Kanker in de familie: naar de geneticus?

Kanker in de familie:
naar de geneticus?
Jenneke van den Ende
klinisch geneticus
3-4-2013 Postgraduaat onderwijs
zorgprogramma oncologie Voorkempen
ONTSTAAN VAN KANKER
Kanker 2e doodsoorzaak na hart- en vaatziekten
Vaak erfelijke predispositie:
(bv. borstkanker: familiale belasting belangrijke risicofactor)
combinatie genetische aanleg + invloed van de omgeving
(multifactorieel bepaald)
Soms erfelijke aanleg de belangrijkste factor
 Erfelijk tumor syndroom
ERFELIJKE KANKER
Kanker ontstaat door genetische veranderingen in
de cel
ECHTER
Niet elke kanker is erfelijk
somatische mutatie
(lichaamscel)
- kiemcelmutatie
(bevruchte eicel)
ONTSTAAN VAN KANKER
Stapsgewijs model colorectale tumorgenese
DCC/DPC4/JV18
Normaal
epitheel
P53
K-RAS
APC
Dysplast.
epitheel
vroeg
adenoom
gemiddeld
adenoom
laat
adenoom
carcinoom
metastasen
Observatie in grote
populaties in Europa en
de VS
5-10% van kanker toonde
opvallende familiale
clustering suggestief voor
erfelijke kanker aanleg
ERFELIJKHEID EN KANKER
Kanker genen hebben een normale functie in de cel
Tumoren ontstaan als de genen niet meer normaal functioneren
GENEN BETROKKEN BIJ KANKER:
normale functie:
1)(proto) oncogenen
+ + celdeling
2) tumorsuppressor genen
- - celdeling
3) DNA mismatch repair genen
herstel DNA replicatie
fouten
Proto-oncogen
Proto-oncogen
Oncogen
Sporadische tumor
Erfelijk tumorsyndroom
Tumorsuppressor-gen
op celniveau recessief
2-staps-hypothese (Knudson 1971)
Sporadische tumor
Erfelijk tumorsyndroom
DNA-mismatch repair gen
DNA-mismatch-repair-gen
Tumorsuppressor-gen
Genetische
instabiliteit
Sporadische tumor
Erfelijk tumorsyndroom
Erfelijke tumorsyndromen
Tumorsyndroom
Gen
HNPCC
hMSH2
hMLH1
hPMS1
hPMS2
GTBP
APC
STK11
MADH4
BRCA1
BRCA2
Menin
RET
TP53
RB1
VHL
MET
CDKN2A
PTEN
PTCH
Familiale adenomateuze polyposis
Peutz-Jeghers-syndroom
Familiale juveniele polyposis
Borst/ovariumkanker
MEN 1
MEN 2
Li-Fraumeni-syndroom
Retinoblastoom
ziekte van Von Hippel-Lindau
Papillair niercel-ca
Familiaal Melanoom en pancreas-ca
Morbus Cowden
Gorlin syndroom (Basaalcelcarcinoom)
Frequentie
Funktie
samen
ong. 1:2.000
(1:200?)
DNAMismatchRepair
1:10.000
zeldzaam
zeldzaam
samen
1:200
1:50.000
1:30.000
1:50.000
1:40.000
1:36.000
zeldzaam
zeldzaam
zeldzaam
1:50.000
TSG (tumor suppressor gen)
TSG
TSG
TSG?
TSG?
TSG
Proto-oncogen
TSG
TSG
TSG
Proto-oncogen
TSG
TSG
TSG
Colorectale kanker
„sporadische“ gevallen
familiale clustering 15-20%
monogeen overgeërfd 5%?
Differentiaal diagnose
Genen
Polyposis-Colorectale Kanker
– familiale adenomateuze polyposis
– familiale juveniele polyposis
– Peutz-Jeghers-Syndroom
APC
MADH4, BMPR1A
STK11
– Recessieve FAP
MUTYH
Non-Polyposis-CRK
– HNPCC
MSH2, MLH1, MSH6
Klinische diagnose is belangrijk!
voor moleculair-genetische diagnostiek en advisering
• verdacht op Polyposis:
– aantal en lokalisatie van de poliepen
– histologie van de poliepen
• adenomen? juveniele poliepen?
hamartomen?
• verdacht op HNPCC
– anamnese
– tumorspectrum in de familie
Differentiaal diagnose
Genen
Polyposis-ziekten
– familiale adenomateuze polyposis
APC
– familiale juveniele polyposis
MADH4, BMPR1A
– Peutz-Jeghers-Syndroom
STK11
Non-Polyposis-CRK
– HNPCC
MSH2, MLH1, MSH6
Familiale adenomateuze polyposis (FAP)
Frequentie
1:10.000 (<1% van alle colorectale carcinomen)
Kliniek
multiple colorectale adenomateuze poliepen (>100)
distale colon en rectum > proximale colon
Ontwikkeling van poliepen reeds in de tweede decade
gemiddelde leeftijd bij optreden van symptomen 29 j.
bij falende therapie carcinoom op gemiddeld 36 j.,
overlijden op 40 j.
Extracolonische
manifestaties
Adenomen/ carcinomen in duodenum, zelden in de maag
congenitale hypertrofie van het retina pigmentepitheel
(CHRPE) (80%)
Desmoidtumoren (10-20%)
Familiale adenomateuze polyposis (FAP)
Gen
APC-gen (chrom 5q21-q22) (tumorsuppressor gen)
mutatie gevonden in > 70% van de FAP-patienten
(grote allelische heterogeniteit)
moleculair genetisch testen van risicopersonen bij
bekende mutatie in de familie
Overerving
autosomaal-dominant
penetrantie bijna 100%
25% nieuwe mutaties
Voorzorgen bij
risicopersonen
grondig lichamelijk onderzoek (eenmaal per jaar)
rectosigmoidoscopie om de 1-2 jaar tot 40. j.
(vanaf 10 j.)
Therapie
bij bewezen gendragers:
prophylactische, totale colectomie zodra poliepen
ATTENUATED Familiale adenomateuze polyposis (AFAP)
Kliniek
10-99 poliepen adenomateuze colon poliepen
locatie meer proximaal
colonkanker op latere leeftijd (gem. 50 jaar)
geen CHRPE of desmoid tumoren
Gen
APC-gen (chrom 5q21-q22) (tumorsuppressor gen)
Overerving
autosomaal-dominant
Voorzorgen bij
risicopersonen
rectosigmoidoscopie om de 2-3 jaar vanaf 18 jaar
eventueel colectomie
GARDNER SYNDROOM
- multipele adenomateuze poliepen in colon
- osteoma`s van gezichtsbeenderen
- dermoidcysten en fibroma`s in huid
--> = FAP  APC gen
--> spectrum!! 50% alleen darmkanker--> zeer variabel
Differentiaal diagnose
•
Genen
Polyposis-Ziekten
–
–
–
–
familiale adenomateuze polyposis
familiale juveniele polyposis
Peutz-Jeghers-Syndroom
Recessieve FAP
APC
MADH4, BMPR1A
STK11
MUTYH
Non-Polyposis-CRK
– HNPCC
MSH2, MLH1, MSH6
Familiale juveniele polyposis
juveniele poliep
(hamartoma)
Familiale juveniele polyposis
Kliniek
Frequentie
multipele hamartomateuze poliepen van het gastrointestinale stelsel
1:100.000
50% risico op de ontwikkeling van gastrointestinale
kankers, waarvan de meerderheid colorectale
kankers zijn
Criteria
> 5 juveniele poliepen van het colorectum, of
juveniele poliepen door het gastrointestinale stelsel, of
gelijk welk aantal juveniele poliepen met familiale
voorgeschiedenis van JP
Jass et al., 1978
Gen
SMAD4, BMPR1A (dominant)
Differentiaal diagnose
Genen
• Polyposis-Ziekten
– familiale adenomateuze polyposis
– familiale juveniele polyposis
– Peutz-Jeghers-Syndroom
APC
MADH4, BMPR1A
STK11
– Recessieve FAP
MUTYH
Non-Polyposis-CRK
– HNPCC
MSH2, MLH1, MSH6
PEUTZ-JEGHERS SYNDROOM
- poliepen gastro-intestinaal
- pigmentatie rond lippen, anus en handen
Pigmentatie van het slijmvlies
Peutz-Jeghers Poliep
Peutz-Jeghers syndroom
Frequentie
< 1:100.000
Kliniek
multipele hamartomateuze poliepen van het gastrointestinale stelsel in combinatie met muco-cutane
melanocytische maculae
het cumulatieve risico op het ontwikkelen van een kanker
bedraagt op 65 jaar 93% (incl. kanker van de maag, colon,
borst, pancreas, long, testes, uterus, ovarium en cervix
bijna 50% v/d patiënten is op 57 jaar tgv. kanker overleden
Criteria
twee of meer PJS-poliepen (hamartomen), of
een PJS poliep in het gastrointestinale stelsel, samen met:
klassieke PJS-pigmentering, of
positieve familiale anamnese
Gen
STK11 (dominant)
Tomlinson & Houlston, 1997
Differentiaal diagnose
Genen
• Polyposis-Ziekten
– familiale adenomateuze polyposis
– familiale juveniele polyposis
– Peutz-Jeghers-Syndroom
APC
MADH4, BMPR1A
STK11
– Recessieve FAP
MUTYH
• Non-Polyposis-CRK
– HNPCC
MSH2, MLH1, MSH6
MUTYH-geassocieerde polyposis
Frequentie
Kliniek
bi-allelisch 1:10.000 , dragers 2%
10-100 adenomateuze poliepen in colon of rectum op gem. leeftijd
48 jaar (21-70 jaar)
risico CRK 60-70 % op gem. 50 jaar
licht verhoogd risico op kanker van borst, uterus, ovarium, blaas,
huid, duodenum en talgklieradenomen
dragers 2x verhoogd risico op CRK !!
Overerving
autosomaal recessief!! 2 mutaties in MUTYH gen op chrom. 1
Criteria
anamnese van FAP zonder APC mutatie
> 10 adenomen
> 3 adenomen op jonge leeftijd (<30 jaar)
Beleid
Tomlinson & Houlston, 1997
coloscopie 1x/2 jaar vanaf 18-20 jaar (bi-allelisch)
gastroduodenoscopie 1x/ 5 jaar vanaf 25-30 jaar
Differentiaal diagnose
Genen
• Polyposis-Ziekten
– familiale adenomateuze polyposis
APC
– familiale juveniele polyposis
MADH4, BMPR1A
– Peutz-Jeghers-Syndroom
STK11
• Non-Polyposis-CRK
– HNPCC
MSH2, MLH1, MSH6,…..
Hereditair non polyposis colorectaal carcinoom
(HNPCC = LYNCH syndroom)
Frequentie
1-5% van alle colorectale carcinomen
Kliniek
relatief vroeg optreden van colorectaal carcinoom
(gemiddeld op 45 jaar), risico tot 70-80%
proximaal colon > distaal colon
Extracolonische
manifestaties
Endometriumcarcinoom, risico 25-70%
Carcinoom in bovenste gastrointestinale stelsel
Carcinoom van het hepatobiliaire systeem
Urotheelcarcinoom
Ovariumcarcinoom
Pancreascarcinoom
Huidcarcinoom
GENEN BETROKKEN BIJ HNPCC
MSH2
(chromosoom 2p)
MLH1
(chromosoom 3p)
MSH6, PMS1, PMS2
onbekend
MSH
2
PMS1
PMS2
MSH6
MLH1
Overerving
autosomaal-dominant
Mismatch repair genen!
Tumoren MSI + (micro satelliet instabiliteit positief)
mutaties in
„Amsterdam“ -families
Microsatelliet-instabiliteit
Microsatellieten
Pat. 1
CTCTAGTGATAAATCGGGAAATTTACACACACAC
ACACACACACACACACACACACACACACACAC
ACACACACACAGAGTACCCTGTAACTCTCAAT
Normaalweefsel-DNA
Tumorweefsel-DNA
Pat. 2
Normaalweefsel-DNA
Tumorweefsel-DNA
extra allel
Aanwijzingen voor erfelijke colorectale kanker
?
?
?
?
Familiale clustering
CRKCRK
CRK
CRK
CRK CRK
Aanwijzingen voor erfelijke colorectale kanker
“sporadisch geval”:
jonge patiënt
CRK op 32 jaar
CRK
CRK
Aanwijzingen voor erfelijke colorectale kanker
“sporadisch geval”:
multiple tumoren
CRK op 48 jaar
CRK op 53 jaar
CRK
CRK
HNPCC (Lynch syndroom)
Amsterdam-Criteria
In de familie moeten minstens drie personen aan colorectaal carcinoom (of carcinoom van endometrium, dunne darm,
ureter of nierbekken) lijden,
waarbij aan alle volgende criteria voldaan wordt:
Een van de drie personen is een eerstegraads familielid
van beide andere aangedane personen
minstens twee opeenvolgende generaties
zijn aangedaan
minstens 1 carcinoom werd voor het
50e levensjaar gediagnostiseerd
FAP werd uitgesloten
de tumoren werden histopathologisch bevestigd
Tweestaps diagnostiek bij HNPCC
Diagnostiek
1e stap
microsatellietinstabiliteit
2e stap
Immunohistochemisch
onderzoek met antilichamen
tegen hMSH2 en hMLH1
mutatiescreening
MSI analyse
BAT26
BAT25
D5S346
lymphocytes
D17S250
tumour
D2S123
HNPCC: immuunhistochemie
Tweestaps diagnostiek bij HNPCC
Diagnostiek
1e stap
Immunohistochemisch
onderzoek met antilichamen
tegen hMSH2 en hMLH1
microsatellietinstabiliteit
2e stap
mutatiescreening
C
T
Mutatie screening
C
CAA=Gln
T
TAA= stop
Predictieve diagnostiek
CRK, 60J
CRK, 60J
CRK, 56J
CRK,32J
32J
CRK,
HNPCC
HNPCC
30J
30J
28J
28J
Hereditair colorectaal carcinoom zonder polyposis
(HNPCC)
Voorzorgen bij
risicopersonen
(vanaf 25 jaar)
grondig lichamelijk onderzoek (eenmaal per jaar)
echo abdomen (eenmaal per jaar)
hoge coloscopie iedere 1-2 jaar
bij maagcarcinoom in de familie:
oesophago-gastro-duodenoscopie iedere 1-2 jaar
bij vrouwen:
gynaecologisch onderzoek incl. transvaginale
echo, cytologie (eenmaal per jaar)
Therapie
bij colorectaal carcinoom: subtotale colectomie met
ileorectale anastomose?
Doel van de moleculair-genetische diagnostiek
Bevestiging van de diagnose
Predictieve diagnostiek voor risicopersonen
regelmatige screening beperken tot de
dragers van de genetische aanleg
Beperkingen van de moleculair-genetische diagnostiek
Bevestiging van de diagnose
- detectieratio <<100%
 uitsluiten van een diagnose
niet mogelijk
Predictieve diagnostiek voor risicopersonen
- test is enkel mogelijk als de mutatie in de
familie bekend is
- geen zekere voorspelling over tijdstip van
ontstaan van de tumoren, prognose en
respons op therapie
Differentiële diagnose
Genen
(Mutatie detectie ratio)
• Polyposis-Ziekten
– familiale adenomateuze polyposis
APC (70%)
– familiale juveniele polyposis
MADH4, BMPR1A (40%)
– Peutz-Jeghers-Syndroom
STK11 (70%)
• Niet-Polyposis-CRK
– HNPCC
MSH2, MLH1, MSH6
(65%)
ERFELIJKE BORST-EIERSTOKKANKER
INCIDENTIE
MAMMACARCINOOM: 1 OP DE 8-10
VROUWEN
OVARIUMCARCINOOM: 1 OP DE 70
VROUWEN
Risicofactoren voor borst-en eierstokkanker
leeftijd
Geografie
Familie
geschiedenis
Northern America Northern Europe
Voortplantings
factoren
zwangerschap
Menarche
Menopause
Lichaams gewicht
Vet Intake
ERFELIJK TUMORSYNDROOM IN 5-10% VAN DE GEVALLEN
AUTOSOMAAL DOMINANTE OVERERVING
Borstkanker risico ook verhoogd bij:
HNPCC
Li-Fraumeni syndroom
Cowden syndroom
Peutz-Jeghers syndroom
heterozygote draagsters Ataxia Telangiectasia
Chromosomale localisatie van mamma/ovariumcarcinoom genen
1
2
3
4
9
10
11
12
17 BRCA-1 18
19
20
5
6
13 BRCA-2 14
21
7
8
15
16
X
Y
22
BRCA-1
BRCA-2
CHROMOSOOM
17q21
13q12-q13
cDNA
5711 bp
11385 bp
AANTAL EXONEN
24
27
EXON 11
3426 bp
4932 bp
Spectrum BRCA-1 mutaties
mutation, polymorphism, “unclassified variant”
Spectrum BRCA-2 mutaties
BRCA1-geassocieerde risico`s
Contralaterale
borst
50-60%
Borstkanker 6080%
Eierstokkanker 2060%
Mogelijk toename andere kankers (bv. prostaat, darm??)
BRCA2-geassocieerde risico`s
Borstkanker 60-80%
Man borstkanker
6%
Eierstokkanker 10-20%
Verhoogd risico prostaat-, keel- and pancreas kanker???)
50% kans om de mutatie door te geven (ook mannen!)
INCOMPLETE PENETRANTIE
Aangetast
Niet-aangetaste
drager
Geen drager
Factoren die Penetrantie beinvloeden
Andere genen
Reactie op DNA
beschadiging
Carcinogenen
Hormonale factoren
Niet iedereen met een veranderd gen ontwikkelt kanker!
CHEK2 gen
Mutaties gevonden in families met borst-en darmkanker
Mogelijk 2 maal zo hoog risico op borstkanker (bilateraal?)
(10 maal zo hoog risico op borstkanker voor mannen????)
• Tegenstrijdige informatie!
• Mogelijk niet alleen door CHEK2 mutatie
 pre-symptomatisch onderzoek niet geindiceerd
Wie draagt een mutatie in een borstkanker gen?
Aanwijzingen voor erfelijke predispositie
VEEL AANGEDANE PERSONEN IN DE FAMILIE
RELATIEF JONGE LEEFTIJD
BILATERALITEIT
COMBINATIE VAN MAMMA- EN OVARIUMCARCINOOM
INDICATIES VOOR DNA-ONDERZOEK
-1X MAMMACARCINOOM, ONSET < 35 JAAR
-1X PRIMAIR MAMMA- EN OVARIUMCARCINOOM
-2X OVARIUMCARCINOOM
-1X MAMMACARCINOOM <50 JAAR + 1X OVARIUMCARCINOOM
-2X MAMMACARCINOOM, WAARVAN 1<45 JAAR
-3X MAMMA-OF OVARIUMCARCINOOM
-ONGEBRUIKELIJKE CLUSTERING VAN KANKER OP JONGE LEEFTIJD, WAARONDER
BORSTKANKER
-MAMMA-OF OVARIUMKANKER BIJ ASHKENAZI - JOODSE PATIENT
-MAMMACARCINOOM BIJ MANNELIJKE PATIENT
- TRIPLE NEGATIEVE BORSTKANKER onder de 40 jaar
BLOEDAFNAME PATIENT
negatief
positief
-tzt verder onderzoek
-screening
presymptomatisch onderzoek familieleden
na 2e gesprek, met psychologe
bloedafname
positief
negatief
populatierisico
screening
profylactische
operatie
SCREENINGSADVIES
( in overleg met de gynaecoloog (vanaf 10 jaar eerder dan de jongste patiente
of vanaf 25-30 jaar bij aangetoonde mutatie):
-maandelijks zelf borstonderzoek, na de menstruatie
-halfjaarlijks onderzoek van de borsten door de huisarts of specialist
-jaarlijks een rontgen-foto van de borsten : een mammografie, eventueel
gecombineerd met een NMR scan/ echografie
??????-(half)jaarlijks onderzoek van de ovaria: inwendige echo + bepaling
tumormarkers (CA125)
Bij positief resultaat
(ziekte veroorzakende mutatie is aanwezig)
Negatieve consequenties
Psychologische stress, angst, depressie, kwaadheid, ontkenning
Verandering in familie psychosociale dynamiek
Stigmatisatie
Toegenomen angst m.b.t. operatie of dood
Kinderen 50% risico
Schuldgevoel/ bezorgdheid over kinderen
Zorgen over genetische discriminatie (verzekering, werkgever)
Chirurgie, veranderingen in leefstijl
J. D. Trimbath & F. M. Giardiello, Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1843–1857
Bij positief resultaat
(ziekte veroorzakende mutatie is aanwezig)
I
Positieve consequenties
wegnemen onzekerheid
vroeg detectie en preventie van kanker
meer mogelijkheden voor toekomstplanning , inclusief beslissingen
m.b.t. familie (bv. PGD) en carriere
verhoogde medewerking aan screeningsprogramma
keuze mogelijkheid preventieve chirurgie etc.
J. D. Trimbath & F. M. Giardiello, Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1843–1857
Bij negatief resultaat
(bij bekende mutatie in familie)
Positieve consequenties
Wegnemen onzekerheid
Kinderen geen risico
Minder medische onderzoeken/kosten
(Beter verzekerbaar)
Negatieve consequenties
Survivor guilt
Veranderingen in familiale psychosociale dynamiek
J. D. Trimbath & F. M. Giardiello, Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1843–1857
Bij niet-conclusief resultaat (geen mutatie gevonden in
familie of een variant met onduidelijke betekenis)
Negatieve consequenties
Vals gevoel van zekerheid
Sluit risico op ziekte niet uit
Screening blijft belangrijk
Verwarring/ angst
J. D. Trimbath & F. M. Giardiello, Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1843–1857
Genetische counseling bij kanker
Klinisch geneticus +
psychologe
Communicatie proces
in twee richtingen
DOEL: helpen van het individu of de familie om hun
situatie te begrijpen en goed overdachte beslissingen te nemen
RETINOBLASTOOM
- meest voorkomende oogtumor op kinderleeftijd
- inc. 1/20 000 kinderen
- meestal klinisch voor het 5e levensjaar
-60% sporadisch (dan unilateraal)
-40% familiaal (dan vaak bilateraal)
RB-gen op chrom. 13:
TUMOR-SUPPRESSOR GEN
--> erft autosomaal dominant over
Bij familiale gevallen: 1 mutatie overgeerfd
 indien 2e hit: retinoblastoom
 indien geen 2e hit: geen retinoblastoom--> verminderde penetrantie!!
`slaat generatie over`
Bij erfelijke vorm ook verhoogde kans op andere tumoren, bv. osteosarcoma
(15%).
Ook mogelijk bij een deletie/ translocatie van
chromosoom 13!
FB, Apgar score 4-8-7.
Hypotoon, dysmatuur, respiratoire
problemen
Choane stenose rechts.
Onderzoek:
microcephalie
hypertelorisme
micrognathia
korte nek, posteriorly rotated ears,
kleine neus
korte vingers, korte duim,
brede distale phalangen.
Aanvullend onderzoek:
coloboom rechter iris/ papil,
gedilateerde aorta wortel, hypertrophisch rechter ventrikel,
inguinale herniae,
gehoor probleem,
licht verwijd rechter pyelum.
chromosomen: 46, XX, del 13q14-32
(inclusief retinoblastoom gen!!)
13q- syndroom
chromosomen: 46, XX, del 13q14-32
(inclusief retinoblastoom gen!!)
Op 4 maanden: retinoblastoom rechteroog thermo/chemotherapie.
Voedingsproblemen  tube feeding, herhaalde respiratoire infecties. Ernstige
groeiretardatie (<<<P3). Ernstige psycho-motore retardatie
BECKWITH-WIEDEMANN SYNDROOM
bij geboorte:
- groot, zwaar
- grote tong
- faciaal hemangioom
- omphalocele
- grote organen
- asymmetrie
- ear creases/pit
- polyhydramnion
***verhoogde kans op ontwikkeling tumoren op kinderleeftijd ( Wilm's tumor, neuroblastoom,
hepatoblastoom) 5-10%
autosomaal dominant, met variabele expressie en incomplete penetrantie.
Genen betrokken bij groei (oa. IGF2 gen), overexpressie overgroei + tumoren
VON HIPPEL LINDAU SYNDROOM
= `familiale nierkanker`
-autosomaal dominant
-1/40 000
-tumoren in verschillende organen, op basis van
bloedvatwoekering, vanaf 20-40 jaar
(cysten, hemangioblastomen)
meestal goedaardig, echter niercelcarcinoom
VHL gen op chrom. 3p25 (tumorsuppressor gen)
--> betrokken bij angiogenese
in 80% mutatie aantoonbaar
SCREENING:
oogonderzoek
(1 tot 2 jaarlijks) NMR hersenen
echo/CTscan abdomen
urine op catecholamines
Conclusies
Toename van kennis betreffende erfelijke
vormen van kanker
Belang van multidisciplinaire benadering van
presymptomatische testen
Verwijzing naar een Genetisch Centrum bij
juiste indicatie
BEDANKT VOOR UW AANDACHT
Kanker ontstaat door genetische
veranderingen in de cel
Kanker ontstaat door genetische veranderingen in de cel