Zitten en liggen Bewegen en ontspanning

Theoretische onderbouwing project rugschool
Rugklachten, wat te doen en wat te laten
Zitten en liggen
Bewegen en ontspanning
‘Voorlichtingsprogramma voor revalidanten met
aspecifieke lage rugklachten’
Junioradviseurs:
Steven Hartman
Marjolein Knaap
Marie-José Koetsier
Ilse van Oosten
Senioradviseurs:
Rob Boersma
Ton Satink
Opleiding ergotherapie en fysiotherapie,
Hogeschool van Amsterdam
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
1
Theoretische onderbouwing project rugschool
Voorwoord
Voor u ligt de theoretische onderbouwing die wij hebben geschreven in het kader van ons
afstudeerproject. Dit project hebben wij uitgevoerd in opdracht van revalidatiecentrum ‘De
Trappenberg’ te Huizen.
In dit project hebben wij ons beziggehouden met het tweede en het vierde deel van het
voorlichtingsprogramma ‘Rugklachten, wat te doen en wat te laten’. Wij hebben hiervoor
twee video’s en de daarbij horende werkmappen gemaakt. De onderwerpen van deze video’s
zijn: ‘zitten en liggen’ en ‘bewegen en ontspanning’.
Met de realisatie van de video’s en de werkmappen en de theoretische onderbouwing, komt er
een einde aan ons project. Hier hebben wij twintig weken lang met veel plezier en inzet aan
gewerkt. Wij hebben dit leerproces als positief ervaren.
Wij willen een aantal mensen bedanken die ons gedurende dit project hebben ondersteund en
hun medewerking hebben verleend. Zij zijn voor ons een grote stimulans geweest.
Om te beginnen willen wij vanuit school onze senioradviseurs Rob Boersma en Ton Satink
bedanken voor hun begeleiding en feedback. De afgelopen twintig weken waren zij nauw
betrokken bij het project. Door hun kritische blik op dit project konden wij ons werk telkens
naar een hoger niveau brengen.
Vanuit De Trappenberg willen wij ten eerste Jean-Marie Beudeker bedanken voor haar
kritische blik vanuit de visie van ‘De Trappenberg’. Ook willen wij Lydia Kok, Hester
Karmerood, Atie de Koo en Marion Krijnen bedanken voor hun feedback en hun
medewerking aan de video. Door hun betrokkenheid en enthousiasme en hun feedback
werden wij de goede richting ingestuurd.
Verder willen wij Jaap Bakker bedanken voor het inspreken van de video’s en voor het geven
van feedback op onze tekst in het draaiboek. Ook willen wij Hendrik-Jan Geraars bedanken
voor zijn medewerking aan de video’s.
Natuurlijk had dit project niet tot een goed einde kunnen komen zonder de medewerking van
onze familie, vrienden en kennissen. Wij willen hen bedanken voor de mentale ondersteuning
gedurende dit project en natuurlijk ook voor de medewerking aan onze video’s. Zij hebben
ons ook geholpen door de teksten voor de video’s; door te lezen.
Verder willen wij alle betrokkenen bij het maken van de video’s bedanken voor de prettige
samenwerking.
Het Adviesteam,
Steven Hartman
Marjolein Knaap
Marie-José Koetsier
Ilse van Oosten
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
2
Theoretische onderbouwing project rugschool
Inhoudsopgave
Inleiding
3
1. Project
1.1. Achtergronden van het project
1.2. Visie op aanpak
1.3. Probleemstelling
1.4. Project
4
4
5
5
6
2. Literatuuronderzoek
2.1. Zitten
2.2. Liggen
2.3. Sport
2.4. Ontspanning
6
6
16
25
31
3. Verantwoording
3.1. Verantwoording video’s en werkmappen
3.2. Verantwoording filmen en monteren
40
40
40
4. Evaluatie kwaliteitseisen
4.1. Evaluatie kwaliteitseisen video’s
4.2. Evaluatie kwaliteitseisen patiëntenwerkmappen
41
41
43
5. Aandachtspunten volgende groep
46
6. Slotwoord
47
Literatuurlijst
49
Bijlagen:
1. Nieuwsbrief
2. Draaiboek
3. Planning
4. Getekende shots
5. Handtekeningenlijst
6. Begroting
7. Copyright
8. Algemene literatuurlijst
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
3
Theoretische onderbouwing project rugschool
Inleiding
Het adviesteam heeft voor dit project gekozen, omdat wij dit project allen een interessant
onderwerp vonden. De doelgroep ‘patiënten met aspecifieke lage rugklachten’ sprak ons aan
en wij wilden meer over deze patiëntengroep te weten komen. De groep patiënten met
aspecifieke lage rugklachten is groot en zij weten niet goed wat zij wel en niet kunnen doen
om de rugklachten te verminderen. Tevens was het aanwezige voorlichtingsmateriaal in De
Trappenberg verouderd. Door middel van ons project kunnen de therapeuten van De
Trappenberg deze doelgroep voorlichting geven over hoe zij kunnen omgaan met hun
rugklachten met betrekking tot de onderwerpen zitten, liggen, bewegen en ontspannen.
Tevens was het voor ons interessant om meer te weten te komen over het filmen en monteren
van beelden.
Ook het feit dat het project is gedaan door twee ergotherapie- en twee fysiotherapiestudenten
sprak ons aan. Het is leerzaam en leuk om multidisciplinair te werken. Zo worden
onderwerpen vanuit verschillende visies bekeken.
Onze opdrachtgever is revalidatiecentrum De Trappenberg. Via hen kwamen wij tot de
volgende probleemstelling voor ons project:
Het adviesteam zal in samenwerking met het revalidatiecentrum De Trappenberg, twee
video’s ontwikkelen met de daarbij behorende werkmappen, met als onderwerpen ‘Zitten en
liggen’ en ‘Bewegen en ontspanning’ ten behoeve van het verzorgen van goede voorlichting
als onderdeel binnen het therapieprogramma ‘rugschool’ voor revalidanten met aspecifieke
lage rugklachten.
Om tot ons eindproduct te komen hebben wij de producten van de vorige groep bestudeerd,
literatuur gezocht in verschillende instellingen en dit verwerkt. Op basis van het door ons
gemaakte draaiboek, hebben we een aantal weken gefilmd en gemonteerd.
In deze theoretische onderbouwing beschrijven wij in hoofdstuk 1 wat het project inhoudt. De
aanpak van de video’s en werkmappen staat beschreven in hoofdstuk 2. In hoofdstuk 3 komt
het literatuuronderzoek met de literatuurlijst naar voren. De aanpak voor het filmen en
monteren wordt in hoofdstuk 4 uiteengezet.
Onze eindproducten moeten aan bepaalde eisen voldoen. Deze eisen en de evaluatie hiervan
worden beschreven in hoofdstuk 5.
Ook is het belangrijk hoe wij als groep aan de kwaliteit van deze producten hebben gewerkt.
De evaluatie van dit proces en de conclusie hiervan worden beschreven in hoofdstuk 6. In
hoofdstuk 7 staan de aandachtspunten voor de volgende groep.
Tot slot zijn er bijlagen op het eind van deze theoretische onderbouwing. In de bijlagen wordt
extra informatie gegeven ter ondersteuning van ons project. Zo zijn bijvoorbeeld de
draaiboeken voor de video’s, een nieuwsbrief en de handtekeningenlijst van de figuranten
hierin opgenomen.
Wij hebben voor deze opbouw van de hoofdstukken gekozen, omdat men zo goed kan zien
hoe wij tot de verschillende deelproducten zijn gekomen.
In de tekst wordt regelmatig verwezen naar de bijlagen, deze bijlagen zijn genummerd en
staan achterin. De nummers die tussen haakjes in de tekst staan verwijzen naar de
literatuurlijst, deze staat genummerd op bladzijde 49.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
4
Theoretische onderbouwing project rugschool
Project
1.1. Achtergronden van het project
Gedurende de klinische of poliklinische revalidatietraining op De Trappenberg krijgen
patiënten met aspecifieke rugproblematiek een ‘rugscholing’ aangeboden. Dit gebeurt door
gebruik te maken van video’s met bijbehorend schriftelijk instructiemateriaal. Deze producten
zullen in de behandeling worden gebruikt. De hierbij verkregen informatie wordt tijdens de
behandeling in praktijk gebracht. Het huidige voorlichtingsmateriaal voldoet om verschillende
redenen niet meer: het materiaal is te veel toegesneden op één specifieke doelgroep (HNP) en
de visie op de ‘boodschap’ in het materiaal is gedateerd.
De Trappenberg heeft contact opgenomen met de Hogeschool van Amsterdam in het kader
van afstudeeropdrachten.
In overleg met De Trappenberg, afdeling ergotherapie en de afdeling fysiotherapie, is er een
traject uitgezet waar in verschillende projecten wordt toegewerkt naar vernieuwing en
verbetering van het voorlichtingsmateriaal. Dit zal plaats vinden binnen het rugprogramma
van De Trappenberg.
Tijdens voorgaande afstudeerprojecten hebben studenten advies uitgebracht over nieuw te
ontwikkelen voorlichtingsmateriaal t.b.v. de rugscholing voor patiënten met aspecifieke lage
rugklachten. In het advies wordt voorgesteld om videobanden op te nemen en werkmappen te
ontwikkelen. In de werkmappen zijn huiswerkoefeningen en uitwerkingen naar aanleiding van
de betreffende video verwerkt. In de video’s en werkmappen komen specifieke thema’s aan
bod. Hier hoort ook een werkbeschrijving en theoretische onderbouwing voor therapeuten bij.
Het afstudeerproject dat hierop volgde heeft de eerste video en werkmap ontwikkeld. De
video en werkmap geeft een algemene beschrijving m.b.t. algemene rugklachten. Hierin wordt
uitleg gegeven over de anatomie van de rug, de ergonomie en het belasting/
belastbaarheidsmodel.
Wij als adviesteam zouden ons in eerste instantie bezighouden met het ontwikkelen van de
video’s met als onderwerpen: zitten en liggen en sport en ontspanning en de daarbij horende
hoofdstukken van de werkmappen. Het adviesteam heeft in overleg met de senioradviseurs en
de opdrachtgever besloten om van de opdracht af te wijken en twee video’s te maken. Het
adviesteam heeft hiervoor gekozen, omdat er al veel voorwerk is gedaan door de vorige twee
groepen. Om dit project voor ons genoeg diepgang te geven zouden wij ons verdiepen in deze
twee onderwerpen. Later is besloten de video sport en ontspanning een andere titel te geven
namelijk bewegen en ontspanning. Na dit project zal er nog een project volgen met het
onderwerp staan, lopen en het verplaatsen van objecten.
De video’s en werkmappen zullen ontwikkeld worden voor patiënten met aspecifieke lage
rugklachten.
Het is de bedoeling dat de video’s en de werkmappen passen binnen de multidisciplinaire
behandeling van de revalidanten binnen De Trappenberg. Daarnaast zal het materiaal ook
beschikbaar zijn voor de instellingen van het Samenwerkingsverband Revalidatie Midden
Nederland (SRMN). Binnen de SRMN zullen in de toekomst diverse protocollen ontwikkeld
worden. Deze video’s kunnen daar een onderdeel in vormen.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
5
Theoretische onderbouwing project rugschool
1.2. Visie op aanpak
Uit voorgaande projecten is naar voren gekomen dat het voorlichtingsmateriaal in De
Trappenberg verouderd is. Daarom is er nieuw voorlichtingsmateriaal ontwikkeld op het
gebied van de anatomie en belasting / belastbaarheid. Als vervolg hierop zullen wij
voorlichtingsmateriaal ontwikkelen op het gebied van zitten en liggen en bewegen en
ontspanning. Wij vinden het belangrijk dat het voorlichtingsmateriaal dat wij ontwikkelen
zoveel mogelijk aansluit bij de belevingswereld van de revalidant. Daarbij vinden wij het
belangrijk dat het voorlichtingsmateriaal aansluit bij de visie van De Trappenberg. Het
voorlichtingsmateriaal moet ook aansluiten bij de reeds ontwikkelde producten.
Wij zullen ons verdiepen in de onderwerpen zitten en liggen en bewegen en ontspanning. We
zullen recente bronnen raadplegen over de bovenstaande onderwerpen en dit op elkaar af
stemmen. Om een kwalitatief goed voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen zullen wij
regelmatig overleg hebben met de opdrachtgever en de senioradviseurs.
Samen met De Trappenberg zullen wij een gezamenlijke visie vormen over het belang van het
verantwoord omgaan met aspecifieke lage rugklachten en de implementatie van de
veranderingen die wij benoemen m.b.t. deze onderwerpen. Om in dezelfde lijn door te gaan
als de vorige groep, zullen wij hun informatie in onze producten verwerken.
Het voorlichtingsmateriaal dat wij ontwikkelen zal gericht zijn op de revalidanten in De
Trappenberg die de rugscholing volgen. Daarom zullen we geen vakjargon gebruiken. Mocht
dit wel het geval zijn, dan zal dat nader worden toegelicht.
We zullen de huiswerkopdrachten die in De Trappenberg worden gebruikt kritisch bekijken of
het wel of niet geschikt is voor de werkmappen die wij gaan ontwikkelen en of het aansluit bij
de video’s die wij hebben ontwikkeld.
De keuzes die wij in het proces maken op het gebied van de inhoud van de video’s en de
werkmappen zullen met de opdrachtgever worden overlegd. Wij willen de kennis die wij
opdoen tijdens dit project en onze visie hierop verwerken in de video’s en werkmappen. Dit
zal ook in overleg gebeuren met de opdrachtgever.
1.3. Probleemstelling
Doelstelling:
Het ontwikkelen van twee video’s met bijbehorende werkmappen over de onderwerpen zitten
en liggen, bewegen en ontspanning die aansluiten bij de belevingswereld van de revalidanten
met aspecifieke lage rugklachten.
Probleemstelling:
Het adviesteam zal in samenwerking met het revalidatiecentrum De Trappenberg, twee
video’s ontwikkelen met de daarbij behorende werkmappen, met als onderwerp zitten en
liggen en bewegen en ontspanning, ten behoeve van het verzorgen van goede
patiëntenvoorlichting als onderdeel binnen het therapieprogramma ‘rugschool’ voor
revalidanten met aspecifieke lage rugklachten.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
6
Theoretische onderbouwing project rugschool
2. Literatuuronderzoek
2.1. Zitten
Door ergotherapeuten en fysiotherapeuten wordt er vaak advies gegeven over de verschillende
zithoudingen en het inrichten van werkplekken. Er is veel onderzoek gedaan naar de
verschillende zithoudingen, werkplekken en zitondersteuningen. We hebben geprobeerd
zoveel mogelijk evidence based literatuur te vinden. De bevindingen hiervan worden in het
onderstaande stuk beschreven.
Volgens Bendix (1987) biedt zitten in vergelijking met het staan, het voordeel van een goede
stabiliteit die nodig is om verfijnde motorische taken, zoals typen, uit te voeren.
Tevens zwellen bij zitten de benen minder op dan bij staan en het verbruik van de totale
lichaamsenergie is minder bij zitten, omdat de benen veel minder energie nodig hebben dan
bij staan en dus raakt men minder snel vermoeid bij zitten dan bij staan. (1)
Verandering in de rug bij zitten
Wanneer er van een staande houding naar zithouding wordt verplaatst, wordt de lumbale
lordose afgevlakt met ongeveer 38° (2)
Tussen staan en zitten vertoont de rug een afvlakking in het laag lumbale gebied, kort boven
het bekken. De verandering in de stand van het bekken ten opzichte van de romp is hier de
oorzaak van: de achterwaartse kanteling en daarmee het kleiner worden van de ’sacrumhoek’
(van 40° naar 17°) terwijl de romp in een verticale positie wordt gehouden, resulteert in een
verkleining van de ‘lumbaalhoek’ (van 58° naar 22°). (3)
De musculatuur van het abdomen zorgt onder andere voor de achterwaartse kanteling van het
bekken. Bij toenemende flexie van het articulatio coxae zal de musculatuur van de
ischiocrurale groep op spanning komen terwijl de musculatuur aan de ventrale zijde van het
bovenbeen juist ontspant. Het bekken zal daardoor neigen naar een kanteling achterover.
Hetzelfde effect treedt ook op bij extensie van het articulatio genu. De hoek tussen het onderen bovenbeen mag daarom niet groter zijn dan ca. 165°. (3)
Inwendige belastingen
Door de afgevlakte lumbale lordose wordt de compressiekracht op de wervelkolom en
daarmee de kracht op de disci intervertebralis verhoogd. Tevens worden bij het statisch zitten
type I motorunits geactiveerd van voornamelijk de rugmusculatuur, wat kan leiden tot
spiervermoeidheid van de mm. erector spinae. (1)
De positie van de knieën is cruciaal bij het aantal graden dat de wervelkolom flecteert. Hoe
hoger de knieën opgetrokken zijn hoe groter de ronding is. Dit is relevant voor de
hellingshoek van stoelzittingen: hoe verder de hoek achterwaarts is gekanteld, hoe hoger de
knieën komen en hoe meer de wervelkolom tot flexie wordt gedwongen. (4)
De belangrijkste belastingen voor de rug zijn:
• Spierbelasting romp.
De abdominale musculatuur bewerkstelligt de flexie en de lange rugmusculatuur de
extensie van de romp. In een niet ondersteunde situatie houden beide groepen de romp in
een ‘antagonistisch’ evenwicht. Het bovenlichaam wordt gebalanceerd boven het ‘lumbale
scharnier’, waarbij het ‘saldo’ van beide spierinspanningen zo laag mogelijk is.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
7
Theoretische onderbouwing project rugschool
•
Belasting van de wervelkolom, met name het lumbale deel.
Het zwaarst belaste deel van de wervelkolom is laag lumbaal, dit zijn de wervels L3, L4
en L5.
Dit hangt samen met verschillende factoren bij het zitten;
De feitelijke last axiaal drukkend op de kolom, de rugleuninghoek, het aanwezig zijn van
een rugleuning en de vorm van de lumbale wervelkolom.(3)
Bewegen tijdens het zitten
Statische belasting
Onder statische belasting wordt verstaan dat de musculatuur gedurende langere tijd continu
worden aangespannen. De spanning in de musculatuur kan leiden tot vernauwing en afsluiting
van bloedvaten. De aanvoer van voedingsstoffen en de afvoer van afvalstoffen in het bloed
wordt dan belemmerd. De ophoping van afvalstoffen en het niet meer beschikbaar zijn van
voedingsstoffen leiden tot vermoeidheid en pijn. (5)
Een natuurlijke reactie op pijn is een toename van de spierspanning, waardoor de
bewegingsarmoede nog meer toeneemt en de doorbloeding nog meer wordt beperkt. (6)
Om deze nadelige effecten te voorkomen moet musculatuur regelmatig ontspannen worden.
De afwisseling tussen spanning en ontspanning zorgt voor doorbloeding en bloedcirculatie.
Tevens kan door het regelmatig afwisselen van een bepaalde houding voorkomen worden dat
bepaalde musculatuur overbelast wordt. (5) Ook worden hierdoor de disci intervertebralis
afwisselend belast en ontlast hetgeen het vloeistoftransport ten goede komt. De normale vorm
en conditie van de disci intervertebralis blijven hierdoor op den duur beter behouden.
Een bijkomstig probleem bij statische belasting en een eenzijdige houding is dat de
musculatuur en gewrichten aan deze houding wennen. Musculatuur en gewrichtsbanden
passen zich in hun lengte aan, waardoor andere houdingen niet meer goed of niet volledig
kunnen worden aangenomen. (7)
Een slechte zithouding wordt vaak pas ervaren als deze lang duurt. Tijd is bij belasting een
belangrijke factor.
Tijdsduur is niet alleen van belang in overbelastingsituaties, maar ook in
onderbelastingssituaties: zo leidt voortdurende overbelasting tot beschadiging van structuren
door uitrekking of compressie ten gevolge van slechte voeding, maar veroorzaakt
voortdurende onderbelasting afname van spiercapaciteit. (7)
Zithoudingen
Basishouding zitten
De beide voeten moeten bij het zitten plat op de grond staan. Wanneer de voeten niet op de
grond kunnen staan, ontbreekt een belangrijk steunvlak voor het lichaamsgewicht. De neiging
ontstaat om naar voren van de stoel af te schuiven. De rugleuning wordt dan niet meer
gebruikt en het lichaamsgewicht wordt gedragen door een kleiner deel van het zitvlak. Dit kan
de bloedcirculatie belemmeren en druk veroorzaken op de uiteinden van de nervi. (5)
Het articulatio genu moet in een hoek staan van ongeveer 90°. Bij een kleinere hoek kunnen
bloedvaten en zenuwen in de knieholten worden afgekneld. De zitting van de stoel mag om
dezelfde reden niet in de knieholten drukken.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
8
Theoretische onderbouwing project rugschool
Het zitten met de benen over elkaar moet vermeden worden, het veroorzaakt een rotatie in de
rug - en het is slecht voor circulatie van de bloedvaten. (4)
De diepte van de zitting dient kleiner te zijn dan de afstand van de achterzijde van het zitvlak
tot de knieholten. Om druk op de neurogene structuren in de knieholten te vermijden zal de
zitting ongeveer twee vingers tot een vuistlengte minder diep mogen zijn. De breedte van de
zitting dient dan wel groter te zijn dan het breedste gedeelte van het zitvlak (billen en
bovenbenen) van de persoon. Wanneer iemand op een te brede stoel zit zonder in de breedte
verstelbare armleuningen, zullen de armleuningen te ver van het lichaam verwijderd staan om
ze effectief te kunnen gebruiken. (8)
De armen moeten zoveel mogelijk ondersteund worden. Het gebruik van armleuningen of de
mogelijkheid om op een werkblad te steunen is sterk aan te raden. (5) De belasting van
schouders en rug wordt door het gebruik van armsteunen aanzienlijk verminderd. (6)
Armleuningen kunnen een belangrijke ontlasting bieden. Ongeveer 10% van het totale
gewicht. (3)
Abductie van de bovenarmen van 15° tot 20° en anteflexie van 25° worden acceptabel geacht.
Flexie van de nek dient zo veel mogelijk voorkomen te worden. Een nekflexie van meer dan
30° heeft een versneld optreden van vermoeidheid tot gevolg. Dit bleek uit een onderzoek bij
werknemers in de elektronica. (5)
Ongesteund zitten
Bij ongesteund zitten treedt vooral statische spieractiviteit op. De houding die men daarbij
aanneemt bepaalt de plaats en de intensiteit van de spieractiviteit. In zithouding kan men de
achteroverkanteling van het bekken tegen proberen te gaan door het aanspannen van de M.
psoas, waarmee men de rug lordoseert. (3)
Het ontspannen van de rugmusculatuur tot een kyfotische rug leidt in eerste instantie tot een
ontspannen gevoel. De rug ‘hangt’ echter in de ligamenten van de wervelkolom, wat extra
druk op de disci intervertebralis geeft. (3)
Geleidelijk aan treedt overrekking van de ligamenten op. De houding veroorzaakt de pijn. Als
men vaak zo zit, kan ook vervorming van de disci intervertebralis ontstaan. Nu zullen zowel
bewegingen als houdingen pijn veroorzaken. (9)
Gesteund zitten
Door een lage rugleuning toe te passen in het profiel van de rug kan de voorwaartse kanteling
van het bekken worden hersteld en daarmee verandert de lumbaalhoek tot zo’n 80% van de
hoek in stand. De toename van de sacrumhoek hierbij is kleiner: tot 70% van de
oorspronkelijke stand. Volledig herstel van de staande hoek is niet wenselijk, omdat dit zou
leiden tot een te hoge rek in de ischiocruralemusculatuur. (3)
De rugleuning helpt om het massamiddelpunt boven het bekken te houden.
Actief zitten
Een actieve zithouding vergt een actieve rompstabiliteit, dat wil zeggen dat spierinspanning
noodzakelijk is om de romp in een rechte of licht voorovergebogen houding te stabiliseren.
Omdat de houding actief is, is er ook actieve bewegingsvrijheid van het bovenlichaam. Een
actieve houding maakt het flecteren van het hoofd mogelijk; dit is noodzakelijk als aan een
werkvlak gewerkt wordt. (7)
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
9
Theoretische onderbouwing project rugschool
Als de blikrichting vaak wisselt en de aandacht maar kort op het werkblad is gericht, zal deze
hoek voor het grootste gedeelte door oogbewegingen worden gerealiseerd en slechts in
geringe mate door flexie van het hoofd. De flexie van het hoofd ten opzichte van de romp is
hierbij 30°. Het contactvlak met de rugleuning wordt daarbij teruggebracht tot het lumbale
gebied.
Als men lang op het werkvlak moet kijken, komt men tot een meer comfortabele hoofdstand
door het bovenste deel van de thoracale wervelkolom mee voorover te flecteren, het
bovendeel van de romp kan daarbij door de armen worden ondersteund en gestabiliseerd,
omdat deze houding veel spierinspanning vereist. (3)
Semi-actief zitten
De karakterisering ‘semi-actief’ staat in de eerste plaats voor stabiele houdingen waarbij bijna
geen spieractiviteit nodig is om de houding te handhaven. De aandacht is daarbij gericht op
zaken buiten het armbereik. (3)
De semi-actieve houding is de houding die het meest geschikt is voor het kijken naar een
beeldscherm dat op ooghoogte is opgesteld.
Vanuit een semi-actieve houding is het mogelijk de ogen op een werkvlak te richten. Omdat
het bovenlichaam tussen de 15 en 20° achterover uit het lood staat, moet het hoofd net zoveel
graden extra flecteren. (7)
In werksituaties zal men actieve en semi-actieve zithoudingen met elkaar afwisselen door op
verschillende wijze op de stoel plaats te nemen. Er wordt in de semi-actieve houding geen
arbeid met de handen verricht. De blikrichting is praktisch horizontaal. (3)
Passief zitten
In een passieve rusthouding verkeert het hele lichaam in een stabiele situatie, dus ook het
hoofd. In deze houding is de aandacht niet meer op de omgeving gericht. (7)
In een rusthouding is bewegingsvrijheid minder belangrijk. Wel van belang is een goede
stabiliteit zodat het lichaam zijn houding geheel zonder inspanning kan handhaven en
willekeurige bewegingen in de slaap het evenwicht niet verbreken. (3)
Keuze zithouding
Twee aspecten zijn bepalend voor de geschiktheid van een bepaalde houding voor een
bepaalde activiteit:
• De gewenste blikrichting in relatie tot de omgeving, en daarmee de stand van het hoofd in
de ruimte. (3)
De keuze voor een bepaalde stoel en dus voor een bepaalde zithouding, wordt
voornamelijk ingegeven door de vereiste stand van het hoofd. (7)
• De verhouding tussen stabiliteit en bewegingsvrijheid van het bovenlichaam.
Stabiliteit en bewegingsvrijheid zijn in zekere zin antagonisten: naarmate een houding
stabieler is en het lichaam meer ondersteund wordt, is de bewegingsvrijheid van hoofd en
armen geringer. (3)
Zitondersteuning
Uit een onderzoek van Andersson et al. (1975; 1979) bleek dat het zitten met een rughoek van
100-110° voordelig is m.b.t. de lumbale wervelkolom. Naarmate de hoek tussen zitting en
rugleuning toenam, nam de interdiscale druk en de EMG-activiteit van de rugmusculatuur af.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
10
Theoretische onderbouwing project rugschool
Zijn hypothese is dat de rugleuning een deel van het gewicht van de gebruiker ‘overnam’. Zo
zou de belasting op de rugleuning rusten en nemen dus de interdiscale druk en de EMGactiviteit van de rugmusculatuur af. (2)
Tijdens het zitten kan de belasting gereduceerd worden door:
• Het verlagen van de nominale last door middel van:
- Het ondersteunen van de armen.
- Het toepassen van een rugleuning wat leidt tot verlaging van spierspanning en
daarmee een lagere axiale druk in de wervelkolom.
- Het kantelen van de rugleuning zodat een groter deel van het gewicht afsteunt naar
de rugleuning in plaats van naar het bekken.
• Vormbehoud van cervicale en lumbale wervelkolom door middel van:
- Gerichte ondersteuning van het bekken en hoofd.
- Optimalisatie van de heuphoek (optimaal 135°). (3)
Lumbale lordose
Het handhaven van de gelordoseerde houding vergt ondanks de aanwezigheid van de rugsteun
activiteit van de extensoren van de rug. Dit is niet zo verwonderlijk als we bedenken dat een
rugleuning uitsluitend dienst kan doen indien er sprake is van een extenderend moment van de
zwaartekracht over de delen van de wervelkolom die ‘gesteund’ worden.
In een gelordoseerde zithouding projecteert de zwaartelijn van de massa boven L5, ventraal
van de draaipunten van de wervelkolom. De rug wordt op flexie belast. De rugleuning heeft
hierbij geen functie.
Door orthopaeden, fysiotherapeuten, rugscholen en ergonomen wordt veelal een lordotische
houding bij het zitten geadviseerd. Dit gebeurt voornamelijk op basis van de resultaten van
drukmetingen in de discus intervertebralis in de rug, uitgevoerd door Nachemson (1964).
Andersson (1978) vond verder een duidelijke drukverlaging bij zowel een meer naar achter
gekantelde rugleuning met zithoeken van minstens 100° alsook bij gebruik van een
‘lumbaalsteun’. Het brede gebruik van de lumbaalsteun is daarvan een afgeleide. (10)
Ook Bendix et al. (1988) zien dat bij gebruik van een rugleuning de kyfose toeneemt, terwijl
de belasting in termen van EMG-activiteit, interdiscale druk en kruip van de wervelkolom
afneemt. Dit was volgens Bendix et al. (1988) tegenstrijdig met elkaar, omdat de hypothese
was dat de belasting afneemt bij lumbale lordose. Deze tegenstrijdigheid zou verklaard
kunnen worden door niet de lumbale lordose als oorzaak te stellen van de verminderde
belasting, maar de ondersteunende functie van de rugleuning. (2)
Wilke et al. (1999), alsook Katsuhiko Sato et al. (1999) herhaalden zeer recentelijk dergelijke
in vivo intradiscale drukmetingen. Hieruit bleek dat eerdere resultaten die wezen op de
voordelen van lordotisch zitten toch anders geïnterpreteerd zouden moeten worden.
Katsuhiko Sato et al. (1999) vonden verder dat tijdens zitten, zowel bij het flecteren alsook bij
het extenderen van de wervelkolom, de intradiscale druk toeneemt. Wilke et al. (1999) stelde
tevens vast dat de druk tijdens zitten juist lager is dan tijdens staan, dit in tegenstelling tot de
bevindingen van Nachemson (1964) en Katsuhiko Sato et al. (1999). In andere studies, van
Althoff et al. (1992); Rohlmann et al., (1995);Leineth en Drerup, (1997), wordt de belasting
op de rug gekwantificeerd middels diverse indirecte meetmethoden. Hier komt men tot
dezelfde conclusie als Wilke et al. (1999). Een studie van D.L. van Deursen et al. Submitted,
waarbij de absolute krimp van de rug onderzocht werd bij specifieke houdingen en
bewegingen, bevestigde eveneens de uitkomsten van Wilke et al. (1999).
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
11
Theoretische onderbouwing project rugschool
Staande houdingen resulteren in een grotere mate van krimp dan zittende, wat betekent dat de
axiale belasting tijdens staan veelal groter is dan tijdens zitten, immers de mate van krimp
staat in een lineaire relatie met de mate van rugbelasting. Alleen zitten met een maximaal
geflecteerde rug en afhangende armen scoort hoger qua intradiscale druk dan staan. (10)
Williams et al. (1991) hebben onderzoek gedaan naar de invloed van de lumbale steun. Zij
keken met name naar rugpijn en uitstralende pijn bij patiënten met rugklachten. Hieruit bleek,
dat zowel rug- als uitgestraalde pijn significant verminderde na zitten met behulp van een
lumbale steun ten opzichte van het zitten op een conventionele stoel. (2)
Uit de studie van Adams en Hutton (1985) bleek, dat geen van de gevonden voordelen van
lordose een belangrijke invloed hadden op rugklachten. Toch worden er voordelen genoemd.
Voordelen:
- Een lagere belasting op de anterior annulus fibrosus. Deze is niet belangrijk, aangezien dit
deel van de annulus fibrosus dik en stijf is en de belasting tijdens zitten relatief laag is.
Het is daarom goed in staat hoge belasting te verdragen.
- Een lagere hydrostatische druk in de nucleus pulposus. Dit zou een belangrijke factor
kunnen zijn, was het niet dat dit alleen het geval is bij lage belastingsniveaus. Bij lage
niveaus van belasting is het niet waarschijnlijk dat er mechanische schade optreedt.
- Er kan beter met lumbale lordose gezeten worden, omdat het mogelijk is dat een
langdurige kyfose tot vermoeidheidsschade leidt. Dit blijkt niet het geval, omdat pas na
overschrijding van de zogenaamde ‘cut-off-belasting’ accumulatie van beschadigingen
optreedt. Bij zitten met lumbale kyfose wordt deze cut-off-belasting echter waarschijnlijk
niet overschreden.
- Verminderde compressiekracht op de disci intervertebralis, doordat ongeveer 16% van de
compressiekracht gedragen wordt door de facetgewrichten volgens Adams en Hutton
(1980). Hierdoor vermindert de compressiekracht op de wervellichamen en de disci
intervertebralis. Dit zou alleen een belangrijke factor kunnen zijn bij het verminderen van
rugklachten als er grote compressiekrachten voorkomen. Dit is echter bij zitten niet het
geval.
Nadelen:
- Ongeveer 16% van de compressiekracht wordt gedragen door de facetgewrichten. Dit
levert een grote compressiekracht op de facetgewrichten en kan dan degeneratie
veroorzaken.
- Verhoging van de compressieve stress op de posteriore annulus fibrosus. Dit is een
belangrijke factor bij het ontstaan van rugklachten, omdat hierdoor de posteriore annulus
fibrosus in het wervelkanaal gedrukt wordt. Dit leidt tot compressie van de nervi en kan
pijn veroorzaken.
- Verminderd transport van metabolieten, hierdoor is het niet mogelijk alle delen van het
wervelsegment te voorzien van glucose. Volgens Nachemson (1976) is het belangrijkste
deel van de wervel met betrekking tot de glucosevoorziening de binnenste posteriore
annulus fibrosus. De glucosevoorziening in dit deel van de wervel wordt het best
gestimuleerd in kyfosestand volgens Adams en Hutton (1984).
- Volgens Hedman en Fernie (1995) is er tijdens zitten met lumbale lordose een grotere
kruip van de wervelkolom dan tijdens zitten met kyfose (dit betekent, dat er een grotere
belasting is op de wervelkolom tijdens lordose). Misschien komt dit doordat tijdens
lordose een actieve stabilisatie van de wervelkolom plaatsvindt en tijdens kyfose niet. De
hogere spieractiviteit tijdens lordose kan kruip veroorzaken. (2)
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
12
Theoretische onderbouwing project rugschool
-
Tijdens het zitten met een lumbaalsteun worden mensen in een bepaalde houding
gedwongen en daarmee wordt een vrije keuze voor wat betreft de zithouding belemmert.
(11) Dit heeft een statische houding tot gevolg.
De ideale houding dan wel een sluitende theorie hieromtrent lijkt vooralsnog niet gevonden en
mogelijk bestaat deze ook niet. (10)
Uit bovenstaande onderzoeken kunnen wij concluderen dat het niet duidelijk is dat zitten met
een lumbaalsteun het ontstaan van chronische lage rugklachten tegengaat. Uit het onderzoek
van Williams kunnen wij concluderen dat mensen met chronische lage rugklachten wel baat
hebben bij een lumbaalsteun. Hierbij is een regelmatige wisseling van houding belangrijk.
Werkplekindeling
Zittend werken
De zitwerkplek bestaat altijd uit een werkstoel, een werkvlak en een machine of een opstelling
(bijvoorbeeld voor montage-, inpak- of computerwerk). Een zitwerkplek is vooral geschikt
voor werk waarbij men plaatsgebonden is en precies en geconcentreerd moet werken. (6)
Een voordeel van zitten bij het werken, is dat zitten meer stabiliteit geeft waardoor
nauwkeurige handelingen beter verricht kunnen worden.
Een nadeel is dat de mobiliteit afneemt. Doordat de mobiliteit afneemt, moeten instrumenten
en hulpmiddelen makkelijker bereikbaar zijn. Dit voorkomt dat er te vaak tussen een zittende
en staande werkhouding gewisseld moet worden. (5) Wanneer voor een zittende werkhouding
gekozen wordt, moet met een aantal factoren rekening gehouden worden. Zitten is een
constante afweging van verschillende belangen. Er moet een keuze gemaakt worden tussen
comfort en efficiëntie en tussen stabiliteit en variatie. Daarnaast moet men zich bewust zijn
van een aantal fysiek belastende houdingen.
Om ongunstige houdingen te voorkomen dient de keuze voor het type werkplek en de
inrichting van de werkplek zoveel mogelijk afgestemd te worden op de antropometrische
waarden. (6)
Bepalend voor een goede werkhouding in de praktijk is de juiste positionering van de
lichaamsondersteuningen, het werkvlak, de apparatuur en de hulpmiddelen, met inachtneming
van de benodigde bewegings- en werkruimte.
In het verticale vlak bepalen de onderlinge afstanden tussen voetensteunvlak, zittinghoogte,
armsteunvlakken en het werkvlak, de mogelijkheden om een goede lichaamshouding te
realiseren.
In het horizontale vlak is het met name van belang dat reiken voorkomen wordt. Veel reiken
resulteert in veel werken in een gedraaide of voorovergebogen houding. (6)
Voor de bepaling van de werkhoogte dient men van de volgende uitgangspunten uit te gaan;
- De werkhoogte bestaat uit de tafelhoogte vermeerderd met de hoogte van het te bewerken
object; de plaats waar de handen zich bevinden is hiervoor maatgevend.
- Bij nauwkeurig werken moeten details gezien kunnen worden. Afstand tussen de ogen en
het te bewerken object mag dan niet te groot zijn (ongeveer 30 cm.), een werkhoogte tot
ca 15 cm boven ellebooghoogte wordt dan aanbevolen.
- Bij bewerking of hantering van zware voorwerpen zal de werkhoogte tot 15 cm. lager
moeten zijn dan ellebooghoogte. (6)
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
13
Theoretische onderbouwing project rugschool
Aangezien er in principe niet een ideale werkhouding bestaat, is het wenselijk dat werknemers
op de werkplek van werkhouding kunnen wisselen. Hierdoor kan de druk op bepaalde punten
van het lichaam tijdelijk worden verlegd en kan andere musculatuur ingezet worden om de
werkhouding te handhaven. (6)
Aandacht is verder nodig voor voldoende been- en voetruimte op de werkplek. Deze ruimte
moet groot genoeg zijn zowel in de diepte onder het werkblad, als in de lengte en de breedte
om de benen en voeten in verschillende standen te plaatsen. De diepte onder het blad staat bij
voorkeur toe dat de benen gestrekt kunnen worden. (6)
Beeldschermwerk
Het werken met een beeldscherm betekent over het algemeen veel zitten in een statische,
inactieve houding waarvoor relatief veel cognitieve informatieverwerking en mentale
aandacht nodig is.
Van de fysiek werkgebonden risicofactoren voor beeldschermwerkers blijken vooral de
ergonomie van de werkplek en de inactieve, statische zithouding de grootste en bewezen
risicofactoren te zijn. (1)
Zittend aan bureau of tafel
Het tafelblad moet bij schrijven of lezen tenminste de helft zijn van de zithouding. Hiermee
wordt de afstand vanaf de grond tot de kruin bedoeld.
Het tafelblad voor kantoorgebruik moet hoog genoeg zijn om de onderarmen comfortabel te
steunen.
Als het moeite kost om de romp naar voren te brengen, moet men het hoofd voortdurend in
een sterke flexie houden om op het werkvlak te kijken. Het is dan beter om het werkvlak naar
de ogen toe te brengen, bijvoorbeeld door toepassing van een losse, schuine lessenaar op de
tafel. (3)
Voor een passend werkvlak wordt er een in hoogte verstelbaar werkvlak geadviseerd.
Wanneer dit niet beschikbaar is, zijn aanpassingen noodzakelijk door gebruik van een
voetenplank of het gebruik van verlengstukken voor de tafelpoten. (6)
Andere zitvoorzieningen
De vergroting van de hoek tussen rugleuning en zitting van de stoel vereist vaak een meer
geflecteerde nek om toch de taak goed uit te kunnen voeren. Dit zou kunnen leiden tot
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
14
Theoretische onderbouwing project rugschool
nekklachten. Een mogelijke oplossing hiervoor is, in plaats van de rugleuning de zitting te
kantelen. Zo wordt de lordose behouden en kan toch de nek rechtop gehouden worden. Een
nadeel van deze oplossing is dat de rugleuning zo geen deel van het gewicht meer over kan
nemen, waardoor de belasting op de lage rug hoger is in vergelijking tot de situatie waarin de
rugleuning gekanteld wordt. (2)
Zitten op een kruk
Een alternatief voor de traditionele werkstoel is de kruk. De hoogte van een kruk is
afhankelijk van de lengte van een persoon.
Krukken zijn geschikt voor werkplekken waarbij een hoge mate van mobiliteit vereist is (veel
opstaan), voor werkplekken waar weinig bovenbeen- en knieruimte onder het werkvlak of de
machine aanwezig is, bij sterk variërende werkhoogtes en voor werk waar de gebruikte
armkracht relatief gering is. Krukken uitgerust met zwenkwielen zijn zeer geschikt voor het
uitvoeren van werkzaamheden aan verschillende plaatsen van een werkvlak of verschillende
zijden van een werkobject. Krukken zijn niet geschikt voor langdurig zittend werken en voor
werkplekken waar pedalen bediend moeten worden.
De kniestoel
De kniestoel, ook wel balansstoel genoemd, is een zitmeubel met een ongeveer 20° naar voren
gekantelde zitting, meestal zonder rugleuning en armsteunen. De stoel is ontworpen met het
doel dat de hoek tussen romp en dijen groter is dan tijdens het zitten op een conventionele
stoel. De stoel heeft knie- of onderbeen steunen om het afglijden van de zitting te voorkomen.
Uit onderzoek van Davis (1982) en Drury en Francher (1985) blijkt, dat er minder discomfort
ervaren wordt in de rug bij gebruik van de kniestoel. Daarentegen wordt er meer pijn ervaren
in knieën en onderbenen.
De kniestoel kan niet lang achter elkaar gebruikt worden vanwege de verhoogde
kniebelasting, de te beperkte bewegingsvrijheid van de benen en het - meestal - ontbreken van
rugleuning en armsteunen. Het wordt aanbevolen af en toe gebruik te maken van deze
kniestoel. Hierdoor kan de werkhouding gevarieerd worden. (2)
Gaan zitten en opstaan
Gaan zitten en opstaan stellen andere eisen aan de stoel dan het zitten op zich.
Het lichaamszwaartepunt wordt eerst boven de voeten wordt gebracht. Door de romp snel
naar voren te bewegen is het niet op elk moment vereist dat het zwaartepunt boven het
steunvlak wordt gebracht. (11)
Het is van belang dat de voeten onder het zitvlak gebracht kunnen worden.
Wanneer iemand staat en we bezien de afstand tussen de in de pols gedorsaalflecteerde hand
en de bovenkant van de armleuning blijkt dat om in deze positie nog steun te kunnen nemen
de armleuning veel te laag is. De maximale positie waarin iemand nog net steun kan nemen
op de armleuning is een positie waarbij het zwaartepunt ver achter de knie projecteert. De M.
quadriceps moet dan ook in het laatste deel van het opstaan veel kracht leveren. (11)
Hieruit kunnen wij concluderen dat men de romp tijdens het opstaan en gaan zitten naar voren
moet brengen, ook wanneer er gebruik wordt gemaakt van een stoel met armleuningen.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
15
Theoretische onderbouwing project rugschool
Zitten in de auto
Instellen autostoel
(7)
De rugleuning zou op 105° ten opzichte van de zitting ingesteld moeten zijn, zodat het rijden
met gebogen armen mogelijk is. Achteroverleunen en sturen met gestrekte armen geeft
enorme spanning op de nek en de thoracale rug. (4)
Verantwoording
Door ons te verdiepen in het onderwerp ‘zitten’ hebben wij ondervonden dat er bij zitten een
aantal punten van belang zijn. Dit zijn de maten voor verschillende werkplekken, de interne
belasting van het lichaam bij het zitten en wat het belang is van bewegen bij het zitten.
Dit hebben wij verwerkt in de video en de werkmap
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
16
Theoretische onderbouwing project rugschool
3.2. Liggen
Er wordt door ergotherapeuten en fysiotherapeuten advies gegeven over lig-/ slaaphoudingen
en bedden. Deze adviezen zijn gebaseerd op eigen inzichten en ervaringen. Er is weinig tot
geen onderzoek gedaan naar lig-/ slaaphoudingen en bedden.
Wel is men het er over eens dat tijdens het slapen de natuurlijke welvingen van het menselijk
lichaam moeten worden ondersteund en dat tevens de natuurlijke krommingen gehandhaafd
moeten worden. (12)
Invloed van het slapen op lage rugpijn
Mensen slapen in allerlei houdingen en standen, ook met een gebogen rug. Elke langdurige
gebogen stand levert voor de rug een zekere risicofactor op, maar omdat de druk in de disci
intervertebralis bij liggen vrij gering is, is de slaap- en lighouding nauwelijks van belang bij
rugklachten. (13)
Wanneer men slaapt zal de druk in de disci intervertebralis dalen, waardoor deze de kans
krijgen om te rehydrateren, dit wil zeggen vocht heropnemen, zodat ze hun elasticiteit kunnen
bewaren. Ook is de druk op de facetgewrichten minder waardoor het kraakbeen van de
facetgewrichten zich kan voeden. (14)
Onderzoek toont aan dat we ’s morgens ongeveer 2 cm groter zijn dan ’s avonds. 60% van de
verandering onder invloed van de gedaalde spierspanning zou ontstaan ten gevolge van een
afvlakking van de thoracale kyfose. De resterende 40% volgt uit een gewijzigde lumbale
curvatuur als gevolg van een discogene rehydratatie. Een verandering van de thoracale
curvatuur heeft normalerwijze ook een terugslag op de cervicale en lumbale curvatuur.
Vermoedelijk is het de combinatie van afvlakking van curvatuur en de daarmee gepaard
gaande discogene rehydratatie die verantwoordelijk is voor de lengtetoename. (14)
Een lighouding zorgt voor minder spierarbeid. Hierdoor ontstaat er een zo groot mogelijke
spierontspanning. Hierdoor daalt de spieractiviteit en de activiteiten van bepaalde
hersenstructuren. Daardoor zal weefselbeschadiging en de daaraan gerelateerde pijn t.g.v.
overbelasting kunnen verminderen tijdens de nacht.
Verschillende lig- en slaaphoudingen
Een goede slaaphouding is belangrijk om ons lichaam fysiek en psychisch gunstig te
beïnvloeden.
Het is moeilijk om de ‘ideale slaaphouding’ te bespreken omdat we gedurende de slaap vaak
van houding veranderen en omdat een aantal persoonlijke lichaamsfactoren meespeelt. Het is
gebleken dat elke persoon zijn eigen voorkeur heeft voor een slaaphouding. Een aan te raden
slaaphouding om in te slapen is de foetushouding. Deze houding is volgens onderzoekers de
fysiologisch normale positie van de lumbosacrale wervelkolom. (14)
Gedurende de slaap treedt de slaapmotoriek in werking. Er wordt onbewust regelmatig van
houding veranderd. Onderzoeken hebben aangetoond dat een mens gedurende een achturige
slaap gemiddeld twintig tot veertig maal van houding wisselt. Dit gebeurt om schade te
voorkomen, omdat er in geen enkele houding een volledige spierrelaxatie is en omdat er
raakvlakken zijn tussen lichaam en slaapsysteem waar de druk hoger is dan de capillaire druk
en waardoor de voeding van de gebieden op langere termijn wordt bedreigd. (14)
Slapen in buikligging
Dit is een lighouding waarbij de lumbale lordose wordt vergroot waardoor de druk op de
facetgewrichten toeneemt. De lordosevorming wordt versterkt door de strekking van de benen
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
17
Theoretische onderbouwing project rugschool
en door de zwaartekracht. Wanneer de matras en de matrasdrager geen voldoende weerstand
bieden ontstaat er een lumbale hyperlordose. Ook wordt de druk op de buik en longen groter.
Hierdoor kunnen ademhalingsproblemen ontstaan.
Wanneer men op de buik ligt is het hoofd naar één kant geroteerd. Hierdoor ontstaat er in de
cervicale wervelkolom een maximale rotatie. Ter hoogte van de rotatie van het hoofd zullen
de facetgewrichten onder druk komen te staan. Aan de andere kant van de nek zal er rek
ontstaan op de banden van de cervicale wervels. Bij extreme rotatie in deze wervels zullen de
bloedvaten dichtgedrukt worden waardoor er hoofdpijn en duizeligheid kunnen ontstaan.
Het is dus belangrijk dat de buikligging wordt vermeden omdat cervicaal en lumbaal een
grote spanning op de zachte weefsels rond de facetgewrichten ontstaat, die aanleiding kunnen
geven tot ochtendstijfheid. Er kunnen eveneens gewrichts- en spierspanningen ontstaan. (14)
Wanneer men in buiklig wil slapen, kunnen een aantal wijzigingen in de slaaphouding de druk
op de nek en de rug enigszins verminderen.
• Slapen zonder hoofdkussen.
• Om nekrotatie te verminderen kan er een hoofdkussen geplaatst worden onder de
schouder en borstkas ter hoogte van de zijde waarnaar het hoofd is gedraaid.
• Om de lendenen uit te vlakken kan men een kussen plaatsen onder de lage buikstreek en
het bekken.
• Om de lumbale lordose af te vlakken kan de knie en heup van het been aan de zijde waar
het hoofd naar toe is gedraaid geplaatst worden. Wanneer de arm naar boven wordt
opgetrokken en het hoofdkussen wordt weggelaten zal de cervicale lordose worden
afgevlakt. Wanneer men nu zijdelings een kussen onder de buik toevoegt, lig je in een
stabielere houding. (14)
Slapen in zijligging
Wanneer men in zijligging ligt is het belangrijk dat de wervelkolom in een horizontale lijn
blijft. In zijligging is er geen belastende druk op bloedvaten of ingewanden.
Wanneer men op de zij slaapt is het belangrijk dat men een stabiele houding aanneemt.
De positie van de onderste en bovenste ledematen lijkt in grote mate bij te dragen aan het
ontspannen liggen op de zijde. T.o.v. de rugligging is de zijligging een labielere houding,
omdat het zwaartepunt hoger is en het steunvlak kleiner is. De armen en benen kunnen als
stabilisatoren optreden en het steunvlak vergroten. Het bekken en schoudergordel mogen
roteren rond de lengteas, maar beide wel in dezelfde richting en mate. Hierbij dienen torsies
vermeden te worden. (14)
Hieronder worden een aantal houdingen beschrijven die als zeer ontspannen en aangenaam
ervaren worden.
• Om te voorkomen dat het bovenliggende been neerwaarts komt te liggen tot op een punt
waarop een rotatie van het bekken zou ontstaan, kan men een kussen tussen de knieën
plaatsen zodat de druk van het bovenbeen op de lumbale wervelkolom vermindert. Dit
voorkomt ongewenste spanningen in de musculatuur van de bekkenregio.
• De foetushouding. In deze houding ontstaat een spierontspanning van de flexoren en de
extensoren van de heup. De beste spierontspanning ontstaat wanneer de benen worden
opgetrokken tot een hoek van 135° tussen het dijbeen en de romp met een kniehoek van
90°. Dit is een fysiologische normale positie voor de lumbosacrale wervelkolom. Het
hoger optrekken van de knieën naar de romp toe verkleint de lumbosacrale hoek en vlakt
de lumbale lordose af. Wanneer de benen gestrekt zouden zijn in zijligging dan ontstaat de
kans op hyperlordose.
• Ook kan er geslapen worden op één zijde waarbij het onderliggende been wordt
opgetrokken. Dit is een houding waarbij de belasting van de facetgewrichten gedurende de
nacht zal verminderen. (14)
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
18
Theoretische onderbouwing project rugschool
Slapen in rugligging
Tijdens het slapen op de rug is het gewicht over het grootst mogelijke oppervlak van het
lichaam verdeeld. Hierdoor zal de druk op de disci intervertebralis zeer klein zijn. Deze
houding geeft ook de grootste stabiliteit waardoor de musculatuur zich maximaal kan
ontspannen. De curvatuur van de lumbale wervelkolom in rugligging kan sterk variëren van
een lichte lordose tot een uitgesproken kyfose afhankelijk van de eigenschappen van het
slaapsysteem, de lichaamsbouw en de spiertonus van bepaalde spiergroepen.
In rugligging is het belangrijk dat het lichaam ondersteund wordt en dat de wervelkolom zijn
natuurlijke S-vorm behoudt.
Het is mogelijk dat in rugligging de ingewanden een druk uitoefenen op de onderliggende
bloedvaten en organen.
In deze lighouding is het belangrijk dat de nek en het hoofd ondersteund worden door een
hoofdkussen. We zullen hier later op terugkomen.
Men kan kussens plaatsen onder de knieholte waardoor de rug meer wordt afgevlakt. In
rugligging mag men de handen niet omhoog brengen en niet achter het hoofd vouwen. Dit
veroorzaakt een lumbale hyperlordose en kan aanleiding geven tot schouderklachten. (14)
Psoashouding
Dit is een lighouding waarbij de druk op de discus intervertebralis en de facetgewrichten in de
rug het geringste is. In deze houding wordt het bekken gekanteld en ontspant de M. iliopsoas
waardoor de lumbale lordose wordt afgevlakt en de discogene belasting vermindert. De
vergroting van de discusruimte veroorzaakt een drukverlaging in de discus intervertebralis.
De facetgewrichten worden eveneens ontlast. Ook zijn een aantal musculatuur ontspannen
door de knie- en heupbuiging en er wordt een draaiing in de wervelkolom voorkomen. Voor
het beste resultaat moet deze houding minimaal 15 minuten volgehouden worden. (14)
Basis bedeigenschappen
Er zijn een aantal eigenschappen van een bed die van invloed zijn op het slapen. Dit zijn o.a.:
• Conformiteit
Dit is een bedeigenschap die aangeeft hoe gelijkmatig het slaapsysteem zich aanpast aan
de lichaamsvormen, rekening houdend met het gewicht en lichaamsmaten, met als doel
een adequate wervelkolomondersteuning. (14)
De conformiteit bepaald voor een groot gedeelte de stand van de wervelkolom tijdens het
slapen. Wanneer een bed een hoge conformiteit heeft, zal de natuurlijke vorm van de
wervelkolom aanwezig blijven. De conformiteit zorgt niet alleen voor de goede
ondersteuning aan de lichaamsomlijning, maar zorgt ook voor een zekere
vormbestendigheid. (14)
Wanneer een bed een slechte conformiteit heeft, dan geeft het de taille te weinig steun
waardoor er in de wervelkolom een gedwongen verkromming ontstaat. Hierdoor ligt men
niet meer ontspannen. Wanneer dit langdurig gebeurt, leidt dit tot het samendrukken van
de facetgewrichtjes aan de concave zijde van de kromming. Dit kan leiden tot rugklachten.
•
Ligcomfort
Het ligcomfort wordt niet alleen bepaald door de conformiteit maar ook door andere
bedeigenschappen zoals hardheid, ventilatie en warmte-isolatie. Deze zullen we hieronder
toelichten.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
19
Theoretische onderbouwing project rugschool
Hardheid
Dit is een bedeigenschap die vooral bepaald wordt door de matras. De hardheid van een
matras geeft ons een idee van hoe diep we bij een bepaalde belasting (kracht, druk) in het
matras ‘wegzakken’. (14)
Warmte-isolatie
Wanneer tijdens de slaap de warmte-isolatie te laag is, zal je lichaam afkoelen en kan er
spierstijfheid en slaapstoornissen ontstaan. Wanneer de warmte-isolatie te hoog is, zal dit
leiden tot een transpiratietoename en slaapstoornissen. Een ongunstige warmteregulatie
heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van de slaap.
Mensen met chronische rugklachten ervaren warmte vaak als prettig. Het heeft een gunstig
effect op de klachten en deze zullen grotendeels verdwijnen.
Vochtabsorptie en –doorlating
Vochtabsorptie geeft aan hoe snel en efficiënt het ’s nachts uitgewassemde vocht wordt
opgenomen. De vochtdoorlating geeft aan hoe gemakkelijk het slaapsysteem dit vocht
doorlaat en afvoert. (14)
Wordt hier niet aan voldaan, dan zal er een klam gevoel ontstaan en kan het vocht gaan
broeien.
Een bed dient 20 à 30 centimeter groter te zijn dan de lichaamslengte. Op die manier zorgt
men ervoor dat er voldoende ruimte is om gestrekt in bed te kunnen liggen. Een bed moet zo
breed zijn dat een persoon met gebogen knieën in zijligging kan liggen. Dit kan oplopen tot
100 cm. De minimumbreedte is 90 cm.
De hoogte van een bed moet minimaal 45 cm zijn van de matrasrand tot de vloer. Een laag
bed betekent een telkens terugkerende overbelasting voor de rug wanneer men het bed moet
opmaken.
Het opstaan vanuit een laag bed zal de druk op de disci intervertebralis verhogen. Wanneer
een bed de hoogte heeft van 55 à 60 cm dan is het eenvoudiger om uit bed te komen.
Verstelbare slaapsystemen
Er zijn verstelbare bedbodems op de markt met één of meer scharnierpunten. Hierdoor kan het
rugdeel, hoofd en/of voeteneinde versteld worden. Verstelbare mogelijkheden verhogen de
functionaliteit van het bed en zijn vanuit medisch standpunt zeer relevant.
Er zijn technisch gezien drie manieren om de matrasdrager te verstellen:
• Manueel-mechanisch, dit gebeurt d.m.v. scharniersystemen.
• Manueel, dit gebeurt d.m.v. een gasveersysteem.
• Elektrisch, dit gebeurt d.m.v. motoren.
Soorten bedden en matrassen
Een bed bestaat uit drie belangrijke onderdelen namelijk:
• Het ledikant
Een ledikant moet stevig zijn maar heeft geen invloed op het slaapcomfort van het bed. De
keuze van een ledikant is afhankelijk van het esthetische gevoel.
• Bedbodems of matrasdragers
Er zijn in hoofdzaak vier verschillende soorten bedbodems namelijk:
- Boardbodems. Deze bedbodems zijn heel hard en de conformiteit en vochtdoorlating
zijn slecht. Deze bodem geeft dan ook een slechte wervelkolomondersteuning.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
20
Theoretische onderbouwing project rugschool
-
•
Spiraalbodems. De in de breedte gespannen spiraalbodems hebben een hogere
conformiteit dan de in lengte gespannen spiraalbodems. Dit is beter tegen het
doorzakken. De spiraalbodem heeft een matige conformiteit en een zeer goede
vochtdoorlating.
- Boxsprings. Dit is een verend ondermatras. Boxsprings zijn zachter dan andere
matrasdragers.
- Lattenbodems. Hierin zitten latten die kunnen veren en soms kunnen kantelen.
Hierdoor kunnen ze beter aansluiten op de lichaamsvorm.
Matrassen
Een matras bestaat uit een kern en heeft eventueel één of meer afdeklagen. Dit wordt bij
elkaar gehouden door een hoes, de tijk. De afdeklagen bestaan vaak uit wol katoen of
zijde.
Om een matras goed te onderhouden moet men hem regelmatig luchten en de matras moet
men hem af en toe draaien in zowel de lengte- als breedterichting. Dit is belangrijk omdat we
altijd op dezelfde plek de hoogste druk geven.
Een matras moet aan de volgende zaken voldoen:
• Densiteit
Onder densiteit wordt de dichtheid verstaan. De duurzaamheid is direct afhankelijk van de
dichtheid. Hoe zwaarder, hoe beter de kwaliteit van de matras. Dit heeft voor patiënten
met aspecifieke lage rugklachten tot gevolg dat een matras met een grote densiteit zwaar
is waardoor de matras moeilijk om te draaien is. Dit is belastend voor de rug.
• Hardheid
De hardheid houdt de weerstand tegen indrukking in.
• Elasticiteit
Elasticiteit duidt het energieverlies aan tussen het belasten en ontlasten van een matras.
• Luchtdoorlaatbaarheid
Dit geeft aan hoe gemakkelijk lucht door de matras circuleert. (14)
Uit verschillende metingen is naar voren gekomen dat ‘zachte’ matrassen met een aangepaste
densiteit en goede elasticiteit een hoger slaapcomfort bieden en ook een verhoogde
conformiteit. (14)
De comfortlagen
Deze vormen de buitenbekleding van de matras. De materialen die ons bedekken en omringen
moeten functioneren als een verlengstuk van de huid. Ze moeten dus isoleren, ventileren en
beschermen. Verder hebben ze invloed op de drukverdeling van de huid. (14)
De combinatie matrasdrager en matras als slaapsysteem
De matras en de bedbodem vormen tezamen een functionele eenheid. Volgens Rompe (1983)
moeten zij goed op elkaar afgestemd worden en beide aansluiten op de wensen van de slaper.
De natuurlijke S-vorm van de wervelkolom wordt vaak als criterium gebruikt. Ook spelen er
andere aspecten een rol zoals de verschillende bedeigenschappen, de mogelijkheden om snel
van houding te veranderen en het nastreven van een goede bloedcirculatie. (14)
Uit onderzoek blijkt dat er niets zinnigs gezegd kan worden over de juiste lighouding en over
het beste bed om rugklachten te voorkomen. (13)
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
21
Theoretische onderbouwing project rugschool
Onderzoekers stelden vast dat het slapen op een goed slaapsysteem een bijdrage levert tot een
optimale rehydratatie van de disci intervertebralis en een vermindering van radixirritaties.
Ook is uit een Nederlandse enquête gebleken dat er een relatie bestaat tussen het bed en het
optreden en verminderen van rugklachten. (14)
Er is min of meer eensgezindheid als het gaat om de keuze van het type matras en bedbodem.
Literatuuronderzoek toonde aan dat het binnenveringsmatras in combinatie met de
boxspringbodem de grootste voorkeur geniet bij de fabrikant en therapeut. Deze uitspraken
zijn echter niet getoetst. (12)
Hieruit kan geconcludeerd worden dat een goed slaapsysteem persoongebonden is. Er valt
geen algemeen goed slaapsysteem te adviseren. Het is belangrijk dat een persoon een goed
slaapsysteem heeft passend bij de antropometrische waarden. Hierbij is de persoonlijke
voorkeur ook belangrijk.
Het waterbed
Dit is het nieuwste slaapsysteem en is in wezen een ‘mengvorm’ van een bedbodem en een
matras. Waterbedden worden vaak geassocieerd met prettig slapen. Dit heeft echter te maken
met een persoonlijke voorkeur. Men betwijfelt of het slapen op een waterbed gezond en
preventief kan zijn voor rugklachten. (14)
Wanneer men op een waterbed slaapt, geeft het waterbed een zodanige drukverdeling dat het
zwaarste punt van het lichaam dieper zal inzakken dan op een normaal matras. Hierdoor zal er
een ongunstige hoekverhouding ontstaan ter hoogte van het bekken en de heupen. Dit zal
aanleiding geven tot een slechte ondersteuning van de lumbale wervelkolom. Ook het
contactoppervlak is bij een waterbed groter, wat de slaapbewegingen bemoeilijkt. Het
verliggen of het in en uit bed stappen kan problemen geven omdat er geen stabiel afzetpunt
aanwezig is. Het draaien wordt moeilijker en hierdoor zal er meer spierarbeid geleverd
moeten worden en dit is een extra belasting voor de wervelkolom. Deze belasting kan de
aanwezige rugklachten verergeren.
Uit studies blijkt dat hoogconformerende slaapsystemen voor mensen met rugklachten, beter
geschikt zijn dan de ‘zachtere’ systemen zoals bijvoorbeeld het waterbed. (14)
Samenstellen van een slaapsysteem
Het is mogelijk om met chronische rugklachten prettig te liggen. Sommige rugpatiënten
merken dat hun klachten verbeteren wanneer ze een periode geslapen hebben op een harder
slaapsysteem dan dat zij gewend waren. (14)
Volgens Wolffers (1987) is het belangrijk dat men in de eerste plaats goed slaapt. Op de
tweede plaats let men op wat goed voor de rug is.
Het slaapcomfort is afhankelijk van een goede combinatie van matrasdrager met matras. De
kwaliteiten van een goed matras gaan verloren indien de matrasdrager niet is aangepast.
Anderzijds is het ook zo dat een goede matrasdrager de levensduur van de matras zal
verlengen en in combinatie met deze laatste, borg staat voor het slaapcomfort. De bodem
moet verder de kwaliteiten van de matras optimaal tot haar recht laten komen. De matras moet
daarentegen ook de kwaliteiten van de bodem optimaal benutten. (14)
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
22
Theoretische onderbouwing project rugschool
Invloed van te zacht en te hard slapen op het lichaam
Wanneer je op een te hard of te zacht bed slaapt, is dit van invloed op je lichaam. De
natuurlijke S-vorm van de wervelkolom zal veranderen.
Invloed van te zacht slapen op het lichaam
Wanneer de matrasdrager te zacht is, dan zal de matras te veel doorveren waardoor er een
vergrote kromming ontstaat in de wervelkolom. Dit moet voorkomen worden, omdat de
wervelkolom niet voldoende ondersteund wordt en dit rugklachten kan veroorzaken.
Wanneer een slaapsysteem te zacht is en er kuilvorming optreedt, zal er geen stabiele
lichaamshouding worden gewaarborgd. Het zal het lichaam teveel omsluiten en hierdoor
wordt de bewegingsvrijheid en vochtafvoer beperkt. Er moet dan voortdurend spierarbeid
verrichten om de slaaphouding op een adequate manier te stabiliseren. (14)
Op een waterbed zal het bekken in rugligging meestal achterwaarts kantelen. Dit wordt mede
in de hand gewerkt door de buiging in het articulatio coxae, aangezien de benen omhoog
komen te liggen. Deze heupbuiging geeft bovendien een verminderde trekspanning van de M.
iliopsoas, waardoor de lumbale lordose uitvlakt. In zijligging zakt het bekken te diep, omdat
dit het zwaarste punt is van het lichaam. In buikligging vindt extensie van de rug plaats. Op
een waterbed zal de wervelkolom dus foutief worden ondersteund. (14)
In rugligging kunnen de facetgewrichten aan de ventrale zijde van de wervelkolomkromming
worden gecompresseerd en aan de dorsale zijde zullen de zachte weefselstructuren onder
trekspanning komen. Het compresseren van de facetgewrichten kan aanleiding geven tot
compressie van de kapsels en de ligamenten waardoor drukpijn kan ontstaan. (14)
Invloed van te hard slapen op het lichaam
Wanneer een matras te hard is, dan is er onvoldoende elasticiteit. De schouders en het bekken
zullen hierbij ondersteund worden, maar de lumbale wervelkolom buigt door en de
wervelkolom krijgt een onnatuurlijke vorm. Onder invloed van de zwaartekracht en van de
gedaalde nachtelijke spierspanning, zullen de lumbale wervels ter hoogte van de taille
doorbuigen.
Wanneer een matras te hard is, kan men te gemakkelijk bewegen, omdat de matras het
lichaam onvoldoende omringt. Doordat de druk hoger is op bepaalde plaatsen kunnen er
pijnklachten ontstaan. Hierdoor zal vaker van slaaphouding veranderd worden waardoor er
een motorische onrust zal ontstaan gedurende de nacht.
Bij te hard slapen in rugligging zal door de gedaalde spierspanning het bekken achterwaarts
kantelen en hierdoor zal de wervelkolom niet goed ondersteund worden.
Er zal druk op een aantal lichaamspunten geconcentreerd zijn zoals bijvoorbeeld het
achterhoofd, schouders, heupen enz.
Slechte ondersteuning van de wervelkolom gedurende de slaap zal aanleiding geven tot een te
sterke belasting van de weke delen rondom de wervelsegmenten. Zowel bij het te hard als te
zacht slapen zal er in de wervelkolom in rugligging een flexie optreden en in buikligging een
extensie. (14)
De cervicale wervelkolom en het hoofdkussen
Door het relatief grote gewicht van het hoofd, ontstaat er een grote druk op de cervicale disci
intervertebralis, die voor het grootste gedeelte worden opgevangen door de musculatuur.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
23
Theoretische onderbouwing project rugschool
Het hoofd en de cervicale wervelkolom moeten tijdens de slaap goed ondersteund worden.
Wanneer dit niet gebeurt kunnen er cervicale pijnklachten ontstaan. Duitse onderzoekers
geven aan dat een ongeschikte ondersteuning van de nek en het hoofd aanleiding kan geven
tot spierspanningen, stijfheidsgevoel, slaapstoornissen. Ook kunnen er neurale en vasculaire
structuren op bepaalde plaatsen worden samengedrukt. Door langdurige cervicale extensie in
combinatie met een rotatie kunnen bepaalde radicis van nervi onder spanning komen, terwijl
er bij flexie een tractie ontstaat, met als gevolg een plaatselijke ischaemie. (14)
Deze klachten kunnen ontstaan wanneer de hardheid en conformiteit van het slaapoppervlak
niet zijn aangepast aan de lichaamshouding en/of –bouw. Ook kan tijdens de slaap belastende
nekhoudingen aangenomen worden of het hoofd wordt in de verkeerde positie geplaatst.
Door langdurige cervicale extensie in combinatie met een rotatie kunnen radicis van nervi
onder spanning komen, terwijl er bij flexie een tractie ontstaat, met als gevolg het ontstaan
van plaatselijke ischaemie. (14) Het is belangrijk dat wanneer een hoofdkussen wordt
aangeschaft er rekening wordt gehouden met een gewenningsperiode die kan oplopen tot
enkele weken.
Het hoofdkussen
Een hoofdkussen moet aan een aantal eigenschappen voldoen:
- Het moet zorgen voor een zachte, continue ondersteuning van de nek en het hoofd. In
zijligging moet er een rechte lijn ontstaan tussen de nekwervels en de wervelkolom. Op
deze manier zijn de nek en het hoofd goed ondersteund.
- De hals moet zo min mogelijk belast worden en moet ontspannen liggen.
- Het hoofdkussen moet hoogconformerend zijn en de natuurlijke lichaamsholte tussen de
schoudergordel en het hoofd moet opgevuld worden. Deze houding kan een bijdrage
leveren tot het verzachten van facettaire pijnen.
De keuze voor een hoofdkussen wordt door verschillende factoren bepaald zoals: individuele
slaapgewoonten, specifieke lichaamsbouw, gewicht, hardheid van matras enz.
De hoogte en de stevigheid van een kussen is afhankelijk van de schouderbreedte, hoofdvorm,
nekwervels, ligging en verloop van de hals en nekwervels enz. De hoogte moet een
compromis zijn tussen het hoogteverschil tussen de rug en hals en de schoudertop en oor.
Er zijn verschillende kussens op de markt namelijk:
• De dons- en verenkussens zijn eenvoudig op te schudden, zodat ze makkelijk aan de
lichaamsbouw en de wensen van een persoon aangepast kunnen worden. Deze kussens
kun je modelleren tot een vlinderkussen. Dit kan een rotatie en een laterale afbuiging van
het hoofd voorkomen.
• De latexkussens hebben een goede conformiteit en goede warmte-isolatie.
• Het rolkussen kan gebruikt worden om de ruimte tussen de nek en kussen volledig op te
vullen. Er zijn ook kussens waarin de nekrol is ingebouwd in het hoofdkussen.
• De orthopedische hoofdkussens zijn zodanig gevormd dat ze de nek, de in een bepaalde
graad uitgevlakte lordose en het hoofd ter hoogte van het occiput goed ondersteunen. Op
deze wijze wordt een lichte nekflexie behouden en ontstaat er een lichte tractie op de
nek.(14)
Bedrust en lage rugklachten
Uit onderzoek (Krag & Cohen 1990) blijkt dat reeds gedurende het eerste uur van een
bedrustperiode van ongeveer vier uur de discogene rehydratatie zich voor ongeveer 50%
herstelt. Vanuit therapeutisch oogpunt is het dan ook belangrijk dat mensen met chronische
lage rugklachten op gepaste tijdstippen verantwoorde lighoudingen kunnen aannemen.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
24
Theoretische onderbouwing project rugschool
Patiënten met rugklachten t.g.v. dagelijkse activiteiten wordt aangeraden om elke dag
eenmaal 20 minuten te rusten. Met voorkeur in de namiddag. Bij ernstige rugklachten kan
men verschillende malen per dag rusten. (14)
Bedrust en de daarmee gepaard gaande relatieve immobilisatie verminderen ook de druk- en
trekkrachten op de ligamenten en musculatuur die om de wervelkolom liggen. Verschillende
metingen (Nachemson 1983) hebben aangetoond dat de laagste druk in de disci
intervertebralis en de laagste spieractiviteit werden geregistreerd in liggende houdingen. In
een lighouding wordt ons gewicht namelijk over een veel groter oppervlak verdeeld, zodat
piekbelastingen op oppervlakkige bloedvaten, musculatuur, fascia, gewrichten en botten
vermeden kunnen worden. (14)
Er zijn 5 Randomized Clinical Trial’s uitgevoerd, waarvan 2 van goede kwaliteit, waarin
bedrust werd vergeleken met andere behandelingen. Er werd óf geen verschil gevonden óf
bedrust resulteerde in slechtere uitkomsten wat betreft pijn, functionele status, herstel en
ziekteverzuim. Bedrust bleek niet effectiever of minder effectief te zijn dan geen behandeling
of een ‘placebobehandeling’. Zeven dagen bedrust bleek niet beter dan 2-4 dagen bedrust.
(15) Hieruit kan geconcludeerd worden dat teveel bedrust negatieve gevolgen heeft voor de
pijn, spierkracht, doorbloeding enz.
Uit onderzoek is naar voren gekomen dat er niet alleen geslapen wordt in bed, maar ook dat er
geluierd wordt (t.v. kijken) en wordt gelezen. (14)
Verantwoording
Door ons te verdiepen in het onderwerp ‘liggen’ hebben wij ondervonden dat liggen een
belangrijke factor is bij lage rugklachten. Tijdens het liggen gedurende de nacht neemt de
disci intervertebralis het verloren vocht weer op zodat de elasticiteit toeneemt. Verder is
gebleken dat liggen overdag geen meerwaarde heeft voor het verminderen van lage
rugklachten.
De lighouding tijdens de nachtrust is van groot belang voor het ontstaan van rugklachten.
Deze punten laten wij onder andere in de video en de werkmap naar voren komen.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
25
Theoretische onderbouwing project rugschool
2.3. Sport
Door ergotherapeuten en fysiotherapeuten wordt er voorlichting gegeven over het belang van
bewegen bij patiënten met aspecifieke lage rugklachten. Er is veel onderzoek gedaan naar het
belang van bewegen. We hebben zoveel mogelijk gebruik gemaakt van onderbouwde
literatuur. De bevindingen hiervan worden in het onderstaande stuk beschreven.
Angst voor bewegen bij chronische lage rugklachten
Bij patiënten met chronische lage rugklachten staan de beperkingen in activiteiten en
participatie vaak niet in relatie tot de weefselschade. Zij hebben een irrationele vrees dat de
motorische activiteiten en bewegingen pijn opleveren of blessures veroorzaken. Er zijn twee
mogelijke reacties die kunnen optreden bij het beschrijven van pijn. Deze reacties zijn in feite
de twee uitersten van een groot scala aan reactiemogelijkheden. Aan de ene kant de patiënten
die activiteiten sterk vermijden, de vermijders. En aan de andere kant de patiënten die
ondanks de pijn doorgaan met activiteiten, de confronteerders.
Op basis van onderzoeksgegevens kunnen Crombez en anderen (1990) van testgegevens hun
onderzoeksgroep verdelen in de vermijders en de confronteerders. De beide groepen
verschilden niet in de ervaren pijnintensiteit, het aantal ondergane chirurgische ingrepen voor
de pijn en het gebruik van pijnstillers. De vermijders bleken significant meer vrees voor pijn
en vrees voor letsel te rapporteren dan de confronteerders. (16)
Crombez e.a. (1995) hebben een groep patiënten met chronische lage rugklachten een
vragenlijst voorgelegd met twaalf vragen voor elk van elf rugbelastende bewegingen. In dit
onderzoek bleek dat de vermijders meer aandacht voor sensaties in de rug, vrees voor pijn en
vrees voor letsel te rapporteren dan de confronteerders. Geconcludeerd kan worden dat de
pijngerelateerde vrees en aandacht voor lichaamssensaties een belangrijk kenmerk is van
rugpijn patiënten die geneigd zijn om activiteiten te vermijden. (17)
In twee studies gebruikten Vlaeyen en anderen (1995) een door Kort, Miller en Todd (1990)
ontworpen kinesiofobie-vragenlijst. Hieruit kwam naar voren dat de vrees voor
beweging/letsel niet zozeer met pijncoping of pijnintensiteit te maken heeft, maar vooral met
catastroferend denken en depressiviteit. (16)
Wanneer een patiënt de confrontatie met zijn verwachtingen constant kan blijven toetsen aan
de werkelijkheid zal voorkomen worden dat er conditieverlies optreedt. Ook houdt de patiënt
een reëler beeld van zijn pijnklachten, die in de tijd door herstelprocessen minder zullen
worden.
Wanneer een patiënt gaat vermijden zal deze toetsing niet meer plaatsvinden en kan er
onzekerheid en angst voor pijn juist toenemen. Dit kan zo erg worden dat men spreekt van
kinesiofobie of bewegingsvrees. De patiënt heeft een irreële vrees voor activiteiten die pijn
kunnen opleveren uit een gevoel van kwetsbaarheid voor letsel of herletsel. Bij
bewegingsvrees is de vrees voor activiteiten gegeneraliseerd naar verscheidene, aanvankelijk
niet-pijnlijke activiteiten. Deze vrees heeft veel invloed op het functioneren in het dagelijks
leven. De patiënt is zich niet bewust van het irreële karakter van de vrees. De basis van deze
vrees ligt in de cognities en de attributies die de patiënt heeft ontwikkeld. Een zeer belangrijke
cognitie is het catastroferen. Catastroferen is de neiging van een persoon om steeds de
negatieve kant van iets in te zien en deze ook als negatief te beoordelen.
Volgens Heynemann e.a. (1990) is uit een aantal experimentele studies gebleken dat een
catastroferende denkstijl gepaard gaat met hogere pijn-intensiteit. Een verklaring hiervoor zou
kunnen zijn dat de patiënten die catastroferen niet alleen pijn, maar ook andere
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
26
Theoretische onderbouwing project rugschool
lichaamssensaties die met bewegen gepaard gaan, sneller opmerken en vervolgens
gemakkelijk interpreteren als ‘gevaarlijk’ of als ‘een signaal voor letsel’. (17)
Ook is er een groep patiënten met chronische lage rugklachten waarbij het activiteitenpatroon
gekenmerkt wordt door een ‘zaagtandprofiel’. Het betreft een frequente afwisseling tussen
over- en inactiviteit, waarbij op slechte dagen weinig of niets wordt ondernomen en op goede
dagen de achterstand wordt ingehaald door overactiviteit. Omdat activiteit op deze wijze
systematisch bestraft wordt, levert dit ‘zaagtandprofiel’ op lange termijn een geleidelijke
afname van het activiteitenniveau op. (17)
Volgens Vlaeyen (1991) blijken fobische klachten meer voor te komen bij mensen met
chronische rugklachten dan over het algemeen wordt aangenomen.
Behalve op pijn kan de vrees ook betrekking hebben op lichamelijke activiteiten die mogelijk
pijn kunnen uitlokken. De vrees wordt dan gegeneraliseerd naar situaties die geassocieerd zijn
met pijn. (17)
In een aantal recente experimenten is pijn-gerelateerde vrees onderwerp van studie geweest
bij patiënten met chronische lage rugklachten. De resultaten van deze onderzoeken zijn als
volgt samen te vatten:
• Pijngerelateerde vrees is sterk geassocieerd met catastroferen.
• Pijngerelateerde vrees is een goede voorspeller van de zelf-gerapporteerde mate van
beperkingen in het dagelijkse leven, beter dan pijnintensiteit, biomedische bevindingen of
algemene stemmingsmaten. Het is theoretisch mogelijk dat de vrees niet de oorzaak, maar
het gevolg is van de beperkingen.
• Er zijn aanwijzingen dat bij rugpijn patiënten die beweging of letsel vrezen, spiertonus
een rol speelt in de instandhouding van de pijnklachten.
• Pijngerelateerde vrees lijkt samen te hangen met een verhoogde aandacht voor
lichaamsignalen. (17).
Gevolgen van vermijdingsgedrag bij chronische lage rugklachten
Als de patiënt in een negatieve spiraal terechtkomt zullen bewegen en activiteiten, naar
verwachting pijnklachten opleveren. Hierdoor zal er vermijdingsgedrag optreden.
Patiënten vermijden bewegingen, omdat in eerste instantie pijnvermeerdering plaats zal
vinden. Dit is een sterke bekrachtiger voor het gedrag van de patiënt. Hij leert dat vermijden
van bepaalde bewegingen en houdingen minder pijn oplevert. Dit vermijden zal leiden tot
conditieverlies en dit zal leiden tot een verdere verslechtering van het alledaagse functioneren.
Bewegingsarmoede bevordert de ontwikkeling van een progressief proces waarbij
geatrofieerde musculatuur gemakkelijker geïrriteerd raken en hierdoor pijn veroorzaken. Dit
proces is het deconditioneringsproces. Deze introceptieve prikkels kunnen worden
geïnterpreteerd als ‘nieuwe weefselschade’ met als gevolg nog meer vermijding van
activiteiten. Langdurige vermijding heeft ook negatieve psychologische consequenties zoals
depressiviteit. (16)
Volgens Mayer (1991) geldt voor de lage rug dat het herstelproces van weefsel relatief trager
zal verlopen in vergelijking tot andere gedeelten van het lichaam. Dit vanwege het feit dat de
krachten die op het weefsel inwerken behoorlijk groot zijn en er weinig andere structuren zijn
die, ter bescherming van het geleadeerde gebied, krachten kunnen overnemen. Naar
aanleiding van letsel in de rug zal er meestal bescherming hiervoor optreden. Ter compensatie
zullen vreemde houdingen worden aangenomen om zo het beschadigde weefsel enigszins te
ontzien. Verder leidt elke vorm van beweging meestal tot toename van de symptomen met als
gevolg een toename van pijn. Dit zal inactiviteit als vermijdingsgedrag nog meer
bekrachtigen. (18)
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
27
Theoretische onderbouwing project rugschool
Volgens Mayer & Gatchel (1988) zal deze inactiviteit leiden tot: een vertraagde aanmaak van
collageen weefsel, spieratrofie, fibrosering, tekorten aan watergehalte in het kraakbeen,
ligamentaire atrofie en tot verlies van calcium in het bot. Ten gevolge hiervan zullen
spierkracht, spiertonus en algemene mobiliteit en cardiovasculaire conditie afnemen, wat weer
zal leiden tot afname van neuromusculaire functies, zoals verminderde propriocepsis en
coördinatie. (18)
Hierdoor kan men in een vicieuze cirkel terechtkomen van herhaald optreden van letsel ten
gevolge van verminderde fysieke capaciteit en gestoorde feedback systemen. Dit
deconditioneringsproces zal, in combinatie met factoren die eveneens een barrière kunnen
vormen voor functioneel herstel, zoals angst voor herstel, psychologische distress en
verkeerde adviezen verkregen vanuit de omgeving, een neergaande spiraal creëren. Het
deconditioneringsproces is de fysieke component, volgens Mayer en Gatchel (1988), welke
verantwoordelijk is voor het instandhouden van het dysfunctioneren dat de meeste patiënten
met chronische aspecifieke lage rugpijn vertonen. Mede door het aanhoudend dysfunctioneren
van de patiënt ontwikkelt zich eveneens een mentale deconditionering. (18)
Wat is de invloed van sport op het deconditioneringsproces?
Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het effect van sport op aspecifieke chronische lage
rugklachten. Er is een onderzoek geweest van Silman en Hochberg in 1993 waaruit bleek dat
lichamelijke activiteit de kans op het ontstaan van rugklachten kan verkleinen. Er is echter
nog onvoldoende onderzoek gedaan om deze effecten nader te onderbouwen. (19)
Er zijn vrijwel geen gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd naar de effecten van
lichamelijke activiteit in de vrije tijd bij patiënten met chronische lage rugklachten. De meeste
onderzoeken zijn gericht op de effectiviteit van oefentherapie bij chronische lage
rugklachten. (19)
“Functional restoration” is een benadering waarbij, ten gevolge van de reflexmatige
immobilisatie tijdens letsel, verlies ontstaat van fysieke capaciteit. Deze benadering werd voor
het eerst geïntroduceerd door Mayer en Gatchel in 1988. De benadering was een reactie op de
vraag naar een effectieve therapie voor patiënten met chronische lage rugklachten. Aan de
basis van deze benadering staat de sportmedische aanpak, welke met betrekking tot het
functioneel herstel van andere gewrichten zijn waarde al bewezen had. Centraal bij deze
therapie staat ook, op basis van de sportmedische principes, het herstel van dit fysieke
functieverlies en niet de directe vermindering van de pijn. Daarnaast zal ook een
psychosociale benadering voor de psychosociale problemen vereist zijn. (20)
De sportmedische principes om letsels te behandelen zijn gebaseerd op kennis die men heeft
van weefselherstel en zij worden al jaren toegepast bij revalidatie van extremiteiten.
Functioneel herstel kan pas bereikt worden wanneer aan bepaalde voorwaarden wordt
voldaan. Deze voorwaarden zijn: volledige mobiliteit van een gewricht, ook wel “range of
motion” (ROM) genoemd, voldoende spierkracht en spiercoördinatie, een goede lokale en
algemene (spier) conditie. Wanneer een van deze grootheden niet optimaal is hersteld, zal dit
functioneel herstel in de weg staan. Bij de sportmedische benadering staat het herstel van
mobiliteit, kracht, coördinatie en conditie centraal. Volgens Mayer en Gatchel (1988) blijken
deze grootheden echter nauwelijks bij rugklachten onderzocht te worden. Bij de “functional
restoration” benadering vormen deze sportmedische principes echter uitgangspunt om
chronische lage rugklachten te behandelen.
Om het deconditioneringsproces tegen te gaan zal men de patiënten opnieuw moeten
activeren. De fysieke aanpak bestaat uit het verbeteren van mobiliteit, kracht, coördinatie en
uithoudingsvermogen van de musculatuur en het vergroten van de cardiovasculaire conditie.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
28
Theoretische onderbouwing project rugschool
Uiteindelijk zal men bewegingen gaan trainen die voor de persoon van belang zijn in zijn
dagelijkse bezigheden. Daarbij gaat het vooral om het trainen van die functionele eenheden
welke gedeconditioneerd zijn. Aangetoond is dat een activiteit positieve effecten heeft op het
functioneren van discus, musculatuur, gewrichten en ligamenten. (18)
Wanneer men beweegt of aan sport doet zal de bloedsomloop verbeteren en behouden blijven.
Hierdoor zal de doorbloeding in de weefsels verbeteren. Dit zal dus ook verbeteren in de
beschadigde weefsels van de lage rug. Wanneer men beweegt zal er vermeerdering
plaatsvinden van mitochondriën, aërobe enzymen en myoglobinegehalte. Dit is ook weer van
invloed op het herstel van beschadigd weefsel in de lage rug. Tevens wordt door bewegen de
belastbaarheid vergroot, want de spierkracht wordt verbeterd en het weefsel wordt sterker.
Tevens zal men de mentale deconditionering moeten verhelpen, omdat deze een barrière kan
vormen voor volledig herstel. Verder is het van belang dat er een continueringsprogramma,
bestaande uit bijvoorbeeld sport, werkhervatting of activiteiten in het dagelijks leven, wordt
ontwikkeld, om opnieuw verworven capaciteiten te behouden.
Belangrijk is dat wanneer patiënten met chronische lage rugklachten goed voorgelicht worden
en dat ze ervaren dat de verwachte negatieve gevolgen van beweging uitblijven. (17)
Ondanks dat er weinig tot geen wetenschappelijke evidentie aanwezig is, is er bij
sportbeoefening een gunstig effect te verwachten bij chronische lage rugklachten. Er moet dan
wel aan een aantal randvoorwaarden worden voldaan. Deze randvoorwaarden zijn gebaseerd
op een model voor sportadvisering waarin, naast medische adviezen, relevante informatie uit
o.a. gedragspsychologische en (bewegings)agogische hoek verwerkt is.
De randvoorwaarden zijn:
• Er is sprake van een goede begeleiding van mensen chronische lage rugklachten die het
sporten/bewegen hervatten.
• Er is een geleidelijke opbouw van het sporten/bewegen.
• Er wordt rekening gehouden met het ‘no pain, no gain’ principe. Dit houdt in dat als men
gezondheidswinst wil boeken, men de eerste tijd wel meer pijn en ongemak kan
ondervinden.
• Er wordt een individueel advies gegeven, waarbij rekening wordt gehouden met de pijn en
ziektegedrag.
• Er wordt bekeken of een patiënt gemotiveerd is om te gaan sporten/bewegen en om dit
regelmatig te blijven doen.
• De bewegingsuitvoering wordt gecontroleerd wanneer mensen weer beginnen met sporten
en bewegen.
• Er wordt gelet of de kwantiteit van sporten/bewegen in overeenstemming is met de
algemene fysieke conditie.
Wanneer aan de randvoorwaarden wordt voldaan, dan is de keuze van de sporttak minder
relevant.
Door verscheidene deskundigen wordt onderschreven dat een reeds bestaande affiniteit met
een bepaalde sport gunstig moet worden genoemd. Positieve effecten van sporten/bewegen
zijn immers alleen te verwachten indien de sport met regelmaat wordt beoefend. (18)
No pain, no gain principe
Het ‘no pain, no gain’ principe houdt in dat als men gezondheidswinst wil boeken, men de
eerste tijd wel meer pijn en ongemak kan ondervinden.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
29
Theoretische onderbouwing project rugschool
Voor deze uitdrukking kunnen twee betekenissen worden gebruikt. Zonder een actieve
instelling en motivatie van de patiënt zal het resultaat beduidend minder zijn en de patiënt
moet leren differentieren tussen de effecten van training en de daadwerkelijke klacht.
Er moet wel rekening gehouden worden met de factor pijn bij het opstellen van een
behandelplan. De rode draad van de behandeling is dat de patiënt gestimuleerd wordt tot een
sportbeoefening en beweging. Er dient duidelijk gemaakt te worden dat het bewegen veilig is
en dient om de functie te herstellen.
No pain- no gain principe toegepast op het deconditioneringsproces
Patiënten met chronische lage rugklachten komen tijdens het deconditioneringsproces in een
vicieuze cirkel terecht van herhaald optreden van blessures als gevolg en oorzaak van
afnemende belastbaarheid. Gaan we door in deze neerwaartse spiraal, dan zal ook de
psychische gesteldheid zich navenant ontwikkelen. De sportmedische, fysiologische aanpak
van het deconditioneringsproces bestaat uit oefeningen gericht op mobiliteit, doorbloeding,
kracht, uithoudingsvermogen en coördinatie voor de aangedane structuren en de totale
bewegingsketen. De oefeningen worden daarna uitgebreid naar imitatie van de sportieve
einddoelen dan wel arbeidsdoelen d.m.v. specifieke taakgerichte coördinatie- en
uithoudingsvermogentraining. Ook rugscholing is een onderdeel van het programma, terwijl
de psychologische benadering de rode draad door het geheel is. (18)
Sportadvisering
Een goede sportadvisering bij mensen met chronische lage rugklachten wordt gekenmerkt
door zorgvuldige motivering, geleidelijke opbouw van de belasting en goede psychologische
begeleiding, zeker ook bij terugval. Immers, enerzijds is voor mensen met dit soort klachten
kenmerkend dat zij vaak een zeer slechte conditie hebben en bij ieder pijnsignaal al gauw
bang zijn schade op te lopen. Zij raken daarom gemakkelijk ontmoedigd en hebben eerder de
neiging met de belasting te stoppen. Anderzijds geldt, zeker voor mensen met chronische lage
rugklachten, dat sporten vaak op zeer veel manieren zinvol kan zijn. Zoals voor het
bewerkstelligen van lichamelijke en geestelijke fitheid en ontspanning, als manier om isolatie
op te heffen, als afleiding van fixatie op pijn en op de langere termijn verlichting van de last
van de pijn. Dit onderstreept het grote belang van zorgvuldige psychologische begeleiding.
Afhankelijk van de mate van psychologische complexiteit dient hier meer of minder tijd voor
genomen te worden. Weloverwogen dient dit echter altijd te gebeuren. (18)
Hieronder volgen een aantal tips die bedoeld zijn om mensen te motiveren met
bewegingsactiviteiten te beginnen en om ze vol te houden. Belangrijk in dit kader zijn
mislukervaringen. De kans op mislukken dient zo klein mogelijk gemaakt te worden. Om
mislukken zo klein mogelijk te maken worden de volgende tips gegeven:
• Zorg voor kleine stapjes.
• Voorspel terugval.
• Benadruk vooruitgang.
• Tijdcontingente benadering.
• De patiënt regelmatig laten terugkomen. (18)
Risico’s bij het sporten bij chronische lage rugklachten
Er zijn geen aanwijzingen dat mensen met chronische lage rugklachten een groter risico lopen
bij sportbeoefening dan mensen zonder chronische lage rugklachten, indien er rekening wordt
gehouden met factoren als leeftijd, geslacht, conditie en bewegingsverleden.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
30
Theoretische onderbouwing project rugschool
Het verdient voorkeur om bij chronische lage rugklachten een sportadvies te geven waarbij
uitgegaan wordt van de randvoorwaarden die wij eerder hebben vermeld en de algehele
conditie.
Enkele deskundigen menen dat bij een tekort aan conditie en bewegingservaring toch wel
rekening gehouden moet worden met een verhoogde kans op schade.
Als de conditie minder is en het houdings- en bewegingspatroon beperkingen vertoont,
moeten extreme belastingen worden vermeden en moet zorg worden gedragen voor een
geleidelijke opbouw van het sporten/bewegen. Als de conditie voldoende is, kan in principe
zonder extra risico’s gesport en bewogen worden. (18)
Adviezen om ongewenste neveneffecten te voorkomen
Onder ongewenste neveneffecten kan toename van pijnklachten en demotivatie worden
verstaan. De volgende adviezen kunnen de neveneffecten beperken:
• Gedragsmatige adviezen en voorlichting over het hanteren van de eigen mogelijkheden.
Er moet bij de opbouw van het bewegingsprogramma op aangedrongen worden dat bij het
voelen van pijn niet te snel wordt gestopt met het bewegen. (zie ook ‘no pain, no gain’
principe)
• Adviezen over de algemene blessurepreventie.
• Aandacht voor de motoriek en eventueel re-educatie.
• Als er bij patiënten die lange tijd niet mobiel zijn geweest, spierverkortingen en
spierzwaktes bestaan, dienen deze verholpen te worden. (18)
Verantwoording
Door ons te verdiepen in het belang van bewegen bij patiënten met aspecifieke lage
rugklachten hebben wij ondervonden dat angst voor bewegen hierbij een belangrijke factor is.
Doordat de patiënten angst voor het bewegen vermijden ze deze bewegingen. Hierdoor wordt
stijfheid in het lichaam, dus zo ook in de rug, vergroot waardoor er pijnklachten ontstaan.
In de video en werkmap willen we patiënten met aspecifieke lage rugklachten motiveren om
te bewegen om zo de stijfheid in het lichaam en de pijnklachten te verminderen.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
31
Theoretische onderbouwing project rugschool
3.4. Ontspanning
Voordat we kunnen beschrijven wat het belang van ontspanning is, moet er eerst ingegaan
worden op wat spanning is, de oorzakelijke factoren van spanning en de relatie van spanning
op stress. Stress is een samenspel tussen fysieke en mentale spanning. Dit zal hieronder
worden toegelicht.
De biologie van stress
Als de fysieke of psychologische belasting die de patiënt opgelegd krijgt of zichzelf oplegt
hoger is dan zijn belastbaarheid kan men spreken van stress. Dat hoeft geen probleem te zijn,
omdat men kan adapteren aan de gestelde eisen en men een dergelijke situatie ook als
stimulerend en uitdagend kan ervaren. Dit noemt Selye (1976) ook wel ‘eustress’, positieve
stress. (21)
Volgens T. Powell (1992) wordt de belastbaarheid bepaald door o.a. lichamelijke gezondheid,
vaardigheden en ervaring, levensbeschouwing, persoonlijkheidsstructuur, sociale
ondersteuning en de mogelijkheden tot ontspanning. De belasting wordt bepaald door eisen
van het dagelijkse leven op emotioneel, lichamelijk, financieel en sociaal gebied, door
aanpassingen aan nieuwe situaties zoals werk, werkeloosheid, scheiding, ziekte, huwelijk etc.
en door houding en verwachtingen over zichzelf en anderen. (22)
De dysbalans belasting/belastbaarheid heeft vooral nadelige effecten op het psychologische en
biologische functioneren wanneer het niet kunnen voldoen aan de eisen negatieve
consequenties met zich meebrengt waaraan de patiënt zich niet kan onttrekken. (21)
Neuro-anatomische systemen bij de ontwikkeling van stress
Volgens Van Katwijk (1981) spelen de volgende systemen een belangrijke rol bij het tot stand
komen van stress en ontspanning:
• Het vegetatieve zenuwstelsel.
• De formatio reticularis.
• Het limbische systeem.
Het vegetatieve zenuwstelsel
Het vegetatieve zenuwstelsel bestaat uit twee delen:
- Centraal: de hypothalamus
- Perifeer: de sympathicus en de parasympathicus
De hypothalamus is het centrum van alle vegetatieve processen (het ontvangt informatie via
de zintuigen en het interne milieu zoals de bloedtemperatuur). Wanneer een stressprikkel de
hypothalamus bereikt, wordt via de sympathicus het bijniermerg aangezet tot de aangifte van
adrenaline en noradrenaline. Deze hormonen verspreiden zich via de bloedbaan door het hele
lichaam en veroorzaken daar de functieveranderingen die typerend zijn voor de stressreactie.
(22) Van de bijnieropslag bestaat 85 procent uit adrenaline en 15 procent uit noradrenaline.
Stimulatie van het bijniermerg leidt onder normale omstandigheden vooral tot afgifte van
adrenaline in de circulatie en in veel mindere mate tot de afgifte van noradrenaline. Bij
stressvolle reacties draagt het bijniermerg echter wel voor een aanzienlijk deel bij aan de
noradrenaline in het bloedplasma. Noradrenaline zorgt ervoor dat de prikkel-responsreacties
ter plekke van het doelweefsel worden versterkt. (21)
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
32
Theoretische onderbouwing project rugschool
Veranderingen die ontstaan door de stressreactie:
• Versnelde hartslag en ademhaling
• Versneld zuurstoftransport
• Verhoogde spierspanning
• Verplaatsing van bloed uit de huid en ingewanden naar de skeletmusculatuur
• Stimulering van de glycogenolyse in de lever waardoor er meer koolhydraten vrijkomen
ten gunste van de skeletmusculatuur
• Remming van de functies van het spijsverteringskanaal en van de seksuele functies
Deze reactie op een stressprikkel is de eerste fase ofwel de alarmfase. (22)
Wanneer meer prikkels uitblijven, volgt na deze zogenaamde fight-flight reactie de
herstelfase, waarin de sympathicus actief wordt en de stressreactie verdwijnt. De fight-flight
reactie zorgt ervoor dat het organisme optimaal is voorbereid op fysieke actie. Als de
stressreactie echter aanhoudt, wordt door de hypothalamus het endocriene systeem
gestimuleerd. Dit is de tweede fase. Volgens Van Katwijk (1981) hebben de hierbij
vrijkomende hormonen functies die het lichaam erop voorbereiden zijn afweerkrachten te
mobiliseren en aan een dreigende situatie het hoofd te bieden. (21)
De formatio reticularis
De formatio reticularis is een knooppunt van verbindingen in het centraal zenuwstelsel dat
zich uitstrekt over de hele hersenstam. De ademhaling en de hartfunctie, het instellen van het
activiteitsniveau van de grote hersenen, het slaap-waakritme en de controle bewustzijnsniveau
worden erdoor geregeld. De formatio reticularis activeert de cortex om ontvankelijk te worden
voor prikkels vanuit de ingewanden en musculatuur en zij geeft prikkels door van de cortex
naar het spierstelsel en het autonome zenuwstelsel.
Er is dus een voortdurende dialoog via de formatio reticularis tussen de cerebrale cortex en de
perifere organen, zoals de musculatuur. Zo kan een zuiver lichamelijke stressveroorzaker de
hogere centra beïnvloeden en kan een op psychisch niveau ontvangen stressoorzaak
neurofysiologische reacties oproepen. (22)
Een onderzoek van Marucha e.a. (1998) naar wondgenezing heeft aangetoond dat subacute en
chronische stress de wondgenezing met wel 40 % kan vertragen. Dit komt voor een deel door
het verminderd immuunfunctioneren. Ook sociale ontwrichting en eenzaamheid bleken te zijn
geassocieerd met verminderd immuunfunctioneren. De immuundepressie blijft zelfs bestaan
als de stressor weg is, wat betekent dat de chronische stress mogelijk blijvende schade aan het
immuunsysteem heeft toegebracht.
Het immuunsysteem speelt dus een belangrijke rol bij het op kwaliteit houden van de weefsels
en het herstel ervan.
Het effect van stress op het immuunfunctioneren wordt niet alleen door de stressor bepaald.
Brosschot e.a. (1998) menen dat de waargenomen controle die men over de stressor meent te
hebben, minstens zo belangrijk is. Chronische stress, gedeprimeerde stemming, passieve
coping (probleemoplossing), geen gevoel van controle hebben en slaapproblemen zijn
facetten die zijn geassocieerd met een verminderd immuunfunctioneren.
Selye (1981) stelt in zijn stresstheorie het begrip adaptatie centraal. Elk organisme, orgaan en
weefsel kenmerkt zich door het vermogen zich aan te passen aan de eisen die worden gesteld.
Als de eisen die er aan het weefsel of orgaan worden gesteld de grens van de belastbaarheid
bereiken of overschrijden, ontstaan er ter plaatse twee reacties. Er ontstaat een specifieke
reactie die tot een toegenomen lokale belastbaarheid leidt en een lokale aspecifieke reactie,
namelijk een ontstekingsreactie.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
33
Theoretische onderbouwing project rugschool
Bij het overschrijden van de belastbaarheid gaan weefsels namelijk ‘alarmsignalen’ uitzenden
die het centrale zenuwstelsel via de bloedbaan of het zenuwstelsel bereiken. De precieze aard
(chemisch, neurogeen) van de alarmsignalen is niet bekend. Door het vrijkomen van die
alarmsignalen ontstaan ook veel glucocorticoïden die deze ontstekingsreacties in bedwang
gaan houden, ze remmen dus een heftige defensiereactie van het lichaam. Door de hoge
concentraties glucocorticoïden wordt de eiwitsynthese geremd en wordt er in de lever uit
aminozuren glucose gevormd (gluconeogenese). Volgens De Morree (1989) kan daardoor in
de musculatuur, pezen en ligamenten de hoeveelheid eiwitten afnemen. De kwaliteit van het
bindweefsel wordt aangetast doordat fibroblasten onvoldoende matrix en collageen vormen
De glucocorticoïden die tijdens stress vrijkomen, hebben ook een effect op het geheugen. Ze
zorgen dat een stressvolle gebeurtenis beter wordt onthouden, wat in het voordeel van het
organisme kan werken volgens Dantzer (1993).
Hoewel glucocorticoïden door hun relatie met stress doorgaans in een negatief licht staan, kan
men zonder deze bijnierschorshormonen niet leven. (21)
Het limbische systeem
Het limbische systeem heeft als functie de regulering van emotionele gebeurtenissen. Er zijn
nauwe functionele anatomische banden tussen het limbische systeem, de formatio reticularis
en de hypothalamus. Aan iedere emotionele prikkeling zijn dus vegetatieve reacties
gekoppeld. Ontspanning vermindert de activiteit van het limbische systeem. Dit gebeurt door
de remmende impulsen die uitgaan van een ontspannen en rustig vegetatief zenuwstelsel en
het afstand nemen en kalm worden door bewuste controle van de cortex. (22)
Ergotrope instelling
Zoals hierboven beschreven, bestaat het lichaam uit veel systemen die betrokken zijn bij
stress. Uit wetenschappelijk onderzoek wordt in toenemende mate duidelijk hoeveel
regelsystemen binnen het lichaam bij inspanning en rust betrokken zijn. De onderzoeker Hess
heeft de term ergotrope instelling ingevoerd, om de instelling van allerlei regelsystemen op
het verrichten van arbeid en inspanning aan te geven. Ergo betekent werk en tropein betekent
gericht op. De ergotrope instelling houdt in dat het lichaam klaar is voor inspanning en
belasting. In die toestand is het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel verhoogd
actief, waardoor onder meer hart en longen actiever worden, de spieren klaar staan om samen
te trekken, de bloedtoevoer naar de ingewanden en de huid afneemt en tegelijkertijd wordt de
aandacht scherp en waakzaam. De ergotrope instelling betreft ook de mate van mentale
activiteit in de hersenschors. Deze processen in het centrale en in het autonome zenuwstelsel
worden geïntegreerd door het limbische systeem en met name de hypothalamus.
De betekenis van deze samenhang is onder meer dat mentale activiteit tot een hogere
spanning kan leiden, ook wanneer het lichaam geen arbeid verricht. Dit is het geval bij
mentale arbeid, maar treedt ook op zonder dat. Wanneer men in gedachten bezig is met
handelingen die gaan komen, of in gedachten herhaalt wat er gebeurd is, dan reageert het
lichaam enigszins alsof er werkelijk inspanning wordt verricht en stijgt de spanning. Dit is
van belang wanneer iemand zich op iets voorbereidt.
Wanneer de mentale activiteit afneemt komt het lichaam tot lagere spanning in rust en wordt
tijdens activiteit de inspanning niet hoger dan nodig is voor de zwaarte van de belasting. (23)
Uitgangspunt voor het proces van spanningsvermindering is het verschil in energieverbruik en
verbranding tussen de toestanden waarbij het lichaam actief is en inspanning levert (ergotrope
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
34
Theoretische onderbouwing project rugschool
instelling) en de toestanden waarin het lichaam in rust is, niet beweegt en weinig tot niets doet
(trofotrope instelling).
Wanneer het verrichten van arbeid langer duurt en de hoogte van de belasting groter is, kost
dit het lichaam meer inspanning.
Wanneer de spanning onvoldoende daalt, ligt het niveau waarop een volgende inspanning
wordt begonnen hoger. De toename van spanning tijdens de volgende belasting is dan groter
en dezelfde arbeid kost het lichaam vervolgens meer energie. Verminderen van onnodige
inspanning in rust is derhalve efficiënt. (23)
Pijn, spiertonus en bindweefselspecifieke veranderingen
De intensiteit van pijngewaarwording kan onder stress toenemen, omdat een hoge centrale
aspecifieke activatie de prikkel-responsrelaties versterkt. De uitgebreidheid van bijv. referred
pain neemt toe onder een toestand van chronische stress. Een theorie over referred pain stelt
dat deze ontstaat doordat er convergentie plaatsvindt van verscheidene primaire zenuwvezels
op één gemeenschappelijk secundair neuron.
In een toestand van chronische stress vermindert de belastbaarheid van het bindweefsel en er
treden op den duur weefselspecifieke veranderingen op. Dit proces vindt zowel segmentaal als
meer algemeen plaats.
Bij een patiënt die zich in een toestand van chronische stress bevindt, kunnen een aantal
kenmerkende veranderingen optreden, zoals een verhoogde spiertonus en een toegenomen
pijnzin. Als de stressreactie langdurig volhoudt, kan de kwaliteit van het bindweefsel
afnemen, met als gevolg een verlaagde mechanische belastbaarheid en vertraagd
weefselherstel. Het betreft hier de stressreactie of de gevolgen van een langdurende
aanhoudende stressreactie.
Spanningsklachten en surmenage (overspanning) komen veel voor. Spanningsklachten zijn
lichamelijke of psychische klachten die zijn veroorzaakt door levensproblematiek. Men kan
van distressklachten spreken. Het betreft hier stressgerelateerde klachten zoals nek-, rug- en
hoofdpijnklachten, vermoeidheid en slaapproblemen. (21)
De psychologie van stress
Volgens Holmes e.a. (1967) kan men de eisen die het leven met zich meebrengt (stressoren)
door een grote groep mensen laten ordenen van zwaar naar licht. Een echtscheiding
bijvoorbeeld wordt zwaarder ingeschaald dan een klein ongeval. Het gaat bij stressoren niet
alleen om de negatieve consequenties van de situatie, maar ook om de beheersbaarheid van
een dergelijke situatie. De specifieke beleving van de situatie van deze patiënt is uniek en het
is juist deze beleving die doorslaggevend is voor de ervaren last. Bij sommige patiënten zijn
het namelijk niet zozeer de negatieve situaties die een relatie hebben met de
gezondheidsklachten, maar de afwezigheid van positief beleefde situaties (uplifts) volgens
Evans e.a. (1988). Er kan dus sprake zijn van een discrepantie tussen de inspanningen die men
levert en de beloning (geld, waardering en /of promotie) die men krijgt. Peter e.a. (1998) zegt
hierover dat een dergelijke spanningsbron tot gezondheidsklachten kan leiden, waaronder pijn
in het bewegingsapparaat.
Het stressful life events (work)model is door Holmes en Rahe ontwikkelt met als doel: het
signaleren van het verband tussen alledaagse gebeurtenissen en ziekteverschijnselen. Ze
kwamen tot de conclusie dat er duidelijk verband bestond tussen de toename van het aantal
life events en het ontstaan van gezondheidsstoornissen. De stresssful life events hadden een
cumulatief effect: hoe meer ingrijpende gebeurtenissen er plaatsvonden, des te groter de kans
op het krijgen van lichamelijke klachten volgens Orlebeke & van Doornen (1981). (22)
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
35
Theoretische onderbouwing project rugschool
De patiënt zal stress ervaren als hij zijn situatie taxeert als een dreiging/verlies/uitdaging,
terwijl gelijkertijd het persoonlijk belang hoog is en de omgang met het probleem als niethanteerbaar wordt beschouwd.
Volgens Cox e.a. (1992) is de primaire taxatie de eerste inschatting die de patiënt van een
situatie maakt. Bij primaire taxatie gaat het om situationele redenaties (‘Het is een gevaarlijke
situatie’) en niet om psychologische redeneringen (‘ik was angstig’). Men beoordeelt
razendsnel of het een potentieel dreigende situatie betreft, fysiek of persoonlijk. Het is de
eerste indruk van de situatie en kan leiden tot de eerste schrik. De eerste inschatting gaat snel,
kan geconditioneerd zijn en wordt mede bepaald door eerdere ervaring en persoonskenmerken
(neuroticisme, sensatiezoeker). De primaire taxatie vindt dus ook plaats op basis van
vooringenomenheid en overgevoeligheid. Volgens Beck (1993) is het de eerste impressie die
het verdere verloop sterk bepaalt.
De stressreactie is niet alleen een gevolg van de primaire taxatie, maar ook van de secundaire
taxatie. De secundaire taxatie is de verfijnde uitwerking van de situatie: wat denkt de patiënt
dat hij ertegen kan doen: niets of van alles? Wat zijn de copingbronnen die hij heeft om met
de dreiging om te gaan? Als hij met het probleem om kan gaan (coping) zal de stressreactie
verminderen, omdat de dreiging afneemt. De coping is zowel gericht op het probleem als op
de emoties. Immers, heftige emoties verstoren het probleemoplossend vermogen. Een actieve
aanpak kan een positief effect hebben op het herstel. Ook chronisch zieken moeten leren bij
onoplosbare problemen emotiegefocuste strategieën toe te passen en bij veranderbare
problemen probleemoplossende strategieën te gebruiken.
Volgens Rotter (1975) heeft de patiënt opvattingen over de mate waarin hij in het algemeen
invloed heeft op de dingen die hem gebeuren (gezondheid, financiën en sociale interacties).
We noemen dit zijn beheersoriëntatie. Als de patiënt meent dat datgene wat hem overkomt het
gevolg is van het toeval, het lot of iets anders belangrijks, dan spreekt men van externe
beheersoriëntatie. Meent de patiënt dat hij zelf een belangrijk aandeel heeft in datgene wat
hem in positieve en negatieve zin overkomt, dan spreekt men van een interne
beheersoriëntatie.
Volgens Turk (1996) zijn patiënten met een interne beheersoriëntatie in het algemeen
stressbestendiger en vertonen ze vaker probleemgeoriënteerde coping. Ze stellen zich in de
revalidatie actief op en vertonen een hogere therapietrouw. In het algemeen ervaren mensen
met een interne beheersoriëntatie minder stress.
Persoonskenmerken die mede de belastbaarheid bepalen
Stressbestendigheid is het vermogen om op adequate wijze met belastbaarheid over
schrijdende situaties om te gaan. Men vertoont dan in verhouding weinig stressreacties
(emotioneel, biologisch, cognitief of gedragsmatig) in situaties die door anderen als belastend
worden ervaren.
Mensen die sterk introvert zijn, reageren in psychofysiologische zin versterkt op
psychologische stressoren. Hetzelfde geldt voor patiënten die altijd erg zenuwachtig zijn en
veel piekeren (neuroticisme). Dergelijke patiënten kenmerken zich door veel negatieve
emoties en ervaren in belastende situaties makkelijk allerlei subjectieve psychosomatische
klachten.
Mensen die neurotisch of angstig zijn en mensen met een externe beheersoriëntatie hebben
een voorkeur voor emotiegeoriënteerde copingstijlen en een passieve opstelling, wat wil
zeggen dat er niks aan het probleem wordt gedaan door de betrokkene.
Interne beheersoriëntatie en de hoge eigen-effectiviteitsverwachting zijn in het algemeen
gunstige eigenschappen die een persoon relatief stressbestendig maken. Andere gunstige
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
36
Theoretische onderbouwing project rugschool
eigenschappen zijn een hoge mate van zelfwaardering, optimisme en bijvoorbeeld een zekere
mate van extraversie.
Pessimisme vergroot de kans op gezondheidsproblemen. Een pessimistische verklaringsstijl
wordt gekenmerkt door het feit dat men de negatieve gebeurtenis toeschrijft aan stabiele,
globale en interne oorzaken. Het is mogelijk dat zo’n levensstijl meer stress met zich
meebrengt en daardoor een verhoogd gezondheidsrisico.
Volgens Gaillaird (1996) zullen mensen met een hoog intern bewustzijn eerder lichamelijke
sensaties waarnemen. Ze ervaren daardoor eerder spanningssensaties. Het voordeel is echter
dat ze op basis van de informatie eerder kunnen bijsturen in het geval ze overbelast dreigen te
raken. Op termijn hebben ze daarom een betere gezondheid.
Payne zegt dat verschillen in cognitief vermogen ook het stressproces kunnen beïnvloeden
(1991). (21)
Stress in relatie tot lage rugklachten
In 1996 is er in opdracht van de Europese Commissie door Paoli (1997) een onderzoek
uitgevoerd bij circa 16.000 werkenden in alle EG-lidstaten. Bijna 30% van alle
geënquêteerden gaf aan dat hun gezondheid te lijden heeft onder het werk dat ze doen. De drie
meest genoemde gezondheidsproblemen zijn respectievelijk rugpijn (30%), stress (28%) en
algehele vermoeidheid (20%). (24) Ook Bongers, de Winter, Kompier & Hildebrandt (1992)
veronderstellen dat er een relatie ligt tussen stress en aandoeningen van het
bewegingsapparaat (vooral rugaandoeningen). (25)
Hieruit kan afgeleid worden dat stress en een te hoge spanning invloed kunnen hebben op het
ontstaan (en voortduren) van rugklachten.
Ontspanning
Ontspanning is een algemeen gebruikt begrip.
• De Oosterse ontspanningstechniek Qi Tang definieert het als: ‘Ontspannen zijn’ en
betekent het ontspannen zijn van zowel je lichaam als je bewustzijn en je geest.
• Chambers woordenboek definieert het als: verlies van spanning, wat op verschillende
manieren geïnterpreteerd kan worden. (4)
• Koenen handwoordenboek definieert ontspanning als: wat gespannen is, losmaken, door
afleiding tot rust doen komen, het minder strak doen worden. (26)
Elke van deze algemene en geldige uitspraken van spanning en ontspanning worden met
verschillende nuances van betekenis gebruikt.
In de beschrijvingen wisselt het tussen een duidelijke emotionele (mentale) conditie en de
fysieke conditie. In iedere stressreactie zijn beide condities opgenomen. Iedere reactie bevat
zowel een emotioneel (mentaal) als een fysiek aspect. (4)
Belang van ontspannen
In de rusttoestand treedt niet alleen afname van activiteit op, maar ook een toename van
herstelprocessen: herstel van evenwicht. Daarnaast treedt een verschuiving op in de aandacht
van actief, geconcentreerd naar een passieve aandacht. Dit kan gelijk opgaan met lichamelijke
spanningsvermindering, maar het heeft ook een eigen dynamiek.
Het lichaam is in rust actief met het herstel van de energievoorraad, het repareren van schade
aan de weefsels die tijdens de actie is ontstaan en dus met het voorbereiden voor een nieuwe
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
37
Theoretische onderbouwing project rugschool
actie. In rust is er een periode van voeding en herstel voor het organisme, die ook wel
trofotrope instelling wordt genoemd (trofein betekent voeden). (23)
Mentale ontspanning
Het is mogelijk om te ontspannen terwijl men televisie kijkt, maar men zou, zonder dat men
het door heeft, gespannen schouders kunnen hebben terwijl men kijkt. Wanneer men hard
werkt, geconcentreerd is op een creatief project, een boek leest of een spelletje doet, is het
mogelijk om mentaal geen spanning te hebben. Al deze bezigheden zijn gericht op mentale
energie met als resultaat dat je mentaal ontspannen bent, maar er zou toch lichamelijke
spanning kunnen zijn. (4)
Mentale ontspanning wordt bereikt als de actieve aandacht wordt vertraagd. Het vertragen van
actief geconcentreerde aandacht treedt op wanneer de interesse in het voorwerp afneemt, maar
de aandacht er wel bij blijft en dus zonder dat iemand in slaap valt. Lukt dit, dan komen de
gedachten en voorstellingen meer op de achtergrond, gaan de gedachten langzamer en is er
minder neiging om met meer dingen tegelijk bezig te zijn en kunnen concrete ervaringen in
het hier en nu talrijker en duidelijker worden. Dit zijn tekenen dat de aandacht minder
gespannen wordt. Iedereen heeft hiervoor zijn manieren: vissen, een boek lezen, lekker eten,
rustige muziek luisteren, naar iets moois kijken, enzovoort. Actieve concentratie van de
aandacht leidt in dat geval tot een relatieve afname van een hoge ergotrope instelling.
Hierdoor neemt de stimulatie vanuit de neocortex naar de lichaamsspanning af, waardoor op
zijn beurt de stimulatie vanuit de lichamelijke inspanning afneemt. (23)
Fysieke ontspanning
Met ontspanning wordt in dit onderstaande stuk over ontspanningstechnieken bedoeld dat de
spanning in de musculatuur in het lichaam zo laag mogelijk is.
Door stress of overbelasting wordt het fysiologisch evenwicht verstoord. Ontspanningsoefeningen grijpen in op de verstoring van het fysiologisch evenwicht waardoor de
overbelasting door stress verminderd wordt.
Oosterse en westerse ontspanningstechnieken
Ontspanningstherapieën zijn in te delen in westerse en oosterse meditatie- en
ontspanningsmethoden. De verschillen liggen in oorsprong en doel.
Volgens Kleinsorge (1970) kennen de oosterse ontspanningsmethoden oefeningen die
ontstaan zijn vanuit een oosterse religie en filosofie. Het doel is voornamelijk uitschakeling
van het bewustzijn en volledige losmaking van de omgeving om zo in een rituele
trancetoestand te raken.
Het kenmerkende voor alle westerse ontspanningsmethoden daarentegen is het lichaam als
aangrijpingspunt. Van daaruit wordt een harmonisch evenwicht tussen lichaam en geest
ontwikkeld. De westerse ontspanningsmethoden zijn bedoeld als therapeutisch middel. Zij
zijn rationeel en medisch verantwoord en passen daarom beter binnen het kader van de
westerse gezondheidszorg. (22)
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
38
Theoretische onderbouwing project rugschool
Er zijn verschillende westerse ontspanningsmethodes. Deze worden hieronder beschreven.
Fysiologische ontspanningsmethode
De methode is ontwikkeld door Laura Mitchell (1990) en is bedoeld om ‘iedereen die – door
welke oorzaak dan ook – gespannen is, te ontspannen’.
Laura Mitchell gaat uit van de fight-flight stresspositie. Deze verklaart zij als volgt. Bij
interne en/of externe stimuli die voor ons een bedreiging vormen, treedt de angstreflex in
werking. Dit is een primitieve reflex die zich ontwikkelde in een tijd dat de mens bij dreigend
gevaar slechts twee keuzemogelijkheden had: vechten of vluchten. De musculatuur spant zich
aan, de hartfrequentie stijgt, de ademhaling versnelt of de adem wordt ingehouden. Het
lichaam bereidt zich voor op het gevecht of de vlucht. Tegenwoordig treedt de reflex vaak op
in als bedreigend ervaren situaties waarin vechten of vluchten geen uitweg kan bieden. Het
spannen van de musculatuur leidt niet tot een doelmatige beweging, maar tot een nutteloze
statische houding. Indien deze houding vaak ingenomen wordt, kan dit leiden tot klachten.
Om totale lichamelijke ontspanning te krijgen, moet elk gewricht in een stand gebracht
worden die tegenovergesteld is aan de stresspositie. Nu is het zo dat wanneer de musculatuur
een impuls krijgt om zich samen te trekken, dan krijgt de tegengestelde spiergroep tegelijk
een impuls tot verslapping (reciproke inhibitie). Deze ‘Wet van Sherrington’ gaat altijd op.
Het enige dat dus moet worden gedaan om ontspanning tot stand te brengen in gespannen
musculatuur is opdrachten geven die de antagonisten op de juiste wijze aan het werk zetten.
(22)
Progressieve spierontspanning
De arts E. Jacobson, die de methode ontwikkeld heeft, gaat er vanuit dat als een te hoge
lichamelijke en geestelijke spanning tot pathologieën leidt, ontspanning ziekte kan tegengaan.
Volgens deze arts leidt de hedendaagse mens een veel te jachtig bestaan. Hierdoor ontstaat
een te hoge (spier)spanning. ‘Spanning, zo zegt Jacobson, is een objectieve, waarneembare
gedragsuiting van wat wij allemaal bij onszelf kennen als krachtsinspanning. De oorzaak van
een spanningsstoornis wordt in niet-medische termen omschreven als overmatige
krachtsinspanning. Ontspannen is de directe tegenpool van zenuwopwinding, het is het
ontbreken van een spierprikkeling, het is de directe fysiologische tegenpool van opgewonden
of in verwarring zijn. Het is fysiek onmogelijk om in enig deel van je lichaam nervositeit te
ervaren als je in dat deel volkomen ontspannen bent.’
Hij neemt de dwarsgestreepte, willekeurige musculatuur als aangrijpingspunt ter ontspanning.
Het heeft een gunstige invloed op de organen en de geest als men deze musculatuur kan
ontspannen. Om deze musculatuur te kunnen ontspannen moet men eerst d.m.v. oefeningen
het gevoel van spierspanning leren herkennen. Dit gebeurt door een bepaalde spiergroep te
ontspannen waarbij men de aandacht richt op de gewaarwordingen die hiermee gepaard gaan.
Na een minuut ontspant men de musculatuur waarbij de aandacht wordt gericht op het
verdwijnen van de spiersamentrekkingen en op het ontspanningsgevoel als resultaat hiervan.
(22)
Autogene training
Psychiater prof. J.H. Schultz, die de methode ontwikkeld heeft, gaat uit van onderzoekingen
en waarnemingen die de neuroloog Oskar Vogt dertig jaar eerder gedaan heeft. Vogt
beschrijft dat bepaalde personen die meerdere malen onder hypnose gebracht zijn, zichzelf in
een toestand kunnen brengen die erg lijkt op hypnose. Wanneer men deze zelfhypnotische
oefeningen enkele malen per dag uitvoert, nemen stressreacties af.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
39
Theoretische onderbouwing project rugschool
Via hypnose en zelfhypnose kwam Schultz bij de zelfontspanning. Zo ontstond de autogene
training. De autogene training is een rationele, fysiologische en medisch verantwoorde
ontspanningsmethode zonder binding aan een bepaalde filosofie.
Volgens Kabela (1979) zou de definitie van autogene training kunnen luiden: ‘een
ontspanningsmethode waarbij men door middel van passieve concentratie op het lichaam
zowel een lichamelijke ontspanning en vermindering van storende vegetatieve verschijnselen
bereikt, als wel een geestelijke rust en kalmering. (22)
Methode van Van Dixhoorn
Van Dixhoorn volgde in 1974 de eerste cursus die de zangpedagoog Bram Balfoort gaf over
zijn methode van ademtherapie. Bij de therapie van Balfoort heeft adem niet alleen een
autonome functie, maar ook een expressieve functie (zingen/spreken). Van Dixhoorn ging dit
toepassen bij hartpatiënten en mensen met long- en spanningsproblemen. Hij schreef samen
met Balfoort het boek 'Ademen wij vanzelf?' en ze gaven samen de cursus ademtherapie.
Ademtherapie kan worden omschreven als het helpen herstellen van een natuurlijk en
ontspannen adempatroon. Ademtherapie is niet het corrigeren van een verkeerde ademhaling.
Men biedt mogelijkheden aan om te laten voelen hoe het ademen makkelijker kan en
ademtherapie kan een gunstige invloed hebben op het lichamelijk en geestelijk functioneren.
Uitgangspunt is de kwaliteit van de adembeweging. Deze bewerkstelligt de luchtuitwisseling
(‘ademhaling'), maar speelt ook een rol in de houding en beweging, de expressie en het
zelfbeeld van mensen. Tevens hangt de adembeweging nauw samen met zowel de
lichamelijke conditie en gezondheid als met het lichaamsgevoel en de stemming. Een meer
ontspannen en efficiënte adembeweging toont zich onder meer als een vloeiende, gelijkmatige
beweging waar in feite kan het gehele lichaam betrokken bij kan zijn.
Van Dixhoorn ontwikkelde zijn eigen vorm van ademtherapie. Bij de methode van Van
Dixhoorn staan de adembewustwording en zelfregulatie centraal. De rol van het
lichaamsgevoel en de wervelkolom voor een functionele ademhaling nemen ook een
belangrijke plaats in.
Verantwoording
Door ons te verdiepen in het onderwerp ‘stress’ hebben wij ondervonden dat stress een
belangrijke factor kan zijn bij het ontstaan en het voortduren van chronische lage rugklachten.
Ook hebben wij ondervonden dat ontspanning, zowel mentaal als fysiek, belangrijk is bij het
omgaan me chronische lage rugklachten.
Ontspanning moet dan ook geïntegreerd worden in het dagelijks leven. Het moet een even
vanzelfsprekend onderdeel worden van de zelfverzorging als eten, slapen en wassen.
In de video en werkmap willen we aan de patiënten duidelijk maken dat ontspanning
belangrijk is met name de verdeling van ontspannende en inspannende activiteiten.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
40
Theoretische onderbouwing project rugschool
3. Verantwoording
3.1. Verantwoording video’s en werkmappen
Het adviesteam is begonnen met het opstellen van deelvragen om gericht te kunnen zoeken in
de literatuur. Aan de hand van de antwoorden van de deelvragen hebben we de theorie, het
literatuuronderzoek, opgesteld. Het literatuuronderzoek is zo veel mogelijk gebaseerd op
onderzoeken. Door middel van evidence based practice ontstaat een wetenschappelijke
onderbouwing van de video’s en de werkmappen.
Na het opstellen van het literatuuronderzoek hebben we vastgesteld wat voor de patiënt de
belangrijkste aandachtspunten m.b.t. het onderwerp zijn. We hebben er voor gekozen om de
video’s kort te houden om de patiënt niet te overspoelen met informatie. Ook kan de aandacht
er makkelijker bij blijven. De informatie die toch belangrijk is om te noemen, is opgenomen
in de werkmap. De patiënt kan de informatie dan thuis rustig doorlezen.
Aan de hand van de aandachtspunten zijn de teksten voor de video’s geschreven. De beelden
zijn ontwikkeld aan de hand van de tekst. Om de camerapositie voor het filmen van de scènes
te bepalen hebben we de situaties uitgetekend. (zie voor de getekende shots bijlage 4)
De werkmappen zijn gebaseerd op de teksten van de video’s. Deze teksten zijn aangevuld met
de extra informatie. Daarnaast hebben we extra werkbladen gemaakt, deze onderwerpen zijn
niet voor iedere patiënt van belang.
Verder maken we gebruik van plaatjes om de teksten te ondersteunen. Door middel van de
plaatjes is de inhoud van de werkmappen duidelijker voor de patiënt.
3.2. Verantwoording filmen en monteren
We zijn begonnen met het benaderen van personen die wilden meespelen in de video’s.
Daarnaast hebben we op verschillende dagen in de week de videocamera en de
montageruimte gereserveerd. Aan de hand daarvan hebben we een planning gemaakt. Hierin
stond vermeld wie wanneer gingen filmen en op welke locatie. Tevens stond er vermeld wie
wanneer ging monteren. We hebben dit gepland, zodat de taken voor iedereen duidelijk
waren. We hebben gekeken waar we de scènes op konden nemen. We hebben daarbij
geprobeerd zoveel mogelijk op dezelfde locatie te filmen. Dit werkt efficiënter en kost
daardoor minder tijd.
Tevens hebben we in de planning rekening gehouden dat er bij het monteren en het filmen
altijd iemand aanwezig was die de keer daarvoor ook gemonteerd of gefilmd had.
Hierdoor was er altijd iemand die wist waar we gebleven waren en wat er moest gebeuren bij
het monteren en het filmen.
Om het project voor ons allemaal uitdagend te laten zijn hebben we besloten om het filmen en
het monteren af te wisselen. Hierdoor was er goed zicht op wat er nog gefilmd en gemonteerd
moest worden.
We hebben twee draaiboeken uitgeprint. Hierin hebben we aangegeven welke scènes gefilmd
of gemonteerd waren. Op deze manier was het voor iedereen duidelijk wat er al gedaan was
en wat er nog moest gebeuren.
De personen die meespelen in de video hebben we een contract laten tekenen. Zij stemmen
hiermee in dat de beelden gebruikt worden in de video. We hebben voor veel verschillende
personen gekozen, zodat de video voor een bredere patiëntengroep herkenbaar is.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
41
Theoretische onderbouwing project rugschool
4. Evaluatie van de kwaliteitseisen
4.1. Evaluatie kwaliteitseisen video
•
De maximale speelduur van de video’s is 20 minuten.
De speelduur van de video ‘zitten en liggen’ is ongeveer 15 minuten. De speelduur van de
video ‘bewegen en ontspanning’ is ongeveer 10 minuten.
•
De video’s bevatten een inleiding, een korte theoretische onderbouwing, praktische
voorbeelden en een samenvatting.
De video van ‘zitten en liggen’ begint met een anekdote, daarna volgt een korte inleiding
gevolgd door de theorie van zitten met beelden uit de praktijk gevolgd door de
samenvatting. Na de samenvatting van zitten volgt de inleiding van liggen, gevolgd door
de theorie met beelden uit de praktijk en de samenvatting.
De video ‘bewegen en ontspanning’ is op dezelfde manier opgebouwd.
•
De video ‘zitten en liggen’ bevat informatie over:
- De theoretische onderbouwing over zit- en lighoudingen.
- De belastende en ontspannende aspecten van de verschillende houdingen.
- Er worden voorbeelden gegeven van verschillende zit- en lighoudingen en er worden
voorbeelden gegeven van indelingen van werkplekken.
- Er worden plaatjes getoond van de wervelkolom die zijn toegepast op zit- en
lighoudingen.
In de video worden de meest voorkomende zit- en lighoudingen besproken, namelijk de
actieve-, semi-actieve- en passieve zithouding en de zij-, buik- en rugligging.
Er wordt bij de verschillende houdingen ingegaan op de invloed van de wervelkolom en
wat dat voor gevolg heeft voor de belasting.
Bij iedere zit- of lighouding worden beelden getoond van situaties waarbij deze houding
gebruikt wordt. Er wordt ingegaan op de zitwerkplek en er wordt een plaatje getoond van
de ideale computerwerkplek.
Bij de zithouding wordt de wervelkolom getoond om de kanteling van het bekken weer te
geven. Bij de lighouding wordt de wervelkolom getoond bij te hard en te zacht liggen en
bij de zij- en rugligging.
•
De video ‘Bewegen en ontspanning’ bevat informatie over:
- Het belang van bewegen en ontspanning, dit is een theoretische onderbouwing.
- Fysieke en mentale aspecten van bewegen en ontspanning.
- Veelzijdige voorbeelden van bewegen en ontspanning/hobby’s om op de meeste
revalidanten aan te sluiten
- Belasting/ belastbaarheid en stressconcepten.
Het belang van bewegen en ontspannen is aangetoond door duidelijk te maken wat er in
het menselijk lichaam gebeurt als men beweegt en ontspant. Dit wordt duidelijk gemaakt
door de doorbloeding van de spieren weer te geven.
Er is in de video ingegaan op de verdeling van de belasting en belastbaarheid. Daarnaast
wordt naast het belang van bewegen ook gesproken over het plezier tijdens en na het
bewegen.
Er is in de video gesproken over het ontstaan van stress en gezonde en ongezonde
spanning. Er wordt ingegaan op de ontspanning van de geest en de ontspanning van het
lichaam.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
42
Theoretische onderbouwing project rugschool
Er worden veel verschillende hobby’s en sporten getoond, variërend van Tai Chi tot
voetbal en van tuinieren tot wandelen.
•
De video’s zijn geschikt voor de revalidanten met aspecifieke lage rugklachten in De
Trappenberg. (leeftijd, sekse, leefmilieu, achtergrond)
De personen die meespelen in de video’s hebben verschillende leeftijden en zijn van
verschillende sekse. We hebben verschillende omgevingen (bijv. sporten, hobby’s en
werkplekken) gefilmd zodat iedere revalidant iets herkenbaars kan terugzien in de video.
•
De video’s zijn te begrijpen door revalidanten zonder medische kennis. Vakjargon wordt
zoveel mogelijk vermeden en zo nodig toegelicht.
Er wordt in de video soms gebruik gemaakt van vakjargon. Wanneer vakjargon gebruik
wordt, worden deze daarbij uitgelegd. De draaiboeken zijn doorgelezen door leken en
door Jaap Bakker. Zij vonden dat de teksten te begrijpen zijn voor leken.
•
De video’s worden in correct Nederlands gesproken.
De video’s zijn ingesproken door Jaap Bakker. Hij spreekt duidelijk en correct
Nederlands. Daarbij heeft hij de draaiboeken nog doorgelezen op de Nederlandse taal.
•
Er wordt in de video’s verschillende malen tekst gebruikt ter ondersteuning van de stem
en het beeld.
In de samenvatting wordt gebruik gemaakt van tekst over beeld. Tussendoor wordt
gebruik gemaakt van een zwart scherm met tekst.
•
De teksten worden weergegeven in lichtblauwe letters op een zwarte achtergrond.
Afwijkende tekst en tekst dat over beeld wordt geplaatst, wordt met een groene kleur
aangegeven.
De teksten in de video’s hebben we weergegeven in lichtblauwe letters op een zwarte
achtergrond. De tekst die in de samenvatting naar voren komt wordt met lichtblauwe
letters aangegeven met daarom heen een zwarte rand, zodat de tekst goed te lezen is.
We hebben voor afwijkende teksten en tekst dat over beeld wordt geplaatst geen groene
kleur gebruikt omdat wij dat niet duidelijk te lezen vonden. Hiervoor hebben we ook
gebruikt gemaakt van de lichtblauwe letters eventueel met een zwarte rand om de tekst
duidelijker te maken. Dit hebben we in overleg met De Trappenberg gedaan.
•
Er wordt in de video’s gebruik gemaakt van het lettertype LYNN, de grootte van het
lettertype is rond de 100 pt.
De teksten die in de video’s staan zijn in lettertype LYNN rond de 100pt. Alleen bij de
tekst ‘belasting / belastbaarheid’ is gebruik gemaakt van een kleiner lettertype. Dit hebben
wij gedaan, omdat anders het beeld van de weegschaal niet goed tot uiting komt. Bij de
aftiteling wordt er gebruikt gemaakt van het lettertype LYNN 90pt.
•
Voor het begin van de video’s wordt er gebruik gemaakt van 15 seconden zwart beeld,
met daarop volgend een aftelling van 5 seconden.
Er is eerst een kleurenbeeld van 5 sec., daarna volgt 20 sec. zwart beeld gevolgd door de
aankondiging van 5 seconden.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
43
Theoretische onderbouwing project rugschool
•
In de video’s wordt gebruik gemaakt van de overvloeier om beelden in elkaar over te laten
lopen.
Bij verschillende beelden wordt er gebruik gemaakt van een overgang dit zorgt voor een
rustige wisseling van beelden en maakt duidelijk dat beelden bij elkaar horen.
De overvloeier laat beelden in elkaar overlopen. Dit hebben we bijvoorbeeld gebruikt bij
de titel.
Bij de ZI Page Turn wordt het beeld als een bladzijde van een boek omgeslagen. Hierdoor
krijgen de video’s een speels karakter.
•
De voice-over in de video’s is Jaap Bakker.
Jaap Bakker heeft de teksten ingesproken.
•
In de video’s wordt er gebruik gemaakt van zowel stilstaande als bewegende beelden.
Met name bij beelden waar de nadruk op gelegd moet worden, bijvoorbeeld bij de
zithouding, is gebruik gemaakt van stilstaande beelden. Dit geeft een duidelijk en rustig
beeld. Om er voor te zorgen dat de video’s interessant en leuk zijn om naar te kijken,
hebben we voor de rest veel bewegende beelden gebruikt.
•
De inhoud van de video’s sluit aan op de visie van het behandelteam in De Trappenberg.
Tijdens het ontwikkelen van de video’s hebben we regelmatig contact gehad met JeanMarie Beudeker (ergotherapeut), Lydia Kok (dienst zorgondersteuning) en Hester
Karmerood (kwaliteitsmedewerker) van De Trappenberg. Hierdoor konden wij aansluiten
op hun visie en daarmee ook op de visie van De Trappenberg.
•
De hoezen van de video’s zijn in verschillende kleuren, waarbij de kleuren in de lijn
liggen van de voorgaande videohoes.
De kleur van de hoes voor de video ‘zitten en liggen’ is geel en voor de video ‘bewegen
en ontspanning’ is groen. Deze kleuren liggen in de lijn van de vorige groep.
•
De video’s zijn geschikt voor de verschillende disciplines van het WOP-team in De
Trappenberg.
Doordat de onderwerpen niet specifiek op een bepaalde discipline worden besproken is de
video geschikt voor de verschillende disciplines in De Trappenberg, maar met name voor
de ergotherapie en de fysiotherapie.
4.2. Evaluatie kwaliteitseisen patiëntenwerkmappen
•
De werkmappen sluiten aan op de video’s, de teksten zijn uitgebreider en bevatten plaatje.
Tevens zijn er voorbeelden en opdrachten in verwerkt.
De tekst van de werkmappen is dezelfde tekst uit de video’s, ondersteund door plaatjes.
Deze tekst is op sommige plekken uitgebreid om een duidelijkere uitleg over een
onderwerp te geven, zoals bijvoorbeeld het instellen van de computerwerkplek.
•
De werkmappen zijn losbladig waardoor de therapeuten bepaalde onderdelen kunnen
weglaten of nog extra informatie kan toevoegen.
De algemene tekst van de werkmappen staat achter elkaar. Dit kan op A4 formaat worden
uitgeprint. Voor extra informatie (bijvoorbeeld voor soorten matrassen) zijn aparte
werkbladen gemaakt, omdat deze informatie niet voor elke patiënt relevant is.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
44
Theoretische onderbouwing project rugschool
•
Aan het einde van de mappen zitten extra pagina’s voor aantekeningen of evaluaties.
Er zijn extra pagina’s toegevoegd, zodat er aantekeningen kunnen worden gemaakt.
•
Alle plaatjes komen uit de literatuur. Zij zijn duidelijk en worden gebruikt om de tekst te
ondersteunen.
De plaatjes komen uit de literatuur en zijn gescand voor de werkmappen of zij komen van
internet. De plaatjes zijn scherp afgebeeld en bevatten alleen het beeld wat nodig is en
hebben geen afleidende factoren.
•
De werkmappen hebben een inhoudsopgave waarin alle hoofdstukken en paragrafen
vermeld staan. Aan het begin van ieder hoofdstuk staat in het kort vermeld welke
onderwerpen aan bod komen.
We hebben de hoofdstukken toegevoegd aan de inhoudsopgave van de andere groep.
Daarnaast hebben we ieder hoofdstuk verdeeld in paragrafen. De verschillende paragrafen
staan aan het begin van het hoofdstuk vermeld.
•
De werkmappen zijn in A4 formaat, zodat ze in de patiëntenmap van De Trappenberg
kunnen worden toegevoegd.
De werkmappen zijn uitgeprint en ingebonden op A4 formaat. Verder staat het document
op de schijf ook in A4 formaat.
•
Er is een handleiding voor zowel de revalidant, deze bevindt zich in de werkmappen, als
voor de therapeut, deze wordt apart bijgeleverd.
De handleidingen zijn reeds geschreven door de vorige groep en zijn al geleverd.
•
Door de duidelijke en heldere beschrijving en het gebruik van voorbeelden, zijn de
werkmappen maar voor één uitleg vatbaar.
Doordat we gebruik hebben gemaakt van voorbeelden en plaatjes zijn de werkmappen
maar voor één uitleg vatbaar.
•
In de mappen zijn een aantal huiswerkopdrachten verwerkt en er kunnen door het
losbladige systeem extra opdrachten worden toegevoegd.
We hebben bij “zitten” twee huiswerkopdrachten toegevoegd: het opmeten van stoel of
bank en het opmeten van een computerwerkplek. Bij “ontspanning” hebben we de
opdracht toegevoegd van het dagactiviteitenprofiel.
We hebben een aantal werkbladen toegevoegd die niet voor alle patiënten van belang zijn
bijvoorbeeld verschillende soorten matrassen. Deze kunnen door het losbladige systeem
makkelijk toegevoegd worden.
•
De werkmappen zullen aansluiten op de structuur van de voorgaande werkmap (zoals
lettertype en indeling), waarbij dezelfde handleiding gebruikt kan worden.
De werkmappen sluiten aan bij de voorgaande werkmap. We hebben dezelfde indeling en
lettertype gebruikt. Daardoor kan dezelfde handleiding worden gebruikt.
•
De teksten in de werkmappen worden door verschillende mensen gelezen op taal- en stijl
fouten.
De senioradviseurs en Jaap Bakker hebben de teksten doorgelezen op taal- en stijlfouten.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
45
Theoretische onderbouwing project rugschool
•
De werkmappen zijn geschikt voor de verschillende disciplines van het WOP-team in De
Trappenberg.
Doordat de onderwerpen niet specifiek op een discipline worden besproken, zijn de
werkmappen geschikt voor de verschillende disciplines in De Trappenberg, maar met
name voor de ergotherapie en de fysiotherapie.
•
De teksten in de werkmappen worden gelezen door potentiële patiënten of door patiënten
met aspecifieke lage rugklachten.
De teksten in de werkmappen zijn grotendeels door leken doorgelezen. Deze vonden de
teksten duidelijk te begrijpen.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
46
Theoretische onderbouwing project rugschool
5. Aandachtspunten voor de volgende groep
Voor de video:
• De maximale speelduur van de video is 20 minuten.
De video bevat een inleiding, een korte theoretische onderbouwing, praktische
voorbeelden en een samenvatting.
•
Als er teksten worden weergegeven wordt dat in lichtblauwe letters op een zwarte
achtergrond gedaan. De exacte kleur staat in de computer van montageruimte 2
opgeslagen onder de naam ‘rugschoolblauw’.
Tekst dat over een beeld wordt geplaatst, wordt aangegeven met lichtblauwe letters met
een zwarte omranding. De letters worden weergegeven in het lettertype LYNN, de grootte
van het lettertype is rond de 100 pt.
•
Voor het begin van de video’s wordt er gebruik gemaakt van 15 seconden zwart beeld,
met daarop volgend een aftelling van 5 seconden.
•
Voor de voice-over in de video moet de ergotherapiedocent Jaap Bakker benaderd
worden.
Hij heeft toegezegd alle video’s in te spreken. Hij bekijkt het draaiboek tevens op
taaltechnische aspecten en inhoud.
•
De hoes van de video’s moet in een andere kleur zijn, maar moet wel in de lijn liggen van
de voorgaande videohoezen.
•
De video zal de titel ‘Staande houdingen’ hebben.
Voor de werkmap:
• De werkmap zal aansluiten op de structuur van de voorgaande werkmappen (zoals
lettertype en indeling), waarbij dezelfde handleiding gebruikt kan worden.
•
Aan het begin van ieder hoofdstuk staat in het kort vermeld welke onderwerpen er in dat
hoofdstuk aan bod komen.
•
De werkmap is in A4 formaat, zodat hij in de revalidantenmap van De Trappenberg kan
worden toegevoegd.
•
Er is bij de eerste video een handleiding voor zowel de revalidant als de therapeut
geschreven. Deze handleiding blijft voor alle video’s en werkmappen hetzelfde.
•
De werkmap is losbladig waardoor de therapeuten bepaalde onderdelen kan weglaten of
nog extra informatie kan toevoegen.
•
In de inhoudsopgave van de werkmap moet de paginanummering van het onderwerp
bewegen en ontspanning aangegeven worden.
Afronding project:
• De video en de tekst van de werkmap wordt bij De Trappenberg aangeleverd op CD-rom.
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
47
Theoretische onderbouwing project rugschool
6. Slotwoord
In deze theoretische onderbouwing is naar voren gekomen hoe wij aan dit product hebben
gewerkt. De samenwerking met alle betrokkenen is goed verlopen. Zowel met de
opdrachtgever, de senioradviseurs als met elkaar.
Bij iedere fase kwamen verschillende aspecten van ons toekomstig beroep naar voren. Het
opzoeken van informatie, het uitwerken hiervan en het schrijven van documenten. Maar ook
het schrijven van de draaiboeken, het plannen van de scènes, het ontwikkelen van de video’s,
het opnemen en monteren van de film en het ontwikkelen van de werkmappen.
Het maken van dit project heeft ons veel geleerd over het omgaan met lage rugklachten, de
patiëntenvoorlichting en het opnemen en monteren van een video.
Steven Hartman
Marjolein Knaap
Marie-José Koetsier
Ilse van Oosten
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
48
Theoretische onderbouwing project rugschool
Literatuurlijst
1. Snel M., de relatie tussen lage rugklachten en stress op het werk onder visual display unit
medewerkers, VU faculteit bewegingswetenschappen, Amsterdam, mei 2001
2. Loggen B.M., de invloed van rugleuningen op de belasting van de lage rug, VU
bewegingswetenschappen, Amsterdam, juni 1999
3. Staarink H.A.M., F.A.C van Haaster, Het zitboek, zithoudingsproblematiek in rolstoelen,
Elsevier/ de Tijdstroom, Maarssen, 1997
4. Braggins S., The back, functions, malfunctions and care, Mosby, 1994.
5. Kuijer P., B.Visser, Ergonomische aspecten van het zitten, Nederlands tijdschrift voor
fysiotherapie, blz. 34-37, februari 1992
6. Peereboom K.J., Zittend en staand werk, Arbo informatieblad, Sdu Uitgevers, Den Haag,
2000
7. Staarink H., De kunst van het zitten, Aramith, Haarlem, 1999
8. Mulder B., Dynamisch zitten tijdens beeldschermwerk. Het adviseren van een
bureaustoel, Hogeschool van Amsterdam, 1999
9. McKenzie R., Behandel zelf je rug, 1998
10. Deursen van D., L van Deursen, ‘Rotary continuous Passive Motion’ in stoelen ter
verlichting en mogelijk ter preventie van rugklachten, Tijdschrift voor ergonomie, maart
2000
11. Lagerberg A., C. Riezebos, S. Leseman, Zitten en opstaan, Versus, tijdschrift voor
fysiotherapie, nr. 4, blz 219- 238, 1995
12. Vandenboorn H.J.M., Voorlichting over lig-/slaaphoudingen en bedden; voldoende
onderbouwd, Tijdschrift voor ergonomie, 1993
13. Wolffers, Rugklachten. Kritisch handboek over alle middelen en behandelingen,
Amsterdam, 1987
14. Mannekens P., Rug en bed, De Tijdstroom, Utrecht, 1996
15. Tulder van M.W. e.a., Acute lage rugpijn: actief blijven, NSAID’s en spierverslappers
effectief, bedrust en specifieke oefeningen niet effectief; resultaten van systematische
reviews, tijdschrift voor geneeskunde, blz. 1486-1487, juli 2000
16. Vlaeyen J.W.S., A.M.J. Kole-Snijders, H. van Eek, Chronische pijn en revalidatie, Bohn
Stafleu Van Loghum, Houten, 1996
17. Vlaeyen J.W.S., Catastrofale interprestaties bij lage rugpijn, Cesar magazine, jrg. 30,
1999
18. Backx F.J.G.,. B.Boumans, P.F. van Akkerveeken, Chronische lage rugpijn, bewegen en
sport, Bohn Stafleu Van Loghum, 1993
19. Stiggelbout M., M.H.Westhoff, Y.M. Mulder, W.T.M. Ooijendijk, De
gezondheidseffecten van lichamelijke activiteit voor mensen met een chronische ziekte,
Geneeskunde en sport, jrg 31, 1998
20. Blanken E., Chronische aspecifieke lage rugklachten en het fysieke
deconditioneringsproces, een functioneel resotoration benadering, VU faculteit
bewegingswetenschappen, Amsterdam, 1999
21. Burken, P. van, J. Swank, Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut, Bohn Stafleu
Van Loghum, Houten/Diegem, 2000
22. Stoof, K., ontspanning en ergotherapie? Ontspanning en ergotherapie! Hogeschool van
Amsterdam, juni 1995
23. Dixhoorn van J.J., Ontspanningsinstructie, principes en oefeningen, Elsevier/ Bunge,
Maarssen, 1998
24. Houtman I.L.D., W.B Schaufeli., T. Taris, Psychische vermoeidheid en werk: cijfers
trends en analyses, NWO/ Samson, 2000
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
49
Theoretische onderbouwing project rugschool
25. Schabracq M.J., J.A.M. Winnubst, Handboek arbeid en gezondheid psychologie,
toepassingen, Lemma, Utrecht, 1993
26. Koenen M.J., J. Endepols, Verklarend handwoordenboek der Nederlandse taal, WoltersNoordhoff, Groningen, 1977
Hogeschool van Amsterdam, Juni 2002
50