Beide patiënten melden dat ze hun huiswerk oefeningen hadden doorgezet en geen
pijnstillers hadden gebruikt. De onderzoekers stellen wel dat de behandeling
afgestemd moet worden op de symptomen van de patiënt en niet alleen op een
structurele diagnose.14 Dit onderzoek bestond echter maar uit twee patiënten, dit
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
25
zal meegenomen moeten worden in de beoordeling van de waarden van het
artikel. Ondanks de kleine patiëntengroep wordt er in de bestaande literatuur veel
verwezen naar dit onderzoek vanwege de uitgebreide beschrijving van het
behandelprotocol bestaande uit fysiotherapeutische interventies die anatomisch en
fysiologisch onderbouwd kunnen worden.
Calcitonin behandeling bij LKS
Uit gerandomiseerde, dubbel blinde, placebo gecontroleerde cross-over studie
bleek Calcitonin een voordelig effect te hebben op de symptomen van de
patiënten.12 In het onderzoek werden 39 patiënten opgenomen met een
gemiddelde leeftijd van 56.6 jaar. De patiënten werden geselecteerd op rugpijn en
uitstralende pijn naar de onderste extremiteiten en het niet verder kunnen lopen
dan 1500 m op de loopband. Aan de hand van radiografisch onderzoek,
myelography en CT-scan van de lumbale wervelkolom mocht de sagitale diameter
van het spinale kanaal maximaal 10 mm zijn. Patiënten die leden aan vasculaire
claudicatio werden geëxcludeerd.
De patiënten kregen Calcitonin of een placebo injectie, 1 injectie elke twee dagen.
Van het hormoon Calcitonin is laten zien dat het pijn verlichtend werkt en
verbetering van prestatie kan leveren bij patiënten met LKS (Porter 1983). Er
wordt aangenomen dat Calcitonin het niveau van endogene opioïd metabolieten in
het bloed verhoog en hierdoor de pijn doet afnemen (Gennari 1983, Eskola 1989).
De eerste week van de behandeling verbleven de patiënten in het ziekenhuis.
Medicatie werd om de dag gedurende 4 weken voorgeschreven, het totale
behandeltraject kwam dus neer op een maand. Follow-up metingen werden
gedaan na 1, 3, 4, 6 en 12 maanden. De metingen werden gedaan met behulp van
een vragenlijst gericht op ADL; een loopband test (3 k/m per) tot de benen moe
werden en een doofgevoel kregen of pijn optraden. De Borg schaal werd gebruikt
om de inspanning te meten en de “Digitest Ergojump Contact test” om kracht en
snelheid van het been te meten, ook de VAS werd gebruikt om pijn in rust en pijn
tijdens springen te meten.
Uit dit onderzoek blijkt dat er een significante verbetering optreedt van pijn in
rust, en bij springen en lopen gedurende de behandeling (P<0.001). De
behandeling geeft een kleine verbetering in loop afstand en sprongtijd (P-waarde
niet vermeld) zie figuur 8. Ook vermelden ze dat patiënten met een VAS onder 34 en patiënten die ernstige claudicatio hebben baat zouden hebben bij deze
behandeling. De studie opzet is erg goed, bestaande uit een randomisatie, controle
groep en een dubbel blinde opzet. Echter de verbeteringen bij de follow-up waren
niet significant.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
26
Fig. 8: uitslag van het onderzoek met Calcitonin.12
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
27
Epidurale Steroïde Injecties door middel van
transforaminale of caudaal geleiden fluoroscopie.
Deze manier wordt beschreven in een Retrospectieve outcome studie van Delport
et al.11 De behandeling bestond uit; minimaal 1 en maximaal 7 injecties van 60 tot
100 mg triamcinolone (ontstekingremmer) in combinatie met en locale verdoving
of een normale saline (zout/placebo). De injectie werd toegediend op het niveau
met de meest significante lumbale zenuw wortel of thecal zak (durale zak)
compressie. Bij een centrale LKS op meerdere niveaus werd de injectie caudaal
hiervan gegeven. Keerden de symptomen terug, (gedurende de 3 jarige follow-up)
dan werd er nog een injectie gegeven (eventueel op een ander niveau of met een
andere techniek). Deze interventie wordt uitgevoerd door een arts.
De diagnose voor deze patiënten was gebaseerd op de geschiedenis van de patiënt,
en de rug en been pijn voortkomend uit zenuw wortel afknelling of neurogene
claudicatio. Radiografie en MRI lieten op minstens 1 niveau een centrale, laterale
of neuroforaminale stenose zien. Ook moesten ze ouder dan 55 jaar zijn. Als een
patiënt in de afgelopen 10 jaar al een lumbale spinale operaties had ondergaan
werd deze niet in de studie opgenomen.
In deze studie werd een vragenlijst gebruikt die scoorde op de volgende klinische
grootheden; duur en hoeveelheid pijn vermindering, verandering in functionele
status, tevredenheid en de hoeveelheid van patiënten die toch een operatie
ondergingen. Er is een follow-up gedaan na 6 maanden en na 36 maanden aan de
hand van deze vragen lijst (figuur 9). Van de 140 deelnemers, had 32% meer dan
twee maanden pijn vermindering, 39% melde minder dan twee maanden pijn
vermindering te hebben en 29% melde geen pijn vermindering van de injecties.
Twintig procent heeft uiteindelijk een operatie ondergaan en 53% melde
vooruitgang in de functionele status. Vierenzeventig procent meldt redelijk
tevreden te zijn met de ESI behandeling. Uit dit onderzoek zou geconcludeerd
kunnen worden dat ESI een redelijk alternatief is voor operaties, met een derde
van de patiënten die pijnvermindering ervaarden en meer dan de helft die functie
verbetering ervaarden. In deze studie werd geen gebruik gemaakt van een
randomisatie, dubbel blinde opzet of controle groep, dus zou de uitslag ook door
een placebo effect bepaald kunnen zijn.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
28
Fig. 9: KGG na ESI: (A) duration of relief, (B) amount of pain relief, (C) current
functional status, and (D) satisfaction.11
Onderzoek naar de conservatieve behandeling van
patiënten met een indicatie voor operatie.
Een prospectieve gerandomiseerd, controlegroep, dubbelblind studie van Riew et
al. beschrijft een onderzoek naar de effectiviteit van de zenuw wortel injecties bij
patiënten met een indicatie voor operatie. 44 Alle injecties werden geleid met
behulp van fluoroscopie. De injecties werd geplaatst in het antero-superiore deel
van het geselecteerde foramen. Alle patiënten ontvingen 1 ml van 0,25 procent
bupivacaine (pijnstiller), degenen die waren geselecteerd voor de steroïde injecties
kregen 1 ml betamethasone (ontstekingremmer) (6 milligram per ml) in beide
gevallen werd het toegediend door middel van een spuit. Voor een uitgebreide
beschrijving van methode zie het artikel.44 De populatie/inclusie criteria
bestonden uit het volgende; patiënten ouder dan 21 jaar met degeneratieve
lumbale radiculaire pijn met discus degeneratie of foraminale spinale stenose
bevestigd door een MRI of computed tomography-myelography. Ook patiënten
die eerder een operatie hadden ondergaan en weer nieuwe neurologische
compressie vertoonden werden meegenomen in de studie. Ze moesten wel een
conservatief traject afgelegd hebben bestaande uit ontstekingsremmers,
fysiotherapie en activiteiten modificatie gedurende zes weken zonder adequate
voordelen. De patiënt en de behandelende chirurg moesten het eens zijn dat
operatie de volgende stap was, voor aanvang van deze studie zou voor alle
deelnemers een operatie gepland zijn. Patiënten werden geëxcludeerd als het ging
om een trauma, cauda equina syndroom, progressief neurologische deficiënties,
een pathologische of infectieuze ziekten, patiënten die geen indicatie voor operatie
hadden, betrokkenheid in een werknemerscompensatie vergoeding, een
geschiedenis van slechte reactie op steroïde, te weinig radiografische symptomen,
meer dan twee radiografische afknellingen en de afwezigheid van radiculaire pijn.
De uitkomst maten werden gemeten aan de hand van de Noord American Spine
Society outcome instrument, deze lijst bevat onder anderen vragen over patiënten
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
29
geschiedenis, verwachtingen en uitkomsten. De Follow-up vragenlijst bevatte
vragen over of de baseline verwachtingen over de behandeling waren bereikt. Een
laatste Follow-up werd gedaan bij 13 tot 28 maanden (gemiddeld, 23 maanden) na
de eerste injectie.
Achtentwintig van de 55 patiënten, die alle in eerste instantie operatie wilden,
besloten geen operatie te ondergaan tijdens de follow-up periode. Van de 27
patiënten die alleen bupivacaine kregen, besloten 9 toch geen operaties te
ondergaan. Van de 29 patiënten die bupivicaine en betamethasone kregen, hebben
20 besloten geen operatie te ondergaan. Het verschil in het aantal ondergane
operaties tussen de twee groepen is behoorlijk significant (P<0.004). Uit dit
onderzoek kan geconcludeerd worden dat patiënten met radiculaire pijn op een of
twee niveau eerst zenuw wortel injecties moeten overwegen alvorens operaties te
ondergaan. Dit onderzoek heeft een betere opzet dan het ESI onderzoek hierboven
dus is het voor ons betrouwbaarder.
Conclusie
De bovenstaande artikelen beschrijven verschillende onderzoeken naar de beste
conservatieve behandeling. In de meeste artikelen wordt gebruik gemaakt van een
combinatie of mix van verschillende interventies. Hierdoor is het lastig te bepalen
welke interventie de meeste geschikt is.14,37,39,44,46 Wij hebben geprobeerd de
artikelen te vergelijken om zo te kunnen bepalen wat de beste conservatieve
interventie voor LKS is. Dit werd bemoeilijkt door een aantal verschillen in
factoren bestaande uit;
• De KGG
• Het meetinstrument
• De patiënten populatie en grootte van onderzoeksgroep
• Behandel periode
• De follow-up periode e.d.
Hieronder hebben we van de artikelen de uitslagen van de KGG (pijn, ADL en
tevredenheid) en de RM naast elkaar gezet met een korte conclusie waarom ze wel
of niet met elkaar vergeleken kunnen worden. In een aantal artikelen wordt er op
pijn gescoord;
In het artikel van Murphy et al. (n41) wordt een significante verbetering
gevonden op gebied van “gemiddelde pijn intensiteit” (3.0 punten) bij de
lange termijn follow-up (gemiddeld 16,5 maanden),37
In artikel van Kou Tadokoro et al.(n89) wordt gebruik gemaakt van de
JOA, deze vragenlijst bevat ook een onderdeel dat op pijn scoort, hier
wordt verbetering bij 34.8% van de patiënt gemeten en 22,5 % van de
patiënten geeft geen verschil bij de laatste follow-up van gemiddeld 57
maanden.49
In het artikel van Simotas et al. (n40) wordt geen gebruik gemaakt van de
VAS, wel wordt er in de vragenlijst gevraagd naar gemiddelde pijn. Hier
wordt een significante verbetering gevonden bij 55% van de patiënten
(P<0.001) bij een follow-up van 33.46
Onel et al. (n145) maakt in zijn onderzoek ook gebruik van de VAS score
maar beschrijft niet duidelijk het punten verschil, alleen de aanwezigheid
van pijn. Er wordt een groot significant verschil beschreven op het gebied
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
30
van pijn “tijdens bewegen”, 91% kan na de behandelperiode pijnvrij
bewegen. De lange termijn resultaten zijn echter niet bekend door het
ontbreken van een follow-up.39
Fritz et al. (n2) melden een pijn score verbetering van 5 punten (VAS) bij
beide patiënten na een follow-up van 4 weken.14
Uit onderzoek van Eskola et al.(n39), over de behandeling met Calcitonin
bij LKS, blijkt dat er een significante verbetering optreedt van “pijn in
rust” na; springen en lopen gedurende de behandelperiode (P<0.001). Er
wordt geen uitspraak gedaan over de lange termijn effecten maar uit de
grafieken is af te lijden dat er geen significante verbetering optreedt bij de
1 jarige follow-up.12
Het onderzoek naar ESI van Delport et al. (n140) meldt ook een uitslag
over pijn (met een meetinstrument wat vergelijken met anderen artikelen
lastig maakt).11 Van de 140 deelnemers, had 32% meer dan twee maanden
pijn vermindering, 39% melden minder dan twee maanden pijn
vermindering te hebben en 29% meldde geen pijn vermindering van de
injecties.
Bijna alle artikelen beschrijven een zekere mate van pijn vermindering, deze zijn
moeilijk te vergelijken. De artikelen van Murphy et al. en Fritz et al. zouden qua
meetinstrument goed vergeleken kunnen worden, echter Fritz heeft in zijn
onderzoek slechts 2 patiënten waardoor de vergelijking niet realistisch is.
Tadokoro maakt gebruik van de JOA, de score hiervan is ook moeilijk te
vergelijken met de VAS omdat er een andere punten schaal wordt gebruikt. Ook
Simotas gebruikt weer een ander meetinstrument wat vergelijking met de rest
lastig maakt Onel beschrijft in zijn onderzoek geen follow-up waardoor de uitslag
voor ons minder waarden heeft.
In het artikel van Murphy et al. (n=48) werd op de RM score een gemiddelde
verbetering van 5.1 punten gescoord bij de “lange termijn” follow-up (na
gemiddeld 16 maanden, range 3-48 maande).37 In het artikel van Fritz et al. (n=2)
wordt bij patiënt 1 een verbetering van 14 punten gescoord en bij patiënt 2 een
verbetering van 18 punten.14 Er is een behoorlijk verschil tussen beide artikelen,
een reden hiervoor kan de grootte van de onderzoeksgroep en opzet van de studie
zijn.
In een aantal artikelen worden vragen lijsten afgenomen gericht op de ADL
veranderingen.
Van de JOA score lijst is een onderdeel op ADL gericht, deze lijst wordt
gebruikt in het onderzoek van Kou Tadokoro et al. (n89). Achtenveertig
procent van de patiënten met radiculaire symptomen toonde geen
obstakels in de ADL na de follow-up (2 jaar of meer) tegenover 33% van
de groep zonder radiculaire symptomen. Uit dit artikel kan geconcludeerd
worden dat de radiculaire types relatief goed reageren op deze
conservatieve behandeling. Van de patiënten met een complete centrale
stenose vertoonde 13.3% geen belemmeringen in de ADL tegenover
47.8% van de anderen type (centrale incomplete stenose, zenuw wortel
blokkade).49
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
31
De Modified Oswestry Low Back Pain (totaal score 100) is grotendeels
gericht op de ADL en wordt gebruikt in het artikel van Fritz et al.(n2), hier
wordt voor patiënt 1 een verbetering van 36 punten vermeld en bij patiënt
2 een verbetering van 53 punten bij de follow-up.14
Beiden vertoonde een significante verbetering op het gebied van de ADL, echter
de punten van de Oswestry zijn moeilijk te vergelijken met de JOA. Er kan niet
nagegaan worden op welke onderdelen beter of slechter is gescoord.
Loopafstand
Simotas et al. melden in hun onderzoek geen significante vooruitgang voor
de loopafstand (P<0.229) of de loopfrequentie (P<0.259).46
Onel (n145) beschrijft echter een behoorlijk significant verschil, 70
patiënten (49%) konden voor aanvang minder dan 200m lopen, na afloop
waren dit er nog maar 15 (11%); 42 patiënten (29%) konden meer dan
1500m pijn vrij lopen. Dit geeft een totale verbetering van 89%
(P<0.001).39
Een Calcitonin behandeling (Eskola et al.) geeft een kleine verbetering in
pijn vrije loopafstand gedurende de behandelperiode (P=0.007), in de
periode na de behandeling is er geen noemenswaardig verschil meer.12
Onel heeft geen follow-up gedaan wat eventueel het verschil tussen Simotas en
kan verklaren. Eskola beschrijft bij de Follow-up van een jaar geen
noemenswaardig verschil. Hieruit zou geconcludeerd kunnen worden dat de loop
afstand, bij deze interventies, op de lange termijn geen significante verbetering op
levert.
Fritz beschrijft 2 stadium loop test en vond een verbetering in beide patiënten,
patiënt 1 liep 75/6min langer en patiënt 2 liep 101/2min langer.14 Deze gegevens
zijn verder moeilijk te vergelijken met de rest omdat er niet op afstand gemeten is
en er gebruik is gemaakt van een helling.
Tevredenheid
Simotas et al. meldde dat 80% van de patiënten tevreden of erg
tevreden was met de behandeling. 46
Uit de Figuur 9 D van Delport et al. is af te leiden dat ongeveer 74%
van de patiënten tevreden of heel tevreden over de ESI is.11 Er wordt in
het artikel echter geen P-waarde vermeld.
Tevredenheid is een behoorlijk subjectieve uitkomst maat die door veel factoren
beïnvloed kan worden. De uitslagen komen wel redelijk overeen, maar het gaat
om twee totaal verschillende interventies.
Over de algemeen melde deze onderzoeken pijnvermindering en ADL verbetering
op te leveren, en dus een operatie te kunnen uitstellen of vermijden. Van deze
onderzoeken zijn het onderzoek van Murphy et al. en Fritz et al. de enige die een
specifieke fysiotherapeutische behandeling beschrijven, met redelijke
resultaten.14,37 Bij het andere onderzoeken is het erg moeilijk uit te zoeken wat het
effect is van de fysiotherapeutisch interventies, omdat dit onderdeel zijn van een
“totaal conservatief behandel pakket”. Uit anatomisch en fysiologisch perspectief
verwachten wij dat een aantal van deze interventies effectief kunnen zijn. De
flexie oefening (gericht op ruimte creëren in het kanaal 3,8 en lumbale stabiliteit46),
houdingsadvies46, lumbale bekken mobilisatie46 en de bracing2, 46, 49.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
32
In de literatuur ontbrak het aan dubbel-blinde RCT’s met controle groep van
fysiotherapeutische interventies. De Calcitonin (RCT) en ESI behandelingen zijn
wel los beschreven maar zijn voor de fysiotherapeut weinig relevant (op advies
geven na), ze beschrijven wel positieve resultaten. 12,44
Aan de hand van deze resultaten concluderen wij dat er meer onderzoek moet
komen naar specifieke conservatieve interventies voor de fysiotherapeut.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
33
Operatieve technieken bij LKS.
Wij zijn als toekomstige fysiotherapeuten geïnteresseerd in alle
therapiemogelijkheden naast de fysiotherapeutische interventies. Een aantal
hiervan zijn in het conservatieve deel al beschreven. De operatieve interventies
worden in het komende stuk beschreven. Door kennis te nemen van de andere
therapieën en het effect hiervan krijgen we een beter beeld van de rol van
fysiotherapie bij LKS patiënten. We zijn ook erg benieuwd welke van de
operatieve technieken het beste scoort volgens de huidige literatuur.
Als bij de patiënt, cauda equina syndroom, stoornissen in de blaas/darm functies
geconstateerd worden, wordt meteen aanbevolen de patiënt operatief te
behandelen. Verder hangt ook af van de symptomen wat er verder voor
behandeling wordt gegeven.
Patiënten die ernstige symptomen vertonen van LKS en beperkt zijn in zowel hun
loop uithoudingsvermogen en ADL-activiteiten, zijn potentiële kandidaten om
operatief behandeld te worden. Indien de patiënt een snelle achteruitgang
vertoont, wordt er aanbevolen over te gaan tot een operatieve ingreep. 53,63
Wanneer een operatieve ingreep geïndiceerd is bij lumbale kanaal stenose zijn de
observeerbare klinische doelen:
• Verbeteren van functie.
• Verminderen van pijn.
• Verminderen of voorkomen van verergering van neurologische uitval.5,41,53
Bovenstaande doelen worden getracht te bereiken door decompressie van de
neurale elementen. 5,29,41,53 Of door het verminderen van pathologische extensie
op de aangedane niveau`s.55 Het niveau waarop de decompressie plaats vindt,
wordt vastgesteld door de klinische symptomen en de bevindingen op de
beeldvormende studies (MRI en CT scan) en wordt bevestigd door de
bevindingen tijdens de operatie.2,5,29,41,53 Het bepalen van het niveau waarop de
extensie beperkt wordt gebeurd op dezelfde manier.2
Mocht het zo zijn dat de beeldvormende technieken en de bevindingen tijdens de
operatie een bilaterale stenose doen vermoeden, maar het zich klinisch unilateraal
uit, dan wordt ervoor gekozen om de decompressie bilateraal uit te voeren. Uit
onderzoek is namelijk gebleken dat de contralaterale symptomen wanneer er een
unilaterale decompressie plaats vindt binnen korte tijd op gaan treden.53 Een ander
doel bij een operatieve ingreep is het behouden van de stabiliteit van de
wervelkolom. Dit kan gefaciliteerd worden door het handhaven van de pars
interarticularis en “undercutting” van het facetgewricht waarbij ten minste de
laterale 50% behouden moet blijven. Het is erg belangrijk om te vermijden dat er
lateraal te veel bot wordt verwijderd omdat dit tot breuken, pijn, en segmentale
instabiliteit kan lijden.53 Ook kan er gekozen worden voor fusion met of zonder
instrumentatie. Instrumentatie wordt aanbevolen bij patiënten met degeneratieve
spondylolisthesis, multiple level fusions deformiteiten correcties (scoliose) en
patiënten waarbij voor de operatie al segmentale instabiliteit wordt vastgesteld.32
Bij het beschrijven van de operatie technieken zullen we ook technieken
beschrijven die andere mogelijkheden geven om de stabiliteit te handhaven.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
34
Laminectomy
In feite betekent Laminectomy niets anders dan het verwijderen van de
wervelboog. Bij een patiënt met kanaal stenose heeft dit als doel decompressie
van de neurale structuren. In de huidige literatuur wordt de Laminectomy nog
steeds als gouden standaard omschreven bij patiënten met lumbale kanaal stenose.
Er zijn dus meerdere bronnen waar de operatie techniek beschreven staat.53
Tijdens de operatie wordt de huid geopenend op het gebied waar de wervelkolom
verwijdt moet worden. Dit kan 1 niveau zijn (L4/L5) of meerdere (L2-L5). Door
de rugspieren af te schuiven worden de wervels vrij gelegd. De betreffende
wervelbogen worden verwijderd (dit noemt men de Laminectomy) vervolgens
ook de verdikte ligamenta Flava. Wanneer de durale zak bevrijd is kan men
duidelijk waarnemen dat deze, wanneer die van tevoren in de verdrukking
verkeerde, ontplooid is. Vervolgens worden de spieren weer teruggeschoven.
Deze bescherming is voldoende voor de inhoud van de durale zak.
Wanneer er ook nog een hernia geconstateerd wordt, dan wordt deze ook
verwijderd. Bij sommige gevallen waar men een instabiliteit verwacht kunnen nog
platen en schroeven worden ingebracht om de wervels met elkaar te verbinden.
In de literatuur zijn er verschillende artikelen waarin de resultaten van een
Laminectomy operatie worden beschreven. In Jolles et al. 2001, wordt bij het
verwijderen van de lamina gebruikt gemaakt van een High speed Burr.21
Verder blijven de oppervlaktes van de facetgewrichten behouden doordat men de
undercutting techniek toepast waarbij men de Kerisson punches gebruikt.53 De
gehele operatie wordt beschreven door Thomas 1997.53
In het artikel wordt een onderzoek beschreven waarin de kwaliteit van leven
(Kvl), de loopafstand, de aanwezigheid van pijn (algemeen), de aanwezigheid van
beenpijn en de functionele status wordt gemeten voor, 6 weken na en 5 jaar na de
operatie. De resultaten zijn weergegeven in tabel 8. Bij 155 patiënten die
toestemming gegeven hadden voor decompressie operatie, geen eerdere operatie
hadden ondergaan in de lumbale wervelkolom en een goed algemene gezondheid
hadden. Wanneer een patiënt een systeem ziekte had of meedeed aan een
gelijkwaardig onderzoek werd deze uitgesloten van deelname.
In dit artikel wordt beschreven dat in het onderzoek een duidelijke vooruitgang is
gemeten op het gebied van kwaliteit van leven, loopafstand, vermindering van
pijn en in de functionele status. Na 6 weken was 92% tevreden en na 5 jaar 90%.
De complicaties tijdens of na de operatie waren de volgende:
• 8% had een verhoogde motorische uitval.
• 3% verhoogde sensorische uitval 1% sfincter uitval.
• 1% durale tranen.
• Rest geen complicaties.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
35
Tab. 8: Resultaten van Jolles et al.21
KGG
Meetinstrument
Kvl
Roland and Morris
(0-24)
Loopafstand Aantal <0.5 km
Aantal >5.0 km
Pijn
Rolland and Morris,
severe(5/6 en 6/6)
Pijn
Minor pain
No pain
Functional
Prolo score Poor
status
Fair
Good
Excellent
Tevredenheid Vragenlijst(%
tevreden)
Pre
14
6 weken
5
5 jaar
6
p-waarde
0.001
85%
2%
84%
2%
38%
0%
5%
66%
4%
-
97%
35%
45%
8%
18%
64%
5%
-
0%
3%
0%
n.v.t.
19%
35%
38%
92%
16%
28%
51%
90%
-
In het artikel van Katz et al. 1999 wordt onderzoek gedaan naar de factoren die
invloed hebben op de uitkomst van de operatie.22 Het onderzoek vond plaats bij
263 patiënten die allen ouder waren dan 50 jaar, pijn hadden in de rug, bil of
onderste extremiteit en waarbij stenose was vastgesteld middels CT scan.
Wanneer een patiënt een eerdere operatie aan de wervelkolom had ondergaan of
geen engels sprak werd deze patiënt geëxcludeerd. De patiënten werden getest op
loopafstand pijn en tevredenheid. Dit gebeurde voordat ze Laminectomy
ondergingen en achteraf . Deze resultaten staan in tabel 9, de factoren die invloed
hebben zullen we kort omschrijven.
Tab. 9: Resultaten van Katz et al.22
KGG
Preoperatieve(n=2
36)
Kan 0.5 km lopen
39(2.4)
Kan >1.0 km lopen
13(2.1)
Milde of geen pijn
2(0.9)
Ernstige pijn
81(2.4)
Tevreden met
n.v.t.
resultaten
6
maanden(n=236)
70(3.0)
41(3.2)
40(3.2)
29(3.0)
73(2.9)
24
maanden(n=199)
67(3.3)
42(3.5)
37(3.4)
31(3.3)
73(3.2)
Het artikel van Airaksinen et al. 1997 beschreef een vergelijkbaar onderzoek.38
Het doel is wederom factoren vaststellen die de uitkomst van een Laminectomy
operatie bij patiënten met kanaal stenose voorspellen. In dit artikel wordt een
onderzoek bij 438 patiënten beschreven. De patiënten met een centrale stenose
zijn met een Laminectomy behandeld, bij degenen waar ook sprake was van een
laterale stenose is ook een partiële facetectomy uitgevoerd. De patiënten werden
met elkaar vergeleken met de Oswestry disability score. De conclusie is dat
patiënten die geen eerdere operatie hebben gehad van de lumbale wervelkolom,
geen diabetes, heupartrose, pre operatieve fracturen, maar waar wel een heldere
stenose te zien is op de myelografie waarschijnlijk in verband kunnen worden
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
36
gebracht met een betere uitkomst na een operatieve ingreep bij lumbale kanaal
stenose.
In het artikel van Ragab A. Ashraf et al. 2003 wordt een onderzoek beschreven
naar de tevredenheid van 118 patiënten na een Laminectomy waarbij er bij 45
patiënten ook een fusie plaats vond.43 De tevredenheid werd 2 jaar later gemeten
middels een vragenlijst. In deze vragenlijst werd gelet op de aanwezigheid van
rugpijn, pijn en de benen, de activiteit en het gebruik van medicatie. De resultaten
staan in tabel 11.
Tab. 10: tevredenheid van patiënten in 4 categorieën.43
Back Pain
Leg Pain
Activity
Excellent
Occasional
None
Normal
Good
Mild
Mild
Normal
Fair
Moderate
Moderate
Restricted
Poor
Severe
Severe
Restricted
Tab. 11: Resultaten van Ragab et al.43
Pt groep
Totaal
Excellent Good
Alle Pt
118
60
49
Zonder
73
42
26
fusie
Met fusie
45
18
23
Medications
None
Nsaid`s
Nsaid`s
Narcotics
Fair
5
4
Poor
4
1
1
3
Tevreden
109
68
41
Laminarthrectomy
Bestaat uit een gedeeltelijke Laminectomy van de vertebrae boven en onder het
aangedane niveau en een gedeeltelijke arthrectomy op het niveau. Het voordeel
van de gedeeltelijke arthrectomy is dat het een aantal structuren behoudt waardoor
de kans op instabiliteit verlaagt. De specifieke omschrijving van dit artikel is te
vinden in: Weiner et al. 1999.29 Het is dus een afgeleide van de eerder beschreven
Laminectomy.
Keller et al. 2003 heeft een onderzoek gedaan bij 40 patiënten naar de ROM, de
isometrische kracht en de dynamische kracht van de romp 48 uur voor de operatie
en minstens een jaar na de operatie.29 De metingen werden gedaan door een
onafhankelijke fysiotherapeut met behulp van de Trunk dynamometer. Bij de
tweede meting werd ook gevraagd of de patiënten de operatie nog een keer
zouden ondergaan. Het onderzoek vond plaats bij patiënten met klinische en
radiologische verschijnselen. Ze hadden zelf toestemming gegeven tot
decompressie operatie. Geen van de patiënten had eerdere ervaring met een
operatie aan de lumbale wervelkolom en er waren geen patiënten met een
degeneratieve spondylolisthesis.
In dit onderzoek wordt beschreven dat er een significant verschil is tussen de
isometrische kracht bij extensie voor en na de operatie en dat de dynamische
kracht bij zowel flexie als extensie is toegenomen na de operatie. De resultaten
staan in tabel 12.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
37
Tab. 12: Resultaten van Keller et al.29
N
Pre operatief
Post operatief P-waarde
ROM˚flexie
36
47.9(8.0)
47.6(14.5)
0.91
ROM˚ extensie
36
21.4(9.2)
20.7(8.9)
0.63
Iso. kracht (N/m) flexie 36
70.3(51.1)
76.1(54)
0.37
Iso. kracht(N/m)
36
50.3(43.1)
70.1(60.6)
0.03
extensie
Dynamisch 25% flexie
36
14.6(17.1)
22.3(27.3)
0.002
Dynamisch 25%
36
14.6(16.2)
22.1(25.9)
0.002
extensie
Dynamisch 50% flexie
35
27.4( 29.8)
41.5(52.8)
0.002
Dynamisch 50%
35
29.3(34.8)
42.3(51.7)
0.003
extensie
Gemiddelde waarde en () standaarddeviaties. Bij de laatste meting was 1 man
niet beschikbaar.
Aantal patiënten blij met de operatie
33-34 97%
Patiënten die operatie over zouden doen
22-34 65%
Laminoplasty
Spinal canal enlargement procedure bij restorative laminoplasty, het belangrijkste
verschil met de Laminectomy is dat bij deze operatietechniek de verticale bogen,
ligamentum supraspinosus en het intraspinale ligament behouden blijven. Dit lukt
zelfs wanneer de intervertebrale ruimtes nauw waren of wanneer er een
deformiteit aanwezig is. Het verschil in uitvoering zit hem in het feit dat er niets
verwijderd wordt. Het gedeelte dat normaal verwijderd wordt, de bogen en het
ligament Flava. blijft aan de bovenzijde vastzitten. Vervolgens worden alle
structuren die de decompressie veroorzaken verwijderd, in enkele gevallen ook
stukken van het ligg. Flava vervolgens wordt alles weer op zijn plaats teruggezet.1
In figuur 10 kun je de manier zien waarop de lamina wordt geopend. Er bestaat
ook een andere manier deze wordt later beschreven en getoond.
Fig. 10: het openen van de lamina.1
Ko Adachi et al.2003 beschrijft naast de operatie ook een onderzoek waarin de
naar de resultaten van de techniek bij 33 patiënten.1 Ze werden preoperatief, 1 jaar
na en ten minste 2 jaar na de operatie gescoord middels de vragenlijst van de
Japanese Orthopedic Association (JOA). De JOA vragenlijst beoordeelt patiënten
op aanwezigheid van lumbago, schiatica, doofheid in de benen, kracht van de
benen en het lopen.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
38
Verder waren bij alle patiënten de botdelen binnen 4-6 maanden aan elkaar
gegroeid, bij de follow-up MRI uitgevoerd bij 29 van de 33 patiënten was geen
rest stenose te zien. Ook is er gekeken of er een verband is tussen leeftijd en de
JOA score en de duur van de ziekte en de JOA score. Tussen de leeftijd en de
scores op de JOA vragenlijst is geen verband gevonden.
Tab. 13: JAO resultaten.1
KGG(meetinstrument)
Totale gesteldheid(JOA)
% pt met vooruitgang
Afwezigheid
lumbago(JOA)
% pt met vooruitgang
Afwezigheid
schiatica(JOA)
% pt met vooruitgang
Afwezigheid
doofheid(JOA)
% pt met vooruitgang
Kracht in de benen(JOA)
% pt met vooruitgang
Afwezigheid claudicatio
% pt met vooruitgang
Preoperatief Na 1jaar
p-waarde
2.1
26.0
77%
2.8
Na minstens
2j
26.4
80.6%
2.7
70%
2.8
<0.004
1.3
73%
2.7
84.2%
2.1
87.7%
2.0
<0.001
1.0
53.8%
2.6
56.7%
2.9
98.9%
50%
2.7
70%
2.9
98.9%
<0.01
15.8
2.1
0.3
<0.001
<0.0001
<0.01
<0.001
Wel is er een significant verschil tussen de uitslag van de JOA bij de groep die na
1-2 jaar geopereerd is en de groep die na 5 jaar geopereerd is in het voordeel van
de groep van 1-2 jaar. 1
Yoschiharu Kawaguchi et al. Omschrijven in hun artikel per punt een techniek
die zo goed als overeenkomt met de Spinal canal enlargement procedure bij
restorative laminoplasty, Expansive Lumbar Laminoplasty (ELL).1,23 Het verschil
tussen beide technieken zit hem in het feit dat ELL het openen beschrijft door de
lamina naar lateraal open te klappen, zoals een deur, terwijl het bij Ko Adachi et
al. meer wegheeft van een dure Lamborgini waarbij de deur naar boven geopend
wordt.
De gehele beschrijving van Yoschiharu Kawaguchi et al. is te vinden in hun
artikel. In figuur 11 zie je de manier van openen zoals beschreven in de artikel.24
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
39
Fig. 11: het openen van de lamina19
Er worden 54 patiënten onderzocht, de gemiddelde vooruitgang na 5.5 jaar was
69.2%. De loopcapaciteit scoorde vooraf 1.0 op de JOA schaal achteraf was deze
2.5. Doofheid ging van 0.9 naar 2.2, aanwezigheid lage rugpijn van 1.4 naar 2.2.
Het activiteiten niveau steeg van 5.6 naar 11.4. Alle P-waardes waren <0.05, dus
er is sprake van een significant verschil.
X-stop, interspinous decompression system.
In Zucherman et al. (2005), wordt de X-stop beschreven.55 Het is een implantaat
dat tussen de processus spinosi ingeplaatst wordt. Het zorgt ervoor de dat de
pathologische extensie op de aangedane niveau`s verminderd. Terwijl flexie,
axiale rotatie en lateroflexie wel plaats kan vinden. Biomedische studies hebben
bewezen dat de x-stop de druk op de tussenwervelschijf en de druk op het
facetgewricht verminderd. Verder voorkomt het vernauwing van het spinale
kanaal en de neurale uitgangen.55
Naar aanleiding van deze bevindingen heeft er een onderzoek plaats gevonden bij
191 patiënten boven de 50. Het betrof hier patiënten met neurogene claudicatio
intermittens veroorzaakt door lumbale kanaal stenose. De ernstige gevallen die
minder dan 50 meter konden lopen werden uitgesloten van deelname. De 191
patiënten werden via randomisatie verdeeld over een X-stop groep(n=100) en een
controlegroep(n=91). De controle groep kreeg een conservatieve behandeling.
Uiteindelijk werden de ernst van de symtomen, de fysieke gesteldheid en de
tevredenheid van de patiënten gemeten met de Zuricht Claudicatio
Questionarry(ZCQ), en met elkaar vergeleken. De vergelijking tussen de 2
groepen leverde voor de ernst van de symptomen geen significant verschil. De
fysieke gesteldheid was significant (p<0.001) beter bij de x-stop groep, een
stijging van 45.4% tegenover 7.4% van de controlegroep. De tevredenheid lag bij
de x-stop groep op 73.1% en bij de controlegroep op 35.9%.Tijdens het onderzoek
werden 6 patiënten van de X-stop groep en 24 patiënten van de controle groep
geopereerd vanwege aanhoudende symptomen. De gegevens zijn van 28 van hen
bekend (6 x-stop 22 controle), ze worden in tabel 14 vergeleken met de X-stop.
Tab. 14: x-stop versus Laminectomy.55
X-stop
Ernst van de
56/93 60.2%
symptomen patiënten
met vooruitgang
Fysieke gesteldheid
53/93 57.0%
Tevredenheid van de
68/93 73.1%
pt.
Algemeen succes
45/93 48.4%
Laminectomy
16/28 57.1%
P-waarde
0.827
18/28 64.3%
15/28 53.6%
0.520
0.064
12/28 42.9%
0.0669
In het artikel wordt er ook een vergelijking gemaakt met een onderzoek bij
Laminectomy operatie van Katz et al.22 Hier werden na 2 jaar bij 197 patiënten die
qua ernst vergelijkbaar waren met deze groep ook ernst van de symptomen, de
fysieke gesteldheid en de tevredenheid gemeten met de ZCQ. Deze gegevens zijn
in figuur 16 terug te vinden.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
40
Fig. 12: De x-stop, A vanaf dorsaal, B lateraal C bovenaanzicht.55
Na de operatie waren er geen complicaties die aan de operatie gerelateerd werden.
Gezien bovenstaande resultaten en het feit dat er geen complicaties zijn geeft aan
dat de x-stop zeker zo veilig is als Laminectomy.
Microendoscopische decompressie Laminectomy.(MEDL)
Bij een MEDL wordt de botwoekering verwijderd en daardoor wordt de
pijnveroorzakende druk op de in het ruggenmerg gelegen zenuwen opgeheven. De
MEDL is een minimaal invasieve ingreep die, bij uitzondering, ook onder
plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd en bij patiënten met een goede
algemene gezondheid zelfs op poliklinische basis. Dankzij de speciale
chirurgische microscoop kunnen de betreffende woekeringen nauwkeurig
zichtbaar worden gemaakt en vervolgens verwijderd.30
Richard G. Fessler et al.2002 deden een onderzoek naar de uitkomsten van de
MEDL bij 50 patiënten.30 De inclusie criteria waren lage rugpijn, neurogene
claudicatio intermittens gedefinieerd als rug en been pijn en verminderde
loopafstand en verminderd vermogen tot lang staan en een mislukte conservatieve
therapie. De groep van 50 werd opgesplitst in 25 patiënten MEDL en 25 via de
standaard open posterior lumbar Laminectomy. Tussen de twee groepen waren op
demografisch gebied, anatomische geopereerde niveau en qua symptomen voor de
operatie geen significante verschillen. Tijdens de operatie proces werd er gelet op
operatie duur(OR), verloren bloed(EBL), duur van verblijf(Stay) in het ziekenhuis
en het gebruik van medicatie(Meds) . Na 1 jaar werden de patiënten nogmaals
gescoord op symptomen. De MEDL resultaten beschreven een verbetering van de
rugklachten bij 84%, 90% verbetering van klachten van de benen en 96%
verbetering op het gebied van loopafstand. Daar tegenover staat open
Laminectomy met 72% verbetering van de rugklachten, 88% van de beenklachten
en 88% verbetering van de loopafstand.
Fig.13: resultaten operatie.30
Fig. 14: vergelijking na 1 jaar.30
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
41
Hierbij bedenkend dat er minder bloed verloren gaat, een korter verblijf in het
ziekenhuis is en er minder pijnstillers nodig zijn, doet vermoeden dat een MEDL
gunstiger is voor de patiënt dan een open Laminectomy. De grootte van dit
onderzoek is helaas maar 50 patiënten waardoor de waarde afneemt.
H.M. Mayer et al.2003 beschrijven een onderzoek bij 275 patiënten met LKS
waarbij de loopafstand en de tijd van het staan voor de operatie vergeleken werd
met 2 jaar na.35 Ook zij ondergingen een MEDL. De resultaten waren erg positief.
De gemiddelde tijd dat de patiënten klachtenvrij kunnen staan bedroeg vooraf 10
minuten, na de operatie 82 minuten. De gemiddelde loopafstand is van 250 naar
5017 meter gegaan. De neurologische uitval kwam vooraf bij 51 patiënten voor
achteraf was deze 24, afname van 51%. Voor het aantal patiënten met rugklachten
gold bijna hetzelfde, 60 vooraf en 31 achteraf.
Fig. 15: MEDL.30
Retroperiteonale aanpak.
Retroperiteonale aanpak voor lumbale fusie van de wervellichamen met behulp
van anterolaterale instrumentatie voor de behandeling van spondylolisthesis,
degeneratieve foramen stenose en instabiliteit na een Laminectomy.31
Deze operatie techniek wordt voornamelijk gebruikt voor patiënten die eerder
geopereerd zijn voor een lumbale kanaal stenose waarbij er problemen zijn
opgetreden met betrekking tot instabiliteit. Gezien het feit dat in het onderzoek
van Klopfenstein(2006) waarin deze operatie beschreven staat alle patiënten eerst
al geopereerd waren zullen we de resultaten niet meenemen bij het vergelijken.
De operatie ziet er in het kort als volgt uit: De operatie start links retroperiteonaal,
nadat de locatie bepaald is worden er discectomisch uitgevoerd op de aangedane
niveau`s. Al het discus materiaal en de kraakbeenplaten worden verwijderd.
Ligamentotaxis werd uitgevoerd door de disk ruimtes uit elkaar te trekken zodat
het stenotische foramina geopenend worden en de spondylolise segmenten
herordend kunnen worden.Vervolgens vindt het interbody grafting plaats en
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
42
daarna werden de schroeven geplaatst. De gehele beschrijving is te vinden in het
artikel van Massferrer (1998).31
De postoperatieve zorg bestond onder meer uit het dragen van een thoracolumbale
orthesis brace. De patiënten worden allen 1 dag na de operatie al gemobiliseerd.
Radiograpfische onderzoeken worden direct na de operatie uitgevoerd evenals 6
weken, 1 jaar en 2 jaar na de operatie om te kijken of alles nog op de juiste plaats
zit. Na 6 maanden worden er ook flexie-extensie films gemaakt om de stabiliteit te
beoordelen. Bij de onderzochte groep was bij iedereen (n=14) de stabiliteit in
orde.
Conclusie
Bovenstaande worden de belangrijkste operatie technieken voor LKS beschreven.
Als we gaan kijken naar welke het beste scoort laten we de retroperiteonale
aanpak links liggen. Deze patiënten kwamen in het onderzoeken vaak niet voor de
eerste operatie. We hebben het wel beschreven omdat het een goede optie is
wanneer er een 2de operatie plaats moet vinden vanwege instabiliteit of
recidiverende klachten.
Als we bij de overige technieken kijken naar de tevredenheid van de patiënten
komt Laminectomy bij Jolles et al.2001 na 6 weken op 92% (n155) en na 5
maanden op 90% (n155), bij Katz et al.1999 na 6 maanden 73% (n236) na 2 jaar
nog steeds 73% (n199), Ragab A. Ashraf et al.2003 vond 62% (n118) tevreden na
2 jaar.21,21,43 Totaal komen we dan op 84% (n491) tevreden binnen het jaar. Na
een jaar komen we op 69% (n317).
Keller et al.2003 beschrijven dat bij laminartectomy 65% (n40) dusdanig tevreden
te zijn dat ze de operatie over zouden doen. 29
Fig. 16: vergelijking Laminectomy (Katz) en X-stop(Zucherman).55
Laminoplasty werd onderzocht door Ko Adachi et al.2003 en Yoschiharu
Kawaguchi et al.2004.1,23 Ze hebben niet gekeken naar de tevredenheid, wel blijkt
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
43
uit hun onderzoeken dat bij Adachi er een significante vooruitgang (JOA schaal)
was bij 77% (n33) van de patiënten na 1 jaar en bij 81% (n33) na 2 jaar,
Kawaguchi deed een vergelijkbare operatie maar deed zijn follow-up na 5.5 jaar
en vond een vooruitgang bij 69% (n55) van zijn patiënten.
Zucherman et al. 2005, beschrijven een tevredenheid na implantatie van de X-stop
na jaar van 73.1% (n93).55
De MEDL onderzoeken, Fessler et al. deden een randomised clinical trial naar
MEDL (n25) waarbij hij de open Laminectomy (n25) als controlegroep
gebruikte.30 Hij beschrijft hierin niets over de tevredenheid van de patiënten. De
MEDL resultaten beschreven een verbetering van de rugklachten bij 84% (n25),
90% verbetering van klachten van de benen 96% verbetering op het gebied van
loopafstand, hier scoorde de controlegroep 72% op verbetering van de
rugklachten, 88% van de beenklachten en 88% verbetering van de loopafstand.
Andere resultaten op loopafstand waren vergelijkbaar, laminectomy scoorde
tussen 75 en 92%, laminartecomy scoort na 2 jaar 65% en de X-stop 73%.
Complicaties kwamen bij de laminectomie bij Jolles bij 11% voor, bij de X-stop
waren er geen complicaties die te maken hadden met de operatieve ingreep en bij
de MEDL wordt er niet gesproken over complicaties maar is er een duidelijk
voordeel met betrekking tot verlies van bloed, duur van verblijf in het ziekenhuis
en het wordt er minder gebruik gemaakt van medicatie door de MEDL groep.
Een conclusie over de beste operatieve techniek is niet makkelijk te geven, de
laatste technieken Laminoplasty, X-stop en MEDL zijn qua ingreep minder
destructief dan Laminectomy, de resultaten op korte termijn ontlopen elkaar niet
veel. Figuur 16 geeft dit weer met metingen na 2 jaar.55 Op het gebied van
complicaties lijkt Laminectomy in het nadeel te zijn. Om een betere uitspraak te
doen over de beste operatieve behandeling zouden er meer RCT`s uitgevoerd
moeten worden waarin de verschillende operatieve ingrepen met elkaar
vergeleken worden.
Dit hoofdstuk geeft een duidelijk beeld van de in de huidige literatuur beschreven
operatieve interventies waarmee LKS kan worden aangepakt. De rol van de
fysiotherapeut zal bij LKS patiënten met ernstige symptomen in eerste instantie
niet groot zijn. Bij hen is er een indicatie tot opereren en zal de fysiotherapeut in
eerste instantie niets doen. Postoperatief komt hij wel in actie. Patiënten met
mildere symptomen worden over het algemeen eerst conservatief behandeld.53 Of
de conservatieve aanpak een beter resultaat heeft dan de operatieve zal in
hoofdstuk 5 bekeken worden.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
44
Vergelijkende onderzoeken
In het volgende stuk worden het onderzoeken beschreven waarin conservatieve
therapie wordt vergeleken met operatieve therapie, ons doel is uiteindelijk een
vergelijking te maken tussen conservatieve therapie en operatieve therapie. In de
vorige stukken hebben we al gezien dat het lastig is om RCT`s te vinden over dit
onderwerp. Ook hier zijn we dit probleem tegen gekomen. Verder zien we het
probleem dat patiënten met ernstige symptomen direct geopereerd worden. Deze
groep komt dus niet in aanmerking voor conservatieve therapie, en kan dus niet
met elkaar vergeleken worden. Voor ons is het vooral interessant om erachter te
komen of de effecten van operatieve therapie en conservatie therapie elkaar veel
ontlopen bij de groep patiënten met milde symptomen.
Het onderzoeken die we gevonden hebben maken dit onderscheid niet altijd. Het
stuk is zodanig opgebouwd dat we eerst alle vergelijkende onderzoeken
beschrijven van Laminectomy versus conservatieve therapie, vervolgens de Xstop en als laatste de MEDL. Een ander probleem is dat de bij de conservatieve
aanpak vaak verschillende interventies zijn gebruikt in combinatie met elkaar.
Hier ontbreekt het aan een gedetailleerd behandelprotocol, zodoende is het lastig
om te bepalen wat er nu eigenlijk onderzocht is.
Laminectomy versus conservatief.
Amundsen et al. vergelijken in een RCT de operatieve behandeling met de
conservatieve behandeling.2 Voor het onderzoek is de operatie gestandaardiseerd.
De decompressie gebeurd middels een gehele dan wel gedeeltelijk laminectomy.
Daar waar nodig een discectomy (bij stenose gecombineerd met hernia) en
facetectomy (vaak bij laterale stenose) of het verwijderen van osteofyten van de
wervelranden of facetgewrichten.
Het artikel van Amundsen is een van de weinige die het na traject van de
behandeling duidelijk omschrijft. Het na traject wordt stap voor stap omschreven
om er zeker van zijn dat beide groepen hetzelfde volgen en de resultaten hier dus
niet van afhankelijk zijn.2
Binnen 1 a 2 dagen werden de operatieve patiënten gemobiliseerd. Vanaf dat
moment dient de patiënt een 3 punts bracete dragen, een hyperextensie
thoracolumbale orthosis met ondersteuning van het pelvis.
Fig. 17: 3 Point Hyperextension Brace61
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
45
Het doel van deze brace is het stabiliseren van de wervelkolom zonder dat de
wondgenezing hierbij gehinderd wordt. Na 1 week in het ziekenhuis gaan de
patiënten naar een revalidatieafdeling. Hier mogen de patiënten niet zitten en
kregen ze verder geen specifieke fysiotherapie. Hetgeen wat de fysiotherapeut
deed was rugscholing. De patiënten werden verder aangemoedigd om zoveel en
zo normaal mogelijk rond te lopen.
De patiënten die geselecteerd waren voor de conservatieve therapie kregen
dezelfde orthese als de operatieve groepen en werden ook door verwezen naar de
revalidatie afdeling. Deze groep kreeg dezelfde behandeling als de nabehandeling
van de operatieve groep gedurende een maand. Het vervolg behandeling door de
fysiotherapeut was eveneens gelijk aan die van de operatieve groep. Na een
maand kregen beide groepen ontslag uit de revalidatieafdeling. Ze blijven de
brace nog 2 maanden dragen. Ook wordt er na het ontslag een start gemaakt met
fysiotherapie voor beide groepen. Dit bestond uit algemene fysieke training, in de
vorm van looptraining en stabilisatie oefeningen. Er werd tijdens de fysiotherapie
geen poging gedaan tot het vergroten van de mobiliteit. Wel werd de patiënt attent
gemaakt op een juiste houding, in dit geval een lichte kyfose stand. De
patiëntengroep van het totale onderzoek bestond uit 100 patiënten, 19 daarvan
hadden een ernstige stenose, 50 een milde en 31 gevallen hingen hier tussen in.
De inclusie criteria waren rugpijn, radiologische tekenen van stenose
overeenkomend met de klinische verschijnselen. Patiënten met een bulging
discus, hernia, spondylolisthesis, cox en/of gonartrose, arteriële insufficiëntie van
de benen, polyneuropathiën en eerdere operaties aan de rug werden geëxcludeerd.
De 19 patiënten met ernstige klachten kwamen in de laminectomy groep(S), de 50
milde gevallen in de conservatieve groep(C) en de 31 twijfelgevallen werden
gerandomiseerd. Van deze 31 zijn er 13 geopereerd(RS) en 18 conservatief
behandelend(RC). In totaal hebben er 20 crossovers plaatsgevonden, 10 bij de
gerandomiseerde groep naar de operatieve groep(RC+) en 10 van de
conservatieve groep naar de operatieve groep(C+).
Tab. 15: Tevredenheid van patiënten Amundsen De p waarde= < 0.05.2
Tijdstip
S
RS
RC
C
6 maanden
79%
92%
39%
70%
1 jaar
89%
69%
33%
64%
4 jaar
84%
92%
47%
57%
De tevredenheid van de patiënten na uitvoering van laminectomy is hier erg hoog.
Atlas et al. vergelijkt in the maine lumbar spine study, operatief (laminectomy)
met conservatief.5,22,23
Deze resultaten worden in figuur 18 weergegeven.
Tab. 16: Conservatieve interventies bij Atlas et al.22
Therapie
Bed rust
Rug oefeningen
Corset of Brace
TENS
Tractie
Fysiotherapie
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
% Patiënten
28.6
39.3
14.3
14.3
3.6
23.2
46
WK manipulaties
Andere alternatieve behandelingen*
ESI
Pijnstellers gebruikt in de afgelopen weken
Bevat alleen patiënten van de 1 jarige Follow-up
*
omvat, acupunctuur, acupressuur, hypnose en biofeedback.
23.2
5.4
18.2
20.7
De conservatieve therapie bestond uit een aantal verschillende niet-operatieve
therapieën (zie tabel 16) waarvan de meest voorkomende rugoefeningen,
fysiotherapie en manipulaties van de wervelkolom. Er is echter geen van deze
therapieën bij een meerderheid van de patiënten is toegepast. Het grootste deel
van de therapieën is ontvangen gedurende de eerste drie maanden van de Followup. In deze studie werden 148 patiënten gevolgd, waarvan in eerste instantie 81
operatief werden behandeld en 67 conservatief, gedurende een periode van 10
jaar.
Fig. 18: Resultaten Atlas et al. 22
Op dit gebied komt nogmaals naar voren dat het succes van de laminectomy in het
begin ver boven de conservatieve therapie uitstijgt. Na 8-10 jaar is het succes van
de laminectomy ten opzichte van conservatieve therapie echter verminderd.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
47
X-stop versus conservatief.
Patiënten die gerandomiseerd ingedeeld werden tot de controle groep kregen
minstens 1 ESI en werden vervolgens opgenomen. De groep kreeg extra ESI,
NSAID’s, pijnstillers en fysiotherapie voorgeschreven zo nodig. Fysiotherapie
bestond uit rugscholing, en interventies als cryotherapie, “hotpacks”, massage,
stabiliteitsoefeningen en zwembad oefeningen. In het artikel wordt echter geen
behandel protocol beschreven voor deze conservatieve behandeling. De operatieve
beschrijving van de X-stop is in het operatieve gedeelte al uitgebreid beschreven.
In tabel 17 volgen de demografische gegevens van beide groepen, SS staat voor
symptom severity en PF voor Physical function.
Tab. 17: demograpische gegeven beide groepen49
Bij de vergelijking tussen de ernst van de symptomen, en de fysieke gesteldheid
komt de conservatieve behandeling er veel slechter uit dan de X-stop (figuur 19).
Ze schrijven de lage uitkomsten van de conservatieve therapie toe aan strengere
KGG die ze hebben gebruikt. Ze willen aan de hand van de uitslagen dus niet
direct suggereren dat conservatieve therapie over het algemeen slechter scoort.
Fig. 19: Resultaten meting symptomen en algehele gesteldheid.49
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
48
Laminoplasty versus conservatief.
Er is geen vergelijkend onderzoek gedaan tussen laminoplasty en conservatieve
therapie, wel zijn er 3 onderzoeken apart van elkaar verricht waarin de JOA werd
gebruikt om de resultaten weer te geven. Bij het 2 operatieve onderzoeken werd
laminplasty als operatietechniek gebruikt Ko Adachi et al.2003 beschrijven naast
de operatie ook een onderzoek waarin de naar de resultaten van de techniek bij 33
patiënten beschreven worden.1 Ze werden preoperatief, 1 jaar na en ten minste 2
jaar na de operatie gescoord middels de vragenlijst van Japanese Orthopedic
Association (JOA). De JOA beoordeelt patiënten op aanwezigheid van lumbago,
schiatica, doofheid in de benen, kracht van de benen en het lopen. In Yoschiharu
Kawaguchi et al.2004.19 De resultaten zijn terug te vinden in tabel 13.
Er worden 54 patiënten onderzocht, de gemiddelde vooruitgang na 5.5 jaar was
69.2%. De loopcapaciteit scoorde vooraf 1.0 op de JOA schaal achteraf was deze
2.5. Doofheid ging van 0.9 naar 2.2, aanwezigheid lage rugpijn van 1.4 naar 2.2.
Het activiteiten niveau steeg van 5.6 naar 11.4. Alle P-waardes waren <0.05. Een
conservatieve behandeling bestaande uit verschillende interventies werden de
uitkomst maten gemeten aan de hand van de JOA.43 Dit meetinstrument scoort op
een aantal onderdelen; subjectieve symptomen (lage rug pijn, been pijn en
loopvaardigheid), klinische tekenen (SLR, sensorisch en motorische
verstoringen), ADL en incontinentie. In deze studie worden de klinische
symptomen niet meegenomen omdat de evaluatie middels een vragenlijst werd
gedaan.
De Follow-up werd na minimaal 2 jaar gedaan met een gemiddelde van 57.2
maanden. In deze studie werden patiënten op genomen die 70 jaar of ouder waren
en klinisch en radiologisch gediagnosticeerd waren. Patiënten die met hernia,
spondylolysis, spinale deformiteiten die resulteren in spinale fracturen, LKS
gecombineerd met osteoarthritis van de knie of gewricht, cerebrovasculaire
ziekten, dementie of al eerder lumbale spinale operatie hadden ondergaan werden
geëxcludeerd.
Dit leverde een verbetering op van 28%. Bij de laminoplasty was die 68% en
69,2%. Tadokoro et al. deden een onderzoek naar conservatieve therapie hier
vond men dat van de patiënten met een complete centrale stenose 13.3% geen
belemmeringen vertoonde in de ADL tegenover 47.8% van het andere type
(centrale incomplete stenose, zenuw wortel blokkade).43 Deze resultaten staan in
figuur 7. Uit dit artikel kan geconcludeerd worden dat de radiculaire types relatief
goed reageren op deze conservatieve behandeling. Echter de patiënten met een
centrale complete stenose reageren mogelijk niet op deze therapie. Dit onderzoek
is eveneens niet gerandomiseerd noch met een controlegroep uitgevoerd noch
dubbelblind, dus zullen de gegevens voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd.
Conclusie
De vergelijking tussen beide groepen is zoals verwacht lastig gebleken, vanwege
het tekort aan RCT`s kunnen er geen harde uitspraken gedaan worden. The Maine
is een groots onderzoek, maar helaas vond hier geen randomisatie en er niet voor
iedere patiënt dezelfde conservatieve behandeling gegeven.22 Voor Amundsen valt
meer te zeggen, daar wordt duidelijk het protocol weergegeven en is ook
randomisatie gebruikt.2 Helaas gaat het hier maar om 31 patiënten. Deze 31
hadden dusdanige symptomen dat ze zowel voor conservatieve als voor operatieve
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
49
therapie in aanmerking kwamen. In tabel 15 wordt de mate van tevredenheid van
deze 31 patiënten gegeven. Daarin is duidelijk te zien dat binnen de eerste 4 jaar
de operatieve therapie bij een gelijke patiëntengroep beter scoort op het gebied
van tevredenheid.
Voor resultaten op de lange termijn kunnen we alleen afgaan op de Maine (figuur
18). Hier komt de operatieve interventie er in de eerste jaren ook als beste naar
voren. Na 10 jaar zien we de conservatieve therapie echter goed terugkomen. Als
we de X-stop versus conservatieve therapie bekijken zien we dat de resultaten
duidelijk zijn, het artikel geeft echter zelf aan dat hun conservatieve resultaten
lager zijn dan het gemiddelde, dus we kunnen niet zeggen dat de X-stop beter is
dan conservatieve therapie in de algemeen.49
De JOA score`s bij de Laminoplasty vergeleken met conservatief geven duidelijk
aan dat Laminoplasty na 2 jaar beter scoort. Dit zijn de resultaten van 3
verschillende onderzoeken, we kunnen dus niet met zekerheid zeggen dat de
patiëntengroepen met elkaar te vergelijken zijn in tegenstelling tot het onderzoek
van Amundsen. Het conservatieve onderzoek geeft aan dat laterale kanaal stenose
bij de conservatieve behandeling duidelijk beter reageert dan de centrale stenose
patiënten.
MEDL is niet meegenomen zo ook een aantal conservatieve technieken waarin
geen KGG voorkwamen die te vergelijken waren met andere gevonden
onderzoeken.
Gezien het kostenplaatje van operatieve interventies en het geringe verschil in
effect op de lange termijn bij patiënten met milde symptomen raden wij aan bij
deze groep te starten met een conservatieve behandeling.47,59 In de literatuur wordt
bij gebrek aan verbetering als nog een operatieve interventie voorgeschreven.
Om een helder beeld te krijgen welke optie het beste is moet er meer onderzoek
gedaan worden. Daarbij is het belangrijk de het gerandomiseerd onderzoek is en
er eerst gekeken wordt wat de beste operatieve en conservatieve techniek is. Bij
de conservatieve techniek moet er goed op worden gelet dat daarbij een
gestandaardiseerd protocol wordt gehanteerd. Op deze wijze kan het effect ook
aan dit protocol worden toegewezen en hoeft er niet bedacht te worden waar het
effect mogelijk mee te maken zou kunnen hebben.
Hoofdstuk 6 is een verslag met aanbevelingen waarin verschillende interventies
die volgens de evidentie die wij hebben gevonden het beste zijn, door ons worden
beschreven en onderbouwd. Deze aanbevelingen moet de basis vormen voor de
‘non-operative therapy’ in het figuur 20. Als in de praktijk blijkt dat met behulp
van deze aanbevelingen patiënten met LKS succesvol worden behandeld is het
interessant er een onderzoeksprotocol van te maken dat vervolgens kan dienen als
protocol in een vergelijkend onderzoek.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
50
Aanbevelingen
Dit hoofdstuk begint met de korte uitleg van het gehele behandelproces bij LKS,
hiermee kunnen we de rol van de fysiotherapeut in het gehele behandelproces
weergeven en een compleet beeld geven van het traject dat de patiënt mogelijk
doorloopt. Om het geheel overzichtelijk te maken hebben we figuur 20
toegevoegd. Hierin wordt het verhaal schematisch verduidelijkt.
In het 2e gedeelte, de rol van de fysiotherapeut, worden de onderdelen van het
proces waarin de fysiotherapeut aan bod komt uitgelicht. Dit gedeelte is
grotendeels gebaseerd op de richtlijnen van de KNGF.60
• Eerste intake.
• Onderzoek na terugverwijzing huisarts/neuroloog.
• Behandeldoelen met interventies conservatief
• Behandeldoelen met interventies post/operatief.
In het gedeelte onderbouwing verklaren we waarom we gekozen hebben voor de
JOA vragenlijst als meetinstrument en alle interventies om tot de doelen te
komen. In dit gedeelte hebben we zoveel mogelijk gebruik gemaakt van onze
literatuurstudie, daar waar nodig zijn we nog op zoek gegaan naar extra bronnen
om zaken te verduidelijken.
Behandelproces LKS
De patiënt komt bij de fysiotherapeut met een verwijzing van de huisarts, of uit
zichzelf (DTF). De fysiotherapeut doet een basis onderzoek om te zien wat er aan
de hand is. Als de fysiotherapeut uit zijn onderzoek LKS vermoedt stelt hij een
rapportage formulier op en verwijst hij de patiënt naar de huisarts. Dit reportage
formulier bevat de resultaten van het onderzoek, de gevonden rode vlaggen en een
verzoek de patiënt door te verwijzen naar de neuroloog. De huisarts beslist aan de
hand van een eigen onderzoek en het rapportage formulier van de fysiotherapeut
wat de verdere gang van zaken is, door naar neuroloog of terug naar
fysiotherapeut. Als de patiënt bij de neuroloog terecht komt, wordt er een röntgen
foto gemaakt van de LWK om te zien wat er aan de hand is.65 Wordt er LKS
vastgesteld, dan beslist de neuroloog op basis van ernst van de symptomen wat
voor behandeltraject de patiënt moet ondergaan.
Wanneer bij de patiënt, cauda equina syndroom, stoornissen in de blaas/darm
functies geconstateerd worden, wordt direct overgegaan tot operatie. Patiënten die
ernstige symptomen vertonen van LKS en beperkt zijn in zowel hun loopafstand,
en ADL-activiteiten, zijn potentiële kandidaten om operatief behandeld te worden.
Indien de patiënt een snelle achteruitgang vertoont, word er aanbevolen over te
gaan tot een operatieve ingreep.5,53,63 Mildere symptomen tracht men vaak eerst
conservatief te behandelen.5,53 De patiënt komt in het conservatieve traject indien
hij door de neuroloog wordt terug verwezen naar de huisarts, met de resultaten
van het onderzoek en een verwijzing naar de fysiotherapeut.
De fysiotherapeut doet vervolgens een tweede onderzoek om te bekijken op welke
manier de patiënt het beste geholpen kan worden. Hiervoor worden doelen
opgesteld. Aan de hand van deze doelen, worden interventies gekozen die volgens
onze aanbevelingen en de mening van de fysiotherapeut het meest effectief zijn
om tot de gevonden doelen te komen. Het onderzoek dient ook als baselinemeting
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
51
zodat de fysiotherapeut bij follow-up onderzoeken kan bekijken of de patiënt voor
of achteruit is gegaan. Als tijdens een follow-up blijkt dat de patiënt verbetering
vertoont en men niet meer verwacht dat deze nog verder verbeterd, wordt in
samenspraak met de patiënt de behandeling beëindigt. Het is essentieel om na
ontslag regelmatig een follow-up te doen om vast te stellen of de patiënt niet
achteruitgaat.4,17
Indien er achteruitgang wordt geconstateerd, na ontslag of gedurende de
behandeling, wordt door de fysiotherapeut in overleg met huisarts beslist of de
patiënt conservatief therapie verder gaat of dat hij wordt verwezen naar de
neuroloog voor een aanvullend onderzoek.
Als de neuroloog de aanwezigheid van tumoren en fracturen uit heeft uitgesloten
door middel van een röntgen wordt aan de hand van een verder diagnostisch
onderzoek (MRI, CT-scan, Myelografie) bepaalt wat de oorzaak van de LKS
is.13,15,34,48,60 Aan de hand van deze gegevens kunnen de chirurgen bepalen wat
voor operatie de patiënt zal ondergaan.55 Na afloop van de operatie komt de
patiënt in de klinische revalidatie van het ziekenhuis terecht. Na zijn ontslag uit
het ziekenhuis komt hij in de postoperatieve revalidatie (fysiotherapie) traject
terecht. Als de patiënt succesvol het traject heeft afgesloten mag hij stoppen met
therapie. Hier is het ook belangrijk om met follow-up momenten te werken om te
kijken of de patiënt geen achteruitgang vertoond.4,17 Als de patiënt tijdens de
revalidatie traject geen vooruitgang toont, komt de patiënt weer in het
conservatieve behandeltraject terecht.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
52
Patiënt komt bij de fysiotherapeut met lage rugklachten: Patiënt krijgt standaarrd DTF onderzoek.
Indicatie
fysiotherapie?
Ja?behandelen
Nee?niet
behandelen
Geen rode vlaggen
Geen
Wel rode vlag gevonden.
Fysiotherapeut stuurt patiënt terug naar huisarts met uitkomsten van zijn
anamnese onderzoek, en de reden van terugsturen(rode vlaggen).
Neuroloog tracht met behulp van röntgen foto`s LKS vast te stellen, op
deze manier sluit men de aanwezigheid van infecties, tumoren en
fracturen uit.
Toestand van patiënt is niet ernstig
genoeg om tot operatie over te gaan;
milde symptomen of korte duur.
Toestand van de patiënt is ernstig of chronisch;
neuroloog geeft operatie advies.
Diagnose wordt voor de
operatie nogmaals bevestigd
met behulp van myelography,
CT en of MRI.
Nieuwe intake door fysiotherapeut:
Doelen voor patiënt worden opgesteld op basis van
intake. Patiënt ontvangt passende conservatieve
therapie.
Patiënt ontvangt operatieve
behandeling en postoperatieve
behandeling.
Patiënt verbetert
.
Toestand van de
patiënt is stabiel
en patiënt
behoeft geen
verdere
behandeling.
Patiënt gaat niet
vooruit.
Patiënt
verbetert
Aandoening ontwikkelt
zich, symptomen komen
terug.
Patiënt behoeft geen
verdere behandeling.
Patiënt gaat
niet vooruit.
Conservatieve
symptoom
behandeling
Fig. 20: Schematische weergave van het behandelproces dat een patiënt
met LKS kan ondergaan.65
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
53
Rol van de fysiotherapeut
Eerste intake.
De patiënt komt bij de fysiotherapeut terecht met of zonder verwijzing van de
huisarts als gevolg van DTF. Als de patiënt zonder verwijzing voor een eerste
intake komt met klachten van de LWK, moet er altijd rekening gehouden worden
met de volgende rode vlaggen:60
1) eerste episode met LRP <20j of >50j
2) significante trauma
3) recente onverklaard gewichtsverlies
4) maligne aandoening in de voorgeschiedenis
5) koorts
6) deformiteiten (bijv. lumbale kyfose)
7) langdurig gebruik corticosteroïden
8) intraveneuze toediening van medicijnen
9) progressieve niet-mechanische pijn
10) pijn die ’s nachts blijft of erger wordt
11) aanhoudend ernstige lumbale flexie beperking
12) patiënt voelt zich ziek of onwel
13) incontinentie voor urine en/of faeces
14) rijbroekanesthesie
15) bilaterale uitvalsverschijnselen in benen
16) ernstige beperkt gangbeeld
Bij het eerste contact wordt er een intake gedaan om er achter te komen wat er
precies aan de hand is bij de patiënt. Uit de anamnese probeert de fysiotherapeut
een beeld te krijgen van de klachten die de patiënt ervaart. Er wordt ook een
neurologisch onderzoek gedaan om vast te stellen of er daadwerkelijk sprake is
van LRS. Als de fysiotherapeut LKS verdenkt vanuit het klinische beeld verwijst
hij de patiënt terug naar de huisarts met het verzoek een aanvullend onderzoek te
doen om te bepalen wat er verder met de patiënt moet gebeuren. Eventuele rode
vlaggen worden op deze manier door de huisarts onderzocht. Er wordt naar
aanleiding van de anamnese een basis functieonderzoek gedaan om verdere
conclusies te trekken. Er wordt gekeken of de reflexen in orde zijn, tintelingen en
segmentale uitstralende pijn aanwezig is, motorische en sensibiliteitsstoornissen
zijn.60 Zijn die beelden inderdaad aanwezig, dan is het de verantwoordelijkheid
van de fysiotherapeut om het klinische beeld vast te leggen op een rapportage
formulier. Dit formulier wordt naar de huisarts verstuurd met verzoek de patiënt
door te verwijzen naar de neuroloog voor een aanvullende onderzoek.60
Onderzoek na verwijzing neuroloog/huisarts.
De patiënt komt weer terug bij de fysiotherapeut na afloop van het aanvullende
onderzoek bij de neuroloog. Als er door de neuroloog door middel van een
röntgen65 is vastgesteld dat het om een LKS gaat met milde symptomen (niet
ernstige) kan hij besluiten de patiënt naar de fysiotherapeut te verwijzen voor een
conservatieve behandeling.53 Bij de tweede intake, wordt het basisfunctieniveau
van de patiënt bepaald aan de hand van de JOA scoringslijst. De JOA is
opgebouwd uit 4 onderdelen: subjectieve symptomen (a.o. pijn), klinische beeld
(o.a.) SLR, sensibiliteit, ADL en incontinentie. Dit formulier wordt gebruikt om
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
54
een objectief beeld te krijgen over hoe de klachten van de patiënt zich
manifesteren en de significante veranderingen daarvan op zijn ADL-niveau. Aan
de hand van de informatie uit het eerste basisfunctieonderzoek, de gegevens van
de JOA vragenlijst en het tweede aanvullende onderzoek wordt het
basisfunctieniveau vastgelegd. Hierdoor kan de fysiotherapeut goed bepalen wat
voor behandelbare grootheden er zijn. Wij hebben hiervoor een aantal lange
termijn doelen op gesteld. Over het algemeen zullen de lange termijn doelen het
volgende bedragen:
Lange termijn doelen:
Vermindering van de
pijn
Subdoelen
Acute pijn vermindering
Overbelasting
voorkomen
Neurologische uitval
opheffen
Verbeteren van de ADL
zelfstandigheid
Mechanische druk
minimaliseren
Belastbaarheid vergroten
Afvallen
Interventies
IJs
Brace
Brace
Houdingadvies
Brace
Distractie manipulatie
Neuro mobilisatie
Oefentherapie gericht op
delordisering
Afvalprogramma
Oefentherapie gericht op
het in stand houden van
de afgevlakte lordose.
Oefentherapie gericht op
de algemene uithoudingsvermogen en vergroten
van de spierkracht
Afvalprogramma
Bij de betreffende subdoelen, staan de interventies die het mogelijk kunnen maken
om de hoofddoelen te bereiken. Dit is een advies dat wij geven, onderbouwd uit
de literatuur die we hebben gevonden (zie onderbouwing, pag.58). De
behandelende fysiotherapeut bepaald zelf welke van de genoemde interventies van
toepassing zijn voor het behandeltraject van de betreffende patiënt. Het is
voornamelijk het doel om te trachten de klachten op te heffen en verergering te
voorkomen. In de Literatuur wordt vermeld dat LKS veroorzaakt wordt door het
vernauwen van het spinale kanaal en de laterale recessus.3,5,15,17,41,48,50 Het is de
bedoeling de vernauwing tegen te gaan. Dit wordt gedaan door meer ruimte te
creëren in het spinale kanaal, laterale reccessus en de foramina afhangend van de
vorm van de stenose.2,3,9,14,15,17,48 Hierdoor zal de patiënt waarschijnlijk ook een
vermindering van pijn en neurologische uitval ervaren.3,5,15,17,41,48,50 In de
onderbouwing wordt toegelicht hoe de brace, DM en NM en oefentherapie hier
aandeel in hebben. Een aanvullende hulpmiddel om pijn te bestrijden is ijs.71
Het is verder van belang om een minder belastende houding aan te nemen en te
gebruiken in het dagelijkse leven. Er moet advies gegeven worden over tillen,
reiken en het postuur dit wordt nader toegelicht in de onderbouwing.
Daarom doen we ook een aanbeveling om oefeningen te geven die de
belastbaarheid van de spieren, die ervoor zorgen dat de LWK in een afgevlakte
houding staan, te vergroten.2,3,9,14,15,17,48 Verder worden ook de beenspieren
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
55
getraind die in kracht zijn afgenomen als gevolg van eerdere neurologische
uitval.60
Als de patiënt overgewicht heeft, raden we aan te starten met een afval
programma omdat het extra gewicht kan zorgen voor een instabiliteit en het
moeilijker zal zijn om de LWK in de afgevlakte flexie houding te houden.6,15
We raden aan om tijdens het behandelen iedere vier weken een evaluatie moment
te houden. Hierbij wordt met behulp van het JOA formulier bekeken of de
toestand van de patiënt verbetert is, hetzelfde is gebleven of achteruit is gegaan.
Als de patiënt vooruitgang vertoont, kan de fysiotherapeut om de intensiteit van
de behandelingen te verminderen. Is de situatie stabiel, dan kan de patiënt stoppen
met de behandeling met de voorwaarde dat hij iedere 3 maanden voor een
evaluatie moet komen om te kijken of zijn situatie nog stabiel is.4,17 Indien dat niet
het geval is het gunstig als de patiënt weer terug komt voor behandeling. Als de
situatie van de patiënt dusdanig achteruit gaat, dat er sprake is van ernstige
symptomen van LKS, moet de fysiotherapeut de patiënt terug sturen naar zijn
verwijzer. Deze doet een heronderzoek dat mogelijk kan leiden tot een operatieve
ingreep.
Postoperatief.
Na afloop van de operatie en de klinisch revalidatie periode in het ziekenhuis,
komt de patiënt weer bij de fysiotherapeut terecht voor de postoperatieve
revalidatie. Er is een klein verschil met de doelen bij de conservatieve
behandelingen. De fysiotherapeut begeleidt de patiënt in zijn herstel proces.
Tijdens het postoperatieve proces is er vooral aandacht voor de volgende doelen:
de kans op verbindweefseling te minimaliseren en stabiliteit van de LWK. 5,6 Een
goede stabiliteit zorgt ervoor dat er minder axiale druk op de wervelkolom komt
te staan. Dit kan het degeneratieve proces vertragen.2,3,9,14,15,17,48 In de literatuur
staat beschreven dat na operatief ingrijpen, de toestand van de patiënt weer
langzaam achteruit gaat.22 Het is aan de fysiotherapeut om de verbeteringen als
gevolg van de operatie instant te houden. Als de patiënt weer milde symptomen
van LKS vertoont wordt er overgestapt op het conservatieve behandeltraject.
Hierbij horen ook een aantal interventies bij die gebruikt kunnen worden in de
strijd tegen het degeneratieve proces. In tabel 18 worden de verschillende
fysiotherapeutische doelen per fase weer gegeven en de daarbij horende
interventie mogelijkheden. Deze tabel is gemaakt voor het postoperatieve
behandelen van LKS. De patiënt komt bij de fysiotherapeut na afloop van de
operatie en de klinische behandelperiode terecht. Er wordt een intake gedaan om
de gezondheidstoestand van de patiënt te bepalen. Afhankelijk van de ingreep en
de weefselbeschadiging van de operatieve ingreep, worden doelen opgesteld. Er
zijn drie fasen: Beginfase, Middenfase, Eindfase. Deze fasen begeleiden de patiënt
door de ontstekingsfase t/m de remodellatiefase. Als de wond van de patiënt
genezen is en de toestand van de patiënt stabiel is, mag de patiënt stoppen met de
therapie. De patiënt krijgt wel advies om bepaalde oefeningen te blijven doen om
zo zijn toestand zelfstandig thuis te onderhouden. We raden aan dat er om de 3
maanden een follow-up gedaan wordt met de JOA vragenlijst om te zien of de
situatie van de patiënt nog stabiel is en of er achteruitgang is.4,17 Als de toestand
van de patiënt achteruit is gegaan en het klinische beeld van LKS komt weer
opsteken, wordt de patiënt weer behandeld volgens de conservatieve doelen (mits
er geen rode vlaggen of operatie indicaties aanwezig zijn).
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
56
Tab 18: In deze tabel wordt het behandeltraject weer gegeven voor patiënten die
operatief zijn behandeld. Dit is dus het postoperatieve behandeltraject waarin de
fysiotherapeut weer de patiënt moet begeleiden.
Fase:
Doelen:
Interventies:
1) Beginfase
Pijn vermindering
IJs
Overbelasting voorkomen Brace, houdingsadvies.
2) Middenfase
Overbelasting voorkomen Brace, houdingsadvies,
Belastbaarheid vergroten oefentherapie gericht op
het voorkomen van een
hyperlordose.
Oefentherapie gericht op
Afvallen (indien nodig)
de algemene uithoudingsvermogen en vergroten
van de spierkracht.
Instabiliteit voorkomen
Oefentherapie gericht op
vermindering van het
lichaamsgewicht.
Oefentherapie gericht op
trainen stabiliteit.
3) Eindfase
Afvallen (indien nodig)
Oefentherapie gericht op
vermindering van het
lichaamsgewicht.
Belastbaarheid vergroten Fietsen, loopband
training, krachttraining.
Lange termijn doelen/ einddoelen zijn:
1. vermindering van de pijn
2. een verbetering in de ADL zelfstandigheid (afgestemd op de hulpvraag
van de patiënt)
3. proberen de lichamelijke houding in dusdanig conditie te houden om
verergeren te voorkomen/uit te stellen
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
57
Onderbouwing
IJs
Doelen:
• Pijnvermindering.
Gebaseerd op de beschikbare evidentie blijkt cryotherapie effectief te zijn bij het
bestrijden van pijn. Dit kan gebruikt worden als een hulpmiddel bij patiënten met
erge vormen van lage rugpijn.71
Bracing
Doelen:
• Overbelasting voorkomen.
• Neurologische uitval opheffen.
• Pijnvermindering.
Bovenstaande doelen worden bereikt doordat de brace de houding beïnvloed, de
ROM van de lumbale wervelkolom van de patiënt bepaald. In het kader van LKS
gaat het om een flexiehouding te bevorderen. Anders verwoord; delordisering.
Daarnaast heeft het ook een stabiliserend effect, dit zorgt ervoor dat overbelasting
voorkomen wordt.
In de praktijk kan je brace indelen in 2 groepen; Lumbosacrale korset(zacht) en de
Lumbosacrale ortodesis.59
Fig. 21 Brace ontwikkeld door instrumentmaker in overleg met artsen en
patiënten.3
Tijdens de conservatieve behandeling wordt de zachte versie het meest gebruikt.
De patiënt komt in aanmerking voor de brace wanneer zijn buikspieren verzwakt
zijn.6
Het korset zou de verzwakte buikspieren helpen tijdens activiteiten en verminderd
de lumbale lordose. De brace heeft een positief effect op de loopafstand en het
verminderd de pijn gedurende dagelijkse activiteiten. Wanneer er behoefte is aan
nog meer stabiliteit dan wordt de keuze gemaakt voor een meer rigide
lumbosacrale orthodesis of een gipskorset. Deze hulpmiddelen helpen middels het
beperken van de bewegingen van de wervelkolom om zodanig overbelasting te
voorkomen. Door de orthodesis in een lichte flexie stand aan te meten zou je ook
een relatieve opening van het spinale kanaal verzorgen. Dit helpt mee bij het
opheffen van de neurologische symptomen. De behoefte aan meer stabiliteit is er
vaker in het postoperatieve traject.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
58
Wat literatuur betreft is er weinig onderzoek naar de werking van de brace bij
LKS. In een onderzoek wordt gesuggereerd dat de brace de loopafstand vergroot
en de pijn verminderd.42 In een ander artikel werd de brace als het effect
beschreven als stabiliserend en pijnverminderend bij dagelijkse activiteiten.8
Omdat er niet meer literatuur was hebben we een bedrijf dat de brace op de markt
heeft gebracht gecontacteerd. Als reactie kregen we een verhaal van een
medewerkster die 18 jaar als instrumentmaker in Nederlandse ziekenhuizen
gewerkt had. Ze had de brace regelmatig bij patiënten met LKS aangemeten. Het
gaat hier dus om het post operatieve gedeelte. In de eerste weken wordt er volgens
haar over het algemeen een gips korset gedragen en vervolgens na enkele weken
een stoffen korset met versteviging. Ter vervanging van korset van gips hebben
zij hun brace ontwikkeld, hij heet de San Felipe. Dit korset is ontwikkeld door
artsen, instrumentmakers en patiënten. Resultaten zijn volgens haar goed mits de
patiënt zich aan het door de artsen voorgeschreven protocol houdt. Wanneer de
resultaten slecht zijn is het lastig aan te geven waar dit aan ligt, heeft het korset
niet goed gezeten, verkeerde maat aangemeten of heeft de patiënt hem niet goed
gedragen.
Wij zien de brace als hulpmiddel dat gebruikt kan worden op het moment dat de
spieren nog niet in staat zijn om de juiste houding voor de patiënt te waarborgen.
Dit komt over het algemeen post operatief voor. Tijdens deze periode moet de
patiënt met behulp van training ervoor zorgen dat de brace slechts tijdelijk
gebruikt dient te worden.
Afval programma
Doelen:
• Overbelasting voorkomen.
• Neurologische uitval opheffen.
• Afvallen ter verbetering ADL zelfstandigheid.
Patiënten die te zwaar zijn, hebben een verhoogd risico op een verergering van de
symptomen van LKS. Door het verlenging van de abdominale spieren, worden ze
zwakker, waardoor het moeilijker is om ze te trainen. Dit kan de lumbale lordose
vergroten (hyperlordose) en daardoor gebeurd precies het tegenovergestelde dan
wat met tracht te bereiken met de therapie voor LKS, namelijk het verminderen
van de lumbale lordose. Verder geeft het extra gewicht van de patiënt meer axiale
druk op de wervels, waardoor de foraminale ruimtes kleiner worden en de
degeneratieve processen sneller kunnen verlopen.6 Een verhoogde axiale druk en
hyperlordose is een grote factor bij het ontstaan van een spondylolisthesis.
Spondylolisthesis komt bij meer dan 50% van alle patiënten met degeneratieve
LKS voor.15 Door een programma voor afvallen te maken voor LKS patiënten met
overgewicht, help je dus axiale overbelasting tegen te gaan. Door de afname van
het extra gewicht, komt er minder druk op de gewrichten te staan, waardoor de
pijn ook kan afnemen, de houding verbeteren en minder druk op de neurale
structuren komen te staan. Uiteindelijk kan je door afvallen, de patiënt helpen
weer meer ADL-zelfstandig te worden, omdat de andere therapie doelen ook
makkelijker te behalen zijn. Overgewicht belemmert de fysiotherapie om effectief
de patiënt te behandelen.
De doelen bij het afval programma voor overgewicht patiënten in het
postoperatieve traject, komen ongeveer overeen met de doelen bij de
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
59
conservatieve aanpak. Het verschil is dat bij het postoperatieve programma
instabiliteit voorkomen het doel is. Bij het conservatieve programma daarin tegen
is er al sprake van een instabiliteit en wil de fysiotherapeut de symptomen van
LKS verminderen.
In het stukje over oefentherapie, wordt later verteld over trainen met een loopband
en hometrainer om de belastbaarheid van de patiënt te vergroten. Deze apparaten
kunnen ook goed gebruikt worden om een oefen programma te maken voor het
afvallen. Het is dus goed te combineren. Fysiomed beschikt over voldoende
trainingsapparatuur om de patiënten met overgewicht een afval programma op te
stellen. Bij het opstellen van het afvalprogramma moet er wel rekening gehouden
worden met de klachten van de patiënt om verergering van de klachten te
voorkomen.
Neuro Mobilisatie
Doelen:
• Neurologische uitval opheffen.
Het artikel van Murphy et al beschrijft een behandeling van DM en NM in
combinatie met verschillende oefeningen. Hieronder wordt de onderbouwing en
uitleg van deze behandeling gegeven. Normaal gesproken kan de wortel van je
zenuw bewegen door de foramen van de neurale boog van iedere wervel. Dit
gebeurd bij flexie van de wervelkolom, heupflexie, knie extensie en dorsaal flexie
van de enkel. Volgens Louis (1981), (Vertebroradicular and vertebromedullar
dynamics. Anatomica Clinica 3: 1-11)36 kan de zenuw een afstand van 0.5
centimeter verschuiven. Dus wanneer er sprake is van een zenuw die is ingeklemd
en dus niet kan schuiven, zal elke van bovenstaande bewegingen de spanning op
de zenuw verhogen. In plaats van verschuiven zal de zenuw worden uitgerekt. Bij
flexie van de cervicale wervelkolom beweegt het ruggenmerg mee, door dit aan
een houding toe te voegen wordt de zenuw dus nog meer uitgerekt. Dit is de basis
voor de Slump test.
Onlangs hebben onderzoekers gesuggereerd dat zenuwen in staat zijn om hun
eigen doorgangen te creëren zolang ze nog kunnen bewegen. Ze schijnen een
chemische mogelijkheid te hebben waarmee ze structuren op kunnen lossen die
hen beklemmen. Dit neemt wel wat tijd in beslag. Het idee van het “Flossen” is de
zenuwen en het ruggenmerg naar een eindstand te bewegen terwijl de andere kant
losgelaten wordt, en vervolgens deze richting om te draaien. Op deze manier
worden de zenuw wortels door de gehele lengte van de laterale foramen
getrokken. Dus door achtereenvolgens de zenuw heen en weer te bewegen wordt
gesuggereerd dat het oplossen van de beklemmende structuren wordt gestimuleerd
met als gevolg het vrijkomen van de zenuw.36 (Butler, D.S. 1999 Mobilisation of
the nervous system. Edingburgh, Scotland: Churchill Livingstone). In het artikel
van Murphy et al.37 wordt Neuro Mobilisatie bereikt door de patiënt in ruglig op
te bank te leggen. Vervolgens maakt de dokter of therapeut dorsaal flexie in de
enkels met flexie in de heup en extensie in de knie. Het been wordt geheven tot
het “tension point” (het punt waar je de spanning begint te voelen) beschreven
door Lewit K 1993. Vanuit deze positie wordt de enkel herhaaldelijk in plantair
flexie en dorsaal flexie gebracht in een aantal cycli.10 Er wordt aan genomen dat
bij deze manuele en oefen methode(flossen) de ingeklemde zenuwen, die naar
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
60
verwachting de zenuwwortel pijn veroorzaken, wordt gemobiliseerd (Butler
2000).33
Distractie Manipulatie
In de literatuur wordt DM beschreven als een chiropractische behandeling. De
techniek is gebaseerd op de hypothese dat vertebrale decompressie verplaatsing
voorkomt tijdens de flexie-distractie procedure, en de neurale foraminale
elementen ontlast kunnen worden door de toegenomen ruimte in de foramina van
de LWK.10 De primaire onderbouwing voor het gebruik van DM gebeurt op basis
van biomechanische effecten van axiale spinale distractie. Distractie manipulatie
is een manipulatieve techniek ontwikkeld door Cox 1999. 10 Het is een manuele
techniek waar karakteristieken van manipulaties, mobilisaties en tractie in terug
komen. Het wordt gebruikt voor verschillende lumbale klachten en chronische
bekken klachten.
De patiënt ligt in buiklig op de bank met een lichte flexie in de rug. Door het
onderlichaam met een flexie beweging naar benende te bewegen ontstaat er
distractie in de LWK. Deze manoeuvre heeft bewezen interdiscale druk te
verminderen (Gudavalli 1997) en er wordt aangenomen dat hierdoor vertebrale
beweging ontstaat en er vergroting van het intervertebrale foramen optreed
(Gudavalli1999).10
Gay, R. et al.16 trekken in hun systematic review de conclusie dat ondanks het
vele gebruik de effectiviteit van deze techniek niet goed vastgelegd is. Er is
weinig data die in vivo de effecten van de distractie beschrijven als het gebruikt
wordt in combinatie met flexie of beweging.16 In de setting van Fysiomed zou
eventueel na gevraagd kunnen worden of de Orthomanueel arts deze interventies
kan uitvoeren. De resultaten van de dit onderzoek waarin tijdens de behandeling
Distractie Manipulatie en Neuro Mobilisatie wordt gegeven zijn positief,
verbetering bij 65% van de patiënten.10
Beschrijving oefening
Nerve flossing
De patiënt zit zodanig dat hij zijn benen vrij kan bewegen. Als eerste brengt hij
zijn kin naar zijn borst. Met deze flexie van zijn cervicale wervelkolom komt er
een trekkracht in craniale richting en wordt het caudale einde los gelaten. Dit zou
geen ischias klachten mogen veroorzaken. Vervolgens voert de een retroflexie uit
in zijn nek en tegelijkertijd strekt hij zijn knie en beweegt zijn tenen naar zich toe.
Zo komt er een trek naar caudaal op het ruggenmerg en wordt deze craniaal
losgelaten. Wanneer deze bewegingen de patiënt pijn bezorgen moeten de
bewegingsuitslagen worden terug gebracht totdat ze geen pijn meer doen.36 Het
flossen van de zenuwwortel wordt door Stuart Mcgill36 omschreven als een
oefening voor mensen die last hebben van ischias klachten. In het artikel van
Murphy et al. wordt het als huiswerk oefeningen gedaan bij LKS patiënten.
Cat/Camel oefening.
Dit is een stabiliserende oefening voor de onderrug bestaand uit een
flexie/extensie beweging om de viscositeit van de wervelkolom te verminderen.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
61
Dit is een oefening gericht op de beweging, en niet op rekken. De auteurs vonden
dat 5 of 6 cycli voldoende waren om de meeste reductie van viscositeit te
bereiken, extra oefeningen hadden geen meerwaarden. De meeste mensen met
LKS zullen in de extensie fase meer pijn ervaren, het is daarom belangrijk deze
oefening op geleide van e pijn uit te voeren.36
Oefentherapie
Doelen:
• Neurologische uitval opheffen.
• Belastbaarheid verhogen
• Mobiliteit verbeteren.
Het primaire doel van een therapeutisch oefenprogramma bij de conservatieve
behandeling van LKS is het verminderen van de lumbale lordose. Extensie zorgt
voor vernauwing van het centrale en laterale kanaal.3 Sortland et al. vond dat bij
gezonde mensen de afmetingen van het kanaal met 7% afnam.6 Bij personen met
LKS vond hij een afname van 67%. Dia et al. vond dat de capaciteit van de durale
zak in flexie significant groter is dan in extensie. 6 Penning et al. verwijst naar de
“rule of progressive narrowing”, grotere vernauwing zorgt voor nog grotere
vernauwing tijdens extensie. Axiale druk zorgt ervoor dat de afmetingen van het
kanaal verminderen.6
Na het lezen van bovenstaand stukje is het logisch dat houding een belangrijke rol
speelt bij het optreden van de symptomen. Kijkend naar de biomechanica rond de
lumbale wervelkolom zien we dat een voorover gekanteld bekken zorgt voor een
extremere lordorisering, achteroverkantelen zorgt voor meer flexie lumbaal.
Verkorte flexoren van de heup (m.ilopsoas, m. rectus femoris) kunnen lijden tot
voorover kanteling van het bekken, zo ook verzwakte buikspieren. Aan de
achterzijde kunnen sterke gluteale spieren meehelpen tot delordisering middels
het achterover laten kantelen van het bekken. Voor patiënten met LKS is het
nuttig een programma op te stellen met als doel het laten afnemen van de
extensiekrachten door het optrainen van de buikspieren en gluteale musculatuur
en het rekken van de heupflexoren en de onderrug. Dit zal resulteren in een
verminderde lordose. Zo tracht je door meer ruimte te scheppen de neurologische
uitval op te heffen en de pijn te verminderen. Het zal de patiënt duidelijk gemaakt
moeten worden dat de oefeningen onderdeel moeten worden van een dagelijks
oefen programma om de delordisering in stand te houden. Verder worden ook de
beenspieren getraind die in kracht zijn afgenomen als gevolg van eerdere
neurologische uitval.60 Bij het opstellen van het programma dien je rekening te
houden met mogelijke comorbiditeiten.
Voor het vergroten van de belastbaarheid is het belangrijk oefeningen te kiezen
waarbij je de symptomen niet oproept. Als je er voor kiest een patiënt te laten
lopen, kies er dan voor te lopen op een loopband met een helling. Doordat de
patiënt omhoog loopt vergroot je de flexie in zijn lumbale wervelkolom hierdoor
kan de patiënt het langer volhouden dan op vlakke ondergrond. Vrije armzwaai
moet gestimuleerd worden om de normale gang te simuleren en helpen met het
losmalen van de paraspinale musculatuur. Het gebruik van een hometrainer kan
op dezelfde manier erg goed werken. Zolang de patiënt goed voorover zit zal hij
flexie in zijn lumbale wervelkolom handhaven en het dus langer vol kunnen
houden. Wanneer bovenstaande oefeningen niet tolereerbaar zijn voor de patiënt
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
62
kan worden nagedacht over oefeningen zonder axiale druk op de wervelkolom.
Zwemmen en aquatraining in de literatuur als voorbeeld genoemd. Als oefeningen
worden lopen tegen weerstand en een bruggetje maken in ondiep water. Bij het
baantjes zwemmen moet je geen techniek gebruiken waar extensie wordt
bevorderd zoals borst crawl en schoolslag. Beter kan gekozen worden voor de
“sidestroke”, een techniek waarbij de zwemmer op zijn zij ligt en zijn ene hand zo
ver mogelijk van zijn voeten vandaan houdt. De vingers van deze hand zijn
gestrekt en de hand beweegt als een haaien vin door het water. De andere arm is
op de borst gepositioneerd. Met de benen wordt een schaar beweging gemaakt om
zodoende vooruit te komen.
Tab. 19: Oefeningen genoemd in Bodack et al.6
Therapeutische oefeningen voor patiënten met LKS
Rekoefeningen
Heup flexoren
Hamstrings
Paraspinale spiergroep onderrug.
Krachtoefeningen
Buikspieren
Gluteale musculatuur(bruggetje maken)
Beenspieren
Uithoudingsvermogen Lopen met helling
Fietsen
Aqua training
In het post operatieve gedeelte is het goed om naast bovenstaande doelen ook
aandacht te besteden aan stabiliteit training. Doordat tijdens de operatie een aantal
structuren verwijderd worden bestaat er een kans op instabiliteit.32,53 Als blijkt dat
er sprake is van instabiliteit, gescandeerd bewegingsverloop. Is het raadzaam hier
maatregelen tegen te nemen. Tijdens de eerste zes weken vaak gekozen voor een
brace.53 De spieren zijn nog niet instaat het verlies van stabiliteit over te nemen. In
het oefenprogramma van de fysiotherapeut zullen dus ook oefeningen ter
verbetering van de stabiliteit opgenomen dienen te worden. Om uiteindelijk de
brace niet meer nodig te hebben.70
Houdingsadvies
Doelen:
• Overbelasting voorkomen.
• Pijnvermindering
Als we onze patiënten alleen oefentherapie zouden geven en verder geen uitleg
over houding zou het effect waarschijnlijk minimaal zijn. Vandaar dit stuk. Wij
raden aan de patiënten te adviseren hun bekken achterover te kantelen gedurende
activiteiten als reiken, tillen en dragen vast te houden. Verder is het raadzaam dat
de patiënt bewegingen waarbij lordose wordt bevorderd wordt zoveel mogelijk
tracht te vermijden. Om in de keuken deze bewegingen te voorkomen kan er
gebruik worden gemaakt van een krukje, verder is het raadzaam spullen die men
veel gebruikt niet in kastjes te plaatsen die boven schouderhoogte zijn. Verder
dient de patiënt te worden ingelicht over de juiste til technieken en moet de patiënt
het tillen van zware voorwerpen vermijden.6
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
63
JOA
We hebben een aantal meetinstrumenten met elkaar vergeleken om te bepalen
welke het best bij past in onze aanbeveling. We hebben gekeken naar de Oswestry
Disability Questionnaire, Quebec Back pain Disability Questionnaire, de SF-36,
de Roland Morris Disability Questionnaire en de Japanese Orthopedic Association
(JOA) score. We hebben gekeken naar de responsiviteit, validiteit en de koppeling
naar onze subdoelen. Hoewel de Oswestry en de Quebec in het onderzoek van
Davidson (2002) erg goed scoorden, kwamen niet al de subdoelen aan de orden.
De JOA is opgebouwd uit 4 onderdelen; subjectieve symptomen (a.o. pijn),
klinische beeld (o.a. SLR, sensibiliteit), ADL en incontinentie. In 2 artikelen
beschreven die wij hebben gebruikt in onze literatuurstudie. Hierin wordt de
betrouwbaarheid en responsiviteit beschreven.1,49 Ondanks dat de JOA scorelijst
ontwikkeld is voor hernia, hebben de artikelen bewezen dat het ook valide is bij
LKS. De opbouw van de JOA scorelijst is ook het makkelijkst te koppelen aan
onze subdoelen. Op de volgende pagina is de JOA formulier dat men kunt
gebruiken bij de evaluatie/follow-up van de patiënt. De volledige JOA scorelijst
staat in bijlage 1.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
64
Literatuurlijst:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Adachi, Ko, MD, Futami, Toshiro,
et al./ Spinal canal enlargement
procedure by restorative
laminoplasty for treatmant of
lumbar canal stenosis./
Spine 3 (2003) 471-478
Amundsen, Tom, MD et al./
Lumbar spinal stenosis:
conservative or surgical
management? A prospective 10year study/ Spine, volume 25,
number 11, pp 1424– 1436, 2000
Akihiko Inufusa, MD. Et al./
Anatomic changes of the spinal
canal and intervertebral foramen
associated with flexion-extension
movement./
SPINE, Volume 21, November 1
1996
Atlas Steven J., MD, MPH et al./
Surgical and nonsurgical
management of lumbar spinal
stenosis: four-year outcomes from
the Maine Spine Study/
Spine, volume 25, number 5, pp.
556 – 562, 2000
Atlas Steven J., Delitto Anthony./
Spinal Stenosis: Surgical versus
nonsurgical treatment/ Clinical
orthopaedics and related r esearch
vol.443 p 198-207 2006
Bodack Mark P., MD, et al./
Therapeutic exercise in the
treatment of patients with lumbar
spinal stenosis/
Clinical orthopedics and related
research, number 384, pp. 144 –
152, 2001
Chang, Yuchia et al./ The effect of
surgical an nonsurgical treatment
on longitudinal outcomes of lumbar
spinal stenosis over 10 years/
Journal american Geriatrics Society
JAGS 2005 vol. 53 785-792
Chen A.L. et al/ Degenerative
Lumbar Spinal Stenosis./ The
Physician and sportmedecine. 31
august 2003
Cinotti, Gianluca MD, et al./
Stenosis of lumbar inervertabral
foramen, Anatomic study on
predisposing factors/SPINE,
Volume 27, Number 3, pp. 223–
229, July 2 2001
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Cox, James M. / Low back pain:
mechanism, diagnosis, and
treatment / 1999
Delport, Elva G et al./ Treatment of
Lumbar Spinal Stenosis with
Epidural Steriod Injections: A
retrospective outcome studie./ Arch
Physical med Rehabil. Vol 85
March 2004 p 479-484
Eskola, Antti, et al./ Calcitonin
treatment in lumbar spinal stenosis:
a randomized, placebo-controlled,
double-blind, cross-over study with
one-year follow-up./ Calcif Tissue
Int, volume 50, pp 400 – 403, 1992
Fritz, Julie M. et al./Lumbar spinal
stenosis: A review of current
concepts in evaluation management
and outcome measurements./
Achive Physical Med Rehabilitatie
Fritz, Julie M., et al./ A
nonsurgical treatment approach for
patients with lumbar spinal
stenosis./ Physical Therapy, volume
77, number 9, pp 962-973,
September 1997
Furman Michael B, MD. Et al./
Spinal Stenosis and neurogenic
claudication/
E-medicine.com, March 23 2006
Gay R., G. Bronfort, R. Evans/
Distraction Manipulation of the
Lumbar Spine: A Review of the
Literature. Journal of Manipulative
and Physiological/ Therapeutics,
Volume 28, Issue 4, Pages 266-273
Goh, Khean Jin, Waël Khalifa,
Philip Anslow, tom CadouxHudson, Micheal Donagy/ The
clinical syndrome associated with
lumbar spinal stenosis/
European Neurology, December
1,2004
Haig, Andrew J., MD, et al./
The sensitivity and specificity of
electrodiagnostic testing for the
clinical syndrome of lumbar spinal
stenosis/
SPINE, Volume 30, Number 23, pp
2667 – 2676, August 2 2005
Hioki, Akira, et al./ Two-level
posterior lumbar interbody fusion
for degenarative disc disease:
improved clinical outcome with
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
65
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
restoration of lumbar lordosis./
Spine journal 5 (2005) 600-607
Iversen, Maura D., ScD, et al.
Enhancing function in older adults
with chronic low back pain: a pilot
sutdy of endurance training/ Arch
Phys Med Rehabil, volume 84, pp
1324 – 1331, September 2003
Jolles B. M., et al./ Surgical
treatment of lumbar spinal stenosis/
The journal of bone& joint surgery
(Br)
Kawaguchi,Yoshiharu, etal/
Clinical and radiograchic results of
expansive lumbar laminoplasty in
patients with spinal stenosis./The
journal of bone&Joint surgery
Katz, Jeffry N, et al./ Predictors of
surgical outcome in degenerative
lumbar spinal stenosis/ Spine 1999
vol 24, nr 21, pp 2229-2233
Kawaguchi, Yoshiharu , MD. et
al./ Clinical and radiological results
of expansive lumbar laminoplasty
in patients with spinal stenosis./
The journal of bone and joint
surgery, volume 86-A, pp. 1698 –
1703, August 2004
Keller Robert B, et al./ Long term
outcomes of surgical and
nonsurgical managemnt of lumbar
spinal stenosis:8 to 10 year results
from the Maine Lumbar Spine
study./ Spine vol. 30 nr 8 p 936-943
2005
Keller, Robert B, et al./ The Maine
lumbar spine study, part 1,
Background an concepts/
Tijdschrift: Spine vol.21 (15) 1
august 1996 p 1769-1776
Keller Robert B, et al./ The Maine
lumbar spine study, part 2, Year
outcomes of surgical en
nonsurgical management of
sciatica./ Spine vol.21(15) 1 august
1996 p 1777-1786
Keller Robert B, et al./ The Maine
lumbar spine study, part 3, Year
outcomes of surgical en
nonsurgical management of spinal
stenosis./
Spine vol.21(15) 1 august 1996 p
1787-1794
Keller,Tony S., Szpalski, Marek et.
Al/Assement of trunk function in
single and multi-level spinal
stenosis: a prospective clinil trail./
Clinical Biomechanics vol. 18
(2003) 173-181
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
Khoo, Larry T., MD, et al./
Microendoscopic decompressive
laminotomy for the treatment of
lumbar stenosis/ Neurosurgery,
volume 51 [suppl 2], pp 146 – 154,
2002
Klopfenstein Jeffry D., et al./
Retroperitoneal approach for
lumbar interbody fusion with
anterolateral instrumentation for
treatment of sponddyloklisthesesis
and degenerative forarinal stenosis./
Surgical Neurology 65 (2006) 111116
Knaub, Mark A, et al./ Lumbar
spinal stenosis: indication for
arthrodesis and spinal
instrumnetation./ AAOS
instructional Course Lectures,
Volume 54, 2005
Larequi-lauber, Tania MD, et al./
Appropriateness of indications for
surgery of lumbar disc hernia and
spinal stenosis./ Spine vol 22, 15
january 1997, pp 203-209
Lui, Hong, MD. Et al./
Charactiristics of nerve root
compression caused by
degenertavie lumbar spinal Stenosis
with scolioses/ The Spine Journal,
July 2 2003
Mayer, H.M, et al./ Mikrochirurgie
bei degenerativer lumbaler
spinalstenose./
Der Orthopäde, volume 23, pp. 889
– 895, 2003
McGill S; Low Back Disorders.
Evidence Based Prevention and
Rehabilitation. Champiagn, IL,
Human Kinetict;
Murphy, Donals R, et al./
A non-surgical approach tot the
management of lumbar spinal
stenosis: A prospective
observational cohort study/
Tijdschrift:BMC Musculoskeletal
Disorders 23 feb 2006 vol 7:16
Olavi, Airaksinen, etal./ Surgical
outcome of 438 patients treated
surgically for lumbar spinal
stenosis/Spine vol 22, 1 okt 1997.
pp 2278-2282
Onel D, Sari H, Donnez C./ lumbar
spinal stenosis: clinical radiologic
therapeutic evaluation in 145
patients. Conservative treatment or
surgical intervention? Spine 1993;
18:291-8
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
66
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Pahl, Michael A., MD. Et al./ The
impact of four common lumbar
spine diagnoses upon overall health
status/
The Spine Journal, April 29 2005
Postacchini Franco./ Management
of lumbar spinal stenosis./
Instructional Course Lecture vol 2
1995
Prateepavanich P et al./ The
effectiveness of lumbosacral corset
in symptomatic degenerative
lumbar spinal stenosis./ J Med
Assoc Thai. 2001 Apr;84(4):572-6.
Ragab Ashraf A., et al./ Surgery of
the lumbr spine for spinal stenosis
in 118 patients 70 years o age or
older/ Spine volume 28, nr 4, pp
348-353 2003
Riew, Daniel K., MD, et al./
The effect of Nerve-Root injections
on the need for operative treatment
of lumbar radicular pain: a
prospective, randomized,
controlled, touble-blind study/ The
journal of bone and joint surgery,
volume 82-A, number 11, pp 1590
- 1593, November 2000
Rydevik, Bjorn L. et al./ Spine
Epidural steroids for patients with
lumbar spinal stenosis./ Spine vol
22(19) oct 1997 p 2312-2314
Simotas, Alexander C., MD, et al./
Nonoperative treatment for lumbar
spinal stenosis: Clinical and
outcome results and a 3-year
survivorship analysis./ Spine,
volume 25, number 2, pp 197 –
204, 2000
Singh Kern, MD. Et al./ Congenital
lumbar spinal stenosis: a
prospective, control-matched,
cohort Radiographic analysis./ The
Spine Journal, May 10 2005
Spivak Jeffrey M./ Current conceps
review: Degeneratiev lumbar spinal
stenosis./ J. Bone Surg. Am.
80:1053-66, 1998
Tadokoro, Kou et al./ The
prognosis of conservative
treatments for lumbar spinal
stenosis./ Spine vol.30(21) p 24582463 2005
Vo, Andrew N.. Et al./
Rehabilitation of Orthopedic and
rheumatogic disorders: Lumbar
Spinal Stenosis./ Arch. Phys med
rehabilitation vol 86 March 2005
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
Willburger, R.E., et al./
Chirurgische anatomie der
lendenwirbelsäule/ Der Orthopädie,
26 Juli, 2005
Wunschmann B.W. et al./
Physikalisch-medizinisches
behandlungskonzept beim syndrom
des engen Spinalkanals/ Ortophäde
2003 vol. 32 p. 865-868.
Yuan Philip S. Albert Todd/
Nonsurgical and surgical
management of lumbar spinal
stenosis/ The journal of bone and
joint surgery vol. 86-a nr 10 oct.
2004
Zeifang F., et al./ Moglichkeiten
konservativer
behandlungsmethoden bei
Patienten met Claudicatie spinalis./
Orthopäde 2003 vol.32 p. 906-910
Zucherman, James F. MD, et al./
A multicenter, prospective,
randomized trial evaluating the X
STOP interspinous process
decompression system for the
treatment of neurogenic
intermittent claudication: two-year
follow-up study/ Spine, volume 30
number 12, pp 1351 – 1358, 2005
aurorahealthcare.org
healt.allrefer.com
orthop.washington.edu
nym.org/healthinfo/docs/068/
doc68risk.htm
www.KNGF.nl
e-neurosurgery.ws/cnsclinicjordan/
spondylolisthesis.htm
emedicine.com/radio/topic651.htm
www.gr.nl/pdf.php?ID=140&p=1
http://nhg.artsennet.nl/upload/104/
standaarden/M55/std.htm
http://www.spinalstenosis.org
/AHRQ%
20WEB/mainpage.htm
www.cbs.nl
https://www.chaneco.co.uk
/products.
http://www.spineuniverse.com
/displayarticle.phparticle1430.html
http://www.lasermedico.be/firms/
orthomedico/wervelsnlnl.htm
www.mtchuizen.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov
/entrez/query.fcgi?CMD=search&D
B=pubmed
www.stomanet.nl
www.sport.nl
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
67
Verantwoording
Voorwerk:
Plan van aanpak maken: gezamenlijk
Literatuurzoeken: alle drie afhandelijk van elkaar.
Literatuur lezen: alle drie afhankelijk van elkaar.
Schrijfwerk;
Voorwoord:
Inleiding:
Methode:
Wat is LKS?:
Conservatieve therapie:
Operatieve therapie:
Vergelijkende onderzoeken:
Aanbevelingen:
Behandelproces:
Rol van de Fysiotherapeut:
Ijs:
Bracing:
Afvalprogramma:
Neuromobilisatie:
Distractie manipulatie:
Oefentherapie:
Houdingsadvies:
JOA:
Bijlage
Criterialijst:
Protocol:
Afronding:
Product in elkaar zetten:
Presentatie maken:
Presenteren:
gezamenlijk
gezamenlijk
gezamenlijk.
Emile Kool
Ewoud Jorna
Sander Perry
Ewoud Jorna en Sander Perry
Emile Kool
Emile Kool
Emile Kool
Sander Perry
Emile Kool
Ewoud Jorna
Ewoud Jorna
Sander Perry
Sander Perry
Ewoud Jorna
Ewoud Jorna
Emile Kool en Sander Perry
Gezamenlijk
Gezamenlijk
Gezamenlijk
Schatting uren:
40% van de 400 in het voorwerk.
50% van de 400 in het schrijfwerk inclusief alle discussies en vergaderingen
hierover.
10% van de 400 in de afronding.
Beroepsopdracht Lumbale Kanaal Stenose
2006
68